DERGİ KULÜBÜ08.02.2014

Hazırlayan: Stj. Dr. Meriç YILDIZModeratör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

Xinxin TieSheng HanYunjie WangAnhua WuXiaofei Qin Department of Neurosurgery, The First Hospital of China Medical University

GİRİŞBüyük suprasellar

kraniofarengiomalar pituitar bölgeye, hipotalamusa, optik yolak ve arterlere sıkı adezyon yaptıkları; infiltratif davranış gösterdikleri için tartışmalı prognoza sahiptirler.

Bu lezyonların inkomplet kaldırmalarda yüksek rekürren oranları görülürken, cerrahi kaldırmalarında mortalite ve morbidite oranları fazladır.

Suprasellar kraniofarengiomların rezeksiyonlarında frontobazal interhemisferik yaklaşım her zaman tartışmalı olmuştur. Bu cerrahi prosedür bazı riskler içermektedir.

Olfaktör sinir hasarı, interhemisferik damar kanamaları, frontal sinüs zedelenmesi

Ancak orta hattan girişlerde frontobazal interhemisferik yaklaşım, çalışma alanını ve bilateral yapıları görmeyi maximuma yaklaştırmakla birlikte üçüncü ventrikülün tavanı, inferior intrasellar bölge ve prepontin sisternalarda sınırlı beyin retraksiyonlarıyla yüksek başarı sağlamıştır.

Fig. 1 A 20-year-old womanpresented with polydipsia andvisual loss, and subsequentlyunderwent the frontobasalinterhemispheric approach.a-b: Preoperative MRI revealedsuprasellar craniopharyngiomaoccupying the third ventricle.a T1-WI. b T2-WI. c-d:Postoperative MRI showed totalremoval of the tumor. c T1-WI.d T2-WI

MATERİYAL VE METODLAR

Şubat 2002 ve Mart 2012 tarihleri arasında frontobazal interhemisferik yaklaşım yapılan kraniofarengioması olan 29 hastanın bilgileri toplanmıştır. Yaşları 17 ile 70 arasında değişen hastaların, 20si kadın 9u erkektir.

Vizüel, endokrinolojik ve radyolojik muayeneler pre-operatif dönemde bütün hastalara yapılmıştır. Post-operatif dönemde de 1 veya 3 ay sonra, takip periyodunda 1 yıl arayla düzenli olarak yapılmıştır.

VİZÜEL DEĞERLENDİRME

Bütün hastalarda vizüel kayıp mevcuttur. Vizüel muayenede görme alanı ve görme

keskinliği için “Visuel Impairment Score”(VIS) kullanılmıştır.

Alman Oftalmoloji Derneği’nin kullandığı sellar lezyonlardaki hasar ve ilerlemeyi ölçen VIS ile 0-100 arasında değişen sonuçlar elde ederiz.

ENDOKRİNOLOJİK DEĞERLENDİRME

Mono ya da polihormonal olarak pre-op ve post-op hipopituitarizm değerlendirilmiştir.

Hipoadrenalizm (kortizol<3 μg/dl, klinik bulgular)

Hipotiroidizm (FT4 <11pmol/l) Hipogonadizm (estradiol <100 pmol/l,

testosterone <12 nmol/l) GH Eksikliği Diabetes Insipidus (>40ml/kg/gün)

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Bütün hastaların pre-op MRI ve BT sonuçları alınmıştır. Ortalama çap 4.9±1.3 cm

8(%27.6) grade III, 21(%72.4) grade IV

13 grade I, 16 grade II

18 vakada kalsifikasyon, 14 vakada kistik komponentler görülmüştür. 12 vakada da hidrosefali olmuştur.

Rezeksiyon sonrası oranlarda ameliyat gözlemleri ve post-op MRI kullanılmıştır.

Gross Total Removal(GTR) (%0 rezidü) Subtotal Removal(STR) <%10 Parsiyel Removal %10-40

CERRAHİ TEKNİK

Hasta supin pozisyonunda, arkadan venöz dönüş kolaylaştırılacak şekilde 15-20 derece yükseltilerek pozisyon verilmiştir.

