Fisioterapia Calidad Vida 8

Volumen 15 • Número 1 Enero-Abril 2012

ISSN: 1575-4847

Volumen 15 • Número 1 Enero-Abril 2012

ISSN: 1575-4847

• Reeducación del control postural en bipedestación a través del pie.Reducacion of the control postural in standing across to the foot.Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces

• Fisioterapia en la fractura de cadera intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisiónbibliográfica. Physiotherapy in hip fracture surgery in the elderly. Literature review.E. Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina Higuera

• Ejercicio físico en la Esclerosis Lateral Amiotrófica.Exercise in Amyotrophic Lateral Sclerosis.Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén

• Evidencias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis del Manguito Rotador ySindrome de Rozamiento Subacromial.Cientific evidences about Fisiotherapy in Rotator cuff Tendonitis and InpingementSyndrome.Isabel Vilar Gálvez

LA NUEVA GENERACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

El perfil de los fisioterapeutas que trabajan en la administración pública ha cambiado desde que comenzaransu andadura los primeros fisioterapeutas, que se iniciaron como una especialidad de enfermería. Quizás hayamosperdido mucho al desligarnos de la enfermería y emanciparnos como una carrera propia, ya que nuestrarepresentación en todas las negociaciones es escasa o nula, por no decir de las controversias en el uso de agujasde acupuntura para diferentes técnicas como punción seca, EPI, acupuntura, etc.

El caso es que, aquellos fisioterapeutas, pudieron tener una estabilidad laboral a corto-medio plazo (en sumayoría), ya que, al ser pocos, la lucha en las oposiciones era menor y la bolsa de trabajo se movía mucho. Lamayoría tenían, y tienen, clínicas propias donde continúan desarrollando su labor profesional en el ámbito privado;ya que la demanda al inicio iba creciendo y los fisioterapeutas no eran muchos.

En la actualidad la mayoría de los fisioterapeutas que trabajan en la administración pública no obtienenestabilidad laboral a corto-medio plazo, la mayoría encadenan contratos eventuales que, en muchas ocasiones, laadministración se resiste a convertir en interinidades. Además estos fisioterapeutas deben luchar muy duro porintentar sacar una plaza en oposición, puesto que la competencia es amplia y fuerte. Un detalle a tener en cuentaes que, en su mayoría, sólo trabajan para la administración pública, lo que disipa cualquier conflicto de interesesque sí tienen (o pueden tener) los profesionales sanitarios que tienen empresa propia y que desarrollan su laborcomo sanitarios también en el ámbito privado. Pero esta generación, que decide apostar sus cartas a una inciertasanidad pública, no deja de formarse, aunque sólo pueda desarrollar lo nuevo aprendido en un ámbito en el queno van a sacar un rendimiento económico del nuevo conocimiento adquirido.

En este momento en el que tantos fisioterapeutas deciden cursar otras carreras para intentar tener un porvenirprofesional, o para mejorar su presente, sigue existiendo una vocación por hacer las cosas bien hechas aún noobteniendo ningún beneficio económico a determinados esfuerzos.

Precisamente ahora el sistema público tiende a naufragar porque no le dejan otra opción, porque, me atrevo adecir, que los trabajadores del mismo no son el problema, ya que la tendencia es a trabajar en exclusividad parala administración, con más precariedad en los contratos y con mejor formación. Pero los intereses económicosderivados de las posibles privatizaciones harán sombra al esfuerzo de tanta gente que día a día da lo mejor en sutrabajo, aunque los llamen, a veces con desprecio: funcionarios.

Esther García Delgado

Editorial

2 Fisioter calid vida.2012;15(1)

3Fisioter calid vida.2012;15(1)

Vol.15 • Núm.1 • 2012

D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).

D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).

D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).

D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).

D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).

D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).

Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).

D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

D. Ángel Martínez Carrasco. Murcia (España).

D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).

Dª. Antonia Jiménez Conesa. Murcia (España).

Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).

Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).

D. David G. Simons. Covington (EEUU).

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

D. Francisco Javier Jimeno Serrano. Murcia (España).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).

D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).

D. Mariano Martínez González. Murcia (España).

Dª. Michèle Esnault. (Francia).

D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

DIRECCIÓN EDITORIAL

Dña. Esther García Delgado Murcia (España)

SUBDIRECCIÓND. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)

COORDINADOR

D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

Comité de Redacción

Comité de Científico


FE DE ERRATAS: Por error no se habían incluido entre los nombres del Comité Científico a: D. Ángel Martínez Carrasco, D. Mariano Martínez González, D. Francisco Javier Jimeno Serrano, D. Víctor Zamora Conesa, Dña. Antonia Gómez Conesa y D. Juan Antonio Montaño Munuera.


