FundingModel_StandardConceptNote_Template_es.docx · Web viewRESUMEN GENERAL Información del...

RESUMEN GENERALInformación del solicitante

País RepúblicaDominicana Componente VIH

Fecha de inicio de la solicitud de financiamiento

1ro de enero de 2016 Fecha de finalización de la Solicitud de financiamiento 31 de diciembre de 2018

Receptor(es) Principal(es) CONAVIHSIDA e Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel.

Tabla de resumen de la solicitud de financiamiento*

Module Allocated/Above 2016 2017 2018 Total

Programas de Prevención para HSH y personas transgénero.Allocated 824.139 1.172.226 1.273.970 3.270.335

Above - - - -

Programas de Prevención para profesionales del sexo y sus clientes.Allocated 689.578 661.892 723.904 2.075.374Above - - - -

Programas de Prevención para otras poblaciones vulnerables (Migrantes Haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas, Mujeres de Baja Escolaridad y PVV.

Allocated 1.577.617 1.697.525 1.738.609 5.013.751

Above - - - -

Tratamiento, Atención y Apoyo.Allocated 1.122.173 904.104 855.556 2.881.833Above - - - -

Seguimiento y evaluación.Allocated 349.425 157.410 283.065 789.900Above - - - -

Gestión de Programas.Allocated 1.232.536 1.179.510 1.201.684 3.613.730Above - - - -

TotalAllocated 5.795.468 5.772.667 6.076.788 17.644.923Above - - - -

Nota Conceptual Estándar. República Dominicana20 Diciembre de 2014│ 1

Inversiones de mayor repercusión contra el VIH, la tuberculosis o la malaria.

REPÚBLICA DOMINICANANOTA CONCEPTUAL

ESTÁNDAR

SECCIÓN 1: CONTEXTO DEL PAÍS

En esta sección se solicita información sobre el contexto del país, lo que incluye la epidemiología de la enfermedad, el estado de los sistemas de salud y los sistemas comunitarios, y la situación en materia de derechos humanos. Esta descripción es fundamental para justificar la elección de las intervenciones apropiadas.

1.1 Contexto de la enfermedad en el país y de los sistemas de salud y comunitarios

Tomando como referencia la información epidemiológica más reciente y el análisis de portafolio proporcionado por el Fondo Mundial, destaque lo siguiente:

a. Epidemiología actual de las enfermedades y su tendencia, así como cualquier variación geográfica significativa que afecte al riesgo de padecer estas enfermedades o a su prevalencia.

b. Poblaciones clave que puedan tener un acceso desproporcionadamente bajo a los servicios de prevención y tratamiento (y, en el caso del VIH y la tuberculosis, la disponibilidad de servicios de atención y apoyo) y factores que contribuyen a crear esta desigualdad.

c. Principales barreras de derechos humanos y desigualdades de género que puedan impedir el acceso a los servicios de salud.

d. Contexto de los sistemas de salud y sistemas comunitarios en el país, incluida cualquier limitación.

Análisis del contexto nacional

La República Dominicana tiene una extensión territorial de 48,660.82 kilómetros cuadrados, lo que representa unas dos terceras partes de la Isla de Santo Domingo, que comparte con la República de Haití. Por su extensión, la isla es la segunda en tamaño de las Antillas Mayores, tiene anexas a su territorio las islas Saona y Beata; así como una serie de cayos e islotes en la proximidad de sus costas. Los límites naturales son: al norte el Océano Atlántico, al sur el Mar Caribe, al este el Canal de la Mona y al oeste la República de Haití1.

El idioma oficial es el español, la capital es Santo Domingo y al cierre del 2013 la población estimada era de 10.257.724 habitantes, de los cuales el 49,9% son hombres y el 50,1% mujeres. El crecimiento promedio anual desde el 2002 es de 1,21%. El grupo de 15 a 49 años, alcanzó las 5.329.106 personas, de los cuales el 49,6% era hombres (2.645.668) y 50,4% eran mujeres (2.683.438). Las mujeres en edad reproductiva, de 15 a 49 años, representan el 26,2% de la población total. El 29,9% de ese segmento de edad lo componen los hombres2.

La organización política administrativa del país está compuesta por diez regiones de desarrollo con las siguientes provincias integrantes3:

Cibao Norte: Santiago, Puerto Plata y Espaillat. Cibao Sur: La Vega, Monseñor Nouel y Sánchez Ramírez. Cibao Nordeste: Duarte, Samaná, María Trinidad Sánchez y Hermanas Mirabal. Cibao Noroeste: Dajabón, Montecristi, Santiago Rodríguez y Valverde.

1 República Dominicana, Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM). Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA), pág:1. Santo Domingo: CESDEM; 2014. (Ver anexo 4)2República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:11. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)3 República Dominicana, Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM). ENDESA pág:2. Santo Domingo: CESDEM; 2014. (Ver anexo 4)


Valdesia: Azua, Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa. Enriquillo: Independencia, Bahoruco, Barahona y Pedernales. El Valle: San Juan y Elías Piña. Yuma: La Altagracia, La Romana y El Seibo. Higüamo: Monte Plata, San Pedro de Macorís y Hato Mayor. Ozama o Metropolitana: Distrito Nacional y Santo Domingo).

Para los fines de esta Nota Conceptual (NC) se utilizará la clasificación regional del Ministerio de Salud Pública (MSP), como se describe a continuación (figura No. 1):

Región 0: Distrito Nacional, Santo Domingo y Monte Plata (incluye la región de desarrollo Ozama y la provincia de Monte Plata considerada en la región de desarrollo Higüamo).

Región I: Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa (incluye la región de desarrollo Valdesia, excluida la provincia de Azua).

Región II: Santiago, Puerto Plata y Espaillat (Cibao Norte). Región III: Duarte, Samaná, María Trinidad Sánchez y Hermanas Mirabal (Cibao Nordeste). Región IV: Independencia, Bahoruco, Barahona y Pedernales (Enriquillo) Región V: La Altagracia, La Romana, El Seibo, San Pedro de Macorís y Hato Mayor (incluye la

región de desarrollo Yuma y parte de la Higüamo). Región VI: Azua, San Juan y Elías Piña (incluye la región de desarrollo El Valle y la provincia

de Azua (considerada en Valdesia). Región VII: Dajabón, Monte Cristi, Santiago Rodríguez y Valverde (Cibao Noroeste) Región VIII: La Vega, Monseñor Nouel y Sánchez Ramírez (Cibao Sur)

Figura No. 1. Clasificación regional del Ministerio de Salud Pública. República Dominicana, 2013.

Fuente: ENDESA 2013

La prevalencia de VIH en República Dominicana en hombres y mujeres de 15 a 49 años de edad, es de 0,8% y a pesar de que estudios en poblaciones específicas son limitados, sus resultados arrojan que algunas poblaciones son afectadas desproporcionadamente. La epidemia se caracteriza por ser concentrada en subpoblaciones que están en mayor riesgo, siendo las mujeres sin educación formal, el grupo que más aporta a la epidemia, registrándose una prevalencia nacional de 5,4%; en tanto en los grupos de Gay, Trans y otros Hombres que tienen sexo con hombres (GTH) la prevalencia alcanza al 5,2%.

Entre los migrantes haitianos -trabajadores de la construcción- la prevalencia alcanza al 4,6% - y entre las trabajadoras sexuales los niveles de prevalencia alcanzan el 4,5%.

Epidemiología actual de las enfermedades y su tendencia.


A partir de los primeros casos notificados en la República Dominicana a principios de los años 80, la epidemia del VIH fue aumentando hasta alcanzar su pico en el año 2001.

A partir de dicho año, se muestra una ligera disminución hasta el año 2005; de ahí en adelante se percibe una tendencia a la estabilidad4.

Prácticas como el sexo anal y vaginal sin protección, el sexo transaccional, el sexo bajo influencia de alcohol y drogas exponen las personas al VIH y factores contextuales como el bajo nivel educativo, la falta de recursos económicos, normas culturales y la falta de acceso o calidad subóptima de la atención de salud aumentan la probabilidad de transmisión del VIH5.

Las estimaciones de nuevos casos de VIH han pasado de 1 639 casos en el 2007 a 902 al cierre del 2013, con una reducción mayor al 45%, con una población estimada al cierre del 2014 de 44 255; desglosada en 21 334 hombres (48,2%) y 22 920 mujeres (51,8%). El número estimado de defunciones relacionadas al sida ha disminuido en este periodo de 4 136 a 1 694 (59%)6.

Estimaciones de PVV. Año 2014.Total general de PVV 44 255PVV de 15 a 49 años 35 641Mujeres* 19 034Hombres* 16 607Nuevas infecciones* 788Defunciones por sida* 1 694Niños de 0 a 14 años PVV 2 264*Para los PVV de 15 a 49 años

Fuente: PEN 2015-2018. Pág. 18

La prevalencia de VIH entre hombres y mujeres de 15 a 49 años de edad, es de 0,8%, con una desagregación hombre y mujer de 0,9% y 0,7%, respectivamente, para una razón hombre: mujer de 1.13:1. Las prevalencias más elevadas la presentan los hombres de 40 a 49 años de edad (con 1,8% en los hombres de 40 a 44 y 1,9% en los hombres de 45 a 49 años de edad) y las mujeres de 30 a 34 años de edad con un 1,1%. En estos grupos se expresan bajos niveles relacionados al uso de condón durante la última relación sexual; los hombres de 45 a 49 años reportan un 35,1% y mujeres de 30 a 39 años de edad un 17,2%. Otro factor a considerar es que estos grupos tienen el mayor promedio de parejas sexuales7.

Indistintamente se evidencian importantes brechas en función de los niveles de ingreso y de educación; en las familias de más bajo ingreso la prevalencia del VIH es 9 veces superior a la de más altos ingresos (1,8 vs. 0,2%). En la población general sin educación la prevalencia de infección VIH es de 4,3%, y de 0,1% entre quienes han alcanzado la educación superior8.

4 República Dominicana, CONAVISIDA. Informe Nacional sobre los avances en la Respuesta al sida. Santo Domingo; marzo 2014. (Ver anexo 15)5 República Dominicana, CONAVISIDA. Análisis de la epidemia de VIH en la República Dominicana, pág:1. Santo Domingo; 2014. (Ver anexo 5)6 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:18. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)7 Idem. pág:19 (Ver anexo 3)8 Idem. pág:20 (Ver anexo 3)


Variación geográfica

La estratificación de la información obtenida por regiones, ha permitido evaluar mejor las diferentes sub epidemias y diagnosticar necesidades de recursos para la fortalecer las acciones de la respuesta nacional. Según la Encuesta Demográfica de Salud de 2013, la prevalencia de VIH a nivel nacional es de 0,8% con la prevalencia más baja en la región de salud Valdesia a 0,3% y la prevalencia más alta en la región del Cibao Occidental a 1,8% -frontera con Haití-. Sin embargo, la prevalencia en mujeres de la población general es más alta en el Cibao Oriental con un 1,7%9.

Figura No. 2. Prevalencia de VIH por regiones. República Dominicana. 2013.

Fuente: ENDESA 2013

Los datos del Estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica 2012 (ver anexo 6) y las evidencias en los registros de información de los sub-beneficiarios muestran que las prevalencias en Gays, Hombres que tienen sexo con otros hombres y Trabajadores Sexuales tienen una distribución de datos en solo 5 provincias del país -Santo Domingo, Santiago, Barahona, La Altagracia y Puerto Plata- y por otra parte, los estudios de prevalencia en las Trans, no tienen tamaños muestrales para ser representativos.

Las mujeres sin instrucción residentes en bateyes, exhiben una prevalencia de 8,9% 10 y el 70% reside en zonas rurales. Las regiones de salud que presentan mayor porcentaje de mujeres sin educación son la IV, VI y VII. En el caso de los migrantes haitianos, las mayores prevalencias de VIH y la mayor concentración de esta población se encuentra en 9 provincias priorizadas (Barahona, Dajabón, Independencia, La Altagracia, La Romana, Monte Cristi, Pedernales, Santiago Rodríguez y Valverde)11.

Este contexto epidemiológico convierte a estas regiones en un escenario favorable, para a través del Nuevo Modelo de Financiamiento (NMF), focalizar las intervenciones que permitan revertir la transmisión de la infección por el VIH en las poblaciones clave.

Co-infección VIH/TB

República Dominicana presenta la quinta prevalencia más alta de tuberculosis en las Américas, 65 por cada 100 000 personas. De los 4 663 casos diagnosticados con tuberculosis en 2013, 66% se realizó una prueba de VIH. De esto, el 21% resultó VIH positivo. El 52% de los diagnosticados positivo recibieron tratamiento ARV. La proporción de pacientes con TB sometidos a pruebas para el VIH aumentó en 14% puntos porcentuales entre 2007 y 2012, de 43 a 57%.

El 16% de estos últimos resultó positivo. El 77% de los pacientes con TB/VIH recibido tratamiento

9 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Análisis de la epidemia de VIH en la República Dominicana, pág:1. Santo Domingo; 2014 (ver anexo 5)10 República Dominicana, Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM). ENDESA pág:20. Santo Domingo: CESDEM; 2007.(ver anexo 7)11República Dominicana, Ministerio de Planificación y Desarrollo. Primera Encuesta Nacional de Inmigrantes en la República Dominicana. Santo Domingo; 2012. (Ver anexo 8)


antirretroviral en 2012. Sin embargo, todavía hay una brecha en la detección del VIH entre las personas con TB12. Tabla No. 1.

Tabla No. 1. Relación Casos de TB y VH según años seleccionados. 2013.

Año Casos TB TB c/Test VIH Casos TB/VIH TB/VIH en ARVn n (%) n (%) n (%)

2008 4468 2011 45,0 399 19,8 ND ND2009 4442 2516 56,6 403 16,0 ND ND2010 4160 2489 59,8 547 22,0 22 4,02011 4472 2540 56,8 460 18,1 230 50,02012 4438 2721 61,3 557 20,5 268 48,12013 4663 3095 66,4 645 20,8 338 52,4

Fuente: Programa Nacional contra la TB (PNCT). 2013.

Diversos estudios identifican brechas en el manejo de la co-infección VIH/TB, los cuales han demostrado que el número de personas que viven con VIH sin TB que recibían Terapia Preventiva con Isoniacida fue bajo e irregular (629 en 2008 y 822 en 2009)13, lo cual hace necesario desarrollar actividades conjuntas entre los programas de TB y VIH, así como también monitorear de cerca la progresión de la epidemia dual.

Al propio tiempo se identifican otras brechas como la insuficiente adherencia al tratamiento antirretroviral y a la terapia preventiva con Isoniacida, así como debilidades en el seguimiento inmunológico a PVV condicionadas por insuficiente disponibilidad de reactivos, lo que a su vez afecta el inicio oportuno del tratamiento antirretroviral.

Con esta propuesta se prevé incidir positivamente en las mencionadas brechas, fortaleciendo las intervenciones sobre TB que sean incluidas como parte de la atención integral en los Servicios de Atención Integral (SAI), que aborde las estrategias de prevención (actividades de reducción de riesgos), así como el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la TB y VIH, para aumentar la cobertura y el aseguramiento de la terapia preventiva con Isoniacida14.

Los productos de salud necesarios para estas actividades (tuberculina e Isoniacida) serán costeados por el Ministerio de Salud Pública.

Tratamiento antirretroviral

El Plan Estratégico Nacional de VIH y SIDA 2015–2018 (Ver anexo 3) establece que la atención integral a personas que viven con el VIH, incluyendo los Tratamientos Antirretrovirales (TAR), serán asumidos por el Sistema Dominicano de Seguridad Social, lo que ha sido una demanda de diversos grupos en los últimos años15.

Para esos fines se han dado importantes pasos de avance, incluyendo varios estudios que definen alternativas y presentan las implicaciones económicas de esta acción.

12República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:28. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)13 Ministerio de Salud (2011). Plan Estratégico de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis. República Dominicana 2011-2015. Programa Nacional de Control de TB. (Ver anexo 9)14 República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:85. Santo Domingo; septiembre 2014 (Ver anexo 3).15 Idem. pág:37. (Ver anexo 3)


Pero uno de los inconvenientes más importantes lo constituye el literal (n) del Artículo 17 del reglamento del Plan Básico de Salud, el cual excluye explícitamente el suministro de medicamentos antirretrovirales por ser considerado de alto costo y de responsabilidad de CONAVIHSIDA y el MSP.

Poblaciones clave

El Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-SIDA 2015-2018 (Ver anexo 3) destaca16 que aun cuando los datos en poblaciones específicas son limitados, la información disponible apunta a que algunas poblaciones son afectadas desproporcionadamente. Se destacan con mayor prevalencia de VIH los grupos de Gay, Trans y Hombres que tienen Sexo con Hombres (GTH), por encima del 5% consistentemente. Asimismo, la prevalencia de VIH es también considerablemente superior en trabajadoras sexuales (TRSX), mujeres de baja escolaridad y migrantes (en específico, trabajadores de la construcción haitianos).

Esta propuesta se centrará en los grupos anteriormente citados en las regiones de mayor prevalencia y mayor concentración de las poblaciones clave; en las PVV y particularmente en los migrantes haitianos de 15-49 años en 9 provincias priorizadas que pertenecen a las regiones de mayor prevalencia y mayor concentración de esta población (Barahona, Dajabón, Independencia, La Altagracia, La Romana, Monte Cristi, Pedernales, Santiago Rodríguez y Valverde). (Ver anexo 3, pág. 25). Estas poblaciones se abordarán a través de estrategias de prevención combinada; mediante la entrega de un paquete mínimo de servicios, la realización de pruebas de VIH, la referencia para conocer los resultados y el tratamiento, seguimiento y apoyo a las personas que viven con el VIH. Otros enfoques transversales estarán dirigidos a reducir el estigma, discriminación y la eliminación de barreras legales.

Gays y otros Hombres que tienen Sexo con Hombres

Se ha estimado que esta población tienen una dimensión de 124 472 personas (representan aproximadamente el 4,2% de los hombres entre 15 a 59 años de edad)17;

según el informe de Modos de Transmisión del 2010 (ver anexo 28, pág. 16) , este grupo aporta la tercera parte de las nuevas infecciones por VIH en la República Dominicana; la prevalencia de este grupo se muestra estable con 6,1%, con un intervalo entre 3,9 y 6,9% -incluida las poblaciones trans-18;

es alta la prevalencia de ITS, con valores que oscilan entre 9,8% a 18,6% en el caso de la sífilis, de 0,3% a 4,3% para Hepatitis B y de 0% a 2,2% para Hepatitis C;

entre el 16 al 26,6% inició su vida sexual con otro hombre antes de los 15 años de edad; más del 65% ha tenido sexo por algún beneficio; entre el 54,5 y el 80,6% tuvieron dos o más parejas durante los últimos 6 meses; el uso del condón disminuye del 2008 al 2012, de 65,78% a 39,54%19; el 46,54% de esta población se realizó la prueba de VIH y conoció sus resultados, frente a un

32,90% informado en la primera encuesta de este tipo; entre el 3% y el 11% ha sido obligado a tener relaciones sexuales; del 16,6% al 48,5% ha sido

rechazado en los servicios de salud y del 14,3 al 64% en las escuelas o universidades20.

16 Idem. pág:20. (Ver anexo 3)17 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:20. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)18Idem. pág:21. (Ver anexo 3)19 Segunda Encuesta de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en Poblaciones Clave, 2012. (Ver anexo 6)20 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:21. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)


Poblaciones trans

A pesar de que el Estudio para la Definición y Dimensionamiento de poblaciones clave en la República Dominicana (ver anexo 18) establece una población TRANS entre 9 221- 9 428, para esta NC se tomarán como estimado la proyección suministrada por las redes TRANS de aproximadamente 3 900 (TRANSSA, GAYP, COTRAVED Y GRUPO ESTE AMOR);

en el país los tamaños muestrales para presentar datos de prevalencia no son representativos de esta población, por lo tanto no disponemos de una prevalencia nacional para dicha población (en el estudio PLACE (Ver anexo 29), participaron 33 Trans, de estas el 17% resultaron positivos al VIH, en la encuesta EVCVS 2008, participaron 117 resultando positivo el 18%)21;

en tanto, el Estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en Poblaciones Clave del 2016 servirá para fijarlo como línea de base y a partir de esta, establecer la meta del 2018.

Trabajadoras sexuales (TRSX)

La población de trabajadoras sexuales se estima en alrededor de 91 171, lo que representa un 3,36% de la población femenina de 15 a 49 años de edad22;

la prevalencia de VIH es de 4,5% y son altos los niveles de ITS, destacando la sífilis que oscila entre 6% a 12,1%;

más del 40% de las TRSX son mayores de 24 años y entre el 4,6% y el 14% están casadas o en unión libre con un hombre;

entre el 50% y el 70% han cursado solo el nivel primario de escolaridad; resulta frecuente el uso de alcohol y drogas (más del 95% de las trabajadoras sexuales reportó el

consumo de alcohol en el último mes; alrededor del 20% los siete días de la semana, entre el 14% y el 30% usó de drogas no inyectables, siendo la marihuana y la cocaína las más frecuentes);

asimismo, el estigma y la discriminación siguen presente en detrimento de este grupo, más del 20% han sentido desprecio por parte de su familia; entre el 85,7% y el 95,4% expresó haberlo recibido en los servicios de salud; y una de cada 10 han sido obligadas a tener relaciones sexuales;

el 50,23% ha tenido acceso a programas de prevención, en tanto que el porcentaje es de 48,69% en las menores de 25 años de edad23;

incrementa el uso del condón de 80,8% en 2008 a 85,06% en 2012 con el último cliente; el rango de uso del condón con la pareja de confianza y/o en marido de “entre casa” está entre el

6 a 22,9% el 45,90% se ha realizado la prueba de VIH en los últimos 12 meses, y conoce sus resultados,

frente al 66,98% reportado en la primera encuesta de este tipo, en el año 2008. Ver anexo 10 (rectificación a documento UNGASS 2012).

Migrantes haitianos

El 4,73% de los residentes en la República Dominicana son migrantes, de los cuales el 7,6% se encuentran entre las edades de 15 a 49 años24;

existen sub-grupos de migrantes haitianos que manejan prevalencias de VIH superiores a la población general como los trabajadores de la construcción (4,6%);

21 República Dominicana, CONAVISIDA. Análisis de la epidemia de VIH en la República Dominicana, pág:10. Santo Domingo; 2014 (Ver anexo 5)22 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:22. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)23 CONAVIHSIDA, DIGECITS, ONUSIDA, Fondo Mundial, CDC, CESDEM. Segunda Encuesta de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en poblaciones clave 2012. Santo Domingo, República Dominicana. (Ver anexo 6) 24 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:25. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)


solo un 20,8% utilizó condón en su última relación sexual; el 13,1% se realizó la prueba en los últimos 12 meses. Estos datos podrían estar reflejando un

limitado acceso a programas de prevención; y las mayores prevalencias nacionales de VIH y la mayor concentración de esta población se

encuentra en 9 provincias priorizadas; condicionantes que justifican las acciones de esta propuesta en este grupo. Tabla 2.

