Validación del cuestionario MBG (Martín-Bayarre-Grau) para evaluar la adherencia terapéutica en hipertensión arterial

 

Validation of MBG Questionnaire (Martin-Bayarre-Grau) for the evaluation of therapy adherence in blood hypertension patients

 

 

Libertad Martín AlfonsoI; Héctor D. Bayarre Vea II; Jorge A. Grau ÁbaloIII

IMáster en Psicología de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.IIDrC.de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.IIIDrC. Psicológicas. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.

 

 

RESUMEN

Introducción En la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba se desarrolla un proyecto de investigación que pretende evaluar los niveles de adherencia al tratamiento en personas hipertensas, en este marco fue necesaria la construcción y validación de un cuestionario que permitiera realizar su medición.Objetivos Presentar el proceso de construcción y validación de contenido y de construcción lógica del cuestionario así como la evaluación de su consistencia interna.Métodos La validación de contenido se realizó a través de la metodología propuesta por Moriyama. La muestra utilizada para la evaluación de la confiabilidad interna y validez de construcción lógica del MBG estuvo compuesta por pacientes con hipertensión arterial esencial, bajo tratamiento médico, mayores de 20 años, pertenecientes al área de salud del Policlínico Van-Troi (n: 114) del Municipio Centro Habana. La consistencia interna se determinó a través del cálculo del coeficiente Alfa de Cronbach y la validez de construcción del MBG fue evaluada a través de un análisis factorial de componentes principales. Resultados El índice de consistencia internaAalfa de Cronbach obtenido para la muestra fue de ,889. Los resultados de la validación de contenido permitieron considerar que la formulación de los ítems, es razonable, se encuentran claramente definidos y se justifica su presencia en el cuestionario; aportó que las categorías propuestas para ser incluidas en la construcción del instrumento son adecuadas. Los resultados sugirieron la presencia de tres factores denominados: Cumplimiento activo, Autonomía ante el tratamiento y Complejidad de la adhesión, que explicaron el 68,72 % de la varianza acumulada. Conclusiones Los resultados obtenidos por estas alternativas de validez fueron favorables. Está disponible un instrumento con condiciones adecuadas y criterios

válidos que justifican su uso y aplicación en el terreno investigativo y la práctica médica.

Palabras clave: Adherencia terapéutica, cumplimiento del tratamiento, validación, cuestionario, hipertensión arterial.

SUMMARY

Introduction A research project aimed at evaluating the levels of adherence to treatment in hypertensive persons is being conducted in the National School of Public Health of Cuba; to this end, the construction and validation of a questionnaire in order to measure this aspect were required.Objectives To present the process of validation of contents and the logical construction of the questionnaire as well as the evaluation of its internal consistency. Methods Contents validation was carried out using a methodology submitted by Moriyama. The sample used to evaluate internal reliability and validity of the internal construction of MBG questionnaire was made up of patients with essential blood hypertension, aged over 20 years and living in the health area under Van Troi polyclinics (N: 114) in Centro Habana municipality. Internal consistency was determined by Cronbach` s alpha coefficient estimation whereas validity of MBG construction was evaluated by a factor analysis of main components.Results Cronbach´s alpha coefficient of internal consistency was 0,889 for the sample. The contents validation allowed considering that the formulation of items was reasonable, they were clearly defined and their presence in the questionnaire was justified; the submitted categories to be included in the construction of this instrument were adequate. The results indicated the existence of three factors: active adherence, autonomy in the face of treatment and adherence complexity, all of which accounted for 68,72% of accrued variance.Conclusions The achieved results were favourable. An instrument comprising adequate conditions and valid criteria that support its use and application in the field of research and of medical practice is available.

Key words: Therapy adherence, treatment adherence, validation, questionnaire, blood hypertension.

 

INTRODUCCIÓN

 

Existen grandes dificultades con el cumplimiento del tratamiento por las personas que padecen hipertensión arterial,1 algunos estudios han informado que entre el 24 y el 30 % de los hipertensos abandonan el tratamiento farmacológico, en otros se ha mostrado que la mitad de los pacientes que comienzan con terapia antihipertensiva interrumpen el tratamiento antes del año y que un porcentaje de los que lo mantiene reducen la medicación hasta un punto, en el cual, la reducción beneficiosa de la presión arterial no se alcanza. En los resultados de una revisión de la literatura llevada a cabo por

Merino y Gil en 2001, se encuentran porcentajes de incumplimiento de las prescripciones farmacológicas que oscilan entre el 15,7 y el 66,0 %.2

La adherencia terapéutica se ha conceptualizado de diferentes formas.3 La OMS en el año 2004, planteó una definición de la adherencia al tratamiento prolongado que fusiona definiciones de autores como Haynes y Rand, haciendo hincapié en la necesidad de considerar la conformidad del paciente respecto a las recomendaciones y en la buena comunicación entre pacientes y profesionales como requisito esencial para una práctica terapéutica eficiente. El proyecto de la OMS considera a la adherencia terapéutica como "el grado en que el comportamiento de una persona, tomar medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria."4

En la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba (ENSAP) se desarrolla un proyecto de investigación que pretende evaluar los niveles de adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos. Una amplia revisión de literatura sobre el tema permitió asumir, para los fines de esta investigación, una definición operacional de adherencia terapéutica que es consistente con los postulados esenciales que caracterizan este proceso, destacados por los autores explorados incluyendo la enunciada por la OMS.5-8

Se adoptó como definición de adherencia terapéutica, la "implicación activa y voluntaria del paciente en un comportamiento relacionado con el cumplimiento del tratamiento, aceptado de mutuo acuerdo con su médico." Esta definición a partir de un análisis de su contenido estuvo compuesta inicialmente por cuatro categorías, las que orientaron desde el punto de vista conceptual la construcción del cuestionario.

Para evaluar la adherencia terapéutica se han utilizado diversos procedimientos como conteo de píldoras, medidas de laboratorios, entrevistas y cuestionarios a pacientes, personal de salud, familiares, entre otros.9 Después de una amplia revisión bibliográfica se confirmó que no se cuenta con un instrumento que se ajustara a la concepción acerca de la adherencia terapéutica que querían expresar lo autores. Por eso fue necesaria la construcción de un instrumento que permitiera realizar su medición, siguiendo los presupuestos teóricos y conceptuales antes expuestos.

Se escogió la elaboración de un cuestionario de autorreporte, corto y sencillo, de fácil aplicación y cómodas posibilidades de respuesta por parte del paciente, como la mejor vía para realizar la evaluación rápida del nivel de adhesión o no que tiene el paciente al tratamiento médico indicado. Se reconoció que el reporte del paciente resulta ser más confiable y ajustado, que la información dada por los propios médicos y familiares.10

La necesidad de validar el cuestionario elaborado, para ofrecerlo a la comunidad científica y recomendar su uso, ha sido satisfecha hasta este momento, a través de una validación de contenido por criterio de expertos, la evaluación de la confiabilidad interna y el análisis de la validez de construcción lógica.

La validación de contenido se refiere al grado en que la prueba que se está usando, representa y es capaz de expresar la característica que se investiga; con esta se determina si el instrumento incluye todos los aspectos del concepto estudiado. Esta alternativa de validez concierne al grado de rigor con que el instrumento contempla el entorno teórico en el que se inscribe la categoría sintetizada.11 El presente artículo muestra el proceso de construcción del cuestionario MBG (Martín-Bayarre-Grau)y los resultados de la validación de contenido, la evaluación de la consistencia interna y la validez de construcción lógica realizada en una muestra de pacientes hipertensos.

 

MÉTODOS

Construcción del cuestionario

Se confeccionaron los ítems en forma de 12 afirmaciones que recorren las categorías que se considera conforman la definición operacional de adherencia terapéutica. Se le da al paciente la opción de respuesta en una escala Lickert compuesta por cinco posibilidades que van desde Siempre hasta Nunca, marcando con una X la periodicidad que considera ejecuta lo planteado. El cuestionario recoge además, datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, ocupación, años de diagnosticada la enfermedad e información acerca del tratamiento médico que tiene indicado: medicamentoso y/o higiénico-dietético (anexo 1).

Su calificación se estableció a partir de la estimación de un puntaje que divide en proporciones la totalidad de los puntos obtenidos por cada paciente, considerando como Adheridos Totales a los que obtienen de 38 a 48 puntos, Adheridos Parciales de 18 a 37 puntos y No Adheridos a los que obtienen entre 0 y 17, de modo que se pueda cuantificar con rapidez la respuesta del paciente y determinar tres tipos o niveles de adherencia al tratamiento: Total, Parcial y No adherido.

Para calcular la puntuación obtenida por cada paciente se asignó el valor 0 a la columna Nunca, 1 a Casi nunca, 2 para A Veces, 3 a Casi Siempre y 4 a Siempre, siendo 48 la totalidad de puntos posibles a alcanzar.

Proceso de validación de contenido

Se utilizó la metodología propuesta por Moriyama,12 para evaluar la calidad de su construcción y la correspondencia de los items con la definición operacional y las categorías que la componen.

La estructura y formulación de las preguntas del cuestionario fue sometido a un proceso de validación de contenido por criterio de expertos. El criterio de los jueces expertos se utilizó para evaluar la correspondencia de los ítems en relación con la definición operacional y las categorías propuestas y para evaluar el cuestionario de acuerdo a las cinco propiedades básicas formuladas por Moriyama. La respuesta de los expertos, valoración que ellos realizaron sobre las referidas propiedades se recogió a través de una escala ordinal que incluyó: Mucho, Poco y Nada.

El cuestionario de validación fue sometido, antes de su aplicación con el objetivo de validación, a un proceso de pilotaje. Fue aplicado a cinco investigadores considerados como expertos, cuyas sugerencias permitieron su corrección quedando así confeccionado el cuestionario de validación definitivo (anexo 2).

También se realizó se realizó un estudio piloto en un grupo de 25 pacientes, para comprobar la comprensión de las preguntas y el funcionamiento del instrumento.

La selección de los jueces expertos, se realizó teniendo en consideración su experiencia profesional e investigativa en el ejercicio de las ciencias médicas y psicológicas, para de este modo tener la posibilidad de obtener criterios de diversos especialistas y realizar un análisis integral del problema de estudio. Se incluyeron profesionales considerados expertos en psicología, medicina interna, enfermería y

medicina general integral, que ejercieran su actividad profesional en los tres niveles de atención, en dos provincias del país. Se seleccionaron diez jueces expertos siguiendo los criterios mencionados anteriormente, quienes respondieron el cuestionario de validación definitivo.

La caracterización de los jueces expertos es como sigue: dos psicólogos de la provincia Granma, uno de atención primaria de salud y otro del segundo nivel de atención, una psicóloga de tercer nivel de atención en la provincia Ciudad de la Habana, un psicólogo de un instituto nacional de investigaciones, tres médicos de Ciudad de la Habana, dos especialistas de medicina general integral y un especialista en medicina interna del segundo nivel de atención, dos enfermeras de atención primaria de salud, una de Ciudad de la Habana y otra de la provincia Granma y una enfermera de tercer nivel de atención trabajadora del Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Evaluación de la confiabilidad interna y validez de construcción lógica del MBG

La muestra estudiada para el proceso de validación estuvo compuesta por pacientes con hipertensión arterial esencial, bajo tratamiento médico mayores de 20 años, que desearan colaborar con la investigación, residentes en el Municipio Centro Habana y pertenecientes al área de salud que atiende el Policlínico Van-Troi (n: 114).

La consistencia interna se determinó a través del cálculo del coeficiente Alfa de Cronbach de forma global, eliminando el puntaje del ítem a analizar y con la correlación Ítem-total y el Coeficiente de determinación. Este último ofrece información acerca del grado de homogeneidad entre los reactivos que constituyen un instrumento.13

La validez de construcción del cuestionario MBG (Martín-Bayarre-Grau) , fue evaluada a través de un análisis factorial de componentes principales utilizando el método de rotación Varimax. Se realizó un análisis de las comunalidades para conocer la representatividad de las variables en los factores retenidos y de la consistencia interna por factor retenido.

Herrans, citado por Bernal y Bonilla,14 considera que la estructura factorial de un instrumento permite documentar su validez de construcción lógica la cual debe corresponder en esencia con las dimensiones establecidas en la nosología del constructo que se mide.

 

RESULTADOS

Los resultados se presentan en tres secciones. La primera contiene los resultados del análisis de la consistencia interna, la segunda la validación de contenido según las propiedades básicas de un instrumento y la correspondencia de los ítems con las categorías propuestas y la definición operacional. La tercera presenta los hallazgos sobre la validez de construcción lógica.

Confiabilidad interna

El índice de consistencia interna Alfa de Cronbach obtenido para esta muestra fue de ,889. La media por ítems, la desviación estándar, la correlación entre el ítem y la

puntuación total del MBG y el Alfa de Cronbach si el ítem es eliminado se presentan en la tabla 1. Los ítems con los promedios más altos fueron: 1, 3, 6, y el 9. En la correlación Ítem-total del MBG, la mayoría alcanzaron valores superiores a ,50, lo cual es indicador de un buen nivel de consistencia entre los ítems, siendo el 8 y 9 los de más elevada correlación. Sólo los ítems 7 y 11 no sobrepasaron el valor de,50. También todos contribuyeron a mantener un Alfa de Cronbach superior a ,80 de ser eliminados, por lo que se puede señalar una buena homogeneidad del instrumento elaborado.

Validación de contenido

Valoración de los ítems según propiedades básicas de un instrumento formuladas por Moriyama

Los resultados de la valoración realizada por los expertos se recogen en la tabla 2. Se consideró que el ítem es Bueno cuando al menos el 70 % de los expertos lo evaluó en la categoría Mucho. A continuación se presentan los resultados obtenidos para cada categoría:

Razonable: todos los ítems alcanzaron altas puntuaciones. Discrimina variaciones: los ítems 2, 5, 11 y 12 obtuvieron menos de 70 %. Justificable: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores o iguales a 70 %. Claramente definido: todos los ítems alcanzaron altas puntuaciones. Datos factibles de obtener: sólo el ítem 11 obtuvo menos de 70 %.

Como se observa en la tabla 2, los resultados permiten considerar que la formulación de los ítems, es razonable, se encuentran claramente definidos y se justifica su presencia en el cuestionario. La propiedad de peores resultados fue "si el ítem discrimina variaciones del constructo" donde 4 ítems no alcanzaron el 70 %. Y también un ítem fue valorado sólo por el 50 % de los expertos como que "ofrece datos fáciles de obtener". Estos resultados llevaron a realizar modificaciones en la formulación inicial del ítem 11. Es importante señalar que las respuestas dadas a la última pregunta del cuestionario de validación, donde se solicitó a los expertos Otras Sugerencias, permitió modificar el uso de términos y mejorar la formulación de algunos ítems, lo que contribuyó al logro de mayor claridad en su redacción.

Valoración de la correspondencia de los ítems en relación con la definición operacional y las categorías propuestas

Las respuestas brindadas por todos los expertos a los incisos A y B del cuestionario de validación, aportó que las categorías propuestas para ser incluidas en la construcción del instrumento eran apropiadas, es decir, no realizaron propuestas de modificaciones, ni consideraron pertinente excluir alguna. Sin embargo dos de ellos opinaron que se debía lograr mayor diferenciación entre las categorías 2 y 3, criterio muy importante y coherente con los resultados de la tabla 3 que se comentan a continuación. Un experto consideró conveniente incluir otras categorías, las que se consideraron como factores influyentes en la adherencia terapéutica, tal como lo describe la literatura,6-8 pero no componentes o unidades integrantes que representen parte del concepto asumido en esta investigación. Por esa razón no se tuvo en cuenta este criterio.

Muy útil resultó la valoración de la correspondencia entre las categorías y los ítems redactados para su medición, pues permitió realizar un ajuste en la propuesta definitiva de aquellas que conformarían la definición operacional de adherencia.

Como se observa en la tabla 3, se obtuvo que más de 50 % de los expertos incluyeron los ítems 5, 6, 8 y 9 en dos categorías: Participación activa y Carácter voluntario, esto indica que ambas categorías no fueron consideradas excluyentes, lo cual llevó a considerar la reformulación de estas desde el punto de vista teórico y a incluir los ítems de ambas en una sola categoría denominada: Implicación activa del paciente en el cumplimiento. Los demás ítems fueron incluidos en las categorías correspondientes por la mayoría de los expertos (más del 70 %).

Las categorías que recorren la definición operacional de adherencia terapéutica que se propone quedaron reformuladas y definidas a partir del proceso de validación de contenido de la siguiente manera:

Cumplimiento del tratamiento: es la ejecución por la persona de las indicaciones médicas prescriptas (CT).

Implicación personal: es la búsqueda por el paciente de estrategias para garantizar el cumplimiento de las prescripciones con la ejecución de los esfuerzos necesarios (IP).

Relación transaccional: es la relación de colaboración establecida entre el paciente y su médico para instaurar el tratamiento y elaborar la estrategia a seguir que garantice su cumplimiento y aceptación por ambos (RT).

Los ítems con las categorías propuestas, resultantes del proceso de validación fueron:

CT: ítems 1, 2, 3, 4. IP: ítems 5,6, 8 , 9 y 10. RT: ítems 7, 11 y 12.

Validez de construcción lógica del cuestionario MBG

Las tablas 4 y 5 presentan un resumen de los hallazgos sobre la estructura factorial. Los resultados sugieren la presencia de tres factores denominados: Cumplimiento activo, Autonomía ante el tratamiento y Complejidad de la adhesión, que explican el 68,72 % (tabla 4) de la varianza acumulada en el MBG y se establecen utilizando el criterio de valor total mayor o igual a 1.

El primer factor, Cumplimiento activo, agrupa 5 ítems que aluden al cumplimiento de las principales indicaciones médicas como son tomar los medicamentos en el horario establecido, realizar la orientaciones acerca de la dieta y asistir a las consultas programadas y ejecutar estas a través de la participación activa del paciente, de manera que perciba el cumplimiento sin la realización de grandes esfuerzos. Este factor explica el 46,45 % de la varianza. El factor 2, Autonomía del cumplimiento contiene 4 ítems que se refieren a modos de actuación en los que el paciente asume el cumplimiento de su tratamiento, de modo independiente de la familia, en colaboración con el médico o utilizando recursos personales que garanticen el cumplimiento. Este factor explica el 13,28 % de la varianza. El factor 3 denominado, Complejidad de la adhesión agrupa 3 ítems que reflejan aspectos del proceso de adherencia que presentan cierta complejidad, referidas tanto a indicaciones médicas, ejemplo realizar los ejercicios físicos que forman parte del tratamiento, como lograr participar de manera conjunta con el médico en la decisión del tratamiento a seguir. Este factor sólo explica el 8,99 % de la varianza.

 

DISCUSIÓN

El cuestionario que se propone, suple en alguna medida la carencia existente en el ámbito investigativo cubano de instrumentos razonables, que permitan evaluar de manera rápida y sencilla la adherencia al tratamiento médico y encaminar la ejecución de investigaciones en este tema. Además, permite ofrecer al personal médico de asistencia una herramienta metodológica, para evaluar el comportamiento del paciente más allá del manejo empírico de datos que obtiene por la simple observación de la conducta cotidiana o habitual del paciente, la cual muchas veces está sesgada por la subjetividad natural del profesional o el poco conocimiento sobre este.

