Tecnologia y Tecnica Quirurgica

Fundoplicatura parcialIndicaciones y tecnica

Dr. Aluisio Stoll *

SUMMARY

Several techniques known ofpartial fun doplication were developed in the experiencethat open surgery, the laparoscopy actually has permitted apply without mayorrestrictions and with similar results. The primordial indication for the utilizationof the partial fundoplication is gastroesophagus reflux with esophagus motordisfuntion.

Wepresents the more commun techniques of partial fun doplication realiraded forlaparoscopy.

INDICA ClONES

Con la llegada de la videolapa-roscopfa tuvo lugar una variaci6nen la preferencia de los cirujanosen Brasil, donde anteriormente seejecutaba con mayor frecuencia lafundoplicatura parcial de Lind,pas6 a ser realizada la fundo-plicatura total de Nissen. Estosucedi6 debido a la mayor rapidezde esta tecnica ya que implica lautilizaci6n de 2 a 3 puntos de su-tura, y en videolaparoscopfa esprecisamente este tiempo quinir-gico el que representa mayor difi-cultad.

Ademas debe ser considerado queen los casos de esofagitis compli-

cada donde el es6fago se encuen-tra muy comprometido determi-nando una mayor dificultad en laejecuci6n de la sutura, la fundo-plicatura parcial posiblemente ten-dria peores resultados, ya que po-drfan llegar a ocurrir desgarros dela fundoplicatura (11).

Sin embargo, en 10s casos en queexisten disturbios motores que al-teran la peristalsis esta contrain-dicada la fundoplicatura total ydebe ser considerada como tecni-ca de elecci6n la fundoplicaturaparcial (16,17).

En resumen, en los casos conesofagitis grave la tecnica deNissen es prioritaria y en aquellos

• Hospital Dona Helena. Hospital Sao Jose. Joinville - BrasilPresentado en el 4 Congreso Latinoamericano de Cirugfa Endosc6pica ALACE 2000

Correspondencia: Dr. Aluisio StollHospital Dona HelenaRua Blumenau 123, Joinville-Brasil

Recibido: Setiembre 23, 2000Aprobado: Noviembre 11, 2000

pacientes con disturbios motoresde es6fago se debe optar por lafundoplicatura parcial (15-17).

Considerando tales aspectos, lasindicaciones de la fundoplicaturaparcial basicamente serfan las mis-mas de la fundoplicatura total enla enfermedad de reflujo gastro-es6fagico, y la opci6n por una uotra tecnica es mas determinadapor la preferencia del cirujanoantes que por el mejor resultadotecnico a largo plazo (12-14,18,19).

Asf, las indicaciones son las si-guientes:

1. Intolerancia al tratamientoclinico prolongado: Son aquellospacientes que estan asintomaticoscon el tratamiento clfnico y que sevolvieron dependientes del mismo,estos son los que no consiguen per-

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manecer sin los medicamentos.

Lo que se observa en la practicaes que la gran mayoria de los pa-cientes tienen buena respuesta alas medidas clfnicas usualmenteempleadas. Sin embargo, parte sig-nificativa de estos enfermos (cer-ca del 50 %) tienen necesidad demantener el tratamiento clfnicoprolong ado para permanecerasintomaticos (10).

2. Falla del tratamiento clinico:Son aquellos pacientes con eso-fagitis persistente a pesar del usode medicaci6n. El proceso infla-matorio se mantiene e inclusiveaumenta, determinando la persis-tencia de los sfntomas (11).

3. Repercusiones respiratorias(laringotraqueftis, asma, neumo-nfas recurrentes). Existe frequenteasociaci6n entre reflujo gastro-esofagico y sfntomas respiratorios,sin embargo no es facil comprobarque aquellos sfntomas sean deter-minados por el reflujo (10). Enestos casos esta indicada la pH-metrfa esofagica, asf cuando estacomprobado que el origen de lossfntomas es el reflujo la cirugfaestarfa indicada.

4. Esofagitis recidivante poste-rior a la cirugia: Pacientes quepadecen de reflujo gastroeso-fagico secundario a cirugfa previaen la transici6n esofagogastrica,son diffcilmente control ados con eltratamiento clfnico y frecuente-mente necesitan de una nueva ope-raci6n (10).

5. Cirugias concomitantes (li-tiasis biliar, ulcera peptica), El tra-tamiento quinirgico encuentra bue-nos argumentos en los pacientesque padecen patologfas asociadasa ser corregidas quinirgicamente.

