Formulir Now

3
7/23/2019 Formulir Now http://slidepdf.com/reader/full/formulir-now 1/3 FORMULIR PESERTA NAMA LENGKAP AHMAD FACHRURROZI ALAMAT LENGKAP JL. PENGAMBANGAN, RT.02, NO.01, KEL. PENGAMBANGAN, KEC.BANJARMASIN TIMUR, KOTA BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN, KODE POS 70236 PROFESI DOKTER UMUM  TEMPAT TANGGAL LAHIR BANJARMASIN 16 MEI 1991 UMUR 2 THN PENGALAMAN ORAGANISASI ! K"#$% B&'%() P"*+"'%-%%( S$*+" D%-% M%($&%, B%'%( E/"/$#& M%%&% F%/$#% K"'4/#"%( U(&5. L%*+$() M%()/$%# UNLAM B%(8%*%&(, "&4'" 2010!2011 ! K"#$% B&'%() H$+$()%( M%-%%/%# '%(  T"/(44)&, B%'%( E/"/$#& M%%&% F%/$#% K"'4/#"%( U(&5. L%*+$() M%()/$%# UNLAM B%(8%*%&(, "&4'" 2011!2012 ! K"#$% P%(&#&% L%#&%( K""*&*&(%( '%( M%(%8"*"( M%%&% "&4'" 2011 ! A())4#% P"()$$ I/%#%( D4/#" I('4("&% C%+%() K%+.B"()/%-%(), K%&*%(#%( B%%# ! K"#$% S"/&" D4/$*"(#%& '%( P$+&/%&, P"%(#&/%( I/%#%( D4/#" I('4("&% C%+%() K%+.B"()/%-%(), K%&*%(#%( B%%# 201: ! A'*&( A;;4$(# L&(" <S"%#I('4("&%/$ RI=A>AT PENDIDIKAN ! SD H&&('4, B%(8%*%&( 1997!2003 ! SMP N")"& 6, 4)%* %/""%&, B%(8%*%&( 2003!200: ! SMA T%$(% N$%(#%%, M%)"%(), J%% T"()% 200:!200? ! S.K"' S%8%(% K"'4/#"%(, U(&5.L%*+$() M%()/$%# B%(8%*%&( 200?!2012 ! D4/#" P4"& D4/#", U(&5.L%*+$() M%()/$%# B%(8%*%&( 2012!201 NOMOR HP 0?967997:999 @ 0?1393?9999 EMAIL A*"'$(%*0?1<-%44.;4* @ %*%'.%;$4&./$(%*<)*%&.;4* ALAMAT SOSIAL MEDIA I(#%)%* <4-(&*" F%;"+44/ A*%' F%;$4& ""-./$(%*.;4**$(&#-<)*%&.;4* B4) .'4/#"*$'%+";"&#%.+4)4#.;4* P%# A*%' F%;$4& L&(" 4-(&*"99 HOBI T%5"&(), M"*+%;%, P"("&#&%( STATUS PERNIKAHAN B"$* M"(&/% L%8%() DAERAH PILIHAN K%+$%#"( R%8% A*%# P%$% B%%#

Transcript of Formulir Now

Page 1: Formulir Now

7/23/2019 Formulir Now

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-now 1/3

FORMULIR PESERTA

NAMA LENGKAP AHMAD FACHRURROZIALAMAT LENGKAP JL. PENGAMBANGAN, RT.02, NO.01, KEL.

PENGAMBANGAN, KEC.BANJARMASIN TIMUR, KOTABANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN, KODE POS70236

PROFESI DOKTER UMUM TEMPAT TANGGAL LAHIR BANJARMASIN 16 MEI 1991UMUR 2 THN

PENGALAMANORAGANISASI

! K"#$% B&'%() P"*+"'%-%%( S$*+" D%-%M%($&%, B%'%( E/"/$#& M%%&% F%/$#%K"'4/#"%( U(&5. L%*+$() M%()/$%# UNLAMB%(8%*%&(, "&4'" 2010!2011

! K"#$% B&'%() H$+$()%( M%-%%/%# '%( T"/(44)&, B%'%( E/"/$#& M%%&% F%/$#%K"'4/#"%( U(&5. L%*+$() M%()/$%# UNLAMB%(8%*%&(, "&4'" 2011!2012

! K"#$% P%(&#&% L%#&%( K""*&*&(%( '%(M%(%8"*"( M%%&% "&4'" 2011

! A())4#% P"()$$ I/%#%( D4/#" I('4("&%C%+%() K%+.B"()/%-%(), K%&*%(#%( B%%#

! K"#$% S"/&" D4/$*"(#%& '%( P$+&/%&,P"%(#&/%( I/%#%( D4/#" I('4("&% C%+%()K%+.B"()/%-%(), K%&*%(#%( B%%# 201:

! A'*&( A;;4$(# L&(" <S"%#I('4("&%/$RI=A>AT PENDIDIKAN ! SD H&&('4, B%(8%*%&( 1997!2003

! SMP N")"& 6, 4)%* %/""%&, B%(8%*%&(2003!200:

! SMA T%$(% N$%(#%%, M%)"%(), J%% T"()%200:!200?

! S.K"' S%8%(% K"'4/#"%(, U(&5.L%*+$()M%()/$%# B%(8%*%&( 200?!2012

! D4/#" P4"& D4/#", U(&5.L%*+$()M%()/$%# B%(8%*%&( 2012!201NOMOR HP 0?967997:999 @ 0?1393?9999EMAIL A*"'$(%*0?1<-%44.;4* @

%*%'.%;$4&./$(%*<)*%&.;4* ALAMAT SOSIAL MEDIA I(#%)%* <4-(&*"

F%;"+44/ A*%' F%;$4&""-./$(%*.;4**$(&#-<)*%&.;4*B4) .'4/#"*$'%+";"&#%.+4)4#.;4*P%# A*%' F%;$4&L&(" 4-(&*"99

HOBI T%5"&(), M"*+%;%, P"("&#&%(STATUS PERNIKAHAN B"$* M"(&/% L%8%()DAERAH PILIHAN K%+$%#"( R%8% A*%# P%$% B%%#

Page 2: Formulir Now

7/23/2019 Formulir Now

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-now 2/3

PENDAPAT DAN IMPIANMU TENTANG PENDIDIKAN INDONESIA

I('4("&%. S%-% #"&()%# /"#&/% "4%() +$" '& T "(% +"/%#%

I('4("&% & (4# % 44 ;4$(#-. I('4("&% & &; ;4$(#-, +$# 44- *%(%)"'.D&&#$ %-% #""%()%, '%( %-% "#$8$ +%% +$" &#$ +"(%. K&#% +$/%(

(")%% *&/&(, #%& *&/&( '%%* #&('%/%( $(#$/ *"(%#% '%( *"*+%()$(

(")%% &(&. S%-% &()&( *"(8%'& +%)&%( '%( %% %#$ "())"%/ $(#$/ *"*%;$

4%() '& "/&#% %-%, %)% '%%# *"*+%()$( '%( *"(%#% (")"& &(&.

N")"& &(& +&% *%8$ 8&/% )"("%& *$'%(-% +&% '&+%()$( '"()%( +%&/. D&

&#$% "/#4 "('&'&/%( '%( /""%#%( +""%( "(#&(). A('%& "*$% %(%/ '&

I('4("&% +&% *"("&*% "('&'&/%( -%() %-%/, +&% *"(-"% &*$ '%( +$'&

"/"#& -%() +"(% ";%% #"4& '%( &*"*"(#%&(-%, "#% /""%#%((-%

#"8%*&( ";%% &/ '%( *"(#%. K"%/, I('4("&% %#& +&% +"$+% /" %%

-%() "+& +%&/.

 JIKA KAMU TERPILIH INPIRASI APA >ANG AKAN KAMU BAGIKAN

S%-% %'%% "4%() '4/#" $*$*, '%( /"%/ &()&( *"(8%'& "4%()

'4/#" %(%/. S"*$% +"%% '%& /""'$&%( %-% %'% %(%/ '%( "*%8%, -%()

*"($$# %-%, *""/% % -%() *"(8%'& /$(;& "*+%()$(%( '%( "$+%%(

I('4("&% '& *%% '"%(. S%-% &()&( *"($%/%( &(&%& +%% I('4("&%

+$#$ /%&%( %%& "*$'%. S%-% &()&( *"&%# ";%% %()$() +%)%&*%(%

/4('&& /""%#%( %(%/ '%( "*%8% '& P%$%, '%( +%)%&*%(% 4""*+"%8%%( *""/% "%& %&. S%-% &()&( *"()%8%/ *""/% &'$ "%#,

+"%%8%, #"$ +"%8%, '%( #&'%/ "(% $#$ %% $(#$/ +"*&*&. K%"(%

*"/& *""/% %'% '& &%-% %&() #&*$ I('4("&%, #%& *""/% %$ %'%

+%% *""/% $( *"$%/%( %"# +"%)% +%()% &(&, '%( (%&+ I('4("&%

%'% '& $('%/ *""/% /"%/.

CERITAKAN SINGKAT TENTANG PENGALAMAN ANDA MENGUNJUNGI BERBAGAI

DAERAH DI INDONESIA

S%-% %%# &(& +"#$)% '& K%+$%#"( B"()/%-%(), K%&*%(#%( B%%#.

S"+$% /%+$%#"( -%() +"+%#%%( %()$() '"()%( (")"& #"#%())%

M%%-&%. B%)& %-%, +"/"8% /" '%"% #""(;& %'%% $%#$ "()%%*%( '%(

/""*%#%( -%() #&'%/ +&% %-% "%#/%(. M"/&$( %-% +"%% '%&

B%(8%*%&(, %-% #&'%/ ")%( ")%( $(#$/ *"()%*+& /""*%#%( ")& 8%$

*"%(#%$ /" '%"% /"8% %-% %%# &(&.

D&&(&, %-% %$ *""%#& ")$($()%( '"()%( $#" 8%%( -%() $())$

+"&/$ +%/%( *"*&&/& +%(-%/ #&/$()%( 1?0 '"%8%# '"()%( && && 8$%().

M%& +%(-%/ '%"% -%() $&# %& +"&. D%( *%& +%(-%/ *%-%%/%#*"*"&%% +%+& "*+%%()%( '%( '&"% '& 8%%(. P"('$'$/(-% /"+%(-%/%(

Page 3: Formulir Now

7/23/2019 Formulir Now

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-now 3/3

+"#%(&, '%( +""()%&%( *"("()% /" +%%. S%-% *"%% #"#%(#%() $(#$/

*"*+%()$( /""%#%( "('$'$/ '%"% &(&.

S"+"$*(-%, %-% "(% *"()$(8$()& '%"% #""(;& '& J%% B%%#,

+"(%*% C&+$%-% '& K%%%(). S%-% "(% 8$)% +"#$)% *"(8%'& '4/#" /&(&/

'&%(%. M"/& "('$'$/(-% +")&#$ %'%#, #%& *%-%%/%# %(% *%& %()%#/$%() *"('%%#/%( "'$/%& #"(#%() /""%#%(. B%/%( *%& +%(-%/ -%()

*"()%())% +%% "%$(-% '4/#" &#$ *"(-$(#&/, "*"(#%% /"(-%#%%((-%

#&'%/ +4" *"(-$(#&/ %&"( "*+%%()%(. M"/& %()%# $&#, /%"(%

/"&+%'&%( %)% %(% -%() $&# $(#$/ '&"'$/%&, #%& %-% #"#% +"$%%

/"% $(#$/ *"(-%'%/%( *%-%%/%# %/%( %#& /""%#%(.

S"%&( '$% '%"% &#$, %-% 8$)% "(% +"")&%( /" '%"% %&( (%*$(

%(-% "+%#% 8%%( 8%%( +$/%( $(#$/ +"/"8%. S%-% "(% /" B%('$(),

 J%/%#%, S"*%%(), S$%+%-%, '%( >4)-%/%#%. S"*$%(-% *"$%/%( /4#% +"%

'& P$%$ J%%. >%() %-% '%%# &*$/%( '%& /"&*% /4#% &#$, #"(-%#% )%'%&

%(#%% /4#% '%( '"% '& I('4("&% *%& #"%*%$ 8%$. D& /4#% +")&#$ "($

'%( &/$/. D& '"% +")&#$ #"#&())%, (%*$( '%*%&. P"*+%()$(%( I('4("&%

%$ *"%#%. S"#&'%/(-%, '%"% #""(;& %$ *$%& *$'% $(#$/ '&%/"

";%% #%(4#%& *%$$( *"'&% /4*$(&/%&.

B"&/$#(-%, %-% &()&( "/%& +")%+$() '"()%( 4)%* M"(-%%

N")"&/$. S%-% &()&( +&% /" P%$% '%( +";"()/%*% %()$() '"()%( %%

"*$'% '&%(%. S%-% &()&( +"/""*%#%( *"(-%$/%( &*$ %-% '%%*

4)%* : %& '&%(%. S%-% -%/&( : %& &#$ *$()/&( %/#$ -%() &()/%#, #%&

%/%( *"*+%% /"(%()%( '%( *%(%%# -%() $())$ $% +&%% +%)& "('$'$/

'&%(% '%( %-% &+%'&.

LAMPIRKAN FOTO ANDA