El instrumento tiene validez de contenido; esto constituye un importante indicador de su valor y una justificación loable tenida en cuenta en el proceso de validación, pues esta alternativa de validez, permite realizar una valoración crítica del constructo teórico del que se parte y las categorías que se proponen, las cuales expresan un modo específico de conceptualizar el fenómeno de la adherencia terapéutica, tal como se ha expresado en este y en trabajos precedentes.3,15,16 Se parte de considerar la adherencia terapéutica como un proceso donde el paciente participa de modo activo y donde se produce una relación de colaboración entre este y su médico con el fin de obtener un resultado comportamental adecuado; la adherencia así concebida supera el mero cumplimiento obediente y pasivo que fomentaría poco la responsabilidad del individuo con el control de su enfermedad.

Por otra parte, los resultados de la validez de construcción lógica arrojan la agrupación de los ítems en tres factores, lo cual coincide con la hipótesis acerca del mismo número de categorías que recorren el constructo de base, y estos aluden a dimensiones teóricas que responden a características esenciales del proceso de adherencia al tratamiento identificadas en la literatura y utilizadas como fundamento de esta investigación. Otro aspecto a comentar es el índice de consistencia interna obtenido, el cual indica que se trata de un instrumento con propiedad de homogeneidad.

El cuestionario ha sido aplicado a amplias muestras de pacientes hipertensos; los datos derivados de esta aplicación se encuentran en proceso de ejecución y análisis para su posterior publicación. También en la práctica se comprobado su funcionabilidad al ser utilizado para discriminar con rapidez grupos de pacientes hipertensos adheridos y no adheridos al tratamiento, antes de la aplicación de técnicas de investigación cualitativa, por ejemplo grupos nominales o entrevistas, donde los propios pacientes han confirmado a posteriori pertenecer a uno u otro grupo. Actualmente se ha extendido su uso en investigaciones aún en curso, con pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 y con personas portadoras de VIH.

Finalmente, se puede decir que está disponible un instrumento con condiciones adecuadas y criterios válidos que justifican su uso y aplicación en el terreno investigativo y la práctica médica. Como toda obra humana puede ser perfectible, de hecho, el instrumento podrá mejorarse con otros criterios de validez que consoliden en un futuro su valor predictivo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. Silva Ayçaguer LC. Cultura estadística e investigación científica en el campo de la salud: una mirada crítica. Madrid: Díaz de Santos, SA;1997.

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13. Anastasi A. Test Psicológicos. La Habana: Instituto del libro, Edición Revolucionaria;1970.

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15. Martín Alfonso L, Grau Ábalo J. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Rev Psicología Salud. 2004;14(1):89-101.

16. Martín Alfonso L, Grau Ábalo J. La adherencia terapéutica como un problema de la Psicología de la salud. En: Grau Ábalo J, editor científico. Psicología de la salud. Fundamentos y aplicaciones. México, D.F.: Universidad de Guadalajara;2005.

http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol34_1_08/spu12108.htm

Repercusiones para la salud pública de la adherencia terapéutica deficiente

Libertad Martín Alfonso 1

Resumen

El presenta trabajo pretende fundamentar la importancia del problema de la deficiente adherencia a los tratamientos médicos de larga duración y como esto se convierte en asunto difícil para la salud pública contemporánea. Se realiza un análisis de sus repercusiones en cuestiones que tienen que ver con la calidad de la atención, el uso racional de los recursos y servicios sanitarios, el cuadro de salud de la población y la calidad de vida del paciente. Se exponen las principales consecuencias clínicas o médicas, económicas y psicosociales que pueden aparecer debido a una baja adherencia al tratamiento médico indicado, sobre todo en enfermos crónicos. Se abordan algunos aspectos que el sistema de salud debe enfrentar en relación con la adherencia terapéutica para contribuir a mejorar la situación expuesta.

Palabras clave: Salud pública, sistema de salud, servicios de salud, adherencia terapéutica, consecuencias clínicas, consecuencias económicas, consecuencias psicosociales.

Introducción

Los grandes avances diagnósticos y terapéuticos ocurridos a escala mundial en las últimas décadas no resuelven los problemas relacionados con el cumplimiento o seguimiento por parte del paciente del tratamiento médico que se le ha indicado.

Se puede asegurar que se dispone cada vez más de medicamentos altamente eficaces y se estudia con mayor profundidad la etiología y las manifestaciones de numerosas enfermedades muy prevalentes como la hipertensión arterial, la diabetes o el cáncer, por sólo citar algunas, sin embargo el grado de control sobre muchas de ellas es escaso debido a una falta de adherencia a las prescripciones.

La adherencia terapéutica es parte del comportamiento humano implicado en la salud y expresión de la responsabilidad de los individuos con el cuidado y mantenimiento de la misma. Con independencia del término que se utilice, “adherencia” o “cumplimiento” es el paciente quien ejecuta o no el consumo de medicamentos y otras indicaciones médicas, como seguir dietas o practicar ejercicios físicos, es él quien decide en última instancia cómo y cuando lo hará. En este sentido, se hace mucho hincapié en diferenciar la adherencia del cumplimiento u observancia1 pues la primera requiere la aprobación y participación del paciente en el proceso de elaboración de las recomendaciones, quiere decir que los pacientes, deben ser “socios activos” de los profesionales de la salud en el proceso de atención, considerando como válida la hipótesis de que los resultados de una comunicación interactiva entre ambos, deben conducir a lograr mejores niveles de adhesión.

La deficiente adherencia al tratamiento puede adoptar diversas formas: dificultades para iniciarlo, suspensión prematura o abandono, cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, el que puede manifestarse como errores de omisión, de dosis, de tiempo, de propósito (equivocación en el uso de uno u otro medicamento), la inasistencia a consultas e interconsultas, la ausencia de modificación de hábitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la enfermedad y con una acentuada connotación se destaca la práctica de la automedicación.2

De este modo, se observa que las dificultades en la adherencia terapéutica no se refieren sólo al consumo de medicamentos pero este ocupa un lugar muy importante, si se tiene en cuenta el tiempo y los recursos que se invierten en su producción así como en los estudios de su eficacia y seguridad. Cada año se gasta mucho dinero en investigaciones relacionadas con medicamentos pero se dedican pocos recursos al hecho de saber que hacen los pacientes con estos esfuerzos.3 La Organización Mundial de la Salud , (OMS) asegura que “el incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes”.4

La importancia del problema del incumplimiento de los tratamientos se hace indiscutible si se analizan las repercusiones que este tiene desde el punto de vista clínico, médico,

económico y psicosocial y se demuestra que afecta cuestiones que tienen que ver con la calidad de la atención, con la relación médico-paciente, con el uso racional de los recursos y los servicios de salud, entre otros. De ahí que se convierta en un asunto serio para la salud pública contemporánea, más si se tiene en cuenta que es un problema mundial, que se presenta en todos los países con independencia de su nivel de desarrollo y de alarmante magnitud, sobre todo en las regiones más pobres.5

Constituye un avance significativo en el reconocimiento de la envergadura de este problema por parte de organismos internacionales, la iniciativa mundial lanzada en 2001 por el grupo de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental de la OMS con el trabajo realizado en el marco de un proyecto sobre adherencia terapéutica a largo plazo, el que generó un informe técnico divulgado entre 2003 y 2004. Este documento, de más de 200 páginas, está dirigido básicamente a los formuladores de políticas y directivos de los sistemas de salud, cuyas decisiones deben repercutir en las estrategias nacionales y locales que mejoren los resultados de salud y la eficiencia económica del sector, además de servir de referencia a científicos, investigadores y personal de salud en su labor cotidiana.

En el presente esfuerzo es de destacar la creación de una Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Terapéutica compuesta por especialistas y científicos expertos en el tema, organizaciones profesionales y de la industria, pacientes y formuladores de políticas, quienes proporcionaron contribuciones para la elaboración del mencionado informe.

Datos sobre el incumplimiento

Según el análisis realizado por la OMS, en los países desarrollados la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas es sólo el 50 % y se supone que esta deficiencia sea aún mayor en países en desarrollo, dada la escasez de recursos y las iniquidades en el acceso a la atención sanitaria.5 Este dato permite reconocer que sólo la mitad de las personas con padecimientos crónicos realizan correctamente el tratamiento indicado y necesario para el control de su enfermedad, lo que pone en peligro la capacidad del sistema sanitario para lograr los objetivos relacionados con la salud de la población. Quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir recaídas, complicaciones, secuelas o llegar a la muerte prematura. Lo peor, es que se trata de un problema que tiende a aumentar a medida que crecen los padecimientos crónicos, lo cual caracteriza el cuadro de salud de muchos países en la actualidad.

Con independencia de los diferentes criterios y técnicas que se utilicen para evaluar el grado de adhesión a los tratamientos se registran datos sobre la frecuencia de cumplimiento en algunas enfermedades crónicas, los que aún siendo aproximados ilustran la gravedad del problema. Por ejemplo, en hipertensión arterial, el porcentaje de pacientes que cumple su régimen terapéutico es sólo el 27 % en Gambia, 43 % en China y 51 % en Estados Unidos.4 En Cuba, se realizó una investigación en un área de salud del municipio Marianao, La Habana y se encontró que sólo el 51 % de los pacientes incluidos en el estudio cumplían adecuadamente el tratamiento antihipertensivo.6

Para otras enfermedades se informan cifras igualmente bajas. En Australia, sólo 43 % de los pacientes con asma toman los medicamentos prescriptos, todo el tiempo y el 28 %

utilizan la medicación preventiva indicada. En el tratamiento de la infección por el VIH y el SIDA, la adherencia a los antirretrovirales varía entre el 37 y el 83 % según el medicamento y las características de las poblaciones en estudio y en el caso de los pacientes con depresión se revela entre el 40 y 70 % de adherencia a los tratamientos antidepresivos.5

Para tener una evaluación real del grado de adherencia terapéutica se necesita contar con instrumentos de medición confiables, también encaminar los trabajos de investigación por enfermedades y valorar el comportamiento de este problema en subgrupos importantes como mujeres, niños, ancianos y poblaciones marginales.

Las consecuencias de la deficiente adherencia terapéutica se expresan en diversas esferas de la vida del paciente, en diversos componentes del sistema de salud y en el cuadro de morbilidad y mortalidad de la población. Existe una estrecha relación entre estas, es decir vínculos de influencia e interdependencias mutuas. Por ejemplo, las consecuencias médicas inciden en lo económico o en el aspecto psicosocial. Con la intención de destacar y recrear con mayor claridad la repercusión que tiene este problema desde el punto de vista médico, económico y para la calidad de vida del paciente, las abordaremos a continuación, cada una por separado.

Consecuencias médicas o clínicas

Las consecuencias médicas o clínicas de una deficiente adherencia terapéutica son diversas. Se puede mencionar la falta de respuesta terapéutica con expresión en cuestiones como retrasos en la curación, recaídas y aparición de complicaciones; la valoración errónea de la efectividad real del tratamiento con un aumento o disminución innecesario del número de dosis, el cambio de tratamiento con la introducción de otros medicamentos más potentes y tóxicos con el riesgo de la aparición de efectos secundarios agudos o la dependencia a largo plazo del uso del medicamento.3

El informe de la OMS enumera algunos de los riesgos que enfrentan quienes no se adhieren a los tratamientos y son muy ilustrativos de este tipo de consecuencias:

Recaías más intensas: las recaídas relacionadas con la adherencia deficiente pueden ser más graves que las que ocurren cuando el medicamento se toma cómo fue recomendado.

Aumenta el riesgo de dependencia: muchos medicamentos pueden producir dependencia grave si se toman incorrectamente.

Aumenta el riesgo de efectos adversos: algunos medicamentos suspendidos bruscamente pueden producir efectos adversos y posibles daños.

Aumenta el riesgo de toxicidad: el sobre abuso de medicamentos puede producir cuadros tóxicos agudos, con mayor fuerza en niños o ancianos.

Aumenta el riesgo de accidentes: el consumo de algunos medicamentos debe combinarse con modificaciones del estilo de vida, como abstenerse del alcohol o no manejar. No tener en cuenta estas medidas preventivas, aumenta el riesgo de accidentes.

Riesgo aumentado de desarrollar resistencia medicamentosa, especialmente a los antibióticos, producida por el incumplimiento de los requerimientos de su utilización por parte de los pacientes. Por ejemplo, en pacientes con infección por el VIH/SIDA la resistencia a los antirretrovirales se ha vinculado con niveles bajos de adherencia.

Diversos estudios demuestran los efectos positivos de la correcta adhesión al tratamiento. En la hipertensión arterial se ha demostrado que la buena adherencia mejora el control de la presión arterial y reduce las complicaciones de esta enfermedad.7 En investigaciones realizadas con pacientes que padecen diabetes tipo 2 se encontró que la buena adherencia al tratamiento incluidas las modificaciones higiénicas y dietéticas y las medidas de auto cuidado reducen las complicaciones y la discapacidad, a la vez que mejoran la calidad y esperanza de vida de estos pacientes y en la infección por VIH la buena adherencia el tratamiento se ha correlacionado con una progresión clínica más lenta de la enfermedad y con marcadores virológicos más bajos.5

Consecuencias económicas

Dentro del gasto en salud se presta cada vez más atención al gasto farmacéutico, preocupación que atañe a los encargados de la toma de decisiones, administradores sanitarios, farmacéuticos y a los propios pacientes.8

Para el paciente, la falta de adherencia terapéutica, repercute en el gasto invertido en medicamentos que no consume, en la pérdida por concepto de ausentismo laboral a causa de una enfermedad no controlada, en caso de ser trabajador, con la consecuente afectación a la productividad de su puesto de trabajo. El gasto del paciente también se puede traducir en pérdidas sensibles a la economía familiar y en un almacenamiento innecesario de medicamentos no consumidos en el hogar, que puede provocar intoxicaciones accidentales en niños y el aumento de la automedicación irresponsable por cualquier miembro de la familia.

El gasto sanitario del estado se puede incrementar considerablemente en atención médica desaprovechada, producción de medicamentos no utilizados, consultas planificadas previamente que no se ejecutan, aumento de intervenciones, hospitalizaciones e incremento del uso de servicios, tanto de emergencia como de cuidados intensivos. El informe de la OMS señala que la interrupción o abandono de una terapia encarece, en cálculos conservadores, al menos en el 20 % los costos de la salud pública.9

Los beneficios económicos de la buena adherencia terapéutica se expresan en los ahorros generados por la disminución del uso de los servicios de salud complejos y costosos en caso de progresión de la enfermedad, crisis o recaídas. Los ahorros indirectos tienen que ver con la mejoría del paciente, la preservación de su calidad de vida y de todas sus funciones sociales, laborales, recreativas y personales.

Consecuencias psicosociales

La falta de apego al tratamiento puede generar grandes pérdidas desde el punto de vista personal. El paciente puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo una carga de sufrimiento físico, que pudiera evitarse, así como limitaciones irreversibles y progresivas que afecten de modo significativo su calidad de vida.10

El padecimiento de una enfermedad implica de por sí una carga estresante y adicional en el desenvolvimiento de la vida de las personas, genera dificultades en la autoimagen, la autoestima y provoca miedos ante una posible amenaza vital y la muerte, sin embargo, el incumplimiento prolonga la recuperación o el control de la enfermedad, mantiene la presencia de síntomas y con ellos el estrés continuo ante una situación de enfermedad mantenida en el tiempo.

Incide en la esfera de la orientación vocacional y laboral del enfermo al tener que reajustar metas y propósitos que pueden afectar su vida económica, interferir en la comunicación con las otras personas o en los roles habituales y las responsabilidades que tiene en la familia, lo que puede aumentar el sufrimiento de los allegados.11 Puede promover alteraciones en el funcionamiento familiar generando crisis entre sus miembros 11 así como hacer recaer la responsabilidad del seguimiento del régimen terapéutico en otras personas y no en el propio paciente.

Por otra parte, la falta de adherencia entorpece la adopción del rol de enfermo que necesariamente tiene que asumir la persona con un padecimiento crónico. La aceptación del hecho de estar enfermo, las consecuencias de asumir este papel y los deberes que implica, entre ellos el cumplimiento del tratamiento, son aspectos psicológicos muy importantes para el ajuste a la enfermedad. La adherencia terapéutica es un contenido del rol de enfermo, que se debe adoptar después que la persona asimila su condición de enfermo.

De ese modo, la adherencia terapéutica puede tener un papel protector, pues es un comportamiento que contribuye a lo no progresión de la enfermedad, favorece su control, evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud. Es un componente del proceso de enfermar, que puede adquirir, a su vez, carácter salutogénico.12

Otras consideraciones

Los factores asociados a la falta de adherencia terapéutica son múltiples según la literatura sobre el tema,2 así como las causas del no seguimiento del tratamiento referidas por los propios pacientes y el personal de salud. Se plantean algunas cuestiones que deben ser atendidas de modo especial por los directivos y administradores del sistema de salud y son una demostración de que este es un problema para la salud pública.

En primer lugar, es importante referirse a las características de la organización de los servicios de salud. En este caso son elementos a tener en cuenta, las dificultades en el acceso a los centros asistenciales, la falta de médico en el momento que el paciente lo requiere o los cambios de médicos. El paciente tiende a desarrollar una relación de confianza y compromiso con el médico que le indicó el tratamiento que se ve afectada cuando tiene que recurrir a otro facultativo. También, la escasa o nula cooperación entre los

médicos y las farmacias comunitarias, unidades del sistema de salud con personal capacitado para colaborar en la reafirmación de las indicaciones ofrecidas al paciente.

Por el contrario, la reducción de los tiempos de espera, la planificación adecuada de las consultas de seguimiento o la atención en el propio domicilio del paciente, han demostrado tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento. Los pacientes hospitalizados presentan tasas de cumplimiento mejores que los ambulatorios, debido a que tienen una mayor supervisión por parte del personal de salud y los familiares.3

Otro aspecto son las características de la comunicación entre los profesionales de salud y los pacientes. La comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes es fundamental, los profesionales con aptitudes y actitudes negativas para informar el tratamiento, que exhiben torpeza, falta de empatía, desmotivación, contribuyen a su falta de adherencia. De igual forma, es favorecido por la ausencia de instrucciones escritas o escritas de modo deficiente, con lenguaje demasiado técnico o rasgos incomprensibles. Otro aspecto es la cooperación del paciente con el médico en la instauración del régimen terapéutico, la colaboración, la discusión y el acuerdo entre ambos con respecto a todo lo que concierne al tratamiento, de hecho, estos son los aspectos que implican de manera activa al paciente en su cumplimiento y permiten superar el mero “cumplimiento” y lograr la adhesión.

También se plantea en la literatura que las características del régimen terapéutico pueden influir en las variaciones del cumplimiento, entre estas, el número dosis, los tipos de medicamentos e indicaciones y otras. Se reconoce que la medicación múltiple favorece el incumplimiento, por esta razón es importante considerar la tendencia, en la medida de lo posible, a reducir el número de dosis e incrementar los tratamientos denominados monodosis. Por otra parte, es necesario tener en cuenta el sabor de los medicamentos, el tamaño de las píldoras, el aspecto de los frascos o envases, si son atractivos, con señales y nombres de tamaño adecuados; o si son similares, entre varios medicamentos, puede contribuir a la confusión y los errores.

