Form Pengawasan Master

102
FORM 01 LAPORAN UMUM NOMOR TANGGAL PENYUSUN LEMBAR KE KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBA DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

description

hahah

Transcript of Form Pengawasan Master

Page 1: Form Pengawasan Master

FORM

01

LAPORAN UMUMNOMORTANGGALPENYUSUN

LEMBAR KE

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

Page 2: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR

Page 3: Form Pengawasan Master

FORM

02

LAPORAN PERSIAPAN PEKERJAANNOMORTANGGALPENYUSUN

1. Nama bagian yang akan dilaksanakan

2. Persiapan pelaksanaan

a. Gambar-gambarb. Bahanc. Tenagad. Alat

e. Lain-lain3. Cara pelaksanaan

4. Mutu Hasil Pelaksanaan yang diharapkan

DIKETAHUI DISETUJUI,Pemborong : Konsultan :

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Yang bertanda dibawah ini telah sepakat untuk melaksanakan bagian pekerjaan berikut dengan persiapan, cara pelaksanaan dan mutu hasil pelaksanaan yang diharapkan, sebagai berikut :

Page 4: Form Pengawasan Master

FORM

03

LAPORAN HARIANNOMOR DI-LH-03TANGGAL 6-Nov-13PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1Tanggal

6-Nov-13

2Hari ke

4

3Pekerjaan yang dilaksanakan

- cover colom area server- pintu direksi kit

4

Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

- Supervisor : 1- Pekerja Sipil : 5

5

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

6

Bahan (diterima/ditolak)

7Cuaca (per jam : ...................... )

Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

8

Masalah & Pemecahannya

9

Perintah yang diberikan

LEMBAR KE 4

Page 5: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR 4

Page 6: Form Pengawasan Master

FORM

03

LAPORAN HARIANNOMOR DI-LH-03TANGGAL 4-Nov-13PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1Tanggal

4-Nov-13

2Hari ke

3

3Pekerjaan yang dilaksanakan

- partisi ruang noc(direksi kit)- Perakitan rangka cover kolom

4

Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

- Supervisor : 1- Pekerja Sipil : 5

5

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

6

Bahan (diterima/ditolak)

7Cuaca (per jam : ...................... )

Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

8

Masalah & Pemecahannya

9

Perintah yang diberikan

LEMBAR KE 3

Page 7: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR 3

Page 8: Form Pengawasan Master

FORM

03

LAPORAN HARIANNOMOR DI-LH-03TANGGAL 2-Nov-13PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1Tanggal

2-Nov-13

2Hari ke

2

3Pekerjaan yang dilaksanakan

- Marking finishing kolom- Pemasang rangka finishing kolom

4

Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

- Supervisor : 1- Pekerja Sipil : 5

5

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

6

Bahan (diterima/ditolak)

7Cuaca (per jam : ...................... )

Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

8

Masalah & Pemecahannya

9

Perintah yang diberikan

LEMBAR KE 2

Page 9: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR 2

Page 10: Form Pengawasan Master

FORM

03

LAPORAN HARIANNOMOR DI-LH-03TANGGAL 1-Nov-13PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1Tanggal

1-Nov-13

2Hari ke

1

3

Pekerjaan yang dilaksanakan

- marking ruang NOC,STAGING&TESTING,DCOD,RUANG STORAGE,R TABUNG, server- Pengiriman gypsum,holow- Pengiriman alat kerja, kabel,bor,scafolding

4

Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

- Supervisor : 1- Pekerja Sipil : 5

5

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

6

Bahan (diterima/ditolak)lihat lampiran pemasukan bahan (form 12)

7Cuaca (per jam : ...................... )

Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

8

Masalah & Pemecahannya

9

Perintah yang diberikan

Page 11: Form Pengawasan Master

LEMBAR KE 1

JUMLAH LEMBAR 1

Page 12: Form Pengawasan Master

FORM

04

RISALAH RAPAT REVIEW DESAINNOMORTANGGALPENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :

Jam : Risalah Rapat ke :

NO. URAIAN TARGET PENANGGUNG STATUSPELAKSANAAN JAWAB

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 13: Form Pengawasan Master

FORM

05

DAFTAR HADIRNOMORTANGGALPENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :Jam : Risalah Rapat Lapangan Ke :

