Parto Instrumental

ELIZABETH MUÑOZ

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HBL - 2013

Fórceps y Vacuum

Fórceps

Definición

Instrumento formado por 2

ramas cruzadas, ideado

para la extracción del feto

por su extremo cefálico,

durante el periodo

expulsivo.

Destinado a extraer un feto

vivo por vía natural y

ocasionalmente por vía

abdominal en cesárea.

Epidemiología

Depende de la actitud usual de los médicos.

Los usos de anestesia y analgesia en el trabajo de parto

y el parto.

Mundial: 10-15%

Nacional: 2-3%

HCUCH (2003): 16%

Descripción General

2 ramas que al estar cruzadas se denominan:

Cada una de estas ramas presenta 3 partes.

Rama derecha o

hembra: presenta

escotadura en posición

articular, debe ser

tomada por la mano

derecha del operador e

insertada en la

hemipelvis derecha de

la madre.

Rama izquierda o

macho: ser tomada

con la mano izquierda

del operador e

insertada en la

hemipelvis izquierda

de la madre.

se adaptan a la cabeza

fetal y a la pelvis

materna. Fenestradas o

no fenestradas.

Curvatura cefálica

Curvatura pélvica

Pedículo o tallo, da

longitud, y sistema de

articulación.

Descripción General

HOJAS O CUCHARA

ZONA INTERMEDIA O VÁSTAGOS

Descripción General

CUCHARA

1. Fenestraciones

2. Curva cefálica

3. Curva pélvica

ZONA INTERMEDIA

4. Articulación

5. Pedículo

1

12

345

MANGO

Es la empuñadura y sirve para

efectuar la tracción en los

Fórceps que carecen de

aparato tractor (Kielland y

Simpson). Pueden ser

aplanados o ranurados, como

en el caso de las espátulas,

excepto aquellos que tienen

tractor.

3

Tipos de Fórceps

600 tipos de fórceps.

100 de uso actual.

Chile: Kielland.

Más usados: Simpson (americano), Kielland y Tarnier.

•Ideado para presentaciones

cefálicas enclavadas en

variedad de posición transversa.

•Se emplea también para las

variedades posteriores y para las

presentaciones de cara.

•FÓRCEPS ROTADOR POR

EXCELENCIA.

42 cm

18 cm

11 cm

Tipos de Fórceps: KIELLAND

KIELLAND

VENTAJAS DESVENTAJAS

Curvatura pélvica poco

pronunciada permite la rotación

con un simple movimiento

Mayor probabilidad de provocar

desgarros perineales

Curvatura cefálica amplia permite

una buena toma.

La tracción no se realiza en el

sentido del canal del parto.

Su articulación permite corregir

asinclitismos y articular las ramas a

cualquier nivel de los tallos.

La presión ejercida sobre la cabeza

fetal depende directamente de la

fuerza ejercida sobre las ramas.

Relativamente fácil de usar.

Funciones del fórceps

3 etapas

Presión

Tracción

Rotación

• La prensión parieto-malar es la

presa correcta.

• La toma incluye, la eminencia

parietal, el arco cigomático y la

mejilla.

• Es simétrica, la punta de la

cuchara, sobrepasa el ecuador de

la presentación y termina en la

mejilla, la hoja de la

cuchara, queda entre el pabellón

auricular y el ojo (deslizamiento)

• Al momento de cerrar las ramas

para tomar la cabeza fetal, se

debe realizar en forma

progresiva, para la redistribución

de la presión intracraneal del feto

Suple las fuerzas expulsivas maternas

Debe hacerse durante la contracción

para sumar las fuerzas.

La idea es:

• fuerza en el sentido curvo del canal

del parto

• Permitir la libertad de movimiento de

la presentación

• Aprovechar la fuerza del obstetra al

máximo

• La tracción debe realizarse

sentado, solo con la fuerza de los

antebrazos

La tracción debe realizarse con una

compresa protectora

El éxito de la tracción dependerá de la

habilidad y no de la fuerza intempestiva

y ciega.

• Pretende idealmente, llevar el

occipucio al pubis. La magnitud

de la rotación depende de la

posición de la presentación

• La Asociación Americana de

Obstetricia y Ginecología

informa un mayor número de

lesiones materno fetales a

mayor grado de rotación.

