ARTIGO DE REVISO

Intervenes de enfermagem e flebites decorrentes de cateteres venosos perifricos. Reviso sistemtica da literatura.Nursing interventions and peripheral venous catheter-related phlebitis. Systematic literature review Intervenciones de enfermera y flebitis resultantes de cateteres venosos perifricos. Revisin sistemtica de la literaturaAnabela de Sousa Salgueiro Oliveira* Pedro Miguel Santos Dinis Parreira**

ResumoOs cuidados de enfermagem a doentes portadores de cateteres venosos perifricos (CVP) so uma necessidade constante devido frequncia com que estes dispositivos so utilizados. Esta reviso sistemtica tem como objectivo conhecer qual a evidncia cientfica sobre as intervenes de enfermagem realizadas a doentes com CVP e impacto das mesmas na preveno da ocorrncia de flebites. Os estudos cientficos publicados em bases de dados de referncia, entre Abril de 2004 e Maro de 2010, foram seleccionados segundo a metodologia PICOD com critrios de incluso/excluso previamente definidos. Foram identificados 19 estudos que possibilitaram uma agregao em trs reas: intervenes de enfermagem relacionadas com a insero do CVP, com a vigilncia dos doentes e com os conhecimentos dos enfermeiros. As trs reas foram identificadas como relevantes e com influncia na ocorrncia de flebites. As intervenes de enfermagem realizadas a doentes portadores de CVP podem prevenir a ocorrncia de flebites. A produo cientfica, no entanto, reduzida, havendo necessidade de aprofundar e investigar sobre o impacto da formao dos enfermeiros na prtica clnica e suas intervenes. Palavras-chave: flebite; cateterismo perifrico; enfermagem.

AbstractNursing care provided to patients using peripheral venous catheters (PVC) is a constant need due to the high frequency of catheter use. The aim of this systematic review was to define the scientific evidence on nursing interventions for patients with peripheral venous catheters and their impact on the prevention of phlebitis. Scientific studies published in reference databases, between April 2004 and March 2010, were selected following the PICOD model and previously defined inclusion/exclusion criteria. Nineteen studies were identified and divided into three main areas: nursing interventions related to PVC placement; to patient surveillance; and to nurses knowledge. These three areas were identified as relevant and as having an impact on the occurrence of phlebitis. Nursing interventions for patients having PVC can prevent phlebitis. However, the scientific evidence is limited, and so there is a need for further research on the impact of nurses training on their clinical practice and interventions. Keywords: phlebitis; catheterization peripheral; nursing.**Mestre, Doutoranda em Enfermagem na Universidade de Lisboa. Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. [anabela@esenfc.pt] **Doutor em Gesto Especializao em Organizao e Desenvolvimento de Recursos humanos, pelo ISCTE. Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. [parreira@esenfc.pt]

ResumenLos cuidados de enfermera a enfermos portadores de catteres venosos perifricos (CVP) son una necesidad constante debido a la frecuencia con la que estos dispositivos son utilizados. Esta revisin sistemtica tiene como objetivo conocer cul es la evidencia cientfica sobre las intervenciones de enfermera realizadas a enfermos con CVP y el impacto de las mismas en la prevencin de la aparicin de flebitis. Los estudios cientficos publicados en bases de datos de referencia, entre abril de 2004 y marzo de 2010, fueron seleccionados segn la metodologa PICOD y con criterios de inclusin/exclusin previamente definidos. Fueron identificados 19 estudios, que posibilitaron una aportacin en tres reas: intervenciones de enfermera relacionadas con la insercin del CVP; con la vigilancia de los enfermos y con los conocimientos de los enfermeros. Las tres reas fueron identificadas como relevantes y con influencia en la aparicin de flebitis. Las intervenciones de enfermera realizadas a enfermos portadores de CVP pueden prevenir la aparicin de flebitis. La produccin cientfica es, no obstante, reducida, habiendo necesidad de profundizar e investigar sobre el impacto de la formacin de los enfermeros en la prctica clnica y sus intervenciones. Palabras clave: flebitis; cateterismo perifrico; enfermera.Recebido para publicao em: 24.10.10 Aceite para publicao em: 05.11.10

