8/16/2019 Form Ppdb 1516

1/19

PETUNJUK PENTING

No Pendaftaran 

No Peserta Tes

I. Data Pribadi Calon Peserta Did

1 Nama Calon Peserta Didik :

2 Nama Panggilan :

3 Tempat, Tgl Lahir  :

4 Jenis Kelamin :5 Agama :

6 Golongan Darah :

7 Alamat Rumah (Lengkap :

8 No! Telp :

9Pihak "g dihu#ungi

:

10 Tinggi $adan :

11 $erat $adan :

12 %kuran Pakaian :

8/16/2019 Form Ppdb 1516

2/19

 (Tidak usah diisi)

  ik 

(Nama lengkap d! !e!"a #a$a% &')I*

(Nama pangglan dalam kel"a+ga*

('! !e!"a #a$a% &')I, -.NT./ : N'U

('! dengan nm+ 1 aa" 2*('! dengan !ala% !a" nm+ pl% 1 !d 6*

('! dengan !ala% !a" nm+ pl% 1 !d 4*

('"!"n, T, , 'e!a, Keamaan, Ka"pa

(Pemlk Nm+ Telp/P ' aa!, pl% !ala% !a" !

(Jela!*

(Jela!*

(I! Nm+ Telepn bila ada, Nm+ /P .+ang T"a

(Te+d+ da+ d"a klm#en! pakaan, Isikan ukuranny

8/16/2019 Form Ppdb 1516

3/19

8/16/2019 Form Ppdb 1516

4/19

 YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI

( YAYASAN MATAULI )

SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN

Jl! Ki &a'ar Deantara No! ) Pandan, Ka#! Tapanuli tengah, Pro*! +umatera %tara

Telp-a. / 012)324)554, 012)324)551 6e#site / !sman)3matauli!s7h!id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

No Pendaftaran /  No Peserta Tes /

I. Data Pribadi Calon Peserta Didik 

Nama Calon Peserta Didik /

Nama Panggilan /

Tempat, Tgl Lahir /

Jenis Kelamin / )  Laki3laki 8  Perempuan

 Agama / )  9slam 8  Protestan 2  Katolik

:  &indu ;  $udha 1  Konghu7hu

Golongan Darah / )  A 8  $ 2  A$ :  <

 Alamat Rumah /

(Lengkap)

No! Telp / No! &P /

Pihak "g dihu#ungi / )  A"ah 8  9#u 2 +isa

Tinggi $adan / Cm =inimal / 3 Perempuan );0 7m 3 Laki3laki );; 7m

$erat $adan / Kg (Minimal 45 kg)

%kuran Pakaian / $atik L Kaos L Koko$a'u =uslimah +

II. Data Pendidikan Sebelumnya

 Asal +ekolah /

 Alamat Lengkap +ekolah /

 Telp /

N9+N /

N++N /

III. Data Orangtua Ayah

Nama /

 Alamat Lengkap /

=asih &idup / )  >a 8  Tidak

No Telepon / No! &P /

Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????  

IV. Data Orangtua Ibu 

Nama /

 Alamat Lengkap /

=asih &idup / )  >a 8  Tidak

No Telepon / No! &P /

Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????  

8/16/2019 Form Ppdb 1516

5/19

:. Panitia PSB 205!20" :. #o$muli$ PSB %ala

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu

Nama /

 Alamat Lengkap /

=asih &idup / )  >a 8  Tidak Jenis Kelamin / )  Laki3laki

No Telepon / No! &P /

Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????  

VI. Data Prestasi !ela"ar Calon Peserta Didik 

3 Nilai Rapor +emester 9 (kelas @99 sd semester @ (semester 9 kelas 9

MATA PELAJARAN

T.P. 2010/2011 T.P. 2011/2012 T.P. 2012/201

SEMESTER SEMESTER SEMESTER

I II I II I

$ahasa 9ndonesia

$ahasa 9nggris

=atematika

9PA

& (Lampi$kan 'oto op $apo$t ang sudah dilegalisi$)

&& (*silah kolom ang te$sedia dengan angka nilai)

3 Cita37ita setelah tamat +=A (B / )  Kuliah 8  Akademi TN9Pa"asan =ATA%L9!

8! $ersedia mengganti seluruh #ia"a "ang dikeluarkan oleh >a"asan =ATA%L9 apa#ila se#elum tamatpendidikan sa"a mengundurkan diri dari +=A Negeri ) (Plus =atauli Pandan!

 !, !!, !!,

  ?????????????????????????????   Tanda Tangan /  Nama / !