No. NAMA Wakil dari Jabatan Tanda Tangan123456789

1011121314151617181920212223242526

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 14: Form Pengawasan Master

FORM

06

LAPORAN VISUALNOMOR DI-LV-06TANGGAL 1-Nov-13PENYUSUN untung, aries

Tanggal Foto : 1 nov 13Obyek :- ruang noc, staging, dcod

Catatan :- marking ruang NOC,STAGING&TESTING,

Tanggal Foto :Obyek :- ruang server

Catatan :- marking kolom r.server

Tanggal Foto :Obyek :- ruang noc

Catatan :- marking kolom r.server

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 15: Form Pengawasan Master

FORM

07

LAPORAN PENINJAUAN LAPANGANNOMORTANGGALPENYUSUN

2. Pelaksanaan / kondisi di lapangana. Kesesuaian dengan gambarb. Bahan yang dipakaic. Tenaga kerjad. Alate. Lain-lain

3. Cara pelaksanaan / Sket Gambar Pelaksanaan

DIKETAHUI DISETUJUI,Pemborong : Konsultan :

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

1. Nama bagian pekerjaan yang akan dilaksanakan

Page 16: Form Pengawasan Master

FORM

08

NOMORTANGGALPENYUSUN

No. NAMA DOKUMEN CATATAN

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

LAPORAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PELAKSANAAN

Page 17: Form Pengawasan Master

FORM

09

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAANNOMORTANGGALPENYUSUN

Taraf Kemajuan Pekerjaan dari tanggal s/d tanggal Minggu ke :

Jenis Pekerjaan

Bobo

t Dal

am P

rest

asi

Nila

i Pre

stas

i

Kela

mba

tan

Pres

tasi

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Pres

tasi

Pen

yele

saia

n da

lam

pro

sent

ase

Nila

i Pre

stas

i men

urut

Sc

hedu

le

Page 18: Form Pengawasan Master

FORM

10

RISALAH RAPAT LAPANGANNOMORTANGGALPENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :

Jam : Risalah Rapat

NO. URAIAN TARGET PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

Page 19: Form Pengawasan Master

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 20: Form Pengawasan Master
Page 21: Form Pengawasan Master

Tempat :

ke :

STATUS

Page 22: Form Pengawasan Master
Page 23: Form Pengawasan Master

FORM

11

NOMORTANGGALPENYUSUN

Pengunaan Tenaga Kerja Bulan :

JENIS TENAGA KERJAJUMLAH ORANG/HARI

Keterangan

JUMLAH

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

LAPORAN MINGGUAN JUMLAH TENAGA KERJA

MINGGU KE I

MINGGU KE II

MINGGU KE III

MINGGU KE IV

RATA-RATA

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

Page 24: Form Pengawasan Master

FORM

12

LAPORAN PEMASUKAN BAHANNOMOR DI-LPB-12TANGGAL 1-Nov-13PENYUSUN untung, aries

Laporan pemasukan dari tanggal

Nama Bahan Volume Keterangan

1. Scafolding 4 set baik diterima 2. bor listrik 2buah baik diterima 3. gunting holow 2 buah baik diterima 4. kabel extention 2 buah baik diterima 5. palu 2 buah baik diterima 6. benang 2 rol baik diterima 7. meteran 2 buah baik diterima

LEMBAR KE 1

JUMLAH LEMBAR

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

Kualitas : - Baik - Sedang - Buruk

Tindakan - diterima

- ditolak

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES

(Persero)

Page 25: Form Pengawasan Master

FORM

13

LAPORAN PEMASUKAN ALATNOMOR DI-LPA-13

TANGGAL 1-Nov-13

PENYUSUN untung santoso, Aries

Laporan pemasukan dari tanggal s/d tanggal :

Nama alat Jumlah Jenis Kapasitas

1. Scafolding 4 set2. bor listrik 2buah 150 watt3. gunting holow 2 buah4. kabel extention 2 buah5. palu 2 buah6. benang 2 rol7. meteran 2 buah

Page 26: Form Pengawasan Master

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 27: Form Pengawasan Master
Page 28: Form Pengawasan Master

DI-LPA-13

1-Nov-13

untung santoso, Aries

Keterangan

kondisi baikkondisi baikkondisi baikkondisi baikkondisi baikkondisi baikkondisi baik

