Fracture and dislocation of the shoulder and arm

28

Fracture and dislocation of the shoulder and arm

บทท 3 กระดกหกและขอเคลอนหลดของขอไหลและตนแขนFracture and dislocation of the shoulder and armสรวฒ ธรรมยงคกจ

29

Orthopaedic trauma

บทน�ำ

การบาดเจบบรเวณหวไหลนนอาจเกดขนไดกบ

กระดกหรอเนอเยอรอบๆ หวไหล กระดกบรเวณหวไหลท

มกไดรบการบาดเจบ ไดแก กระดกสะบก, กระดกไหปลารา

หรอกระดกตนแขน สวนการบาดเจบของเนอเยอรอบ

หวไหลนนนอกจากท�าใหใชงานขอไหลไดลดลง และอาจ

ท�าใหสญเสยเสถยรภาพของขอไหลไดดวย

กระดกไหปลำรำหก (Clavicle fractures)

กระดกไหปลาราหกเปนกระดกหกทพบประมาณ

รอยละ 2.6 ของกระดกหกทงหมด พบมากในผปวยอาย

นอยหรอชวงวยรน สวนใหญเปนการหกบรเวณสวนกลาง

กระดก (midshaft) พบไดประมาณรอยละ 80-85 กระดก

บรเวณนมพนทตดขวาง (cross-section) แคบ เมอตองรบ

แรงมากจงท�าใหหกไดบอย การหกบรเวณปลายกระดกหนง

ในสาม (distal third) พบรองลงมาประมาณรอยละ 15-20

ซงพบในผปวยสงอายไดมากกวา ในขณะทการหกบรเวณ

สวนตนหนงในสาม (medial third) พบไดไมบอยและ

สมพนธกบอบตเหตรนแรง(1)

กลไกกำรบำดเจบ

สวนใหญเกดจากแรงกระแทกโดยตรงหรอหกลมแขน

ยนพน (รปท1) ผปวยอายนอยมกเกดจากอบตเหตทาง

จราจร, การเลนกฬา หรอตกจากทสง ในขณะทผปวย

สงอายท มภาวะกระดกพรนอาจเกดจากการลมแบบ

simple falls ได

กำรบำดเจบรวม

ผปวยบาดเจบจากอบตเหตรนแรง พบการบาดเจบ

ของทรวงอกรวมไดบอย เชน ipsilateral rib, scapular/

glenoid fractures, hemo/pneumothoraxes(2) และ

ผปวยกลมนมอตราเสยชวตสงถงประมาณรอยละ 20(3)

การบาดเจบรวมบางอยางมผลตอการเลอกวธการรกษา

หรอผลการรกษา เชน การบาดเจบของเสนเลอดทตองผาตด

กควรพจารณายดตรงกระดกไหปลารารวมดวย เพอใหม

stable environment for healing เปนตน

ประวตและอำกำรแสดง

ผ ปวยตองไดรบการซกประวตอบตเหตทเกดขน

เนองจากผปวยบาดเจบจากอบตเหตรนแรงมกมการบาด

เจบอนรวม ผปวยทกระดกหกจากอบตเหตทไมรนแรง

ควรค�านงถง pathological fracture เชน metabolic

disorder, tumors, pre-existing lesion นอกจากนอาย

และการใชงาน กมผลตอการเลอกวธการรกษาดวย

ผปวยสวนใหญมาดวยอาการปวดบรเวณกระดก

ไหปลารา ตรวจรางกายพบมบวม หรอมจ�าเลอดใตผวหนง

ในบรเวณทหก ในรายทมการเคลอนอาจพบการผดรป

การตรวจรางกายในทายนอาจพบการตกของหวไหลขาง

ทบาดเจบ (shoulder ptosis) คอ มลกษณะ droopy,

medially driven, and shorten shoulder(4) การสงเกต

จากดานหลงอาจพบการนนขนของ inferior aspect of

the scapular จากการเกด scapular protraction

การวดความยาวของไหปลารามความส�าคญ โดยวดจาก

midline of the suprasternal notch ไปท ridge of the

AC joint หากสนกวาอกขางเกน 1.5 - 2 เซนตเมตร สงผล

ไมดตอการรกษาแบบอนรกษ(5) การตรวจการท�างานของ

เสนประสาทและเสนเลอดแดงกส�าคญทงกอนและหลง

ผาตด

กำรสงตรวจเพอวนจฉย

ภาพรงส True AP view ของกระดกไหปลารา

ท�าโดยปรบมมเงย 20 องศา และหมนล�าตวใหกระดกสะบก

ขนานกบ cassette ภาพรงส AP chest มความส�าคญใช

ตรวจหาการบาดเจบรวมทเกดขนได เชน rib, glenoid,

scapular and lungs

ภาพรงสของกระดกสวนไหปลาราสวนปลาย (distal

clavicle) ท�าไดโดยภาพรงส คอ ใหจดศนยกลางอยท AC

joint, ท�ามม cephalic tilt 10-15 องศา ควรถายในทายน

และไมใส arm sling(6)

กระดกหกไหปลาราสวนตน (medial clavicle) มก

ประเมนไดยากจากภาพรงสปกต ในกรณทภาพรงสปกต

เหนไมชดเจนการตรวจ CT scan จะชวยใหเหนลกษณะ

กระดกชนดนไดดขนและวนจฉยแยกโรคกบ SC joint

dislocations ได(2)

รปท 1 แสดงกลไกการบาดเจบของกระดกไหปลาราหก

30


กำรจ�ำแนกประเภท

การจ�าแนกทนยมไดแก Allman’s classification

ซงแบงclavicleออกเปน 3 สวนเทากน (รปท 2)

- Allman I : Midshaft clavicle (สวนกลาง กระดก

ไหปลาราหก)

- Allman II : Lateral clavicle (สวนปลาย กระดก


- Allman III : Medial clavicle (สวนตน กระดก


รปท 2 แสดงการแบงการบาดเจบกระดกไหปลาราหก ตาม Allman’s classification

กำรรกษำ

ในกระดกหกแบบไมเคลอนสวนใหญตดไดเอง

โดยการรกษาดวยวธอนรกษ สวนกระดกหกแบบเคลอนท

พบวาการรกษาดวยการผาตดมอบตการณของกระดก

ไมสมานประมาณรอยละ 2 ต�ากวาการรกษาดวยวธอนรกษ

ซงพบประมาณรอยละ 15(7)

การรกษาแบบอนรกษท�าโดยใหผปวยคลอง arm

sling ในขณะทการใส figure-of-eight splinting นน

ไมเปนทนยมเนองจากใสยากและล�าบากในการใชชวต

ประจ�าวน แมการรกษาแบบอนรกษไดผลคอนขางด แต

การเลอกวธรกษาควรค�านงถงปจจยอน เชน อาย, เพศ,

การเคลอนของกระดกและการหกแบบ comminution โดย

มขอบงชในการผาตดดงตารางท 1 ซงสามารถท�าโดยการ

ยดตรงกระดกดวย plate and screws, intramedullary

nail หรอ external fixation (รปท 3)

Plate and screw fixation เปนการยดตรงกระดก

ทสามารถท�าใหเขารปและไดผลการรกษาทด การรกษา

แบบใช intramedullary fixation เปนการผาตดแผลเลก

แตมภาวะแทรกซอนไดมากกวาซงสวนใหญเกดจากการ

เคลอนของ hardware

Fracture-Specific

- กระดกเคลอน > 2 ซม.

