8/7/2019 FORm Tugas Akhir Jan-jun 2011

1/2

SURAT PERMOHONAN BANTUAN DANA TUGAS AKHIR

Kepada Yth :Bapak Walikota BalikpapanCq. Ketua BPSDM Kota Balikpapandi -

Balikpapan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Identitas Diri :

1. Nama lengkap : ..............

2. Tempat dan tanggal lahir : ..............

3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)coret yang tidak perlu

4. Nama Bank : ..............

5. Cabang / unit : ..............

6. Nomor Rekening Bank : ..............

7. Alamat di Balikpapan : ..............

..............

..............

..............

8. Nomor Telepon Rumah : ..............

9. Nomor Telepon HP : ..............

B. Satuan Pendidikan :

a. Fakultas : .............................................................................................................................................

b. Jurusan :.............................................................................................................................................

c. Program Studi :.............................................................................................................................................

d. NIM / NIRM :.............................................................................................................................................

Pilih dengan melingkari sesuai dengan satuan pendidikan yang ditempuh :

a. Diploma

b. Sarjana (S1)

c. Magister (S2)

d. Doktor (S3)

C. Identitas Perguruan Tinggi :

a. Nama Perguruan Tinggi

(Universitas/Akademi/

Sekolah Tinggi/Institut)

: ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

b. Alamat Perguruan Tinggi : ............................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................

c. Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta / Akreditasi : (a) (b) (c) (d) *)coret yang tidak perlu

d. Nomor ijin operasional

Perguruan Tinggi

:

..............................................................................................................................

8/7/2019 FORm Tugas Akhir Jan-jun 2011

2/2

D. Nilai IPK (Indeks PrestasiKomulatif)

:..........................................................................................................

E. Judul Tugas Akhir :

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana penulisan Tugas Akhir ke PemerintahKota Balikpapan melalui Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) KotaBalikpapan dan sebagai bahan pertimbangan permohonan ini saya lampirkan :

1. Copy Transkrip Daftar Nilai Indeks Prestasi Komulatif (IPK) semester terakhir dan telahdilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan, minimal bernilai :a. 3,00 (tiga koma nol nol) bagi Mahasiswa Jurusan Non Eksakta.b. 2,75 (dua koma tujuh puluh lima) bagi Mahasiswa Jurusan Eksakta.

2. Asli Surat Keterangan Penyusunan Tugas Akhir dari perguruan tinggi yang bersangkutan.3. Asli surat Keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan.4. Asli Proposal Tugas Akhir yang telah disetujui oleh pembimbing/promotor dari perguruan

tinggi yang bersangkutan.5. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Kecamatan setempat.6. Copy Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh Kecamatan setempat.7. Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).8. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4.

9. Copy Buku Rekening Tabungan atas nama mahasiswa pemohon dana bantuan tugas akhir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapatmempertimbangkannya.

Balikpapan,.......................................

Pemohon

( .............................................................. )

Catatan:

a. Program Diploma menggunakan Map berwarna HIJAUb. Program Sarjana (S1) menggunakan Map berwarna MERAHc. Program Magister (S2) menggunakan Map berwarna BIRUd. Program Doktor (S3) menggunakan Map berwarna KUNING

Surat Permohonan ini wajib dibuat dalam 2 (dua) rangkap

Copy Right Bpsdm.11