7/17/2019 Form Seminar

http://slidepdf.com/reader/full/form-seminar-56902ae800da4 1/1

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR/LOKAKARYA

REGISTRATION FORM SEMINAR/WORKSHOP

Nama di ID (Nametag) : …………………………………………………………………………………………………………………….. 

Name in the ID

Nama di Sertifikat : …………………………………………………………………………………………………………………….. 

Name in theCertificate

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………….. 

Occupation

Instansi/Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………………………………………….. 

Office

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….. 

 Address…………………………….……………………………………………………………………………………….. 

………………………………..……………… Email : ………………….…………………………………… 

Telp : ………….…………………………… Fax : ……………………………..…………………………….. 

Propinsi : …………………………………………………………………………………………………………………….. 

Province

Mengikuti acara/Following the event  (pilih salah satu/select one)

Seminar

Lokakarya-1 : Akreditasi RS

Lokakarya-2 : Fraud

Lokakarya-3 : Keperawatan

Lokakarya-4 : INA CBG’s 

Lokakarya-5 : Hukum

Lokakarya-6 : Remunerasi

Lokakarya-7 : Patient Safety

Lokakarya-8 : Clinical Pathway

Lokakarya-9 : Humas

Pembayaran

Transfer (bukti transfer terlampir)

Tunai saat daftar ulang ( Seminar = Rp. 3.750.000 (anggota) atau Rp. 4.250.000 (bukan

anggota), Lokakarya = Rp. 5.250.000,- (bila tempat masih ada)

Formulir pendaftaran dan bukti pembayaran kirim kepada :

Panitia Seminar Nasional XIII PERSI

Fax: 021-45857832/33 atauEmail : seminarnasionalpersi@gmail.com