- กระดกสนลง > 2 ซม.

- กระดกหกแบบ comminution > 3 ชน

- Segmental fractures

- กระดกหกแบบเปด

- Impending open fractures

- Scapular malposition and winging

- Obvious clinical deformity

Associated injuries

- Vascular injury ทตองผาตด

- Progressive neurological deficit

- กระดกแขนหกขางเดยวกน

- Multiple rib fractures ขางเดยวกน

- Floating shoulder

- กระดกไหปลาราหกทงสองขาง

Relative indications for primary fixation of midshaft clavicular fractures

ตำรำงท 1 ขอบงชใหกำรผำตดรกษำกระดกไหปลำรำหกสวนกลำง

รปท 3 ภาพถายรงสแสดงการยดตรงกระดกไหปลาราสวนกลางดวย (a) plate fixation, (b) intramedullary fixation

(a) (b)

31

Orthopaedic trauma

Lateral (distal) clavicular fracture

การหกของกระดกไหปลาราสวนปลายมความซบซอน

กวาสวนกลาง ซง Neer ไดจ�าแนก Lateral clavicle

fracture ออกเปน 3 subgroups และตอมาไดถกปรบปรง

เปน 5 subgroups ตามตารางท 2 (รปท 4)

การหกชนดนจะมการเคลอนของกระดกตามแรงดง

ของกลามเนอ ซงขนกบต�าแหนงทกระดกหกและเสนเอน

Type I Coracoclavicular ligaments intact

Type IIa Coracoclavicular ligaments detached from medial segment, but both trapezoid

and conoid intact to distal segment

Type IIb Conoid is torn but Trapezoid ligaments intact to distal segment but conoid tear

Type III Intraarticular extension into AC joint

Type IV Physeal fracture/periosteal sleeve avulstion, that occurs in the skeletally immature

Type V Avulsion of the coracoclavicular ligaments/ comminuted fracture pattern

ตำรำงท 2 แสดงกำรจ�ำแนกสวนปลำยกระดกไหปลำรำหกตำมกำรแบงของ Neer

รปท 4 แสดงการบาดเจบกระดกไหปลาราสวนปลายหก

ทบาดเจบ เชน Neer type II กระดกชน medial fragment

จะถกกลามเนอ trapezius ดงขนท�าใหเคลอนทมากกวา

Neer type I เปนตน การหกชนดท 1 และ 3 จงมนคงและ

ไดผลดดวยการรกษาแบบอนรกษ สวนกระดกหกชนดท 2,

4 และ 5 หากมการเคลอนของกระดกจะมโอกาสทกระดก

ไมสมานไดสง จงควรรกษาแบบผาตดในผปวยกลมน (รปท 5)

32


ภำวะแทรกซอน

- การตดเชอบรเวณแผลผาตด โดย superficial

infection พบไดประมาณรอยละ 4.4 สวน deep infection

พบไดประมาณรอยละ 2.2

- กระดกไมสมาน พบไดประมาณรอยละ 15-20

- กระดกตดผดรป มกพบในผปวยทรกษาดวยวธ

อนรกษ ซงสงผลตอการใชงานและความสวยงามได

โดยเฉพาะในผ ป วยทกระดกไหปลาราสนลงมากกวา

2 เซนตเมตร จะท�าใหกลามเนอรอบสะบกและหวไหล

ออนแรงลงได

กระดกสะบกหก (Scapular fractures)

กระดกสะบกหกพบไมบอยเนองจากเปนกระดกทม

กลามเนออยโดยรอบและสามารถเคลอนทบนทรวงอก

โดยพบไดประมาณรอยละ 0.4 - 0.9 ของกระดกหกทงหมด

มกพบในผชาย (รอยละ 72) มากกวาผหญง กลามเนอ

ทเกาะบนกระดกสะบกแบงออกเปน scapuloaxial system

ควบคมการเคลอนไหวของกระดกสะบกบนทรวงอก และ

scapulabrachial system ควบคมการเคลอนไหวของ

รยางคสวนบน


สวนใหญเกดจากการกระแทกโดยตรงและเปน

อบตเหตทมความรนแรง เชน อบตเหตทางจราจร ตกจาก

ทสง หรอของหนกตกใสหวไหล จงพบการบาดเจบรวมดวย

ไดบอย นอกจากนยงมสาเหตอนทท�าใหกระดกสะบกหกได

เชน ถกกระแทกจากกระดกหวไหล กลามเนอกระตกอยาง

รนแรงจากชกหรอกระแสไฟฟาดด หรอถกยงเปนตน


พบการบาดเจบรวมไดถงรอยละ 90 และมอตราการ

เสยชวตรอยละ 2-14 การบาดเจบรวมทพบบอย ไดแก

ซโครงหก(รอยละ 27-65), การบาดเจบของปอดและ

ทรวงอก (รอยละ 16-67), ขอไหล (รอยละ 8-47), การ

บาดเจบบรเวณศรษะ (รอยละ 10-42), กระดกเชงกรานหก

(รอยละ 20) และการบาดเจบของเสนเลอดและเสนประสาท


ประวตกลไกการบาดเจบและอาการของผ ป วย

ชวยใหท�าการวนจฉยไดครบถวนขน การตรวจรางกายควร

ท�าอยางครอบคลมเนองจากผปวยมกมการบาดเจบระบบ

อนรวมดวย โดยตรวจบรเวณหวไหลโดยรอบ อาจพบรอย

ถลอก บวม หรอผดรปของกระดกรอบหวไหล ทส�าคญคอ

การตรวจการท�างานของเสนเลอดและเสนประสาท ตรวจ

พสยการเคลอนไหวของขอหวไหลทง active และ passive

หากสามารถท�าได


การตรวจทางภาพรงสในทา scapular AP view,

scapular Y view รวมถงภาพรงสทรวงอก ชวยในการ

วนจฉยกระดกสะบกหกได และสง CT scan ในผปวยทหก

เขาผวขอบรเวณ glenoid หรอมการเคลอนทของกระดก

ทหกมาก


สามารถแบงการหกของกระดกสะบกไดหลายแบบ

เชน Comprehensive Anatomical Classification แบงเปน

- Fracture of the processes

- Fractures of the scapular body

- Fractures of the scapular neck

- Fractures of the glenoid

- Combined fractures of the scapular

รปท 5 ภาพถายรงสแสดงกระดกไหปลาราสวนปลายหก, ภาพแสดงการยดตรงกระดกดวยวธ plate fixation

33

Orthopaedic trauma


เปาหมายการรกษาคอการท�าใหหวไหลกลบมาใชงาน

ไดปกต ไมมอาการปวดจากลกษณะกระดกทตดผดรป หรอ

impingement pain แมวาการรกษาจะไดผลดทงวธ

อนรกษและวธผาตด แตการศกษาพบวาการรกษาแบบ

ผาตดใหผลดกวาในรายทมการเคลอนของกระดก(8, 9)