Acápite aparte es el problema del adecuado diagnóstico y la correcta prescripción del tratamiento, lo cual compromete la competencia técnica del profesional de la salud, su preparación científica y habilidades profesionales. Diversas reflexiones apuntan la existencia de dificultades en este sentido, se cuestiona el hecho de si están los médicos cubanos en condiciones de realizar con calidad el acto de la prescripción 14 y se plantea que estos profesionales deben prepararse adecuadamente para asegurar una prescripción de medicamentos acorde a las necesidades de salud de la población y erradicar algunos vicios asociados a este importante momento del acto médico.15

Sin embargo, se ha detectado que la falta de seguimiento de las indicaciones médicas se produce muchas veces por errores en la prescripción, por ejemplo, número de dosis, horarios incorrectos o medicamentos que no son de elección para el diagnóstico, suponiendo que este sea correcto. Así el paciente se desalienta con una terapia que se alarga y no produce el efecto deseado, en consecuencia incumple o abandona el tratamiento.

Aspectos que el sistema de salud debe enfrentar en relación con la adherencia terapéutica

Los problemas de la adherencia terapéutica han sido pasados por alto por los directivos de la salud y los formuladores de las políticas sanitarias y por eso se realizan pocas investigaciones y escasas intervenciones de modo directo y sistemático en este asunto.

Tal vez parezca un tema sencillo y se subvalora su importancia y repercusión sobre el cuadro de salud de la población. Es hora de cambiar la mirada y comprender la necesidad de asumir la mejoría de la adherencia terapéutica como estrategia de trabajo prioritaria, como una inversión que permitirá abordar efectivamente, sobre todo, las enfermedades crónicas. Existen pruebas de que las intervenciones efectivas en este terreno pueden tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos.5

Por otra parte, sería muy conveniente dirigir esfuerzos a la evaluación económica de la falta de adherencia terapéutica para identificar realmente los costos asociados a los efectos inútiles que el incumplimiento del régimen terapéutico ha provocado. La valoración de la utilización de recursos en salud y la eficacia de las intervenciones requiere incluir las tasas de adherencia terapéutica como elemento para evaluar realmente los programas y proyectos de atención sanitaria.

El sistema de salud puede estructurar numerosas acciones priorizadas dirigidas a monitorear el comportamiento de la adherencia terapéutica de los pacientes a través del propio personal de la salud. Los médicos y las enfermeras pueden asignarse un tiempo en la consulta para revisar la adherencia terapéutica. Los pacientes demuestran mejor adhesión al tratamiento cuando reciben atención del mismo profesional en el transcurso del tiempo.5 El sistema de comunicación con los pacientes es fundamental, tanto en la institución de salud como fuera de ella, en la comunidad, el hogar, en la farmacia, entre otros.

Otra arista de trabajo, quizás el núcleo de la intervención, es el fomento de la responsabilidad individual con la salud. Muchas veces, es el propio sistema de salud, con enfoques de trabajo paternalistas, el que deprime el papel del individuo en su auto cuidado y crea en el paciente una dependencia excesiva del servicio, del trabajo de sus profesionales, incluso de los familiares, como si él no tuviera nada que ver o hacer, para mejorar o recuperarse de una enfermedad o vivir con esta controlada. La orientación, la educación de los pacientes, la información por todas las vías posibles incluida la comunicación social en salud, constituye parte imprescindible de la estrategia que puede elevar las tasas de cumplimiento.

Por último y no menos importante es el trabajo dirigido a la investigación científica de este problema. Se requiere de trabajos investigativos que permitan estimar las tasas de adherencia terapéutica en diferentes enfermedades y grupos poblacionales, que aporten evidencias científicamente fundamentadas acerca de las causas del incumplimiento, de manera que los recursos invertidos en la intervención produzcan los resultados esperados. Es reconocido, de modo empírico, por la mayoría de los profesionales que existen graves

problemas con la adherencia terapéutica pero se realizan pocas investigaciones que lo justifiquen con datos probados mediante métodos científicos.

También es importante que el estudio y abordaje de la adherencia terapéutica sea multidisciplinario, no por declaración, sino porque al ser un problema complejo, de tan alta magnitud, de múltiples causas y determinado por la acción recíproca de variados factores, sólo el esfuerzo conjunto de todos los profesionales de la salud llevará a la búsqueda y propuesta de alternativas de mejora. Se requiere el tributo teórico de diversas disciplinas de las Ciencias de la Salud , la experiencia práctica y el saber cotidiano de médicos, enfermeras, psicólogos, farmacéuticos, pedagogos, economistas, gerentes, entre otros, para enfrentar la investigación y la intervención dirigida a verdaderas soluciones.

Summary

Impact of deficient adherence to therapy on the public health

The present paper was aimed at substantiating the importance of the problem of a deficient adherence to long medical treatment and how this becomes a difficult issue in the contemporary public health. An analysis was made of the effects of this problem on some questions related to quality of care, rational use of health resources and services, the population's health picture and the quality of life of a patient. The main clinical, economic, and psychosocial consequences that might occur as a result of a low adherence to indicated medical treatment, mainly in chronically-ill patients, were explained. Some aspects that the healthcare system should cope with in relation to adherence to therapy in order to improve the above-mentioned situation were also addressed.

Key words: Public health, health systems, health services, adherence to therapy, clinical consequences, economic consequences, psychosocial consequences

Referencias bibliográficas

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9. OMS. La OMS alerta sobre riesgos de incumplimiento del tratamiento médico[serie en Internet].[citado 7 Jun 2003]. Disponible en: www.infomed.sld.cu

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11. Martín Alfonso L, Grau Ábalo J. La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Rev Psicología y Salud. 2004;14(1):89-101.

12. ___. La adherencia terapéutica en la psicología de la salud. En: Meléndez Hernández E, Grau Ábalo J, editores científicos. Psicología de la salud. Fundamentos y aplicaciones. Guadalajara: Universidad de Guadalajara, Centro de Ciencias de la Salud ;2005.

13. Sansó F. ¿Están nuestros médicos en condiciones de realizar con calidad el acto de la prescripción? Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18(2).

14. Pérez Peña J. La prescripción médica es un acto científico, ético y legal. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18(2):114-6.

Recibido: 20 de febrero de 2006. Aprobado: 20 de abril de 2006. Libertad Martín Alfonso. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I No. 202 esq. a Línea. El Vedado. Plaza de la Revolución. La Habana 10400, Cuba.

La adherencia terapéutica

Yurelis Ginarte Arias1

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema de la adherencia terapéutica valorando la repercusión que en lo personal y social tiene la conducta del incumplimiento terapéutico, concepto de adherencia terapéutica, modelo explicativo de lo que ella significa, métodos

para su evaluación, factores que la determinan, estrategias para incrementarla y las investigaciones más recientes sobre esta temática.

DeCS: RELACIONES MEDICO-PACIENTE; NEGATIVA DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO/psicología; APOYO SOCIAL.

 

El grado en que el paciente cumpla o se adhiera a las indicaciones terapéuticas, sean estas de naturaleza médica o psicológico-conductuales, se ha convertido en un punto muy importante en la investigación contemporánea.1

En el momento actual este tema tiene gran trascendencia debido a su importancia sobre todo en las enfermedades crónicas, pues ese incumplimiento no solo es grave porque hace ineficaz el tratamiento prescripto produciendo un aumento de la morbilidad y mortalidad, sino también porque aumenta los costos de la asistencia sanitaria. La falta de apego genera grandes pérdidas en lo personal, familiar y social.

En lo personal, el paciente puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo un gran sufrimiento y limitaciones irreversibles y progresivas. Desde el punto de vista social significa un enorme costo para las instituciones de salud proporcionar servicios que son utilizados en forma inadecuada, se prolongan innecesariamente los tratamientos y se presentan recaídas y readmisiones que podrían evitarse.

Desarrollo

Para hacer referencia a la puesta en práctica de las recomendaciones de salud y/o terapéuticas se han utilizado indistintamente los términos cumplimiento y adherencia, entendiendo estos como el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones terapéuticas, es decir, cuando cumple las prescripciones recibidas para el manejo de una enfermedad.2

La adherencia terapéutica implica una diversidad de conductas, por lo que ha sido considerada como un fenómeno múltiple y complejo. Al constituir una conducta de salud para su explicación se ha partido de los modelos de comportamientos de salud (Leventhal. Modelo de creencias de salud y teoría de la acción razonada. 1993).1

Especialmente el modelo de creencias de salud ha sido el más utilizado y considerado adecuado para predecir el cumplimiento con la medicación (Kirscht y Rosenstock, 1979) porque tiene en cuenta la motivación por la salud, la vulnerabilidad y gravedad percibida, la valoración diferencial costos-beneficios y las claves para la acción.1

Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autorregistros de los pacientes, informes de personas próximas a

estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos.2

Con relación a la utilización del método ideal M. A. Paya plantea que lo idóneo es combinar la entrevista directa al paciente, la valoración de los logros con el tratamiento y la asistencia a las citas programadas (Ferrer V. Adherencia o cumplimiento de prescripciones terapéuticas y de salud: conceptos y factores psicosociales implicados. Universidad de las Islas Baleares: Departamento de Psicología, 1996: 30-42.).

Existen múltiples factores que influyen en la adherencia terapéutica que han sido clasificados de la manera siguiente:3

- Los relacionados con la interacción del paciente con el profesional de la salud.- El régimen terapéutico.- Las características de la enfermedad.- Los aspectos psicosociales del paciente.

En la interacción profesional de la salud-enfermo cobra notable importancia la existencia de una comunicación eficaz y la satisfacción del paciente con esa relación.1 Se ha observado que proporcionar la información necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mínimos de comprensión por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia.1 De igual forma la satisfacción del paciente, desde el punto de vista afectivo, con la relación establecida con el terapeuta se ha asociado a un notable incremento del cumplimiento terapéutico.

El régimen terapéutico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: la complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras más complejo sea un tratamiento (si exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos horarios), más dificultades proporcionará para las respuestas de adherencia del paciente.4 Estudios realizados sobre la dosificación, duración y efectos secundarios de los tratamientos y su relación con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los regímenes de medicación con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis,1 y que esta también disminuiría a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados.

Con relación a las características de la enfermedad es necesario señalar la importancia de los síntomas como claves para la acción y como reforzadores de la adherencia. El paciente que experimenta un conjunto particular de síntomas perturbadores y un alivio inmediato para estos síntomas al adherirse a las prescripciones médicas, tiene mayores posibilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia; mientras que el paciente que presenta una enfermedad asintomática no dispone de claves internas para la acción y su seguimiento de la prescripción no recibe refuerzo.5

En la adherencia terapéutica existen varios factores psicosociales que influyen considerablemente, entre ellos podemos mencionar: las creencias, las actitudes, las

atribuciones, el locus de control, la representación mental de la enfermedad y el apoyo social.2

La adherencia como conducta de salud va a estar muy relacionada con los valores generales de salud o motivación para la salud, así como también va a estar modulada por la experimentación de riesgo o vulnerabilidad percibida, la consideración de la severidad de la enfermedad, la autoe-ficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento. Autores como Fishbein y Ajzen en 1980 plantearon la importancia de las creencias como factores moduladores importantes en la adherencia o cumplimiento de las recomendaciones médicas y/o de salud.6

Las atribuciones causales o explicaciones en torno a las causas de la enfermedad van a ser otro factor implicado en la adherencia a las prescripciones y recomendaciones de salud. De igual forma la variable apoyo social se ha demostrado que puede contribuir a incrementar la adherencia o disminuirla. Igualmente los factores culturales (étnicos, religiosos) determinan el comportamiento de la familia y del grupo del paciente, e influyen directa o indirectamente sus comportamientos, actitudes, creencias y atribuciones en materia de salud.

En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). Algunas de ellas están destinadas a modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. Otras están orientadas a la modificación de la creencia del paciente en materia de salud, y otras se proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.2

Algunos autores refieren que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de la instrucción y preparación del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios); así como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales.6

En la actualidad son múltiples las investigaciones que se llevan a cabo en torno al complejo problema de la adherencia terapéutica. Se han realizado numerosos estudios sobre el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y su relación con la satisfacción del paciente (Zastowny, Ragh-manny y Cafferata, 1989), así como también con la organización y calidad de los servicios de salud.6

En España, auspiciado por la sociedad española de quimioterapia, se han realizado múltiples investigaciones sobre el cumplimiento terapéutico en la antibioterapia (M.A. Paya, 1986; J.C. Pechere, 1993); similares estudios también se realizaron en Estados Unidos, India, Israel y Arabia Saudita.4

Se han realizado investigaciones sobre adherencia terapéutica en pacientes con patologías crónicas renales (O. Brien M. E., 1990); en pacientes neumológicos (Cicero R, 1984); en

hipertensos (Vergel G, 1995); en los diferentes tipos de cáncer (López Rodríguez A, 1984); en los tratamientos activos antirretroviral en pacientes con SIDA (Ramón Hernández, 1997); en obstetricia y ginecología, fundamentalmente, durante el embarazo de riesgo y en la anticoncepción en adolescentes (Karchmerk S, 1984).2 A pesar de constituir un tema joven dentro de las ciencias de la salud han sido numerosos los estudios desarrollados en esta dirección, resultando útil su aplicación en todo tipo de problema de salud.7

SUMMARY

A literature review was made on the adherence to therapy, taking into account the effect of the non-adherence to therapy from the social and personal viewpoints, the concept of adherence to therapy, explanatory model of what it means, assessment methods, determining factors, strategies to increase treatment compliance and the most recent research works on this topic.

Subject headings: PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS; TREATMENT REFUSAL/psychology; SOCIAL SUPPORT.

Referencias bibliográficas

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4. Colectivo de autores. Cumplimiento e incumplimiento terapéutico en el tratamiento antibiótico. Madrid: Ediciones Doyma, 1997:90-6.

5. Hernández R. Missing doses has major impact on succsess of antiretroviral therapy. New York: AIDS Institute, 1998:15-28.

6. O´Brien ME. Compliance behavior and long-term maintenance dialysis. Am J Kidney Dis 1990;5(3):209-14.

7. Vergel Rivera G. Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo por pacientes hipertensos dispensarizados en 2 municipios de Ciudad de La Habana. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;(11):37-40.

Recibido: 23 de mayo de 2001. Aprobado: 11 de octubre de 2001.Lic. Yurelis Ginarte Arias. Edificio 852, apartamento 4, zona 25, Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_5_01/MGI16501.htm

SE INICIA EL MAYOR ESTUDIO OBSERVACIONAL REALIZADO HASTA LA FECHA SOBRE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Veinticuatro países de Europa, Hispanoamérica y Asia participan en este estudio para definir las mejores prácticas en los tratamientos de larga duración

Salónica (Grecia) – jueves, 29 de septiembre de 2005 – Biogen Idec (NASDAQ: BIIB) ha anunciado hoy el inicio del Proyecto Global de Adherencia (Global Adherence Project, GAP), el mayor estudio multinacional de su clase emprendido hasta la fecha en el que se va a evaluar el grado de adherencia a las terapias de larga duración en los pacientes con esclerosis múltiple en las condiciones habituales de prescripción.

El estudio GAP está diseñado para poder establecer, en colaboración con médicos y pacientes, el grado de adherencia a las terapias farmacológicas en la esclerosis múltiple, así como para identificar aquellos factores que pueden contribuir a la no adherencia al tratamiento. De este modo, será posible obtener una mejor información sobre las prácticas de tratamiento de esta enfermedad crónica y debilitante. El anuncio se realizó en el transcurso del XXI Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS).

La Organización Mundial de la Salud ha reconocido que la adherencia al tratamiento es un aspecto de importancia capital en las enfermedades crónicas, y cita la no adherencia como uno de los factores que contribuyen de manera más importante a la disminución de la eficacia de los tratamientos. La OMS define la adherencia a un tratamiento como el cumplimiento del mismo (es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación y el programa prescrito) y la persistencia (tomar la medicación a lo largo de todo el tiempo de tratamiento indicado). La investigación de la OMS ha revelado que la adherencia al tratamiento constituye un problema complejo, que se ve influido por aspectos de tipo económico y social, por los médicos que tratan esta enfermedad y por otros aspectos de la asistencia sanitaria, así como por las diferencias entre terapias, por el estado de la enfermedad y por la dinámica de cada paciente individual. El estudio GAP va a evaluar las experiencias de los pacientes en estas áreas, con el fin de identificar los posibles factores que influyen en la adherencia al tratamiento en la esclerosis múltiple.

“En el caso de una enfermedad crónica como la esclerosis múltiple, es necesario que exista un tratamiento coherente y sostenido para lograr reducir el ritmo de progresión de la incapacidad y reducir la frecuencia de las recidivas”, menciona Bernd Kieseier, médico y profesor de Neurología de la Universidad Heinrich-Heine de Düsseldorf (Alemania). “El estudio GAP va a ser el primer estudio global que va a proporcionar datos sobre el grado de adherencia al tratamiento con terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) en la esclerosis múltiple. Los datos obtenidos a

partir de este estudio pueden tener el potencial de remodelar nuestras prácticas de tratamiento, y contribuir así a mejorar la efectividad de nuestra práctica con los pacientes a lo largo de su tratamiento”.

El estudio GAP es un estudio global multicéntrico, transversal y observacional que va a investigar los factores que influyen en la no adherencia a la terapia contra la esclerosis múltiple. Se pretende lograr que participen en él más de 1.800 pacientes de más de 24 países que padezcan esclerosis múltiple remitente - recidivante y que en la actualidad tomen alguna de las siguientes terapias: interferón beta-1a, 30 mcg, por vía intramuscular; interferón beta-1b; acetato de glatiramero; o interferón beta-1a, 22 o 44 mcg, por vía subcutánea. La evaluación de los pacientes se va a llevar a cabo mediante una escala validada de calidad de vida en enfermos de EM, así como a través de un cuestionario en el que se recogerá información sobre el estado de la enfermedad y su tratamiento, y sobre los factores que puedan haber influido en la adherencia al tratamiento a lo largo de la terapia.

Actualmente, en los Estados Unidos se está llevando a cabo un estudio similar, conducido por el Departamento de Neurología del Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas. Los resultados provisionales de los más de 700 pacientes incluidos en este estudio revelan que el 38% de los mismos no cumplía el tratamiento en algún punto a lo largo de un periodo de cuatro semanas. El motivo aducido con más frecuencia para no tomar la medicación contra la esclerosis múltiple de acuerdo con la prescripción médica era el olvido de tomar la dosis.

“Nuestro análisis sobre los patrones de la adherencia al tratamiento nos indica que existen determinados aspectos relativos a los fármacos que pueden tener una influencia muy importante sobre la observación del tratamiento en la esclerosis múltiple. Entre estos aspectos se pueden citar la frecuencia de la administración del fármaco, los efectos secundarios de la medicación y la percepción que tiene el paciente sobre la eficacia del tratamiento,” ha comentado Elliot Frohman, médico, profesor de Neurología y Oftalmología, Director del Programa de Esclerosis Múltiple y de las Clínicas de Vértigo y Movimiento Ocular del Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas, e investigador principal del estudio sobre adherencia desarrollado en los Estados Unidos. “Los pacientes con esclerosis múltiple esperan con anhelo los resultados de estos estudios, unos resultados que esperamos sirvan para proporcionar a los médicos una mejor información sobre el modo de identificar la terapia más adecuada para cada paciente.”

Para más información:BERBES ASOCIADOS/Maribel Otero.Telf. 91-563 23 00.Email: maribelotero@berbes.com

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UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUÍN

Departamento de Psicología

Maestría: Neurofisiología del Comportamiento

Protocolo de investigación

Adherencia al tratamiento en pacientes adolescentes con DM 1, percepción de la familia y el paciente con relación a la misma y a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

Catedrática: Dra. Serrano

Curso: Endocrinología de la conducta

Licda. Denise Bouscayrol Orbaugh

Adherencia al tratamiento en niños y adolescentes con DM 1, percepción de la familia y el paciente con relación a la misma y a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

I. Introducción

La diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento que ingerimos en energía. La insulina es el factor más importante en este proceso. Durante la digestión se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las células. (La insulina es una hormona segregada por el páncreas, una glándula grande que se encuentra detrás del estómago).