Bifrontal kraniotomi uygulanmış ve nazofrontal sütüre yakın olarak medial inferior osteotomi yapılmıştır.

Bifrontal kemik flebi anterior kafa tabanı hizasının mümkün olan en aşağı seviyesine getirildi. Superior sagittal sinüs bağlandı ve en büyük anterior parçasından ayrıldı. Falx cerebri mümkün olduğu kadar dik kesildi. Olfaktör yapılar araknoidden ayrıldı. Olfaktör bulbus ve olfaktör trakt frontal lop orbital yüzeyinden uzaklaştırıldı. Antegrade interhemisferik kesi ile suprasellar bölgeye ulaşıldı. Lamina terminalis, üçüncü ventrikülden mikromakasla ayrıldı. Ventrikül duvarları korunarak parça parça çıkarıldı.

Fig. 2 Surgical views.

a Dissection of bilateral olfactory nerve.

b Exposure of the retrochiasmatic tumor.

c Identification of the anterior communicating artery (AcomA) and bilateral A1, A2.

d Total removal of the tumor and exposure of the aqueduct

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

χ2 nonparametric Student’s t –test Mann-Whitney U-test

SONUÇLAR

Frontobazal interhemisferik yaklaşım uygulanan 29 hasta 76.5±33.2 (12 – 132) ay takip edildi.

HİSTOLOJİ

23(%79.3) hasta adamantinomatöz 6(%20.7) hasta papiller

REMOVAL DERECELERİ

23(%79.3) hasta GTR, 6(%20.7) hasta STR 14 hastada kistik komponent (12 GTR, 2 STR) GTR, Samii grade III ve grade IV hastalar

arasında anlamlı fark göstermedi. Üçüncü ventrikül tavanına üstten giriş imkanı olduğu için aynı başarı elde edildi.

Hipotalamik invazyonu olan grade I ve II olan hastalarda anlamlı fark saptandı. 19 hastada üçüncü ventrikül tabanında hasar oluştu. (14 grade I, 5 grade II)

VİZÜEL SONUÇ

Pre-op VIS ortalaması 56.4 olan hastaların 24ünde ameliyat sonrası iyileşme gözlendi, 5 hastada değişiklik olmadı. Post-op VIS ortalaması 28.7 olarak hesaplanırken anlamlı bir düşüş gözlendi.

ENDOKRİNOLOJİK SONUÇ

23 hastada ameliyat öncesi hipopituitarizm gözlendi. 21 hipogonadizm, 14 hipotiroidizm, 11 hipoadrenalizm görüldü. Ameliyattan sonra 8 hastada hormonal düzelme görüldü. Yeni veya artmış hipopituitarizm 4 hastada saptandı.

Son takipte 18 hastada hormonal bozukluklar oluştu. 17 hasta hipogonadizm

12 hipotiroidizm 10 hipoadrenalizm

1 GH eksikliği 25 DI

DİĞER DEĞERLENDİRMELER

1 hastada post-op psikolojik bozukluk 2 hastada anosmi İntrakraniyal enfeksiyon, BOS fistülü,

kozmetolojik problemler ve ölüm olmadı. Hastaların %65.5 kadarı çalışmaya geri

dönebildi. STR olan 4 hastada lezyonda tekrarlama

görüldü.

TARTIŞMA

Suprasellar kraniofarengioma cerrahisi zahmetli olabilmektedir. Kalsifikasyonlar, nörovasküler yapılara invazyonlar, cerrahi sınırda üçüncü ventriküle baskılar görülebilir. Ancak cerrahi vizüel, hipotalamik ve pituiter bozuklukları ortadan kaldırabilir. Cerrahi primer tedavi olarak düşünülebilir ancak en iyi yöntem tartışmalıdır.

Daha az agresif yaklaşımlar olarak pterional, unilateral, bilateral subfrontal ve transsfeniodal cerrahi seçilebilir.

