FM - Sindrome Sensitivo Disfuncional - 2009 - Paris - Lopez
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Transcript of FM - Sindrome Sensitivo Disfuncional - 2009 - Paris - Lopez
SÍNDROME SENSITIVO
DISFUNCIONAL
Fatiga Crónica, Fibromialgia
y otras cuitas
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar
SÍNDROME SENSITIVO
DISFUNCIONAL
Fibromialgia
Síndrome de Intestino Irritable
Síndrome de Fatiga Crónica
Síndrome de Piernas Inquietas
Cefalea tensional
Dismenorrea primaria
Cistitis intersticial
Síndrome por dolor miofascial
Dolor de la articulación temporo-mandibular
Yunus 1994
SÍNDROME SENSITIVO
DISFUNCIONALCaracterísticas clínicas comunes
Respuesta a agentes
serotoninérgicos o
noradrenérgicos
Disfunción inmune
Mecanismo de desregulación
neurohormonal
Yunus 1994
PN
I E
SSD CLÍNICA
Prevalencia femenina
Dolor y cansancio
Problemas de sueño
Hiperalgesia generalizada
Dolor persistente
Alodinia
SSD FISIOPATOLOGÍA
Falta de pruebas macroscópicas o
microscópicas en tejidos periféricos
Cambios transinápticos en Ns asta dorsal
-aumento del calcio intercelular
-activación de segundos mensajeros
-expresión exagerada de protooncogenes (c-fos)
-alteración en permeabilidad de membrana
SSD FISIOPATOLOGÍA
Mediadores químicos alterados periféricos:
-Sustancia P
-Neurokinina A
-CGRP
-Somatostatina
-Colecistoquinina y VIP
-Galanina
SSD FISIOPATOLOGÍA
Mediadores centrales
- Aumento AAE e hiperactivación NMDA
- Hipocretinas N/ORQ (con Htcr) narco
- Ac antiserotonina
- Alteración de respuesta adrenal
- Disminución de DHEA
Mediadores celulares
-Energía mitocondrial
SÍNDROME DISFUNCIONAL
Fibromialgia
Síndrome de Intestino Irritable
Síndrome de Fatiga Crónica
Síndrome de Piernas Inquietas
Cefalea tensional
Dismenorrea primaria
Cistítis intersticial
Síndrome por dolor miofascial
Dolor de la articulación temporo-mandibular
Yunus 1994
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
(SFC)
Agotamiento Nervioso Beard, 1869
Encefalomielitis miálgica benigna o neuromiastenia
Neuromiastenia epidémica o encefalitis miálgica epidémica
Enfermedad misteriosa de Otago
Poliomielitis atípica
Enfermedad del Lago Tahoe
Fiebre de Islandia 1955
Enfermedad del Royal Free 1958
Post Viral Fatigue Syndrome GB, Canadá
Síndrome de Disminución de las Células Asesinas Naturales Japón
SFC CLÍNICA
> 5% de población mundial lo padece
Factores predisponentes:
- edad avanzada
- sedentarismo
- estrés físico o psíquico
- rehabilitación postquirúrgica
- antecedente de vasculopatía central o periférica
-alteraciones neuropsiquiátricas previas: más
vulnerables a recuperaciones prolongadas
de enfermedades infecciosas agudas
SFC CLÍNICA
Astenia intensa que no cede con descanso
Inicio generalmente repentino, a veces después de cuadro gripal u otras enfermedades víricas
Desorientación, pérdidas de memoria a corto plazo, confusión (afectación neuro-cognitiva)
Trastornos del sueño
Dolor muscular y cefalea
Faringitis miálgica
Dolor a palpación de ganglios cuello o axilas
Fiebre leve (38,3º o menos)
Fotofobia (hipersensibilidad a la luz)
Duración de al menos seis meses, (a años).
Control de Enfermedades (CDC),Canadá 06
SFC ETIOPATOLOGÍA
Hipótesis:
Post Viral (AC Epstein Barr: Herpes simple, HHV6, CMV, HHV-6, y enterovirus )
Inmunodeficiencia (< NK, CD8, > CD5, CD38 y CD26)
Hipoactividad o hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
SNA. Activación continuada del SNA acaba produciendo un efecto inverso
SFC ETIOPATOLOGÍA
Alteraciones básicas del sueño como trastornos periódicos de la motilidad, apneas, narcolepsia y somnolencia diurna.
Cambios moleculares:
- Disminución en la fosfocreatina muscular
- Aumento en plasma de la relación entre triptofano libre y AA de cadena ramificada.
- Acumulación de protones con aumento de glucólisis anaeróbica y de ácidos grasos pl.