En personas con diabetes Tipo I, el páncreas no produce, o produce poca insulina. A veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque también puede ocurrir en adultos). Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. 4

Una vez diagnosticada la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), el tratamiento se pondrá en marcha de forma urgente; en un comienzo llevado a cabo por el equipo de salud, pero rápidamente incorporando a la familia y al paciente en su ejecución. Durante este período, se realizará una primera “educación terapéutica”, que “tiene por objetivo formar al enfermo para que él pueda adquirir un saber-hacer adecuado, para llegar a un equilibrio entre su vida y el control óptimo de su enfermedad” (OMS, 1998)2. La educación terapéutica estará destinada a enseñar una serie de procedimientos, hábitos y actitudes que buscan permitir al paciente reemplazar, por medio de su conducta consciente y voluntaria, una función biológica extremadamente compleja, que hasta el momento se realizaba en forma involuntaria y silenciosa.

Para el paciente, la toma de consciencia de que su cuerpo ha dejado de asegurar una función fundamental, y que es a través de una conducta voluntaria que él deberá asemejar esta función desaparecida, es un proceso extremadamente delicado desde el punto de vista psicológico. Un trabajo psíquico paralelo comienza también para los padres, quienes vivencian fuertes procesos emocionales en los días que siguen al diagnóstico.

Así, el trabajo psíquico que se impone tanto al niño como a sus padres, es de largo aliento; un trabajo que de ninguna manera se cumple en el breve plazo que va desde el diagnóstico hasta el comienzo de la educación terapéutica. Dicho de otra forma, hay un desfase entre la urgencia biológica que produce la detención de la producción de insulina y el tiempo psíquico que será necesario para incorporar la función de administración de insulina (y todos los otros componentes asociados del tratamiento) al espacio psíquico. Sin embargo, en un primer momento, la urgencia biológica es tal, que la colaboración esperada del paciente y la familia se transformará en un eje central del éxito del tratamiento. Es así como, principalmente desde la década de 1950, los investigadores se han esforzado por estudiar el concepto de “adherencia al tratamiento”. Este concepto, junto con concertar hoy una gran cantidad de investigaciones, está experimentando cambios importantes gracias al conocimiento de las diversas dimensiones involucradas.7

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adherencia es el grado en que el comportamiento de una persona toma el medicamento y ejecuta cambios del modo de vida que corresponden a las recomendaciones acordadas de un médico tratante.4

A partir de los hallazgos que se han realizado en torno a la comprensión del proceso de adherencia, una nueva definición ha sido propuesta por Hentinen (1988), quien considera la adherencia como “un proceso de cuidado activo y responsable, en el cual el individuo trabaja para mantener su salud en estrecha colaboración con el personal de salud”.7

II. Justificación

Varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia de los adolescentes con DM I al tratamiento.

Diversos autores han estudiado la relación entre la adherencia al tratamiento, el control metabólico y los factores familiares y sociales.9

Los niños y adolescentes con este padecimiento deben monitorear sus síntomas, llevar a cabo las pruebas de sangre en el momento necesario (ej. cuando se presentan ciertos síntomas), y hacer ajustes a la dieta, actividad física y dosis de insulina para mantener los niveles de glucosa óptimos. 6

El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, impone al paciente una serie de demandas conductuales. Se requiere de inyecciones diarias de insulina, es necesario llevar un estricto control de la dieta, regulando la cantidad de hidratos de carbono que se ingieren y realizar ejercicio físico

frecuentemente. A esto se suma que cada niño y adolescente con DM1 debe efectuar controles diarios de glicemia, registrar los resultados de estos controles, ajustar dosis de insulina en base a los resultados de las glicemias, reconocer síntomas de hipoglicemia e hiperglicemia y saber cómo manejarlos. 2

Por lo tanto, el manejo de la DM I necesita una serie de decisiones que deben tomarse diariamente por los niños y adolescentes y sus padres. A medida que los padres dejan de involucrarse en el tratamiento de sus hijos, éstos asumen una mayor responsabilidad que implica que obtengan resultados pobres en el éxito del tratamiento. 6

Tomando en consideración la complejidad y cronicidad del tratamiento, son varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia a los tratamientos. En primer lugar, gran parte de las indicaciones terapéuticas no pueden ser supervisadas cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o no.

Por otra parte, si un paciente no cumple con las indicaciones médicas es imposible estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la muerte.2

III. Objetivos

Los objetivos de la investigación son:

a) Analizar la evolución del concepto de “adherencia al tratamiento” en la diabetes mellitus tipo 1, desde una perspectiva psicológica, así como discutir distintos elementos de orden psicológico que pueden mejorar la comprensión y eficacia del equipo de salud en la atención del adolescente.7

b) Identificar factores psicológicos y educativos que se asocian con la adherencia al tratamiento por parte de pacientes con diabetes mellitus tipo 1;

c) Estimar cómo se asocian los factores psicológicos y sociales con la adherencia al tratamiento; y

d) Determinar qué rol desempeña la percepción de la familia en la adherencia al tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 asisten a la clínica.

IV. Diseño

Investigación no experimental transeccional correlacional /causal.

V. Hipótesis

Existe asociación entre la adherencia al tratamiento de los pacientes niños y adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de una clínica privada y la percepción de la familia y el paciente con relación a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

VI. Variables

1. Adherencia al tratamiento de los pacientes niños y adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la clínica privada.

2. Percepción de la familia con relación a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

3. Percepción del paciente con relación a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

VII. Muestra

Pacientes niños y adolescentes (7 a 18 años de edad) que padecen Diabetes Mellitus Tipo 1 que asisten a la clínica para control de su condición y los familiares que están a su cargo.

VIII. Selección de la muestra.

Un total de 30 participantes y sus cuidadores fueron seleccionados aleatoriamente de la clínica privada, siguiendo los siguientes criterios: a) los sujetos declaran su consentimiento para participar en el estudio; b) los sujetos han sido diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1; c) el diagnóstico de la enfermedad es igual o superior a un año; d) la edad de los participantes oscila entre los 7 y 18 años.

IX. Procedimiento

Obtención de datos: Nombre, género, edad actual y edad de aparición de la enfermedad.

Las mediciones que se realizarán son las siguientes:

a) Adherencia al tratamiento: Se aplicará a los pacientes y sus familiares, un cuestionario para corroborar el conocimiento del tratamiento y la importancia de su aplicación, cuestionario ECODI) (prueba MTZ2).

b) Se llevará a cabo un cálculo de la insulinicación en la clínica para evaluar el efecto del tratamiento en el paciente.

c) Se determinará si existe una correlación significativa entre una mejor adherencia al tratamiento y una percepción positiva de parte de la familia.

Se utilizará el paquete estadístico SPSS.

X. Duración del estudio

Se estima que el estudio tendrá una duración de 3 meses. Durante las primeras 2 semanas, se realizará el proceso de reclutamiento y consentimiento informado. Durante la siguiente semana, se realizará los cuestionarios y recopilación de datos de la clínica. En la última semana, se llevará a cabo el análisis y presentación de los datos.

Bibliografía

1. http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm

2. Factores Psicológicos y Sociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Adolescentes Diabéticos Tipo 1, Manuel Salvador Ortiz, Universidad Mayor, Psykhe v.13 n.1 Santiago mayo 2004.

3. Hérnandez, R., Fernández, C., Baptista, Pilar. Metodología de la Investigación, Editorial McGraw Hill, 1998.

4. OMS

5. Schafer R. G., Bohannon B., Franz M. J., Freeman J., Holmes A., McLaughlin S., Haas L.B., Kruger D. F., Lorenz R. A., McMahon M.M., American Diabetes Association, National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases. 2003. Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions. Diabetes Care 26 (Suppl 1): S70-S72.

6. Decision-Making competence and Adherence to Treatment in Adolescents with Diabetes. Miller, V.A., Drotar D., Department of Psychology, Case Western Reserve University and Case Western Reserve University School of Medicine and Rainbow Babies and Children´s Hospital. Journal of Pediatric Psychology 32 (2) pp. 178-188, 2007.

7. Adherencia al Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1, durante la Adolescencia: Una Perspectiva Psicológica. MARCO ARANEDA M. Psicólogo. Master en Psicología Clínica y de la Salud - Universidad de Bordeaux II. Master en Psicología: Medicina Científica, Psicopatología y Psicoanálisis - Universidad de Paris VII.

8. Illness and Treatment Perceptions Are Associated With Adherence to Medications, Diet, and Exercise in Diabetic Patients. Elizabeth Broadbent, PHD., Liesje Donkin, MSC., Julia C. Stroh, Dipl Psych. Diabetes Care 34:338–340, 2011.

9. Factores familiares y sociales asociados al bienestar emocional en adolescentes diabéticos., C. de Dios, MD., C. Avedillo, MD., A. Palao, MD., A. Ortiz, MD., J.L. Agud, MD., Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario, La Paz, Madrid; y Servicio de Medicina, Interna, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid, ESPAÑA.

APÉNDICE I

PRUEBA MTZ2

El presente cuestionario tiene como objetivo conocer la importancia que tiene la familia para su hijo(a) con diabetes tipo 1. La información proporcionada será confidencial.

INSTRUCCIONES: Por favor lea con atención cada una de las siguientes preguntas y oraciones y sus correspondientes opciones de respuestas, y subraye la respuesta que crea usted se aproxime más a la verdad. En las preguntas que no tienen opción múltiple, escriba sobre las líneas su respuesta. Recuerde que no hay respuestas buenas ni malas. No deje preguntas sin responder. Si no entiende alguna pregunta u oración, puede preguntar al coordinador con toda confianza.

1. ¿Qué hace usted cuando observa que su hijo(a) no realiza un buen control?

a. Le explico cómo hacerlo

b. Le digo que no está bien lo que hace

c. Lo regaño

d. Lo golpeo

e. Nada

2. ¿Quién se encarga del tratamiento y cuidado dsu hijo(a)?

f. Madre

g. Padre

h. Hermanos

i. Tíos

j. Abuelos

k. Él mismo

l. Nadie

3. A partir del diagnóstico, considera que la comunicación que establece usted con su hijo(a):

m. Ha mejorado mucho

n. Ha mejorado poco

o. Ha sido igual

p. Ha empeorado poco

q. Ha empeorado mucho

4. ¿Cómo considera que es la relación que tiene su hijo(a) con toda la familia?

r. Estrecha

s. No muy estrecha pero sí unida

t. Con algunos estrecha y con otros aislada

u. Aislada

5. ¿Qué tanto ha cambiado la relación entre la familia y su hijo(a), desde su diagnóstico?

v. Totalmente

w. Bastante

x. Poco

y. Nada

6. ¿Quién acompaña al paciente a las citas médicas?

z. Madre

{. Padre

|. Cuidador

}. Hermano(a)

~. Nadie

7. ¿Cuando su hijo(a) se controla correctamente, le hace saber que lo hizo bien?

. Siempre �

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

8. Su hijo(a) se aisla de su familia:

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

9. ¿Considera usted que su hijo(a) le tiene confianza suficiente para decirle que se siente mal?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

10. ¿Deja usted que su hijo(a) realice solo su control y tratamiento (automonitoreo, aplicación, y dosis de insulina, etc.)?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca (porqué?)

11. ¿Se ha dado cuenta de que su hijo(a) le ha engañado con respecto a su diabetes?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

12. ¿Regaña al paciente cuando no realiza su tratamiento adecuadamente?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

13. ¿Siente la necesidad de estar cuidando más al paciente que a otro miembro de la familia?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

14. ¿Considera usted que sobreprotege al paciente?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

15. ¿Cree usted que su hijo(a) debe realizar su tratamiento de manera independiente, es decir, sin que nadie lo ayude?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

16. ¿Se dan tiempo la familia y su hijo(a) para convivir juntos?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

17. ¿Tiene su hijo(a) un buen control de la diabetes?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

18. ¿Realiza su hijo(a) ejercicio para tener un buen control diabético?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

19. ¿Come su hijo(a) las cantidades de alimento que corresponde a su dieta?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

20. ¿Acude su hijo(a) a sus citas con su médico especialista (endocrinólogo)?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

21. ¿Sigue su hijo(a) las indicaciones que le da su médico?

. Siempre

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

22. ¿Qué cantidad de información le ha dado el especialista a usted, como familiar dsu hijo(a), sobre la diabetes y su tratamiento?

. Mucha

. Bastante

. Poca

. Nada

23. ¿En qué cantidad ha actualizado esa información recientemente?

. Mucha

. Bastante

. Poca

. Nada

24. ¿Qué cantidad de información le ha dado el especialista al paciente sobre la diabetes y su tratamiento adecuado?

. Mucha

. Bastante

. Poca

. Nada

25. ¿Hace cuánto tiempo fue diagnosticado su hijo(a) con diabetes mellitus tipo 1?

26. ¿Desde qué edad su hijo(a) se inyecta su insulina?

27. ¿Desde qué edad su hijo(a) se automonitorea la glucosa?

28. ¿Cada cuándo realiza su hijo(a) un monitoreo de glucosa?

29. ¿Cuáles fueron los primeros síntomas dsu hijo(a) que llegaron a detectar?

30. ¿A quién se le informó del diagnóstico dsu hijo(a)?

31. ¿Cuáles eran/son las causas principales de hospitalización dsu hijo(a)?

32. ¿Cómo se da cuenta si su hijo(a) tiene un adecuado o no adecuado control?

33. ¿Sabe realmente su hijo(a) cuál es el tratamiento más adecuado de la diabetes?

. Sí

. No

34. ¿Lo lleva a cabo?

. Sí

. No

35. ¿Sabe usted qué hacer en caso de que su hijo(a) convulsione?

. Sí

. No

36. ¿Sabe cuáles son las inquietudes o dudas que tiene su hijo(a) con relación a su enfermedad?

37. ¿Para usted, ¿qué es la diabetes?

38. ¿Cómo recibió su hijo(a) el diagnóstico?

39. ¿Cómo recibió la familia el diagnóstico?

40. ¿Sabe su hijo(a) con qué emociones se eleva su nivel de glucosa? Cuáles?

41. ¿Sabe su hijo(a) con qué emociones el nivel de glucosa disminuye? Cuáles?

42. Cuando usted se refiere a la diabetes dsu hijo(a), ¿de qué forma lo hace?

. Muy positiva

. Poco positiva

. Irrelevante

. Poco negativa

. Muy negativa

43. Su hijo(a) ve a la diabetes como algo

. Muy bueno

. Bueno

. Irrelevante

. Malo

. Muy malo

44. Su hijo(a) ha cambiado su personalidad a partir de su diagnóstico

. Mucho

. Bastante

. Poco

. Nada

45. ¿Cuántos amigos de su hijo(a) conocen su diabetes?

. Todos

. Bastantes

. Pocos

. Ningunos

46. ¿Cuántos de sus profesores saben que su hijo(a) es diabético?

. Todos

. Bastantes

. Pocos

. Ningunos

47. Su hijo(a) se ha atrasado en la escuela a causa de la diabetes.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

48. Su hijo(a) tiene problemas para socializar con sus compañeros de la escuela.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

49. Sus compañeros(as) se han burlado dsu hijo(a).

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

50. El profesor ha separado del grupo al paciente por ser diabético.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

51. Se han alejado algunas amistades dsu hijo(a) desde que supieron de su enfermedad.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

52. Su hijo(a) come cosas a escondidas.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

53. Tiene dificultades para saber qué dar de comer al paciente.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

54. Existen diferencias entre su hijo(a) y usted en cuanto al control de la diabetes.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

55. Ha observado al paciente ansioso por causas de la diabetes.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

56. Ha observado al paciente estresado por el control de la diabetes.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

57. La familia se ha estresado por la diabetes dsu hijo(a).

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

58. Ha observado al paciente deprimido por su enfermedad.

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

59. Usted se deprime por la diabetes dsu hijo(a).

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

60. Alguien en la familia se deprime por la diabetes dsu hijo(a).

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca

61. ¿Qué hace usted cuando ve al paciente deprimido?

62. ¿Qué hacen sus familiares o su hijo(a) cuando ven a alguien de la familia deprimido?

63. ¿Considera que usted ha favorecido al tratamiento dsu hijo(a)? ¿de qué forma?

http://www.buenastareas.com/ensayos/Adherencia-Al-Tratamiento-En-Diabetes-Mellitus/1916417.html

IABETES MELLITUS

Constituye un grupo de trastornos metabólicos que se caracterizan por niveles elevados de glucosa en el torrente sanguíneo (hiperglucemia) provocados por algún defecto de la secreción, acción de insulina o ambas. En la sangre circulan cantidades normales de glucosa con la finalidad de absorción de nutrientes y síntesis de glucosa en el hígado.

En el estado diabético las células dejan de responder a la insulina, hormona producida por el páncreas, la cual controla el nivel de glucosa en la sangre. O en su defecto simplemente no la produce.

Es causante de complicaciones agudas como cetoacidosis diabética, a largo plazo contribuye a complicaciones macrovasculares (arteriopatia coronaria, enfermedad cerebrovascular etc.), complicaciones microvasculares crónicas (enfermedades renales y oculares).

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

• Tipo 1 (dependientes de insulina)

• Tipo 2 (no dependientes de insulina)

• Diabetes mellitus gestacional

• Diabetes mellitus relacionada con otro padecimiento o síndrome.

Entre el 5% y 10% de las personas con diabetes padecen una variante del tipo 1, lo que significa que el páncreas produce insulina, pero es destruida por un proceso autoinmunitario. Por lo que se necesita administrar insulina. Se caracteriza por su aparición antes de los 30 años.

La mayor parte de los diabéticos padecen el tipo 2 provocada por la sensibilidad de las células de la insulina, usualmente el tratamiento comienza con dieta y ejercicio, si no se logra mejorar con ello se controla con hipoglucemiantes orales.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES

La insulina es secretada por las células beta en el páncreas, actúa como hormona anabólica o de almacenamiento. Por ejemplo; durante la comida, la secreción de insulina aumenta resultando que la circulación se dirija a los músculos, hígado y adipocitos.

• La insulina transporta y metaboliza la glucosa para dar energía.

• Estimula el almacenamiento de la glucosa en el hígado y músculos (glucógeno).

• Indica al hígado que deje de liberar glucosa.

• Estimula el almacenamiento de grasa en el tejido adiposo.

• Acelera el transporte de aminoácidos a las células.

DIABETES TIPO 2

Los dos problemas principales con la insulina son:

1. resistencia insulinica

2. alteraciones de la secreción de insulina.

Debido a que la resistencia insulinica en la diabetes tipo 2 se relaciona con la obesidad, el tratamiento es bajar de peso.

MANIFESTACIONES CLINICAS

1. Poliuria.

2. Polidipsia.

3. Polifagia.

Talvés pueden presentarse síntomas pero en general son ligeros por ejemplo:

• Fatiga.

• Irritabilidad.

• problemas de cicatrización.

• Infecciones vaginales.

• Visión borrosa (glucemia muy elevada)

La diabetes tipo 2 es más común en personas mayores de 30 años y con un peso elevado.

VALORACIÓN Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS

Glucosa plasmática en ayuno por arriba de: 126 mg/100 ml.

