8/18/2019 FORMA 14-196

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  Forma: 14-196

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJOINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESDIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE AFILIACIÓN ANTE EL IVSSCONTINUACIÓN FACULTATIVA

TRABAADOR NO DEPENDIENTE

DATOS DEL SOLICITANTE

1!r" APELLIDO #$o" APELLIDO 1!r" NO%BRE #$o" NO%BRE

C&DULA DE IDENTIDAD N' FEC(A DE NACI%IENTO N' DE RIFV E DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN E)ACTA DE DO%ICILIO

TEL&FONO DE (ABITACIÓN TEL&FONO %ÓVIL CORREO ELECTRÓNICOCÓDIGO DE ÁREA

SE)O ZURDO OCUPACIÓN U OFICIO SALARIO %ENSUAL SALARIO SE%ANAL *+,F % SI NO

  SEALE EL RIESGO A AFILIAR RIESGO %.NI%O RIESGO %EDIO   RIESGO %/)I%O  

NOTA: LLÉNESE POR DUPLICADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES *+, ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PÚBLICO DEL IVSS

Bajo fe de j!a"e#$o, de%&a!o 'e &o( da$o( ) &a *#fo!"a%*+# 'e a#$e%ede e( %*e!$a e# $oda( (( a!$e(- ) e# $a&(e#$*do, a$o!*.o 'e &o( "*("o( (ea# *#/e($*0ado(, ) (* e# e& %!(o de &a *#/e($*0a%*+# (e %o#($a$a!e a&0#a*!!e0&a!*dad, a%a!!ea!1 &a a#&a%*+# de d*%2o !o%e(o, ) e# %o#(e%e#%*a &a a&*%a%*+# de &a( d*(o(*%*o#e( &e0a&e(%o!!e(o#d*e#$e(3

LUGAR 4EC5A 4IRMA DEL SOLICITANTE

PARA USO DEL IVSS

N0%ERO PATRONAL OFICINA AD%INISTRATIVA

RESPONSABLES POR LA OFICINA AD%INISTRATIVASERVIDOR PÚBLICO COORDINADOR DE LA SECCIÓN DE AFILIACIÓN JEFE DE OFICINA ADMINISTRATIVA

SELLO

NOMBRE 6 APELLIDO NOMBRE 6 APELLIDO NOMBRE 6 APELLIDO

4IRMA 4IRMA

SALARIO SE%ANAL A COTIZAR FEC(A DE INSCRIPCIÓN4IRMA

  DDI789:;8