I D E N T I T A S

1 NAMA LENGKAP 4 JENIS KELAMIN

2 TEMPAT LAHIR 5 AGAMA

3 TANGGAL LAHIR 6 STATUS

P A S P O R

7 JENIS PASPOR 9 NOMER PASPOR

8 TGL. PENGELUARAN 10 DI KELUARKAN OLEH

V I S A

11 JENIS VISA 16 IJIN DI A.S. SAMPAI

12 NOMER VISA 17 TUJUAN KE AMERIKA

13 TGL. PENGELUARAN 18 TGL. TIBA DI AMERIKA

14 DI KELUARKAN DI 19 TEMPAT TIBA DI A. S.

15 DI KELUARKAN OLEH 20 RENCANA/LAMANYA

ALAMAT SPONSOR ALAMAT DI AMERIKA

21 NAMA SPONSOR 26

22 ALAMAT 27

23 28

24 29 ALAMAT EMAIL

25 NOMER TELEPHONE 30 NOMER TELEPHONE

ALAMAT DI INDONESIA ALAMAT SEKOLAH

31 36 NAMA SEKOLAH

32 37 ALAMAT

33 38

34 39 NOMER TELEPHONE

35 NOMER TELEPHONE 40 PROGRAM

41 46

42 47

43 48

44 49

45 NOMER TELEPHONE 50 NOMER TELEPHONE

51

52

53

54

55 NOMER TELEPHONE

________________________

PHOTO TANDA TANGAN

PLEASE DO NOT WRITE ON THIS SPACE:

PROFESI DAN ALAMAT KANTOR DI INDONESIA ALAMAT ORANG TUA / KELUARGA DEKAT

NAMA KONTAK DI AMERIKA

Consular & Visa Section5 East 68th Street

New York, NY 10021Phone: 212-879-0600http://www.indony.org

KONSULAT JENDERAL R.I. NEW YORK

F O R M U L I R L A P O R D I R I