วธการรกษาแบบไมผาตดสามารถท�าโดย Immobilize

หวไหลประมาณ 2-3 สปดาห จากนนเรมท�า active-

assisted ROM และเมอเหนการสมานของกระดกจาก

ภาพรงสกสามารถท�า active ROM and strengthening

exercises

วธการรกษาแบบผาตดมขอบงชทวไปคอ การหกของ

กระดกทแตกเขาในขอglenoid เชน (6) ผวขอเคลอนมากกวา

4 มลลเมตร หรอผวขอแตกกวากวารอยละ 30 หรอการหก

ทมการเคลอนทของ body มากกวา 45 องศาเปนตน


ภาวะแทรกซอนทพบได เชน กระดกตดผดรป กระดก

ไมสมาน หรอการบาดเจบของเสนประสาท suprascapular

Scapulothoracic Dissociation

หมายถง ภาวะการบาดเจบรวมกนของ shoulder

girdle (SC dislocation, clavicle fracture, AC

dislocation), tears of the levator scapulae,

rhomboids, trapezius, latissimus dorsi, pectoralis

minor deltoid, vascular injuries หรอ brachial

plexus injury เปนภาวะการบาดเจบทพบไมบอย เกดจาก

lateral distraction or rotational displacement of

shoulder girdle อยางรนแรง(10, 11)

การวนจฉยตองอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย

และภาพรงส อาจคล�าพบ gap ระหวาง medial border

of the scapular และ spinous processes ภาพรงส

พบวาม lateral displacement of scapula เปนตน

การรกษาทส�าคญคอ ตองรกษาการบาดเจบของเสนเลอด

และเสนประสาท รวมกบการยดตรงกระดกใหมนคงหากม

การหกรวมดวย(2)

Floating shoulder

โครงสราง superior shoulder suspensory

complex(SSSC)(12) หมายถง กระดกและเนอเยอออน

ซงประกอบไปดวย glenoid, coracoid process,

coracoclavicular ligaments, clavicle, AC joint and

AC ligament (รปท 6) โครงสรางนมสวนส�าคญตอการ

ยดตรงรยางคสวนบนเขากบ axial skeleton ดงนน

การบาดเจบทม double disruption of SSSC จะท�าให

เกดความไมมนคงและมปญหาตอการใชงานระยะยาวได

เรยกภาวะนวา floating shoulder(13, 14) เชน การหกของ

กระดกไหปลารารวมกบ scapular neck ขางเดยวกน

จดวาไมมนคงและตองไดรบการผาตด เปนตน(2, 15)

รปท 6 แสดงโครงสราง Superior shoulder suspensory complex (SSSC)

กระดกตนแขนสวนตนหก (Proximal humeral

fractures)

การหกของกระดกตนแขนสวนตน หมายถง การหก

บรเวณ surgical neck หรอ proximal ตอ surgical neck

พบไดบอยในผสงอาย ในผปวยอายนอยมกเปนการบาดเจบ

จากอบตเหตรนแรง


ประมาณรอยละ 50 เกดจากการลมไหลกระแทกพน

โดยเฉพาะอยางยงในผ สงอาย สวนในผ ปวยอายนอย

มกเกดจากอบตเหตทรนแรงกวา เชนตกจากทสง อบตเหต

จราจร กฬา หรอถกท�ารายรางกาย


กระดกตนแขนสวนตนหกสวนใหญเปนการบาดเจบ

เดยว ยกเวนเกดจากอบตเหตรนแรงกอาจพบการบาดเจบ

รวมอนได การบาดเจบรวมทพบไดบอยไดคอ การบาดเจบ

ของเสนเลอดและเสนประสาท, กระดกสะบกหก เปนตน

34



ผปวยจะมาดวยอาการปวดบรเวณหวไหล อาจม

รอยช�าหรอถลอกบรเวณทกระแทก อาจเหนการบวมหรอ

ผดรปโดยเฉพาะในผปวยทมการบาดเจบทรนแรง พสยการ

ขยบของขอไหลจะลดลง จ�าเปนตองตรวจการท�างานของ

เสนเลอดและเสนประสาทเสมอทงกอนและหลงใหการ

รกษา


การตรวจภาพถายรงสเบองตนประกอบดวย AP

view of the shoulder (Grashey view) (รปท 7),

scapular Y view และ axillary view เพอประเมนลกษณะ

การการหกและเคลอนของกระดก การตรวจ CT scan

(รปท 8) จะท�าใหไดขอมลและรายละเอยดเพมเตมเกยวกบ

ลกษณะการหกและคณภาพของกระดก ท�าใหประเมน

การหกของกระดกไดดยงขนและมประโยชนในการวางแผน

รกษา โดยเฉพาะผปวยทตองไดรบการผาตด(16, 17) กำรจ�ำแนกประเภท

นยมใชการจ�าแนกการหกของกระดกของ Neer

(รปท 9) ซงแบงตามต�าแหนงกายวภาคและการเคลอนท

ของชนกระดก โดยแบงต�าแหนงกายวภาคออกเปน 4 สวน

คอ humeral head, lesser tuberosity, greater

tuberosity และ proximal humeral shaft โดยจะวนจฉย

วาเกดการเคลอนทของกระดกสวนนนหากเคลอนทมากกวา

1 เซนตเมตร หรอ angulation มากกวา 45 องศา

กำรรกษำ (Management)

การรกษาดวยวธอนรกษ มขอบงชคอ ผปวยทกระดก

หกแบบไมเคลอนท (angulation นอยกวา 45 องศา,

เคลอนทนอยกวา 1 เซนตเมตร) และผปวยสงอายทมการ

ใชงานจ�ากด การรกษาดวยวธอนรกษท�าโดยใส arm sling

ในชวงแรกทผปวยยงปวดมาก มการศกษาพบวา early

passive mobilization ภายใน 72 ชวโมง ไดผลดกวา

immobilization นานเกน 3 สปดาห ดงนน ควรเรมท�า

กายภาพบ�าบดโดยฝก pendulum exercises ภายใน

สปดาหแรก เมอผปวยปวดลดลงตรวจและมการตดของ

กระดก(clinically and radiographically healing) จงเรม

ท�า active ROM ตอไป

การรกษาแบบผาตด มขอบงชคอ ผปวยอายนอยห

รอผปวยทยง active ทมกระดกหกทมการเคลอนแบบ 2-,

3- and 4-parts fractures และ greater tuberosity

fracture ทเคลอนมากกวา 5 มม. โดยทวไปการผาตด

รปท 8 ภาพถายรงสหวไหลแสดงกระดกตนแขนสวนตนทหกแบบ 4-part fracture และภาพ CT scan

รปท 7 แสดงการถายภาพถายรงสของหวไหล Grashey view โดยจดทาผปวยใหเอยงท�ามมกบแผนฟลมประมาณ 30-45 องศา