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pp.137-147

IntroduoO recurso insero de cateteres venosos perifricos (CVP) na actualidade uma prtica indispensvel em contexto hospitalar. Lopez et al. (2004) consideram ser o mais comum procedimento invasivo realizado para administrao de fluidos, nutrientes, medicao, sangue e derivados alm do seu papel na monitorizao hemodinmica dos doentes. Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2002), milhes de punes intravasculares so realizadas cada ano, pelo que, o uso de cateteres venosos perifricos pode originar complicaes locais ou sistmicas, com aumento da morbilidade e do tempo de hospitalizao (Lopez et al. 2004), sendo a flebite a mais frequente (Lanbeck, Odenholt e Paulsen, 2004). No obstante, o CDC (2002) assinala que, embora a incidncia de infeces locais ou sistmicas associadas a CVP seja geralmente baixa, o seu impacto grande, produzindo considervel morbilidade anual devido frequncia com que estes cateteres so utilizados. Dada a abrangncia e amplitude da problemtica, percebemos qual poder ser o contributo da equipa de sade e, mais especificamente; dos enfermeiros para a segurana dos doentes. A puno venosa perifrica um procedimento realizado diariamente pelos enfermeiros, em diferentes contextos de cuidados, exigindo a mobilizao de diferentes competncias. Assim, consideramos ser importante conhecer e sistematizar a produo cientfica sobre as intervenes de enfermagem realizadas a doentes

com cateteres venosos perifricos e compreender a influncia dessas mesmas intervenes na ocorrncia de flebites.

MtodoNa realizao da reviso sistemtica, pretendemos aceder investigao cientfica publicada nos ltimos anos, tendo como ponto de partida a seguinte questo de investigao: Qual a importncia das intervenes de enfermagem na ocorrncia de flebites em doentes portadores de cateteres venosos perifricos? Antes de iniciarmos a pesquisa, estabelecemos alguns critrios de incluso e excluso que nos permitiram seleccionar os estudos mais relevantes e tivemos em conta a presena de: Participantes; Intervenes; Comparaes; Resultados (Outcomes) e Desenho do estudo (PICOD). Participantes - Doentes, enfermeiros ou os dois. Intervenes - Seleccionmos estudos realizados em contexto hospitalar, relativos a intervenes de enfermagem realizadas a doentes portadores de CVP. Comparaes Quando existentes. Desenho dos estudos Estudos qualitativos ou quantitativos. Resultados Todos os decorrentes de investigao realizada em contexto hospitalar. Foram ainda definidos, os seguintes critrios de incluso e excluso presentes no Quadro 1.

QUADRO 1 Critrios de incluso e excluso dos artigos pesquisadosCritrios de incluso - Publicados entre Abril 2004 e Maro de 2010; - Estudos cientficos realizados em contexto clnico; - Revises sistemticas; - Serem em ingls, francs, espanhol ou portugus; - Com texto completo. Critrios de excluso - Cateteres no venosos perifricos; - Investigaes com doentes imunodeprimidos; - Investigaes realizadas no contexto de emergncia, pediatria ou de hemodilise; - No serem referentes a cuidados de enfermagem; - Relacionados com estudos econmicos.

Estratgia de Pesquisa Foi estabelecido o perodo entre Abril de 2004 e Maro de 2010. Realizmos o processo de pesquisa no ms de Abril de 2004 e actualizmos a mesma, no ms de Maro de 2010. Constatmos nas diferentes tentativas de pesquisa que, dependendo dos contextos, diferentes sinnimos

eram utilizados para o mesmo conceito. O significante, flebite, era frequentemente substitudo pelo termo tromboflebite ou era englobado num conjunto de complicaes. Para conseguirmos aceder a um maior nmero de estudos, optmos por pesquisar os conceitos da expresso utilizada em todo o artigo cientfico.Intervenes de enfermagem e flebites decorrentes de cateteres venosos perifricos. Reviso sistemtica da literatura.