6. Actividades profesionalesespecificas : Algunos pacientescon actividades profesionales es-pecfficas como buzos, mecanicosy dentistas, por el tipo de posturaffsica necesaria para el ejerciciode su actividad, tienen mayor difi-cultad para convivir con el reflu-jo. El tratamiento quinirgico enestos casos esta bien indicado por-que elimina las limitaciones im-puestas a los individuos en tales si-tuaciones (10,11).

TECNICAS

Las fundoplicaturas parciales sonsubdivididas en posteriores (1,2) yanteriores (3,4) debido al retropo-sicionamiento o' anteposiciona-miento del fondo gastrico en rela-ci6n al es6fago distal. De la mis-ma manera que en las fundo-plicaturas totales (figura 1), sepuede utilizar las paredes anteriory posterior como en la tecnica deToupet (1) y/o la tecnica de Lind(2), 0 apenas la pared anteriorpara la realizaci6n de las mismasa la manera de Rossetti (5).

Deben tambien ser realiza-das de manera floja (floopy)y con una extensi6n de 3 a4cm. Las fundoplicaturasparciales fueron creadas conel objetivo de evitar unahipercompetencia del cardiasy la posibilidad de una vfaunidireccional en el mismo,asf como con la intenci6n depermitir el eructar pero man-teniendo el control del reflu-jo gastrico.

Es notable el hecho de queuna valvula para poder sereficiente deba tener una ex-tensi6n minima de 180 hasta270 grados (7).

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Fundoplicaturas parciales posterio-res (240° a 270°):

- Toupet, 1963- Lind, 1965- Toupet - Rosetti- Lind - Rosetti

Fundoplicaturas parciales anterio-res:

- Dor 1962, fundoplicatura de 180°- Dor modificada, fundoplicaturade 180°

- Fundoplicaturas anteriores de240° a 270°

Fundoplicatura de Toupet

En 1963 Andre Toupet (1) publi-caba la es6fagogastropexia confrenogastropexia realizada para lacura de hernias hiatales y comocomplemento de la operaci6n deHeller para espasmo del cardias(figura 3).

Se inicia la cirugfa con el aisla-miento del es6fago abdominal, enseguida se libera el fondo gastricode sus adherencias posteriores con

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Nissen, 1956 Nissen-Rossetti, 1965

'Floppy' Nissen-Donahue, 1977.---- 'Floppy' Nissen-

Rossetti

Nissen-De Meester, 1985

Figura 1. Fundoplicaturas totales

POSTERIORES

~Toupet, 1963 Und,1965

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Toupet-Rossetti,1963 Und-Rossetti

Dor, 1962 (180°) FP anterior(240°-270°)

Figura 2. Fundoplicaturas parciales

el pilar y el ligamento gastrofre-nico. En la construccion de lafundoplicatura se utiliza la paredposterior del fondo que despues dela transposicion retroesofagica, essuturada al borde lateral derechodel es6fago; en seguida se fija elfondo gastrico al brazo derecho delpilar con 4 0 5 puntos. Posterior-mente el fondo gastrico essuturado al brazo izquierdo del pi-lar para despues suturar la paredanterior del est6mago a la caraanterolateral izquierda del es6fa-go. Se realiza siempre frenogas-tropexia. La valvula descrita en-vuelve el esofago en la extensionde 2400 a 2700 (7).

Fundoplicatura de Lind

En 1965 James F. Lind (2) propo-nfa la valvula que referfa ser ape-nas una modificacion de la tecni-ca de Belsey realizada por vfa ab-dominal.

Los dibujos muestran pero noconfirman que las paredes pos-terior y anterior del fondo gas-trico sean utilizadas para reali-zar la valvula a semejanza deToupet (valvula parcial realiza-da con las paredes anterior yposterior del fondo gastrico).Se hace la hiatoplastfa y segui-damente se procede a unafundoplicatura parcial posteriorcon tres lfneas de sutura (fig.4).

En BrasilIa cirugfa de Lind fueintroducida bajo la influencia delProfesor Pinotti y col., siendorealizada con la utilizacion deapenas dos lfneas de sutura (nosiendo realizada la sutura pos-terior). Asf la fundoplicatura deLind es semejante a la tecnicade Toupet sin puntos de fijaciona los brazos del pilar y la fre-nogastropexia (7).

