Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009
description
Transcript of Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009
Forebyggende behandling av latent tuberkulose
Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009
Odd Mørkve/Karin Rønning
Senter for internasjonal helse
Universitetet i Bergen
Tuberculosis – Course of infectionSource: Tehmina Mustafa, Thesis, UoB 2000
Formålet med forebyggende behandling
• Individuelt perspektiv – hindre/redusere morbiditet og mortalitet av tuberkulose
• Folkehelseperspektiv – hindre spredning av infeksjon– redusere helseutgifter
Risk factors for TB disease once infected
Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next?
Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364
Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7)
• Forbyggende behandling vurderes i 3 situasjoner
– Hos nærkontakter til pasienter med smitteførende tuberkulose
– Hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose *)
– Hos skolebarn med positiv tuberkulintest før BCG-vaksinering
*) pr 1/7-2002: alle land utenom Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan
Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7)
• Følgende faktorer skal tas med i vurderingen
– Kjent eksponering for smitte – Grad av nærhet til index-kasus
– Opphold ”over tid” i områder med høy forekomst av TB
– Tuberkulinreaksjonens størrelse
– Mulighet for gjennomføring av behandlingen
– Alder • > 35 år: ”..skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert”
– Predisponerende faktorer• diabetes, HIV, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt, dårlig
ernæringstilstand, rusmisbruk
Formuleringene i Smittevern 7 er relativt vage..
Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7)
• Indikasjoner for forebyggende behandling hos HIV positive
– Positiv tuberkulintest og langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose
– Omslagere – når dette hos BCG-vaksinerte ikke antas å skyldes bedring av cellulær immunitet pga antiviral behandling
– Nærkontakter til personer med smitteførende tuberkulose, når CD4 < 200, uavhengig av tuberkulinstatus og røntgenfunn
– Aktiv tuberkuløs sykdom er utelukket
Behandling av latent tuberkulose Helse Vest
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2004 2005 2006 2007 2008
År
An
tall p
as
ien
ter
Helse Bergen
Helse Stavanger
Helse Fonna
Helse Førde
Helse Vest
Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2004 2005 2006 2007 2008
År
An
tall
pa
sie
nte
r
Østfold
Akershus
Oslo
Hedmark
Oppland
Buskerud
Vestfold
Telemark
Aust-Agder
Vest-Agder
Rogaland
Hordaland
Sogn og Fjordane
Møre og Romsdal
Sør-Trøndelag
Nord-Trøndelag
Nordland
Troms
Finnmark
ikke oppgitt
Totalt
Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2004 2005 2006 2007 2008
År
An
tall
pa
sie
nte
r
Østfold
Akershus
Oslo
Hedmark
Oppland
Buskerud
Vestfold
Telemark
Aust-Agder
Vest-Agder
Rogaland
Hordaland
Sogn og Fjordane
Møre og Romsdal
Sør-Trøndelag
Nord-Trøndelag
Nordland
Troms
Finnmark
ikke oppgitt
Totalt
Smittevern 7
Hvor effektiv er behandlingen?
• Det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null
• Mange regimer, best dokumentert er monoterapi med isoniazid
Bull World Health Organ 1982;60:555-564IUAT trial, ~28.000 subjects with LTBI – 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo
12H*) 6H 3HReduction in TB incidence during 5 years of follow-up
75% 65% 21%
Reduction in TB incidence in subjects who took at least 80% of their doses each month
93% 69% 31%
Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment
*) H = isoniazid
Clin Infect Dis 2005;40:670-676
Behandlingsregimer brukt ved LTBI
Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364
Behandlingsregimer brukt ved LTBI
Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364
Behandlingsregimer brukt ved LTBI
Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364
Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30:728-735
3RH
(n = 314)
6H
(n = 277)
Treatment completed
73% 54%
Adverse effects
(→discontinuation)
5% 6%
3RH
6H
When offered choice, 79% of patients preferred 3RH over 6H.
Predictors of successful treatment completion:• younger age• 3RH regimen• offered choice of regimen• attending all visits prior to treatment• recent treatment
I Norge har standardbehandling de siste årene vært 3RH, med 6H som likeverdig alternativ
• Generell enighet(?):
– Gjeldende retningslinjer gir stort rom for tolkning, derfor varierende praksis for behandling
– Vi skal ikke behandle alle med LTBI
– Antatt effekt av behandlingen må utveie risiko for alvorlige bivirkninger
– Kostnad må stå i forhold til antatt nytte
Utfordringer 1
• Hvordan sikre mer ensartet behandling?
• Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter?
– Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger…
– Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten • språk, kultur, infeksjon ≠ sykdom…
– Medbestemmelse • Skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg
av regime)
Utfordringer 2
• Public health gevinst (risiko) vs individuell gevinst (risiko)– Hva betyr behandling av LTBI for TB-epidemien?– Hva betyr behandling av LTBI for morbiditet/mortalitet?– Hvilken risiko løpes ved å ikke behandle LTBI?– Hvilke kostnader dreier det seg om?
Utfordringer 3Praktisk gjennomføring
• Direkte observert behandling?– For ressurskrevende?
• På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke?– Avhengig av regime, eller uansett?
• Rifampicin!• Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere
oppfølging?
• Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege?– Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt
tettere?– Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling?– Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører
behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?
Utfordringer 3Praktisk gjennomføring
• Direkte observert behandling?– For ressurskrevende?
• På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke?– Avhengig av regime, eller uansett?
• Rifampicin!• Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere
oppfølging?
• Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege?– Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt
tettere?– Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling?– Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører
behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?
Smittevern 7:”..spesialisten avklarer hvordan forebyggende behandling skal gjennomføres..”
”..ideelt sett skal også forebyggende behandlingskje under direkte observasjon..”
Veien videre?
• Det arbeides nå med mer konkrete retningslinjer i forbindelse med revisjonen av ”Smittevern 7”
• Bør sikre mer ensartet behandling, mindre avhengig av legens interesse og temperament
Mulig mal for kommende retningslinjer..
Skal ha behandling
- barn < 2 (5?) år
- ”barn under to år som er smittet med tuberkulose men som ikke viser tegn til sykdom, skal tilbys forebyggende behandling” (Smittevern 7)
- HIV positive (på noen vilkår)
Skal kanskje ha behandling
-basert på vekting av risiko
scoringsystem
Skal ikke ha behandling
- HIV negative (voksne) uten kjente risikofaktorer, normalt røntgen thorax
høy risiko lav risiko