• Reeducación del control postural en bipedestación a través del pie.Reducacion of the control postural in standing across to the foot . --------------------------------6Beatriz María Mula Melenchón y María José Macias Cruces

• Fisioterapia en la fractura de cadera intervenida quirúrgicamente en el anciano.Revisión bibliográfica. Physiotherapy in hip fracture surgery in the elderly. Literature review.--------------------------14Elena Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina Higuera

• Ejercicio físico en la Esclerosis Lateral Amiotrófica.Exercise in Amyotrophic Lateral Sclerosis. --------------------------------------------------------------20Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-Jaén

• Evidencias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis del Manguito Rotador ySindrome de Rozamiento Subacromial.Cientific evidences about Fisiotherapy in Rotator cuff Tendonitis and InpingementSyndrome ----------------------------------------------------------------------------------------------------28Isabel Vilar Gálvez

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------38

Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

Sumario

RESUMEN Normalmente concebimos el cuerpo humano y sus

estructuras de modo aislado, error que no se debe

cometer en el análisis del control postural de la

bipedestación, donde vemos que intervienen musculatura

como: abductor del V dedo, interóseos plantares y

dorsales, tríceps sural, isquiosurales, multífidos,

isquiococcigeos y elevador del ano. Observamos tras la

revisión bibliográfica realizada en las bases de datos

Pubmed, Souchard, Sutherland, Busquet y GDS,

diferencias que muestran los diferentes autores en cuanto

a la responsabilidad de dichos músculos en el control

postural. Pero es clara la importancia del pie y sus

estrechas relaciones con el sistema vestibular que

transfiere el estimulo a la musculatura estática que busca

la extensión de nuestro cuerpo.

Objetivos: Evaluar si existen cambios morfológicos del

apoyo plantar y de la estática tras la realización del

tratamiento propuesto.

Material y método: En una muestra de 15 personas se

realizará los siguientes procedimientos: 1) firma del

consentimiento informado, 2) formalización de la historia

clínica basada en el ICF, 3) marcación de los puntos de

referencia cineantropométricos para la posterior

medición, 4) realización de la fotografía en el plano

sagital, 5) toma de muestra del apoyo plantar, 6)

realización del tratamiento, 7) repetición de los pasos 4 y

5. Todas las imágenes serán tratadas a través del

programa de análisis de imagen Image J v.1.36. y se

realizara una comparativa de los datos obtenidos previa y

posteriormente a la intervención terapéutica.

Conclusiones: El tratamiento fisioterápico del pie, según

el concepto Bobath, mejora el equilibrio. Podemos intuir

la eficacia de dicho tratamiento sobre todo en persona

con el pie cavo.

Palabras claves: Equilibrio postural, extremidad inferior,

pie, fisioterapia, fotografía.

Beatriz María Mula Melenchón.Fisioterapeuta del Hospital Virgen del Alcázar en Lorca.María José Macías CrucesFisioterapeuta del Centro de Fisioterapia y Rehabilitación Physios en Estepona (Málaga).Dirección para correspondencia:Beatriz María Mula Melenchón.C/ Eulogio Periago nº 11 - 30800 Lorca (Murcia)Teléfono: 669 58 48 91 - E-mail:[email protected]

Reeducación del control postural en bipedestación a través del pie.

Reducacion of the control postural in standing across to the foot.



Beatriz María Mula Melenchón y María José Macías Cruces Reeducación del control postural en bipedestación a través del pie

ABSTRACT

Normally we conceived the human body and its structures

of isolated way, error that is not due to commit in the

analysis of the postural control of the bipedestación,

where we see that they take part musculature like:

abductor of the V plantar and dorsal, triceps sural,

isquiosurales finger, interóeos, multífidos, isquiococcigeos

and elevating of the anus. We observed after the

bibliography revision made in the data bases Pubmed,

Souchard, Sutherland, Busquet and GDS, differences that

show the different authors as far as the responsibility from

these muscles in the postural control. But importance of

the foot and its narrow relations with the system of

vestibular that it transfers I stimulate to the static muscle

that looks for the extension of our body. OBJECTIVE: To

evaluate if morphologic changes of the plantar support

and statics exist after the accomplishment of the proposed

treatment. MATERIALS And METHODS: In a sample of 15

people it will be made the following procedures: 1)

company/signature of the informed consent, 2)

formalization of the clinical history based on the ICF, 3)

bearing of the cineantropometricos datum points for the

later measurement, 4) accomplishment of the photograph

in the saggital plane, 5) taking of sample of the plantar

support, 6) accomplishment of the treatment, 7) repetition

of steps 4 and 5. All the images will be treated through

proceeds of image analysis image J v.1.36. and a

comparative one of the data collected previously and to

the therapeutic intervention was made later.

Key words: Postural balance, Lower extremity, foot,

physical therapy, photography.

Conclusions: The treatment of Physical therapy of the foot,

according to the concept Bobath, improves the balance.

We can feel the efficiency of the above mentioned

treatment especially in person with the high instep.