(la oxidación no alcanza a consumir el total de ácidos grasos movilizados).
UPDATE SETIEMBRE 2008
Infección causa la inducción de AC antiACTH que interfiere con producción cortisol Weatland, 2005
Combinación del estrés y la reactivación de virosis previas puede causar SFC Glaser, 2005
50% de los estudios concuerdan en hallar disminución de cortisol sérico o CLU Cleare 2003
Dudas sobre disminución CD56 Lyall 2003
Estrés oxidativo con Zinc disminuido Maes 2006
Ligera predisposición genética Buchwald 2001
Sanders P, Korf J. Neuroaetiology of CFS.
An overview. World Journal Biol Psych vol 9 set 2008
SFC según ipbi 2006-2008
20 pacientes
Edad media: 43 años (19-60)
Sexo: 18 femenino
2 masculino
Tiempo de evolución: 4 años (1-20)
Escala SFC Instituto Ferran Barceló
75% (60 a 90%)
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd
SFC según ipbi 2006-2008
Material y método
Hemograma con linfocitemia
AC CM, EB, HV, ASTO
Cortisol plasmático y CLU
TSH y AC antiperoxidasa
Marcadores psiquiátricos: FEA, MOPEG
Marcador PNIE: 5HT plasmático
Marcador inmunológico: Subpoblaciones
linfocitarias, CD2, CD3, CD4, CD5, CD8,
CD16-56
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd
SFC según ipbi 2006-2008
Resultados parcialesCortisol
2
Serotonina
13 0
6
7
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd
12
SFC según ipbi 2006-2008
Resultados parciales
CD2 4 0 16
CD3 1 1 18
CD4 3 1 16
CD8 0 4 16
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd
SFC según ipbi 2006-2008
Resultados parciales
CD5 11 2 6
CD16-56 0 13 7
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd
SFC según ipbi 2006-2008
Conclusiones
90% sexo femenino
70% alteración del cortisol ↓
65% alteración de serotonina ↓
85% alteración inmunológica
CD5 alterado 70% ↑
CD16-56 alterado 70% ↓
60% alteración psiquiátrica
FEA alterada 50% ↓
MOPEG alterado 25% ↓ ↑
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 WFSBP 2009
SFC según ipbi 2006-2008
Conclusiones
Alteración inmunológica como variable poco
dependiente de alteración psiquiátrica
Alteración inmunológica como variable
relacionada a alteración neuroendócrina
El Síndrome de Fatiga Crónica
es una enfermedad PNIE
Lopez Mato A, Beretta P, Romanella J , Pizzuto G, Ostera D 2008 upd
SÍNDROME DISFUNCIONAL
Fibromialgia
Síndrome de Intestino Irritable
Síndrome de Fatiga Crónica
Síndrome de Piernas Inquietas
Cefalea tensional
Dismenorrea primaria
Cistítis intersticial
Síndrome por dolor miofascial
Dolor de la articulación temporo-mandibular
Yunus 1994
•1843- FRORIEP : asociación reumatismo- puntos dolorosos.
•1890- BEARD: Miolastenia por la proximidad a Neurastenia.
•1909- OSLER : exagerada respuesta neurológica.
•1937- HALLIDAY: cuadros de dolor muscular generalizado
son de tipo psicosomático.
•1950- GRAHAM : Fibrositis.
•1965- SMYTHE y MODOLFKY: ondas alfa en sueño NREM
(primer marcador).
•1972- SMYTHE sistematiza puntos dolorosos.
•1976- HENCH: Fibromialgia.
•1988- MCCAIN: aeróbica como la mejor arma terapéutica.
•1990- WALANCE : síntomas son aumentados o inducidos
por los trastornos en el sueño.
FIBROMIALGIA
APORTES HISTÓRICOS
FIBROMIALGIA- CLÍNICA
Dolor predominantemente mecánico
Rigidez matutina o tras reposo
Puntos gatillos en inserción muscular o músculo
Alteraciones del sueño
Fatiga de aparición matutina
Cefalea tensional (50%)
Parestesias con frecuencia bilateral
Síntomas gastrointestinales: colon irritable, dispepsia, flatulencias, náuseas, constipación, diarrea o cuadro pseudo-obstructivo (30-60%)
FIBROMIALGIA- CLÍNICA
Síntomas genitourinarios: dismenorrea, PMDD
y vejiga irritable (30-50%)
Síntomas vegetativo-funcionales:
extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis,
disfunción ortostática, temblor, Raynaud
Síntomas psiquiátricos: ansiedad, depresión,
distímia, trast. pánico y fobia simple (70 -90%)
Intolerancia a múltiples fármacos
Alteración eje límbico-hipotálamo-hipófiso-
adrenal
FIBROMIALGIA- SEMIOLOGÍA
Exploración Física:
- Movilidad articular, balance muscular y
exploración neurológica normales
- Ausencia de signos inflamatorios.