Tabla No. 2. Porcentaje de población haitiana según regiones y provincias. 2012

Región Provincias % de población haitianaEnriquillo Barahona 5,3%Cibao occidental Dajabón 6,4%Enriquillo Independencia 14,2%Este La Altagracia 9,4%Este La Romana 5,1%Cibao occidental Monte Cristi 11,5%Enriquillo Pedernales 11,4%Cibao occidental Santiago Rodríguez 4,8%Cibao occidental Valverde 9,7%

Fuente: 1ra Encuesta Nacional de Inmigrantes en la República Dominicana. 2012

Mujeres de baja escolaridad

El 1,98% de las mujeres de 15 a 49 años carecen de una educación formal, lo que representa 51 167 mujeres25;

muestran niveles de prevalencia elevados con tendencia al aumento de 3,7% en el 2007 a 5,4% en el 2013 y solo el 17% conoce su estatus serológico;

las mujeres sin instrucción residentes en bateyes exhiben una prevalencia de 8,9% (ENDESA, 2007, ver anexo 11);

el 70% reside en zonas rurales y las regiones de salud que presentan mayor porcentaje de mujeres sin educación son IV, VI y VII;

el 69% se encuentra entre las edades de 35 a 49 años de edad; y alrededor del 60% se ubica en el quintil de riqueza inferior;

en el grupo de jóvenes de 15 a 24 años de edad sin educación, el 23,1% tuvo relaciones sexuales antes de los 15 años;

solo el 22,8% de las mujeres sin educación cuentan con conocimiento comprensivo sobre las ITS y el VIH; y

en lo relacionado al uso del condón en su última relación sexual, si bien en ENDESA 2013 (ver anexo 4) no se cuenta con información, la referencia de ENDESA 2007 (Ver anexo 11), reporta un 14,8%.

Para invertir estratégicamente en este grupo, para conseguir el máximo impacto, la Respuesta Nacional ha previsto desarrollar acciones educativas en el marco de la implementación de la Campaña Alfabetización en el país “QUISQUEYA APRENDE CONTIGO”, teniendo en cuenta su estructura organizativa descentralizada y participativa; responsable de la promoción, articulación y movilización social. Esta propuesta apoyaría los esfuerzos nacionales y evitaría la duplicación de acciones.

25 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:24. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)


Personas que viven con el VIH

La prevalencia de VIH entre hombres y mujeres de 15 a 49 años de edad, es de 0,8%, con una desagregación hombre y mujer de 0,9% y 0,7%, respectivamente, para una razón hombre: mujer de 1.13:1;

las regiones de salud presentan variaciones, con prevalencias que oscilan entre 1,8% en la Región VII (Cibao-Occidental, frontera con Haití) a 0,3% en la Región I (Valdesia);

las prevalencias más elevadas la presentan los hombres de 40 a 49 años de edad (con 1,8% en los hombres de 40 a 44 y 1,9% en los hombres de 45 a 49 años de edad) y las mujeres de 30 a 34 años de edad con un 1,1% ;

entre la población de 15 a 49 años de edad, el 45,2% de los hombres y el 16,4% de las mujeres refieren haber tenido relaciones de alto riesgo en los últimos 12 meses;

poco más de un tercio de esta población tiene conocimiento comprensivo sobre el VIH; el 28,7% de los hombres y el 4,7% de las mujeres refieren haber tenido 2 o más parejas en los

últimos 12 meses; y un poco más de un tercio de las mujeres y menos de la mitad de los hombres que tuvieron 2 o

más parejas en los últimos 12 meses refieren haber usado condón. En el siguiente gráfico se ilustra la cascada de la continuidad de la atención del VIH al cierre de

junio de 2013 (Ver anexo 23 y 24)

Figura No. 3. Cascada de detección, tratamiento y supresión de carga viral. República Dominicana:1986 - Junio 2014

Fuente: Dirección General de Coordinación de los servicios públicos de Atención a la Salud. Corte Base de datos - Junio 2014.

Acceso a los servicios de prevención y tratamiento y factores que contribuyen a crear desigualdad.

Las principales limitaciones del sistema de salud relevantes en esta solicitud:

No hay un sistema de información sobre actividades de prevención que provea una visión de conjunto sobre las intervenciones hechas y sus resultados en grupos, lugares y años distintos.

El personal de los centros de atención y de los programas de prevención no están capacitados ni bien supervisados para trabajar con los grupos vulnerables, creando marcada desigualdad en el servicio que reciben los pacientes—inclusive se observa trato con estigma y discriminación. Es bajo el uso de las guías, normas y protocolos existentes para atenderlos.

No se invierte lo suficiente en insumos (condones masculinos y femeninos, lubricantes, PEP, etc.), ni se provee materiales educativos ni se promueve la prevención en poblaciones clave26.

26 República Dominicana. PNUD. Plan de Acción para las metas 6A y 6B. pág.: 62. Santo Domingo; Marzo 2014. Versión preliminar. (Ver anexo 12)


Persisten debilidades en el cumplimiento y la supervisión de las instancias del sistema de Seguridad Social (SDSS) para asegurar sostenibilidad financiera, calidad, equidad, eficiencia de costos y expansión de las prestaciones del Plan Básico de Salud (PBS). Está desarrollándose, con participación y veeduría de la población, un sistema para monitorear la calidad de los servicios de las prestadoras públicas y privadas27.

Si bien se cuenta con capacidad instalada para diagnosticar el VIH y dar seguimiento virológico e inmunológico, el acceso a pruebas VIH y servicios de laboratorio en los puntos de atención es limitado, lo que genera diagnóstico tardío e inicio retrasado del tratamiento ARV.

Principales barreras de derechos humanos y desigualdades de género que puedan impedir el acceso a los servicios de salud.

Los grupos de mayor prevalencia e incidencia tienen acceso limitado a los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo. Factores que ayudan a mantener esta desigualdad incluyen: i) la falta de respeto que engendra su estado marginalizado social y económicamente; ii) la estigma y discriminación por parte del público y del personal de servicios sociales y de salud; iii) deficiencias en el sistema legal e institucional; iv) la escasa participación de la población en el diseño, supervisión y evaluación de los servicios28.

Las barreras documentadas incluyen:

Estigma y discriminación hacia las PVV y otras poblaciones clave en los servicios e instituciones responsables de la salud, educación, ámbito laboral, protección jurídica, y violencia castrense29.

Servicios de salud especializados que no tienen en cuenta las vulnerabilidades y riesgos específicos de las poblaciones clave, incluidas las mujeres víctimas de violencia y las que carecen de formación escolar30.

Reducida asignación presupuestaria a las intervenciones a favor de la igualdad de género y derechos humanos31.

Limitado involucramiento en la Respuesta Nacional y el proceso de toma de decisiones de las organizaciones de mujeres y grupos como Trans, UD e inmigrantes32.

Limitadas campañas de prevención para reducir comportamientos sexuales de riesgo, basados en el respeto por los derechos de todas las personas, sin discriminación33.

Vigencia de disposiciones legales que se traducen en discriminación34:- Ley de VIH y el sida: criminaliza la transmisión del VIH al no haber informado a la

pareja. - Ley de Drogas: criminaliza a los UD, impidiendo el desarrollo de estrategias de

prevención.- Código de Trabajo: obliga a someterse a reconocimiento médico, incluyendo la prueba

de VIH.- Reglamentos de Ley de Seguridad Social: impiden el acceso de PVV a la seguridad

social y cobertura de tratamientos clave (ARV, IO, etc.) dentro del Plan Básico de Salud (PBS).

- Ley General de Migración 285-04: la prueba de VIH como requisito para la residencia legal.

27 República Dominicana, Ministerio de Planificación, Economía y Desarrollo. Plan Nacional Plurianual del sector Público 2013-2016, pág:34. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 13)28 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág.91-92. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)29 Diagnóstico de Género de la Respuesta Nacional al VIH, ONUSIDA 2014:32-35. (Ver anexo 14)30 Informe MAF-ODM 6:42-43. (Ver anexo 12)31 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Informe Nacional sobre los avances en la Respuesta al sida, pág:50. Santo Domingo; marzo 2014.(Ver anexo 15)32 Idem. pág:44-45 (Ver anexo 15)33 Idem. pág:41(Ver anexo 15)34 Ídem. pág:38-43 (Ver anexo 15)


Debilidad en la estrategia binacional para atender a mujeres haitianas embarazadas que acuden a los hospitales dominicanos.

Limitadas investigaciones sobre factores de género en la propagación de la epidemia y su impacto en la vida de las mujeres y otras poblaciones clave, sus familias y la comunidad.

Falta de sensibilización y capacitación del personal de salud en el tema de igualdad de género y derechos humanos, incluyendo sexualidad y salud y derechos sexuales.

Sin implementarse la Estrategia Nacional de Violencia Basada en Género y VIH (Ver anexo 3. Pag. 98).

Poca información de estadísticas desagregadas por sexo e indicadores de género y DD.HH.

Desigualdades de género que elevan el riesgo de adquirir la infección por el VIH35

Mayor prevalencia de VIH en mujeres víctimas de VBG, respecto a quienes no son violentadas; las mujeres jóvenes y más empobrecidas presentan más prevalencia de VIH que los hombres en

esa misma condición: 1.1% versus 0,6%; las jóvenes de 15 a 19 años, se protegen menos que los jóvenes usando condón en relaciones

sexuales de alto riesgo 67,4% en hombres y mujeres, 40,3%; la prevalencia de VIH en las mujeres que tuvieron su primera relación sexual antes de los 16

años, es mayor que en los hombres en esa edad: 1,7% versus el 1,0%, respectivamente; los hogares de las mujeres que viven con el VIH son más pobres que en donde residen los

hombres seropositivos; el desempleo entre las mujeres VIH+ es mayor que en los hombres VIH+: 58,2% en mujeres y

27,6% en los hombres; la prevalencia de VIH entre las mujeres que han tenido más de 10 parejas sexuales durante toda

la vida, es significativamente superior que en los hombres: 5,0% en mujeres, frente a 1,1% en hombres; y

la presencia de ITS en mujeres es mayor que en hombres entre 15-49 años. Las mujeres entre 15 y 19 años reportan un 3,2% y los hombres un 0,7%. En la población de bateyes ese porcentaje es de 4,7% en mujeres y 1,9% en hombres.

Contexto de los sistemas de salud y sistemas comunitarios en el país.

En la República Dominicana, la Respuesta Nacional al VIH y al sida durante los últimos años, ha estado enmarcada en un proceso de cambios estructurales y funcionales del Sistema Nacional de Salud, que ha dado como resultado la redefinición del abordaje de los temas de salud prioritarios y la reasignación de los roles a las entidades y actores del sector salud.

Este proceso de transformación ha venido a colocar múltiples retos en la agenda política de las instancias responsables de impulsar la reforma de salud del país. Una reforma que parte de la separación de las funciones esenciales de salud pública (rectoría, provisión, aseguramiento y financiación), y con ello el fortalecimiento de cada función por separado. El modelo de descentralización en salud asumido por el país, en su esencia, tiene como mandato la redistribución del poder, a nivel nacional, regional y local36.

La Ley General de Salud (42-01/2001, ver anexo 30) da pautas para reestructurar el Sistema Nacional de Salud, reorganizar el sistema público sobre la base de la separación de las funciones básicas y facilitar la participación social y comunitaria en cogestión y veeduría social.

El subsistema de atención a las personas está conformado por las prestadoras de servicios de salud (PSS) de 1er, 2do y 3er nivel de atención, públicos, privados y de la sociedad civil. Para el aseguramiento en salud, el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) con las Administradoras de Riesgos de Salud

35 Idem. (Ver anexo 15)36 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:16-17. Santo Domingo; septiembre 2014.(Ver anexo 3)


contratan servicios de salud con los PSS de todo el país37.

Desde el 1990, con el fin de mejorar el nivel de vida y salud de la población, en particular los más pobres, se plantea la reforma del sector salud. La reforma apunta al desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud conformadas por proveedores de diferentes tipos para fomentar el uso racional de los recursos, el acceso por la población a todos los servicios y la atención integral de las necesidades de la gente.

El Modelo de atención asumido por el MSP define como puerta de entrada el 1 er nivel de atención, donde se impulsa el abordaje comunitario e integral de las familias con enfoque preventivo, que se traduce en un reto para concluir la reorganización de los servicios ITS y VIH. La estrategia de atención primaria se apoya en la participación social comunitaria. Esto implica fortalecer la prevención en las unidades de atención primaria (UNAPS).

El Ministerio de Salud Pública (MSP) está a cargo de 9 Servicios Regionales de Salud con 1 703 unidades de atención primaria y 150 centros de atención de 2do y 3er nivel: 15 hospitales especializados, 11 regionales, 20 provinciales y 104 municipales.

En ellos funcionan 50 de los 76 Servicios de Atención Integral (SAIs); varias OSC manejan los demás. La provisión de servicios de Salud Colectiva es gestionada por el MSP a través de las Direcciones Provinciales de Salud (DPS) y las Direcciones de Área (DASs), entes territoriales desconcentrados. El Consejo Nacional de Salud concierta y asesora la formulación de la política de salud y expresa la cogestión de la Salud Pública. El Consejo Nacional para VIH y sida (CONAVIHSIDA) coordina y conduce la Respuesta Nacional al VIH y el sida, con participación multisectorial.

La siguiente figura muestra el número de Organizaciones No Gubernamentales que apoyan a las poblaciones clave y a las PVV en materia de VIH por provincias. Estas organizaciones de la sociedad civil trabajan en una o más áreas: prevención, diagnóstico, cuidados, organización y empoderamiento comunitaria, veeduría, derechos humanos y/o niñez afectada. Figura No. 4.

Figura No. 4. Mapa de relación de ONGs que intervienen por provincias.

Fuente: Mapeo de instituciones de la Respuesta Nacional. 2014

Cooperación Internacional

La Cooperación Internacional tiene participación en la Respuesta Nacional en temas de financiamiento, asesoramiento, apoyo técnico, provisión de insumos y medicamentos, así como, el fomento de la participación de los actores sociales.

El Fondo Mundial fue la principal fuente de financiamiento en los últimos 10 años, al aportar gran parte de los recursos de la Respuesta Nacional, a través de sus 2 subvenciones; “Respuesta Nacional frente al VIH/sida -que abarcó el periodo 2004-2009- y a partir de junio de 2009, se inició la continuación de financiamiento, denominado “Fortalecimiento de la Respuesta a la Epidemia de VIH en la República Dominicana” (RCC: 2009-2015), teniendo como receptores principales; CONAVIHSIDA y el IDCP.

37Idem. (Ver anexo 3, pág. 16)


En comparación con Ronda 2, el Programa RCC resulta más integral en su alcance y escala. Está más orientado hacia la demostración de resultados a nivel de impacto y/o resultados, y hacia la creación de la sostenibilidad. Ha avanzado a partir de los programas exitosos de la Ronda 2, tomándolos como pilotos y contribuyendo sobre sus lecciones aprendidas:

a) Mejor coordinación de Actores (Gobierno, Agencias de Cooperación y Sociedad Civil), con gerencias de programas accionando en forma conjunta e interactuando a través de un mecanismo de coordinación país (uso de tecnologías de información y comunicación, establecimiento de reuniones frecuentes y periódicas, formulación de reglamentos de mecanismos coordinadores, etc.);

b) fortalecimiento de los sistema de información gerencial y de vigilancia epidemiológica común a todos los actores, lo que permite una apreciación de las variaciones de las tasas de prevalencia del VIH y las modificaciones de comportamientos en el campo de la salud sexual y reproductiva; así como el monitoreo y la evaluación de las actividades desarrolladas para controlar las epidemias de las ITS y el VIH;

c) fortalecer una Respuesta Nacional Ampliada y Participativa, a través de un marco acordado de acción para controlar la epidemia;

d) disponibilidad de un planeamiento estratégico, apoyo en la definición de roles entre los actores, procedimientos que garantizan la participación real comunitaria, planes operativos comprensivos y presupuestos reales;

e) promover un Plan Estratégico sólido, comprensivo, oportuno y completo para la Respuesta Nacional a la Epidemia de las ITS-VIH/sida;

f) apoyo en el desarrollo de las capacidades institucionales de los actores de la Respuesta Nacional, identificando sus debilidades e implementando las soluciones que permitan fortalecer sus desempeños gerenciales y facilitar los procesos de auditoría social, así como consolidar los procesos de descentralización de la toma de decisiones y de manejo de los recursos financieros;

g) promover la descentralización de las acciones y la participación activa de las organizaciones gubernamentales y de la sociedad civil en todo el ámbito nacional;

h) comenzar con la inclusión de la Respuesta Nacional a la Epidemia del VIH en el ámbito de las Políticas Sociales Nacionales de Lucha Contra la Pobreza; y

i) la co-gestión del Seguimiento y Evaluación de la Respuesta Nacional.

Monitoreo de la Optimización de la TAR

Las guías nacionales de atención y tratamiento tienen como objetivo terapéutico la supresión de la carga viral en todos(as) las personas infectadas captadas y tratadas en los servicios.

Partiendo del número estimado de personas con VIH (44,255), el país ha captado desde el inicio de la epidemia el 77% de los infectados (34,165). De ellos; el 75% ha iniciado ARV (25,596). Aplicando la definición de retención de pacientes de la OPS, del total de pacientes captados(al menos 3 visitas en el último año, un 58% se encuentra retenido y de estos, el 93% son los que están en ARV, que representan a su vez un 53% del total de las PVV captadas por el sistema.

Para saber los resultados del tratamiento de estos pacientes, se mide su carga viral (CV) después de los 2 meses de inicio del tratamiento. Actualmente los que la tienen realizada en los últimos 12 meses, representa un 41% de los pacientes en ARV y un 58% de los que están retenidos.

El resultado del tratamiento que se busca, es la supresión viral, que se obtiene para el 86% de los que se les ha realizado la prueba de CV. Ello muestra que para los pacientes a quienes se les ha medido la CV el resultado es satisfactorio. Sin embargo, todavía nos preocupan las PVV a los cuales no se les ha medido la CV, que podrían tener factores que contribuyen también a reducir la efectividad del tratamiento. Con base a esta cascada (ver anexo 23 y 24), orientamos las acciones prioritarias que deben ser incrementadas para la captación a través de intervenciones y tamizajes en poblaciones clave que aportan más a la


epidemia, para abordarlas con el tratamiento como una estrategia de prevención que garanticen la sostenibilidad.

1.2 Planes estratégicos nacionales

Con referencia expresa a los planes estratégicos nacionales de la enfermedad y a la documentación complementaria (incluir el nombre del documento y la página de referencia específica), resuma brevemente lo siguiente:

a. Metas y objetivos principales, así como áreas programáticas prioritarias.

b. Ejecución hasta la fecha, incluidos los principales resultados y la repercusión alcanzada.

c. Limitaciones en la ejecución y cualquier lección aprendida que sirva de base a la futura implementación. En particular, señale cómo se van a abordar las desigualdades y las limitaciones principales descritas en la pregunta 1.1.

d. Principales áreas de vinculación con la estrategia nacional de salud, explicando cómo la ejecución de esta estrategia repercute sobre los resultados pertinentes de la enfermedad.

e. En el caso de las solicitudes de financiamiento estándar para VIH o tuberculosis38, describa las actividades conjuntas existentes en materia de tuberculosis/VIH e incluya las vinculaciones entre los respectivos programas nacionales en áreas como: diagnóstico, prestación de servicios, sistemas de información, seguimiento y evaluación, fortalecimiento de capacidades, desarrollo de políticas y procesos de coordinación.

f. Procesos llevados a cabo por el país para revisar y actualizar los planes estratégicos nacionales sobre la enfermedad y los resultados de estas evaluaciones. Explique el proceso y el plazo para la elaboración de un plan nuevo (si el actual es válido durante 18 meses o menos desde la fecha de inicio de la solicitud de financiamiento) e indique también cómo se conseguirá una participación significativa de las poblaciones clave.

En el proceso de confección de la nota conceptual se realizó una revisión y actualización del plan estratégico nacional. Los esfuerzos del PEN (ver anexo 3) se dirigen fundamentalmente a establecer un modelo de reducción de nuevas infecciones, esto incluye:

a) la intervención directa en las poblaciones clave; b) el mantenimiento de la continuidad de la atención a PVV para llegar a la supresión viral en la mayoría de PVV; y

c) la eliminación de la transmisión materno-infantil. Todo esto, garantizando el mejoramiento del entorno social y de los derechos humanos; así como el fortalecimiento y la sostenibilidad de la respuesta nacional, en un marco de participación multisectorial39.

Visión del PEN | 2015-2018

Una respuesta Nacional que asegura el acceso universal a servicios de educación, prevención y atención, para el control de las ITS-VIH/sida de alta calidad y calidez, eliminando el estigma y la discriminación amparado en el respecto de los derechos humanos, con una coordinación multisectorial sostenible y efectiva, que reduzca en al menos un 50% las nuevas infecciones en VIH40. Tabla No. 3.

38Los países con altas tasas de coinfección por VIH y tuberculosis deben enviar una sola nota conceptual para ambas. Se considera que los países que presentan una carga elevada de tuberculosis/VIH tienen una alta incidencia estimada de tuberculosis/VIH (en cifras), así como una tasa elevada de pruebas positivas de VIH en las personas infectadas con tuberculosis.39 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:105. Santo Domingo; septiembre 2014. (ver anexo 3)


Tabla No. 3. Objetivos estratégicos y estrategias según ejes programáticos.

Ejes Objetivos Estratégicos Estrategias

Prevención y Educación

Contribuir a la reducción de nuevas infecciones en grupos vulnerables y poblaciones priorizadas, mediante la implementación de estrategias de educación y prevención de las ITS-VIH/sida.

Fortalecimiento de los programas de educación y prevención de las ITS-VIH/sida.

Atención Integral

Reducir la morbi-mortalidad de las PVVIH/ITS, mediante la prestación de servicios de calidad y calidez, acorde al cumplimiento de las normas y protocolos nacionales.

Acceso universal y oportuno a atención y tratamientos antirretroviral y pruebas de monitoreo.

Derechos Humanos

Garantizar el respeto de los derechos humanos de las personas que viven con el VIH y de las poblaciones en condiciones de mayor riesgo y vulnerabilidad, mediante el desarrollo de sistemas de promoción, protección y tutela de derechos humanos.

Sistema de promoción, protección y tutela de los DDHH de las personas VIH positivas y poblaciones en condiciones de mayor riesgo y vulnerabilidad.

Fortalecimiento de la Respuesta Nacional

Asegurar la sostenibilidad de la respuesta nacional a las ITS-VIH/sida y el suministro de información confiable para la toma de decisiones, mediante el incremento de la inversión, la mejora de los sistemas de información y el fortalecimiento de la coordinación y la capacidad de la respuesta de los actores.

- Sostenibilidad de la respuesta nacional

- Información estratégica

El PEN está estructurado a partir de estrategias y componentes transversales: género, marco binacional, derechos humanos y monitoreo y evaluación. Las estrategias priorizadas fueron: a) implementación de políticas públicas que dan una respuesta nacional sostenible a las ITS, al VIH y al SIDA, dentro del marco legal vigente, incluyendo el Sistema Dominicano de Seguridad Social; b) movilización de la sociedad civil en el fortalecimiento de la respuesta nacional; c) desarrollo de programas de promoción y prevención multisectorial basados en evidencias; y d) acceso universal a la atención integral a las personas que viven con VIH y SIDA y afectados en programas intersectoriales.

A continuación se muestran los principales progresos de los últimos siete años de implementación del PEN 2007-2014, así como las áreas de menor impacto.

Principales progresos

Promulgación de la “Ley de SIDA”, Ley 135-11 (ver anexo 31), y una propuesta posterior para afinarla41.

Avances en la horizontalización de servicios, iniciando la integración de atención y prevención del VIH con la atención primaria y la descentralización territorial del sistema de salud.