Page 29: Form Pengawasan Master

1

1

Page 30: Form Pengawasan Master

FORM

14

LAPORAN PENGAMATAN CUACANOMOR DI-LPA-14TANGGALPENYUSUN untung, aries

Tanggal

KEADAAN CUACA PADA JAM : JUMLAH JAM :07

.00

08.0

0

09.0

0

10.0

0

11.0

0

12.0

0

13.0

0

14.0

0

15.0

0

16.0

0

17.0

0

18.0

0

19.0

0

20.0

0

21.0

0

22.0

0

HUJAN GERIMIS

1-Nov-13H H H M 3:30 1:00

60 60 60 60 30

2-Nov-13H H M 2:30 1:00

60 60 60 30

3-Nov-13- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

4-Nov-13

5-Nov-13- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

6-Nov-13

7-Nov-13- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH

= Cuaca baik= Gerimis

H = HujanM = Gerimis/Hujan Selama Menit

LEMBAR KE1

JUMLAH LEMBAR1

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

Page 31: Form Pengawasan Master

FORM

15

LAPORAN PRESTASI BULANAN

Prestasi Pekerjaan Bulan :

Jenis Pekerjaan Bobot dalam Prosentase

Page 32: Form Pengawasan Master
Page 33: Form Pengawasan Master

LAPORAN PRESTASI BULANANNOMORTANGGALPENYUSUN

Presentasi Dicapai Nilai Prestasi

Page 34: Form Pengawasan Master

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 35: Form Pengawasan Master

FORM

16

LAPORAN PRESTASI BULANANNOMOR

TANGGAL

PENYUSUN

BULAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20TGL

01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

JUMLAHKUMUL

LEMBAR KE

Page 36: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR

Page 37: Form Pengawasan Master

21 22 23 24 25 26 27

LEMBAR KE

Page 38: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR

Page 39: Form Pengawasan Master

FORM

17

LAPORAN PRESTASI BULANANNOMOR

TANGGAL

PENYUSUN

BULAN 02 04 06 08 8 10 12 14 16 18 20

TGL 01 03 05 07 7 09 9 11 13 15 17 1901020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

JUMLAHKUMUL

LEMBAR KE

Page 40: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR

Page 41: Form Pengawasan Master

22 24 26 28 30

21 23 25 27 29 31

LEMBAR KE

Page 42: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR

Page 43: Form Pengawasan Master

FORM

18

NOMORTANGGALPENYUSUN

Laporan keuangan sampai dengan tanggal :

1. Pekerjaan tambah dari tanggal

Jenis Pekerjaan

2. Pekerjaan kurang dari Tanggal s/d tanggal

Jenis Pekerjaan

3. Pembayaran angsuran sampai dengan tanggal......................................... Rp.

4. Besar Kontrak borongan ................................................................................. Rp.

Pekerjaan tambah (+) dan kurang (-) ............................................................ Rp.

Jumlah yang harus dibayarkan : .................................................................... Rp.

Jumlah yang telah dibayarkan :

a. Angsuran Rp.

b. Lain-lain Rp.

Jumlah.................................................................................................................. Rp.

Sisa yang belum dibayarkan............................................................................. Rp.

Terbilang :

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Besar biaya yang telah disepakati (Rp)

Tanggal & Nomor penawaran Pembayaran

Tanggal & Nomor surat persetujuan

Pemberi Tugas

Besar biaya yang telah disepakati (Rp)

Tanggal & Nomor penawaran Pembayaran

Tanggal & Nomor surat persetujuan

Pemberi Tugas

Page 44: Form Pengawasan Master

FORM

19

NOMORTANGGALPENYUSUN

Tangga Rapat : Tempat :Jam : Laporan Rapat Perencanaan ke :

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kecuali jika keberatan tertulis disampaikan kepada kami dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung dari saat diterima laporan ini,maka kami mengganggap isi laporan ini telah disetujui

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

Page 45: Form Pengawasan Master

FORM

20

NOMORTANGGALPENYUSUN

Surat Menyurat yang berkenaan dengan proyek dari tanggal s/d tgl.SURAT

Tanggal dan Nomor Surat PerihalDARI Kepada

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

Page 46: Form Pengawasan Master

FORM

21

NOMOR

TANGGAL

PENYUSUN

Tb' Kubus Fb' Kubus (Tb' - Tb' m) (Tb' - Tb' m)2

Mengetahui,

(……………...……………………………..)Pemborong

LEMBAR KE

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nomor Urut

Umur Test Kubus

Umur Beton 20 Hari

Page 47: Form Pengawasan Master

JUMLAH LEMBAR

Page 48: Form Pengawasan Master
Page 49: Form Pengawasan Master

Catatan

Dihitung Oleh :

(……………...……………………………..)