เพอใหแผนฟลมขนานกบ scapular plane

35

Orthopaedic trauma

ไดหลายวธ เชน การยดตรงกระดกดวย Intramedullary

nailing หรอ Plate fixation (รปท 10) สวนการเปลยน

ขอเทยม มขอบงชในผปวยทมการแตกหกหลายชน อายมาก

Techniques

Nonoperative

Intramedullary nailing

Plate fixation

Arthroplasty

Advantages

- Good outcomes

- Low risk of infection and

operative complications

- More stable in osteoporotic

bone

- Minimal dissection required

- Anatomical reduction possible

- More stable fixation in multiple

part fractures

- Avoid risk of nonunion,

malunion symptoms

- Avoid fixation failure from AVN,

osteoporotic bone

Disadvantages

- Malunion/nonunion risks

- Stiffness

- Rotator cuff injury from nail

insertion

- Poor results in multiple part

fractures

- Increased risk of infection

- More soft tissue dissection

required

- Limited functional outcome

- Late arthroplasty complications

ตำรำงท 3 Advantages and Disadvantages of treatments of proximal humerus fractures

รปท 9 การจ�าแนกกระดกหกตามแบบ Neer’s classification

ไมสามารถยดตรงกระดกไดแขงแรงหรอเสยงตอการเกดหว

กระดกไหลขาดเลอด (avascular necrosis of humeral

head) (ตารางท 3)

36


กระดกตนแขนสวนกลำงหก (Humeral shaft

fractures)

กระดกตนแขนสวนกลางหก พบประมาณรอยละ 1-2

ของกระดกหกทงหมด(18, 19) สวนใหญไดผลดดวยการรกษา

วธอนรกษ และไมคอยมปญหาในการใชงานมากนกแมจะ

เกดการตดผดต�าแหนง เนองจากใชการเคลอนไหวของหว

ไหลและขอศอกชดเชยไดบางสวน อยางไรกตามในรายท

บาดเจบรนแรงหรอมการบาดเจบของเสนเลอดและเสน

ประสาทรวมดวย กท�าใหผปวยมปญหาในการใชงานระยะ

ยาวได

กลไกกำรบำดเจบ (mechanisms of injury)

สวนใหญเกดจากลมและอบตเหตจราจร(20) การ

กระแทกโดยตรงจะท�าใหเกดการหกแบบ transverse

fracture หรออาจม butterfly fragment ในกรณทเกด

จากแรงกระท�าโดยออมเชน ใชแขนยนพนหรอมการบดหมน

จะเกดการหกแบบ oblique fracture หรอ spiral fracture

แตหากเกดจากอบตเหตรนแรงกจะม comminutionได

กำรบำดเจบรวม (Associated injuries)

การบาดเจบรวมทส�าคญไดแก nerve injury,

ipsilateral shoulder dislocation, rotator cuff injury

และ ipsilateral forearm fracture (floating elbow)

เสนประสาททบาดเจบรวมบอยทสดคอเสนประสาท radial

พบถงรอยละ 10-12(21, 22) โดยเฉพาะการหกบรเวณ distal

one-third ทมลกษณะการหกเฉยงขนออกดานนอกท�าให

เสนประสาทมโอกาสถกกด เรยกลกษณะกระดกหกนวา

Holdstein-Lewis fracture (รปท 11) อยางไรกตาม

ในกระดกหกแบบปดการบาดเจบของเสนประสาทมกเปน

neuropraxia และรอยละ 85-90 จะดขนในเวลา 3 เดอน

และกลบมาปกตประมาณ 6 เดอน ในรายทอาการไมดขน

รปท 11 แสดงการหกของกระดกตนแขนแบบ Holdstein-Lewis

ควรตรวจ electromyography และหาสาเหตแกไข

ตอไป(23-25)

รปท 10 (a) ภาพถายรงสแสดงการยดตรงกระดกตนแขนสวนตนดวยวธ plate fixation, (b) ภาพถายรงสผปวยหลงการผาตด

เปลยนขอไหลเทยม

(b)(a)


ผปวยจะมอาการปวด บวมและผดรปของตนแขน

บรเวณทหก ควรตรวจตงแตหวไหลลงมาถงปลายแขนเพอ

สงเกตรอยแผลและประเมนการท�างานของเสนเลอดและ

เสนประสาทอยางครบถวน โดยเฉพาะเสนประสาท radial

ซงจะตรวจพบวาผปวยไมสามารถกระดกขอมอและเหยยด

นวไดหากมการบาดเจบของเสนประสาทดงกลาว


การตรวจภาพรงสเบองตนไดแก AP และ lateral

view โดยตองครอบคลมถงหวไหลและขอศอกเพอดการ

บาดเจบทอาจมรวมดวยได การท�า CT scan มขอบงชใน

การหกของกระดกยาวเขาไปในขอไหลหรอขอศอก

ในผปวยทสงสยการบาดเจบของเสนเลอด ควรตรวจ

Doppler ultrasound และในผปวยทมการบาดเจบของ

เสนประสาทอาจตรวจ electromyography ภายหลง


การรกษาดวยวธอนรกษ ในปจจบนนยมใช functional

bracing เนองจากใชไดงาย ราคาไมแพงและผปวยสามารถ

ขยบขอไหลและขอศอกได ขณะทการใช arm sling อาจ

ท�าใหเกดการผดรปในแนว varus และ internal rotation

โดยสปดาหแรกอาจใช coaptation splint เพอลดอาการ

ปวด หลงจากนนจงเปลยนเปน functional brace และเรม

37

Orthopaedic trauma

Fracture indication

- Unacceptable alignment after

closed reduction

o Shortening > 3 cm

o Rotation > 30 degrees

o Angulation >20 degrees

- Segmental fracture

- Pathological fracture

- Intraarticular extension

Associated injuries

- Open fracture

- Vascular injury

- Ipsilateral shoulder/elbow/

forearm fracture

- Brachial plexus injury

- Bilateral humeral fractures

- Lower extremity fractures

(requiring upper extremity

weight bearing)

Patient indications

- Multiple injuries, polytrauma

- Head injury (GCS=8)

- Chest trauma

- Poor patient tolerance,

compliance

- Morbid obesity, large breasts

ตำรำงท 4 ขอบงชในกำรผำตดผปวยทไดรบกำรบำดเจบ humerus shaft fracture

ท�า pendulum exercises ผปวยควรใส brace ตอจนไมม

อาการเจบและพบกระดกตดจากภาพรงส

การรกษาแบบผาตด มขอบงชดงน (ตารางท 4)

รปท 12 ภาพแสดงการยดตรงกระดกดวย (a) plate fixation และ (b) intramedullary nail fixation

(b)(a)

รปท 13 แสดงภาวะแทรกซอนหลงการรกษาคอกระดกไมสมาน

เปาหมายในการรกษาโดยการผาตดคอ จดเรยง

กระดกใหอยในต�าแหนงทเหมาะสมและยดตรงกระดกให

มนคง เพอใหผปวยสามารถ early motion ได การยดตรง

กระดกอาจท�าโดยใช plate fixation, intramedullary

nailing หรอ external fixation (รปท 12)