Incremento en un 52% la cobertura del tratamiento antirretroviral. Estabilización de la epidemia en niveles por debajo del 1% de prevalencia en la población general. Disminución de la prevalencia en bateyes de 5% en 2002 a 3,2% en 2007 y 2,5 en 2013. Financiamiento mayor de los programas VIH por el estado a partir de 2014, con un compromiso de

40 Idem. Pág. 106. (Ver anexo 3)41 Ídem. Pág. 45. (Ver 3).


cubrir el costo de los ARV (Ver anexo 13 y 32), además de los presupuestos de los servicios de salud que atienden a PVV.

Involucramiento del más alto nivel político del país, que puso atención a la ley, su afinación posterior (propuesta) y el financiamiento de los medicamentos ARV.

Mayor participación de la sociedad civil, que se incorporó más plenamente:- a nivel de toma de decisiones en el MCP y CONAVIHSIDA:- a nivel de implementación de proyectos por parte de las Organizaciones de la sociedad civil

(OSCs) bajo financiamiento del Fondo Global, el Banco Mundial y Programa del Presidente de los E.U.A. de Ayuda al sida (PEPFAR);

- en actividades de organización comunitaria y veeduría local, mediante la coordinación y gestión por organizaciones representativas de grupos específicos (jóvenes, GTH, TSF, Trans, mujeres, migrantes).

El Ministerio de la Mujer, bajo los auspicios del CONAVIHSIDA, ha desarrollado una estrategia IEC/CCC para formar en la comunidad facilitadores y facilitadoras para abordar el tema VIH con enfoque de género y basado en los derechos humanos42.

Las OSC han realizado esfuerzos para integrar el enfoque de género en su trabajo como eje transversal, para prevenir riesgos y mitigar efectos de la epidemia en los grupos más vulnerables.

En materia jurídica, el Centro de Estudios de Género - INTEC, PROFAMILIA y el Núcleo de Apoyo a la Mujer, bajo los auspicios de la Unión Europea, han propuesto un anteproyecto de Ley sobre Salud Sexual y Salud Reproductiva, en el marco del proyecto “Impulsando el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en República Dominicana”

Las principales debilidades de contenidos y abordaje del PEN 2007-2015 incluyen43:

La falta de claridad de roles, la confusión institucional, la duplicidad de esfuerzos y funciones, las dificultades para la coordinación y el desconocimiento de normas y leyes por parte de muchos actores del sector, afecta una respuesta integral y ampliada a la epidemia.

La cobertura e impacto de los programas de prevención, que después de incrementarse su alcance en los primeros años del periodo, redujeron su extensión e intensidad; traduciéndose en una disminución en el uso del condón entre los grupos clave de mayor riesgo.

El no haber logrado remover barreras en el marco legal, como las disposiciones que se traducen en discriminación citadas arriba en Sección 1.1.c.

El PEN 2007-2015 tenía dificultades para ser monitoreado y evaluado debido a la ausencia de líneas de base e indicadores claramente formulados. Se ha preparado un Plan Nacional de Monitoreo y Evaluación.

Débil participación de las ONGs, de las redes de PVV, las asociaciones de poblaciones clave en cuanto al seguimiento, la veeduría, abogacía y co-gestión requerida.

Calificado por diversos actores44 como fundamentalmente salubrista y orientado a la provisión de servicios de salud, el PEN presenta también debilidades en su enfoque de derecho, género y marco binacional.

Limitaciones en el eje transversal: Enfoque de género

Aún no se dispone de una estrategia nacional de IEC para el abordaje en materia de género y VIH/sida más que los lineamientos generales actualizados por DIGECITSS en el 2010.

La estrategia nacional para promover el uso de condones suele focalizar el género masculino y a TRSX de ambos sexos. No se han identificado iniciativas para integrar la igualdad y equidad de género y, de manera específica, no incluye la promoción y acceso al condón femenino.

Sobre el vínculo entre violencia basada en género y VIH, desde el año 2008 se ha estado generando indicios de ello bajo auspicio de agencias dela ONU. Está previsto la pronta publicación de una estrategia y un plan operativo como marco de una política pública al respecto.

42 Ídem. Pág. 95. (Ver 3). 43 Ídem. Pág. 43. (Ver 3).44 Entrevistas a actores claves de la Respuesta Nacional. (Ver anexo 3, pág. 43)


Las OSC han estado incursionando en el tema de estigma y discriminación y derechos humanos en relación con las PVV o afectadas por la epidemia, como sucede con los huérfanas y huérfanos, pero su alcance aún es limitado y de nivel local.

El vínculo entre género y salud en materia de ITS-VIH/sida se trata básicamente a través de intervenciones comunitarias de las OSC, desaprovechándose la oportunidad de construir sinergias entre las SAI y las OSC y fortalecer lazos entre el sistema de salud y la comunidad.

Queda pendiente desarrollar políticas claras sobre el grado de implementación de la Estrategia 2.0 y las Metas de Tratamiento 90-90-90, con el sustento presupuestario requerido.

Lecciones aprendidas en el curso del PEN | 2007-2014

Hay que incrementar la calidad y cantidad de intervenciones mediante la definición de un paquete mínimo de alcance, así como el logro de CC y medir los resultados de las actividades.

Escatimar la inversión en prevención entre grupos clave afecta la cobertura y calidad de intervenciones y ha permitido bajarse nivel de uso de condones, revertiendo el progreso ya logrado.

Los enfoques de derechos humanos y de género, de forma transversal, sirven para subir efectividad y bajar los costos requeridos para lograr el alcance de las poblaciones clave mediante un paquete mínimo, así como el logro de CCC en el uso de condones, la adopción de comportamientos saludables y la reducción de la transmisión de ITS y VIH.

El involucramiento participativo real y la capacitación en el trabajo (aprender haciendo) es esencial al éxito y sustentabilidad de las metas de prevención y adherencia.

Abordaje de las desigualdades y limitaciones descritas

El diseño de las acciones utiliza una combinación de intervenciones escogidas para abordar tanto los aspectos técnicos de CCC e IEC como la gestión de entornos de apoyo a los derechos de todos para ir reduciendo la desigualdad y rechazo prevalente. Incluye además acciones específicas sobre derechos humanos y género para mejorar la penetración y éxito de las actividades técnicas. Al abordar una población clave en un lugar específico, se hará un diagnóstico para sustentar el diseño a medida de un plan de acción, donde se incorporará elementos del menú de intervenciones que dispone el módulo.

El diseño de los planes de acción local se ha realizado de forma interactiva, con la participación de las poblaciones clave, que ha requerido un trabajo extensivo de capacitación y de cambio cultural con los actores, desde los promotores (as), monitores (as) y gerentes de las OSC que llevan a cabo las intervenciones hasta las organizaciones, líderes y participantes de los grupos claves a intervenirse. Tal proceso pretende revertir la tendencia a los patrones verticalistas y asistencialistas, menos participativos, de intervención de periodos anteriores.

Principales áreas de vinculación con la Estrategia Nacional de Desarrollo

El PEN se enmarca en la “Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030” al favorecer a las poblaciones vulnerables que no tienen acceso a los servicios de salud. Al tener enfermedades que requieren atención médica, no cuentan con acceso para la consulta a un nivel de atención primaria.

Los avances del país en la creación de modelos de gestión sanitaria y en la reglamentación para los servicios de atención al individuo, no han sido acompañados por avances en el diseño de nuevas formas de organizar y supervisar la promoción y protección de la salud pública. La descentralización de la atención a las personas a nivel regional todavía genera desafíos en la organización de servicios sanitarios. Aún no han diseñado un nuevo modelo de gestión de bienes públicos de salud (salud colectiva), que permita explotar sinergias con las redes de atención descentralizadas.

La reforma se sustenta sobre tres pilares: i) la Ley 1—12 de Estrategia Nacional de Desarrollo 2030 (Ver anexo 33), el 25 enero 2012, que prioriza como políticas transversales los enfoques de derechos humanos,


de género y de participación social (END 2030, Ley 1-12, art.11, 12, 15); ii) El Plan Nacional Decenal en Salud (PLANDES) 2006-2015 (Ver anexo 17), que concibe la integración de los servicios de salud mediante intervenciones multisectoriales; y iii) el nuevo modelo de atención en salud del MSP, que concibe la Unidades de Atención Primaria en Salud (UNAPS), con la participación y la movilización de la comunidad, mediante la designación de áreas geográficas y del número de hogares a ser cubiertos, para monitorear la situación de salud de la población. La Ley 176-07 sobre Ayuntamientos (ver anexo 34, pág. 14) en Art. 21 dispone 4% del presupuesto nacional para programas educativos, de género y salud45.

PLANDES constituye la agenda estratégica del sector, base del desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Es de carácter estratégico más que normativo. Define las grandes orientaciones y prioridades de los procesos a desarrollar, al tiempo que enmarca la elaboración de los planes operativos anuales y específicos de cada institución o dependencia del SESPAS. Se ha diseñado y puesto en vigencia normas y acciones tendentes a prevenir y tratar enfermedades y rehabilitar personas, incluyendo las Normas Nacionales para la Prevención y Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA, publicadas en mayo del 2013 (Ver anexo 35).

Actualmente se están realizando una buena parte de las reformas al sector salud que venían planteándose desde la década pasada, con el propósito de ir transformándolo. Se separa la parte rectora, normativa, de supervisión de la parte de organización y provisión que contrata y suministra bienes y servicios, incluyendo los que suplen los servicios de atención y prevención del VIH.

Se va a habilitar la contratación de servicios con fondos nacionales de los OSC que hasta ahora vienen trabajando en prevención y atención con fondos externos. La DIGECITSS va a gestionar y supervisar servicios de prevención de ITS y VIH, en adición a los que vienen financiándose con proyectos internacionales.

Principales actividades conjuntas existentes en materia de TB/VIH y vinculaciones programáticas

El PEN 2015-2018 (Ver anexo 3, pág. 100) expone la situación de la coinfección TB/VIH en el país (resumido en Sección 1.1.a.). En el periodo del PEN 2007-2015 se avanzó en el desarrollo del vínculo entre el Programa de VIH y el de TB. Actualmente el PNCTB ejecuta un proyecto con financiamiento del FM que ha permitido transparentar las informaciones y estadísticas relativas a la coinfección. Representantes de ese programa colaboraron en la elaboración de esta nota conceptual y se desarrolló un programa compartido.

Según datos del MSP, alrededor de 25% de pacientes TB tienen coinfección VIH. La detección estimada es del 60% de los casos de tuberculosis baciloscopia positiva y la implementación de la estrategia DOTS/TAES en 2013 cubrió el 90% como promedio nacional. Se estima una pérdida del 35% de sintomáticos respiratorios de acuerdo con un reporte que corresponde al informe de 1,194 servicios de salud, que cuentan con la Estrategia Alto a la TB y que cumplimentaron los registros.

En el sistema de información del Programa Nacional de Control de Tuberculosis están registradas 1,434 unidades que realizan actividades de detección de sintomáticos respiratorios.

Los servicios VIH y TB están bajo una política común en cuanto a la coinfección a nivel del MSP pero operan de modo independiente, si bien comparten recursos de laboratorio y otros. La coordinación nacional no es homogénea en todos los niveles de atención de la red de servicios del sistema de salud. No siempre se cumplen las normas en la práctica. Solo 66% de pacientes de TB reciban pruebas de VIH. No obstante, el protocolo que indica iniciar ARV en todos los casos VIH+, solo el 52% de los pacientes de TB que son coinfectados inician ARV y apenas el 48% inician la terapia preventiva con clotrimozaxol46.

Alcances obtenidos

Se cuenta con Reglamentos, Normas, Guías de Atención Clínica para el diagnóstico y atención de la

45 República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Plan Decenal de Salud 2006-2015. pág:10. Santo Domingo; 2006.( Ver anexo 17)46 República Dominicana, CONAVIHSIDA. Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018, pág:27. Santo Domingo; septiembre 2014. (Ver anexo 3)


coinfección TB-VIH, entre las que se encuentra la Guía Nacional para la Atención de la Coinfección TB y VIH;

se han incorporado variables en los sistemas de información de ambos programas para monitorear el cumplimiento de las actividades e intervenciones que se realizan en la reducción de la coinfección TB-VIH;

el país implementa las doce actividades de colaboración TB-VIH recomendadas por la OMS las cuales son coordinadas por el Comité Nacional de Coinfección TB-VIH (CONACO).

Es imperativo desarrollar actividades conjuntas entre los programas de TB y VIH; así como también monitorear de cerca la progresión de la epidemia dual. Las intervenciones sobre TB deben incluirse como parte de la atención integral en los SAI, que aborde las estrategias de prevención (actividades de reducción de riesgos), así como el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la TB y VIH, para aumentar la cobertura y el aseguramiento de la terapia preventiva con Isoniacida.

Proceso de revisión y actualización del Plan Estratégico Nacional

Para la elaboración del PEN 2015-2018 (ver anexo 3) se realizó una revisión del PEN 2007-2015, basado en un análisis de la situación, que se hizo con la participación significativa de las poblaciones clave y otros actores, a raíz de amplias convocatorias a través de sus organizaciones. Su periodo de validez cubre la solicitud de financiamiento en su totalidad. El PEN actual no incluye provisiones para renovarse antes de 2018, pero se plantea definir la periodicidad de las actividades de monitoreo y evaluación del PEN dentro del Plan de M&E que las autoridades nacionales deberán desarrollar.

SECCIÓN 2: PANORAMA DE FINANCIAMIENTO, ADICIONALIDAD Y SOSTENIBILIDAD

Para lograr una repercusión duradera frente a las tres enfermedades, los compromisos financieros procedentes de fuentes nacionales deben desempeñar un papel clave en la estrategia nacional. El Fondo Mundial asigna recursos que están lejos de ser suficientes para cubrir el costo total de un programa técnicamente sólido. Por tanto, es fundamental evaluar en qué medida el financiamiento solicitado se ajusta al panorama de financiamiento general y cómo el Gobierno va a destinar mayores recursos al programa nacional de la enfermedad y al sector de la salud cada año.

2.1 Panorama de financiamiento general para el próximo período de ejecución

A fin de conocer el panorama de financiamiento general del programa nacional y la forma en que esta solicitud de financiamiento encaja en el mismo, describa brevemente:

a. La capacidad de pago para cada área programática que recibe apoyo financiero actualmente y la fuente de dicho financiamiento (gobierno y/o donante). Señale cualquier área programática que cuente con los recursos adecuados (y que, por tanto, no esté incluida en la solicitud al Fondo Mundial).

b. Cómo la inversión propuesta del Fondo Mundial han movilizado y propiciado los recursos de otros donantes.

c. En el caso de áreas programáticas que tengan deficiencias de financiamiento significativas, las acciones planificadas para abordar dichas carencias.

La República Dominicana alcanzó un Producto Interno Bruto en el 2013 de 4,1%, lo que coloca al país en el grupo de ingreso mediano alto según los parámetros del Banco Mundial. La economía posee una alta dependencia del exterior, lo que hace que el país sea vulnerable a los shocks externos.


El índice de desigualdad de género lo coloca en el lugar 109 de 187 naciones, destacándose desproporcionalidad en los índices de morbilidad. La tasa de pobreza nacional en el 2012 fue de 42,2%, siendo la franja de indigencia 20,3%, por lo que la inversión en el sector de la salud se ha constituido como una dificultad para el país, beneficiándose puntualmente del apoyo externo, así como de la gerencia en el logro de su sostenibilidad por parte del gobierno y la sociedad civil47.

El financiamiento de la salud procede de fuentes públicas y privadas. Una alta proporción de este financiamiento es privado, principalmente proveniente del aporte directo de las familias. La parte pública se ejecuta esencialmente a través del Ministerio de Salud Pública y del Sistema Dominicano de Seguridad Social. El gasto público en salud, incluyendo la Seguridad Social, históricamente ha sido bajo en el país manteniéndose en 2,2% en promedio como porcentaje del PIB entre 2002 y 2010.

Los resultados de la Medición de Gastos en Sida (MEGAS) 2012 (Ver anexo 16) indican que el gasto nacional en sida ascendió ese año a RD$1,629.8 millones, equivalentes a US$ 41.4 millones. Este gasto se distribuyó en diferentes categorías: Atención y tratamiento, Gestión y administración de programas, Prevención, Recursos humanos, Entornos favorables, Investigación relacionada con el VIH, Huérfanos y niños vulnerables, Protección social y servicios sociales.

El 39,3% de los recursos fue destinado para prevención, el 35,6% para atención y tratamiento, esto incluye la entrega de medicamentos y las realizaciones de pruebas diagnósticas, el 20.5% a gestión y administración de programas y el 1,7% al pago de recursos humanos involucrados en la Respuesta Nacional.

La terapia ARV constituye la principal partida de gasto (21,3%), seguida por la seguridad hematológica (14,6%), planificación, coordinación y gestión de programas (12,9%), condones en el sector público y comercial (11,7%), otras acciones de prevención (8,6%) y vigilancia de laboratorios relacionada con VIH (5,1%).

La disponibilidad de fondos de distintos sectores (tipos de fuentes) se muestran en la tabla que se presenta a continuación, organizado según las áreas programáticas presupuestadas actualmente bajo el PEN 2007-2015 y la subvención RCC del Fondo Mundial. Se muestran los promedios anuales de fondos recibidos de cada tipo de fuente en cada área.

Tabla No. 4. Cobertura de áreas programáticas por fuentes de fondos, 2015-2017

Área Programática

Promedio sector

público 2015-2017

Promedio Sector

Privado 2015-2016

Promedio FM 2015-2016 (solo RCC actual

en 2015)

Promedio Otras

Agencias Internacionales

2015-2016

Promedio, todos

sectores, 2015-2017

Porcentaje sector

público, 2015-2017

Prevención 34,434,469 301,961,081 9,543,215 40,645,775 386,584,540 9%

Atención y tratamiento 418,427,794 122,382,178 35,382,418 10,490,754 586,683,144 71%

Huérfanos y - - 440,802 - 440,802 0%

47 Idem. pág:11.(Ver anexo 3)


niños vulnerables Gestión y adm. de programas

80,989,703 - 26,814,000 40,784,712 148,588,416 55%

Protección y servicios sociales

11,677,247 - 1,193,147 - 12,870,394 91%

Entornos favorables - - 1,909,570 2,095,763 4,005,333 0%

Investigación relacionada a VIH

- - 105,299 1,285,210 1,390,509 0%

Total 545,529,214 424,343,260 75,388,450 95,302,214 1,140,563,137 48%

Fuente: CONAVIHSIDA

Existen términos de referencia entre CONAVIHSIDA y PEPFAR sobre complementariedad que enmarca esta nota. Se está diseñando intervenciones semejantes en áreas y con poblaciones complementarias.

Las anteriores subvenciones del Fondo Mundial han favorecido la identificación de brechas financieras y programáticas, trasparentando un contexto de guía para otros donadores, inversores y responsables del sector de la salud pública. Los proyectos del CDC y USAID han movilizado recursos que complementan las actividades financiadas y por financiarse por el FM. Entre ellos se encuentran el proyecto Avanzando Con Socios de la USAID que enfoca prevención y pruebas en poblaciones clave y cuido de PVV, en sociedad con sus comunidades y OSC locales; se coordinará métodos y cobertura con ellos.

La planificación e implementación de la Respuesta Nacional a la epidemia, así como su monitoreo y evaluación, ha evidenciado la existencia de brechas financieras en las áreas programáticas. Se gerencia la ampliación del presupuesto nacional para 2016 y 2017, pues aun sin alcanzar las metas presentadas por las contrapartes nacionales e internacionales en relación a la prevención, atención y apoyo al VIH, se establecen nuevas directrices basadas en evidencias como la estrategia tratamiento 2.0 y 90-90-90, que planifican eliminar la epidemia para 2030, que no han sido asumidos aún por el país y representan una inversión costo-efectiva que deberán ser planificadas e implementadas.

2.2 Requisitos de financiamiento de contrapartida


Rellene la tabla de análisis de deficiencias financieras y de financiamiento de contrapartida (tabla 1). Los requisitos de financiamiento de contrapartida se incluyen en la Política sobre elegibilidad y financiamiento de contrapartida del Fondo Mundial.

Indique aquí abajo si se han cumplido los requisitos de financiamiento de contrapartida. En el caso contrario, proporcione una justificación que incluya un plan de acción para cumplir el requisito durante la ejecución de la solicitud de financiamiento.

Requisitos de financiamiento de contrapartida

¿Cumple con el requisito?

Si no es el caso, proporcione una breve explicación con acciones planeadas

i. Disponibilidad de datos fiables para evaluar el cumplimiento.

x ☐ Sí☐ No

ii. Umbral mínimo de contribución gubernamental al programa de enfermedades (ingresos bajos: 5%; ingresos medios bajos de la franja inferior: 20%; ingresos medios bajos de la franja superior: 40%; ingresos medios altos: 60%).

x ☐ Sí☐ No

iii. Mayor contribución gubernamental al programa de enfermedades.

x ☐ Sí☐ No

iv. Mayor contribución gubernamental al sector de la salud.

x ☐ Sí☐ No


a. En comparación con los años anteriores, describa las inversiones adicionales del gobierno comprometidas a los programas nacionales en el próximo período de ejecución, que se realizarán para acceder a la totalidad del monto asignado del Fondo Mundial en relación a los compromisos de voluntad de pago. Especifique claramente las intervenciones o actividades que serán financiadas con los recursos adicionales del gobierno, e indique cómo se dará seguimiento y reportará la materialización de esto.

b. Proporcione una evaluación de la integridad y fiabilidad de los datos financieros presentados, incluidos posibles supuestos y limitaciones asociadas con los datos.

A partir del año 2014, el gobierno dominicano se ha comprometido a pagar el costo total de los ARV en el país (ver documento de compromiso, anexo 32 y presupuesto en gestión, anexo 13). La figura que se muestra a continuación refleja el crecimiento presupuestario en ese rubro proyectado hasta el 2017, a partir de 2012 y los montos mostrados en la línea negra crecerán en 2016 y 2017 al entrar el esquema 90-90-90.

Figura No. 5. Brecha Financiera en Adquisición de ARV. 2004-2017.

Fuente: USAID/SIAPS, julio 2014.

Para fines de la planificación de programas esenciales el presupuesto nacional tiene rubros establecidos como «protegidos » que no están expuestos al vaivén político anualmente. Uno es para el programa VIH, principalmente para adquisición de ARVs. La proyección para los años 2015 y 2016 fue aumentado a raíz de los acuerdos tomados con la representante del Fondo Mundial en junio 2014.

Este cambio se refleja en la Fig. 5 que se presenta a continuación, que compara la asignación original con la que aparece en la versión actualizada del Plan Nacional Plurianual del Sector Público 2013-2016 (ver anexo 13), que se ha presentado en octubre del 2014. El crecimiento en ese rubro entre 2014 y 2016 ahora es del 25%, de RD$ 300 a 375 millones, superior al crecimiento de 15,5% que se había planteado anteriormente para el mismo bienio. Se planea otro aumento en el 2015 para enfrentar el crecimiento en medicamentos necesarios para iniciar el TARV a todo paciente seropositivo, en cumplimiento del principio 90-90-9048.

48 República Dominicana, Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo (MEP y D). Plan Nacional Plurianual de Sector Público 2013-2016, pág. 242. Septiembre 2014. (Ver anexo 13)


Tabla No. 5. Montos presupuestarios protegidos para VIH

Versión PNPSP DetalleMillones de RD$

2012 2013 2014 2015 2016

2013-2016 Atención integral a PVV

80 144 300 315 331Actualización 2015 72 107 300 345 375

Millones de US$2013-2016 Atención integral a

PVV2.1 3.4 6.9 7.2 7.4

Actualización 2015 1.9 2.5 6.9 7.8 8.3

Fuente: Plan Nacional Plurianual del Sector Público 2013-2016

Globalmente, se proyecta que para 2017 la contribución del sector público a la Respuesta Nacional habrá crecido 23% sobre el nivel de 2014.