Fundoplicatura de ToupetRossetti

Probablemente ya en la cirugfaconvencional, pero en la lapa-roscopica con seguridad, los ciru-janos pasaron a simplificar las tee-nicas operatorias reduciendo, seapor las dificultades tecnicas 0 porlas facilidades de ejecucion, algu-nos pasos operatorios. Uno deestos fue la no obligacion de eje-cutar en la cirugfa de Toupet, asfcomo la de Lind, las paredes an-terior y posterior como original-mente estuvieron descritas, pu-diendo asf usar apenas la paredanterior en esta cirugfa 10 que latransforma en la tecnica de ToupetRossetti, similar a 10 que ocurriocon la cirugfa de Nissen (7).

Fundoplicatura de LindRossetti

El mismo comentario que para

Toupet-Rossetti, durante la reali-zacion de esta fundoplicatura mu-chas veces apenas la pared ante-rior del estomago es utilizada en suejecucion (7).

Fundoplicatura de Dor

En 1962 Dor (3), profesor de ciru-gfa de Marsella, propuso un mode-10 de fundoplicatura de 1800 queserfa utilizada en la prevencion delreflujo consecuente a la cardio-miotomfa extramucosa de Heller.El paso inicial de la fundoplicaturaconsiste en suturar el margen de-recho del fondo gastrico al margenizquierdo de la miotomfa utilizan-do puntos separados de hilos noabsorbibles. El paso siguiente se-ria el de la realizaci6n de una se-gunda linea de sutura que com-

Figura 3. Fundoplicatura de Toupet

Figura 4. Fundoplicatura de Lind original

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prenderfa la pared anterior del fon-do y el margen derecho de la mio-tomfa.

En esta tecnica no se realiza la li-gadura de los vasos cortos, no sehace la hiatoplastfa ni la freno-pexia.

En 1967 Dor (4), presenta un es-quema de valvula de 90° a 120° enla profilaxia del reflujo consecuen-te a la cardiomiotomfa de Heller ysugiri6 que esta tecnica podrfa serutilizada en el tratamiento prima-rio de la enfermedad de reflujo.

La tecnica de Nissen modificada,relatada por Dor (1962), de 180°debe ser eficiente en la prevenci6ndel reflujo despues de la cirugiapropuesta por Heller y con la po-sibilidad de ser utilizada en el tra-tamiento primario de la enferme-dad de reflujo, sera necesariamen-te ineficiente con la extensi6n de90 ° a 120° relatada en los esque-mas de 1967 (7).

Fundoplicatura de Dormodificada

En el tratamiento primario del re-

l ..•.Figura 5. Operaci6nde Heller-Dor, 1962A. Vista externa de lafundoplicatura enla region del cardias, B. Corte que mues-trael interior de lafundoplicatura, C. En-volvimiento de 90" en corte transversal

Figura 6. Operaci6n de Heller-Dor, 1967.A. Sutura delfondo al margen izquierdode la miotomia, B. Sutura de la paredanterior al margen derecho, C. Esque-ma con 1800 en corte transversal

flujo gastroesofagico a 10 largo deltiempo los cirujanos aumentaron laoperaci6n de Dor con la disecci6nde la transici6n esofago gastricainc1uyendo una disecci6n circun-ferencial del es6fago, ligaduraeventual de los vasos cortos,hiatoplastia y frenopexia. Todosestos detalles deberan influir en losresultados y talves sea este el he-cho por Ie cual es denominada lacirugfa de Dor modificada (5).

Fundoplicaturas anterioresde 2400 a 270°

A partir de 1965 Fabio SchmidtGoffi (8) en Sao Paulo inici6 larealizaci6n de la fundoplicaturaanterior envolviendo es6fagoen una extensi6n entre 240° y270°.

Esta conducta resu1t6 en el he-cho de hacerse en la cirugfa demegaes6fago, la resecci6n deuna faja muscular en la paredanterior es6fago gastrica de1cm de ancho y 4-5 em de lar-go, con el objetivo de impedirel reflujo gastroesofagico y pro-teger la herida resultante de laresecci6n muscular.En el afio 1993 Sorbello (9) ini-

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ci6 la realizaci6n de esta tecni-ca por videolaparoscopfa, sien-do presentada por primera vezen el IICongreso Latinoame-ricano de la ALACE.

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Figura 7. Operacion de Dor, 1962,modificada. EI esquema muestra uncorte con lafundoplicatura de 1800

REFERENCIASBIBLIOG RAFICAS

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