ภาวะแทรกซอนทอาจพบได ไดแก กระดกไมสมาน

(รปท 13 ) กระดกตดผดรป หรอมการบาดเจบของเสนเลอด

และเสนประสาท

38


ขอตอ Acromioclavicular แยก (AC joint separation)


เกดไดจากหลายสาเหต ทพบบอยทสดคอหวไหล

ถกกระแทกจากดานขางในทาแขนแนบล�าตว ท�าใหเกด

medial compression และ shear vertical force

ตอ AC joint ท�าใหเกดการฉกขาดของ AC ligaments, CC

ligaments, and fascia ทคลมบนกระดกไหปลารา


การบาดเจบรวมทพบไดบอย คอ กระดกไหปลารา

หรอกระดกสะบกหก การเคลอนหลดของ SC joint การฉก

ขาดของ labral การบาดเจบของเสนประสาท brachial

plexus และ scapulothoracic dissociation เปนตน


ผปวยจะมอาการปวดบวมบรเวณ AC joint อาการ

ปวดอาจราวไปบรเวณคอดาน anterolateral หรอกลามเนอ

deltoid ได(26) การตรวจรางกายควรตรวจโดยเปดไหล

ทงสองขางเพอเทยบกน จะสงเกตเหนสวนปลายของกระดก

ไหปลารานนเมอเทยบกบ acromion และกดเจบบรเวณ

รอบ AC joint (รปท 14)

รปท 14 แสดงลกษณะผปวยทม AC joint separation ดานขวา

รปท 16 แสดงการถายภาพรงส Zanca view

รปท 15 แสดงภาพถายรงสของผปวยทมการบาดเจบของ AC joint type III ดานขวา

Clinical triad ซงประกอบดวย กดเจบบรเวณ AC

joint ปวดเมอท�า cross-arm adduction และ อาการปวด

ลดลงเมอฉดยาชาเขาขอซงยนยนการบาดเจบของ AC joint

การกดเจบ (AC joint tenderness) มความไวในการวนจฉย

(sensitivity) สงถงรอยละ 96(27)


ภาพรงสในทา AP view เพอประเมนการบาดเจบ

ของ AC joint ควรท�าใหเหนทงสองขางเพอเทยบกน โดยวด

ระยะหางระหวางกระดกไหปลารา ไปยงปมกระดก coracoid

(CC distance) เนองจากในทา AP กระดกไหปลาราและ

AC joint มกจะซอนทบกบ scapular spine ท�าใหประเมน

ไดยาก ทา Zanca ซงเปนการถายโดย cephalic tilt 10-15

องศาใชประเมนไดดกวา (รปท 15-16) ทา axillary

ใชประเมน posterior translation และ ทา Stryker notch

ใชในผปวยทสงสยมการหกของปมกระดก coracoid

รวมดวย


นยมใชการจ�าแนกประเภทของ Rockwood(28, 29)

ซงแบงการบาดเจบออกไดเปน 6 ชนด ตามตารางท 5

(รปท 17)

39

Orthopaedic trauma

รปท 17 แสดงลกษณะการบาดเจบของ AC joint ในรปแบบตางๆ ตาม Rockwood classification

Type

I

II

III

IV

V

VI

AC ligament

Sprained

Disrupted

Disrupted

Disrupted

Disrupted

Disrupted

CC ligament

Intact

Sprained

Disrupted

Disrupted

Disrupted

Disrupted

Deltotrapezial fascia

Intact

Intact

Insertion intact

Disrupted

Disrupted

Disrupted

Radiographic findings

Normal

AC joint widening

25%-100% increased CC distance

Posterior displacement of clavicle

100%-300% increased CC distance

Inferior displacement of clavicle

ตำรำงท 5 แสดงกำรจ�ำแนกประเภทตำม Rockwood classification


Type I and II ไดผลดดวยการรกษาวธอนรกษ โดย

ใน 1-2 สปดาหแรก ให immobilization ดวย sling,

braces หรอ tape strappings ประคบน�าแขง ยาแกปวด

เพอลดปวด หลงจากนนเมอปวดลดลงจงเรมท�ากายภาพบ�าบด

strengthening exercises กลามเนอรอบกระดกสะบก

ควรงดยกของหนกหรอ contact sports ในชวง 6 สปดาห

แรก

Type III ยงมขอขดแยงในการรกษาอยเนองจากไมม

หลกฐานสนบสนนการรกษาทางใดทางหนงทชดเจน จง

แนะน�าใหรกษาแบบไมผาตดกอน แตอาจพจารณาผาตด

ในผปวยทอายนอย ท�างานหนก เปนนกกฬา มการบาดเจบ

neurovascular ผปวยบาดเจบหลายระบบหรอลมเหลว

จากการรกษาดวยวธอนรกษ (2, 30, 31)

Type IV, V, VI รกษาดวยการผาตด เนองจากเปน

การบาดเจบทไมมนคงและเคลอนทมาก


- มอาการปวดบรเวณ AC joint หลงรกษาพบ

รอยละ 30-50

- AC arthritis พบไดบอยในผปวยทรกษาดวย

วธผาตดมากกวารกษาดวยวธอนรกษ

40


ขอตอ Sternoclavicular แยก (SC joint separation)

เปนการบาดเจบทพบไมบ อย SC joint เปน

diarthrodial joint ทเชอมตอระหวางรยางคสวนบนและ

axial skeleton ลอมรอบดวยเอนทแขงแรง โดยเฉพาะ

posterior capsular ligaments เปนโครงสรางทแขงแรง

สดในการปองกนการเคลอนไปทางดานหนาและดานหลง

ของ SC joint(32)


เกดจาก direct force หรอ indirect force กได แต

สวนใหญเกดจาก indirect force โดยเปนจากอบตเหต

จราจรรอยละ 47 และการเลนกฬารอยละ 31(33)


ไดแก การเคลอนหลดของ AC joint กระดกไหปลารา

หก และ scapulothoracic dissociation เปนตน


ผปวยจะปวดบรเวณ SC joint และปวดมากขนเวลา

ขยบแขน ในการเคลอนหลดทางดานหนาจะสงเกตเหน

ขอตอนนใน หรอในการเคลอนหลดไปดานหลงจะเหนขอตอ

ยบลง นอกจากนในผปวยทมการเคลอนไปดานหลงกด

เสนเลอดอาจมอาการ ไอ หรอ เสยงแหบ หากกดหลอดลม

จะหายใจล�าบากหรอ choking sensation ได หากกด

หลอดอาหารจะมอาการกลนล�าบากหรอจกแนนในล�าคอ

ทส�าคญคอการตรวจการท�างานของเสนเลอดและเสนประสาท

นอกจากนอาจตรวจพบ generalized ligamentous

laxity ซงเปนสาเหตหนงทขอหลดไดงาย (34, 35)