Tabla No. 6. Incremento en la Contribución del Sector Público por Área Programática.

Área ProgramáticaIncremento en sector público, 2014 - 2017

% incremento en sector público, 2014 - 2017

Prevención -59,253,242 -62%Atención y tratamiento 149,759,196 50%Huérfanos y niños vulnerables - -Gestión y administración de programas 16,186,048 23%Protección y servicios sociales 2,333,735 23%Entornos favorables - -Investigación relacionada con el VIH - -Total incremento en sector público RD$ 109,025,736 23%

US$ 2,477,858

Fuente: Idem (ver anexo 13)

El área de Atención y Tratamiento será la principal beneficiada de ese aumento, creciendo 50% en su financiamiento de fuentes públicos (y más al entrar los ajustes por adoptar el esquema 90- 90-90 de 2016 en adelante).

Los fondos para Gestión y Administración de Programas y Protección y Servicios aumentará en un 23% cada uno, mientras la partida para Prevención se reducirá en 62% (por reducir la inversión en campañas de prevención dirigidas al público en general, y por la fuerte entrada del proyecto USAID/APC en el área de prevención y pruebas para grupos clave).

Además del crecimiento del 23% en términos absolutos, el porcentaje de la Respuesta Nacional pagado por el sector público habrá pasado del 24% en 2012 al 54% en 2017 (Tabla No. 7).


Tabla No. 7. Crecimiento en el porcentaje contribuido por el Sector Público. 2012-2017.

Área Programática2012 2013 2014 2015 2016 2017

Sector Público

Prevención 166,172,863 188,206,126 96,266,125 31,930,417 34,360,107 37,012,883

Atención y tratamiento 159,367,649 180,498,592 300,000,000 388,000,000 417,524,188 449,759,196

Huérfanos y niños vulnerables 0 0 0 0 0 0

Gestión y admón. de programas 55,704,174 63,090,125 70,868,073 75,100,185 80,814,804 87,054,121

Protección y servicios sociales 11,212,880 12,699,623 10,217,892 10,828,085 11,652,030 12,551,626

Entornos favorables 0 0 0 0 0 0

Investigación relacionada con el VIH

0 0 0 0 0

Total sector público 392,457,566 444,494,466 477,352,090 505,858,688 544,351,128 586,377,826

Total todos los sectores 1,629,766,145 1,650,114,227 1,569,461,059 1,259,148,366 1,068,740,139 1,093,800,906

% Sector Público 24% 27% 30% 40% 51% 54%

Fuente: Idem

Las intervenciones y actividades que antes recibían financiamiento del FM a través de la subvención RCC serán cubiertas por fuentes del gobierno, el seguro social y el sector privado. Los logros de estas actividades y su financiamiento, serán monitoreados y reportados por el sistema nacional de M&E para VIH que se está consolidando bajo el PEN 2015-2018, parte de la cual está incluida en esta Nota Conceptual en el módulo de Seguimiento y Evaluación.

Para los efectos de esta nota, se han utilizado exclusivamente los datos financieros oficiales del país, o bien, los oficiales de las agencias de cooperación internacional.

SECCIÓN 3: SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO AL FONDO MUNDIAL


En esta sección se detalla la solicitud de financiamiento y cómo se orienta estratégicamente la inversión para lograr una mayor repercusión sobre la enfermedad y los sistemas de salud. Se debe incluir un análisis de las deficiencias programáticas principales que conforman la base de priorización de la solicitud. En la herramienta modular (tabla 3) se organiza la solicitud para vincular con claridad los módulos seleccionados de las intervenciones a las metas y los objetivos del programa, los cuales a su vez están asociados con indicadores, metas y costos.

3.1: Análisis de las deficiencias programáticas

Se debe llevar a cabo un análisis de las deficiencias programáticas para los módulos de prioridad (entre tres y seis) incluidos en la solicitud de financiamiento del solicitante.

Rellene la tabla de deficiencias programáticas (tabla 2) donde se detallen los módulos de prioridad cuantificables dentro de la solicitud de financiamiento del solicitante. Asegúrese de que los niveles de cobertura de los módulos de prioridad seleccionados sean coherentes con los objetivos de cobertura de la sección D de la herramienta modular (tabla 3).

Para cualquier módulo de prioridad seleccionado que sea difícil de cuantificar (es decir, módulos que no prestan servicios), explique de forma narrativa las deficiencias, los tipos de actividades que están en marcha, las poblaciones o los grupos involucrados y las fuentes de financiamiento y deficiencias actuales.

Tomando como referente metodológico el PEN 2015-2018 (ver anexo 3), se ha definido como meta de la subvención “Reducir nuevas infecciones en las poblaciones clave y aumentar las expectativas de vida en personas que viven con el VIH en la RD, de manera sostenible. Para alcanzar dicha meta, a través de la propuesta, se pretende apoyar a la Respuesta Nacional en el alcance de los siguientes objetivos:

1. Contribuir al fortalecimiento de los programas de educación y prevención de las ITS-VIH/sida, con énfasis en DDHH, igualdad de género y el respeto a las diferentes orientaciones sexuales e identidades de género; a través de la cogestión comunitaria y la participación de las poblaciones clave.

2. Impulsar el acceso equitativo a servicios de atención, tratamiento y apoyo que promuevan la salud y aseguren la retención de las personas que viven con el VIH a lo largo de la cascada de tratamiento y logren la supresión duradera de la carga vírica.

• Observatorio de Derechos Humanos y Grupos Vulnerabilizados, coordinado por el Centro de Orientación Integral (COIN), con apoyo del CONAVIHSIDA, el cual opera desde septiembre de 2013, recibiendo denuncias de violaciones de derechos humanos de grupos vulnerabilizados y poblaciones clave. El objetivo principal del Observatorio consiste en "contribuir a la documentación, vigilancia y difusión de las violaciones de derechos de los Grupos Vulnerabilizados que incluye a trabajadoras sexuales, trabajadores sexuales masculinos, jóvenes vulnerabilizados, población GLBT, usuarios de Drogas, entre otros.

•la creación de la Ley General Antidiscriminación, contribuirá a prevenir la exclusión social, estigma y discriminación, en consonancia con el espíritu de la Constitución dominicana; con la Ley Orgánica de la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, No.1-12; y en el marco de la Ley de VIH y SIDA No.135-11, así como de las directrices y compromisos establecidos en los tratados e


instrumentos de derecho internacional en torno a la temática.

Se creó la mesa de trabajo Multisectorial donde se realizó un Mapeo de Actores, de cara a garantizar que el proceso sea ampliamente participativo y transparente en la búsqueda de garantizar y promover el derecho a la igualdad de trato y no discriminación de todas las personas (integral), de acuerdo no sólo a la legislación nacional, sino a los estándares internacionales de derechos humanos; perseguir asegurar la protección y reparación de las víctimas, y que recoger las definiciones fundamentales y las garantías básicas del derecho antidiscriminatorio nacional.

El alcance del primer objetivo se evaluará a través de tres indicadores de resultados:

a) Porcentaje de hombres que afirman haber utilizado preservativo en su última relación de sexo anal con otro hombre.

b) Porcentaje de trabajadores del sexo que afirman haber utilizado preservativo con su último cliente.

c) Porcentaje de personas de 12-49 años que expresan actitudes de aceptación hacia las poblaciones clave (GTH, TRSX, migrantes, MBE y PVV).

El alcance del segundo objetivo se evaluará a través del indicador de retención en tratamiento:

a) Porcentaje de adultos y niños con VIH que se sabe están bajo tratamiento 12 meses después de iniciar tratamiento antirretroviral.

Establecidos los objetivos de la propuesta, luego de un análisis minucioso de las brechas programáticas ya identificadas en el PEN, se realizó una evaluación liderada por CONAVIHSIDA y el MSP para la determinación de los módulos e intervenciones prioritarias que permitieran alcanzar las metas propuestas según niveles de priorización.

Este proceso fue un ejercicio participativo que contó con la presencia de los principales actores del sector. A lo largo de su formulación, contó con el apoyo de las instituciones que conforman el Equipo seleccionado por el MCP, integrado por las instituciones y organizaciones a continuación:

CONAVIHSIDA, MSP, MCP, DIGECITSS, ONUSIDA, PEPFAR/USAID, UNICEF, Coalición ONG-SIDA, IDCP, REDOVIH, OPS/OMS y ASOLSIDA. Además, se realizaron diversas actividades con participación de representantes de la inmensa mayoría de los actores involucrados en la Respuesta Nacional, pertenecientes al sector público, las organizaciones de la sociedad civil, el sector privado y los grupos clave.

La dinámica seguida consistió en el desarrollo de talleres de amplia convocatoria y participación abierta y reuniones técnicas, que luego fueron seguidos de una serie de encuentros, integrados por especialistas seleccionados en las actividades ampliadas. Finalmente un grupo de técnicos seleccionados por el MCP realizó una revisión final en la que se introdujeron ajustes para adaptarlo a las necesidades nacionales y los compromisos internacionales.

Se tuvo en cuenta la información epidemiológica disponible, donde fueron consultadas múltiples fuentes de datos como el Censo 2010, ENDESA 2002-2007-2013, ENDESA especial (residentes de bateyes), Reporte de servicios brindados a través del Fondo Mundial 2007-2013, Vigilancia centinela (trabajadoras sexuales), Estudio Place 2014 (población general, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans), la EVCVS 2008-2012 (trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y usuarios de drogas); entre otros.


En correspondencia con el análisis realizado se seleccionaron como prioritarios seis módulos, tres de ellos vinculados con el trabajo preventivo dirigido a las poblaciones clave (HSH, Trans, profesionales del sexo y sus clientes, migrantes haitianos -de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas-, mujeres de baja escolaridad y PVV) y un cuarto módulo escogido con el propósito de cubrir las brechas vinculadas a la atención, tratamiento y apoyo a las PVV.

Se consideró igualmente oportuno añadir a la propuesta un quinto módulo de “Seguimiento y evaluación” para reforzar las intervenciones de monitoreo y evaluación y un sexto módulo de “Gestión de Programas” para apoyar las actividades que como RP realizan CONAVIHSIDA y el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel.

Módulo No. 1: Programas de Prevención para HSH y personas transgénero.Módulo No. 2: Programas de Prevención para profesionales del sexo y sus clientes.Módulo No. 3: Programas de Prevención para otras poblaciones vulnerables (Migrantes Haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas, Mujeres de Baja Escolaridad y PVV).Módulo No. 4: Tratamiento, Atención y Apoyo.Módulo No. 5: Seguimiento y evaluación.Módulo No. 6: Gestión de Programas.

Los 3 módulos de prevención se fundamentarán en estrategias combinadas de prevención y el enfoque de ejecución será realizado mediante el fomento del liderazgo comunitario y el fortalecimiento de la asociatividad de los diferentes grupos, lo que proporcionará un incremento a gran escala de la cobertura de poblaciones clave que aseguren el acceso al paquete mínimo de servicios mediantes estas redes comunitarias.

Este paquete mínimo de servicios incluye la entrega de condones, que hayan recibido información sobre prevención de las ITS-VIH/sida y que conozcan donde hacerse la prueba para conocer su estado serológico.

En las actividades de entrega del paquete mínimo se promoverá el buen uso del condón, y la importancia del sexo responsable, garantizando adicionalmente que se pueda contar con un abasto continúo de condones a través de las organizaciones de base comunitaria, como parte de las actividades de reforzamiento para el cambio de comportamiento. Las intervenciones serán realizadas de manera directa por los(as) educadores pares, lo que proporcionará un mejor entendimiento de la estrategia de abordaje.

La estrategia del Módulo No. 4 de Tratamiento, Atención y Apoyo se basa en el monitoreo sistemático a las PVV bajo TAR y su evaluación integral periódica, que incluya su estatus clínico, inmunológico y virológico, para la toma de decisiones médicas apropiadas que prevengan complicaciones. Las actividades a desarrollar dentro de esta intervención están encaminadas a:

a) El desarrollo de acciones de abogacía para revisar el reglamento que limita la realización de pruebas por parte de personal no bioanalista; b) la vinculación activa a servicios de atención y tratamiento antirretrovirales, asegurando el acceso universal a servicios integrales de prevención del VIH, tratamiento, atención y apoyo; c) la definición de un protocolo para pruebas y entregas de resultados según escenarios clínicos y no clínicos en poblaciones clave, asegurando la entrega oportuna de los resultados de las pruebas rápidas de VIH para tamizaje y pruebas especiales con el fortalecimiento de la red de transporte de muestras en todos los SAIs y puntos de colección de pruebas rápidas de VIH en la red de servicios de salud (Servicios de primer nivel); d) adecuación de espacios mínimos y compra de máquinas (los reactivos para CD4 y Carga Viral en el país serán adquiridos por el gobierno); e) asegurar la calidad en el procesamiento de las pruebas especiales y rápidas implementando un sistema de gestión de la calidad en toda la red de laboratorio de VIH; y f) monitorear la formulación e implementación de los planes de mejora resultantes del control de calidad a todos los puntos de procesamiento de pruebas


rápidas, CD4 y Carga Viral a través de la supervisión, monitoreo y evaluación de la productividad de las redes de laboratorios en combinación con la intervención de fortalecimiento de los sistemas de información de laboratorios y su vinculación a los sistemas de registros de atenciones.

El Módulo No. 5 de Seguimiento y Evaluación cuenta con intervenciones dirigidas al establecimiento, mantenimiento y fortalecimiento del sistema nacional de información sobre gestión sanitaria (SIGS), a potenciar el análisis, interpretación y uso de los datos y evidencias generados a través de revisiones integradas del programa, los estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en poblaciones clave (ver anexo 6) y el sistema de registro civil.

Las intervenciones del Módulo No. 6 de Gestión de Programas incluyen las actividades que como RP realizan tanto CONAVIHSIDA como el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel. Entre ellas tenemos; la elaboración y presentación de documentos de las subvenciones; supervisión y asistencia técnica asociadas a la ejecución y gestión de las subvenciones del Fondo Mundial, y requisitos específicos del Fondo Mundial; mejora de la administración financiera; supervisión desde el nivel de Receptor Principal (aplicable cuando el programa nacional de control de enfermedades no es el RP); planificación de recursos humanos, personal, gastos generales y operativos; coordinación con las autoridades del programa nacional, locales y del distrito; reuniones trimestrales, formación y equipo informático/de oficina en el nivel de RP/SR; movilización de líderes para apoyar la ejecución de programa y su sostenibilidad; seguimiento financiero y auditorías.

Plan de Sostenibilidad de la Respuesta Nacional

El PEN (ver anexo 3) plantea la sostenibilidad de la RD a través de 3 estrategias de acción:

1. Articular los actores y acciones de la Respuesta Nacional para la prevención y atención de las ITS y VIH. Este proceso tiene tres resultados esperados:

a) La articulación de los actores y acciones de la RN a través de la implementación de los mandatos de la ley 135-11 sobre sida (ver anexo 31). La meta expresa para este resultado es que al menos el 10% de las leyes serán implementadas y se parte de una línea de base de 7%. Para el logro de estos productos, se realizarán las siguientes actividades:

Partir de la realización de inventarios de mandatos de la Ley; acciones para implementar los mandatos; y la elaboración de agenda de seguimiento y los informes de lugar.

b) Implementación de acciones coordinadas entre los actores de la RN para el acceso a servicios de prevención y atención. Se espera que el 100% de las acciones estén coordinadas, más no se cuenta con línea de base. Dentro de las actividades a realizar están: la identificación dentro del PEN (ver anexo 3) de las acciones que requieran ser coordinadas; conformar una estructura de coordinación; y la implementación de las acciones y monitoreo de la misma.

c) Implementación de acciones binacionales a través de una agenda binacional en el tema de VIH. Con una meta de 100% (línea de base no disponible), se espera realizar actividades como encuentros binacionales de activistas de cara a fortalecer las agendas; realizar mapeos de organizaciones; creación de protocolo de procedimiento; creación de sistema de comunicación binacional y multilateral; y la realización de talleres binacionales para afinar la estrategia de intervención, entre otras.

2. Incrementar la inversión para la respuesta Nacional de las ITS y el VIH en correspondencia con el PEN (ver anexo 3).El incremento de la inversión nacional tiene como producto la implementación de estrategias para la sostenibilidad financiera de la RN, para lograr que el país lleve su inversión nacional al 70%. No se cuenta con una línea basal que muestre la inversión en VIH, solo se tiene la medición del gasto en SIDA (MEGAS 2012 (ver anexo 16), el cual refiere que el gasto global fue de 24,1 en el año 2012.

En este orden se determinaron diversas actividades para el logro tales como la identificación y el costeo de necesidades de la RN; descripción de fuentes de financiamiento; negociación del incremento de la inversión de actores claves; elaborar el presupuesto de inversión; ejecutar y dar seguimiento al


presupuesto e informes de cumplimiento3. Fortalecer la capacidad de respuesta de las OSC para la prevención y atención de las ITS y VIH.

Esta estrategia de acción implica lograr dos productos:

a) Implementar un programa anual de desarrollo institucional de las OSC de la RN, con un indicador de que al menos el 80% de las OSC estén alcanzados. Dentro de las actividades a desarrollarse están: identificar y priorizar las necesidades de desarrollo organizacional; elaboración y socialización del plan de fortalecimiento; y su implementación, entre otras.

b) Habilitar las OSC de prevención y atención de la RN, con el indicador de logro de al menos el 60%. Dentro de las actividades a realizar están: realización de diagnóstico situacional y el diseño e implementación de un plan de habilitación.

Adultos y niños con la infección avanzada por VIH que reciben actualmente ARV.

Estas intervenciones son asumidas por el gobierno dominicano, las autoridades nacionales han colocado recursos en el presupuesto nacional, presentado en septiembre del 2014 al Ministerio de Hacienda, para cubrir la totalidad de los requerimientos de VIH en el 2015.

Esta alternativa garantizará el abastecimiento de ARV e insumos en la red de servicios por un mayor periodo de tiempo y contribuirá al acceso de la mayoría de las PVV que reciben atención en la red pública de servicios.

El Gobierno Dominicano asume el 100% de los requerimientos de ARV de adultos y pediátricos, insumos diagnósticos y para la reducción de la transmisión vertical, como estaba previsto en los acuerdos del país con el Fondo Mundial y conforme a los criterios de programación descritos y según los requerimientos valorizados de medicamentos ARV de adultos –incluyendo embarazadas, adicional a estos rubros se incluyen los insumos para pruebas de CD4, Carga Viral (CV) y pruebas rápidas de sífilis a través del presupuesto del Ministerio de Salud Pública, instancia que también presupuesta y cubre los gastos operacionales y los gastos de desaduanaje.

Considerando la necesidad de incorporar la atención integral y de calidad para las PVV, mejorar el acceso a los ARV y pruebas de laboratorio indispensables, así como la necesidad de preservar y contar con los mecanismos ya desarrollados de compra, gestión y dispensación, el Consejo Nacional de la Seguridad Social colocó en su agenda este importante tema, asignándole la prioridad que corresponde, dictando en el mes de mayo del 2012 la Resolución 292-01, que crea una subcomisión con la responsabilidad de estudiar a profundidad los aspectos técnicos, financieros y operativos necesarios para facilitar que la Comisión Permanente de Salud eleve al CNSS una propuesta sopesada, viable y sostenible para la Atención a las personas que viven con el VIH y la inclusión de los ARV en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), esta subcomisión estaría conformada por el Gerente General del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), quien la coordinará, la SISALRIL, el CONAVIHSIDA, UNFPA, UNICEF, OPS Y ONUSIDA. Ya se han realizado los estudios correspondientes y se ha contratado una consultoría para desarrollar los mecanismos de dispersión financiera y de dispensación de los medicamentos.

En la subvención actual, se incluyen intervenciones dirigidas a que las empresas e instituciones locales implementen políticas anti discriminatorias relacionadas con el VIH, esta acción está contenida en el PEN y está asumida por el gobierno a través de diferentes ministerios. Se ha avanzado con el Ministerio de Trabajo, que mantiene una estructura de inspectoría. A través del Ministerio de Administración Pública, las capacitaciones se realizarán en coordinación con el Instituto de Capacitación de Administración Pública. No se usan recursos del FM, pero las intervenciones se vinculan al módulo de


DD.HH.

Aunque la epidemia de VIH es concentrada, se han incluido en el PEN acciones para que los centros educativos -Universidades y escuelas- incorporen educación sobre el VIH basada en aptitudes para la vida en el último curso. Las respuestas a esta intervención son priorizadas por el gobierno dominicano a través del presupuesto del Ministerio de Educación, que desde el 2009 ha asumido parte de la estructura de implementación.

El país asume el suministro de reactivos e insumos para pruebas voluntarias, ya se han proyectado las cantidades y están incluidas en la programación del presupuesto del Ministerio de Salud. En la propuesta de la Nota Conceptual se ha solicitado recursos para fortalecer el área de consejería y el referimiento de las poblaciones más expuestas.

En la subvención actual, se incluye el Programa de Reducción de la Transmisión Materno Infantil, que contenía los indicadores vinculadas a embarazadas VIH+ que reciben ARV para reducir riesgo de transmisión vertical, recién nacidos de madres VIH+ que son testado para VIH siguiendo protocolos nacionales y Número y porcentaje de adultos y de los niños con la infección avanzada por VIH que reciben actualmente ARV; para el periodo correspondiente a esta nota conceptual estas intervenciones son asumidas por el gobierno dominicano y el financiamiento. Las mujeres captadas y retenidas se derivarían a los SAIs, por lo que las intervenciones del módulo Prestación de Servicios beneficiarían a esta población.

3.2 Solicitud de financiamiento del solicitante.

Proporcione una descripción general y estratégica de la solicitud de financiamiento al Fondo Mundial, que incluya la inversión propuesta del monto asignado y del monto por encima de lo asignado. Describa cómo la solicitud aborda las deficiencias y las desigualdades descritas en las secciones 1, 2 y 3.1. Si el Fondo Mundial está financiando programas vigentes, explique cómo se adaptarán para maximizar su repercusión.

El país presenta una propuesta sobre la base del monto asignado equivalente a USD 17.644.923.

En la Nota Conceptual se elaboró partiendo del análisis del contexto epidemiológico descrito en el documento Plan Estratégico Nacional para la Respuesta a las ITS y al VIH-sida 2015-2018 (Ver anexo 3). Los objetivos de la propuesta se establecieron luego de un estudio de las brechas programáticas identificadas, se realizó una evaluación para la determinación de los módulos e intervenciones prioritarias que permitieran alcanzar las metas propuestas según niveles de priorización y se detalló el costo de cada paquete mínimo de intervención.

El documento estratégicamente propone como objetivos la contribución al fortalecimiento de los programas de educación y prevención de las ITS-VIH/sida, con énfasis en DDHH, igualdad de género y el respeto a las diferentes orientaciones sexuales e identidades de género; a través de la cogestión comunitaria y la participación de las poblaciones clave, así como, impulsar el acceso equitativo a servicios de atención, tratamiento y apoyo que promuevan la salud y aseguren la retención de las personas que viven con el VIH a lo largo de la cascada de tratamiento y logren la supresión duradera de la carga vírica.

