Nama Lengkap*(Sesuai KTP/Paspor)/Full Name (as indicated in ID Card/Passport)

Tempat, Tanggal lahir*/Place, Date of Birth

Status Pernikahan*Marital Status

Pendidikan*/Educational Background

1

FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASABAH - INDIVIDU/KNOW YOUR CUSTOMER FORM - INDIVIDUAL

DATA PRIBADI/PERSONAL DATA

Lajang/Single

Jenis kelamin/sex: Laki-laki/Men Perempuan/Woman

Statement type : E-Statement Hardcopy

S1 Sarjana/Bachelor Degree

Menikah/Married

Janda/DudaWidow/Widower

S3 Doktor/Doctoral Degree

S2 Master/Master Degree

SMA/Senior High School

Lainnya/ Others

Alamat Korespondensi*/Correspondence Address

Kota/City

Provinsi/Province

Negara/Country Kode Pos/Postal Code

Alamat Rumah terkini*/Current Home Address

Kota/City

Provinsi/Province

Negara/Country Kode Pos/Postal Code Alamat e-mail*/e-mail Address

No. NPWP/Tax Card NumberNama Ibu Kandung Sebelum Menikah/Mother’s Maiden Name

No. Telpon Rumah/Home Telepon Number

Kode Area*/Area Code

Kode Negara*/Country Code

No. Handphone/Handphone Number Kode Negara*/Country Code

No. Fax/Fax Number Kode Area*/Area Code

Kewarganegaraan*/Nationality

WNI/Indonesian Citizen

WNA/Foreign Citizen, please specify

Agama*/Religion

Islam/Moslem

Katholik/Catholic

Buddha/Buddhist

Lainnya/OthersHindu/Hindu

Protestan/Protestant

Kong Hu Cu

Apakah Anda memiliki rekening efek diperusahaan lain?Jika iya, mohon mengisi no. SID Kode Nasabah/Customer Code

Apabila Anda seorang Pengusaha, Mohon diisi Informasi Bidang Usaha/If you are an Entrepreneur, Please fill in Line of Busines

Pegawai Negeri/Civil Cervant

Jasa Pengiriman Uang/ Money Remittance

Dealer Barang Antik& Seni/Antiques & Art dealer

Perusahaan Luar Negeri/Offshare Company

Perusahaan Perdagangan Ekspor-Impor/ Export-Import Trading Company

Usaha BerbasisTunai/Cash Basis Business

Agen Property/Property Agent

Dealer Mobil/Car Dealer

Mini MarketJasa PengelolaParkir/Parking Management Service

Informasi Rekening Bank*/ Bank Account Information

Nama Bank*Bank Name

Rekening 1Bank Account 1

Rekening 2Bank Account 2

Rekening 3Bank Account 3

Cabang*/Branch

Nomor Rekening Bank*/Bank Account Nama Pemilik Rekening*/ Account Jenis Mata Uang*Account Currency

DATA PEKERJAAN/OCCUPATION DATA

Pengajar/Lecturer

Pedagang ValutaAsing/Money Charger

Advokat, Akuntan,Konsultan/Lawyer, Accountant, Consultant

Penjual Grosir &Pengecer(Barang Elektronik)/Wholesaler & Retail (Electronics)

Penghasilan setahun/Annual Income

Rp 100 - 500 JutaRp 10 - 50 Juta Rp 50 - 100 Juta< Rp 10 Juta Rp 500 Juta - 1 Miliar > Rp 1 Miliar

Agen Perjalanan/Travel Agent

Rumah Makan/Restaurant

Pedagang Isi UlangPulsa/Traders Reload

SPBU/Gas Station

Pegawai Swasta/Private Employee

Pelajar Mahasiswa/Student

Pensiunan/Retired

Ibu Rumah Tangga/Housewife

Pengusaha/ProfesionalEnterpreneur/professional

TNI-Polri/Armed Service - Police

Pekerjaan*/Occupation

LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI/INVESTMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES

Bunga Simpanan/Interest

Keuntungan Bisnis/ Business Profit

Penghasilan/Income

Sumber Dana Transaksi*/Source of Fund

Hibah/Grant

Suami/Istri From Spouse

Undian/Lottery

Orang Tua/Anak/From Parents/Children

Warisan/Inheritance

Tujuan Investasi*/Investment Objective

Penghasilan/Income

Investasi/Investment

Lain-lain/Others

SpekulasiSpeculation

Appresiasi Harga/Price Appreciation

Milik Orang Lain/Others, SebutkanMilik Sendiri/Myself

Lainnya/Others

Hasil Investasi/Investment Proceed

Kepemilikan Aset Investasi Reksa Dana

Lainnya/Others, Sebutkan

Lainnya/Others, Sebutkan

Nama Lengkap*(Sesuai KTP/Paspor)/Full Name (as indicated in ID Card/Passport) Tempat, Tanggal lahir*/Place, Date of Birth

No. Handphone*/ Handphone Number / No. Telepon/Phone Number

2

No. KTP*/ID Card Number

Kewarganegaraan*/Nationality

WNA/Foreign Citizen, SebutkanWNI/Indonesian Citizen

DATA PASANGAN ATAU ORANG TUA/SPOUSE OR PARENT DATA

DEKLARASI/DECLARATION

Pegawai Swasta/Private Employee

Pengajar/Lecturer

Pelajar Mahasiswa/Student

Pegawai Negeri/Civil Cervant

Pesiunan/Retired

Ibu Rumah Tangga/Housewife

Pengusaha/ProfesionalEnterpreneur/professional

TNI-Polri/Armed Service - Police

Pekerjaan*/Occupation

Apabila Seorang Pengusaha, Mohon diisi Informasi Bidang Usaha/If Spouse or Your Parents an Entrepreneur, Please fill in Line of Busines

Jasa Pengiriman Uang/ Money Remittance

Advokat, Akuntan,Konsultan/Lawyer, Accountant, Consultant

Perusahaan Perdagangan Ekspor-Impor/ Export-Import Trading Company

Agen Perjalanan/Travel Agent

Usaha BerbasisTunai/Cash Basis Business

Agen Property/Property Agent

Dealer Mobil/Car Dealer

Rumah Makan/Restaurant

Mini Market Pedagang Isi UlangPulsa/Traders Reload

Jasa PengelolaParkir/Parking Management Service

SPBU/Gas Station

Pedagang ValutaAsing/Money Charger

Penjual Grosir &Pengecer(Barang Elektronik)/Wholesaler & Retail (Electronics)

Dealer Barang Antik& Seni/Antiques & Art dealer

Perusahaan Luar Negeri/Offshare Company

1. Bahwa semua informasi yang kami berikan diatas adalah benar, lengkap, akurat, jujur, jelas dan tidak menyesatkan. Kami akan memberitahu PT Sucorinvest Asset Management apabila ada perubahan terhadap informasi tersebut diatas.

2. Saya menegaskan bahwa saya telah menerima Prospektus terkini sehubungan Reksa Dana dan memahami isinya, serta pengisian Formulir ini berdasarkan pengertian tersebut.

3. Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan menerima Syarat dan Ketentuan terlampir (yang sebagaimana dapat diubah, dimodifikasi dan ditambahkan dari waktu ke waktu sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia) dan terikat padanya.

4. Saya Menegaskan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam Formulir ini akan selalu benar dan sah dan saya berjanji akan segera memberitahu PT Sucorinvest Asset Management jika terjadi perubahan terhadapnya.

5. Saya mengerti bahwa semua data yang disebutkan dalam Formulir KYC ini dapat digunakan sebagai pengkinian data nasabah. Saya tunduk pada Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku termasuk tetapi tidak terbatas pada Undang-Undang No.8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, Undang-Undang No.9 Tahun 2013 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme dan Peraturan OJK No.22 Tahun 2014 mengenai Prinsip Mengenai Nasabah Oleh Penyedia Jasa Keuangan DI Sektor Pasar Modal.

6. Saya mengizinkan PT Sucorinvest Asset Management untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry Messenger (BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian pelaksaaan KYC, transaksi, dan hal lainnya terkait kepemilikan Reksa Dana Sucorinvest, termasuk apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara kami dan PT Sucorinvest Asset Management.

7. Saya mengizinkan PT Sucorinvest Asset Management untuk melakukan penutupan rekening saya apabila selama 3 bulan rekening saya berstatus tidak memiliki saldo (saldo 0). Apabila dikemudian hari saya ingin kembali melakukan transaksi maka saya akan mengikuti prosedur awal lagi dengan melakukan pengisian form pembukaan kembali.