INTRODUCCIÓNEl cuerpo humano y su postura, se interrelaciona a través de

las cadenas musculares y su funcionalidad viene descrita

por el tipo de fibras que las compone. Nos vamos a centrar

en la descripción de los músculos, que en las referencias

bibliográficas consultadas nos marcan una importancia

clara en el control postural y sobre los que aplicaremos la

propuesta terapéutica: abductor del V dedo, interóseos

plantares y dorsales, tríceps sural, sóleo, bíceps femoral,

semitendinoso, semimembranoso, multífidos, coccígeo,

elevador del ano, pubococcigeo, iliococcigeo (1).

Podemos mencionar que hay discrepancias entre la teoría

propuesta por diferentes autores. Bousquet nos divide entre

cadena anterior dinámica donde nos incluye el

semimembranoso y cadena anterior estática de flexión

donde nos incluye el suelo pélvico, y en cadena posterior

estática de extensión a los multífidos y en la dinámica

interóseos y sóleo. En las cadenas cruzadas nos incluye al

suelo pélvico y en la lateral estática la fascia plantar (2).

Souchard lo divide en cadena anterior estática: soleo-

gemelos, semimembranos, semitendinoso y multifidos,

mientras que en cadena posterior estática incluye a soleo,

gemelos, semimembranoso, semitendinoso y multífidos (3).

Es importante conocer el tipo de fibra que poseen los

músculos, atendiendo a que podemos diferenciar fibras

blancas tipo I (gruesas y rápidas), también denominadas FT,

que actúan en los casos en que se exige un rendimiento

rápido e intenso del músculo, donde incluimos a los

gemelos ó fibras rojas o tipo II (finas y lentas), que actúan

cuando el músculo trabaja con poca intensidad como por

ejemplo el soleo, los isquiosurales y multífidos.

Además debemos mencionar que el enderezamiento de la

columna dorsal se realiza a través del diafragma que se

encarga de la extensión de las tres primeras vértebras

lumbares mientras que el epiespinoso tiende a cifosar

dichas vértebras.

La estática posterior del tronco va a depender del:

esqueleto, fascia posterior, presión intra-torácica e intra-

abdominal. El enderezamiento de la columna lumbar lo

realizan las fibras oblicuas del cuadrado lumbar a partir de

sus puntos fijos de insercción (torácico e iliaco). El

autocrecimiento provoca una disminución de las curvas

cervicales y lumbares, y un enderezamiento de la zona

dorsal. El sistema de autocrecimiento se organiza a partir de

los ligamentos cervicales posteriores, aponeurosis dorsal y

lumbar. El cráneo, tórax y pelvis se convierten en zonas de

fijación. Cuanto más erguidos estemos más precario será el

equilibrio (4).

Para entender la transmisión de la información desde los

receptores al sistema nervioso central debemos además

conocer qué sistemas controlan la postura:

Si atendemos a los sistemas descendientes podemos dividir

los mismos en ventromediales y dorsolaterales. Dentro de

los ventromediales que son los que controlan la postura,

nos encontramos con el sistema vestíbulo-espinal,

especialmente conectado con los estímulos llegados desde

el pie, a través de los receptores de tacto y de presión, que

interrelacionan las grandes articulaciones del miembro

inferior y dan un estímulo de extensión anti-gravitatoria al

tronco, vehiculizado por receptores como los

graviceptores, presentes en las vísceras del abdomen.

También encontramos el tracto retículoespinal

protuberancial y así como el tectoespinal. Dentro de los

sistemas dorso laterales encontramos el rubroespinal,

corticoespinal y tracto retículoespinal bulbar.

El sistema vestibular recibe aferencias desde los

propioceptores, visión y cerebelo, que envían la

información a los núcleos vestibulares que la integran para

producir una adaptación postural automática.

Emite del mismo modo eferencias a través del tracto medial,

excitando motoneuronas del cuello y del tronco superior, y

del tracto lateral, excitando motoneuronas de músculos

extensores e inhibiendo las de los músculos flexores (5).

En función del predominio de la cadena muscular

encontrada en el paciente observaremos diferentes huellas

plantares como puede ser la normal, cavo (en sus tres

grados) y plano (6).

En nuestro estudio hemos utilizado el fotopodograma para

obtener la huella plantar estática, que nos va a proporcionar

una imagen con contornos bien marcados, que nos dará la

posibilidad de hacer una medición precisa a la hora de

determinar los datos a valorar en cuanto a morfología,

modificación de áreas, etc.

OBJETIVOS:

-Mejorar el equilibrio utilizando el tratamiento fisioterápico

del pie propuesto por el concepto Bobath.

- Verificar la eficacia de dicho tratamiento en personas con

el pie cavo.

MATERIAL Y MÉTODO

El material empleado en el desarrollo de este estudio fue el

siguiente:

- Báscula para pesar a los participantes.