8/16/2019 Form Ppdb 1516

6/19

:. Panitia PSB 202!20- :. #o$muli$ PSB %ala

I&. Pernyataan Orang %ua $ Wali 

 &. Pernyataan Ke'ala Sekolah

(&) Sah apa,ilah sudah di,u,uhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah

Keterangan )! -ormulir ini gratis dan #oleh diper#an"ak difoto 7op" sesuai dengan ke#utuhan

8! Tiap Calon +isa mengisi formulir rangkap ) (satu dan pada aktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirimse7ara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala +ekolah "ang dialamatkan kepada /

P#$%&%# P'$'%##$ S%*+# B#, (PSB)

SMA N''% 1 (PLUS) M#,% P#$#$

J. K% H## D'+#$# N. 1 P#$#$ S%3# K#3. T#4#$,% T'$#

P. S,#&'# U# 22611 7'3*%&' 8 +++.*#$1-#,%.*9.%

T'4 / F#: 8 061-;1

8/16/2019 Form Ppdb 1516

7/19

8/16/2019 Form Ppdb 1516

8/19

 (Di isi oleh petugas PSB)

 

= L L L =

FM/7.2/01

8/16/2019 Form Ppdb 1516

9/19

an da$i -

i 8  Perempuan

8/16/2019 Form Ppdb 1516

10/19

an 2 da$i -

  rlu apa#ila karena sesuatu

8/16/2019 Form Ppdb 1516

11/19

an - da$i -

8/16/2019 Form Ppdb 1516

12/19

 YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI

( YAYASAN MATAULI )

SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN

Jl! Ki &a'ar Deantara No! ) Pandan, Ka#! Tapanuli tengah, Pro*! +umatera %tara

Telp-a. / 012)324)554, 012)324)551 6e#site / !sman)3matauli!s7h!id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

No Pendaftaran /  No Peserta Tes /

I. Data Pribadi Calon Peserta Didik 

Nama Calon Peserta Didik /

Nama Panggilan /

Tempat, Tgl Lahir /

Jenis Kelamin / )  Laki3laki 8  Perempuan

 Agama / )  9slam 8  Protestan 2  Katolik

:  &indu ;  $udha 1  Konghu7hu

Golongan Darah / )  A 8  $ 2  A$ :  <

 Alamat Rumah /

(Lengkap)

No! Telp / No! &P /

Pihak "g dihu#ungi / )  A"ah 8  9#u 2 +isa

Tinggi $adan / Cm =inimal / 3 Perempuan );0 7m 3 Laki3laki );; 7m

$erat $adan / Kg (Minimal 45 kg)

%kuran Pakaian / $atik L Kaos L Koko$a'u =uslimah +

II. Data Pendidikan Sebelumnya

 Asal +ekolah /

 Alamat Lengkap +ekolah /

 Telp /

N9+N /

N++N /

III. Data Orangtua Ayah

Nama /

 Alamat Lengkap /

=asih &idup / )  >a 8  Tidak

No Telepon / No! &P /

Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????  

IV. Data Orangtua Ibu 

Nama /

 Alamat Lengkap /

=asih &idup / )  >a 8  Tidak

No Telepon / No! &P /

Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????  

8/16/2019 Form Ppdb 1516

13/19

:. Panitia PSB 205!20" :. #o$muli$ PSB %ala

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu

Nama /

 Alamat Lengkap /

=asih &idup / )  >a 8  Tidak Jenis Kelamin / )  Laki3laki

No Telepon / No! &P /

Penghasilan per#ulan / Rp! ?????????????????????  

VI. Data Prestasi !ela"ar Calon Peserta Didik 

3 Nilai Rapor +emester 9 (kelas @99 sd semester @ (semester 9 kelas 9

MATA PELAJARAN

T.P. 2010/2011 T.P. 2011/2012 T.P. 2012/201

SEMESTER SEMESTER SEMESTER

I II I II I

$ahasa 9ndonesia

$ahasa 9nggris

=atematika

9PA

& (Lampi$kan 'oto op $apo$t ang sudah dilegalisi$)

&& (*silah kolom ang te$sedia dengan angka nilai)

3 Cita37ita setelah tamat +=A (B / )  Kuliah 8  Akademi TN9Pa"asan =ATA%L9!

8! $ersedia mengganti seluruh #ia"a "ang dikeluarkan oleh >a"asan =ATA%L9 apa#ila se#elum tamatpendidikan sa"a mengundurkan diri dari +=A Negeri ) (Plus =atauli Pandan!

 !, !!, !!,

  ?????????????????????????????   Tanda Tangan /  Nama / !

8/16/2019 Form Ppdb 1516

14/19

:. Panitia PSB 202!20- :. #o$muli$ PSB %ala

I&. Pernyataan Orang %ua $ Wali 

 &. Pernyataan Ke'ala Sekolah

(&) Sah apa,ilah sudah di,u,uhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah

Keterangan )! -ormulir ini gratis dan #oleh diper#an"ak difoto 7op" sesuai dengan ke#utuhan

8! Tiap Calon +isa mengisi formulir rangkap ) (satu dan pada aktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirimse7ara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala +ekolah "ang dialamatkan kepada /

P#$%&%# P'$'%##$ S%*+# B#, (PSB)

SMA N''% 1 (PLUS) M#,% P#$#$

J. K% H## D'+#$# N. 1 P#$#$ S%3# K#3. T#4#$,% T'$#

P. S,#&'# U# 22611 7'3*%&' 8 +++.*#$1-#,%.*9.%

T'4 / F#: 8 061-;1

8/16/2019 Form Ppdb 1516

15/19

:. Panitia PSB 202!20- :. #o$muli$ PSB %ala

8/16/2019 Form Ppdb 1516

16/19

 (Di isi oleh petugas PSB)

 

= L L L =

FM/7.2/01

8/16/2019 Form Ppdb 1516

17/19

8/16/2019 Form Ppdb 1516

18/19

8/16/2019 Form Ppdb 1516

19/19

an - da$i -