Pterional yaklaşım, Silvian fissür kesisiyle suprasellar bölgeye iyi bir giriş sağlayabilir. Ancak büyük lezyonlar optik sinir ve internal karotid arteri aynı taraflı hasarlayabilir. Ayrıca optik kiazmanın köşesi ve lamina terminalis oblik olduğu için kontralateral yapıları ve üçüncü ventrikülü görmeyi zorlaştırmaktadır.

İnterpeduncular sisternaları, infrakiasmatik bölgeyi, optik-karotid ve karotidoculomotor geçiti saran tümörlerde bu yaklaşım kısıtlı kalabilmektedir, bazen de perforan arterler tıkanabilmektedir.

Unifrontal ve bifrontal yaklaşım optik aparatı ve çevresindeki yapıları çok iyi gösterse de frontal lob retraksiyonu yapılmazsa kiazmanın altındaki bölgelere ulaşmak zor olmaktadır.

Transnasal transsfenoidal yaklaşım beyin retraksiyonu ve optik kiazma manuplasyonunu en aza indirmektedir. Spesifik lezyonlarda kullanılmasına rağmen büyük suprasellar tümörlerde uygun olmamaktadır.

FRONTOBAZAL İNTERHEMİSFERİK YAKLAŞIMIN YARARLARI

Bifrontal dural insizyonla birlikte falx cerebri ve süperior sagittal sinüs kesisi çalışılacak geçiti ve tümörün kaldırılmasını falx cerebri obstrüksiyonu olmadan sağlamaktadır. Ayrıca bu yolla üçüncü ventrikül tavanı ve lamina terminalisin görülmesi kolaylaşmakta, beyin retraksiyonu en aza indirilmektedir.

Üçüncü ventrikül ve posterior aquaduktus korunarak inferior interpedinküler bölge, prepontin sisternalar ve sellar bölgeye kadar tümör takip edilebilir.

Bu makalenin sonucuyla uyumlu olarak Shirane ve arkadaşları da, frontobazal interhemisferik yaklaşım kullanarak, kraniyofarenjiyom için % 71.4 GTR gibi yüksek bir oran elde etmişlerdir. Ayrıca, yüksek GTR oranı Samii grade II ve III de de benzer şekilde elde edilmiştir.

Bu çalışma göstermiştir ki, hipotalamik invazyon ve kalsifikasyon hala GTR için major risk faktörlerdir .

Hipotalamik hasarın anlamlı derecede yüksek olduğu HNEM grade II ve I tümörlerde hipotalamus ile tümör kapsülü arasında açık bir düzlem yoksa hasarı önlemek için STR ile postoperatif radyoterapi ile birlikte daha iyi olabilmektedir.

Vizüel rapor daha önceki çalışmalar ile karşılaştırıldığında komplikasyon oranları bu çalışmada daha iyidir. Her ne kadar frontobazal interhemspheric yaklaşım uzun bir ameliyat süresi gerektirse de anterior interhemisferik fissür diseksiyonu için, optik yapıların görülmesi ve maksimum çalışma alanı sağlaması önemlidir. Bu nedenle optik yol daha iyi korunmakta ve hiçbir hastada ameliyat sonrası görmede bozulma yaşamamaktadır.

Bu çalışmada diğer sonuçlar karşılaştırıldığında, hipotalamus ve hipofiz sapını çok iyi gösterilmesi sayesinde hastanın endokrin fonksiyonu daha iyi korunabilmektedir. Ancak çeşitli faktörler BMI etkilemiştir. Postoperatif BMI değişikliği önceki çalışmalarda % 39 ile % 46 arasında bildirilmiştir. Bu çalışmada % 34,5 gibi daha düşük bir oran tespit edilmiştir.

Buna ek olarak, beyin ödem ameliyat sonrası hala ciddi bir sonuçtur.

FRONTOBAZAL İNTERHEMİSFERİK YAKLAŞIMIN YARARLARI RİSKLERİNE AĞIR BASABİLİR Mİ?