- Cinta métrica.

- Liquido fijador y revelador.

- Agua.

- Papel fotográfico de fibra mate.

Tomamos una muestra de 15 adultos (9 mujeres y 6

hombres), todos ellos estudiantes universitarios, con un

rango de edad entre los 20 y 32 años.

Hemos realizado una toma de datos cumplimentando la

historia clínica del participante utilizando el cuestionario


Vol.15 • Núm.1 • 2012



CIF (clasificación internacional de la funcionalidad), con

firma previa del consentimiento informado.

Para calcular el IMC (índice de masa corporal) pesamos a

cada uno de los participantes y seguidamente lo medimos.

A continuación realizamos el test de equilibrio monopodal

sin visión para la cual colocamos inicialmente a cada

participante sobre suelo firme colocando la pierna sin

apoyo en flexión de 90º de rodilla, las piernas en ligera

abducción y los brazos a lo largo del cuerpo (Figura 1 y 2).

Valoramos durante 30 segundos cada pie parando el

cronómetro en cada fallo para pedirle al participante que se

coloque nuevamente en la posición de partida.

Consideramos como fallos el contacto entre ambas pierna,

separación de los brazos así como tocar el suelo con el

miembro inferior levantado. Después realizamos la misma

secuencia sobre una espuma de densidad media para

limitar así el componente propioceptivo.

Seguidamente realizamos el fotopodograma del pie que

hubiera tenido más fallos durante el test de equilibrio

monopodal sin visión sobre suelo firme (7). El pie indicado

se impregna con líquido revelador mediante una gasa,

colocamos una hoja de papel fotográfico sobre el suelo

firme y a continuación situamos el pie del participante

sobre la misma con un apoyo monopodal y flexión de 90º

de rodilla de la pierna que no apoya, permitiéndole apoyar

los miembros superiores sobre una superficie estable.

Mantenemos la posición durante un minuto, y a

continuación se sienta apoyando el miembro inferior que se

encontraba en flexión y sin despegar el que esta apoyado

sobre el papel fotográfico (8). Una vez sentado ayudamos a

retirar el pie del papel. Acto seguido introducimos el papel

en una cubeta con líquido fijador durante 30 segundos y

posteriormente en otra cubeta con agua para neutralizar la

imagen. Una vez obtenida el dibujo de la huella plantar,

dejamos secar en un lugar oscuro.

Seguidamente procedemos al tratamiento del pie valorado

para lo cuál utilizamos el tratamiento del pie propuesto por

el concepto Bobath, insistiendo en dar una buena longitud

al tríceps sural (Figura 3) que es el encargado de

proporcionar una buena flexión dorsal. Elongamos la fascia

plantar llevando el pie a la máxima eversión que nos

ayudará a la aparición de los extensores de los dedos y a

mejorar la alineación de todas las grandes articulaciones

*Figura 1: Test de equilibriomonopodal sin visión.

*Figura 2: Test de equilibriomonopodal sin visión.

*Figura 3: Colocación del liquido revelador.

del miembro inferior, inhibiendo a los flexores de los dedos

y la musculatura que acorta el arco longitudinal de la

bóveda plantar (9). (Figura 4 y 5).

Realizamos una facilitación específica del abductor del V

dedo, buscando una eversión y un aumento del arco

transversal del arco de la bóveda (Figura 6).

Por último realizamos una facilitación de los músculos

intrínsecos antes descritos y la movilización de los

metatarsianos y dedos (Figura 7).

Buscamos aumentar la receptividad de las estructuras y

receptores que nos muestran cómo está nuestro pie en todo

momento.

Después del tratamiento se realiza nuevamente el

fotopodograma y el test de equilibrio monopodal sin visión

del pie tratado. Las valoraciones así como el tratamiento

fueron realizados cada uno de ellos por la misma persona,

intentando minimizar los sesgos interobservador.

Una vez finalizadas todas las exploraciones los

fotopodogramas fueron escaneados, a 600 puntos por

pulgada y tratados posteriormente con programas de

edición de imagen para determinar las líneas que nos

permitirán el cálculo del Índice del arco (Arch Index), así

como las áreas de los dedos y de la huella plantar, para lo

cuál empleamos el programa Image J.

Para el posterior análisis

estadístico empleamos el

programa SPSS versión

12.01.

El índice de arco lo hallamos

marcando dos líneas

paralelas; una en el punto

más posterior del talón y otra

en la parte más anterior del

antepié. Después dividimos

la distancia en tres partes

iguales, lo cuál determinó el antepié (A), mediopié (B) y

retropié (C) (10). (Figura 8).

Calculamos el área de cada una de estas partes con el

programa Image J y realizamos el cálculo del índice de

arco, para determinar el tipo de pie que poseen los

participantes.