Las poblaciones clave que se abordarán en esta propuesta son:

GTH (con un 19% del presupuesto de la propuesta) TRSX (con un 12% del presupuesto de la propuesta)


Migrantes, MBE y PVV (con un 28% del presupuesto de la propuesta)

Estas fueron estratificadas y regionalizadas para su alcance en correspondencia con su ubicación geográfica, características socioculturales y en correspondencia con la disponibilidad de recursos materiales y humanos de su entorno social y de salud.Este proceso fue posible tras un ejercicio participativo que contó con la presencia de los principales actores del sector. En reunión del MCP del 10 de septiembre de 2014 (ver anexo 36) se presentaron los módulos seleccionados, aprobándose por la mayoría de los miembros participantes.


Se consideró igualmente oportuno añadir a la propuesta un quinto módulo de “Seguimiento y evaluación” para reforzar las intervenciones de monitoreo y evaluación y un sexto módulo de “Gestión de Programas” para apoyar las actividades que como RP realizan tanto CONAVIHSIDA; como el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel (IDCP).

Módulo No. 1: Programas de Prevención para HSH y personas transgénero. (Requiere de USD 3.270.335 para cubrir las brechas del PEN).

Módulo No. 2: Programas de Prevención para profesionales del sexo y sus clientes (Requiere de USD 2.705.374 para cubrir las brechas del PEN)

Módulo No. 3: Programas de Prevención para otras poblaciones vulnerables (Migrantes Haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas, Mujeres de Baja Escolaridad y PVV). (Requiere de USD 5.013.751 para cubrir las brechas del PEN)

Módulo No. 4: Tratamiento, Atención y Apoyo. (Requiere de USD 2.881.833 para cubrir las brechas del PEN)

Módulo No. 5: Seguimiento y evaluación. (Requiere de USD 789.900 para cubrir las brechas del PEN)

Módulo No. 6: Gestión de Programas. (Requiere de USD 3. 613.730 para cubrir las brechas del PEN)

Las principales estrategias para impactar a la epidemia se seleccionan en el marco de las estrategias 2.0 y las metas 90-90-90, que el país asume a través de la implementación del PEN 2015-2018. El alcance del primer objetivo se evaluará a través de tres indicadores de resultados:



c) Porcentaje de personas de 12-49 años que expresan actitudes de aceptación hacia las poblaciones clave (HSH, GTH, TRSX, migrantes, MBE y PVV).

Las desigualdades y limitaciones descritas se abordaran por medio del diseño de intervenciones


combinadas e integradas y la verificación amplia y regular de resultados, en formas que toman en cuenta las voces de los(as) participantes.

El diseño de las acciones utiliza una combinación de intervenciones escogidas para abordar tanto los aspectos técnicos de CCC e IEC, como la gestión de entornos de apoyo a los derechos de todos para ir reduciendo la desigualdad y rechazo prevalente. Incluye además, acciones específicas sobre derechos humanos y género para mejorar la penetración y éxito de las actividades técnicas. Al abordar una población clave en un lugar específico, se hará un diagnóstico para sustentar el diseño de un plan de acción, donde se incorporará elementos del menú de intervenciones que dispone el módulo.

El diseño de los planes de acción local se ha realizado de forma interactiva, con la participación de las poblaciones clave, que ha requerido un trabajo extensivo de capacitación y de cambio cultural con los actores, desde los promotores (as), monitores (as) y gerentes de las OSC que llevan a cabo las intervenciones hasta las organizaciones, líderes y participantes de los grupos claves a intervenirse. Tal proceso pretende revertir la tendencia a los patrones verticalistas y asistencialistas, menos participativos, de intervención de periodos anteriores.

Los módulos 1, 2 y 3 de prevención incluye un paquete mínimo de servicios, que consiste en la entrega de condones, información sobre prevención de las ITS-VIH/sida y conozcan donde hacerse la prueba para conocer su estado serológico. El financiamiento solicitado para el desarrollo de estas acciones asciende a USD 10.989.460.

El Módulo No. 4 de Tratamiento, Atención y Apoyo se basa en el monitoreo sistemático a las PVV bajo TAR y su evaluación integral periódica que incluya su estatus clínico, inmunológico y virológico, para la toma de decisiones médicas apropiadas que prevengan complicaciones. El financiamiento solicitado para el desarrollo de estas acciones asciende a USD 2.881.833.

El Módulo No. 5 de Seguimiento y Evaluación con intervenciones dirigidas al establecimiento, mantenimiento y fortalecimiento del sistema nacional de información sobre gestión sanitaria (SIGS), a potenciar el análisis, interpretación y uso de los datos y evidencias generados a través de revisiones integradas del programa, los estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en poblaciones clave y el sistema de registro civil. El financiamiento solicitado para el desarrollo de estas acciones asciende a USD 789.900.

El Módulo No. 6 de Gestión de Programas incluyen las actividades que como RP realizan tanto CONAVIHSIDA como el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel. Entre ellas tenemos; la elaboración y presentación de documentos de las subvenciones; supervisión y asistencia técnica asociadas a la ejecución y gestión de las subvenciones del Fondo Mundial, y requisitos específicos del Fondo Mundial; mejora de la administración financiera; supervisión desde el nivel de Receptor Principal (aplicable cuando el programa nacional de control de enfermedades no es el RP); planificación de recursos humanos, personal, gastos generales y operativos; coordinación con las autoridades del programa nacionales, locales y del distrito; reuniones trimestrales, formación y equipo informático/de oficina en el nivel de RP/SR; movilización de líderes para apoyar la ejecución de programa y su sostenibilidad; seguimiento financiero y auditorías. El financiamiento solicitado para el desarrollo de estas acciones asciende a USD 3. 613.730.

Como se describe en la sesión 2 de esta Nota Conceptual, las anteriores subvenciones del Fondo Mundial han favorecido identificar brechas financieras y programáticas, trasparentando un contexto de guía para otros donadores, inversores y responsables del sector de la salud pública. Estos proyectos son planificados de forma tal que no ocurra la duplicidad de acciones y de alcance de poblaciones con un mismo paquete de prevención y atención.

Los proyectos han movilizado recursos que complementan las actividades financiadas y por financiarse


por el FM. Pues se han coordinado, mediante acuerdos de subvención y protocolos de intención, métodos y cobertura con cada uno de ellos.

El Fondo Mundial ha sido la principal fuente de financiamiento en los últimos 10 años, al aportar gran parte de los recursos de la Respuesta Nacional, a través de sus 2 subvenciones; “Respuesta Nacional frente al VIH/sida -que abarcó el periodo 2004-2009- y a partir de junio de 2009, la continuación de financiamiento “Fortalecimiento de la Respuesta a la Epidemia de VIH en la República Dominicana” (RCC: 2009-2015), teniendo como receptores principales al CONAVIHSIDA y al IDCP.

El nuevo Modelo de financiamiento le permite al país organizar una sola subvención por cada enfermedad elegible, en el caso de la República Dominicana para las enfermedades de TB y VIH.

Se encuentra en proceso de aprobación una solicitud del país al FM, para cubrir el periodo del 2015, por un espacio de seis meses entre la actual subvención de RCC y el comienzo de la próxima (NMF), con una extensión no costeada. Para ello se utilizaran los ahorros y se elabora un plan de acción y un marco de desempeño para un periodo de seis meses que se armonizara con la nueva propuesta. Utilizando una sinergia, con los objetivos propuestos y la preparación para cubrir las brechas programáticas en una misma dirección, lo que permitirá adaptar y maximizar su repercusión.

3.3 Herramienta modular

Rellene la herramienta modular (tabla 3). Para acompañar la información de la herramienta modular para el monto asignado y por encima del monto asignado, indique brevemente lo siguiente:

a. Explique las razones para la selección y priorización de los módulos e intervenciones.

b. Describa la repercusión y los resultados previstos, haciendo referencia a evidencia de la eficacia de las intervenciones propuestas. Señálelos beneficios adicionales previstos de un financiamiento por encima del monto asignado.

Tomando como referente metodológico el PEN 2015-2018, se ha definido como meta de la subvención “Reducir nuevas infecciones en las poblaciones clave y aumentar las expectativas de vida en personas que viven con el VIH en la RD, de manera sostenible. Para alcanzar dicha meta, a través de la propuesta, se pretende apoyar a la Respuesta Nacional en el alcance de los siguientes objetivos:

1. Contribuir al fortalecimiento de los programas de educación y prevención de las ITS-VIH/sida, con énfasis en DDHH, igualdad de género y el respeto a las diferentes orientaciones sexuales e identidades de género; a través de la cogestión comunitaria y la participación de las poblaciones clave.

2. Impulsar el acceso equitativo a servicios de atención, tratamiento y apoyo que promuevan la salud y aseguren la retención de las personas que viven con el VIH a lo largo de la cascada de tratamiento y logren la supresión duradera de la carga vírica.

El alcance del primer objetivo se evaluará a través de tres indicadores de resultados:



c) Porcentaje de personas de 12-49 años que expresan actitudes de aceptación hacia las poblaciones clave (HSH, GTH, TRSX, migrantes, MBE y PVV).

El alcance del segundo objetivo se evaluará a través del indicador de retención en tratamiento:

a) Porcentaje de adultos y niños con VIH que se sabe están bajo tratamiento 12 meses después de


iniciar tratamiento antirretroviral.


Se consideró igualmente oportuno añadir a la propuesta un quinto módulo de “Seguimiento y evaluación” para reforzar las intervenciones de monitoreo y evaluación y un sexto módulo de “Gestión de Programas” para apoyar las actividades que como RP realizan tanto CONAVIHSIDA; como el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel.

Módulo No. 1: Programas de Prevención para HSH y personas transgénero.Módulo No. 2: Programas de Prevención para profesionales del sexo y sus clientesMódulo No. 3: Programas de Prevención para otras poblaciones vulnerables (Migrantes Haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas, Mujeres de Baja Escolaridad y PVV).Módulo No. 4: Tratamiento, Atención y Apoyo.

Módulo No. 5: Seguimiento y evaluación.Módulo No. 6: Gestión de Programas.

PRIORIZACIÓN DE MÓDULOS E INTERVENCIONES.

Módulo No. 1: Programas de Prevención para HSH y personas transgénero.

Intervención de cambio de comportamiento como parte de programas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero.

Las poblaciones de HSH y personas transgénero por su naturaleza mantienen un constante movimiento en las 32 provincias. Los datos del Estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica 2012 y las evidencias en los registros de información de los sub-beneficiarios muestran que las prevalencias tienen una distribución de datos en solo 5 provincias del país, por lo que se planea intervenir de manera gradual en las 32 provincias del país, mediante ciclos de intervenciones que incluyan la estimación de las poblaciones que en cada demarcación serán alcanzadas, y con posterioridad aplicar la estrategia de intervención diseñada.

En un primer momento se intervendrán las provincias en donde se realizaron las mediciones del VSCS (Santo Domingo, Puerto Plata, La Altagracia, Santiago, Barahona, Distrito Nacional). Las tres provincias fronterizas con Haití, en donde el movimiento migratorio es amplio (Elías Pina, Independencia, Dajabón) donde se cuenta con estudios Place, también serán alcanzadas con la estrategia de intervención diseñada. Tendremos en consideración que en algunas de estas provincias se cuenta con intervenciones de otras agencias, para coordinar esfuerzos en el alcance de cobertura total y minimizar el riesgo de doble conteo en las personas alcanzadas. La estrategia de intervención está diseñada en base al trabajo ya consolidado de las estructuras de ONGS que garantizarán intervenciones efectivo en La Romana, La Vega, San Cristóbal, San Pedro de Macorís, Valverde Mao y Hato Mayor del Rey, en un primer ciclo, y de forma gradual ir incorporando provincias no intervenidas en las que se irán creando las condiciones y las plataformas de base comunitarias para ser intervenidas.

El enfoque de ejecución será realizado mediante el fomento de liderazgos comunitarios y el fortalecimiento de la asociatividad de los GTH, lo que proporcionará un incremento a gran escala de la cobertura de poblaciones clave que aseguren el acceso al paquete mínimo de servicios mediantes estas redes comunitarias. En las actividades de entrega del paquete mínimo se promoverá el uso correcto y sistemático del condón y la importancia del sexo responsable, garantizando adicionalmente que se pueda


contar con un abasto continúo de condones y lubricantes a través de las organizaciones de base comunitaria, como parte de las actividades de reforzamiento para el cambio de comportamiento. Las intervenciones serán realizadas de manera directa por los educadores pares lo que proporcionará un mejor entendimiento de la estrategia de abordaje.

Las metas diseñadas para cada población clave en este módulo, no son acumuladas y están distribuidas proporcionalmente cada año, representando individuos nuevos cada vez. La promoción de los derechos humanos para mejorar el acceso a los servicios, el respeto a la diversidad y los enfoques para reducir la vulnerabilidad serán incorporados como parte de las acciones para lograr cambios de comportamientos sexuales. El trabajo conjunto y coordinado con los socios de la implementación (sub receptores, grupos clave y otras fuentes de experticia) permitirán mejorar los métodos, instrumentos y estrategias de implementación, buscando la eficacia y eficiencia dentro de costos razonables. Esta intervención tendrá como una de sus salidas la derivación a pruebas de VIH con consejería y acompañamiento voluntario, por lo que la actividad logrará el vínculo con los servicios de atención de la red pública creando una estructura de navegación coordinada por un líder de la comunidad entrenado para los fines.

Se propone darles a las Trans un trato especializado dentro del módulo. A la vez se buscará conseguir datos confiables sobre sus números, subgrupos, comportamientos de riesgo y prevalencias. El presupuesto requerido para el desarrollo de esta intervención asciende a USD 2.755.122.

Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero.

La cobertura geográfica para esta intervención contará con el mismo enfoque expuesto en la intervención anterior. La perspectiva de implementación estará basada en el incremento a gran escala de la cobertura de poblaciones clave que serán alcanzadas a través de la entrega del paquete mínimo de servicios, el cual asegurará que este grupo poblacional conozca dónde hacerse las pruebas de VIH y que se aseguren de conocer su estado serológico. Con una estricta vinculación y coordinación a la red de servicios se prevé que estas poblaciones se hagan las pruebas de VIH y conozcan su resultado.

Las metas no son acumulativas y están distribuidas proporcionalmente cada año.Se espera que esta intervención sea el elemento central de la estrategia que busca que al 2020 el 90 % todas las personas conozcan su estado serológico. Esta intervención incluye la recepción en centros de pruebas (establecimientos y servicios móviles) de los HSH y Trans y clientes referidos tanto en la actividades desarrollas por la intervención de CCC, así como otras actividades puntuales realizadas por las organizaciones comunitarias. Este proceso vincula a los Trans y HSH con la red de servicios: los casos de VIH + son referidos a servicios de Atención Integral (SAIS) en donde se proveerán servicios de cuidado y tratamiento y los vinculará a los servicios de protección del Estado, en tanto los casos VIH negativos se referirán a centros de salud del primer nivel, ya habilitados para ofrecer servicios a poblaciones claves. Este usuario será registrado en la ficha Familiar de Salud, con lo cual los miembros de esta población ingresan en la red de servicios de salud y en las prestaciones que se incluyen en este nivel, conteniendo los servicios de protección social del gobierno dominicano ofertados. El presupuesto solicitado para el desarrollo de esta intervención asciende a USD 515.213.

Módulo No. 2: Prevención en Profesionales del sexo y sus clientes.

Cambio de comportamiento como parte de programas para trabajadoras sexuales.

Las TRSX por su naturaleza mantienen un constante movimiento en las 32 provincias del país. Los datos del Estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica 2012 en la República Dominicana y las evidencias en los registros de información de los sub-beneficiarios muestran que las prevalencias tienen una distribución de datos en solo 5 provincias del país, por lo que se planea intervenir de manera gradual en las 32 provincias del país, mediante ciclos de intervenciones que incluyan la estimación de las poblaciones que en cada demarcación serán alcanzadas y con


posterioridad; aplicar la estrategia de intervención diseñada. En un primer momento se intervendrán las provincias en donde se realizaron las mediciones del VSCS (Santo Domingo, Puerto Plata, La Altagracia, Santiago, Barahona, Distrito Nacional).

Las tres provincias fronterizas con Haití, en donde el movimiento migratorio es amplio (Elías Pina, Independencia, Dajabón) donde se cuenta con estudios Place, también serán alcanzadas con la estrategia de intervención diseñada.

Tendremos en consideración que en algunas de estas provincias se cuenta con intervenciones de otras agencias, para coordinar esfuerzos en el alcance de cobertura total y minimizar el riesgo de doble conteo en las personas alcanzadas. La estrategia de intervención está diseñada en base al trabajo ya consolidado de las estructuras de ONGs que garantizarán intervenciones efectivo en La Romana, La Vega, San Cristóbal, San Pedro de Macorís, Valverde Mao y Hato Mayor del Rey -en un primer ciclo- y de forma gradual, ir incorporando provincias no intervenidas en las que se irán creando las condiciones y las plataformas de base comunitarias para ser intervenidas.

El enfoque de ejecución será realizado a través de un incremento de la cobertura dirigida a TRSX que asegure la entrega del paquete mínimo de servicios y con esta entrega el debate relacionado con la negociación del uso de condón con la pareja de confianza, la promoción del condón femenino, la prevención de violencia y la necesidad de pruebas de tamizaje como ejes fundamentales de las intervenciones.

La estrategia cuenta con una secuencia que incluye entrega del paquete de servicios mínimo; actividades de CCC a través de estrategia de pares e intervenciones en grupos en lugares definidos. Esas intervenciones deben incluir referimiento a pruebas y a servicios de SSR, promoción y distribución de condones y crear el acceso a servicios de pruebas voluntarias mediante puestos fijos y móviles. Tomando como elemento base, los espacios de vida cotidiana y de trabajo de las trabajadoras sexuales se han definido; a) intervenciones con abordaje de pares, dirigidas a TRSX que laboran en la calle en cafeterías, colmados y car-wash; b)intervenciones con abordajes institucionales (Grupos de trabajo y seguimiento): TRSX que laboran en burdeles, casas de citas, bares, cantinas y discotecas; y c)abordajes con la pareja de confianza a través de pares y creación de capacidades comunitarias para enfrentar la violencia contra las TRSX.

Las metas diseñadas para esta población clave no son acumuladas y están distribuidas proporcionalmente cada año, representando individuos nuevos cada vez. La promoción de los derechos humanos para mejorar el acceso a los servicios, respeto a la diversidad y enfoques para reducir la vulnerabilidad serán incorporados como parte de las acciones para lograr cambios de comportamientos sexuales. El trabajo conjunto y coordinado con los socios de la implementación -sub receptores, grupos clave y otras fuentes de experticia- permitirán mejorar los métodos, instrumentos y estrategias de implementación, buscando la eficacia y eficiencia dentro de costos razonables.

Esta intervención tendrá como una de sus salidas, el referimiento a pruebas de VIH con consejería y acompañamiento voluntario, por lo que la intervención logrará el vínculo con los servicios de atención de la red pública creando una estructura de navegación coordinada por un líder de la comunidad entrenado para los fines. El presupuesto solicitado para el desarrollo de esta intervención asciende a USD 1.773.697.

Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para trabajadoras sexuales.

La cobertura geográfica para esta intervención contará con el mismo enfoque expuesto en la intervención anterior. El enfoque de implementación estará basado en el incremento a gran escala de la cobertura de poblaciones clave que serán alcanzadas a través de la entrega del paquete mínimo de servicios, el cual asegurará que este grupo poblacional conozca dónde hacerse las pruebas de VIH y que se aseguren de conocer su estado serológico. Con una estricta vinculación y coordinación a la red de


servicios, se prevé que estas poblaciones se hagan las pruebas de VIH y conozcan sus resultados.

Las metas no son acumulativas y están distribuidas proporcionalmente cada año. Se espera que esta intervención sea el elemento central de la estrategia que busca que al 2020 el 90 % de todas las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico. Esta intervención incluye la recepción en centros de pruebas (establecimientos y servicios móviles) de las TRSX y clientes referidos tanto en las actividades desarrollas por la intervención de CCC; así como otras actividades puntuales realizadas por las organizaciones comunitarias.

Por otra parte, los reactivos e insumos para pruebas de tamizajes serán suministrados por el gobierno dominicano. Este proceso vincula a las TRSX con la red de servicios: los casos de VIH + son referidos a servicios de Atención Integral (SAIS) en donde se proveerán servicios de cuidado y tratamiento y los vinculará a los servicios de protección del Estado, en tanto los casos VIH negativos se referirán a centros de salud del primer nivel, ya habilitados para ofrecer servicios a poblaciones claves. Este usuario será registrado en la ficha Familiar de Salud, con lo cual los miembros de esta población ingresan en la red de servicios de salud y en las prestaciones que se incluyen en este nivel, conteniendo los servicios de protección social del gobierno dominicano ofertados. El presupuesto solicitado para el desarrollo de esta intervención asciende a USD 301.676.

Módulo No. 3: Prevención en Migrantes Haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas, Mujeres de Baja Escolaridad y PVV.

Cambio de comportamiento como parte de programas para Migrantes Haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas, Mujeres de Baja Escolaridad, y PVV.

La cobertura de migrantes haitianos es en las edades de 15 a 49 años y en 9 provincias prioritarias donde mayor es la prevalencia nacional y concentración de esta población. Para Mujeres de Baja Escolaridad será en aquellos lugares donde mayor es la prevalencia y en ese grupo poblacional. En el caso de las PVV su cobertura será en todo el país donde residan las PVV.

El enfoque de ejecución será realizado a través de un incremento de la cobertura dirigida a estas poblaciones clave que asegure la entrega de un paquete mínimo de servicios de prevención. Para el caso de los migrantes haitianos de 15 a 49 años y las mujeres de baja escolaridad en las actividades donde sean alcanzadas con la entrega del paquete mínimo se propiciará un debate en cuanto al uso de condón, el sexo responsable, la negociación del condón, la promoción del condón femenino, la prevención de violencia y la necesidad de pruebas de tamizaje como ejes fundamentales de las intervenciones.

En el caso particular de las PVV esta intervención está dirigida a potenciar el autocuidado y la adherencia al tratamiento a través de la realización de actividades educativas comunitarias y multidisciplinarias, con enfoque de género y derecho, tendientes a disminuir la incidencia de ITS, la transmisión de VIH y la reinfección, manteniendo a las PVV con carga viral indetectable. La estrategia incluye una secuencia que va desde la entrega del paquete de servicios mínimo; actividades de CCC a través de estrategia de pares e intervenciones en grupos en lugares definidos.

Las metas diseñadas para esta población clave no son acumuladas y están distribuidas proporcionalmente cada año, representando individuos nuevos cada vez. Promoción de los derechos humanos para mejorar el acceso a los servicios, respeto a la diversidad y enfoques para reducir vulnerabilidad serán incorporados como parte de las acciones para lograr cambios de comportamientos.

El trabajo conjunto y coordinado con los socios de la implementación -sub receptores, grupos clave y otras fuentes de experticia- permitirán mejorar los métodos, instrumentos y estrategias de


implementación, buscando la eficacia, eficiencia, dentro de costos razonables. Esta intervención tendrá como una de sus salidas el referimiento a pruebas de VIH con consejería y acompañamiento voluntario, por lo que la intervención logrará el vínculo con los Servicios de atención de la red pública creando una estructura de navegación coordinada por un líder de la comunidad entrenado para los fines. El financiamiento solicitado para el desarrollo de estas acciones asciende a USD 3.827.160.

Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para migrantes haitianos de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas y mujeres de baja escolaridad.