• Nota: Tanto la prensión como la

rotación, deben realizarse en los

períodos sin contracción

Clasificación de la extracción por

fórceps

Es de utilidad

clasificarlo

según la

relación entre

el polo óseo y las espinas

ciáticas.

Alto: sobre espinas 0. Su uso está proscrito en obstetricia.

Medio: desde espinas 0 hasta +2. El diámetro biparietal se

encuentra en el plano de las mayores dimensiones

pélvicas, el hueco sacro no está lleno.

Bajo: espinas +3. El diámetro biparietal, está en el plano de

las menores dimensiones pélvicas, el hueco sacro está

lleno.

Indicaciones

Toda condición que aconseje evitar esfuerzo materno

SHE, glaucoma, desprendimiento de retina, neumopatías, agotamiento materno, hernias abdominales, anestesia

espinal y cesárea anterior.

Toda circunstancia que conlleve a una detención el descenso de la presentación o sufrimiento fetal agudo.

Feto voluminoso, falta de rotación interna de la presentación, distocias de posición y retención de cabeza en presentación

podalica

Desprendimiento placentario y prolapso del cordón.

Contraindicaciones

Feto hidrocéfalo o anencéfalo.

Posición cefálica incierta o

desconocida.

Presentación de cara con mentón

posterior.

Presentación de frente a término.

Vértice fetal no encajado.

Dilatación cervical

incompleta.

Desproporción feto-pélvica. Pelvis

estrecha. Macrosomía fetal.

Falta de experiencia del

operador.

Condiciones para la aplicación

Dilatación completa: • Si no es así, existe riesgo de desgarro cervical y tejidos pelvianos de sostén.

Presentación Encajada: • Presentación al menos en espinas 0. sin encajamiento no hay fórceps

Proporcionalidad céfalo-pélvica:

• Puede encajarse, pero quedará detenida.

Membranas Rotas:• Hay riesgo de resbalarse y de desinserción placentaria por tracción de

membranas.

Diagnóstico correcto de la variedad de posición:

• Un diagnóstico erróneo puede llevar a una rotación inadecuada

Anestesia materna:• Dolorosa, anestesia induce relajación de parte blanda, debe ser raquídea,

peridural baja o general

Recto y vejiga vacíos: • El vaciado facilita la ampliación del canal del parto.

Asepsia • Ante cualquier procedimiento

Conocimiento de la técnica

• Experiencia es indispensable

Fetales • Vivo, Cabeza normal, Presencia encajada

Técnica de la aplicación del

fórceps

•Posición ginecológica.

•Vejiga y recto vacíos.

•Aseptización vulvo-perineo-vaginal.

•Verificar eficacia de la anestesia.

•Verificar cumplimiento de condiciones y variedad de posición.

•Instrumental adecuado: agujas, hilos, tijeras, pinzas, cucharillas, etc.

•Lubricación con vaselina de cara externa y bordes de las ramas, periné y vagina.

Preparativos

•Aplicación del fórceps en el espacio

•Introducción de las ramas

•Articulación de las ramas

•Verificación de la toma

•Tracción propiamente dicha

•Retiro del fórceps

Principios Generales

Técnica y

Aplicación.

idealdirecta

idealinvertida

biaurículobregmática frontomastoidea

Aplicación en el espacio

El fórceps es tomado y

articulado por el operador.

Este lo sitúa en el espacio,

con la misma orientación que

adoptará dentro de la pelvis materna, en completa

concordancia con el diagnóstico de la posición

fetal.

1° La rama se toma del mango empuñándola.

2° Se introduce la mano guía al espacio isquio-coxígeo, con cuatro dedos juntos, dejando el pulgar en

ángulo recto

3° La rama, en posición vertical se apoya en la mano

guía, deslizándose, progresando debido al descenso del mango y rotando al apoyo de los dedos de

la mano guía.

4° Finalmente el mango, queda en posición horizontal y se entrega al

ayudante.

5° La segunda rama, se mete de manera similar a la primera. Se

introduce el dedo índice y medio al espacio isquio-coccígeo, con la palma hacia arriba y ayudando

con el pulgar al movimiento de la rama.