Hemos realizado una búsqueda de información en las bases

de datos de Pubmed , EBSCO, artículos científicos y varias

revistas electrónicas a través de DOYMA, con las palabras

claves y con los descriptores: Postural balance, Lower

extremity, foot, physical therapy, photography.


Vol.15 • Núm.1 • 2012

*Figura 4: Realización delfotopodograma del pie a tratar.

*Figura 5: Obtención de lahuella plantar.

*Figura 6: Tratamiento del piesegún el concepto Bobath.

*Figura 7: Elongación del Tricepssural.

*Figura 8: Elongación de la fasciaplantar.



RESULTADOS

Los resultados obtenidos se basan en los siguientes datos:

La muestra es de 15 participantes, de edad comprendida

entre 20 y 32 años, talla media (m) de 1,68, peso medio

(Kg) de 61,86 e IMC medio de 21,72.

Aplicamos un test no paramétrico porque el valor

muestral es pequeño, cuyos cálculos no se basan en

valores medios sino en ordenaciones (mediana).

Empleamos la prueba de Wilcoxon para dos muestras

relacionadas (esto quiere decir que la prueba compara en

cada individuo el valor antes y después del tratamiento).

Tanto para el test en suelo como el test en espuma, como

podemos observar en la tabla 1 y gráfico 1.

Observamos que existen diferencias en el test de

equilibrio monopodal sin visión realizado antes del

tratamiento y después, obteniendo mejores resultados

tras el mismo.

En la tabla 2 mostramos los datos estadísticos

de contraste.

Como se observa en la última fila, no existen diferencias

significativas para ninguna de las parejas estudiadas, ya

que el valor de p≥0.05, al igual que hemos visto en la

tabla anterior.

No existen diferencias significativas ya que p=0.715

*Figura 9: Eversión del pie.

Gráfico 1: Resultado de las pruebas del test de equilibrio monopodalsin visión antes y después del tratamiento.

Tabla 1: Resultado de las pruebas del test de equilibrio monopodal sinvisión antes y después del tratamiento.

Tabla 2: Resultados comparativos del test de equilibrio monopodalantes y después del tratamiento sobre suelo firme y espuma.

Tabla 3: Resultados estadísticos de contraste de los diferentes dedosdel pie tratado.

Tabla 4: Estadísticos de contraste del índice plantar.

antes y después en el índice plantar.

Cuando comparamos las áreas tanto de los dedos como

del antepié, mediopié y retropié antes y después del

tratamiento y con los datos obtenidos podemos afirmar

que no existen diferencias significativas.

Por ello cuando calculamos

el índice de arco, no existen

igualmente diferencias

significativas en el pie

tratado antes y después.

La variable del índice

plantar es igual al área del

medio pie (B), dividido por

la suma de las áreas del

antepie (A), mediopie (B) y

retropié (C), y la hemos

categorizado en tres tipos de pie para comparar por

último si existen diferencias en los test de equilibrio según

el tipo de pie, obteniendo los siguientes resultados.

Realizamos la prueba de Wilcoxon relacionando el tipo

de pie, y comprobamos que para los pies planos (5

sujetos) no hubo diferencias significativas para los pies

normales (4 sujetos) no hubo diferencias significativas,

pero para los pies cavos (6 sujetos) hubo diferencias en la

primera pareja (en la variable test equilibrio en suelo

antes y después) (11).

DISCUSIÓN

Es cierto que nuestros datos no podemos compararlos con

ningún otro autor, ya que no hemos obtenido en la

búsqueda bibliográfica ningún artículo científico, ni

monografía que hayan empleado ni el mismo método ni


Vol.15 • Núm.1 • 2012

Gráfico 2: Tipos de pie.

Tabla 5

Tabla 6: Resultados estadísticos del test de equilibrio monopodal sinvisión antes y después del tratamiento sobre suelo y espuma según eltipo de pie.

*Figura 10: Facilitación del Abductor de V dedo.

Figura 12: Fotopodograma. Figura 13: Índice del arco plantar.

*Figura 11: Facilitación de lamusculatura intrínseca del pie ymovilización de los dedos ymetatarsianos.



la estrategia terapéutica empleada.

Sólo en algunas referencias observamos como algunos

autores relacionan la mejora del equilibrio tras el

tratamiento fisioterápico a nivel del pie, aun sólo

habiendo observado que éstos realizan estudios respecto

a los estiramientos del tríceps sural (Avela, 2004) (12).

Si existen publicaciones que ponen en relación la

arquitectura plantar con la diferencia en la orientación y

en el movimiento del centro de masas (Wounds, 2000), el

cuál no es uno de los propósitos de nuestro estudio.

Kavounoudias (2001) muestra la importancia en el control

postural del tibial anterior y el sóleo, pero olvida

categóricamente la musculatura intrínseca del pie, que

tiene una importancia clave, en el control postural (13).

