Approach to Adrenal Incidentalomas Moayad Assiri Urology R4 KAUH.
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Francisco Guzmán, MD. FACS, PhD Neurocirugía Mínimamente Invasiva de la
Base del Cráneo y Tumores Encefálicos.
TUMORES HIPOTALÁMICOS Y PARASELLARES
Amenorrea Primaria
Medico y Cirujano - Univalle
Neurocirujano - Univalle
NQx Vascular y Base del Cráneo - Miami University
NQx Mínimamente Invasiva – Ohio State University
Doctorado Neurociencias y Base del Cráneo
Amenorrea
• Transitoria, Intermitente o Permanente
• Disfunción » Hipotálamo
» Hipófisis
» Ovarios
» Útero
» Vaginal
• Amenorrea Primaria: Ausencia de Menarca a los 15 años
Causas Amenorrea Hipotálamo-Hipofisiaria
• Hipotalámicas – Deficiencia de GnRH aislada 5% (anosmia, hipogonadismo apulsatil) – Funcional: 3%
• perdida de peso, , desorden alimenticio • Ejercicio excesivo • Estrés • Enfermedad sistémica severa o prolongada
– Enfermedades Infiltrativas – Inflamatorias: Hipotalamo-Hipofisitis (Hipotalamo-Hipofisitis, sarcoidosis) < 1%
– Tumores Cerebrales < 1% • Gliomas, • Craneofaringiomas. • Hist¡ocitosis
– Radiación Craneal – TCE moderado-Severo: sección infundibular – Otros síndromes: mutación de leptina, Prader Willi, etc
Causas Amenorrea Hipotálamo-Hipofisiaria
• Hipofisarias o del infundíbulo 3%
– Hiperprolactinemia
– Prolactinomas ( prolactina >120 ng/mL)
– Otros tumores Hipofisarios • No secretores, Acromegalia, Cushing, etc.
• Tumor de la Bolsa de Rathke
– Otros Tumores Paraselares • Meningiomas tubérculo sellar, o dorso sellar
• Craneofaringiomas
• Germinomas
• Gliomas
– Síndrome de la Silla Turca Vacía/ Pseudotumor Cerebri
– Apoplejía Pituitaria
Como Estudiarla
• Perfil Hormonal Hipotálamo – Hipofisario – Prolactina – GnRH (solo inicial en Amenorrea 1ria), FSH, LH, Estradiol – ACTH, Cortisol AM – PM – TSH, T4 libre – Hormona de Crecimiento y Somatomedina C – Uroanálisis con Densidad Urinaria: muy útil en Dx diferencial – Glicemia
• RMN Cerebral con énfasis en la hipófisis – Nunca de entrada tomarla: 10 al 30% de incidentalomas – Simple, gadolinio dinámica, Difusión y Volumétrica – Alteración campo visual, Cefalea, Alteración eje con diagnostico
endocrinológico
Que hacer??
Multidisciplinary Teams & Excellence Center
Multidisciplinary Team of
Minimally Invasive Surgery
The Skull Base and
Encephalic Tumors
Hemato-oncology
Neuro- Nurses Palliative care and Patience Education
Support of another Neurosurgeons &
Subspecialties
Radio-Oncology
Neuropathology
Neuroradiology
Integral (EEA-Conventional)
Skull Base Neurosurgery
Neuro-ofthalmology Ophthalmic-oncology
ICU & Infection Staff
Endocrinology
Rhinology -Otology
Craneofacial P. Reconstruction
McLaughlin et al., 2012
Accreditation Council for Graduate Medical Education
Comparative Learning curve
21 19
21
39
48
12 9
11
3
22
0
8 7 10
15
0 2
7
14 14
0 0 2
6
21
0
10
20
30
40
50
60
2009 2010 2011 2012 2013
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
Kassam, Prevedello y Cols Curve
Guzman y Cols
Infrastructure and Equipment for Minimally Invasive Surgery
Microscopia/ Endoscopia Asistida
Monitoria Completa
Aspirador Ultrasonico
Neuronavegación avanzada