Introducción de las ramas

Siempre introducir primero la rama posterior, tomando cada rama con la mano homónima. Como regla nemotécnica podemos decir, que la primera cuchara que se pone es igual al diámetro en que se encuentra la presentación, ejemplo si está en diámetro oblicuo izquierdo (OIIA ó OIDP), la rama a introducir primero es la izquierda.

Articulación de las ramas

Siempre que se coloque primero la rama

izquierda (OIIA, OIDP, OIIT, OP y OS), las

ramas se articulan fácilmente.

Si la primera rama introducida es la

derecha (OIIP, OIDA y OIDT), los elementos

articulares no coinciden, por lo que se

deben tomar los mangos, con las manos entrecruzadas y luego descruzar, para lograr la articulación

Verificación de la toma

Nos apoyamos en dos signos principales, aun cuando existen otros:

Sutura sagital equidistante de ambas cucharas, perpendicular al plano

de los tallos en toda su extensión.

Fontanela posterior, a igual distancia y aproximadamente 1,5cm sobre

el plano de los mangos.

Si las ramas se articulan con dificultad, generalmente indica que

están mal colocadas. En este caso, se deben retirar y verificar la posición de la cabeza fetal. Volver a insertarlas cuando se haya

asegurado la buena rotación de la cabeza.

Tracción y rotación

Primero se realiza una tracción de prueba, que consiste en comprobar que no exista deslizamiento de las ramas del

fórceps, mediante el tacto y ejerciendo una tracción suave.

Posteriormente en la tracción propiamente tal, se debe ejercer una

fuerza constante hacia abajo y hacia atrás en conjunto con las

contracciones uterinas.

Rotación interna

• La rotación, debe efectuarse mediante un

movimiento en embudo o

cono de base externa, en los

casos de Fórceps, con

curvatura pelviana amplia (Simpson y Tarnier).

• En el caso de Fórceps

Kielland, por sus

características de curvatura pelviana mínima, esto no es

necesario, basta con un

movimiento simple como una

llave en una cerradura.

Retiro del fórceps

Retirar las ramas una vez que el diámetro biparietal se incline en la

vulva.

Las ramas se retiran en orden y dirección completamente inverso a

como fueron introducidas.

Terminar atención del parto en forma habitual.

Realizar revisión manual

Recomendación

Siempre, primero intentar la rotación manual, ojalá a OP.

Lubricar adecuadamente la curvatura pelviana del Fórceps (no el resto del instrumento) y el canal pelviano.

Efectuar episiotomía mediolateral amplia, a veces bilateral, especialmente en posiciones posteriores y OS. El momento para efectuar la episiotomía, es cuando el periné, se observa terso y brillante.

Evitar, que la cabeza se desprenda con el Fórceps, ya que pueden producirse grandes desgarros.

Morbilidad y Mortalidad

Lesiones del canal del parto, fractura de coxis

Anemia, Infecciones del puerperio

Erosiones y hematomas fetales, lesiones neurovasculares

Para el feto: Fracturas craneales, lesiones intracraneales

Mortalidad perinatal en fórceps altos 3,5 a 6 % (espinas)

Mortalidad general de 0,4% en aplicaciones transversas y posteriores

La mayoría de las lesiones se deben a errores de juicio, más que a falla de la técnica

VACUUM EXTRACTOR

Definición.

• Ventosa que se adhiere a la cabeza fetal y

se aplica succión del sistema central al vacio.

Indicaciones y condiciones = fórceps

Contraindicaciones:

Presentaciones de cara y distocias

Vértice

Pre término

Coagulopatías

Macrosomía

Cuello cabelludo herido

Indicaciones y contraindicaciones.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

COLOCACION COPA

Presión negativa

Tracción: intermitente y

coordinada

Sobre la sutura sagital

y alrededor de 3 cm

en frente de la

fontanela posterior

Principalmente fetales:

Desgarros y contusiones del cuero

cabelludo

Cefalohematomas

Hemorragia intracraneana

Hemorragia subconjuntival

Hemorragia retiniana

Complicaciones.