Por último reseñar la existencia de gran cantidad de

sistemas de valoración, por lo general de alto coste, que

tienden a objetivar tanto los apoyos, áreas y que observan

al pie en movimiento, pero olvidando qué es lo que está

sucediendo de los pies hacia arriba.

CONCLUSIONES

Tras el estudio llevado acabo durante estos últimos meses

y su puesta en práctica, podemos concluir que se puede

mejorar el equilibrio aplicando el tratamiento

fisioterápico del pie según el concepto Bobath, sobre todo

en aquellas personas que poseen un pie cavo, mientras

que en pies planos y normales no obtenemos diferencias

significativas.

Este estudio lo hemos realizados en personas que no

poseían ningún tipo de patologías en los miembros

inferiores y observando los resultados, nos anima a seguir

por este camino de trabajo, siendo una de nuestras metas

realizar dicho estudio en personas con patologías.

AGRADECIMIENTOS.

A Juan Carlos Bonita Gadella, profesor de la Universidad

Católica de San Antonio de Murcia, por su colaboración

y apoyo en la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA.

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Tomo 1 y 2. 32ª edición. Editorial médica panamericana.

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3. E. Souchard. Reeducación postural global. 1ª edición. EditorialPaidotribo.

4. Watanabe I, Okubo J. The role of the plantar mechanoreceptor in

equilibrium control. Ann N Y Acad Sci. 1981;374:855–864.

5. Philippe Campignion. Cadenas musculares y articulares métodoGDS.

Aspectos biomecánicos. Cadenas antero-laterales. 2ª edición. ParisPh.

Campignion, 2001

6. Viladot A. Quince lecciones sobre patología del pie. 2ª Edición

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10. Harding FR. Photographing the plantar surface of the foot withweight

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12. J. Avela, T. Finni, T. Liikavainio, E. Niemela and P. V. Komi.Neural

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13. Anne Kavounoudias, Régine Roll and Jean-Pierre Roll.Foot sole and

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Fisioterapia en la fractura de cadera intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisión bibliográfica.

Physiotherapy in hip fracture surgery in the elderly. Literature review.


RESUMEN

Introducción. Las fracturas de la articulación de la cadera

en la tercera edad pueden conllevar un importante declive

en la capacidad funcional, autonomía, calidad de vida,

pérdida de movilidad e incapacidad en actividades

cotidianas. El tipo de cirugía depende del estado físico,

estado mental y la existencia de patología ósea o articular

previa, si bien las técnicas y objetivos fisioterápicos son

similares en todas ellas. La edad tiene un efecto crítico en

los programas fisioterapéuticos en fractura de cadera en

ancianos, la cirugía se relaciona con menor tiempo de

hospitalización y descenso de morbilidad y mortalidad.

Objetivos. Determinar los objetivos de los programas de la

fisioterapia en estos pacientes, las técnicas empleadas y la

frecuencia y duración total de las sesiones de fisioterapia.

Resultados. El principal objetivo es la prevención de la

progresión de la incapacidad y recuperación de la

capacidad funcional previa a la fractura. Además se

pretende conseguir una movilidad independiente,

bipedestación y marcha segura, mejoría en función física,

fortalecimiento muscular y movilidad articular. Las técnicas

fisioterapéuticas varían en función del tipo de intervención

quirúrgica y el momento temporal. Deben estructurarse en:

fisioterapia pre y post quirúrgica. Las sesiones de

fisioterapia deben realizarse 5 días semanales, a razón de

una hora diaria, durante 6 meses. Conclusiones. El objetivo

principal es la prevención de la progresión de la

incapacidad y recuperación de la capacidad funcional

previa a la fractura. Las técnicas empleadas en fisioterapia

pre y post quirúrgica varían en función de tipo de cirugía y

el momento temporal, si bien deben realizarse una hora

diaria 5 días a la semana durante 6 meses.

Palabras clave. Fisioterapia, rehabilitación, anciano,

fractura, cadera.

ABSTRACT.

Introduction. Hip fractures in elderly patients can lead to a

significant decrease in functional capacity, quality of life,

autonomy, mobility decrease and disability in daily life

Elena Marqués Sulé.Fisioterapeuta.Emilia Andrea Medina Figuera.Fisioterapeuta.

Dirección para correspondencia:Elena Marqués SuléC/ En Sanz, 4. Valencia. 46001Teléfono: 961 14 25 84E-mail: [email protected]


Elena Marqués Sulé y Emilia Andrea Medina HigueraFisioterapia en la fractura de cadera intervenida quirúrgicamente en el anciano. Revisión bibliográfica.

activities. The type of surgery depends on the physical state,

mental state and the existence of prior bone or articular

pathology, while techniques and physiotherapeutic

objectives are similar in all of them. Age has a critical effect

on physiotherapeutic programs in hip fracture in elderly

people, surgery is associated with shorter hospitalization

and with a reduction of morbidity and mortality. Objective.

Determine the objectives of physiotherapeutic programs in

these patients, which techniques are used and the

frequency and total duration of the sessions. Results. The

main objective is to prevent the progression of disability,

and to recover functional capacity there was prior to

fracture. It is also wanted to get independent mobility, safe

standing, improvement in physical function, muscle

strengthening and articular mobility. Physiotherapeutic

techniques vary depending on the type of surgical

intervention and the temporary moment. They must be

structured in: physiotherapy pre and post-surgical

intervention. Physiotherapeutic sessions must be done 5

days per week, one hour a day, for 6 months. Conclusions.

The main objective to prevent the progression of disability

and to recover functional capacity there was prior to

fracture. Techniques used in physical therapy pre and post-

surgical intervention vary according to the type of surgery

and the temporary time, but physiotherapy must be done

one hour a day, 5 days a week for 6 months.

Key words. Physiotherapy, rehabilitation, elderly, old,

fracture, hip, thigh.

especially in person with the high instep.

INTRODUCCIÓN.

Las fracturas de la articulación de la cadera son lesiones

comunes y con gran impacto en la tercera edad (1-3). En

España, el 90% de fracturas de cadera ocurren en ancianos

de más de 64 años de edad (4), la mayoría se producen en

ancianos de alrededor de 80 años(5), constituyen la primera

causa de ingresos y la mayor permanencia en hospitales en

la población anciana (5,6) y tienen un elevado coste

económico (7,8). Entre la población de la tercera edad, una

de cada tres mujeres y uno de cada seis hombres padecerán

una fractura de cadera (9) y un 20-30% de las personas

mayores con fractura de cadera muere en un año (10). La

fractura de cadera en el anciano puede conllevar un

importante declive en la capacidad funcional y autonomía

(11,12), pérdida de gran parte de la movilidad o incluso la

incapacidad de realizar tareas de la vida cotidiana (9,13) y

afectar de forma clara a su calidad de vida (2,14). Varios

estudios muestran que tras la fractura, la mayoría de

pacientes con fractura de cadera no recuperará la función

que tenía antes de la lesión y un 38-50% necesitará ayudas

para andar o no podrá caminar (3,14,15). Dos años tras la

fractura, los supervivientes tienen una probabilidad de tener

limitación de movilidad cuatro veces mayor que los de su

misma edad que no han sufrido fractura de cadera, y una

probabilidad más de dos veces mayor de ser

funcionalmente dependientes (10,16). Por todo ello cabe

resaltar la importancia relativa a un adecuado tratamiento

de este tipo de lesiones en la vejez.

Las fracturas de la articulación de la cadera pueden

clasificarse en intracapsulares y extracapsulares,

dependiendo del lugar de la fractura y en relación a la

inserción de la cápsula en la articulación de la cadera y la

parte proximal del fémur. La consideración quirúrgica

dependerá del estado físico del paciente anciano, estado

mental y la existencia de patología ósea o articular previa

(11). La técnica quirúrgica empleada por el cirujano

influirá, respecto a la fisioterapia, sobre todo en los tiempos

e intensidades de tratamiento (tiempo de hospitalización,

inicio de la deambulación, etc.), ya que las técnicas y

objetivos fisioterápicos son similares en todas ellas.

Actualmente, la mayoría de fracturas de cadera se tratan

mediante cirugía, que implica fijación interna donde se

encuentra la fractura mediante diversos implantes que

permiten conservar la cabeza del fémur o mediante el

reemplazo de ésta con una prótesis (5).

La fisioterapia adquiere gran importancia en el cuidado de

los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera, no

obstante, la pluripatología que normalmente afecta a este

tipo de pacientes condiciona en algunos casos

complicaciones y problemas asociados a la edad (5,16) de

forma que los pacientes con comorbilidades, función física

deteriorada y bajas puntuaciones en las escalas mentales

previas a la lesión, obtienen resultados inferiores en el

programa de fractura de cadera en geriatría (7,12). La

morbilidad, movilidad, condiciones clínicas y capacidad

funcional son predictores del logro de la rehabilitación y

pueden ser usados como herramientas útiles para la

determinación del potencial, las necesidades y el programa

rehabilitador del paciente (9). La edad tiene un efecto

crítico en la planificación de patrones de rehabilitación de

fractura de cadera en pacientes de edad avanzada (12,17),

la operación realizada en pacientes mayores de 65 años se

relaciona con un menor tiempo de hospitalización y

descenso de la morbilidad y mortalidad (10) y las

complicaciones y readmisión hospitalaria no aumentan de

forma significativa(18).

Objetivos. En esta revisión se establecen como objetivos:

1. Determinar los objetivos de los programas de la

fisioterapia en la fractura de cadera intervenida

quirúrgicamente en el anciano.