AP views of chest or SC joints หากพบการเคลอน

ในแนว craniocaudal มากกวารอยละ 50 ของความกวาง

heads of clavicle แสดงวานาจะมการหลดของขอ

Heinig view ถายดานขางในทานอนหงาย ใหแนว

รงสตงฉากกบขอและขนานกบกระดกไหปลาราฝงตรงขาม

ใชประเมนต�าแหนง heads of clavicle เทยบกบ

manubrium

Hobbs view ถายในทานงกมตวไปดานหนาใหคอ

ขนานกบพน แนวรงสยงจากดานบนลงลางผาน SC joint

Serendipity view ถายในทานอนหงาย โดยใหแนว

รงส 40 องศา cephalic tilt แปลผลโดยเทยบแนวกระดก

ไหปลาราระหวางขางปกตกบขางทบาดเจบ (รปท 18)

รปท 18 แสดงการถายภาพถายรงส Serendipity view

41

Orthopaedic trauma

CT scans ชวยในการประเมน SC injury ไดดสด

รวมทงชวยแยกระหวาง medial clavicle fracture และ

joint subluxation ควรสง CT scans ของ SC joints และ

medial half of clavicles เพอเปรยบเทยบระหวางสอง

ขางเสมอ

MRI, ultrasound และ CT angiogram ใชประเมน

การบาดเจบรวมอน รวมถงการเคลอนของกระดกไปกดทบ

โครงสรางใกลเคยง


แบงตามทศทางการเคลอนของกระดก ไดแก การ

เคลอนหลดไปดานหนา (anterior subluxation and

dislocation) และการเคลอนหลดไปดานหลง (posterior

dislocation) โดยการเคลอนหลดไปดานหนาของกระดก

ไหปลาราพบไดบอยทสด


สวนใหญรกษาโดยวธอนรกษ ไดแก การตดตาม

อาการ หรอท�า closed reduction ซงมหลายวธ เชน

abduction traction technique, adduction traction

technique หรอ direct reduction โดยใช towel clip

เปนตน

ขอบงชในการผาตด ไดแก chronic posterior

dislocation และ acute irreducible posterior

dislocation โดยท�าการ open reduction และ SC joint

reconstruction


อาจจะเกดจากการบาดเจบของอวยวะขางเคยงเชน

pulmonary artery laceration, transected internal

mammary artery, lacerated brachicephailic vein,

pneumothrorax, tracheal stenosis, venous

congestion สามารถพบการนนของกระดกข อต อ

(cosmetic bumps) หรอหากทงไวนานกอาจพบการเสอม

ของขอ SC joint เปนตน (36-38)

ขอไหลเคลอนหลด (Glenohumeral joint dislocation)

เปนขอเคลอนหลดทพบบอย สวนใหญเปนการเคลอน

หลดดานหนา การเคลอนหลดดานหลงพบไดนอยและ

เกดจากการดงของกลามเนออยางรนแรงเชน โรคลมชกหรอ

ไฟฟาดด


การเคลอนหลดดานหนาเกดจาก indirect force คอ

มแรงกระท�าจากดานหลงไปหนาในขณะทแขนอยในทา

abduction, extension และ external rotation

การเคลอนหลดดานหลงเกดจากชกหรอไฟฟาดด

นอกจากนอาจเกดจากการลมแขนยนพนในขณะทหวไหล

อยในทา forward flexion และ internal rotation

ผปวยทมภาวะ hyperligamentous laxity มโอกาส

เกดขอหลดไดมากขน หรออาจสามารถท�าใหหวไหลหลด

เขาออกไดเอง


- Labral & cartilage injuries ทพบบอยทสดคอ

avulsion of the anterior labrum และ anterior band

of the IGHL (Bankart lesion)

- Fractures & bone defects เชน bony bankart,

Hill-Sach lesion หรอ greater tuberosity fracture

- การบาดเจบของเสนประสาททพบบอยสด คอ

เสนประสาท axillary

- การฉกขาดของ rotator cuff พบไดรอยละ 30 ใน

ผปวยอายนอย และรอยละ 80 ในผปวยสงอาย


ผปวยไหลเคลอนหลดไปดานหนาจะมอาการปวด

และแขนอยในทา abduction และ external rotation

สงเกตเหนลกษณะ deltoid muscle contour แบนลง

(ruler sign) ผ ปวยมพสยการเคลอนไหวไหลไดลดลง

ไมสามารถยกแขนไปแตะหวไหลอกขางได (Dugas’ sign)

ผปวยไหลเคลอนหลดไปดานหลง จะสงเกตเหน

การผดรปไมชดเจน ไหลมกอยในทา adduction และ

internal rotation มพสยการเคลอนไหวลดลง เหน

coracoid process ชดขน


ภาพถายรงส trauma series ประกอบดวย AP view และ

lateral (transcapular) Y view ในผปวยทมการเคลอนหลดของ

ขอไหลไปดานหนา (anterior shoulder dislocation) จะพบวา

ใน AP view humerus head จะม การเคลอนทไปทางดาน

inferomedial ท�าใหเหนการซอนทบกนของ humerus head

กบ glenoid สวนใน transcpular Y view จะพบ humerus

head เคลอนไปดานหนาของ scapular body (ขาตว Y)

42


ในผปวยทมการเคลอนหลดของขอไหลไปดานหลง

(posterior shoulder dislocation) humerus head

จะมการเคลอนทไปทางดานหลงและมการหมน internal

rotate ท�าใหเหนลกษณะ humerus head กลมมากขน

(light bulb sign) นอกจากนการซอนทบกนของ humerus

head กบ glenoid จะลดลง (vacant glenoid sign)

สวนใน transcpular Y view จะพบ humerus head

เคลอนไปดานหลงของ scapular body (ขาตว Y) (รปท 19)

วธการดงมหลายวธ เชน

- Stimson : ใหผปวยนอนคว�าใชน�าหนกประมาณ

2 กโลกรม ถวงไวประมาณ 15-20 นาท วธนควรระวง

ในผปวยบาดเจบหลายระบบ

- Traction and counter traction : เปนวธทไดรบ

ความนยม ใชผดงและผชวยอกหนงคน โดยผดง ดงแขนชาๆ

อยางนมนวล ในขณะทผชวยคอยดงในทศตรงกนขามโดย

ระมดระวงไมใหผารงบรเวณaxillaryเนองจากอาจท�าใหเกด

การบาดเจบตอเสนเลอดและเสนประสาทได ผดงอาจจะท�า

internal หรอ external rotation ชาๆ รวมดวยเพอใหหว

กระดกกลบเขาท (รปท 20)

รปท 20 แสดงการดงขอไหลเคลอนหลดแบบ Traction and counter traction

รปท 19 (a) ภาพถายรงสแสดงลกษณะขอไหลหลดไปดานหนา (anterior shoulder dislocation); (b) ภาพถายรงสแสดงลกษณะ

ขอไหลหลดไปดานหลง (posterior shoulder dislocation)

(b)

(a)


สามารถแบงตามทศทางการเคลอนหลดของขอไหล

ไดแก

- ขอไหลหลดไปดานหนา (anterior dislocation)

พบไดบอยทสด

- ขอไหลหลดไปดานหลง (posterior dislocation)

- ขอไหลหลดไปดานลาง (inferior dislocation)

กำรรกษำ (Management)