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TABELA 1 Conceitos utilizados na pesquisaConceito 1 Cateteres venosos perifricos Peripheral Intravenous catheter Peripheral venous catheter Peripheral venous canalization Catheterization peripheral Peripheral venous cannulae Peripheral venipuncture Conceito 2 Flebite Phlebitis Thrombophlebitis Complications Conceito 3 Cuidados de enfermagem Nursing care Nursing Nurses

As pesquisas foram efectuadas nas bases de dados: CINAHL(via EBSCO); Fuente Acadmica (via EBSCO); Medline (via EBSCO); British Nursing ndex (via EBSCO); Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive (via EBSCO); Cochrane Central Register of Controlled Trials (via EBSCO); Database of Abstracts of Reviews of Effects (via EBSCO); Medic Latina (via EBSCO); Academic Search Complete (via EBSCO); Nursing & Allied Health Source (via ProQuest); Scielo; Sciencedirect-Elsevier (via B-ON); Springer (via B-ON); Taylor & Francis (via B-ON); Wiley (via B-ON). Recorremos tambm pesquisa nas bibliotecas da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, com a expresso: cateteres venosos perifricos. Seguindo a metodologia atrs descrita, no primeiro momento de pesquisa, tivemos acesso a 221 estudos cientficos. Aps a aplicao dos critrios estabelecidos para a seleco dos mesmos, retivemos 16 artigos. Para acedermos a alguns dos estudos, foi necessrio solicitar os artigos fora do pas, um, no entanto, no se encontrava disponvel. No segundo momento de pesquisa tivemos acesso a mais 8 trabalhos que, aps aplicar os critrios de incluso/excluso, nos permitiu reter para anlise 4 artigos. Sintetizando, acedemos a 229 estudos cientficos e retivemos 19 artigos para anlise. O processo de reviso foi efectuado por um nico revisor.

Ao realizarmos uma anlise dos diferentes estudos sobre cuidados de enfermagem a doentes portadores de cateteres venosos perifricos, constatamos que alguns dos trabalhos apenas abordam uma das intervenes inerentes aos cuidados de enfermagem necessrios a doentes com este tipo de dispositivos. Algumas das investigaes tm como variveis de estudo as intervenes de enfermagem direccionadas para a insero de cateteres venosos perifricos, outras centram-se na vigilncia dos doentes que apresentam estes dispositivos intravenosos. Na apresentao dos resultados optmos por dar visibilidade s diferentes intervenes efectuando a sua agregao. Em seis dos estudos seleccionados, o conhecimento dos enfermeiros e/ou impacto que poder ter na prtica clnica tambm investigado. Verificamos, em termos globais, que a incidncia de flebites encontrada nos diferentes estudos efectuados varia entre 3,7% (Powel, Tarnow e Roxanne, 2008) e 64,6% (Cicolini et al., 2009). Intervenes de enfermagem na insero do cateter A insero de um cateter perifrico pressupe um conjunto de intervenes que os enfermeiros devero realizar de forma adequada, com o objectivo de prevenir complicaes. Na anlise dos estudos cientficos, constatamos que algumas dessas intervenes so estudadas com maior frequncia. Antes da realizao da insero do CVP, a higienizao das mos foi considerado um procedimento imprescindvel para a preveno de complicaes, no entanto, Torres, Andrade e Santos (2005) encontraram um desempenho desadequado entre os enfermeiros. Sobre a importncia da seleco adequada do calibre do cateter para a ocorrncia de flebites, constatamos existirem resultados contraditrios. Num dos estudos, a ocorrncia de flebites era superior com cateteres

Resultados/DiscussoOs resultados que apresentamos tiveram por base a anlise dos 19 artigos cientficos seleccionados. Destes, trs so revises sistemticas e dezasseis reportam-se a investigaes realizadas em contexto clnico. Relativamente orientao metodolgica, 9 dos estudos so do tipo quantitativo, 5 do tipo qualitativo e 2 com caractersticas mistas.