Pengawas Lapangan

Page 50: Form Pengawasan Master
Page 51: Form Pengawasan Master

FORM

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)22

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAANNOMORTANGGALPENYUSUN

Item No. : Lokasi :Gambar No. : Kontraktor :

No. STA L/R No.Truck

CATATAN :

Disetujui Diperiksa Dihitung

Ketua Tim Q/S Ass .Tenaga Ahli

Lebar (cm)

Tebal (cm)

Slimp (cm)

Umur Acuan

Page 52: Form Pengawasan Master

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

Page 53: Form Pengawasan Master

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

Volume (m3)

CATATAN :

Ass .Tenaga Ahli

Page 54: Form Pengawasan Master
Page 55: Form Pengawasan Master

FORM

23

NOMORTANGGALPENYUSUN

PERIHAL : Peringatan PertamaPeringatan Kedua

KEPADA YTH : Peringatan Ketiga

Dasar Teguhan

Teguran

Tembusan Kepada : Pemberi TugasKonsultan PerencanaPengawas LapanganPemborongArsip

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

Page 56: Form Pengawasan Master

FORM

24NOMOR

TANGGAL

PENYUSUN

1 Nama Contoh Bahan :2 Hasil Produksi/Merk :3 Nama Sub Kontraktor / Suplier :4 Sesuai dengan

a. Gambar Kerja Nomorb. RKS Pasal / Brosur

5 Lokasi Peruntukana. Gedung :b. Ruang / Lantai :c. Bagian Pekerjaan :

lantai dinding langit-langit

kolom pintu jendela

partisi tangga ………….

Pemborong :PT.

PERSETUJUAN CONTOH BAHAN NOMOR _______________TANGGAL

1 Dasar Persetujuan Penilaian Sub.Kont / Supplier, sudah/belum

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur

Mutu hasil, baik / cukup / jelek

2 Diterima Ditolak

Diijinkan dimasukkan kelapangan

Belum / tidak diijinkan dimasukkkan kelapangan

3 Menyatakan bahan tersebut Diijinkan dimasukkan kelapangan

Belum / tidak diijinkan dimasukkan kelapangan

Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

Catatan Mengetahui : Menyetujui :Konsultan Pengawas Pemberi TugasPT

____________________

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Berdasarkan penelitian contoh bahan tersebut

Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

Page 57: Form Pengawasan Master

FORM

25NOMOR

TANGGAL

PENYUSUN

1 Nama Contoh Bahan :2 Hasil Produksi / Merk :3 Nama Sub Kontraktor / Suplier :4 Sesuai dengan

a. Gambar Kerja Nomorb. RKS Pasal / Brosur

5 Lokasi Peruntukana. Gedung :b. Ruang / Lantai :c. Bagian Pekerjaan :

plumbing

listrik

fire fight

PERSETUJUAN CONTOH BAHAN NOMOR _______________TANGGAL

1 Dasar Persetujuan Penilaian Sub.Kont / Supplier, sudah/belum

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur

Mutu hasil, baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan penelitian contoh bahan tersebut Diterima

Diijinkan dimasukkan kelapangan

Belum / tidak diijinkan dimasukkkan kelapangan

3 Menyatakan bahan tersebut Diijinkan dimasukkan kelapangan

Belum / tidak diijinkan dimasukkan kelapangan

Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

Page 58: Form Pengawasan Master

Catatan Mengetahui :Konsultan Pengawas PT

KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

Page 59: Form Pengawasan Master

fire alarm sound system

air cond lift

telepon ………….

Pemborong :PT.

_______________

Penilaian Sub.Kont / Supplier, sudah/belum

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur

Mutu hasil, baik / cukup / jelek

Ditolak

Diijinkan dimasukkan kelapangan

Belum / tidak diijinkan dimasukkkan kelapangan

Diijinkan dimasukkan kelapangan

Belum / tidak diijinkan dimasukkan kelapangan

Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

Page 60: Form Pengawasan Master

Menyetujui :Pemberi Tugas

____________________

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Page 61: Form Pengawasan Master

FORM

26NOMOR

TANGGAL

PENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :

Jam : Laporan Rapat Pemberi Tugas

PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Page 62: Form Pengawasan Master

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR

Kecuali jika keberatan tertulis disampaikan kepada kami dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung dari saat diterima laporan ini, maka kami menganggap isi laporan ini telah disetujui

Page 63: Form Pengawasan Master
Page 64: Form Pengawasan Master
Page 65: Form Pengawasan Master
Page 66: Form Pengawasan Master

Tempat :

ke :

Page 67: Form Pengawasan Master

Kecuali jika keberatan tertulis disampaikan kepada kami dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung dari saat diterima laporan ini, maka kami menganggap isi laporan ini telah disetujui