ผปวยขอไหลเคลอนหลดควรไดรบการดงเขาโดยเรว

ท�าโดยการฉดยาระงบปวดและยากลอมประสาทกอนดง

ในกรณดงไมเขาหรอผปวยยงมอาการเกรงอาจตองดงโดย

ใชวธดมยาสลบ

- Milch techniques : ใหผปวยนอนหงาย แขนอย

ในทา abduction และ external rotation ในขณะทใชหว

แมมอดนหวกระดกตนแขนใหเขาท

ภายหลงการดงเขาทควรใส interlocking sling และ

ถายภาพรงสเพอยนยนวาหวกลบเขาทเรยบรอยเสมอ

นอกจากนยงชวยประเมนหากมกระดกหกอนรวมดวย

ในกรณทขอไหลหลดเรอรง (chronic shoulder

dislocation) หมายถง ขอหลดมาเกน 3-4 สปดาห

มกจ�าเปนตองรกษาโดยการผาตดเนองจากมกท�า closed

reduction ไมส�าเรจ


ภาวะแทรกซอนทพบได เชน

- ขอไหลหลดซ�าซอน (recurrence shoulder

dislocation) เกดจากการเสยความมนคง เพราะมความ

เสยหายของเนอเยอและกระดกบรเวณใกลเคยง

43

Orthopaedic trauma

- การบาดเจบของเสนประสาท ทพบบอยสด คอ

เสนประสาท axillary

- ขอไหลตดยด พบในผปวยทมการ immobilize เปน

เวลานาน

- การฉกขาดของ rotator cuff ท�าใหเกดอาการปวด

หรอใชงานขอไหลไดลดลง

ภำวะขอไหลไมมนคง (Glenohumeral instability)

หมายถง การทขอไหลมความไมมนคง ท�าให humeral

head ไมสามารถคงอยตรงกงกลาง glenoid fossa เกด

หวไหลหลดซ�าซอนหรอ subluxation บอยครง โดยผปวย

มอาการและพยาธสภาพเกดจากสาเหตไดหลากหลาย

ทส�าคญ ภาวะขอไมมนคง (instability) ตางจากภาวะ

ขอหลวม (laxity) โดยผทมภาวะขอหลวมอาจตรวจรางกาย

พบวาขอเคลอนทไดมากกวาปกตแตไมมอาการ

ความมนคงของขอไหลขนอยกบสององคประกอบ

ไดแก static และ dynamic elements โดย static

elements ประกอบดวย bony anatomy, glenoid

labrum, negative intra-articular pressure,

adhesion-cohesion และ capsuloligamentous

structures สวน dynamic elements ประกอบดวย

กลามเนอ rotator cuff เสนเอน biceps กลามเนอ deltoid

การเคลอนไหวของกระดกสะบก และ proprioception


1. Traumatic เกดจากอบตเหต เชน การลม, การ

จราจร

2. Neuromuscular เกดจากความไมสมดลของ

กลามเนอรอบขอไหล เชน ผปวยลมชก, ผปวยสมองขาด

เลอด เปนตน

3. Atraumatic เกดจากสาเหตอน เชน hyperlaxity,

congenital predisposition (glenoid dysplasia),

systemic syndrome เชน Ehlers-Danlos เปนตน

4. Microtraumatic เชนเกดจากการใชงานซ�า

ในนกกฬาประเภท overhead throwing


สวนใหญมกเกดจากการบาดเจบครงแรกโดยการ

บาดเจบรวมทพบไดบอยทสดคอ การขาดของเสนเอนและ

เยอหมขอไหล นอกจากนยงอาจมการหกหรอการยบของ

กระดก glenoid, humeral head รวมดวยได

อำกำรและอำกำรแสดง

ผปวยมกมาดวยอาการขอไหลหลดโดยอาจจะกลบ

เขาทแลวหรอยงไมกลบเขาทกได ในรายทขอไหลยงไมกลบ

เขาทผปวยจะมอาการปวด มการลดลงของพสยการขยบ

ขอไหล ควรตรวจเชนเดยวกบผปวยขอไหลหลด

ในบางรายทเปนมานานอาจมาดวยอาการปวด หรอ

เสยวไหลหลดเมอขยบไหลในบางทา หรอขอไหลออนแรง

เวลาเลนกฬา ควรซกประวตโดยเฉพาะทาทมอาการให

ละเอยด ตรวจรางกายเพอประเมน hyperlaxity (Beighton

scale)(39) ตรวจการหลวมของหวไหลทกทศทาง และตรวจ

เสนเลอดและเสนประสาทรอบหวไหล

ภำพถำยรงส

- Grashy view ใชประเมนดการซอนกนของ

glenoid และ humeral head

- Axillary view ใชประเมนทศทางการหลดของ

ขอไหลดานหนาหรอหลง

- Scapular Y view ใชประเมนทศทางการหลดเชนกน

- Garth view ใชประเมน anterior-inferior และ

posterior-superior glenoid rim

- Stryker Notch view ใชประเมน Hill-Sachs

defect และ posterior-superior humeral head defect

- CT scans/MRI ใชชวยประเมน bony defect

รวมถง การบาดเจบของเนอเยอออนรอบขอไหล

44


เอกสำรอำงอง

1. Canadian Orthopaedic Trauma S. Nonoperative

treatment compared with plate fixation of

displaced midshaft clavicular fractures. A

multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint

Surg Am. 2007;89(1):1-10.

2. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM,

Ricci WM, Tornetta P, McKee MD. Rockwood and

Green’s fractures in adults. 8th ed 2015.1287-499

3. McKee MD, Schemitsch EH, Stephen DJ, Kreder

HJ, Yoo D, Harrington J. Functional outcome

following clavicle fractures in polytrauma patients.

J Trauma Acute Care Surg. 1999;47(3):616.

4. Owens BD, Goss TP. The floating shoulder. J

Bone Joint Surg Br. 2006;88(11):1419-24.

5. Oroko PK, Buchan M, Winkler A, Kelly IG. Does

shortening matter after clavicular fractures? Bull

Hosp Jt Dis. 1999;58(1):6-8.

6. Azar FM, Canale ST, Beaty JH, Campbell WC.

Campbell’s operative orthopaedics. 2017:2829-88.

7. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Jeray K, McKee

MD, Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working

G. Treatment of acute midshaft clavicle fractures:

systematic review of 2144 fractures: on behalf of

the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working

Group. J Orthop Trauma. 2005;19(7):504-7.

8. Zlowodzki M, Bhandari M, Zelle BA, Kregor PJ,

Cole PA. Treatment of scapula fractures : systematic

review of 520 fractures in 22 case series. J Orthop

Trauma. 2006;20(3):230-3.

9. Lantry JM, Roberts CS, Giannoudis PV. Operative

treatment of scapular fractures: a systematic

review. Injury. 2008;39(3):271-83.

10. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG.

Scapulothoracic dissociation: diagnosis and

treatment. Clin Orthop Relat Res. 2003(416):237-44.

11. Lange RH, Noel SH. Traumatic lateral scapular

displacement: an expanded spectrum of associated

neurovascular injury. J Orthop Trauma. 1993;7(4):

361-6.