1. That all information above is correct, complete, accurate, honest, clear and are not

misleading. I will declare to PT Sucorinvest Asset Management if ane changes regarding

the information above.

2. I acknowledge that I have received and considered the latest prospectus relating to the

funds and that this application is based there on.

3. I acknowledge that I have read, understood and accepted the Terms & Conditions printed

(as may here after be amended, modified and supplemented from time to time in

accordance with Indonesia law) and be bound by them.

4. I confirm that all the information made by me in this form shall remain valid and I also

undertake to immediately notify PT Sucorinvest Asset Management on any changes to

this information in writing.

5. I understand that all data stated in this KYC form can be used to update customer’s data.

I observe to prevailing laws and regulation including but not limited to Law Number 8

year 2010 regarding Anti Money Laundering, Law Number 9 year 2013 regarding

prevention and eradication of anti-terrorism financing and OJK Rule Number 22 year

2014 regarding Know Your Customer principles by Financing Services Providers in Capial

Market.

6. PT Sucorinvest Asset Management may record verbal communications that we provide

including when face to face meeting or by telephone conversation or other means of

communication, including through short message service (SMS), Blackberry messenger

(BBM) and other electronic media. The records shall be used as evidendence of the

implementation of KYC process, transaction, and other matters related to the ownership

of Sucorinvest Mutual Fund, including any dispute that may arise between PT Sucorinvest

Asset Management and I in the future.

7. I acknowledge PT Sucorinvest Asset Management will close my account in the case that

my account has no balance (0 balance) for 3 months. If in the future I would like to redo

transactions then I would have to follow initial procedures once again by refilling the

opening form.

Rp 50 - 100 Juta

Penghasilan setahun/Annual Income

Rp 10 - 50 Juta Rp 500 Juta - 1 Miliar > Rp 1 MiliarRp 100 - 500 Juta< Rp 10 Juta

(Wajib diisi hanya untuk pemegang unit yang memiliki pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga/Pelajar Mahasiswa)

Lainnya/Others, Sebutkan

Lainnya/Others, Sebutkan

TANDA TANGAN/SIGNATURE

Pemohon/Applicant,

Nama Lengkap:Tanggal:

Staf pemasaran

Nama:Kode:Tanggal:

Dicek oleh,

Nama:Kode:Tanggal:

Diinput ke sistem oleh:

Nama:Tanggal:

Kolom verifikasi dan pengesahan (diisi oleh Manajer Investasi)

Telah dilakukan Face to FaceMeeting tanggal Melalui:

Oleh: Tanda Tangan:

Pertemuan langsungWebcamMedia elektronik lainnya

3

SYARAT DAN KETENTUAN UMUM REKSA DANA SUCORINVEST1. Unit Penyertaan Reksa Dana PT Sucorinvest Asset Management (“Reksa Dana Sucorinvest”) (“Unit Penyertaan”) ditawarkan dan dijual berdasarkan

Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana antara PT Sucorinvest Asset Management (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian.2. Sebelum melakukan pembelian Unit Penyertaan, investor/calon investor Penyertaan harus sudah membaca dan mengerti isi Prospektus Reksa Dana

Sucorinvest beserta ketentuan-ketentuan yang ada didalamnya.3. Unit Penyertaan dijual berdasarkan informasi yang tertera didalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.

Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan informasi lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.

4. Pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pengalihan Unit Penyertaan harus dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest.

5. Pemindahbukuan setoran atau transfer antar bank harap ditujukan ke Rekening Reksa Dana.6. Bagi formulir pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pembelian Unit Penyertaan dan uang setoran pembelian atau

penambahan pembelian yang diterima Manajer Investasi sebelum jam 13:00 WIB, transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih per Unit Penyertaan pada akhir Hari Bursa bersangkutan. Jika uang setoran dan/atau formulir transaksi diterima oleh Manajer Investasi setelah jam 13:00 WIB, maka transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Hari Bursa berikutnya.