Glucemia al azar mayores de: 200 mg/100 ml.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Con el tratamiento adecuado, se pretende normalizar la actividad de la insulina y los niveles de glucosa en sangre para reducir el desarrollo de complicaciones vasculares y neuropáticas. Por este motivo existen 5 componentes principales para el tratamiento de la diabetes.

1. Tratamiento nutricional.

2. Ejercicio.

3. Vigilancia.

4. Farmacoterapia.

5. Enseñanza.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El objetivo más importante del régimen alimenticio es controlar la ingesta total de calorías para lograr o mantener un peso normal y controlar los niveles de glucemia.

El plan de alimentación de los diabéticos debe tomar en cuenta los tipos de alimentos que le gustan, estilo de vida, hora en que normalmente come y los antecedentes étnicos y culturales.

Requerimientos calóricos:

Se planean calculando las necesidades energéticas del individuo y los requerimientos calóricos en base a su edad, genero, estatura y peso. Distribuyéndose las calorías entre los carbohidratos, proteínas y grasas para desarrollar un plan de alimentación.

• Carbohidratos Estos alimentos (pan, papas, arroz, galletitas, azúcar, frutas, verduras y pastas). Cuando son digeridos, los carbohidratos proveen energía.

• Proteínas Estos alimentos (carne de res, pollo, pescado, huevos, queso, legumbres). Cuando son digeridos, se usan para los procesos de reparación del cuerpo.

• Grasas Estos alimentos (mantequilla etc). Cuando son digeridas, son depositadas en las células grasas, o son usadas más tarde, si es necesario, para producir energía.

EJERCICIO

• Reduce los niveles elevados de glucosa en la sangre.

• Favorece la circulación sanguínea y el tono muscular.

• Aumenta las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad, con lo que reduce el colesterol y los triglicéridos. (reduciendo los riesgos de un trastorno cardiovascular)

Es útil para reducir el estrés, bajar de peso y mantener una sensación de bienestar en general. El diabético debe aprender a ejercitarse a la misma hora y la misma cantidad cada día; la caminata es un ejercicio seguro y beneficioso que no requiere de equipo especial (excepto zapatos adecuados).

Hidratación: es importante cuidar el estado de hidratación. Practicar actividad física provoca eliminación de líquidos a través del sudor por lo que se debe hidratar al diabético para compensar esta pérdida. Beber abundante líquido antes, durante y después de cada sesión de ejercicios.

CUIDADO DE LOS PIES

Higiene de los pies:

1. Lavado diario de los pies con jabón suave y agua templada. Secarlos cuidadosamente entre los dedos por presión. No frotar con energía ya que puede alterar la piel delicada.

2. Una vez muy bien secos los pies, se frotan con aceite vegetal para evitar la resequedad.

3. Cuando se frotan los pies, siempre hacerlo hacia arriba desde las puntas de los dedos. Si hay venas varicosas, dar masajes a los pies con suavidad, nunca dar masajes a las piernas.

4. Si crecen mucho las uñas, hay que limarlas utilizando una lima de uñas. También hay que recortarlas en forma recta.

5. Utilizar calzado con tacones bajos y de piel suave que se ajuste correctamente a la forma de los pies. El calzado debe ser ancho para que no cause presión en los dedos.

Tratamiento de las callosidades:

1. Las callosidades se deben a fricción y presión, con mayor frecuencia por calzado y calcetines mal ajustados. Hay que usar calzado que se ajuste de manera adecuada y no cause fricción o presión.

2. Para eliminar callosidades en exceso, se sumergen los pies en agua tibia (no caliente), utilizando un jabón suave durante 10 minutos y después se frota el exceso de tejido con una toalla o una lima. No hay que arrancarlo.

Ayudas en el tratamiento del deterioro de la circulación (pies fríos):

1. Conservar los pies bien abrigados. Utilizar calcetines templados y otra ropa. El frío contrae los vasos sanguíneos y reduce la circulación.

2. Evitar sentarse con las piernas cruzadas. Ello puede comprimir las arterias de las piernas y cortar el suministro de sangre a los pies.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• GLIBENCLAMIDA

Es un medicamento hipoglicemiante oral de la clase de las sulfonilureas, indicado en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

• Dosis

Adultos: Iniciar con 5 mg/24 horas. Si a la semana no se obtiene un buen control de la diabetes, se puede ajustar la dosis a razón de 2.5 mg a intervalos semanales. La dosis máxima de mantenimiento recomendada es de 15 mg/día. Para una correcta administración de preferencia

tomar en dosis única por la mañana antes del desayuno. En caso de dosis superiores a 10 mg/día puede ser conveniente administrarlo dos veces al día.

• Mecanismo de acción

La glibenclamida bloquea los canales de potasio dependientes de ATP que hay en las membranas de las células pancreáticas beta. Mecanismo a través del cual provocan despolarización, entrada de calcio y liberación de insulina. La glibenclamida disminuye la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis.

Las sulfunilureas de segunda generación tienen la ventaja de una vida media mas corta y que se excretan tanto por los riñones como por el hígado, que lo hace una opción mas segura para los ancianos, en quienes la acumulación del medicamento causa hipoglucemia recurrente.

• METFORMINA

La metformina pertenece a los medicamentos llamados biguanidas.

• Dosis

Dosis inicial: 500 mg dos veces al día u 850 mg una vez al día, administrados con los alimentos.

La dosis máxima: recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al día.

En pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse basándose en la función renal.

Niños: La dosis inicial recomendada de METFORMINA para niños de 10 a 16 años, es 500 mg dos veces al día, administrados con los alimentos. La dosis se puede aumentar cada semana en 500 mg. La dosificación máxima recomendada es de 2,000 mg/día, en 2 a 3 dosis divi¬didas.

• Mecanismo de acción

La metformina hace que el páncreas produzca más insulina y que el hígado produzca menos glucosa, nivelando así los valores para un mejor funcionamiento del organismo.

• INSULINA

Las insulinas se clasifican en varias categorías con base en inicio, concentración máxima y duración de la acción.

• Insulina de acción rápida: surten efecto en un lapso de 5 a 10 minutos, su acción máxima se observa 1 hora después y dura de 2 a 4 horas. (Insulina lispro (humalog) y la insulina asparta (novolog)).

• Insulina de acción breve: la acción se inicia al cabo de 30 a 60 minutos, su concentración máxima es de 2 a 3 horas y su duración es de 4 a 6 horas. Es una solución transparente.

• Insulina de acción intermedia: llamadas insulinas NPH, tienen un inicio de accion de 3 a 4 horas, concentración máxima de 4 a12 horas y una duración de 16 a 20 horas. Son de color blanquecino lechoso.

BIBLIOGRAFIA

1. ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO,SUZANNE C. SMELTZER, BRENDA G. BARE. VOLUMEN 1. MC GRAW HILL. 2004 USA

ndice

1- Introducción………………………………………………………………………...3

2- Diabetes mellitus……………………………………………………………………4

3- Epidemiología………………………………………………………………………4

4- Clasificación…………………………………………………………………………5

5- Etiología……………………………………………………………………………..5

6- Historia natural de la diabetes…………………………………………………….7

7- Fisiopatología……………………………………………………………………….7

8- Síntomas y signos de la diabetes………………………………………………..8

9- Complicaciones……………………………………………………………………..9

10- Tratamiento………………………………………………………………………..9

11- Causas……………………………………………………………………………11

12- Dieta………………………………………………………………………………12

13- Insulina……………………………………………………………………………16

14- Educación del paciente…………………………………………………………21

Introducción

La diabetes es una enfermedad metabólica crónica de etiología desconocida. Aunque reconocida como una enfermedad del páncreas, la diabetes tienen, con todo, una componente vascular manifiesta que afecta vasos sanguíneos grandes y pequeños; virtualmente todos los sistemas del organismo están afectados por el trastorno metabólico.

La diabetes que se conoce clínicamente desde 1500 años A.c. afecta no solo al ser humando sino también a los perros, vacas, gatos y animales de laboratorio.

El factor mas importante en el tratamiento lo constituye un paciente bien informando y con sentido de responsabilidad para tratar de proceder a algunos ajustes y aceptar algunas limitaciones con un trastorno mínimo en su estilo inusual de vida.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) o diabetes sacarina es un síndrome orgánico multisistémico crónico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (conocido médicamente como híper glucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. La poliuria (producción excesiva de orina), la polidipsia (incremento de la sed), la pérdida de peso, algunas veces polifagia (aumento anormal de la necesidad de comer) y la visión borrosa son los síntomas cardinales de este padecimiento.[]

La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),[] cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, estos varían desde destrucción autoinmune de las células β del páncreas con la posterior deficiencia de insulina como consecuencia característica de la DM tipo 1, hasta anormalidades que resultan en la resistencia a la acción de la insulina como ocurre en la DM tipo 2. La etiología de la diabetes gestacional es parecida a la de la DM tipo 2, debido a que las hormonas del embarazo pueden crear insulinorresistencia en una mujer predispuesta genéticamente a este padecimiento.

Para el año 2000, de acuerdo con la OMS, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente a ojos, riñones, nervios periféricos y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas son (generalmente hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico y acidosis láctica, esta última muy raramente) consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (enfermedades cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad.

El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

Epidemiología

La diabetes es una enfermedad universal. Se calcula que 25 por 100 de la población de estados unidos de Norteamérica (o sea aproximadamente 50 millones de personas) tienen diabetes, o la desarrollaran, o tienen un familiar con diabetes.

Hay aproximadamente 4 400 000 diabéticos conocidos en estados unidos de Norteamérica. Y aproximadamente 1.6 millones de casos no diagnosticados.

La frecuencia de la diabetes va en aumento, debido probablemente, en parte, a métodos mejores de identificación de casos y a que la gente vive mas tiempo. En efecto, las mujeres y los varones que anteriormente hubieran muerto sin tratamiento apropiado, viven ahora y tienen niños que tienen más posibilidades de desarrollar la enfermedad que los niños con padres no diabéticos.

Clasificación

La diabetes primaria es de 2 clases:

1- ¨ Diabetes de principios del crecimiento ¨ o ¨ diabetes dependiente de la insulina ¨,o tipo 1 suele aparecer repentinamente en un individuo de menos de 20 años, aunque puede ocurrir también entre los 20 y 30 años.

El curso de esta enfermedad se caracteriza a menudo por cambios inexplicados entre valores altos y bajos de glucosa en la sangre, lo que conduce al termino descriptivo de

¨ lábil ¨ o inestable.

2- La diabetes de ¨ principios de la madurez ¨ aparece después de los 35 a 40 años de edad y por regla general, en pacientes con exceso de peso. Este tipo tiene niveles relativamente estables de glucosa en la sangre, de modo que el paciente puede arreglarse con la dieta y drogas hipoglicemicas.

La diabetes secundaria ¨, o tipo 2 que se encuentra en una pequeña minoría de pacientes, puede atribuirse generalmente a infecciones del páncreas, pancreatitis crónica, tumores pancreáticos, pancreatectomia y otras enfermedades crónicas.

ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos la diabetes se desconoce. Estudios de agregación familiar y gemelos muestran que los factores genéticos son importantes en la etiología de la diabetes pero no existe acuerdo en cuanto a las características de factores genéticos se han sugerido todos los modos posibles de herencia, pero hasta la

Fecha ninguna hipótesis única explica todos los datos disponibles se ha discutido si se hereda un solo rasgo esto es, un efecto metabólico (deficiencia de insulina) y otro para enfermedad vascular o si los rasgos heredados son dos, esto es uno para el efecto metabólico y otro para enfermedad vascular prematura, rasgos que son relativamente independientes uno de otro pero que se presentan juntos.

Muchos creen que la susceptibilidad genética a la diabetes es heredada a la manera de una característica recesiva mendeliana. La enfermedad no se manifiesta de modo necesario tempranamente en la vida pero si los dos progenitores tienen diabetes todos sus niños serán diabéticos de acuerdo con esta teoría si viven el tiempo suficiente para ello. Sin embargo se ha encontrado que solo el 50 por 100 de semejantes descendencia era prediabético.

Con esta teoría la probabilidad de que una persona sea genéticamente susceptible a diabetes ( si vive el tiempo suficiente para ello) es aproximadamente 100 por 100 en el individuo con ambos progenitores diabéticos primarios y en los gemelos idénticos de un diabético 60 por 100 cuando uno de los progenitores y uno de los abuelos o una tía o un tío o el lado parental opuesto tiene diabetes, 50 por 100 si uno de los progenitores parental opuesto tiene la enfermedad; 25 por 100 si uno de los hermanos tiene la enfermedad, y 20 por 100 si uno de los progenitores, es diabético ocasionalmente la diabetes se presenta en personas que no tienen historia familiar conocida alguna de enfermedad. Esto suele ocurrir en niños, pudiendo anticiparse que uno o ambos de los progenitores desarrollaran diabetes mas delante en la vida.

Aunque se cree clásicamente que la diabetes constituye una enfermedad primaria del páncreas se esta presentando actualmente mucha atención con todo a factores extrapancreáticos en la etiología de la diabetes cada uno de los factores siguientes o una combinación de varios de ellos podrá intervenir en la deficiencia relativa de insulina causante del trastorno metabólico de la diabetes.

síntesis afectada de la insulina por las células beta

síntesis de una molécula anormal de insulina con actividad hormonal reducida.

Un mecanismo pancreático de liberación de insulina afectado.

Componentes ligadores de insulina de plasma que afectan el transporte de esta a los tejidos receptores.

Agentes inhibitorios de la circulación que inactivan la insulina.

PSICOMOTORAS

Examínese el azúcar y la acetona en la orina después de instrucción apropiada del método.

Llévese un escrito de los resultados de los exámenes de orina, de la dosis de insulina y de los comentarios. Prepárese equipo para la inyección de insulina e inyéctese esta correctamente, practicando la rotación de los lugares recomendados; atención ulterior de la insulina y las jeringas.

Guárdense y tómense los hipoglucémicos bucales regularmente.

Inspecciónense y báñense los pies diariamente, secándolos bien especialmente entre los dedos.

Cuídense las uñas de los dedos de los pies en la forma indicada. Llévese zapatos y calcetines o medias bien adaptados. Llévense a cabo los demás aspectos de la atención general, tales como la higiene genital, el cuidado de los dientes y las encías.

Llévese en todo momento algún elemento de identificación como diabético, llévese a cabo la prescripción de ejercicio, establezca contactos por teléfono, con profesionales apropiados para casos de urgencias o de preguntas.

Conciértense y obsérvense citas para visitas a especialistas, tales como el oftalmólogo o el pedicuro, cuando sea indicado.

Historia natural de la diabetes

La prediabetes es el periodo que va de la concepción al inicio de la tolerancia anormal de glucosa en una persona genéticamente susceptible. La descendencia de 2 progenitores diabéticos, los bebés que pesan mas de 4 Kg. en el momento del nacimiento pueden caracterizarse como ¨ prediabéticos ¨ . Las pruebas sugieren que existen en el prediabetico espesamiento de la membrana basal y anormalidades en el metabolismo de la glucosa. Las pruebas de glucosa de la sangre en ayunas y de la tolerancia de glucosa son anormales y no se da síntoma alguno.

Una prueba de tolerancia de cortisona y glucosa en la diabetes química latente sería anormal. Esto lo sugieren también las pruebas de hipoglucemia reactiva y de tolerancia anormal de glucosa, relacionadas con situaciones de tensión, tales como embarazo o infección.

La diabetes latente o diabetes química, el azúcar de la sangre en ayunas es normal pero la prueba de tolerancia de glucosa bucal es anormal. No suelen darse síntomas o signos clínicos, aunque podrá existir hipoglucemia reactiva.

En la diabetes clínica o diabetes declarada, se acumulan en una circulación sanguínea cantidades anormales de sangre (híper glucemia), que son excretadas en la orina del paciente. El azúcar de la sangre en ayunas es alto, y la prueba de tolerancia a la glucosa es, anormal. Suelen estar presentes síntomas y signos declarados.

FISIOPATOLOGÍA

La diabetes mellitus se origina por deficiencia relativa o absoluta de la secreción de insulina por parte de las células beta. La deficiencia de dicha hormona, a su vez, disminuye la utilización de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos por los tejidos. La glucosa que se obtiene a partir de la dieta o por gluconeogénesis hepática, que ocurre a una tasa modesta, con la hiperinsulinemia, se acumula en la circulación, lo que produce híper glucemia. Conforme aumentan las cifras plasmáticas de glucosa se excede la capacidad de las células de los tubos renales para resolver glucosa a partir del ultrafiltrado glomerular, lo que produce glucosuria. Esto ocurre cuando la concentración plasmática de glucosa excede 180 a 220 mg/dl en perros. El umbral medio informado para gatos normales es de 290 mg/dl. Los gatos diabéticos, de manera subjetiva, aparecen tener umbral renales para la glucosa de 200 a 320 mg/dl. La glucosuria crea una diuresis osmótica y produce poliuria. La polidipsia compensadora evita la deshidratación. La menor utilización hística periférica de la glucosa ingerida origina pérdida de peso a medida que el organismo intenta compensar la "inanición" percibida.

La interacción del "centro de saciedad" en la región ventromedial del hipotálamo con el centro de alimentación en la región lateral de dicha estructura controla la cantidad de alimentos ingeridos. El centro de la alimentación que desencadena conducta de consumo de alimentos, funciona de

manera crónica, pero puede ser inhibido de manera transitoria por el centro de la saciedad luego de ingerir alimentos. La cantidad de glucosa que ingresa a las células del centro de la saciedad afecta directamente la sensación de hambre; mientras la glucosa entra a esas células, menor será la sensación de hambre y viceversa la capacidad de la glucosa para entrar a las células en el centro de la saciedad esta mediada por insulina. En diabéticos con falta relativa o absoluta de insulina, las glucosas no entran a las células del centro de la saciedad, lo que origina falta de inhibición del centro de la saciedad, lo que origina falta de inhibición del centro de la alimentación. De este modo, esos individuos presentan polifagia a pesar de la híper glucemia. Por tanto, los cuatro signos clásicos de la diabetes mellitus son poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso, conforme esos signos se vuelven obvios para el propietario, la mascota es llevada con el veterinario para que les preste cuidados.

Por desgracia, los propietarios de algunos gatos y perros no identifican los signos de enfermedad y esos diabéticos no tratados pueden pensar a la postre cetoacidosis diabética.

Síntomas y signos de diabetes mellitus

En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM y comenzado su tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua):

Poliuria, polidipsia y polifagia.

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

Pérdida de peso a pesar de la polifagia.

Aparición de glucosa en la orina.

Ausencia de la menstruación en mujeres.

Aparición de impotencia en los hombres.

Dolor abdominal.

Fatiga o cansancio.

Cambios en la agudeza visual.

Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas que cicatrizan lentamente.

Debilidad.

Irritabilidad.

Cambios de ánimo.

Náuseas y vómitos.

Complicaciones

Entre las complicaciones de emergencia se incluye el coma hiperosmolar hiperglicémico diabético.