12. Goss TP. Scapular Fractures and Dislocations:


มการจ�าแนกประเภทภาวะขอไหลไมมนคงไดหลาย

แบบ ทนยมคอการแบงตามรปแบบความไมมนคงเปน

1. Traumatic anterior dislocation มกเกดใน

ผปวยชาย อายนอย มกม capsule-labral injury (Bankart

lesion)

2. Recurrent anterior subluxation มกเกดจาก

repetitive stress เชน นกกฬาเบสบอล

3. Acute and Chronic traumatic posterior

dislocation พบไดไมบอย

4. Recurrent posterior subluxation

a. Acquired recurrent posterior subluxation

มกเกดจากอบตเหตมากอน

b. Volitional recurrent posterior subluxation

คอการทผปวยสามารถท�าไหลใหหลดไดเองโดยตงใจ

c. Dysplastic Recurrent posterior subluxation

เกดจาก posterior glenoid dysplasia

5. Multidirectional instability อาจเกดขนไดเอง

หรอเกดจาก repetitive microtraumaกได


ในรายทมขอไหลหลดควรไดรบการรกษาโดยการดง

กลบใหเขาท หลงจากนนจง immobilization ดวย arm

sling ประมาณ 1 สปดาห จนอาการปวดดขนแลวจงเรม

การท�ากายภาพโดยเนนเพมพสยการขยบของขอ และการ

บรหารกลามเนอรอบขอไหลใหแขงแรง

ขอบงชในการผาตดไดแก ไมสามารถดงขอไหล

ใหเขาทได ลมเหลวจากการรกษาดวยวธอนรกษ ขอไหล

หลดนานกวา 3 สปดาห มกระดกตนแขนหกรวมดวย หรอ

มกระดกยบขนาดใหญบรเวณ glenoid หรอ humeral

head


ไดแก การวนจฉยผดพลาด, การตดเชอจากการผาตด,

การบาดเจบของเสนประสาท, การเกดภาวะไมมนคงซ�า,

การลดลงของพสยการเคลอนไหว, ภาวะขอเสอมจากการ

เยบเยอหมขอแนนเกนไป (capsulorrhaphy arthropathy)

subscapularis failure เปนตน

45

Orthopaedic trauma

Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg.

1995;3(1):22-33.

13. Edwards SG, Wood GW, 3rd, Whittle AP. Factors

associated with Short Form-36 outcomes in

nonoperative treatment for ipsilateral fractures of

the clavicle and scapula. Orthopedics. 2002;25(7):

733-8.

14. Herscovici D, Jr., Fiennes AG, Allgower M,

Ruedi TP. The floating shoulder: ipsilateral clavicle

and scapular neck fractures. J Bone Joint Surg Br.

1992;74(3):362-4.

15. Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Yang JY. Can the

glenopolar angle be used to predict outcome and

treatment of the floating shoulder? J Trauma.

2008;64(1):174-8.

16. Ramappa AJ, Patel V, Goswami K, Zurakowski

D, Yablon C, Rodriguez EK, et al. Using computed

tomography to assess proximal humerus fractures.

Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2014;43(3):E43-7.

17. Castagno AA, Shuman WP, Kilcoyne RF, Haynor

DR, Morris ME, Matsen FA. Complex fractures of

the proximal humerus: role of CT in treatment.

Radiology. 1987;165(3):759-62.

18. Brinker MR, O’Connor DP. The incidence of

fractures and dislocations referred for orthopaedic

services in a capitated population. J Bone Joint

Surg Am. 2004;86-A(2):290-7.

19. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of

adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-7.

20. Kim SH, Szabo RM, Marder RA. Epidemiology

of humerus fractures in the United States:

nationwide emergency department sample, 2008.

Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(3):407-14.

21. Ekholm R, Adami J, Tidermark J, Hansson K,

Tornkvist H, Ponzer S. Fractures of the shaft of the

humerus. An epidemiological study of 401

fractures. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(11):1469-73.

22. Noble J, Munro CA, Prasad VS, Midha R.

Analysis of upper and lower extremity peripheral

nerve injuries in a population of patients with

multiple injuries. J Trauma. 1998;45(1):116-22.

23. Korompilias AV, Lykissas MG, Kostas-Agnantis

IP, Vekris MD, Soucacos PN, Beris AE. Approach to

radial nerve palsy caused by humerus shaft

fracture: is primary exploration necessary? Injury.

2013;44(3):323-6.

24. Niver GE, Ilyas AM. Management of radial nerve

palsy following fractures of the humerus. Orthop

Clin North Am. 2013;44(3):419-24.

25. Rocchi M, Tarallo L, Mugnai R, Adani R.

Humerus shaft fracture complicated by radial

nerve palsy: Is surgical exploration necessary?

Musculoskelet Surg. 2016;100(Suppl 1):53-60.

26. Gerber C, Galantay RV, Hersche O. The

pattern of pain produced by irritation of the

acromioclavicular joint and the subacromial space.

J Shoulder Elbow Surg. 1998;7(4):352-5.

27. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, Marshall J,

Bryant C, Shnier R, et al. Diagnostic values of tests

for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg

Am. 2004;86-A(4):807-12.

28. Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, Rockwood CA.

Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 2 Volume

Set: Expert Consult - Online and Print: Elsevier

Health Sciences; 2009.

29 . Tossy JD , Mead NC , S i gmond HM.

Acromioclavicular separations: useful and practical

classification for treatment. Clin Orthop Relat Res.

1963;28:111-9.

30. Kim S, Blank A, Strauss E. Management of type

3 acromioclavicular joint dislocations--current

controversies. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2014;72(1):

53-60.

31. Tauber M. Management of acute acromioclavicular

joint dislocations: current concepts. Arch Orthop

Trauma Surg. 2013;133(7):985-95.

32. Spencer EE, Kuhn JE, Huston LJ, Carpenter JE,

Hughes RE. Ligamentous restraints to anterior and

posterior translation of the sternoclavicular joint.

J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(1):43-7.

33. Omer GE, Jr. Osteotomy of the clavicle in

surgical reduction of anterior sternoclavicular

46


dislocation. J Trauma. 1967;7(4):584-90.

34. Elting JJ. Retrosternal dislocation of the clavicle.

Arch Surg. 1972;104(1):35-7.

35. Garretson RB, 3rd, Williams GR, Jr. Clinical

evaluation of injuries to the acromioclavicular and

sternoclavicular joints. Clin Sports Med. 2003;22(2):

239-54.

36. Ciftdemir M, Copuroglu C, Ozcan M. Posterior

dislocation of the sternoclavicular joint.

Hippokratia. 2011;15(3):284.

37. Macdonald PB, Lapointe P. Acromioclavicular

and sternoclavicular joint injuries. Orthop Clin

North Am. 2008;39(4):535-45.

38. Noda M, Shiraishi H, Mizuno K. Chronic posterior

sternoclavicular dislocation causing compression

of a subclavian artery. J Shoulder Elbow Surg.

1997;6(6):564-9.

39. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of

the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br.

1969;51(3):444-53.

Fracture and dislocation of the shoulder and arm

Documents

Transcript of Fracture and dislocation of the shoulder and arm