7. Permohonan pembelian, penjualan maupun pengalian Unit Penyertaan berlaku efektif sejak disetujui Manajer Investasi.8. Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembelian, penjualan maupun pengalihan Unit Penyertaan tanpa menyampaikan alasan penolakan

tersebut.9. Setiap instruksi penarikan dana hanya ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening

yang tercantum dalam Formulir Perubahan/Penambahan Data (jika ada).10. Setiap biaya bank dan biaya pemindahbukuan sehubungan transaksi Reksa Dana Sucorinvest menjadi tanggung jawab investor/calon investor.11. Apabila pada hari yang sama, Manajer Investasi menerima atau menyimpan permohonan penjualan kembali atau pengalihan Unit Penyertaan lebih dari

20% (dua puluh persen) dari Nilai Aktiva Bersih masing-masing Reksa Dana Sucorinvest, maka Manajer Investasi dapat memproses dan membukukan kelebihan tersebut pada Hari Bursa berikutnya berdasarkan metode FIFO (First in first out).

12. Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest mengenai pemrosesan transaksi, apabila investor/calon investor memberikan instruksi melalui faksimili atau surat elektronik, maka investor setuju untuk menjamin keaslian dan keabsahan instruksi tersebut dan bahwa Manajer Investasi dapat bertindak atas instruksi yang diterima. Investor/calon investor selanjutnya membebaskan Manajer Investasi dari dan terhadap semua kerugian, klaim, ganti rugi dan tanggung jawab (termasuk biaya hukum) yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya suatu tindakan berdasarkan instruksi yang diterima dari investor/calon investor dengan itikad baik.

13. Syarat dan ketentuan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan dokumentasi Reksa Dana Sucorinvest.

1. Pilih horizon/jangka waktu investasi anda: Panjang ( > 3 tahun ) Menengah ( > 1 tahun s/d 3 tahun ) Pendek ( dalam 1 tahun )

2. Berapakah usia anda saat ini : 25 s/d 35 tahun 36 s/d 50 tahun > 50 tahun

3. Hasil investasi manakah yang anda inginkan : Hasil tinggi dan cepat (misal saham, valas, derivatif) Hasil moderat s/d tinggi dalam jangka menengah s/d panjang (reksa dana) Hasil rendah namun ada jaminan atas dana investasi (tabungan, deposito)

4. Tingkat resiko yang sanggup ditanggung dalam investasi : Tidak masalah dengan resiko yang tinggi dalam investasi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi Bersedia mempertimbangkan resiko tertentu dengan hati-hati dengan hasil yang memadai dengan resiko tersebut Tidak menginginkan resiko dan penurunan nilai investasi

5. Berapa besar alokasi investasi dalam reksa dana dan total aset yang dimiliki : Lebih dari 50% 25% s/d 50% Kurang dari 25%

6. Tujuan pemanfaatan hasil investasi anda di reksa dana : Untuk masa depan pendidikan anak atau hari tua/pensiun Akan digunakan dalam waktu 3/5 tahun Untuk memperoleh pendapatan dalam jangka pendek

7. Sejauh mana pengetahuan anda mengenai reksa dana : Mengerti dengan baik mekanisme kerja, jenis reksa dana dan resiko investasi di reksa dana Mengerti secara umum mengenai industri reksa dana Tidak mengerti reksa dana dan baru pertama kali investasi

8. Bagaimana pendapat anda mengenai resiko penurunan ( kerugian) nilai investasi anda : Tidak mempermasalahkan kemungkinan menderita kerugian karena adanya diversifikasi pada investasi lain. Dapat menerima sedikit kerugian (fluktuasi hasil investasi) Tidak menginginkan kerugian sedikitpun dari investasi ini

Lampiran No. Kep-20/PM/2004

Mohon pilih satu jawaban untuk setiap pertanyaan Nilai

Nilai total profil investasi

*Nilai dan Rekomendasi dari Investasi

Saya menyatakan bahwa data/keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah salah satu persyaratanyang harus dipenuhi dalam pembelian unit penyertaan reksa dana melalui PT SUCORINVEST ASSET MANAGEMENT.

Tanggal :Tanda Tangan :

Nama Pemegang Unit : *Investasi pada reksa dana hanya dapat dilakukan pada rekomendasi Seimbang atau Agresif

4

PROFIL RESIKO DAN INVESTASI PEMODAL

15105

15105

15105

15105

15105

15105

15105

15105

30 - 54Konservatif

55 - 90Seimbang

91 - 120Agresif