Las complicaciones a largo plazo incluyen:

-Retinopatía diabética

-Nefropatía diabética

-Neuropatía diabética

-Enfermedad vascular periférica

-Hiperlipidemias, hipertensión, aterosclerosis y enfermedad coronaria

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe ir a la sala de emergencias o llamar al número de emergencia local si se presentan los síntomas de una cetoacidosis:

-Aumento de la sed y la micción

-Náuseas

-Respiración rápida y profunda

-Dolor abdominal

-Aliento con olor dulce

-Pérdida del conocimiento

Se debe llamar al número de emergencias local o trasladarse a la sala de emergencias si se presentan los síntomas de una reacción a la insulina o un coma hipoglicémico:

-Debilidad

-Adormecimiento

-Dolor de cabeza

-Confusión

-Mareos

-Visión doble

-Falta de coordinación

-Convulsiones o pérdida del conocimiento

Tratamiento

La teoría del tratamiento de la mellitus es administrar la suficiente insulina como para que el paciente tenga un metabolismo de los carbohidratos, de las grasas y de las proteínas tan próximo a la normalidad como sea posible. Se dispone de varias formas de insulina. La insulina "regular" tiene una duración da la acción de entre 3 y 8 horas, mientras que las restantes formas de insulina (precipitadas con cinco con diversos derivados proteicos) se absorben lentamente del lugar de inyección y por tanto sus efectos pueden durar hasta 10 a 48 horas. Habitualmente, a un paciente con diabetes grave se le administra una dosis única de una de las insulinas de acción prolongada por día para aumentar su metabolismo general de los hidratos de carbono a lo largo del día. Después se administran cantidades suplementarias de insulina regular a las horas del día en que la glucemia tiende a elevarse demasiado, como son las horas de las comidas. Por tanto, en cada paciente se establece una pauta individualizada de tratamiento.

En el pasado, la insulina utilizada para el tratamiento se obtenía del páncreas de animales. Sin embargo, recientemente se ha introducido la insulina humana producida por tecnología del ADN recombinante, debido a que muchos pacientes presentan inmunidad y sensibilización a la insulina de origen animal, lo que limita su eficacia.

GLUCOSURIA: "glucosa en la orina"

*Normalmente la glucosa que se filtra en el riñón se reabsorbe a la sangre en su totalidad.

*El riñón tienen un límite (umbral) de reabsorción de glucosa.

*Si hay mucha glucosa en sangre, se rebasa el límite de reabsorción y el excedente de glucosa pasa a la orina originándose la condición de glucosuria.

HIPERINSULINISMO

Aunque es mucho más raro que la diabetes, el aumento de la producción de insulina, conocido como hiperinsulinismo, también ocurre ocasionalmente. Esto suele ser consecuencia de un adenoma de un islote de Langerhans. Aproximadamente del 10 al 15 % de estos adenomas son malignos, y a veces se diseminan por todo el cuerpo metástasis procedentes de los islotes de Langerhans, lo que induce la producción de ingentes cantidades de insulina tanto por el tumor primario como por las metástasis. De hecho, para evitar la hipoglucemia, en algunos de estos pacientes ha sido necesario administrar más de 1000 gramos de glucosa cada 24 horas.

El diagnóstico de certeza de hiperinsulinismo se hace determinando unos niveles altos de insulina por radioinmunoanálisis, en especial cuando la insulina permanece constantemente elevada durante todo el día sin un incremento significativo con el aumento de la ingestión de hidratos de carbono.

SHOCK INSULÍNICO E HIPOGLUCEMIA:

Como se ha destacado anteriormente, el sistema nervioso normalmente obtiene casi toda su energía del metabolismo de la glucosa, y la insulina no es necesaria para esta utilización de la glucosa. Sin embargo, si la insulina hace que la glucemia descienda a valores bajos, se deprime el metabolismo del sistema nervioso central. En consecuencia, en los pacientes con hiperinsulinismo o con diabéticos que se administran dosis excesivas de insulina, puede producirse el síndrome conocido como shock insulínico.

Cuando el nivel de glucemia desciende a un nivel de 50 a 70 mg/dl, el sistema nervioso habitualmente se vuelve bastante excitable debido a que este grado de hipoglucemia sensibiliza la actividad neuronal. A veces se producen diversas formas de alucinaciones, pero con mayor frecuencia el paciente experimenta simplemente un nerviosismo extremo, temblor generalizado, y rompe a sudar. Cuando la glucemia desciende a 20 a 50 mg/dl, es probable que se produzcan convulsiones clónicas y pérdida de conciencia. Si el nivel de glucosa continúa bajando, cesan las convulsiones y sólo queda un estado de coma. De hecho, a veces es difícil distinguir, simplemente por la observación clínica, entre un coma diabético consecuencia de una acidosis por falta de insulina y un coma hipoglucémico provocado por un exceso insulina. El olor a acetona del aliento y la respiración rápida y profunda del coma diabético no se producen en el coma hiperglucémico.

El tratamiento adecuado de un paciente con shock hipoglucémico o coma es la administración intravenosa inmediata de grandes cantidades de glucosa. Habitualmente esto saca al paciente de la situación de shock en unos minutos. También la administración de glucagón (o, de forma menos eficaz, de adrenalina) puede causar glucogenólisis en el hígado y aumenta de forma muy rápida el nivel sanguíneo de glucosa.

Si el tratamiento no se realiza inmediatamente, es frecuente la lesión permanente de las neuronas del sistema nervioso central; esto ocurre especialmente en el hiperinsulinismo prolongado causado por tumores pancreáticos.

Causas

En un principio se pensaba que el factor que predisponía para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rápida absorción. Después se vio que no había un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus en relación con los hidratos de carbono de asimilación lenta.

Actualmente se piensa que los factores más importantes en la aparición de una diabetes tipo 2 son, además de unas posibles resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de ácidos grasos libres, los que podrían participar en la insulinorresistencia y en el daño a la célula beta-pancreática. Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, la herencia genética, o bien, alguna patología que influya en el funcionamiento del páncreas (diabetes tipo 1 fulminante).

La actividad física mejora la administración de las reservas de azúcares del cuerpo y actúa de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucógeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo está en forma, ya que las grasas se queman con más facilidad, reservando más los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten más tiempo.

Dieta

La prescripción dietética es la piedra angular del tratamiento para todos los diabéticos. Destaca una absorción reducida y espaciada de carbohidratos, lo que reduce la presión sobre una producción ya inadecuada de insulina e hipoglucémicos bucales, ningún tratamiento será eficaz con todo, sin una adhesión de por vida a una dieta prescrita.

Algunos diabéticos, especialmente aquellos con exceso de peso, pueden controlarse reduciendo el peso a niveles ideales en relación con su edad y su complexión física y manteniendo luego el control por medio de la sola dieta. La diabetes resulta agravada por el exceso de peso.

El hecho de adaptarse a una dieta destinada a ser obligatoria, tal vez con cambios menores, por toda la vida podrá parecerle acaso al paciente una perspectiva sobria y desalentadora. Es el caso, pero que si la resolución del paciente se desvanece en un momento de tentación.

Sin una absorción dietética de carbohidratos es mayor que la que puede utilizar o almacenar, acabara desarrollando cetosis. Si come demasiado poco alimento, cavara no solo estando subalimentos, sino que se expondrá también, si esta tomando insulina, a choque insulìnico. Para prevenir ambas posibilidades deberá observar la dieta prescrita, tanto en cantidad como en calidad.

La regulación dietética se refiere a una absorción calórica diaria específica , repartida entre la porción activa entera del día. Un horario normal de la toma de alimentos y el control de las proporciones y la calidad de carbohidratos, proteínas y grasas en cada comida o bocadillo son importantes.

Las dietas “diabéticas” no significa que haya que comprar alimentos especiales. Antes bien, el plan de cada comida se combina a partir de los mismos elementos comprados y preparados para el resto de la familia. A condición, por supuesto. Que la dieta de esta sea adecuada desde el punto de vista nutritivo.

Por regla general, solo están prohibido los azúcares la fuentes simples de carbohidratos concentrados. Estos comprender azúcar de mesa (sucrosa), bebidas alcohólicas, dulces, miel, mermelada y gelatinas, jarabes, melazas, pasteles, bizcochos, galletas, pastas y gomas para mascar recubierta con dulce. Los jarabes sin azúcar para la tos y las gotas para esta se encuentran en el comercio y están permitidos. El alcohol podrá estar permitido en pequeñas cantidades ocasionalmente, pero ha de contarse en la recién alimenticia diaria. Si el paciente sigue su dieta y tiene hambre, o si no puede comer en absoluto, hay que avisar al medico o a la especialista de enfermería inmediatamente. En efecto, un trastorno gastrointestinal sin importancia para el no diabético podrá constituir acaso una urgencia medica para el diabético, si le impide comer los alimentos apropiados o le produce vomito o diarrea.

El paciente no debe comer ni mas ni menos de aquello que se le a sido prescrito cada día, dividiendo el total de tres comidas. Si se incluyen bocadillos, han de contarse como parte del consumo diario total.

Los bocadillos no constituyen en modo alguno “recompensa” arbitrarias. Están previstos, antes bien, para proporcionar carbohidratos y proteína alimenticios en momento determinado cada día, en relación con el punto culmínate de la acción insulìnica. Cuando se usa una insulina de acción prolongada, por el estilo de protamina de cine o utralenta, se toma un bocadillo a al hora de acostar, para prevenir hipoglucemia nocturna. Se permiten bocadillos antes o durante un periodo de cada actividad esforzada, como la practica por ejemplo, del futbol. Los alimentos de los bocadillos deberán contener tanto proteína y grasa como los carbohidratos, para un efecto mas sostenido del que ofrecería un carbohidrato concentrado.

La prescripción dietética: cuando ha de prescribirse un plan de comida para un diabético, la historia dietética a de comprender factores tales como: edad, sexo, altura, peso, modo del vida, patrón de actividad, ocupación, horas de trabajo, estado de la salud, antecedentes étnicos y culturales, posición socioeconómica, ingreso y necesidades de insulina. Hay que averiguar las preferencias alimenticias del paciente, lo que le gusta y no que no le gusta, puesto que la observación de la terapéutica dietética depende en gran parte de que la dieta le resulte lo mas agradable posible a aquel.

El hecho de tener diabetes no excluye actividades esforzadas intermitentes de diversas clases, pero requiere una dieta bien equilibrada, combinada de acuerdo con el ejercicio y las necesidades de insulina.

Aspectos de enfermería: el dietético suele tener a su cargo la historia de la dieta y prepara las instrucciones dietéticas iniciales para el paciente después que al dieta de este ha sido prescrita por el medico. Sin embargo, la enfermera asume un papel principal en la enseñanza de los fundamentales del plan dietético, de modo que ha de comprender los principios en que este se base, ha de comprender los principios en que este se basa, ha de enseñar determinado aspectos y ha de reforzar la enseñanza de otros miembros del equipo, en el hospital, la enfermera utiliza el tiempo de las comidas para revisar y seguir instruyendo. Ha de solicitar así mismo del departamento dietético elementos para sustituir aquellos que el paciente no ha comido. Tanto si el paciente esta en casa como hospitalizado, la enfermera a de comprender y a de ayudarle a el a comprender el concepto del tratamiento de diabetes en “días enfermos”, el uso de la insulina en dichos momentos, variaciones en las pruebas de orina y el uso de substitutivos líquidos de la dieta, o de alimentos blandos, de poca fibra, cuando el pacientes no puede tolerar su dieta normal.

Consideración afectiva: en la mayoría de las civilizaciones, el alimento posee determinados significados psicológicos y sociales. Por ejemplo, el alimento podrá representar afecto, privilegio social, recompensas, o tener vínculos con la religión, el país o la familia de origen. Cuando el

alimento posee un alto valor cultural, el intento de quitarlo o racionarlo representa una afrenta simbólica.

Los pacientes diabéticos con un bajo ingreso podrán verse tentados por alimentos ricos en carbohidratos, que son los artículos menos caros en los mercados de alimentos. No solo les están los carbohidratos concentrados sistemáticamente prohibidos a los diabéticos, sino que, para aumentar la confusión, se instruye al diabético que lleve siempre consigo alguien dulce o azúcar, pero nos coma, excepto en una urgencia hipoglucemia.

Algunos pacientes están sujetos a restricciones complementarias, tales como los que están puestos a una dieta baja de sodio y baja en colesterol, lo que complica la combinación de las comidas. Los servicios de un dietético experimental, por medio de consulta telefónica continua a través del departamento dietético del hospital o del centro regional de asesoramiento dietético, podrá serles útiles, cuando deben considerarse factores dietéticos múltiples, al medico, a la enfermera y al paciente.

Son muchos los factores que contribuyen a la inobservancia del tratamiento dietéticos, incluidos un ingreso demasiado bajo para permitir la adquisición de alimentos de calidad; el nivel educativo, que limite la capacidad de comprender los cambios de alimentos o las dietas pesadas; aplicación errónea de métodos y competencias educativas por los profesionales; la falla de estos en cuanto a considerar; en los patrones alimenticios, los determinantes étnicos y culturales, y la incapacidad del paciente para aceptar su enfermedad. Algunos pacientes tienen incapacidad físicas que limitan su posibilidad de ir a comprar comestibles, en tanto que otros, especialmente los ancianos que viven solos, están aislados y carecen de la motivación para preparar para si comidas bien equilibradas.

Cuando resulta obvio el paciente no adhiere a su dieta, hay que apreciar las razones y desarrollar estrategias para enfrentarse al problema. Una actitud de reprensión y amenaza no solo ayuda, si no que aumenta el peligro de una respuesta emocional negativa y de incumplimiento proseguido. Simpatía, en cambio, persuasión amable y elogio por los progresos realizados, por ligeros que sean, estimulan al paciente a adherir a su dieta.

Elementos dietéticos específicos: calorías. La absorción calórica se prescribe utilizando una tabla de pesos ideales que considera tanto la edad, el sexo y la complexión física como un factor multiplicador que representa la actividad física. Este varia de ocho calorías por día, para el

paciente reposo en la cama, a 45 calorías por Kg. por día para la persona dedicada a una actividad física diaria esforzada. El factor es de 33 calorías por Kg por día para una actividad física corriente. Por ejemplo, 70 Kg X 33 calorías de 2300 por día, para un individuo cuyo peso ideal es de 70 Kg y cuya actividad física es corriente.

Las calorías de los carbohidratos en la dieta diabética están reducidas a 35 o 40 por 100, en lugar de 50 por 100 usual, característico de la dieta media, o sea no mas de 200 a 250 g por día. Los alimentos ricos en carbohidratos aumentan la hipoglucemia. Además, los carbohidratos especialmente los azucares simples, como el azúcar de mesa (sucrosa), o el de bebidas no alcohólicas o de los dulces, inducen hipergliciridemia en pacientes con hiperlipoproteinemia de tipo IV. Este trastorno del metabolismo de lipoproteína ha sido identificado como un factor de riesgo en la aterosclerosis prematura de la Orta y de las arterias coronarias, y es muy abundante entre los diabéticos.

Los cereales, pan, arroz, tallarines espaguetis contienen tanto carbohidratos como proteína, lo que constituye un tipo optimo de fuente de carbohidratos para el diabético. Se recomienda también hortalizas y frutas, puesto que se absorben y metabolizan mas lentamente que los azucares simples y contiene además vitaminas y minerales esenciales. Los carbohidratos dan 4 cal/gr. Cuando se metabolizan y se utilizan principalmente para energía.

Las proteínas dan 4 cal/gr. Cuando se metabolizan, y son necesarias para formar los músculos y los demás tejidos. Un mínimo de 0.2 g por Kg. de proteína de alta calidad (conteniendo los ocho aminoácidos esenciales) es necesario diariamente para los adultos. Las calorías de la proteína comprenden aproximadamente 20 por 100 de la dieta del diabético. Debido al riesgo aumentado de aterosclerosis, los alimentos proteínicos que contienen grasa no saturada, en lugar de saturada, podrán ser necesarios. La leche descremada, pescado, pollo, ternera, y requesón son fuentes recomendadas de proteína.

Las grasas proporcionan las formas mas concentradas de energía alimenticia y dan 9 cal/gr. Si la dieta del diabético ha de reducirse en carbohidratos, pero permaneciendo normal en proteínas, es obvio que ha de tener lugar un aumento en calorías a partir de la grasa. Esta dieta, esencialmente alta en grasa, no puede utilizarse sin modificación por muchos diabéticos, puesto que aterosclerosis es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el diabético, la dieta a de ser agradable al paladar, pero no a de aumentar el colesterol ni los triglicéridos en el plasma. Semejante dieta ha de restringir la mantequilla, los huevos y las carnes grasas, como la de cerdo. Esta permitida la carne magra de res.

Habrá que sustituir las grasas saturadas por aceites vegetales, y habrán de utilizarse con mayor frecuencia pescado y aves. La absorción de colesterol no deberá exceder de 300 mg por día, y una tercera parte de las calorías de la grasa deberán ser grasas poli insaturadas.

Productos dietéticos: el en comercio hay gran numero de productos sin azúcar. Sugeriría al diabético que consulte con su médico respecto a su empleo. Algunos médicos piensan que el diabético debe ser educado a ingerir alimentos corrientes, siguiendo el sistema de intercambio en la preparación de la dieta, y que no necesita obtener alimentos especiales dietéticos o para diabéticos que eleven el costo de las comidas, y que no brindan grandes ventajas desde el punto de vista nutricional. Con el permiso del médico, puede emplearse sacarina o sucaryl para endulzar el té y el café, en vez de azúcar; si se emplea para endulzar alimentos que se van a cocinar , deberán añadirse después de la coacción, pues si se hace antes, adquirirán sabor amargo.

Dieta durante enfermedades: el paciente necesita instrucciones en materia del valor calórico y nutritivo de los alimentos líquidos y semilíquidos susceptibles de servir de substitutivos cuando el patrón de absorción usual de alimento es interrumpido por causa de enfermedad. Semejante información deberá dársela por escrito, para escrito, para fines de una referencia fácil.

Insulina

Cuando el organismo no produce insulina efectiva suficiente (insulina endógena), hay que proporcionársela (insulina exógena).

Antes de 1992, la única terapeuta que se hacia en la diabetes grave era la limitación dietética hasta la inanición casi completa; con ella se buscaba que la concentración de la glucosa sanguínea fuera lo mas cercana posible a la normal. No había tratamiento eficaz de coma diabético y la muerte era inevitable. Después de hacer el diagnóstico, la longevidad calculada era de cinco a 10 años.

En 1921, Frederick Banting y Charles Best descubrieron el factor hipoglucemico, la insulina, obtenida de páncreas del perro. El los siguientes años se aplico el tratamiento a los seres

humanos. En la actualidad, el tratamiento con insulina permite controlar los trastornos metabólicos de la diabetes, previene la cetosis, y prolonga la vida del paciente.

La insulina comercial esta hecha de páncreas de cerdos y vacas, y alguna de páncreas de peces; una pequeña cantidad de insulina humana esta disponible para investigación. La insulina, una proteína compleja, ha sido sintetizada, pero no perfectamente, con todo, puesto que no actúa como la insulina cuando se utiliza en el organismo humano. La insulina a de inyectarse, por que es inactiva por los jugos digestivos. Se mide en unidades, siendo una unidad la cantidad necesaria para reducir glucosa de sangre, en un conejo en ayunas de dos Kg de peso, de un nivel normal a 45 mg por 100 ml. En el pasado, la insulina se preparaba de soluciones de diversas fuerzas, tales como U-40 o U-80. actualmente se encuentra la insulina U-100 en el mercado y, en el futuro, las insulinas U-40 y U-80 se discontinuarán.