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de menor dimetro Myrianthefs et al. (2005), em oposio, Cicolini et al. (2009), constataram ser precisamente com cateteres de maior dimetro. Nos restantes trabalhos cientficos, no foram encontrados resultados estatisticamente significativos (Rivas Doblado et al.,2004; Regueiro Pose et al., 2005; Ferreira e Pedreira, 2007; Uslusoy e Mete, 2008). Relativamente ao local anatmico seleccionado para a realizao da puno, constatmos que vrios trabalhos se debruaram sobre a temtica. Dois deles no encontraram diferenas estatisticamente significativas entre a ocorrncia de flebites e o local anatmico seleccionado para a realizao da puno (Regueiro Pose et al., 2005; Ferreira e Pedreira, 2007). Outros estudos constataram que os cateteres inseridos em zonas de flexo ou de grande mobilidade, contribuem para a ocorrncia de flebites traumticas (Rivas Doblado et al., 2004; Uslusoy e Mete, 2008). Cicolini et al. (2009) encontraram maior ocorrncia de tromboflebites no dorso da mo, relativamente fossa anticubital contrastando com os estudos anteriores. Outra das intervenes considerada por Bispo e Silva e Zanetti (2004) reporta-se execuo de pensos no local de insero do cateter aps o procedimento de insero e durante a sua permanncia. Relativamente a esta interveno, os autores centralizam a sua ateno na questo da seleco efectuada pelo enfermeiro, do tipo de penso a utilizar (gaze ou pelcula transparente), tendo constatado, atravs da realizao de uma reviso sistemtica, no existirem diferenas estatisticamente significativas entre ambos os tipos de pensos e a deteco precoce de flebites. Reconhecem, no entanto, a necessidade de maior base cientfica para a tomada de deciso sobre o tipo de penso a utilizar. Quanto ao servio onde inserido o cateter, Regueiro Pose et al., (2005 p.27), referem () existir uma crena generalizada de que os cateteres inseridos no servio de urgncias tm mais probabilidades de vir a desenvolver flebites do que outro servio, alegando que o contexto pode no permitir assegurar a tcnica assptica. Considerando que esta varivel poder influenciar, ainda que indirectamente, as prticas dos enfermeiros, dois estudos investigaram esta vertente. Constatamos que no trabalho de Regueiro Pose et al. (2005), a unidade onde foi inserido o cateter (urgncia/ ou outro servio) no influenciou significativamente a ocorrncia de flebites. Uslusoy e Mete (2008), por

outro lado, constataram que os cateteres inseridos no bloco operatrio apresentaram uma taxa mais baixa de flebites relativamente aos inseridos em contexto de emergncia ou cirurgia geral. Embora por menos investigadores, outros aspectos so estudados, nomeadamente a influncia do material do cateter na ocorrncia de complicaes. No obstante, a seleco pelos enfermeiros do material do cateter, no revelou resultados estatisticamente significativos, tal como referenciado por Ferreira e Pedreira (2007). Relativamente ao uso de prolongadores entre o cateter e a torneira, num estudo efectuado por Rivas Doblado et al. (2004) em que a incidncia de flebites foi de 12, 71%, constatou-se que a percentagem de flebites foi de 1,67% quando os prolongadores foram utilizados, contra 11,04%, quando no houve recurso aos mesmos. A influncia do nmero de cateteres inseridos na ocorrncia de flebites mereceu, de igual forma, a ateno dos investigadores, tendo-se verificado um aumento de incidncia de flebites com o aumento do nmero de cateteres inseridos (Regueiro Pose et al., 2005; Ferreira, Pedreira e Diccini, 2007; Uslusoy e Mete, 2008). Em relao documentao da insero do cateter, verificamos entre os estudos analisados que a documentao nem sempre efectuada pelos enfermeiros. Num estudo efectuado por Ahlqvist et al., (2009), foi evidenciada uma deficiente documentao ps-insero. A documentao no penso do cateter tambm nem sempre realizada. Nos estudos realizados por Biswas (2007) e Johansson et al., (2008) em 57% e 49% dos CVP, respectivamente, nenhuma documentao foi observada, apesar de, segundo Biswas (2007), todos os enfermeiros terem demonstrado conhecimentos sobre a importncia de registar a data de insero do cateter no penso. Intervenes de enfermagem na vigilncia do doente portador de cateter A importncia das intervenes de vigilncia, na deteco precoce de complicaes decorrentes da presena destes dispositivos intravasculares, sistematizada em alguns estudos cientficos. Constatamos que diferentes reas so consideradas, tanto no mbito dos cuidados de enfermagem autnomos, como dos cuidados interdependentes.Intervenes de enfermagem e flebites decorrentes de cateteres venosos perifricos. Reviso sistemtica da literatura.

