PROEDUMED.Curso en lnea del PROsimulador ENARM

Contenido de EstudioIdentificacin del reactivo

Area: CIRUGAEspecialidad: TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

Tema: TRAUMA DE MIEMBROSSubtema: ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS

DEFINICIN

FRACTURAS INTRACAPSULARES DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FMUR

Las fracturas intracapsulares del extremo proximal del fmur se refieren a la solucin de continuidad sea que ocurrenen la zona anatmica comprendida desde la superficie articular de la cabeza femoral (articulares) hasta la zona deinsercin capsular en la lnea imaginaria que une los trocnteres (intra-articulares). Incluyen las fracturas capitales ycervicales (subcapital, transcervical y base cervical).

SALUD PBLICA

PREVENCIN PRIMARIA

ESTILOS DE VIDA

Condiciones como vivir en ciudades urbanas grandes, inactividad fsica, malnutricin y disminucin en la ingesta delcteos son factores que contribuyen a la desmineralizacin sea y al incremento de las fracturas intracapsulares delextremo proximal del fmur; por ello se recomienda identificar y establecer un programa para modificar lascondiciones de vida.

El mdico recomendar la prctica de ejercicio de resistencia (contracciones de grupos musculares, pesas, cintasetc.), de mantenimiento (andar, subir escaleras, andar en bicicleta, nadar, entre otras).Es recomendable la prctica de ejercicios de equilibrio (ejemplo: Tai Chi).

PREVENCIN SECUNDARIA

FACTORES DE RIESGO

Se recomienda identificar y dar indicaciones para modificar cuando sea posible, los factores de riesgo o condicionesclnicas del paciente que puedan propiciar fracturas del extremo proximal del fmur, dichos factores son de dos tipos:

1. No modificables: sexo femenino, edad avanzada (mayor de 75 aos), historia materna de fractura de cadera,(cualquier fractura a partir de los 50 aos), enfermedades asociadas como insuficiencia cardiaca, osteoporosis,hipotiroidismo, tratamientos anticonvulsivantes, peso actual menor que a los 25 aos, raza caucsica y trastornosdemenciales.

2. Modificables: tabaquismo, disminucin de peso, disminucin de estrgenos, disminucin de calcio, sedentarismoy alcoholismo.

Es recomendable identificar durante el interrogatorio los pacientes con baja ingesta proteica para canalizar alpaciente al servicio de nutriologa.Se recomienda investigar durante la anamnesis inicial datos que indiquen aporte deficiente en calcio y vitamina Dy canalizar al paciente de forma oportuna. Es recomendable vigilar que el tratamiento suplementario de calciocomplementario sea de 1000-1500 mgs/da, y en el caso de vitamina D sea de 400-800 UI/da.

PATOGENIA

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO CLNICO

Para realizar el diagnstico clnico de fractura del extremo proximal del fmur se recomienda lo siguiente:

Realizar anamnesis dirigida en los pacientes con antecedentes de traumatismo en regin proximal del fmur.Efectuar maniobras exploratorias buscando signos que orienten hacia datos de fractura de fmur proximalintracapsular: dolor a la movilizacin activa y pasiva (en la regin inguinocrural), imposibilidad para elevar el taln,limitacin para la marcha, rotacin externa de la extremidad y acortamiento.Identificar aquellos pacientes que no tienen antecedente de traumatismo y refieran dolor en la regin inguinocrural.Se recomienda solicitar estudios radiogrficos para descartar fracturas por estrs.En los pacientes con fracturas patolgicas (tumorales) y secundaria a radiacin, la condicin patolgica previa esimportante para establecer el diagnstico, as como el examen fsico y la evaluacin radiogrfica confirman lapresencia de este tipo de fracturas.Efectuar anamnesis adecuada para identificar las patologas tumorales que pudieran condicionar fracturas delextremo proximal del fmur, las cuales cursen nicamente con dolor.

EXMENES DE LABORATORIO

En todos los pacientes con fracturas intracapsulares del extremo proximal del fmur se recomienda realizar lossiguientes estudios preoperatorios:

Biometra hemtica completaTiempo de protrombinaTiempo parcial de tromboplastinaGrupo y RhGlucosa, urea, creatinina y electrolitos

EXMENES DE IMAGEN

Radiografa

Las proyecciones radiogrficas requeridas para el diagnstico de una fractura intracapsular del extremo proximal delfmur son:

Antero-posterior con rotacin medial de 15 grados de la cadera afectada.Axial de la cadera afectada.

Es recomendable clasificar las fracturas de acuerdo a las imgenes radiogrficas y utilizar la clasificacin de laAsociacin de Osteosntesis y de la Academia Americana AO/OTA, (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese fragen /Orthopaedic Trauma Association).

Tomografa axial computarizada y resonancia magntica.

