Pratique de la lecture en L2 : classification automatique ...
Fiv en pratique
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SHOPrévention primaire
• Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK)• Monitorage• Protocole antagoniste• Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 amp
Décapeptyl 0,1 mg
SHOPrévention secondaire
• Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler)
• Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé)• Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour
de l’HCG• Coasting: max 4j
SHOSurveillance
• Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen• Echo: volume ovarien, ascite• Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction
rénale, bilan hépatique
SHOTraitement
• Restaurer la volémie: sérum physiologique • Pas de diurétiques• HBPM • Ponction d’ascite
Objectifs de la Stimulation
• Nombre d’ovocytes métaphase II: 10 • Bon endomètre • Déclencher l’ovulation j 9e -13e • Eviter le SHO
Prix des médicaments
• Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d)• Gonal F 75: 34 d• Fostimon 75: 33 d• Mérional 75: 28 d• Décapeptyl 3mg: 304 d• Décapeptyl 0,1: 68 d• Cétrotide 0,25: 55 d
Dossier prise en charge CNAM
• Madame:– Bilan hormonal– HSG
• Monsieur: Spermogramme• Couple: Sérologies:– HIV– Hépatite B– Hépatite C– Syphilis– Chlamydiae– Mycoplasme
Protocoles classiques
• Protocole long « agoniste long »• Protocole court « agoniste court »• Protocole antagoniste
• Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente
• Le protocole idéal n’est pas encore établi
• Le choix du protocole dépend de:– Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA)– L'âge de la femme– L’IMC– Les réponses antérieures – La notion d’OPK
Types de patientes
Normo-répondeuses– Femmes jeunes < 30 - 35 ans– FSH j 3 < 10 -12– Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml– Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10
Types de patientes
Mauvaises répondeuses– Age > 35 -38 ans– FSH > 10 – 12– AMH < 1,5 ng/ml– CFA < 10– Notion de mauvaise réponse ovarienne
Protocole antagoniste
• Pourquoi?– Protocole court– Facile à expliquer et à surveiller– Réduction du cout (moins de FSH)– Pas (ou très peux) de risque de SHO
• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué )– Hypér- répondeuses (indiqué ++)– Mauvaises répondeuses (discutable)
Quelques notions de base
• Cycle de FIV: 16 à 18j• Début ttt: j2• Durée de stimulation 9 à 10 j• Monitorage:– J 5-6– J 8-9
• Ponction j11-12• Transfert :– j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules)– j5 (blastocyste)
Début ttt
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Quelques notions de base
Pré traitement
• N’est pas obligatoire.• Planifier la FIV • Cohorte folliculaire homogène• Acide Folique
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Stimulation Ovarienne
• Premier monitorage j 5 ou j 6• Adapter la dose de FSH• Début de blocage (cetrotide)
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (Step Up)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/j
Estradiolémie < 200FSH 4 amp/j
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (Step down)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
FSH 3 amp/jEstradiolémie > 500écho: tendance à l’hypérstim
FSH 2 amp/j
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (même dose)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Estradiolémie > 200 et < 500
FSH 3 amp/j même dose
Stimulation Ovarienne
• Quand débuter le Cetrotide 0,25?1. Protocole Fixe: j6 ou j72. Protocole flexible: – E2 > 400 (500) – Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm
Comment?Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH
Stimulation Ovarienne
• Deuxième monitorage j 8 ou j 9• Critères de déclenchement:– Follicules >= 16 mm– Estradiol = 250 – 300 par follicule mature
À 21h pour une ponction entre 7h et 9h
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste)
Cetrotide 0,25
FSH 225 UI (2 à 4 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Protocole agoniste long• Pourquoi?
– Dit « classique »– Facile à expliquer et à surveiller– Souplesse pour l’équipe
• Pour qui?– Normono – répondeuses (indiqué)– Hypér- répondeuses (discutable)– Mauvaises répondeuses (discutable)
• Inconvénients– Long– Cout élevé (consommation FSH)– Risque de SHO
Protocole agoniste long
• Durée: 25 à 30 jours• Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent– Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de
blocage 6 semaines)– Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une
ampoule par jour• Critères de désensibilisation– Règles– Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho:
endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm
Ovitrelle 250
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long)
FSH 225 UI (2 à 3 amp)
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
Protocole agoniste court
• Pourquoi?– court– Effet flare-up (élévation FSH endogène)
• Pour qui?– Mauvaises répondeuses (indiqué)– Normono – répondeuses (discutable)– Hypér- répondeuses (contre indiqué)
Protocole agoniste court
• Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour• Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
R
Monitorage Monitorage Ponction Transfertécho+ E2 écho+E2
Stimulation OvarienneProtocole agoniste court
FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250
Déca 0,1
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9