La cobertura geográfica para esta intervención contará con el mismo enfoque expuesto en la intervención anterior para migrantes haitianos de 15 a 49 años en las 9 provincias priorizadas y para las mujeres de baja educación.

El enfoque de implementación estará basado en el incremento a gran escala de la cobertura de poblaciones clave que serán alcanzadas a través de la entrega del paquete mínimo de servicios, el cual asegurará que este grupo poblacional conozca dónde hacerse las pruebas de VIH y que se aseguren de conocer su estado serológico. Con una estricta vinculación y coordinación a la red de servicios se prevé que estas poblaciones se hagan las pruebas de VIH y conozcan su resultado.

Las metas no son acumulativas y están distribuidas proporcionalmente cada año. Se espera que esta intervención sea el elemento central de la estrategia que busca que todas las personas conozcan su estado serológico. Esta intervención incluye la recepción en centros de pruebas (establecimientos y servicios móviles) de las TRSX y clientes referidos tanto en las actividades desarrollas por la intervención de CCC, así como otras actividades puntuales realizadas por las organizaciones comunitarias. Este proceso vincula a las poblaciones clave con la red de servicios: los casos de VIH + son referidos a servicios de Atención Integral (SAIS) en donde se proveerán servicios de cuidado y tratamiento y los vinculará a los servicios de protección del Estado, en tanto los casos VIH negativos se referirán a centros de salud del primer nivel, ya habilitados para ofrecer servicios a poblaciones clave. Estas poblaciones gozarán de los beneficios que la red de servicios de salud presta a este nivel, incluyendo los servicios de protección social del gobierno dominicano ofertados. El financiamiento solicitado asciende a USD 533.196.

Eliminación de barreras legales de acceso.

Esta intervención contará con la participación activa de todas las poblaciones clave, en especial las PVV, en coordinación con los socios de la implementación. Se trabajará en un conjunto de acciones que permitan eliminar cualquier tipo de barrera que limite el acceso universal a los servicios que la República Dominicana provea a sus ciudadanos (as).

Las actividades a desarrollar dentro de esta intervención serán:

a)Modificación de marcos legales: Un entorno jurídico desfavorable, leyes punitivas, la aplicación de políticas discriminatorias y la denegación del acceso a la justicia a las personas que viven con el VIH o en riesgo de contraerlo están alimentando la epidemia, sin embargo las leyes que protegen la igualdad de acceso a la atención sanitaria y prohíben la discriminación en todas sus formas ayudan a trabajar para mejorar el clima social y comunitario para reducir el estigma y la discriminación hacia las poblaciones clave. Por ello, se trabajará en acciones de abogacía para:

Modificar dos marcos legales y la creación de otros dos, con el fin de garantizar el ejercicio pleno de la ciudadanía de las PVV y de las poblaciones de TRSX, GTH y migrantes. Se espera apoyar las acciones para: modificar los artículos 78 y 79 de la Ley de Sida y modificar la Ley de Migración para proteger la privacidad de los(as) demandantes de residencia para no ser discriminados por su condición de VIH;

continuar con la promoción de la promulgación de la Ley General Antidiscriminación, liderado por CONAVIHSIDA y apoyado por organizaciones internacionales y la sociedad civil. Se


pretende desarrollar una propuesta de Ley que unifique las disposiciones antidiscriminación y los mecanismos para la protección integral de los derechos humanos y la lucha contra la desigualdad, el estigma y la discriminación, en todas sus formas de manifestación;

promover la creación de un marco legal para la protección de las trabajadoras sexuales.Se proyecta además conformar cuatro equipos de trabajo integrados por juristas, equipo para la defensa y promoción, equipo para la comunicación y equipo gestor o coordinador; y

la implementación de un programa de capacitación, que incluya temas de abogacía, conocimientos de marcos legales a trabajar y derechos humanos, análisis del contexto político y legal, y mecanismo de reparación, entre otros temas.

b) Implementación de programa para disminuir el estigma y discriminación; a través de la realización de campaña en medios dirigida a población general para disminuir el estigma y discriminación hacia las poblaciones clave. La campaña tendrá varios soportes de comunicación y se realizará conjuntamente con encuentros con tomadores de decisión y líderes de opinión en comparecencia en medios de comunicación para abordar el estigma y la discriminación. También se desarrollarán talleres y capacitaciones a Policías y miembros de la seguridad del estado sobre DDHH, Estigma y Discriminación, poblaciones clave y VIH, así como a funcionarios de la procuraduría y defensoría del pueblo impartidas por miembros de las poblaciones clave, incluirá los temas de Estigma y Discriminación y VIH.

c) Fortalecer OSC y grupos como veedores ciudadanos en DDHH como garantía del dialogo nacional. Tomando como base las conclusiones del Diálogo Nacional, las redes y organizaciones con base comunitaria y las poblaciones clave ejecutan un plan de promoción cuantificable y sujeto a plazos para fomentar la reforma legislativa y política, una mejor aplicación de las leyes y políticas existentes o la creación y el uso de plataformas de responsabilidad social, cuyo objetivo es eliminar los obstáculos relacionados con los derechos humanos en el acceso a los servicios de salud. Se espera que a lo largo de la vida del proyecto más organizaciones y activistas estén dedicados a ser veedores ciudadanos y desarrollar acciones de abogacía en la defensa de los derechos humanos de las poblaciones beneficiarias del proyecto.

Se implementarán acciones que permitirán:

crear y poner en funcionamiento mecanismos de veeduría y abogacía que trabajen a nivel regional y nacional; generar un diagnóstico de capacidades de las redes y grupos de mujeres y de poblaciones clave sobre sus fortalezas institucionales y de las personas para desarrollar acciones de promoción y defensa de los DDHH;

ofrecer asistencia técnica a las redes y organizaciones conformadas -incluyendo planes de capacitaciones para incluir el tema de DDHH dentro de su accionar y mejorar sus capacidades de incidir en la agenda política-;

fortalecer los mecanismos de veeduría que están creados con el objetivo de que pueda monitorear los casos de violaciones de Derechos Humanos, referir los casos que presenten méritos jurídicos de violaciones de un derecho humano, tipificado en el sistema jurídico dominicano, a entidades de servicios legales especializadas e impulsar una labor de incidencia pública para contribuir al cumplimiento de los instrumentos nacionales e internacionales en materia de derechos humanos; fortalecer el liderazgo de los activistas de redes y organizaciones de mujeres con base comunitaria y las poblaciones clave, en temas de DDHH, aspectos que más afectan a mujeres y poblaciones clave, con el fin de fomentar reformas legislativas y políticas establecidas en la presente NC;

crear y fortalecer los observatorios ciudadanos, para monitoreo periódico relacionado a las principales barreras de DDHH para el acceso a los servicios de salud que tienen las poblaciones claves, utilizando como fuente información las emanadas de las estructuras comunitarias conformadas por cada base poblacional.

d) Seguimiento y comunicación de la ejecución de leyes y políticas, a través de: la creación y puesta en funcionamiento de mecanismos de veeduría y abogacía para la protección de


los derechos de las PVV y otros grupos clave a través de las estructuras locales; y la potenciación de las capacidades de las OSC, Organizaciones de PVV y otros grupos vulnerables

para ejercer acciones de abogacía y vigilancia sobre la gestión pública y privada para la efectiva aplicación de los DDHH.e) Protección social para las PVV y otras poblaciones clave. Todas las PVV serían beneficiadas

con la protección social progresivamente, esta intervención es de alcance nacional y posibilitará que independientemente de su condición de documentación legal, lo cual beneficiaría principalmente a las poblaciones clave como migrantes haitianos y mujeres de baja escolaridad cuya condición social los predispone a no contar con dicha documentación. Alrededor de un 30% de las PVV incluidos(as) en la ficha única de registro no poseen documentación personal (cédula de identidad).

Este apoyo solidario se considera de importancia para reducir la pérdida en el seguimiento de las PVV, ya que se vincularía al cumplimiento de las visitas de estos a los SAIs. El análisis de la información a partir del sistema único de registro evidencia que los migrantes haitianos son más propensos a abandonar los servicios que los dominicanos. Se desconoce la información en otros grupos o poblaciones clave ya que no se identifican en la ficha de registro como tales. El enfoque de ejecución abarca: Levantamiento e identificación de las PVV potencialmente beneficiarios de los programas de

solidaridad del gobierno dominicano y su vinculación al Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN) para clasificación e incorporación a las distintas ayudas: Seguro Familiar de Salud, apoyo para alimentación, educación y otros;

gestión de la apertura para entrega de raciones alimentarias a todos las PVV independientemente de su estatus en documentación legal a través de los comedores económicos y el Plan Social de la Presidencia, incluyendo los sistemas de verificación correspondientes para dicha vinculación, tomando como contrapartida social a las estructuras de base comunitarias;

gestión y entrega en colaboración con organizaciones especializadas en el trabajo con estas poblaciones, de paquetes de protección o ayudas para las PVV indocumentados –migrantes- y caracterizados que subsidien el transporte hasta los centros de salud, costos adicionales por medicamentos y pruebas complementarias e incentivo para asistir a cada consulta obligatoria de seguimiento, incluyendo esta actividad el diseño e implementación del debido sistema de verificación de la entrega de estas ayudas.

Los fondos solicitados para esta intervención son de USD 653.395.

Módulo No. 4. Tratamiento, Atención y Cuidados.

Seguimiento a tratamiento (Esto incluye seguimiento clínico y de laboratorio en el inicio del tratamiento y durante el TARV).

La estrategia de seguimiento a tratamiento se basa en el monitoreo sistemático a las PVV bajo TAR y su evaluación integral periódica que incluya su estatus clínico, inmunológico y virológico, para la toma de decisiones medicas apropiadas que prevengan complicaciones. Las actividades a desarrollar dentro de esta intervención están encaminadas a:

a) el desarrollo de acciones de abogacía para revisar el reglamento que limita la realización de pruebas por parte de personal no bioanalista;

b) la vinculación activa a servicios de atención y tratamiento antirretroviral, asegurando el acceso universal a servicios integrales de prevención del VIH, tratamiento, atención y apoyo;

c) la definición de un protocolo para pruebas y entregas de resultados según escenarios clínicos y no clínicos en poblaciones clave, asegurando la entrega oportuna de los resultados de las pruebas rápidas de VIH para tamizaje y pruebas especiales con el fortalecimiento de la red de transporte de muestras en todos los SAIs y puntos de colección de pruebas rápidas de VIH en la red de servicios de salud (servicios de primer nivel);

d) adecuación de espacios mínimos y compra de máquinas (los reactivos para CD4 y Carga Viral


en el país serán adquiridos por el gobierno);e) asegurar la calidad en el procesamiento de las pruebas especiales y rápidas implementando un

sistema de gestión de la calidad en toda la red de laboratorio de VIH; yf) monitorear la formulación e implementación de los planes de mejora resultantes del control de

calidad a todos los puntos de procesamiento de pruebas rápidas, CD4 y Carga Viral a través de la supervisión, monitoreo y evaluación de la productividad de las redes de laboratorios en combinación con la intervención de fortalecimiento de los sistemas de información de laboratorios y su vinculación a los sistemas de registros de atenciones.

El financiamiento solicitado para esta intervención asciende a USD 875.667.

Observancia al tratamiento

La estrategia está basada en el diseño, desarrollo y ejecución de una estrategia completa de observancia del tratamiento tanto en el nivel programático/de centro como en el nivel comunitario. Para esto es necesario realizar un conjunto de actividades de apoyo a la Respuesta Nacional que permitan un adecuado seguimiento a las PVV y un monitoreo del resto de las poblaciones clave a través de los SAIs. Las acciones para esta intervención están encaminadas a:

a) Fortalecer la prestación de servicios que permita mejorar los efectos de la consejería, tamizaje y referimiento a los SAIs y Centros de primer nivel, planteándose un aumento de la cobertura de los servicios a nivel nacional;

b) el acompañamiento comunitario para la realización de las pruebas a los establecimientos de salud y centros móviles para pruebas voluntarias, la capacitación de todo el personal de salud -para la consejería, incluye enfermera, bioanalista y médicos- y el referimiento a los servicios del primer nivel de atención;

c) la habilitación de servicios amigables para el abordaje a poblaciones clave, incluyendo el establecimiento de horarios especiales de atención, adecuación de espacios -equipamiento para 20 nuevos SAIs en las provincias de Santo Domingo, Santiago, La Romana, San Cristóbal, Barahona- y auspicio de actividades vinculadas a las poblaciones clave;

d) garantizar conjuntamente con la habilitación de los servicios amigables, la capacitación de los(as) gerentes de los Servicios Regionales de Salud vinculados con la gerencia de área, así como organizaciones no gubernamentales que trabajan con poblaciones clave, para lograr una mejor gestión y articulación del programa de VIH y la supervisión sistemática, basada en una estrategia de cambio de comportamiento para todo el personal de salud de los SAIs y Organizaciones No gubernamentales vinculadas para el trabajo con poblaciones clave. Esta estrategia de capacitación y supervisión pretende lograr eficiencias y compromisos en las intervenciones para entrega de paquetes de adherencia, CCC, apoyo psicosocial, protección social, y el manejo clínico de los casos de VIH para asegurar la supresión de la carga viral;

e) creación de 15 Servicios de Atención de Salud diferenciados para poblaciones clave, libres de estigma y discriminación, que incluye la capacitación de todo el personal de los 21 SAIs en buenas prácticas para adherencia, estigma y discriminación, acompañado de una estrategia de seguimiento basada en el cambio de comportamiento para el personal de salud que permita el acceso universal de las poblaciones clave;

f) la capacitación de los equipos sanitarios de los Centros de primer nivel de atención en provincias priorizadas para el abordaje de poblaciones clave y asegurar el seguimiento a dichas poblaciones en el conocimiento de su estatus y entrega de intervenciones de prevención primaria en coordinación con las organizaciones no gubernamentales especializadas en acciones con poblaciones vulnerables a nivel comunitario;

g) una actividad de alcance nacional que persigue intervenir con paquete de consejería, tamizaje y


referimiento a los SAIs y Centros de primer nivel. De igual manera, se incluye un amplio proceso de capacitación a todo el personal de salud para proveer servicios de consejería para pruebas voluntarias, el uso de unidades móviles para personas de difícil acceso y de puestos itinerantes de pruebas a ser instalados en espacios comunitarios destinados para los fines; y

h) el fortalecimiento de las capacidades de almacenaje en toda la cadena de suministros que aún no está garantizada en el nivel más local -establecimientos de salud-. Esta actividad se dirige a complementar el esfuerzo del gobierno en la readecuación de los almacenes de los centros de salud de más alta importancia por su alta capacidad resolutiva -3er nivel de complejidad en la atención-. La readecuación de los centros de salud con SAIs permitirá cumplir con las buenas prácticas que aseguran la calidad sostenida de los ARV almacenados, a nivel de toda la cadena de suministro. La finalidad es la consolidación del componente de almacenamiento-manejo de inventarios dentro del ciclo de suministro del SUGEMI, lo que incluirá acciones de readecuación de la infraestructura de los Servicios Farmacéuticos Hospitalarios (SFH) y almacenes a nivel local en los establecimientos de atención; así como el mejoramiento de prácticas de almacenamiento en los diferentes niveles de atención -Central, intermedio y local-, bajo los estándares de Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA) en el marco legal vigente de Normas de habilitación de establecimientos farmacéuticos.


Prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas.

La estrategia está basada en el diseño, desarrollo y ejecución de programas de diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas, lo que incluye la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis vírica. Esta intervención está dirigida a todas las personas que viven con el VIH retenidas en los Servicios de Atención Integral a nivel nacional.

Las actividades priorizadas para esta intervención estarán focalizadas en:

a) La implementación de GeneXpert como prueba molecular rápida para la detección de la TB sensible y drogo resistente en las PVV como prueba inicial, en el contexto de una estrategia nacional de introducción de nuevas tecnologías para el apoyo diagnóstico para Tuberculosis que asume las recomendaciones de la OMS para el país. La formación del personal de salud en la aplicación de las guías de co-infección TB/VIH.

b) La supervisión capacitante y sistemática para análisis y seguimiento al cumplimiento de las normas y guías de co-infección TB/VIH.

c) Intervenciones colaborativas de análisis conjunto entre los programa de TB y VIH, que consisten en reuniones locales a ser fomentadas entre los SAIs y el programa de TB para asegurar el ingreso oportuno al tratamiento de los pacientes con co-infección que sean detectados. Las intervenciones relacionadas al sistema de información para registro de las atenciones y vinculación con el laboratorio, así como el fortalecimiento de la red de transporte de muestras que contribuyen al desarrollo adecuado de las intervenciones conjuntas TB/VIH se incluyen en el módulo de prestación de servicios.


Asesoramiento y apoyo psicosocial.

Esta intervención estará centrada en el diseño, desarrollo y ejecución de un programa completo para el asesoramiento y apoyo psicosocial de todas las poblaciones claves que lo requieran, haciendo énfasis en las PVV.

Entre las actividades encaminadas al asesoramiento y apoyo a las poblaciones claves se encuentran:

a) Acciones capacitantes en temas de alimentación saludable y nutrición dirigidas a las PVV y a


proveedores de salud vinculados a la atención integral a PVV.b) Actividades encaminadas a la prevención positiva y dignidad de todas las PVV captadas y retenidas

identificadas con comportamientos de riesgo. Estas actividades persiguen una prevención positiva y dignificación de las PVV en seguimiento, para potencializar la observancia y monitoreo al tratamiento como estrategia de prevención de nuevas infecciones -prevención secundaria-. Esta acción se llevará a cabo en colaboración con los proyectos de USAID/PEPFAR en el país. USAID prestará asistencia técnica al Viceministerio de Atención a las personas para implementar los paquetes de CCC dirigidos a las PVV priorizados en base a su comportamiento y complementará las acciones en las áreas de abordaje correspondientes, de manera complementaria a las que abordará con financiamiento del Fondo Mundial en el marco de esta propuesta. El enfoque de ejecución incluye:

El diseño o estandarización del paquete de CCC para su entrega, con la capacitación del personal de las redes de servicios que lo implementarán, para lo cual se requerirá colaboración de las organizaciones especializadas en cambio de comportamiento para prevención.

Financiamiento de las acciones de prevención y de paquetes de apoyo psicosocial y nutricional a personas que lo requieran. Estos paquetes incluyen: apoyo psicosocial a través de visitas domiciliarias, grupos focales y especializadas, apoyo de transporte, vinculación con los programas de protección social y suplementos nutricionales -en coordinación al porcentaje y número de pacientes desglosado en las estimaciones para la prestación de servicios, por año, con un incremento progresivo.

Evaluación de los resultados en la implementación de los paquetes de CCC entre las PVV para adecuación del diseño de los mismos y evaluación de los prestadores.

Implementación de mecanismos de verificación de la entrega de los paquetes de CCC y seguimiento a través de los sistemas de supervisión integrados descritos en el módulo de seguimiento.

Los fondos solicitados ascienden a USD 214.547.

Atención extrahospitalaria.

Esta intervención incluye otros servicios de salud ambulatorio y persigue asegurar la distribución adecuada de los ARV, reactivos e insumos para toma y transporte de muestras, de acuerdo a los procedimientos ya implementados del SUGEMI. Durante los últimos 3 años, el país ha logrado consolidar un Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos en la red pública de servicios de salud, con la asistencia técnica de USAID/MSH, que incorpora a todos los proveedores de servicios de atención integral al VIH.

A este sistema de gestión se ha incorporado la gestión de los medicamentos de los programas especiales incluyendo el VIH y la Tuberculosis. Como parte de la consolidación del sistema se ha logrado el diseño e implementación de procedimientos e instrumentos estandarizados en todos los niveles de la cadena de suministros (central, regional y establecimientos de salud), procesos estandarizados de programación de necesidades medicamentos e insumos y buenas prácticas de distribución y almacenaje, logrando la mejora de infraestructura y procedimientos a nivel de los almacenes regionales de salud. Sin embargo, todavía importantes acciones son requeridas para mantener y garantizar el funcionamiento eficiente del sistema y asegurar el desarrollo de capacidades locales para cumplir con los procedimientos implementados como el sistema de información electrónico e informes automatizados, la supervisión en todos los niveles y la adecuación de capacidades de infraestructura de almacenes locales -establecimientos de salud-.

Las actividades incluyen la consolidación de 5 componentes el ciclo de suministro del SUGEMI:

a) Programación (desarrollo de las capacidades de estimación y programación de medicamentos e insumos de VIH a las Unidades Regionales de Medicamentos de los 9 Servicios Regionales de Salud en el marco de la descentralización).

b) Distribución (mejoramiento de la logística de distribución de productos en la red de servicios, a


través del financiamiento de los costos de distribución desde almacenes intermedios hasta los niveles locales en cada Servicio Regional de Salud).

c) Sistema de información del suministro (desarrollo de una herramienta electrónica para el Sistema de Información de la Gestión del Suministro del SUGEMI conteniendo el circuito de inventario/stock en los Servicios de Farmacias Hospitalarias y dispensación/entrega final a pacientes en los establecimientos de salud que proveen atención a VIH, vinculado a la Ficha de Atención a PVV).

d) Monitoreo (desarrollo de capacidades a técnicos en las Unidades Regionales de Gestión de Medicamentos para colectar, analizar y utilizar datos asociados a variables de % de disponibilidad, disponibilidad expresada en meses de los ARV e insumos de VIH en los diferentes niveles, consumos y existencias, requerimiento y despacho y dispensación/entrega de ARV a los usuarios. Elaboración de reportes regionales trimestrales de monitoreo del SUGEMI).

e) Supervisión (apoyo a la implementación de los procedimientos de supervisión del SUGEMI desde el nivel Nacional al Regional y del Regional a los establecimientos; verificación del cumplimiento de los procedimientos operativos en los SRS y establecimientos, a través supervisiones capacitantes trimestrales grupales o personales en los SRS y servicios, respondiendo a debilidades identificadas, con el objetivo de reforzar los conocimientos y habilidades del personal a cargo de la gestión del suministro).


Modulo No. 5: Seguimiento y Evaluación.

Presentación de informes rutinarios.

Esta intervención consiste en el establecimiento, mantenimiento y/o fortalecimiento del sistema nacional de información sobre gestión sanitaria (SIGS) incluyendo:

un sistema de información sanitaria distrital (SISD 2); otros sistemas o sitios centinela para la recogida sistemática de datos, el registro y la notificación de

pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados y defunciones -incluidos los servicios públicos, privados y de carácter comunitario-;

cualquier sistema relacionado electrónico o basado en Internet que admita la notificación de datos desde todos los niveles del sistema sanitario;

formularios de presentación de informes y herramientas de comunicación con el desglose de indicadores correspondientes;

evaluación de las instalaciones de salud, incluyendo la calidad de los servicios; evaluación y validación de la calidad de los datos y cualquier visita de supervisión específica

relacionada con la recopilación y presentación de datos.

Por ejemplo, estos podrían incluir:

VIH: sistemas de vigilancia centinela (dispensario prenatal y poblaciones clave, pruebas y tratamiento del VIH, seguimiento de cohortes de pacientes con TARV a lo largo del tiempo, a ser posible en toda la nación o en los sitios centinela representativos: adherencia y supervivencia de pacientes (seguimiento del tratamiento), recogida de datos y elaboración de informes de otros proveedores de servicios (comunidades y sociedad civil), informes sobre la distribución de productos tales como preservativos, agujas y jeringuillas, material de IEC, etc., notificación rutinaria de las actividades de colaboración en torno a la tuberculosis y el VIH y medidas de control de infecciones, etc.