Se recomienda la realizacin de tomografa axial computarizada o resonancia magntica nuclear como estudios dealta sensibilidad para lesiones seas no visibles en pacientes con sintomatologa dolorosa persistente sin evidenciaclara de fractura intracapsular de fmur proximal.

MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antimicrobianos:

Se recomienda prescribir en todos los pacientes quirrgicos de fractura proximal de fmur intracapsular unacefalosporina de primera o segunda generacin en tres dosis, una previa a la ciruga y dos ms con intervalos de 8horas. Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes medicamentos:

Cefalotina 500 mg. cada 6 horas por va intravenosaCefotaxima de 1 a 2 gr cada 8 horasCefuroxima 750 mg. a 1.5 g por va intravenosa o intramuscular cada 8 horasCiprofloxacina 250 mg. cada 12 horas IV

Manejo antitrombtico

Es recomendable para todos los pacientes, se recomienda que la dosis previa a la ciruga se administre al menos 12horas antes del evento quirrgico y reiniciar 12 horas despus de la intervencin, mantenerla durante el periodo deriesgo (hasta 10 das) al menos, hasta la deambulacin. Las dosis que se recomiendan son las siguientes:

Enoxaparina: 40 mg. Sc./d (4,000 UI)Nadroparina:

Mayor 70 Kg. 0.3 ml. (2,850 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er da y 0.4 ml. (3,800 UI) a partir del 4 da

Manejo analgsico

En el periodo posoperatorio se consideraran los siguientes frmacos:

Metamizol sdico 10 a 17 mg./kg./dosis, Ketorolaco trometamina 30 mg/dosis sin sobrepasar los 60 mg diarios.Clorhidrato de buprenorfina 0.4 a 0.8 mg fraccionados en 4 dosis.Diclofenaco sdico 75 mg/da por va IM.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico, se recomienda investigar las condiciones generales de salud delpaciente y las caractersticas de la fractura, seleccionar el tipo de tratamiento (conservador o quirrgico) de acuerdo alas condiciones clnicas del paciente, la gravedad de la enfermedad concomitante y al tipo de fractura.

En relacin al manejo quirrgico se recomienda lo siguiente:

La reduccin abierta o cerrada se recomienda como primer paso para el tratamiento de la fractura en la mayorade los pacientes.La reduccin abierta con fijacin interna se recomienda en adultos mayores con actividad fsica.Realizar osteosntesis preferentemente mnima invasiva de forma urgente en las unidades de tercer nivel.Llevar a cabo osteosntesis en las fracturas del cuello femoral con tornillos canulados o el sistema DHSparticularmente en, fracturas correspondientes a la clasificacin Pauwels III y Garden IV, equivalentes a las de AO:31B3.

Realizar osteosntesis en pacientes no ambulatorios, con fractura del cuello femoral, desplazada o no.

Cuando esto falla la reseccin artroplastica o la hemiartroplasta proveer beneficio al paciente y facilitar el cuidadodel mismo.

Utilizar la fijacin interna como el tratamiento de eleccin en los pacientes dementes con fractura del cuello defmur.Se recomienda en pacientes con enfermedad metablica por insuficiencia renal crnica o hiperparatiroidismorealizar hemiartroplasta cementada.

Fracturas no desplazadas:

Los pacientes viejos y jvenes con fracturas no desplazadas o impactadas y que son ambulatorios deben recibirfijacin interna antes de que ocurra desplazamiento.Realizar osteosntesis con 3 tornillos canulados paralelos en los pacientes viejos y jvenes con fracturas nodesplazadas o impactadas y que son ambulatorios.

Fracturas desplazadas:

Se recomienda realizar hemiartroplasta primaria en el paciente adulto mayor, con fractura desplazada del cuellofemoral.Considerar reemplazo total de cadera en pacientes ancianos aparentemente, sanos con fractura desplazada delcuello de fmur.

REHABILITACIN

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

En los pacientes que han sido tratados por fracturas intracapsulares del extremo proximal del fmur se recomiendallevar a cabo las siguientes medidas:

Solicitar apoyo de la unidad de rehabilitacin cuando se considere oportuno establecer un programa demantenimiento muscular.Movilizacin temprana dentro de las primeras 48 a 72 horas cuando las condiciones del paciente lo permiten ascomo, la fijacin de la fractura.Egresar al paciente cuando realice movilizacin en cama y sus condiciones clnicas sean adecuadas.Una vez confirmada la consolidacin de la fractura es recomendable continuar la vigilancia en el hospital desegundo nivel.En aquellos casos en donde se identifique una complicacin, el paciente deber ser derivado al centro hospitalario(tercer nivel) donde fue intervenido para el manejo especfico de la complicacin.

PRONSTICO

BIBLIOGRAFA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/034_GPC_EsguinceTobillo/IMSS_034_08_GRR.pdf

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