Frontobazal interhemisferik yaklaşımda frontal sinüs açılmalıdır . Bu nedenle, enfeksiyon ve rhinoliquorrhea riski fazladır. Ayrıca interhemisferik disseksiyon damarları ve venöz drenaj sistemini hasarlayabilmektedir. Ancak açılan frontal sinüs tedavisi rafine edilmiştir . Böylece bu çalışmada intrakranial enfeksiyon ya da beyin omurilik sıvısı fistülü görülmemiştir.

Bu çalışmada %6.9 oranında karşılaşılan anosmi nedeni olarak kuvvetli retraksiyon, kuruluk, olfactor siniri besleyen damarların rüptüre olması düşünülmektedir.

Eğitim sonrası operasyon hızlı ve ustaca gerçekleştirilmiş, kan damarları efektif bir şekilde korunmuştur.

Olfaktör fonksiyonların korunması zor olmasına rağmen mikrocerrahi ustalığı ile korunabileceği gösterilmiştir.

Elde edilen sonuçlar göstermiştir ki çoğu potansiyel riskler dikkatli disseksiyon ile önlenebilmektedir. Büyük suprasellar kraniofarenjiomlarda, faydalar potansiyel risklerden daha fazla olabilmektedir.

BU ÇALIŞMANIN SINIRLILIKLARI

Retrospektif çalışma yapılması nedeniyle önyargılı sonuçlar bulunabilmektedir . Ek olarak vaka sayısının nispeten az ve frontobazal interhemisferik yaklaşımın sınırlı sayıda kullanılmış olmasına rağmen hastaların durumlarında olumlu sonuçlar olması suprasellar kraniofarenjiomlar için cesaret verici olmuştur.

SONUÇ

Frontobazal yaklaşımın bazı dezavantajları olsa da, 3. ventrikül ve büyük suprasellar kraniofaringiomalarda sınırlı beyin retraksiyonuyla ideal başarıyı sağlamıştır.

Cerrahi olarak uygun görüş alanı sağlanmış ve vital yapılar daha iyi korunmuştur.

Yeterli eğitim ve dikkatli disseksiyon, suprasellar kraniofaringiomalarda yararların risklere ağır basmasını sağlayabilmektedir.

SORULAR

Aşağıdakilerden hangisi yanlştır? A)Kraniofaringiomalarda optik kiazma, kan

damarları gibi çevre yapılara infiltratif davranış gözlenebilmektedir.

B) Frontobazal interhemisferik yaklaşımda BOS fistülü, enfeksiyon, rinoliquorea riski vardır.

C) Kraniofaringioma semptomlarında anosmi, vizüel kayıp ve hipopituarizm görülebilmektedir.

D) Frontobazal interhemisferik yaklaşımda mikrocerrahi eğitim ve becerisinin önemi yoktur.

E) Subtotal tümör rezeksiyonlarında rezidü kalabilmekte ve radyoterapi önerilmektedir.

Suprasellar cerrahi sonrası görülen endokrinolojik bozukluklardan olmayan hangisidir?

A)Hipogonadizm B)Hipotiroidizm C)Hipoadrenalizm D)GH eksikliği E)Addison

Cerrahi öncesi ve sonrası hastalarda değerlendirilmeyen parametre hangisidir?

A) Vizüel Impairment Score B) Ventrikül İnvazyonu C) Hipotalamik İnvazyon D) Hipopituarizm değerleri E) Fokal defisit değerlendirilmesi

Frontobazal yaklaşım cerrahi olarak sınırlı görüş alanına neden olması ve vital yapıların daha fazla destrükte olma riski nedeniyle dezavantajlıdır.

DOĞRU YANLIŞ

Radyolojik değerlendirmelerde tümörde kasifikasyon ve kistik komponentler, ayrıca hidrosefali olduğu kaydedilmiştir.

DOĞRU YANLIŞ

Dinlediğiniz için teşekkür ederim…