Fusión, Tractografía, Bold, Segmentación, Targeting pre quirúrgico
Endoscopia HD con Integración a Microscopía Asistida
Instrumental personalizado a NMI BS-TC
1
2
3
65
7
15
1617
22
CM
CS
CI
30
Hoz
Lóbulo Frontal
Cuerpo Calloso
Puente
Tálamo
Cerebelo
Médula
Occipital
Odontoides
Bulbo
Hipo tálamo
B
Consolidated of Skull Base and Tumor Surgeries
>1100 surgeries (5 per week, >800 on Imbanaco)
35.73%
34.40%
15.11%
7.73%
2.10% 4.93%
Craneal MIS
Endonasal Expandido
Abordajes Combinados
Endoscópico Craneal
Tumores de Columna
Biopsias Navegacion
Generalidades Tumores Hipofisis
• Prevalencia es de 200/100.000 habitantes
• Incidencia de 4/100.000 habitantes por año,
• autopsias se ha encontrado una mayor prevalencia (10-20%)
– 85% menores de 7mm
• Asocios a síndromes
– Adenomatosis Endocrina Múltiple (MEA)
– Neoplasias Endocrina Múltiple (MEN)
• Genetica
– mutación del gen PTTG (pituitary tumor transforming gene),
– receptor FGF-4 y
– mutación de la subunidad alfa de la proteína Gs (Gs-alfa)
Clasificación Adenoma Hipófisis
• Microadenoma < 10mm
• Mesoadenoma 10 a 20mm
• Macradenoma mayor o igual a 20 a 40 mm
• Gigantes > 40 mm
• Invasivos
– a estructuras oseas no comunes, duramadre, aracnoides, seno cavernoso,
estructuras neurovasculares.
Clasificacion Adenomas Funcionales
Tipo de abordaje quirurgico ???
1. Craneal 2. Trasnesfenoidal convencional 3. EEA : Endonasal Expandido
– Debulking - Intracapsular • Capsula?????
– Extracapsular – Invasivos
• Disección Aracnoidea: – Trasntruberculum, transplanum, transclival, etc
• Seno Cavernoso – Tranasellar -laterosellar vs – TrasPetroso Superior Medial o Lateral.
Imagen post-reseccion Extracapsular de Adenoma Hipofisiario Gigante
Diafragma Sellar
Espacio
Suprasellar
Espacio
Intrasellar con cotonoides
Quiasma
Cavernous, Suprasellar – 11,63%
Intradural Disection
Q
ACA
NO derecho
NO izquierdo AHS
Tumor
Q
Tumor
Tumor
Parte de la Hipofisis comprimida por el tumor.
I
AHS
TRANSPLANUM/TRANSTUBERCULAR – 10,85%
Borde Prominencia Carotidea Duramadre Fosa Anterior
Tuber Sellar
Silla Turca
Rinofaringe
Maxilar Derecho
TRANSCRIBIFORM – 6,98%
Giro Recto Derecho
Cerebrales Anteriores
Surgicel (Postresección
Meningioma Bulbo Olfatorio)
Fisura interhemisferica (post resección inferior de la hoz)
A.CA
A.CA
Q
AcoP
Tumor Infiltrando el Infundíbulo en proceso de disección
I
CI
Perforantes A. Hipofi
Superiores
Q
SUPRASELLAR - TRAN-SELLAR
RETROSELLAR / TRANSPOSITION - INTERPEDUNCULAR FOSA
TO
Perforantes
III par
PC
FIP
SuCA
3V
B P2
P1
AcoP
CM
CI
CM
H
Epidural (Middle) Layer – Temporal Fascia Muscule
Vascularized Integrated Naso-septal Flap
Tumor Resection Grade
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Gross Total Near Total Subtotal Parcial
86.08%
11.39%
2.53% 0.00%
Descompresiones
Enfermedades: - Gliomas Ópticos - Neurofibromatosis - Enfermedad de Graves - Tumores Intraoculares y Parasellares como los Meningiomas en Placa Objetivo - Liberar el canal óptico - Liberar la Orbita
Descompresiones
Analysis of Specific Complication
1,1% 5,4%
Analysis of Specific Complication
Bravo LE et al. Colombia Médica;2013:44;155-164
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