Las unidades están marcadas en forma clara en el frasco y en la jeringa para insulina. Las insulinas U-40, U-80 y U-100 contienen respectivamente , 40 unidades, 80 unidades y 100 unidades por ml.. las indicaciones en los frascos y la jeringa son conformes a un código de colores: rojo para la U-40, verde para la U-80 y anaranjado para la U-100. el paciente ha de comprender que el número de unidades que toma de insulina U-100, utilizando una jeringa de U-100, es el mismo numero de unidades que tomaba de un frasco de U-40 utilizando una jeringa de U-40 o de un frasco de U-80 utilizando una jeringa de U-80.

La diferencia es únicamente el volumen. La U-100 es mas concentrada que la U-80, la que es mas concentrada a su vez, que la U-40. así pues, se necesita un volumen mas pequeño de U-100 para inyección, lo que representa un ahorro económico.

El paciente que necesita mas de 100 unidades de insulina de U-100, puede utilizar una jeringa estándar de 2ml. Para medir e inyectar la dosis.

Por regla general, el medico especifica tanto la dosis como el tipo de unidad de la insulina a utilizar; por ejemplo, 20U de insulina U-100 NPH. Cuando se sostiene la jeringa para la insulina, lo primero que hay que hace res comprobar la escala correcta con el frasco y la dosis ordenada para el paciente.

Veinte unidades de insulina U-40, medidas en escala de U-80, solo daría al paciente la mitad de su dosis correcta. Una de las ventajas del cambio a una sola concentración de insulina (U-100) y una jeringa marcada con una escala de U-100 consiste en la reducción de los errores de dosificación, en comparación con el empleo de jeringas de escalas múltiples.

Formas de la insulina: los preparados de insulina se clasifican como rápidos, intermedios y de acción prolongada, según el tiempo de su efecto hipoglucemico máximo y la duración de su acción después de inyección subcutánea.

Por regla general, las insulinas de acción rápida (regular, cristalina, semilenta) se utilizan para completar otras formas de insulina o en situaciones en que el control rápido de diabetes es esencial, como en la acetoacidosis, durante y después de cirugía, y cuando la respuesta a la insulina es imprevisible.

Debido a que las formas de acción breve no duran todo el día, se necesita un medio prolongar su acción, de modo que se añaden substancias por el estilo de cinc, globina protamina. La NPH (Protamina neutra de Hagedorn) es una insulina de acción intermedia; la PZI (insulina de protamina de cinc) y ultralenta son de acción prolongada. Algunos pacientes les basta una sola inyección de acción prolongada al día y no se hacen hiperglucemios con todo, durante la noche. Sin embrago, debido al peligro, con las insulinas de acción prolongada, de hipoglucemia nocturna y con el objeto de dar un control mas suave del azúcar en la sangre los preparados de insulina cuyos efectos son intermedios en el tiempo, tales como NPH y lenta, se utilizan mas frecuentemente que las formas de acción prolongada. Estudios recientes indica que el uso de dos dosis de insulina de acción intermedia (por la mañana o a fines de la tarde o a principios de la velada) proporciona un control mejor para algunos pacientes (Guthrie y Guthrie, 1973). Las formas de acción prolongada (PZI y ultralenta) no suelen administrarse solas, si no que podrá ser necesaria insulina regular complementaria para conseguir el control durante partes del dia. Pueden producirse también “efectos de modorra” debidos a inyecciones anteriores.

Tanto la NPH como la PZI contiene protamina, esto es, una proteína que retarda la absorción y fija también el pH a 7.2. la familia de insulinas lenta no esta combinada con proteína, sino que esta mezclada con un amortiguador de acetato que determina la absorción. La familia lenta de insulinas puede entremezclarse y pueden combinarse con insulina cristalina. Otras combinaciones de insulina podrán alterar el pH, cambiar el patrón de absorción y causar irregularidades, de modo que la compatibilidad a de conocerse antes de mezclar. Puesto que la familia lenta no está combinada con proteína, es menso probable, en comparación con el NPH o PZI, que estas insulinas provoquen una respuesta alérgica.

La PZI contiene un gran exceso de protamina. Si se le añade insulina, la protamina en exceso se combina con la insulina regular para la forma más negligible. Si las dos se administran juntas, el médico a de compensar esta reacción al prescribir la dosis de cada insulina, utilizando, por ejemplo, una proporción de dos unidades de insulina regula por una unidad de PZI. La insulina de NPH puede mezclarse con insulina regular (cristalina), por que la protamina esta completamente ligada.

Antes de tomarlas en la jeringa, las PZI y NPH han de mezclarse haciendo girar el recipiente entre las palmas de las manos e invirtiéndolo con cuidado, alternativamente, sobre ambos extremos. No hay que sacudir, por que esto crearía una espuma que dificultaría la toma de insulina en al jeringa. Si la insulina no este bien mezclado, la dosis por el paciente variara de una inyección a otra. Las insulinas de acción rápida se administran de 15 a 30 minutos antes de las comidas, de modo que al insulina llegue a las células receptoras aproximadamente al mismo tiempo que al glucosa; las insulinas de acción prolongada, por su parte, se administrar de 30 minutos a una hora antes de comer el paciente, incumbe a la enfermera proteger al paciente hospitalizado asegurando que el intervalo entre las inyecciones de insulina y de las comidas sean las correctas. Se trata, en esta, de una medicación que deberá administrase siempre en el momento exacto. Si el paciente ayuna con miras a una prueba de azúcar en la sangre o una prueba de tolerancia de glucosa, o no comer por cualquier otra razón, la insulina no se le da si no hasta los 15 o 30 minutos antes de que con seguridad se la vaya a servir la comida.

La observación exacta del tiempo es sumamente importante. Si el patrón usual de comida del paciente hubiera de resultar muy trastornado, debido a su ayuno para un procedimiento quirúrgico menor, por ejemplo, se lo podrá tratar, durante dicho día, con insulina regular.

Indicaciones: ha de suministrase insulina a todos los pacientes en acidosis diabética; a los de diabetes juvenil; como tratamiento inicial para diabéticos de cualquier edad que tienen cetoruria u otros síntomas intensos; a diabéticos de cualquier edad que tienen cetonuria u otros síntomas intensos; a diabéticos estables sometidos a tensión grave, como por ejemplo, una operación importante, infección o embarazo, y de cuando la dieta y los hipoglucemicos bucales no logran conseguir el control en el diabético de la edad madura.

Insulina intravenosa: la insulina se administra casi siempre subcutáneamente. La insulina regular solo se utiliza intravenenosamente, por regla general como primera dosis, en una diabético gravemente enfermo con acidosis. Tiene un pH (acido) bajo. Al añadirse a una solución intravenosa, su reacción es imprevisible. Debe mezclarse bien o podrá cristalizar, absorbiéndose una parte en el tubo.

Educación del paciente: casi todos los diabéticos que necesitan insulina pueden y deben instruirse para que se inyecten ellos mismos. Una persona de la familia del paciente o una persona muy allegada habrán de instruirse también para el caso en que el paciente no este en condiciones de ayudarse a si mismo. Se recomienda también que a los diabéticos que reciben drogas hipoglucemias se les enseñe a inyectar insulina, de modo que estén preparados cuando se

produzcan una necesidad, con el caso de una infección. Debido a que la inyección constituye un procedimiento diario, es importante que el paciente diabético que depende de insulina sea independiente y tenga control de su propio régimen. La enseñanza puede empezar tan pronto como los síntomas se han aliviado, se ha establecido un régimen de tratamiento del medico y sus puntos fuertes y débiles intelectuales, afectivos y psicomotores, ah sido debidamente apreciados; el ritmo de la enseñanza ha de adaptarse a la comprensión del paciente y a la aceptación por su parte, de su estado y de las limitaciones físicas que lo acompañen.

No es fácil aprender a insertar una aguja en la carne de otra persona. Para muchos resulta mas difícil todavía inicialmente, administrase una inyección así mismas. Para la primera inyección en su propia piel, la enfermera podrá guiar acaso la mano del paciente. Aunque las inyecciones son algo corriente en el trabajo de la enfermera, esta familiaridad no es en modo alguno tan grande para la mayoría de los demás. Sin embargo, con ayuda, tanto niños de nueve años como ancianos de 90 años han superado su aversión por el procedimiento y, en algunos casos, los niños han enseñado a sus padres.

A algunos pacientes el inyector de Busher automatic les va bien. Este artefacto inserta automáticamente la aguja a la profundidad y ángulos apropiados. Puede utilizarse y adaptarse para su empleo con cualquier jeringa de insulina desechable autocontenida B-D (Becton, Dickinson and Company) o con cualquiera unidad de jeringa de insulina y aguja. Se lo encuentra fácilmente en el comercio a un precio razonable.

A los pacientes ciegos o casi ciegos se les puede enseñar a inyectarse ellos mismos, pero hay que llenarles la geringa. Lña mayor comodidad, la enfermera de sanidad o la persona allegada al paciente que dispone de la vista pueden preparar una reserva de cinco días y guardarla en el refrigerador.

A la mayoría d elos pacientes hay que enseñarles las fases del proceso de inyección, incluida la manera de inyectar aire en el frasco (o en ambos frascos si se utilizan mas de una insulina en una sola jeringa) antes de extraer la insulina; la manera de eliminar burbujas, y como cerciorarse de una que no a introducido la aguja en algún vaso sanguíneo.

Si no va a servirse de equipo desechable, haya que enseñar al paciente la manera de hervir la jeringa y la guja durante 10 minutos, cómo debe examinar la aguja, para ver si contiene rebabas o tiene la punta embotada, antes de esterilizarla, asi como la manera de afilarla cuando sea necesario.

Se recomienda que la insulina se administre en un angulo de 90 grados, con la guja mantenida perpendicularmente a la piel, en lugar del angulo de 456 a 60 grados subcutáneo mas corriente. En elk caso de pacientes obesos podrá necesitarse una aguja de 18 mm y calibre 25. En los pacientes delgados, el inyectar insulina en una pliegue de la piel apretado entre los dedos contribuye a evitar la inyección intramuscular. El objeto consiste en colocar insulina profundamente en el tejido subcutáneo, pero no en la piel ni intravenosamente.

Lugar de la inyección: la velocidad a que la insulina es absorbida resulta influenciada por el lugar de la inyección y la cantidad de tejijo subcutáneo. La absorción es mas rápida de la extremidades superiores que de las inferiores. El grado de trabajo muscular influye también sobre la absorción. Por ejemplo, un corredor que se inyecta en el muslo antes de una carrera tendrá una velocidad distinta de absorción de la que tendrá en un dia que no corra.

Hay que enseñar al paciente a variar el lugar de la inyección conforme a un programa regular, para evitar lipodistrofias. No puede insistirse bastante en la importancia de esta precaucion. Un area determinada, de 3 a 4 cm. De diámetro, no debería recibir insulina mas de una vez cada tres o cuatro semanas.

Se produce atrofia de la grasa subcutánea ene l brazo, el muslo o el abdomen particularmenteen las muchachas y las mujeres jóvenes.

Hipertrofia o abultamiento del tejido subcutáneo tien lugar con mayor frecuencia en los muchachos y los hombres jóvenes. Los lugares hipertróficos tienen el aspecto de musculos desarrollados, pero son, en realidad, tejido cicatrizal fibroso avascular, parcial o totalmente anestésico. Debido a esta falta de sensibilidad, podrá ocurrir ques esot slugares se escojan imprudentemente sobre todo por parte de niños no vigilados, para evitar dolor. Pero la absorción de insulina es muy deficiente en estos casos.

El tejido lipodistrofico pueded volver al estado normal, muy lentamente, si se suspenden las inyecciones en el lugar. Debido a que la causa de la lipodistrofia no ha sido aclarada, el paciente preferiría acaso aplicarse las inyecciones en tejido subcutáneo menos expuestos, como el de la pared abdominal. Se dice que la lipodistrofia es menos pronunciada en pacientes que utilizan insulina U-100.

Dosificación de la insulina. No existe forma alguna, para el medico, de elegir una dosis ideal de insulina para un diabético de nuevo diagnostico. Una de las forma de llegar a una dosis consiste en substraer 100 del azúcar de la sangre en ayunas y dividir este resultado por 5. Otra forma consiste en empezar simplemente con 10 o 20 unidades de una insulina intermedia y completarlas con insulina regular, de acuerdo con las pruebas fraccionarias sde orina y con determinaciones cuantitativas, durante24 horas, de glucosa en la orina y en la sangre.

La dosis matutina se va aumentando gradualmente, sobre la base de la cantidad de insulina regular necesaria. Se necesitan a menudo de 8 a 10 dias antes de alcanzar la dosis ideal, pero no es necesario que el paciente esté hospitalizado todo este tiempo.

Vigilancia de la glucemia y ajuste de la dosis de insulina. Es necesario estudiar el patrón de la respuesta a la insulina, a al dieta y al ejercicio, para asegurarse que se ha obtenido un patrón satsfactorio de glucemia, con preferencia o grados altos o bajos culminantes.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Debe tomar en cuenta sus puntos fuertes y débiles.

El educador deberá escoger medios adecuados de enseñanza. Tareas particulares, para consideración en cada uno de los dominios de aprendizaje.

Mentales

*Definición de la diabetes y la manera de controlarla

*Los elementos básicos del control dietético incluidos: la importancia de conseguir el peso ideal; la selección de alimentos y bebidas incluido el alcohol, para comidas y bocadillos en la casa, en el restaurante, en el trabajo o en cursos de viaje de acuerdo con las raciones de substitución (cambio) en un plan de comidas.

*Adaptación de la absorción de alimentos en relación con un aumento o una reducción de actividad.

*Combinación de menús y apreciación de alimentos apropiados según la etiqueta.

*Los principios del examen de la orina, el significado de los resultados y el plan de acción basado en estos.

*La acción el tipo y la dosis de la insulina así como la manera de saber cuando y como debe procederse a ajustes en la dosis por ejemplo: en dial de enfermedad o de ejercicio pesado.

*La acción, el tipo, la dosis, y los efectos secundarios de los agentes hipoglucémicos descritos.

*Comprensión de las causas, los signos, los síntomas, la premención y el tratamiento de complicaciones agudas, esto es de hipoglucemia (reacción isulinica) e hipoglucemia (acidosis)

*Comprensión de las causas, la prevención y el tratamiento de complicaciones prolongadas.}

*Comprensión del papel del ejercicio regular en el tratamiento de la diabetes y la prescripción de ejercicio.

*Comprensión de las razones de una vigilancia periódica de la salud durante todo el curso de la vida.

*Adquirir conocimiento de los recursos públicos susceptibles de prestar ayuda, tales como enseñanza de grupo, o sesiones de asesoramiento.

AFECTIVAS

Conseguir la aceptación de la diabetes, demostrar el grado de aceptación por la buena disposición de identificarse el paciente como diabético, asistir a las clases de educación para diabéticos; formular preguntas para aclarar aspectos no bien comprendidos, y estar dispuesto a ajustarse el diabético a la selección de alimentos en ocasiones sociales y en restaurantes, comunicar su ansiedad o sus precauciones acerca de las complicaciones a los miembros del equipo de atención de la salud.

Manifestar el diabético la percepción del efecto de la enfermedad sobre su modo de vida y su respuesta al diagnostico.

Buscar ayuda cuando las cargas económicas dificulten llevar a cabo el tratamiento, llevar un registro de los parámetros del control de la diabetes.

El medico o la enfermera pueden apreciar datos del nivel de adaptación a partir de la historia del control o de la falta de control, de las expresiones verbales y otras, del paciente, acerca del diagnostico y de la percepción por el paciente del efecto de la enfermedad sobre su vida. Puesto que la enfermedad dura toda la vida, se requerirá acaso una novación para seguir adhiriendo el paciente al plan del tratamiento.

El educador de diabetes deberá darse cuenta de que algunos diabéticos pueden rechazar consciente o inconscientemente la enfermedad y manifestar esta actitud mediante la falta de voluntad de asumir la responsabilidad del tratamiento de si mismos o inclusive de aceptar aquello que se considera como indispensable. Un diabético podrá negar acaso que puede hacerse algo para cambiar el curso de la enfermedad. Habrá que aceptar su sentimiento como fundado en una causa y habrá que crear un medio ambiente que permanezca abierto el examen de sus sentimientos.

La Dieta de un Paciente Diabético

La dieta ideal es una dieta balanceada que se ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad física y estilo de vida. Los horarios , tipos, y cantidad de comida serán planeados y ajustados especialmente para usted. Es conveniente que trate de aprender un poco acerca de principios de nutrición, y será probable que deba hacer algunos ajustes en sus hábitos alimentarios. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa, mayor será la flexibilidad que podrá disfrutar. La dietista es la persona indicada para ayudarlo a comenzar el camino hacia una nutrición adecuada y buena salud. Este (o esta) profesional puede también ayudarlo a modificar sus recetas favoritas para que se adapten a su plan. Recuerde que las necesidades que usted tiene con respecto a su dieta no son como las de todo el mundo. Por eso es que la ayuda de la dietista es tan importante. Una vez que comprenda sus necesidades nutritivas, usted mismo será capaz de diseñar sus propios menús y de tomar decisiones importantes con respecto a su dieta.

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Principios Básicos de Nutrición para Personas con Diabetes

A pesar de que los alimentos en general contienen muchos nutrientes, es más fácil recordarlos si los separamos en tres grupos: carbohidratos, proteínas y grasas.

• Carbohidratos Estos alimentos incluyen pan, papas, arroz, galletitas, azúcar, frutas, verduras y pastas. Cuando son digeridos, los carbohidratos proveen energía.

• Proteínas Estos alimentos incluyen la carne de res, pollo, pescado, huevos, queso, frijoles (porotos) secos y otras legumbres. Cuando son digeridos, las proteínas se usan para los procesos de reparación del cuerpo. Algunas proteínas también pueden usarse para producción de energía.

• Grasas Estos alimentos incluyen mantequilla, margarina, aceite, crema, panceta y nueces. Cuando son digeridas, las grasas son depositadas en las células grasas, o son usadas más tarde, si es necesario, para producir energía.

Su plan de alimentación deberá contener alimentos pertenecientes a estos tres grupos, en cantidades que promoverán un buen control de su diabetes, a la vez que proveerán energía adecuada y material con el cual reparar y mantener el cuerpo.

Si tiene diabetes, su cuerpo no puede producir o utilizar la insulina adecuadamente. Esto conduce a una elevación del nivel de glucosa (azúcar) en la sangre. La alimentación sana ayuda a reducir el azúcar de la sangre. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que controlando la glucemia (azúcar en la sangre) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes.

Escoger sabiamente los alimentos es la base del tratamiento de la diabetes. Los especialistas en diabetes sugieren planes de comidas que sean flexibles y que tomen en cuenta su estilo de vida y otras necesidades de salud. Un nutricionista puede ayudarlo a diseñar un plan de comidas.

La alimentación saludable para un diabético incluye:

• Limitar los dulces

• Comer frecuentemente

• Cuidarse cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos se consumen

• Consumir grandes cantidades de alimentos de grano entero, frutas y vegetales

• Comer menos grasas

• Limitar el consumo del alcohol

Tipos de medicamentos para la diabetes

Muchos tipos de medicamentos para la diabetes pueden ayudar a las personas con diabetes tipo 2 a bajar su glucosa en sangre. Cada clase de medicamento disminuye el nivel de glucosa de un modo diferente. Tú probablemente conoces a tu pastilla (o pastillas) por un nombre diferente.

Cada uno de los medicamentos que se discutirán aquí tiene efectos secundarios y otras advertencias y precauciones. Algunos medicamentos para el tratamiento de la diabetes han sido asociados con un incremento del riesgo de enfermedad del corazón. Es importante platicar sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos con el médico antes de empezar cualquier tratamiento.