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O tempo de permanncia do cateter uma das variveis estudadas que depende, na maioria dos casos, da tomada de deciso do enfermeiro. Em sete dos estudos realizados, foi encontrada uma associao estatisticamente significativa entre flebites e o tempo de permanncia do cateter, embora a reviso sistemtica de Idvall e Gunningberg (2006) no revele indicaes precisas sobre o tempo adequado para a substituio do CVP. O limite de tempo mais frequentemente referenciado no sentido de prevenir a ocorrncia de flebites as 72 horas (Myrianthefs, 2005; Regueiro Pose et al., 2005; Ferreira e Pedreira, 2007; Powel, Tarnow e Roxanne, 2008). O estudo de Uslusoy e Mete (2008) apresenta nos seus resultados um limite ainda mais reduzido at s 24 horas. No entanto, dois trabalhos fazem referncia a um decrscimo significativo na incidncia de flebites aps o terceiro dia (Regueiro Pose et al., 2005) e quarto dia noutro (Powel, Tarnow e Roxanne, 2008). Assim, Powel, Tarnow e Roxanne (2008) consideram que a remoo e substituio por rotina dos cateteres no deve ser recomendada, devendo ser incentivada uma vigilncia mais efectiva do local de insero. Johansson, Pilhammar e Willman (2009) assinalam a preocupao dos enfermeiros na tomada de deciso relativamente substituio do CVP, considerando para alm da importncia da preveno de complicaes o bem-estar e conforto da pessoa. Outra das intervenes realizada a lavagem (flushing) do cateter com o objectivo de promover a manuteno da sua permeabilidade e prevenir complicaes. Nesta interveno, so utilizados habitualmente soro fisiolgico a 0.9%, ou heparina diluda em soro fisiolgico. Alguns estudos referem, no entanto, no existirem vantagens na realizao deste procedimento. Fujita et al., (2006) no encontraram diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos de doentes estudados relativamente incidncia de flebites quando praticado o flushing com soro fisiolgico ou heparina. No entanto, na reviso sistemtica realizada por Oliveira e Silva (2006), so referenciados dados heterogneos quanto eficcia da soluo salina. A alternativa de no efectuar qualquer tipo de lavagem foi encontrada como vantajosa no estudo comparativo realizado por Myrianthefs et al., (2005), com trs grupos de doentes que tinham prescrita heparina de baixo peso molecular por via subcutnea. Constataram ser, precisamente, o grupo de doentes