- Hiperalgesia generalizada acentuada al
presionar sobre prominencias óseas y
uniones músculo-tendinosas
FIBROMIALGIA- ETIOLOGÍA
Posibles factores etio-patogénicos:
- alteraciones del ritmo circadiano
- stress
- agentes infecciosos
- cambios en metabolismo músculo-esquelético
(disminución del flujo sanguíneo)
Otros en estudio
SERT x/x
AC antiserotonina y antipolímero
Alteración DHEA
FIBROMIALGIA- FISIOPATOLOGÍA
Cambios morfológicos a nivel muscular:
- fibras “ragged-red”, “rubber band” y apolilladas.
- alteraciones a nivel de la microvascularización
(disminución del n° capilares)
- disminución de enzimas oxidativas
- disminución de niveles de somatomedina C
(fen. isquémicos musculares sintomáticos)
FIBROMIALGIA- FISIOPATOLOGÍA
Retracciones de la fascio-aponeurosis o
“expansión aponeurótica”
(irradiación del dolor)
Alteraciones eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
“Síndrome relacionado al estrés“
Fibromialgia
Variables Clínicas y Psiconeuroinmunoendócrinas
Pizzuto G, Lopez Mato A., Ostera D.,
Beretta P., Romanella J., Maresca T.,
Scrigna J., Nagel J., Velasco F., Calvo D.,
Rosario 2008
Paris 2009
ANALISIS SOLICITADOS I
Hemograma completo
Acido Fólico ANEMIA
Orina completa INFECCION URINARIA
F.A.N.
a-DNA
Enf. Tej. Conectivo
Enf . Autoinmune : LES- SAF
Latex Artritis Reumatoidea
Factor Reumatoideo
Antic Anti-Pep. Citrulinada
ARTRITIS REUMATOIDEA
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
ANALISIS SOLICITADOS II
Aldolasa
CPKDaño estruc. Muscular
Mg - Ca - Na - K Alter. Ionometría
Cortisol Basal – 18 hs
Cortisol post-dexa
Cortisol Libre urinario
ACTH
DHEA
Eval . Eje HHA
Psichoneuroinmunoendocrinology 25 ; 2000
Cleare 2003
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
ANALISIS SOLICITADOS III
TSH – T4L Eval. Eje Tiroideo
Somatomedina C Eval. Eje Somatotrófico
Interleukina 6 Alteraciones inmunes
Triptofano
Serotonina plaquetaria
5OH-Indol Acetico pl
Alter. Vía Serotoninérgica
FSH - LH Eval. Eje Gonadal
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
ANALISIS SOLICITADOS IV
Feniletilamina Depresión Endógena
MOPEG urinario Tras. Ansiedad
ZN GENÉTICA
PROLACTINA STRESS
Maes 2006
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS
Estudio Estadístico
Los resultados de laboratorio fueron analizados en
función de los valores de referencia para cada
metodología , agrupándose en : normales , altos o bajos
por tratarse de variables continuas .
Se implementa estudio comparativo en % del total .
La base de datos incluye 9364 resultados obtenidos
hasta la fecha.
305 pacientes hasta agosto 2008
Prosigue
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
Hemograma completo
Acido Fólico ANEMIA
Orina completa INFECCION URINARIA
F.A.N.