Sulfonilureas

Estas píldoras hacen dos cosas:

• Ayudan al páncreas a producir más insulina.

• Ayudan al cuerpo a utilizar la insulina que produce.

Para que este tipo de medicamento funcione, tu páncreas debe poder producir algo de insulina.

Los nombres genéricos para algunas de las sulfonilureas más comunes son glibenclamida, glimepirida, gliburida, clorpropamida y glipicida.

Algunos posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre (hipoglucemia), dolor de estómago, erupción cutánea o picazón y/o aumento de peso. Tu médico te dirá cuantas veces al día deberías tomar tus medicinas.

Algunos posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre (hipoglucemia), dolor de estómago, erupción cutánea o picazón y/o aumento de peso. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre estos medicamentos, visita la siguiente dirección de Internet:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

Biguanidas

Conocido bajo el nombre genérico de metformina (Met-FOR-min), este medicamento ayuda a bajar la glucosa en la sangre al reducir la producción de glucosa por el hígado. La metformina también disminuye la cantidad de insulina en tu cuerpo.

La metformina puede mejorar los niveles de grasa y colesterol en la sangre. Además, la metformina no causa que glucosa en la sangre baje demasiado (hipoglucemia) cuando es el único medicamento que se toma.

La metformina se toma regularmente de 2 a 3 veces al día con las comidas. Tu médico te dirá con cual comida tomarla. Existe una versión de liberación prolongada que se toma una vez al día.

Algunos posibles efectos secundarios de la metformina incluyen náuseas, diarrea y otros síntomas de estómago, debilidad o dificultad al respirar, o un sabor metálico en la boca. Las personas con problemas renales y las personas que beben más de 2-4 bebidas alcohólicas por semana no deben tomar metformina. Si te ha hecho alguna cirugía o cualquier prueba médica en que se utilice un medio de contraste, dile a tu médico. Es posible que te puedan pedir que dejes de tomar metformina por un tiempo. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este fármaco, visita el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

Inhibidores de alfa glucosidasas

Conocidos con el nombre genérico de acarbosa y miglitol, estos medicamentos bloquean las enzimas que digieren el almidón que comes. Esta acción provoca un aumento menor y más lento de la glucosa en la sangre durante el día, pero principalmente justo después de las comidas.

Ni la acarbosa ni el miglitol provocan hipoglucemia cuando es el únicomedicamento que se usa en el tratamiento de la diabetes.

Estas pastillas se toman 3 veces al día, con el primer bocado de cada comida. Tu doctor puede indicarte que la tomes con menos frecuencia al principio.

Los posibles efectos secundarios incluyen problemas estomacales (gases, inflación y diarrea). Estos efectos secundarios con frecuencia desaparecen cuando tomas el medicamento por un tiempo. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este fármaco, visita el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

Tiazolidinedionas

Se venden con el nombre genérico de pioglitazona y rosiglitazona, estos medicamentos hacen a tus células más sensibles a la insulina. La insulina puede mover la glucosa de las sangre a las células para ser utilizada como fuente de energía.

La pioglitazona se toma normalmente una al día, mientras que la rosiglitazona se toma tanto una como dos al día, con o sin comida. Si se toma como el único medicamento para el tratamiento de la diabetes, no causa un descenso muy pronunciado de la glucosa en sangre.

Los posibles efectos secundarios de la pioglitazona y rosiglitazona incluyen aumento de peso, anemia e hinchazón de las piernas y tobillos. Además,

• Es importante para tu médico que tengas una revisión del nivel de tus enzimas hepáticas con regularidad. Llama a tu médico inmediatamente si presentas algún signo de enfermedad hepática como: nausea, vomito, dolor estomacal, falta de apetito, cansancio, color amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos u orina de color oscuro.

• Si tomas pastillas para el control natal, los medicamentos de este grupo pueden hacer menos efectivas a las pastillas anticonceptivas, lo cual incrementa la posibilidad de quedar embarazada.

Para una lista completa de los efectos secundarios y precauciones sobre este tipo de medicamentos, visita el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

Meglitinidas

Conocidos bajo los nombres genéricos derepaglinida y nateglinida, esta pastilla ayuda a tu páncreas a producir mas insulina justo después de las comidas, lo cual disminuye la glucosa en sangre.

La repaglinida trabaja rápido y tu cuerpo la utiliza rápidamente. La repaglinida disminuye la glucosa en sangre una hora después de que la tomes y está fuera del torrente sanguíneo en tres o cuatro horas. Esta acción rápida significa que puedes cambiar tus tiempoy números de comidas con más facilidad utilizando la repaglinida que usando otro tipo de medicamentos.

La repaglinida debe tomarse treinta minutos antes de comer. Si te saltas una comida, no debes tomar la dosis de repaglinida.

Posibles efectos adversos incluyen hipoglucemia y el aumento de peso. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este fármaco, visite el National Institutes of Health website:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

Combinación de Gliburida y Metformina

La gliburida y metformina pueden también estar combinadas en una sola pastilla. Se toman una o dos veces al día, con los alimentos.

Esta combinación puede causar que tu nivel de glucosa descienda mucho. También, tu médico puede no querer que la tomes si tienes problemas renales. Si necesitas exámenes médicos en los que se requiera el uso de tintes o te han hecho alguna cirugía, coméntalo con tu médico. Es posible que te pida que dejes de tomar este medicamento por un tiempo. Las pastillas no deben

ser utilizadas por personas que suelen tomar bebidas alcohólicas. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este fármaco, visite el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html

EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE

CARMEL T. FICORELLI, RN, FNP, MS, Y MARYANN EDELMAN, RN, CNS, MS Assistant professor of Nursing Kingsborough Community College • Brooklyn, Nueva York

Cuidado de los pies para pacientes con diabetes

¿Por qué mi diabetes me produce problemas en los pies? Con el tiempo, la diabetes suele dañar los nervios y los vasos sanguíneos. Cuando los nervios de los pies están afectados puede que usted no sienta el dolor, así que no sabe cuándo se hace daño. Si usted tiene un corte pequeño, un pinchazo o una ampolla podría ponerse mucho peor antes de que se diera cuenta. La afectación de los vasos sanguíneos puede impedir que llegue la sangre suficiente a sus pies, así que una úlcera en el pie suele no cicatrizar con normalidad. La diabetes suele secar la piel de sus pies, así que éstos se agrietan y descaman. Esto también puede causar úlceras que pueden infectarse. Controle su glucosa en sangre con regularidad y manténgala dentro de los márgenes establecidos. Siga las recomendaciones de su profesional sanitario de referencia al respecto de la dieta y el ejercicio y, si fuma, intente dejarlo. Éstas son las formas más importantes para prevenir todos los graves problemas de la diabetes, incluidas las úlceras de los pies y las piernas (que pueden llevar a una amputación), las alteraciones renales, la enfermedad cardíaca, la apoplejía y la ceguera. ¿Cómo puedo proteger mis pies? Usted puede no percibir las úlceras o las ampollas, así que inspecciónese los pies cada mañana cuando se va a poner los zapatos y cada noche antes de acostarse. Explore para ver si hay manchas rojas, cortes, ampollas y picaduras, incluso las que son pequeñas. Recuerde que ha de mirar entre los dedos. Si no puede verse las plantas de los pies, utilice un espejo o pida a alguna persona que se los examine. Mantenga las uñas de los dedos de los pies bien cuidadas. Si usted puede vérselas y llegar a ellas, córteselas rectas con un cortaúñas (no con unas tijeras) y pula los bordes con una lima o una lija de uñas. No se corte las uñas de los pies de forma redondeada, porque esto puede producir uñas encarnadas. Si usted no puede cuidarse las uñas de los pies por sí mismo, visite a su cuidador sanitario de referencia o a un especialista en podología para que se las cuiden. Asegúrese de que su cuidador sanitario de referencia o el podólogo revisa sus pies cada 3 a 6 meses, o más a menudo si tiene problemas de pies, como uñas gruesas o encarnadas o callosidades. No intente quitarse las callosidades o las uñas encarnadas por sí solo. Cuando vaya a la consulta de su profesional sanitario de referencia para revisión, quítese los zapatos y los calcetines en la sala de exploración para recordarle que le revise los pies. Lávese los pies diariamente, utilizando agua tibia (de 29 a 35 °C). No emplee agua caliente, porque podría quemarse sin darse cuenta. Compruebe la temperatura del agua del baño con el codo antes de meterse dentro. Después de lavarse, séquese los pies minuciosamente (también entre los dedos). Después del baño, utilice una loción hidratante en la planta y el dorso de los pies, pero no

entre los dedos. Cuando esté sentado, ponga los pies en alto, si puede. No cruce las piernas a la altura de las rodillas o de los tobillos; esto puede hacer que la sangre no llegue a sus pies. Mueva los tobillos hacia arriba y hacia abajo y gire los dedos de los pies de 2 a 3 veces al día durante 5 min. No utilice nunca botellas de agua caliente, almohadillas eléctricas o mantas eléctricas para calentarse los pies: podría quemarse sin darse cuenta. ¿Qué hacemos con los zapatos y los calcetines? Póngase siempre zapatos cómodos que ajusten bien para proteger sus pies. Asegúrese de que tienen bastante espacio para los dedos de los pies. No se ponga sandalias, zapatos con la puntera abierta o con tiras entre los dedos. No vaya nunca descalzo. Póngase calcetines limpios de algodón cada día y asegúrese de que no le quedan demasiado apretados por debajo de las rodillas. Si usa medias, éstas deben ser suaves y no deben tener costuras gruesas, arrugas o agujeros que puedan friccionar la piel. Inspeccione la parte interior de sus zapatos todos los días para detectar desgarros o grietas en el forro y piedrecillas o cualquier otra cosa que pueda lesionarle los pies. ¿Qué debo hacer si tengo una úlcera? Llame a su profesional sanitario de referencia si observa algún tipo de lesión en los pies. Éste puede tratarlo para que no empeore. No utilice remedios caseros ni productos de los que se expenden sin receta en sus pies y no intente tratarlos por sí mismo. N

Esta guía de educación sanitaria del paciente se ha adaptado para el nivel del 5.º grado utilizando las fórmulas de Flesch-Kincaid y SMOG. Está autorizado hacer fotocopias para uso clínico o hacer adaptaciones para satisfacer los requisitos de su servicio. Las referencias seleccionadas están disponibles bajo petición. Para más consejos de cómo escribir guías de educación véase el primer artículo de esta serie: “Writing Easy-to-Read teaching Aids” (marzo de 2002). Agradecimientos especiales a Tracy Kane, coordinadora de educación al paciente, Albert Einstein Health Care Network, Philadelphia, Pa.

26 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 4

PRINCIPIOS DE LA PREVENCION

CONTROL DE LA DIABETES

La infección dental en la diabetes puede causar una serie de consecuencias metabólicas adversas, incluyendo coma. Una periodontitis que progresa rápidamente es menos afectada al tratamiento dental convencional como el raspaje subgingival y el control de placa. Con la continua pérdida de hueso alrededor del diente, la exacerbación puede ocurrir. Por lo tanto, la prevención de infecciones mediante medidas locales y reduciendo la susceptibilidad a infecciones manteniendo un buen control de la diabetes son los pasos primarios para la prevención de complicaciones periodontales.

PRESEVAR LOS DIENTES NATURALES

La mayoría de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a la enfermedad periodontal. Las prótesis pueden no ser reemplazos completamente satisfactorios debido a que el tamaño y forma del reborde alveolar remanente puede no permitir el ajuste adecuado. Las personas con diabetes pueden no tolerar bien las prótesis completas, especialmente cuando el control de la diabetes es malo, debido al dolor en la mucosa. Todo esfuerzo debe ser hecho para preservar la dentición natural, saludable y funcional, de tal forma que las personas con diabetes puedan masticar la comida eficiente y confortablemente.

Cuando la base donde se ajusta la prótesis se destruye, las mismas no tendrán el soporte necesario. Esta mujer de 29 años de edad con NIDDM de 10 años de duración tiene una severa destrucción del reborde alveolar lo que hace las prótesis insatisfactorias.

MANTENER UNA BUENA HIGIENE ORAL

La periodontitis es una infección bacteriana fuertemente relacionada con la mala higiene oral. Puede ser prevenida o detenida con tratamiento local enfocado a la remoción de la placa y cálculos y una mejor higiene oral, todo lo cual es dirigido hacia la erradicación de la bacteria patogénica que causa la enfermedad periodontal

PRINCIPIOS DE EDUCACION A PACIENTES

* Informar a los pacientes que la infección periodontal puede hacer mas difícil el control de la diabetes, y asimismo un pobre control de la diabetes puede incrementar la susceptibilidad a la infección.

* Los pacientes que tienen diabetes deben saber que son mas susceptibles a tener infecciones de encía y que la infección puede llevar más tiempo para ser curada. La infección duradera puede acarrear la pérdida de dientes.

* Debido a la importancia de una dieta adecuada como ayuda para el control de la diabetes, el deseo de mantener la dentición natural debe ser enfatizado. Las personas con diabetes pueden tener problemas con el uso de prótesis.

* Una buena higiene oral ayudará a prevenir muchos problemas periodontales. Los pacientes deben ser aconsejados a realizar auto exámenes de la boca. El sangrado de encías puede ser un signo de infección, y los pacientes que notan ésta u otras lesiones poco usuales en la boca deben ver a un odontólogo.

* Debido a que las personas con diabetes pueden a menudo no estar al tanto de tener enfermedad periodontal, deben realizar un chequeo dental al menos cada 6 meses y ser conscientes que el odontólogo está al tanto de la diabetes.

DHERENCIA TERAPEUTICA

Para hacer referencia a la puesta en práctica de las recomendaciones de salud y/o terapéuticas se han utilizado indistintamente los términos cumplimiento y adherencia, entendiendo estos como el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones terapéuticas, es decir, cuando cumple las prescripciones recibidas para el manejo de una enfermedad.

La adherencia terapéutica implica una diversidad de conductas, por lo que ha sido considerada como un fenómeno múltiple y complejo. Al constituir una conducta de salud para su explicación se ha partido de los modelos de comportamientos de salud (Leventhal. Modelo de creencias de salud y teoría de la acción razonada. 1993).

Especialmente el modelo de creencias de salud ha sido el más utilizado y considerado adecuado para predecir el cumplimiento con la medicación (Kirscht y Rosenstock, 1979) porque tiene en cuenta la motivación por la salud, la vulnerabilidad y gravedad percibida, la valoración diferencial costos-beneficios y las claves para la acción.

Métodos para la evaluación de la adherencia terapéutica

Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autorregistros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos.

Con relación a la utilización del método ideal M. A. Paya plantea que lo idóneo es combinar la entrevista directa al paciente, la valoración de los logros con el tratamiento y la asistencia a las citas programadas (Ferrer V. Adherencia o cumplimiento de prescripciones terapéuticas y de salud: conceptos y factores psicosociales implicados. Universidad de las Islas Baleares: Departamento de Psicología, 1996: 30-42.).

Factores que influyen en la adherencia terapéutica

Existen múltiples factores que influyen en la adherencia terapéutica que han sido clasificados de la manera siguiente:

* Los relacionados con la interacción del paciente con el profesional de la salud.

* El régimen terapéutico.

* Las características de la enfermedad.

* Los aspectos psicosociales del paciente.

Los relacionados con la interacción del paciente con el profesional de la salud:

En la interacción profesional de la salud-enfermo cobra notable importancia la existencia de una comunicación eficaz y la satisfacción del paciente con esa relación.1 Se ha observado que proporcionar la información necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mínimos de comprensión por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia.1 De igual forma la satisfacción del paciente, desde el punto de vista afectivo, con la relación establecida con el terapeuta se ha asociado a un notable incremento del cumplimiento terapéutico.

El régimen terapéutico:

El régimen terapéutico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: la complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras más complejo sea un tratamiento (si exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos horarios), más dificultades proporcionará para las respuestas de adherencia del paciente. Estudios realizados sobre la dosificación, duración y efectos secundarios de los tratamientos y su relación con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los regímenes de medicación con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis,1 y que esta también disminuiría a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados.

Con relación a las características de la enfermedad:

Con relación a las características de la enfermedad es necesario señalar la importancia de los síntomas como claves para la acción y como reforzadores de la adherencia. El paciente que experimenta un conjunto particular de síntomas perturbadores y un alivio inmediato para estos síntomas al adherirse a las prescripciones médicas, tiene mayores posibilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia; mientras que el paciente que presenta una enfermedad asintomática no dispone de claves internas para la acción y su seguimiento de la prescripción no recibe refuerzo.

Los aspectos psicosociales del paciente.

En la adherencia terapéutica existen varios factores psicosociales que influyen considerablemente, entre ellos podemos mencionar: las creencias, las actitudes, las atribuciones, el locus de control, la representación mental de la enfermedad y el apoyo social.

La adherencia como conducta de salud va a estar muy relacionada con los valores generales de salud o motivación para la salud, así como también va a estar modulada por la experimentación de riesgo o vulnerabilidad percibida, la consideración de la severidad de la enfermedad, la autoe-ficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento. Autores como Fishbein y Ajzen en 1980 plantearon la importancia de las creencias como factores moduladores importantes en la adherencia o cumplimiento de las recomendaciones médicas y/o de salud.

Las atribuciones causales o explicaciones en torno a las causas de la enfermedad van a ser otro factor implicado en la adherencia a las prescripciones y recomendaciones de salud. De igual forma la variable apoyo social se ha demostrado que puede contribuir a incrementar la adherencia o disminuirla. Igualmente los factores culturales (étnicos, religiosos) determinan el comportamiento de la familia y del grupo del paciente, e influyen directa o indirectamente sus comportamientos, actitudes, creencias y atribuciones en materia de salud.

En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). Algunas de ellas están destinadas a modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. Otras están orientadas a la modificación de la creencia del paciente en materia de salud, y otras se proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda.

Algunos autores refieren que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de la instrucción y preparación del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios); así como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales.

En la actualidad son múltiples las investigaciones que se llevan a cabo en torno al complejo problema de la adherencia terapéutica. Se han realizado numerosos estudios sobre el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y su relación con la satisfacción del paciente (Zastowny, Ragh-manny y Cafferata, 1989), así como también con la organización y calidad de los servicios de salud.6

En España, auspiciado por la sociedad española de quimioterapia, se han realizado múltiples investigaciones sobre el cumplimiento terapéutico en la antibioterapia (M.A. Paya, 1986; J.C. Pechere, 1993); similares estudios también se realizaron en Estados Unidos, India, Israel y Arabia Saudita.

PRINCIPIOS GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

1ºP.-El conocimiento completo del agente terapéutico reduce la posibilidad de cometer errores. En su administración.

2ºP.-Si se pierden de vista los medicamentos se pueden contaminar o revolver, lo que ocasiona riesgos para el usuario.

3ºP.-Los objetos sucios son capaces de trasmitir microorganismos patógenos..

4ºP.-La vía de administración del medicamento afecta su dosis óptima.

5ºP.- La buena identificación del medicamento asegura la administración correcta.

6ºP.-Todo usuario reacciona de acuerdo a sus experiencias y al medio ambiente que lo rodea.

7ºP.-La preparación individual de los medicamentos asegura la precisión en su administración.

La observación sistemática del usuario permite identificar en forma inmediata la reacción del medicamento.

LOS CINCO CORRECTOS PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

1. Usuario Correcto

2. Medicamento Correcto

3. Dosis Correcta

4. Hora Correcta

5. Vía Correcta