em que no efectuada a lavagem do cateter que apresentou, ao longo do tempo, uma proporo significativamente mais elevada de cateteres sem complicaes, sugerindo que a lavagem dos cateteres, como forma de prevenir a sua obstruo ou tromboflebite, deve ser evitada. As intervenes de enfermagem interdependentes, ligadas administrao da medicao, so avaliadas em alguns estudos realizados no mbito da enfermagem. Assim, relativamente ao tipo de perfuso (contnua ou intermitente), utilizada para manuteno do cateter, dois estudos analisam esta vertente tendo encontrado uma relao estatisticamente significativa entre a ocorrncia de flebites e a forma de manuteno dos CVP, sendo mais elevada nos mantidos de forma intermitente, em detrimento dos mantidos de forma contnua (Regueiro Pose et al., 2005; Ferreira e Pedreira, 2007). Em relao aos frmacos utilizados, as investigaes de Ferreira e Pedreira (2007) e Uslusoy e Mete (2008), constataram no existirem relaes significativas entre a taxa de flebites e o tipo de frmaco administrado. No entanto, no estudo realizado por Regueiro Pose et al. (2005), os antibiticos aumentaram substancialmente o risco de flebites quando comparados com outros tipos de medicao. Quando investigado o impacto da frequncia de administrao de medicamentos Uslusoy e Mete (2008), constataram que uma frequncia superior a quatro vezes por dia, tinha duas vezes mais probabilidades de provocar flebites do que frequncias entre 1-3 vezes por dia. Relativamente aos fluidos administrados no estudo de Ferreira e Pedreira (2007) no foram encontradas relaes estatisticamente significativas entre o tipo de fluidos administrados e a ocorrncia de flebites. Em oposio, Uslusoy e Mete (2008) verificaram que a administrao de fluidos hipertnicos aumentava em 1.8 a probabilidade de ocorrncia de flebites, quando comparado com a administrao de fluidos isotnicos. Os mesmos autores, tambm constataram existir maior ocorrncia de flebites quando eram utilizadas bombas infusoras. Relativamente frequncia com que efectuada a vigilncia aos doentes e locais de insero dos CVP, constatamos que o critrio de vigilncia dirio, recorrendo a instrumentos de registo construdos pelos investigadores, com base em Escalas de Avaliao de Flebites j existentes.

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Conhecimentos dos enfermeiros/ Resultados na prtica de cuidados A mobilizao de competncias cientficas pelos enfermeiros, para alm das competncias tcnicas durante os cuidados a doentes portadores de CVP, abordada em sete das investigaes analisadas. Apenas um dos estudos avalia os conhecimentos dos enfermeiros, sendo que, os restantes tm como preocupao avaliar o impacto desses mesmos conhecimentos na prtica clnica. Os resultados no so, no entanto, consonantes. Numa investigao realizada por Lanbeck, Odenholt e Paulsen (2004) que pretendeu atravs da aplicao de um questionrio, avaliar quais os conhecimentos dos enfermeiros sobre os factores de risco que influenciam a ocorrncia de tromboflebites, verificou-se que os mesmos eram insuficientes. Por outro lado, Biswas (2007) constatou que os conhecimentos, apesar de revelados pelos enfermeiros, no estavam de acordo com a sua prtica clnica.

Tambm a influncia da formao profissional inicial no desempenho foi estudada por Torres, Andrade e Santos (2005), revelando que os profissionais de enfermagem, independentemente do nvel de formao inicial, apresentaram intervenes realizadas de forma no adequada, aquando o procedimento da puno venosa perifrica. Para alm da formao inicial, a formao contnua em contexto profissional sobre guidelines relativas aos cuidados a cateteres venosos perifricos, demonstra ter impacto significativo na reduo da incidncia das flebites. Os estudos de Lopez et al. (2004) e Ahlqvist et al. (2006) comprovam precisamente esse facto. O impacto da formao reflecte-se, ainda, na qualidade dos registos efectuados neste mbito pelos enfermeiros. Foi encontrado um aumento significativo na documentao da puno pelos enfermeiros (Lopez et al., 2004; Ahlqvist et al., 2006), aps a realizao das aces de formao.

QUADRO 2 - Resumo da evidncia cientfica recolhidaAutor/Ano/ Pas/ Orientao Participantes Intervenes Resultados Base de dados metodolgica Ttulo: Handling of peripheral intravenous cannulae: effects of evidence-based clinical guidelines. Aps a implementao das guidelines: CVP, sem tromboflebites aumentaram 21% Observao tendo (p