Tuberculosis: informes y registros rutinarios de TB, recopilación de datos y presentación de informes de otros proveedores de servicios de atención -sector público privado, comunidades y sociedad civil-, informes rutinarios sobre actividades de colaboración en torno a la tuberculosis y el VIH y medidas de control de infecciones, lista de verificación de estándares y puntos de referencia de los sistemas de vigilancia aplicados -sistemas de notificación de casos y defunciones y sistemas de registro civil-, estudios de inventario -por ejemplo, captura y recaptura- que evalúan la exhaustividad de la notificación


de casos/defunciones, incluso los que proceden del sector privado, etc.

Malaria: sistemas rutinarios para la presentación de informes sobre las pruebas de microscopia y de diagnóstico rápido y el tratamiento antipalúdico, notificación sobre desabastecimientos, recopilación de datos y presentación de informes de otros proveedores de servicios de atención -privados, comunitarios y sociedad civil- , notificación de la distribución de MTI/MILD, fumigación de interiores con insecticidas de acción residual, etc.

Las actividades incluyen:

a) Sistema único de registro de servicios a poblaciones clave para la entrega de los paquetes de intervenciones.

Se prevé diseñar el conjunto de datos mínimos y los procesos para funcionamiento en versión electrónica compatible a los procesos de la entrega de servicios por parte de las organizaciones que trabajan con las poblaciones clave; diseñar el sistema –programación- en línea; dotar de capacidades en infraestructura, hardware y software a los usuarios; dotar de capacidades para el uso de la información y análisis y asegurar el uso del sistema de manera rutinaria en las tareas propias de los implementadores.

Este sistema se implementará en una secuencia de fases: 1) Intervenir las provincias de VSCS (Santo Domingo, Puerto Plata, La Altagracia, Santiago, Barahona y Distrito Nacional); las tres provincias fronterizas: Elías Pina, Independencia, Dajabón -evidencias de Estudios Place-; provincias con intervenciones parciales de las Agencias, con estructuras de ONGs - La Romana, La Vega, San Cristóbal, San Pedro de Macorís, Valverde y Hato Mayor- y; 2) en la segunda fase en las provincias no intervenidas tomando como base las evidencias de prevalencia o tamaño poblacional, hasta llegar a cobertura nacional.

Esta intervención es el elemento central de la estrategia que busca que al 2018, el 90 % todas las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico. Incluye la recepción en centros de pruebas -establecimientos y servicios móviles- referidos de la actividades de CCC realizadas por las organizaciones comunitaria, en un proceso que vincula a la población clave con la red de servicios: los casos de VIH + son referidos a servicios de Atención Integral (SAIS) en donde se proveerán servicios de cuidado y tratamiento y los vinculará a los servicios de protección del Estado, en tanto los casos VIH negativos se referirán a centros de salud del primer nivel, ya habilitados para ofrecer servicios a poblaciones clave.

Una de las acciones a ser implementadas por los subreceptores de la sociedad civil será el llenado de la Ficha Familiar de Salud, con lo cual los miembros de esta población ingresan en la red de servicios de salud y en las prestaciones que se incluyen en este nivel, conteniendo los servicios de protección social del gobierno dominicano.

b) Captación e ingreso oportuno al tratamiento (Sistema único de registro de servicios de laboratorio clínico y consejería en VIH).

Se pronostica diseñar el conjunto de datos mínimos y los procesos para funcionamiento en versión electrónica compatible a los procesos que se desarrollan en la red nacional de laboratorios en la actualidad, diseñar el sistema –programación- en línea, dotar de capacidades en infraestructura, hardware y software a los usuarios, dotar de capacidades para el uso de la información y análisis y asegurar el uso del sistema de manera rutinaria en las tareas propias de los implementadores.

Fortalecer el Sistema de Vigilancia Epidemiológica registrando todos los casos nuevos, el análisis y la triangulación de datos, así como su vinculación a los sistemas de registro de las atenciones integrales y del laboratorio para reducir la pérdida de casos y su ingreso oportuno al tratamiento. En ese sentido, se necesita fomentar más el análisis y uso de la información para la toma de decisiones a nivel nacional, intermedio y local partiendo de la geo referenciación de los casos, promover el registro por parte de los


usuarios de los datos a partir de la realización de las intervenciones de prevención y control epidemiológico alrededor de los casos nuevos, dotar de capacidades para el análisis y proveer acompañamiento en el nivel intermedio y local para auditar la calidad de los datos y completitud del llenado de los instrumentos de vigilancia.

c) Prescripción inmediata de ARV y seguimiento para lograr carga viral indetectable -Sistema único de registro de servicios de atención integral al VIH-.

Se encuentra en desarrollo la implementación de un sistema electrónico en línea que permitirá el registro universal de los datos de identificación de los pacientes como individuos, nacionalidad, inicio de ARV e indicación del esquema de tratamiento, asistencia al SAI y realización de pruebas especiales (CD4 y CV), basado en un formato único que también se implementó en versión física. Sin embargo, se requiere ampliar y parametrizar el sistema incluyendo las variables necesarias para monitoreo y evaluación de las intervenciones relacionadas a la prevención y control de la tuberculosis y co-infección TB/VIH, caracterización de riesgo de baja adherencia, promoción de la adherencia al tratamiento, intervenciones de cambio de comportamiento, seguimiento a los contactos o expuestos relacionados al paciente, la vigilancia de reacciones adversas y la resistencia a fármacos, así como asegurar su vinculación o interoperabilidad con los sistemas de registro de vigilancia epidemiológica, laboratorio y entrega (dispensación) de medicamentos (SINAVE, SRL y SURGEMI). Adicionalmente, se requiere la programación de reportes y alertas que facilitarán el desempeño de los servicios de atención integral con base en el plan de monitoreo y evaluación de los programas de VIH, la dotación de capacidades para el análisis y uso de la información para la toma de decisiones a nivel local principalmente, pero también a nivel intermedio y central, apoyo para la verificación y auditoría de la calidad del dato y la dotación de capacidades en infraestructura y tecnología (software y hardware) que faciliten la implementación en nuevos SAI que serán habilitados

d) Disponibilidad de ARV e insumos, Vigilancia de la calidad de los medicamentos e insumos (Sistema Único de Gestión de Medicamentos).

En los últimos tres años (2012-2014) el país ha consolidado el Sistema Único de Gestión de Medicamentos (SUGEMI) como uno de los sistemas de gestión de las redes de servicios de salud, con procedimientos estandarizados e implementados para las buenas prácticas en toda la cadena de suministros para la atención, incluyendo VIH y Tuberculosis. Dentro de los procedimientos estandarizados se incluye el diseño del sistema de información del SUGEMI con distintos instrumentos estandarizados para la programación, la gestión de almacenes en el nivel central (Unidad Nacional de Gestión de Medicamentos), intermedio (Servicios Regionales de Salud) y local (centros de salud) y la distribución. Sin embargo, para mejorar y mantener la calidad en la gestión ha sido evidente la necesidad de automatizar los sistemas de control de inventarios en todos los niveles de gestión, y específicamente en el caso del programa de VIH, para asegurar la entrega directa de los medicamentos a los pacientes, se necesita estandarizar el registro de la dispensación de los ARV y vincular al sistema de registro de las atenciones (SURSAI). En este sentido, se requiere el diseño de un sistema único de inventario, electrónico en línea, para las farmacias hospitalarias, regionales y en el nivel central, y un sistema de registro de la dispensación de ARV, sobre la base de los procesos para la gestión de los medicamentos definidos para el SUGEMI, dotar de capacidades para fomentar el registro, análisis y uso de la información para la toma de decisiones por parte de todos los usuarios en los distintos niveles de gestión del SUGEMI, así como la auditoría de la calidad de los datos desde el nivel intermedio y central al local.


Análisis, revisión y transparencia.

Esta intervención contemplará el análisis, interpretación y uso de los datos y evidencias generados a través de revisiones integradas del programa, evaluación de la totalidad o de un componente específico del programa; desarrollo y puesta en común de informes periódicos a través de sitios web/publicaciones;


revisiones y evaluaciones de estrategias nacionales de salud; investigaciones operativas, por ejemplo, específicas de alguno de los componentes de los programas de control de VIH, tuberculosis y malaria; estimaciones basadas en modelos (EPP/Spectrum). (Ver anexo 20)

e) Seguimiento a los indicadores compromiso. Sistema Único de Monitoreo y Evaluación.

Población Objetivo: Instituciones Gestoras e Instituciones Implementadoras. Alcance geográfico: Nacional.

Enfoque de ejecución: En el contexto del nuevo PEN 2014-2018, asegurando los recursos necesarios para el diseño e implementación del Plan de Monitoreo y Evaluación, como un componente que aporta la información necesaria para tomar decisiones basadas en la evidencia que incorpore las brechas de información para completar la información faltante. En este contexto se requiere la adecuación de la aplicación web que permita el manejo de los indicadores de la Respuesta Nacional en los tres niveles definidos:

- CONAVIHSIDA- Instituciones Gestoras- Instituciones Implementadoras

Cada uno de esos niveles debe tener su espacio de trabajo y opciones para registrar y ver los avances de su gestión. También la aplicación debe tener la capacidad de darle acceso al público en general, para consultar los indicadores nacionales que permita contar con información coherente a través de la articulación de los sistemas rutinarios. Con estas adecuaciones estaremos concluyendo con el proceso de implementación del SUME.


Encuestas.

Esta intervención se basará en el desarrollo de estudios relacionados con la evaluación de la morbilidad, mortalidad, cobertura de los servicios y de comportamiento en la población general o en grupos de riesgo identificados, por ejemplo, EDS; encuestas de salud y morbilidad para evaluar el gasto o la carga, etc. Por ejemplo, estos podrían incluir:

-VIH: estudios de medición de las tendencias de la seroprevalencia de VIH, encuestas de comportamiento de riesgo y CAP.

-Tuberculosis: encuestas relacionadas con la medición de la carga de tuberculosis, farmacorresistencia, etc.; encuestas basadas en la población.

-Malaria: encuestas a hogares.

f) Estudio de Vigilancia de Comportamiento con Vinculación Serológica en Poblaciones Clave. Este estudio se realizará en los años 2016 y 2018 -los resultados de estos estudios estarán disponibles en el primer trimestre del 2017 y 2019 respectivamente-.

Se han inscrito metas para los años 2016 y 2018 ya que el estudio se aplicará en esos dos momentos en el marco de la propuesta.


Sistema de registro civil.

Esta intervención se basará en el establecimiento, fortalecimiento y ampliación del sistema de


información de registro civil, incluidos sistemas de registro vital de muestra, fortalecimiento del sistema de presentación de informes para estadísticas de mortalidad y morbilidad hospitalaria, causa de muerte y establecimiento de un sistema SMS para generación de informes; formación del personal de salud de la comunidad en presentación de informes sobre eventos esenciales, desabastecimiento de medicamentos, etc.

g) Egreso del servicio (Sistema Nacional de Estadísticas Vitales - registro de defunciones)

El país cuenta con un sistema rudimentario de emisión de certificados de defunciones desde todos los prestadores de servicios de salud, que son recopilados en el nivel intermedio por las Direcciones Provinciales/ Municipales de Salud (DPS/DMS) y procesados en el nivel central, bajo la coordinación de la Dirección de Información y Estadísticas en Salud (DIES). En el último año (2013-2014), la DIES, en conjunto con la Dirección de Tecnologías de la Información diseñó un sistema nacional de registro de defunciones en línea, el cual se encuentra habilitado, pero no ha sido implementado a nivel nacional y se requiere de financiamiento para desarrollar las actividades propias de despliegue e implementación a nivel nacional. Su cobertura universal requeriría de dotación de capacidades para la codificación apropiada CIE-10 de las causas de muerte y fomento del uso o registro en todos los centros de salud públicos y privados, así como la dotación de capacidades en el nivel intermedio y central para la auditoría de calidad del dato, análisis y uso de la información


Módulo No. 6: Gestión del Programa.

Gestión de subvenciones.

En estas intervenciones se incluyen las actividades que como RP realizan tanto CONAVIHSIDA como el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel. Entre ellas tenemos:

la elaboración y presentación de documentos de las subvenciones; supervisión y asistencia técnica asociadas a la ejecución y gestión de las subvenciones del Fondo

Mundial, y requisitos específicos del Fondo Mundial; mejora de la administración financiera; supervisión desde el nivel de RP a SR -aplicable cuando

el programa nacional de control de enfermedades no es el RP-; planificación de recursos humanos, personal, gastos generales y operativos; coordinación con las autoridades del programa nacionales, locales y del distrito; reuniones trimestrales, formación y equipo informático/de oficina en el nivel de RP/SR; movilización de líderes para apoyar la ejecución de programa y su sostenibilidad; seguimiento

financiero y auditorías.

El financiamiento solicitado para esta intervención asciende a USD 3.613.730.


3.4 Enfoque en las poblaciones clave y/o intervenciones de mayor repercusión

Esta sección no se aplica a países de ingresos bajos.

Describa si el enfoque de la solicitud de financiamiento cumple los requisitos de la Política de elegibilidad y financiamiento de contrapartida del Fondo Mundial que se enumeran a continuación:

a. Si el solicitante es un país de ingresos medios bajos, describa cómo la solicitud de financiamiento destina al menos el 50% del presupuesto a poblaciones clave y desatendidas y/o a las intervenciones de mayor repercusión.

b. Si el solicitante es un país de ingresos medios altos, describa cómo la solicitud de financiamiento destina al menos el 100% del presupuesto a poblaciones clave y desatendidas y/o a las intervenciones de mayor repercusión.

La presente solicitud cumple con la Política de elegibilidad y financiamiento de contrapartida del Fondo Mundial al focalizar las actividades hacia seis poblacionales clave de mayor vulnerabilidad al VIH:

HSH Trans profesionales del sexo y sus clientes migrantes haitianos (de 15 a 49 años en 9 provincias priorizadas) mujeres de baja escolaridad PVV

El 59 % del financiamiento es destinado a estas poblaciones prioritarias. Se estima que estos grupos contienen en conjunto alrededor de 36% de las actuales infecciones de VIH y producen cerca de 56% de las nuevas infecciones del país.

La Estrategia y sus actividades enfocan áreas de mayor prevalencia en base a evidencia geográfica y atienden necesidades sentidas y urgentes demandadas por las poblaciones más afectadas que participaron en la elaboración de la propuesta.

Incorpora metodologías innovadoras y armoniza los servicios, cuidados y atención de múltiples proveedores públicos y privados. Estas sinergias permiten superar obstáculos generados por el estigma y discriminación basados en la promoción y respeto de derechos humanos. En su enfoque de sostenibilidad promueve la integración de redes de las organizaciones que representan a estos grupos más vulnerables, les desarrolla capacidades y les permite una inserción comunitaria al igual que abre espacios para la relación con autoridades locales y nacionales en la consolidación de un sistema de protección social.

SECCIÓN 4: ACUERDOS DE EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

4.1 Resumen de los acuerdos de ejecución

Proporcione una visión general sobre los acuerdos de ejecución propuestos para la solicitud de financiamiento. En la respuesta, describa:

a. Si corresponde, el motivo por el que el acuerdo de ejecución no refleja un arreglo de financiamiento de doble vía (es decir, los receptores principales gubernamentales y no gubernamentales).

b. Si se designa más de un receptor principal, cómo se producirá la coordinación entre los receptores principales.

c. El tipo de arreglos de gestión de subreceptores con los que probablemente se contará y si se


han identificado los subreceptores.

d. Cómo se producirá la coordinación entre cada receptor principal designado y sus respectivos subreceptores.

e. Cómo participarán de forma activa en la ejecución de esta solicitud de financiamiento los representantes de las organizaciones de mujeres, las personas que viven con las tres enfermedades y otras poblaciones clave.

a. República Dominicana trabaja en las subvenciones del FM con el enfoque de doble vía, donde el IDCP funge como Receptor Principal no gubernamental, mientras CONAVIHSIDA lo hace como Receptor Principal gubernamental. Ambas instituciones constituyen las Unidades de Gestión de la Subvención, garantizando las alianzas y sinergias con el resto de las instituciones que implementan el Programa, para logrará el buen desempeño de las subvenciones.

EL CONAVIHSIDA, antes COPRESIDA, fue establecido por La Ley de VIH y SIDA No.135-11 del 7 de junio de 2011, que lo crea como organismo autónomo, colegiado, multisectorial, y de carácter estratégico, responsable de coordinar y conducir la Respuesta Nacional al VIH/SIDA

Ha ejecutado proyectos del FM desde el año 2004 a la fecha, fortaleciendo así la capacidad institucional en gestión y planificación. En los últimos años ha recibido notas TGF de A1 y A2, siendo todas A1 desde diciembre 2012. Esto refleja concretamente la calidad de su desempeño desde la perspectiva de la FM.

El IDCP ha ganado calificaciones de A1 o A2 en las evaluaciones del FM desde 2009, cuando empezó como RP de sociedad civil para el proyecto VIH. Las 5 últimas notas TGF a partir de junio 2012 han sido A1. Esto refleja su eficacia en términos relevantes.

Como RP el IDCP ha mostrado un eficaz liderazgo operativo con procesos transparentes para la toma de decisión, manteniendo bajo su responsabilidad más de 35 ONGs de conocida trayectoria.

b. Existe un plan de coordinación y comunicación entre CONAVIHSIDA y el IDCP, como receptores principales, en el que se definen la frecuencia y estructura de las reuniones trimestrales para socializar avances, gestionar brechas identificadas y compartir aprendizajes, de los aspectos tanto programáticos como financieros, así como de cualquier otro tipo de apoyo entre ambas organizaciones. Por otra parte se diseña una Estrategia de Comunicación entre el MCP, CONAVIHSIDA e IDCP para armonizar mensajes claves al interior de las organizaciones, mediante un modelo de gestión colegiado.

c. Como parte de la implementación de la subvención, las Unidades de Gestión realizan un concurso para la selección de los Sub Receptores. Para ello, cuentan con un inventario de organizaciones que trabajan con poblaciones claves, en distintos ámbitos de intervenciones (comunitario, salud, etc). Entre estas organizaciones se encuentran:

Coordinadora de Animación Socio-cultural (CASCO) Coalición Organizaciones No-gubernamentales de Lucha contra el sida de República

Dominicana (COALICIÓN ONGSIDA) Centro de Orientación e Investigación Integral (COIN) Fundación Humanismo y Democracia, (H+D RD) Instituto Dominicano de Apoyo a la Juventud (INDAJOVEN) Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) Cicatelli Asociates Fundación Red de Jóvenes Unidos de Cuachupita (FURJUG) Organización de Mujeres Higüeyanas (OMH) Movimiento Mujeres Unidas (MODEMU)


Casa de la Juventud, Inc. Centro de Investigación y Apoyo Cultural, Inc. (CIAC) Fundación Salud y Bienestar, Inc. (FUSABI) Instituto Dominicano de Desarrollo Integral (IDDI) Movimiento Socio-Cultural para los Trabajadores Haitianos (MOSCTHA) Asociación Dominicana Pro-Bienestar de la Familia (PROFAMILIA) Fundación Sur Futuro, INC. Asociación de Mujeres para el Desarrollo de San Juan de la Maguana, R. D.

(ASODEMUSA) Fundación Casa de la Mujer VILLALTAGRACIANA Círculo de Mujeres con Discapacidad, Inc. (CIMUDIS) Asociación Mujeres en Desarrollo Dominicana, Inc. (MUDE) Fundación PROMADRE Alianza Solidaria para la Lucha contra el VIH/SIDA (ASOLSIDA) BRA Dominicana (BATEY RELIEF ALLIANCE) Centro de Promoción y Solidaridad Humana (CEPROSH) Colectiva Mujer y Salud Fundación Grupo PALOMA Centro de Promoción de la Atención Integral a la Infancia (PROINFANCIA) Red Dominicana de Personas que Viven con VIH/SIDA (REDOVIH) Visión Mundial República Dominicana (VMRD) AID FOR AIDS Dominicana (AFA) Fundación Dominicana de Reducción de Daños FUNDOREDA Red nacional de Jovenes viviendo VIH -REDNAJCER Clínica de Familia La Romana Fundacion Red de Jovenes Unidos de Guachupita(FURJUG), Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud (DDFSRS) Dirección General de Control de Infecciones de Transmisión Sexual y Sida (DIGECITSS) Dirección General de Prisiones (DGP) Instituto De Estudios Virológicos (IDEV) Grupo Clara Laboratorio Nacional de Salud Publica, "Dr. Defillo" MESON DE DIOS, INC. Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MESCyT) Ministerio de la Juventud (MJ) Ministerio de la Mujer Ministerio de Trabajo / Unidad Técnico Laboran de Atención Integral (UTELAIN) Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) Programa Progresando con Solidaridad/ Gabinete Social Sub-Secretaria de Salud Colectiva / MSP

d. El CONAVIHSIDA y el IDCP, como receptores principales, cuentan con procedimientos para la coordinación y gestión de los Sub Receptores (SRs), donde se describen las pautas para la comunicación y coordinación con ellos, los mecanismos de socialización de avances de las acciones que los SRs estén ejecutando, la planificación de visitas de campo y desarrollo de procesos para la rendición de cuentas. También, los RP cuentan con personal experimentado en el manejo y supervisión de Sub-proyectos, con una amplia experiencia derivada de la interacción con anteriores subvenciones del FM.

e. Las poblaciones claves han participado en la construcción de la propuesta desde el primer momento del proceso denominado “diálogo de país”, donde mediante participación directa, consulta, y planificación del proceso han aportado valiosos criterios que conforman muchas de


las estrategias de abordaje en la NC. Sus representantes han participado en el MCP, en la Comisión del MCP para la formulación de la Nota Conceptual y en los talleres de revisión del PEN y planificación de la Nota Conceptual.

Las organizaciones de personas con VIH en el país han participado activamente en la elaboración de la propuesta, desarrollando acciones que mejoren la adherencia al tratamiento. Las organizaciones de trabajadoras sexuales, de hombres que tienen sexo con hombres y de personas trans existentes en el país participaron en las consultas multisectoriales, en las sesiones de discusión y toma de decisión sobre las estrategias a implementar. Como producto de su participación se diseñaron los paquetes de intervención para gestionar servicios amigables para cada una de estas poblaciones, convirtiéndose en un modelo innovador para la atención en salud, derechos humanos y cambio de comportamiento.

Estas organizaciones serán importantes también en la implementación de la propuesta, tomando como referencia las evaluaciones de desempeño y la experiencia de trabajo con las poblaciones priorizadas en la propuesta; entre otros criterios de elegibilidad requeridos por el Fondo Mundial para los sub-receptores, pues tendrán a su cargo el seguimiento y monitoreo del trabajo de los servicios amigables; así como de otras acciones propuestas.

Un aspecto a resaltar es que la población de la diversidad sexual (HSH y Trans) impulsará todo lo correspondiente a la eliminación de obstáculos jurídicos y /o de políticas para acceder a servicios, a través de la Unidad Técnica de apoyo a poblaciones más vulnerables al VIH de la Respuesta Nacional, cuyo fin es convertirse en un espacio seguro, democrático y permanente facilitado por el CONAVIHSIDA, con el objeto de realizar acciones de coordinación, análisis e incidencia política a favor de la población más expuesta al VIH. Abogará por que la población citada tenga un pleno goce de sus derechos humanos y trabajará por la construcción de una sociedad respetuosa e inclusiva.

4.2 Asegurar la eficacia de la ejecución

Rellene esta pregunta solo si el Mecanismo de Coordinación de País supervisa otras subvenciones del Fondo Mundial.

Describa cómo está vinculado el financiamiento solicitado a las subvenciones del Fondo Mundial o a otras solicitudes de financiamiento presentadas por el Mecanismo de Coordinación de País.

En particular, y desde una perspectiva de gestión de programas, explique cómo esta solicitud complementa (y no duplica) cualquier tipo de recursos humanos, formación, seguimiento y evaluación, y actividades de supervisión.

El FM también apoya el programa nacional de TB con una subvención; una Nota Conceptual para esa enfermedad será presentada en paralelo. Estos dos programas operan independientemente y no duplican recursos humanos, formación, seguimiento y evaluación, ni actividades de supervisión. Cooperan e intercambian servicios de laboratorio. Medidas para fortalecer la búsqueda de co-infección son contempladas en las intervenciones para mejorar la recepción y trato de los casos VIH+ detectados entre los grupos claves en los servicios de salud donde serán referidos.

Existe complementariedad entre el financiamiento solicitado para VIH y el de Tuberculosis. En ambos se ha priorizado reducir la carga de TB en personas que viven con el VIH y se han reformado las normas y protocolos para optimizar la colaboración y apoyar el inicio temprano del TARV.

4.3 Normas mínimas para los receptores principales y la realización del programa


Rellene esta tabla para cada receptor principal designado. Para más información sobre las normas mínimas, consulte las instrucciones de la nota conceptual.

Nombre del RP 1 CONAVIHSIDA Sector ONG

¿El Receptor Principal administra actualmente una o varias subvenciones del Fondo Mundial para este componente de enfermedad o subvenciones de intervenciones transversales para el fortalecimiento de los sistemas de salud?

Sí ☐ X ☐No

Normas mínimas Evaluación del MCP

1. El Receptor Principal da muestra de la eficacia de las estructuras de gestión y la planificación.

EL CONAVIHSIDA, antes COPRESIDA, fue establecido por La Ley de VIH y SIDA No.135-11 del 7 de junio de 2011, que lo crea como organismo autónomo, colegiado, multisectorial, y de carácter estratégico, responsable de coordinar y conducir la Respuesta Nacional al VIH/SIDA.

Ha ejecutado proyectos del FM desde el año 2004 a la fecha, fortaleciendo así la capacidad institucional en gestión y planificación. En los últimos años ha recibido notas TGF de A1 y A2, siendo todas A1 desde diciembre 2012. Esto refleja concretamente la calidad de su desempeño desde la perspectiva de la FM.

2. El Receptor Principal tiene la capacidad y los sistemas necesarios para realizar una gestión y una supervisión eficaces de los subreceptores (y de los sub-subreceptores pertinentes).

CONAVIHSIDA cuenta con normativas, manuales de procedimientos y una estructura con unidades especializadas para tal fin y una Unidad Coordinadora para los Proyectos del FM.

Se orienta a apoyar la descentralización de los servicios a nivel de las instituciones participantes y fortalecer el desarrollo institucional. A través de


sub proyectos acordados con los SR, se expande la cobertura en las provincias de mayor prevalencia de VIH. CONAVIHSIDA ha logrado fortalecer la capacidad de gestión de los SR y su desempeño programático y financiero.

En la actualidad se cuenta con 26 sub receptores que han demostrado un exitoso desempeño a través del alcance de las metas previstas a cada uno de ellos, así como en su manejo administrativo- financiero.

3. El sistema de control interno del Receptor Principal es eficaz para evitar y detectar la malversación de fondos o el fraude.

CONAVIHSIDA cuenta con un manual operativo que permite la eficiente ejecución de la subvención del FM y sirve como marco de referencia para sustentar las decisiones tomadas, en acuerdo con las normas y regulaciones del FM; establece los mecanismos, procedimientos y reglas a seguir en las diferentes fases de ejecución del proyecto.

El sistema de control interno del CONAVIHSIDA cumple de manera consistente con las políticas y procedimientos del manual operativo vigente y es eficaz para evitar y detectar la malversación o el fraude. Cuenta con normativa técnica específica, la cual es de aplicación obligatoria.

Por cumplir eficazmente con los lineamientos del FM, este sistema ha sido avalado por los procesos


de auditoría del ALF y del GOB que no han reportado en sus informes ninguna irregularidad en los procesos ejecutados en el manejo de los recursos de la subvención y del gobierno. Ha contribuido también al ganar las notas A1 de TGF.

El CONAVIHSIDA está sujeto a auditorias especiales ante la Cámara de Cuentas de la República, Auditorías Externas e Interna así como el cumplimiento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

4. El sistema de gestión financiera del Receptor Principal es eficaz y preciso.

El CONAVIHSIDA dispone del Sistema de Administración Financiera Integrado, el cual permite el registro correcto y oportuno de las transacciones financieras y genera balances diarios, haciendo referencia clara al presupuesto y al plan de trabajo de acuerdo a la subvención.

EL ALF ha podido evidenciar la funcionalidad del sistema de información administrativo y financiero, pues se le han facilitado las informaciones por objetivos, por categoría de gasto, por indicador, por actividades y por SR, lo que evidencia la eficacia del sistema

Así también realiza trans-acciones transparentes que protegen los activos financieros y físicos, supervisa los gastos reales


en comparación con el presupuesto y plan de trabajo investigando variaciones para la toma de decisión oportuna.

El Sistema cuenta con el Manual Técnico de Administración Financiera del Estado y su reglamento, que norma los procedimientos del equipo de trabajo en su desempeño.

El RP ha elaborado el Manual de Gestión administrativa financiero específico para la ejecución de Proyectos de FM. Esto hace que CONAVIHSIDA tenga un nivel de supervisión que evita el riesgo de duplicidad de pagos y procesos no autorizados.

5. El almacén central y el almacén regional tienen la suficiente capacidad y siguen las prácticas recomendadas con respecto al almacenamiento para ofrecer unas condiciones, integridad y seguridad adecuadas para los productos sanitarios.

El CONAVIHSIDA ha contratado a una empresa de logística y almacenamiento internacional Almacenes Yobel para el almacenamiento a nivel central de los ARVs, pruebas rápidas, reactivos de laboratorios y formulas infantiles. Estos almacenes cumplen todos los requisitos internacionales de gestión de almacenes (inventarios semanales, avisos de vencimientos de productos, recepción y despacho).

Los almacenes regionales se encuentran en su gran mayoría en casas alquiladas, las cuales se han adecuado internamente para servir de almacenes, capacitando al personal. CONAVIHSIDA no tiene contacto con los almacenes


regionales ya que los mismos se encuentran bajo la responsabilidad de la DDF/SRS. Sin embargo, el Boletín trimestral de Información Estratégica del SUGEMI, Volumen 3 No. 2 (Abril - Junio 2014) indica que estos almacenes están cumpliendo.

Existe un plan de construcción y readecuación de almacenes, el cual incluirá presupuestos. Este Plan fue elaborado por Management ScienceforHealth (MSH) bajo el Proyecto SIAPS.

6. Los arreglos de los sistemas de distribución y transporte son eficaces para asegurar un suministro continuado y seguro de productos sanitarios a los usuarios finales para evitar que se produzcan interrupciones en el tratamiento o en el programa.

El Boletín trimestral de Información Estratégica del SUGEMI, Volumen 3 No. 2 (Abril - Junio 2014) reporta que no existe desabastecimiento de ARVs en la red de servicio. La tabla 3.1 del citado boletín presenta el % desabastecimiento y disponibilidad de medicamentos para el control de la TB, Antirretrovirales y trazadores en almacenes centrales, almacenes regionales y una muestra de establecimientos. Indica que los medicamentos ARV para adultos no sufrieron de desabastecimiento y solo un 8% de los ARVs pediátricos. Solo en un establecimiento de los que dispensan medicamentos pediátricos, se reportó desabastecimiento.

7. Se dispone de capacidad y herramientas de recopilación de datos para supervisar el desempeño del programa.

El personal técnico del CONAVIHSIDA realiza actividades de seguimiento, monitoreo y


evaluación a través de visitas de campo, asistencia técnica y jornadas mensuales de evaluación, en las cuales se verifica la información correspondiente al desempeño del programa, sustentado con los Sistemas de Información y el Plan Operativo Institucional.

Se cuenta con herramientas de validación en terreno de acuerdo a las características de cada indicador. Estas herramientas son conocidas por el FM y por el ALF, pues han sido auditadas en los dos últimos periodos, que fue cuando se implementaron.

El CONAVIHSIDA cuenta además con una unidad de apoyo técnico a poblaciones clave, que interactúa de manera permanente con las organizaciones representativas de estos grupos. Desde esta unidad, se impulsan procesos de fortalecimiento institucional, financiero y administrativo de estas ONGs.

La R.D. ha sido seleccionada por el FM como país del Caribe para la implementación piloto de una nueva herramienta, el Tablero de Mando de Gestión. CONAVIHSIDA ha sido seleccionada para este Piloto.

El tablero de mando respalda y facilita la toma de decisiones mediante la presentación de los "signos


vitales", lo cual mejora el desempeño y el impacto de la subvención. Cubre gestión financiera, de adquisiciones y suministros (GAS) e indicadores programáticos. Tanto el RP como los SR reportaran a través del tablero de mando.

En el contexto del tablero de mando, se diseñó una nueva herramienta para mejorar el sistema de M&E para los SR. Permite que el RP recopilar mensualmente información programática y financiera de cada SR. La herramienta luego produce comparaciones entre el desempeño programático y financiero frente a los objetivos y también proporciona información trimestral y anual acumulativa (tanto programática como financiera).

8. Se dispone de un sistema de notificación de datos sistemático y funcional con cobertura suficiente para informar puntualmente y con precisión sobre el desempeño del programa.

El CONAVIHSIDA cuenta con un sistema de información rutinario, el cual brinda información sobre la gestión del programa, éste se ha venido fortaleciendo y ampliando con financiamiento de USAID a través de GMS.

En su mayoría, los indicadores de VIH tienen definiciones claras y codificadas en el sistema información en salud. Para los indicadores de Atención existen sistemas rutinarios de reporte que permiten analizar oportunamente la información, tanto de


vigilancia epidemiológica, como la programática. Para los subsistemas relacionados a las intervenciones de prevención, aun no se dispone de la sistematización de la información.

9. Las entidades ejecutoras tienen la capacidad para cumplir los requisitos de calidad y supervisar la calidad del producto a lo largo de toda la cadena de suministro.

Existen procedimientos institucionales que aseguran la calidad de los productos a lo largo de la cadena de suministros (Véase Puntos 4 y 5).

En la actualidad el RP está cumpliendo la Política de adquisición de Medicamentos y Productos salud de Fondo Mundial (PHPM).Se cuenta con un Sistema Único de Gestión de medicamentos e insumos, que establece los procedimientos de estimaciones y distribución a partir de los Servicios Regionales de Salud.

4.3 Normas mínimas para los receptores principales y la realización del programa

Rellene esta tabla para cada receptor principal designado. Para más información sobre las normas mínimas, consulte las instrucciones de la nota conceptual.

Nombre del RP 2 IDCP Sector ONG

¿El Receptor Principal administra actualmente una o varias subvenciones del Fondo Mundial para este componente de enfermedad o subvenciones de intervenciones transversales para el fortalecimiento de los sistemas de salud?

X Sí ☐No


Normas mínimas Evaluación del MCP

1. El Receptor Principal da muestra de la eficacia de las estructuras de gestión y la planificación.

El IDCP ha ganado calificaciones de A1 o A2 en las evaluaciones del FM desde 2009, cuando empezó como RP de sociedad civil para el proyecto VIH. Las 5 últimas notas TGF a partir de junio 2012 han sido A1. Esto refleja su eficacia en términos relevantes.

2. El Receptor Principal tiene la capacidad y los sistemas necesarios para realizar una gestión y una supervisión eficaces de los subreceptores (y de los sub-subreceptores pertinentes).

Como RP el IDCP ha mostrado un eficaz liderazgo operativo con procesos transparentes para la toma de decisión, manteniendo bajo su responsabilidad más de 35 ONGs de conocida trayectoria.

El IDCP tiene experiencia, demostrable, en la implementación de proyectos con organizaciones a las que les denomina Sub Receptores y/o socios ejecutores. Dentro del Manual Administrativo interno de la Unidad Coordinadora de Proyecto hay un apartado específico orientado a evaluar a los socios y proveedores en el área de capacidades institucionales y administrativas, Manual de operaciones, Manual de Procedimientos, formatos de liquidación de fondos asignados a sub-receptores, modelo de contratos con socios, y Manual de Seguridad y Políticas Institucionales).

Está por actualizarse el manual específico para SR del FM.

El IDCP en sus manuales administrativos plantea que al asignar fondos a Ejecutores lo hará a través de desembolsos y a la vez liquidación de porcentajes de esos fondos desembolsados, este aspecto


se definirá en el Manual que se actualiza específicamente para SR del Fondo Mundial.

Para el IDCP es muy importante fortalecer las capacidades institucionales de los SR para que se conviertan en socios claves para la respuesta de país, con la finalidad de fortalecer la capacidad instalada en las organizaciones y garantizar la sostenibilidad de la respuesta.

3. El sistema de control interno del Receptor Principal es eficaz para evitar y detectar la malversación de fondos o el fraude.

El IDCP cuenta con un sistema financiero estructurado, con un manual de procedimientos para el manejo de los fondos descentralizados a nivel comunitario. Para el buen control financiero se capacitan a los socios ejecutores y realiza auditorías externas, y tiene apertura para hacer auditorías internas de acuerdo a los requerimientos de proyectos y donantes.

4. El sistema de gestión financiera del Receptor Principal es eficaz y preciso.

El IDCP utiliza una aplicación informática para el registro contable de las operaciones del programa, denominado Sistema de Administración Financiera (SAF). Cada SR dispone de sistemas de información generalmente aceptados para el manejo financiero de los recursos del programa.

La transparencia en el manejo de los fondos y bienes encomendados a la administración de los SR reviste gran importancia para el IDCP, ya que permite cumplir con su responsabilidad de rendir cuentas del uso de los recursos y los resultados alcanzados.

5. El almacén central y el almacén regional tienen la suficiente capacidad y siguen las prácticas recomendadas con respecto al almacenamiento para ofrecer unas condiciones, integridad y seguridad adecuadas para los productos sanitarios.

El IDCP utiliza los servicios de un agente de almacenamiento (Yobel), quien a la fecha cumple con


las características y requerimientos del Fondo Mundial, ya que ha demostrado niveles probados de cumplir con las exigencias de los programas de Malaria y VIH. Este agente de almacenamiento es responsable del almacenaje de los productos de salud adquiridos por el IDCP en calidad de receptor principal.

6. Los arreglos de los sistemas de distribución y transporte son eficaces para asegurar un suministro continuado y seguro de productos sanitarios a los usuarios finales para evitar que se produzcan interrupciones en el tratamiento o en el programa.

El IDCP, además de las formalidades establecidas en la asignación de productos de salud, realiza una evaluación previa de los proveedores por rubros para un año fiscal, garantizando que los productos e insumos lleguen directamente al sub-receptor.

El IDCP cuenta con un manual de adquisiciones, tiene proyectos relacionados con la donación de MTI, condones y lubricantes. Se cuenta con la capacidad para la distribución de insumos no sanitarios.

7. Se dispone de capacidad y herramientas de recopilación de datos para supervisar el desempeño del programa.

El IDCP tiene herramientas y sistemas específicos para cada proyecto, con un equipo de trabajo para el monitoreo a nivel central y a nivel de las unidades de programas (auditores programáticos).

La información que desarrolla el proceso de monitoreo es analizada y usada para fines de supervisión y se convierte en una oportunidad de aprendizaje, ya que este sistema se alimenta de los avances cada mes y trimestre por el equipo Gerencial.

8. Se dispone de un sistema de notificación de datos sistemático y funcional con cobertura suficiente para informar puntualmente y con precisión sobre el desempeño del programa.

El IDCP cuenta con sistema de información rutinario, el cual brinda información sobre la gestión del programa a diferentes instancias gubernamentales y no gubernamentales. Sin embargo, con apoyo técnico


financiado por el Gobierno de los Estados Unidos a Países que Reciben Subvenciones del Fondo Mundial, tenemos previsto solicitar asistencia técnica para implementar un monitoreo estratégico, con énfasis en la estandarización del registro de la información correspondiente al cumplimiento de las actividades de los SRs, agilizar el proceso de verificación mensual del cumplimiento de metas, y en consecuencia asegurar la calidad de los datos a través de una herramienta denominada tablero de mando.

9. Las entidades ejecutoras tienen la capacidad para cumplir los requisitos de calidad y supervisar la calidad del producto a lo largo de toda la cadena de suministro.

A través de la operación de la donación vigente, el IDCP desarrolla un plan de Capacitación continua y Sensibilización para Fortalecer las capacidades de los responsables de Suministro de los productos de salud (Condones y Lubricantes) en todos los niveles de la cadena de distribución. Sin embargo, en el marco de la nueva propuesta nos adherimos a lo dispuesto por el Ministerio de Salud Pública, específicamente en el mes de julio del 2010, donde decreta la resolución ministerial No. 000019 (ver anexo 37) , la cual establece el Sistema Único de Gestión de Medicamentos e Insumos (SUGEMI) en la República Dominicana, con la finalidad de mejorar el acceso de la población dominicana a medicamentos esenciales e insumos de salud de calidad, coherente con el nuevo modelo de Redes de servicios planteados en la reforma de salud.


4.4 Riesgos actuales o previstos para la realización del programa y los receptores principales

a. Con referencia al análisis del portafolio, describa los riesgos principales del país y el entorno de ejecución que pueden afectar negativamente al desempeño de las intervenciones propuestas, incluidos los riesgos externos, la capacidad del Receptor Principal y de las entidades ejecutoras clave, y los problemas de desempeño anteriores y actuales.

b. Describa las medidas propuestas para la mitigación de riesgos (incluyendo la asistencia técnica) que se incluyen en la solicitud de financiamiento.

El CONAVIHSIDA como RP identifica el siguiente riesgo:

a. Gestión de adquisición y suministros: posible incumplimiento en los procesos de adquisición de bienes y servicios, por coordinaciones aisladas y tardías, por falta de sistemas, por saturación de procesos, por falta de medición en el desempeño y fuga de recursos.

b. En respuesta a lo anterior, el CONAVIHSIDA está realizando un rediseño de procesos, así como una evaluación del desempeño, a través de la formulación de una Política de Gestión de las Adquisiciones y Contrataciones.

2. EL IDCP RP identifica el siguiente riesgo en el desempeño de este Programa:

a. La ausencia de una Guía Operativa y/o Manual de Operaciones que facilite la ejecución del Programa previo al establecimiento de alianzas, asocios y cooperaciones con los Sub Receptores, puede conducir a dificultades en la ejecución del programa que impactaría el alcance de los objetivos y al deterioro de las relaciones con terceros.

b. Para ello IDCP elaborará un Manual para el Manejo de Sub Receptores para la subvención del Fondo Mundial, en el cual se incluirán procesos que la Unidad Coordinadora de Proyectos del IDCP ya desarrolla con sus socios ejecutores. A su vez, el IDCP socializará con los Sub Receptores las condiciones contractuales establecidas con el FM así como la definición del rol del IDCP como Receptor Principal, lo que conducirá a la firma de un convenio con cada Sub Receptor para el monitoreo técnico y administrativo-financiero.

3. Se identifican los siguientes riesgos externos:

a. Riesgos

Posibilidad que ocurran desastres de origen natural de grandes proporciones para lo cual se tiene limitada capacidad de respuesta nacional, esto impactaría la operación programática, debido a la vulnerabilidad del territorio dominicano (huracanes, inundaciones deslizamientos, lo que podría causar una suspensión temporal de las operaciones o un readecuación de su implementación, como ya ha sucedido en tragedias anteriores).

Posibilidad que ocurran Emergencias Sanitarias como el Dengue, Chikungunya, Ébola entre otras, que pueda tener como consecuencia priorizar u orientar las acciones a estas emergencias y limitar el desarrollo de las acciones del programa de manera temporal.

Riesgo de reducción del financiamiento por parte del gobierno de EEUU y otras agencias de cooperación las cuales solo firman acuerdos de país menores a 2 años.

Durante el año 2016 se realizarán elecciones presidenciales, produciéndose cambio de gobierno a partir del 1º de agosto. Esto generará una etapa de transición y de inducción de las nuevas autoridades y podría incluir destitución de puestos laborales de funcionarios y personal


especializado, demora de plazos en la ejecución de las acciones y otros.

b. Soluciones a riesgos externos

Los receptores principales realizarán un análisis y monitoreo continuo de los elementos que puedan afectar de forma negativa el éxito del proyecto, con énfasis en la temporada ciclónica prevista desde el 1 de junio al 30 de noviembre de cada año.

Los receptores principales desarrollaran continuamente acciones pro-activas y preventivas para mitigar los riesgos vinculados a la posibilidad que ocurran Emergencias Sanitarias, a través de medidas oportunas y planes de contingencia

La mitigación del riesgo de menor financiamiento externo está en el incremento progresivo de la inversión del gobierno que se sustenta en el Plan Estratégico Nacional y la voluntad para pagar del país. Sin embargo, prescindir de este financiamiento continuara siendo una preocupación para la respuesta nacional al VIH en la RD.

Firma de cartas compromiso de todos los involucrados, donde las partes firmantes acuerdan coordinar la ejecución de las acciones que permitan alcanzar los objetivos y metas contenidos en el convenio de subvención, además de garantizar el flujo de recursos financieros, la protección de la estructura conformada por el personal clave vinculado a la ejecución del proyecto y de los insumos necesarios para la ejecución oportuna y efectiva de las acciones y actividades contenidas en el proyecto aprobado. Involucramiento de organizaciones de sociedad civil ayudará alcanzar un balance entre prioridades políticas y las necesidades de las poblaciones afectadas. Otros factores favorables incluyen:

- La estabilidad del actual partido de gobierno

- Las estrategias de capacitación han sido desarrolladas con amplia cobertura para alcanzar al personal en posiciones técnicas; fueron escasamente afectadas por cambios en los gobiernos pasados.

El desarrollo e implementación de la Ley de Carrera Administrativa desde el año 1991 y la promulgación de la Ley de Carrera Sanitaria durante el 2014 cuya reglamentación ha sido instruida para iniciar a corto plazo. Esto fomenta la estabilidad en el personal de salud y el personal del sector público en función de su ingreso a la carrera.

TABLAS PRINCIPALES, ELEGIBILIDAD DEL MECANISMO DE COORDINACIÓN DE PAÍS Y AVAL DE LA NOTA CONCEPTUAL

Antes de presentar la nota conceptual, asegúrese de que todas las tablas principales, la elegibilidad del Mecanismo de Coordinación de País y el aval de la nota conceptual mostrados más abajo se hayan rellenado a través de la plataforma de gestión de subvenciones en línea o, en casos excepcionales, se hayan adjuntado a la solicitud utilizando las plantillas proporcionadas. Estos documentos solo se pueden enviar por correo electrónico si el solicitante recibe el permiso de la Secretaría.

☐ Tabla 1: Tabla de análisis de deficiencias de financiamiento y de financiamiento de contrapartida

☐ Tabla 2: Tabla(s) de deficiencias programáticas

☐ Tabla 3: Herramienta modular


☐ Tabla 4: Lista de abreviaturas y anexos

☐ Requisitos de elegibilidad del Mecanismo de Coordinación de País

☐ Aval del Mecanismo de Coordinación de País para la nota conceptual


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