a-DNA
Enf. Tej. Conectivo
Enf . Autoinmune : LES- SAF
Latex Artritis Reumatoidea
Factor Reumatoideo
Antic Anti-Pep. Citrulinada
5 pac + : proceso inflamatorio
RESULTADOS OBTENIDOS I
-
6 pacientes + : ARTRITIS
REUMATOIDEA
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS II
Aldolasa
CPKDaño estruc. Muscular
Mg - Ca - Na - K Alter. Ionometría
Cortisol Basal – 18 hs
Cortisol post-dexa
Cortisol Libre urinario
ACTH
DHEA
Eval . Eje HHA
Psichoneuroinmunoendocrinology 25 ; 2000
Cleare 2003
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
normal
hipocort bv
inv ritmo
s/ritmo
hipercort
Alteraciones del Eje Adrenal
42 % HIPOCORTISOLEMIA B – V
14 % PÉRDIDA RITMO
4 % INVERSIÓN RITMO
6% Hipercortisolemia
66 %
0
100
200
hs
RESULTADOS OBTENIDOS II a
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS II b
0
10
20
30
40
50
60
70
CORTISOL
CLU
DEXT
DHEA
66%
Alteraciones del Eje Adrenal
45 %
15 %
29 %
Cort CLU DEX DHE
66 % EJE DISREGULADO
45 % CORTISOL LIBRE URINARIO
15 % NO SUPRESIÓN DEXAMETASONA
29% DHEA DISREGULADA
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS IV
Feniletilamina u. Depresión endógena
MOPEG urinario Tras. Ansiedad
ZN GENÉTICA
PROLACTINA STRESS
Maes 2006
56% FEA disminuida
38% MOPEG aumentado
12 % Zn disminuído
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS V
0
10
20
30
40
50
TRIP
SER b
SER a
5OH I
Alteraciones
Via Serotoninérgica
Trip Ser b Ser a 5OH I
21 % TRIPTOFANO SÉRICO ELEVADO
46 % SEROTONINA PLAQ DISMINUÍDA
23 % SEROTONINA PLAQUETARIA ELEVADA
6 % 5 HIDROXY INDOL ACET PL DISMINUÍDO
21 %
46 %
23 %
6%
Ostera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G. 2008 WFSBP 2009
RESULTADOS OBTENIDOS III
TSH – T4L Eval. Eje Tiroideo
Somatomedina C Eval. Eje Somatotrófico
Interleukina 6 Alteraciones inmunes
FSH - LH Eval. Eje Gonadal
14% HIPOTIROIDISMO previo SFC
21 % SOMATOMEDINA disminuída
13% INTERLEUKINA 6 aumentadaOstera D., Lopez Mato A. , Pizzutto G.
2008 WFSBP 2009
CONCLUSIONES
SFC - FM
Alt. Eje HHA Alt. Vía Serotoninergica
Ser pq
Triptofano
50H I
Cortisol b-v
Pérd. Ritmo - inversión
DHEA
SOMAT C
IL 6
TSH
CLU
DEX no supr
FEA U
MOPEG u
Zn
CD 38
CD 26NK Lopez Mato A. , Pizzutto G. , Ostera D. 2008 WFSBP 2009
CD 5
HIPOPERFUSIÓN
INFARTO : AZUL (¿ Cuánto Contrasta? )
BRILLANTE (Tpo tránsito del contraste)
ALT. DIFUSIÓN
SUBCORTICAL
TALÁMICA -
HIPOTALÁMICA
Pizzutto G.,Ostera D., Lopez Mato A. , 2008 WFSBP 2009
SÍNDROMES SENSITIVOS
DISFUNCIONALES
Fibromialgia
Síndrome Miofascial
Síndrome de Fatiga Crónica
Síndrome de Intestino Irritable
Síndrome de Piernas Inquietas
Dolor articular temporo-maxilar
Cistitis Intersticial
Dismenorrea Primaria
Yunus, 1994
SÍNDROMES SENSITIVOS
DISFUNCIONALES
TERAPEUTICA
PABLO BERETTA
www.ipbi.com.ar
www.aapb.org.ar
DOLOR
SENSORIAL AFECTIVO
EVALUATIVO
Antirrecurrenciales
Analgésicos
Antidepresivos
Benzodiacepinas
Psicoterapia - Benzodiacepinas
Antidepresivos:
BENEFICIOS
Efecto antidepresivo comórbido
Relajación muscular
Mejora el sueño
Disminuye el dolor
Estimula liberación de endorfinas
ANTIRRECURRENCIALES
Bloqueo de canales de calcio y otros mecanismos
Pregabalina
Gabapentina
Bloqueo de canales de sodio y otros mecanismos
Carbamazepina y Oxcarbamazepina
Lamotrigina
Topiramato
Tipo de Medicamento Dolor Sueño Humor Fatiga
Analgésicos simples (AS) + - - -
AS + analgésicos centrales ++ +/- - -
Opioides ++ + - -
Antidepresivos tricíclos ++ ++ +++ ++
Inhibidores de la
recaptación de Serotonina++ + +++ ++
Relajantes musculares + - - -
Sedantes Puros + ++ - -
Antiepilépticos + + - +
Estimulantes - - - +
Modificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y Terapia
Psicología
Biofeedback
Terapia cognitiva conductual
Terapia Grupal
Terapia Ocupacional
Hipnosis
EMDR !
Medidas higiénico dietéticas
No estimulantes (azúcar, cafeína, alcohol)
Ejercicio aeróbico de bajo impacto
Masajes
Acupresión
Acupuntura (NIH, 1997)
Técnicas de relajación
Yoga
Diversión
MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar