7/25/2019 Formulario Notificacin de Brotes

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FORMULARIO DE REPORTE DE BROTE O EVENTO DE IMPORTANCIA ENSALUD PBLICA

FECHA DE NOTIFICACINSEMANA EPIDEMIOLGICACOMUNAESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICAANTECEDENTES DEL BROTE

AGENTE CAUSALFECHA DE DETECCIN DELBROTETIPO DE BROTE (marque con unacru!

INSTITUCIONAL

COMUNITARIO

DOMICILIARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIN

LUGAR DE OCURRENCIA

DIRECCIN

FECHA APRO"IMADA DE INICIOFECHA ULTIMO CASON#MERO DE CASOS A LA FECHAN#MERO DE E"PUESTOSSIGNOS Y SINTOMAS

Marque con una cruGASTROINTESTINALES

RESPIRATORIOS

NEUROLGICOS CUT$NEOS

OBSER%ACIONES

PERSONAS AFECTADASEDAD AMBULATORIOS HOSPITALI&ADOS FALLECIDOS

Hom're Mu)ere Hom're Mu)ere Hom're Mu)ere* + a,o+ a - a,o+. a +-a,o/. a 01a,o02 a,o 3

4

OBTENCIN DE MUESTRAS CLINICAS O DE ALIMENTOS (marque co uacru!"MUESTRASCL5NICAS

SANGRE ORINA DEPOSICIONES

ALIMENTOS SI NO FECHA OBTENCIN DE LAMUESTRA

FECHA EN%IO AISP

7/25/2019 Formulario Notificacin de Brotes

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NOMBRENOTIFICADOR

OBSER%ACIONES

DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA # UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA # DR$ %MA