2. Determinar las técnicas fisioterápicas empleadas,

frecuencia de realización de las sesiones y duración total

del programa.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos

Medline, Cochrane, PEDro-Physiotherapy evidence

database y Cochrane plus, así como en las revistas Free

Medical Journals (Age and ageing, The Gerontologist, The

journals of gerontology series A, Geriatrics y Physical

Therapy). Se emplearon las palabras clave: physiotherapy,

rehabilitation, elderly, old, fracture, hip, thigh, mediante el

uso de operadores booleanos. Se obtuvieron 18 artículos

que investigaran acerca de la fisioterapia en la fractura de

cadera intervenida quirúrgicamente en el anciano.

RESULTADOS.

La rehabilitación tras una fractura de cadera pretende

restaurar y mejorar la movilidad articular (5) y ayuda a la

recuperación funcional, implica mejoría a nivel de

fortalecimiento muscular y función física (3). El principal

objetivo del tratamiento de la fractura de cadera es la

prevención de la progresión de la incapacidad y

recuperación de la capacidad funcional previa a la fractura

(1,13) y tras cirugía por fractura de cadera el objetivo es

conseguir que los pacientes se mantengan en pie de forma

segura y caminen (5).

Una vez el anciano ha sufrido una fractura de cadera,

corresponde tanto al hospital como al servicio de atención

primaria, servicios sociales y cuidadores proporcionar los

medios necesarios de cuidados y rehabilitación (6). Los

hospitales con mayores de 65 años ingresados por fractura

de cadera deben proporcionar programas formales de

fractura de cadera en ancianos que sean llevados a cabo

con un enfoque multidisciplinar y supervisados por un

equipo geriátrico (6,7,18). Se recomienda la aplicación de

un programa de rehabilitación especializada supervisada

por un geriatra, dentro de un equipo interdisciplinar e

incluyendo el tratamiento geriátrico desde el ingreso (5). El

tratamiento debe iniciarse cuando así lo indique el cirujano

y el médico rehabilitador, para coordinar el inicio del

tratamiento y la evolución (18).

Deben prevenirse las secuelas del encamamiento como


Vol.15 • Núm.1 • 2012



úlceras por decúbito, problemas venosos, complicaciones

respiratorias, infecciones urinarias, etc. por lo que es

necesaria la fisioterapia temprana en este tipo de pacientes,

que se asocia con un mayor porcentaje de retorno al estatus

residencial previo a la fractura (18). La movilización precoz

y la fisioterapia pre y post cirugía puede prevenir problemas

y complicaciones de tipo tensional, y trombótico venoso,

reducen complicaciones pulmonares y úlceras por

decúbito. Por tanto, está demostrado que el tratamiento

multidisciplinar en la fractura de cadera debe ser lo más

temprana posible (12,18) y si las condiciones médicas del

paciente lo permiten debe comenzarse a las 24 horas post

cirugía.

Los ejercicios deben ir encaminados a conseguir una

adecuada marcha y realización de las actividades de la vida

diaria (lavarse, vestirse, etc.), con el objetivo de conseguir

una movilidad independiente y la consiguiente

funcionalidad (2,11). El equilibrio y el modo de andar son

componentes esenciales de la movilidad y predictores útiles

en la consecución de la independencia funcional (9).

Asimismo, es importante trabajar la reeducación funcional

y el reentrenamiento al esfuerzo, así como conseguir que el

anciano genere confianza en su cadera y logre un

adecuado equilibrio que le permita realizar las actividades

cotidianas. Resulta útil la aplicación de escalas de

valoración de actividades de la vida diaria en los pacientes

con fractura de cadera para comprobar los cambios debidos

al tratamiento aplicado (7).

FISIOTERAPIA PRE QUIRÚRGICA:

Cabe tener en cuenta que es recomendable realizar una

fisioterapia pre-quirúrgica que incluya fisioterapia

respiratoria y desobstrucción bronquial (estimulación de la

actividad respiratoria normal para evitar complicaciones),

ejercicios para prevención de úlceras por decúbito (evitar la

inmovilidad), ejercicios preventivos de tromboflebitis y

embolia pulmonar (flexión de cadera y rodilla del lado

sano, isométricos de cuádriceps y glúteos, movilización

activa de tobillo y pie del lado lesionado), mantenimiento

de la fuerza muscular del lado sano mediante ejercicios

globales del miembro sano activos o contra resistencia con

repeticiones frecuentes y vigilancia de actitudes viciosas (5).

FISIOTERAPIA POST QUIRÚRGICA:

En líneas generales, en el tratamiento post-quirúrgico de

fractura de cadera en ancianos se pretende restaurar el arco

articular (movilizaciones activo-asistidas suaves, evitando

actitudes viciosas y movimientos bruscos), restablecer el

tono muscular (movilización global del miembro inferior

sano, isométricos de cuádriceps y glúteos, movilizaciones

activas de rodilla), evitar el éstasis venoso (movilizaciones

activas de tobillo y dedos, ejercicios isométricos) y

estimular la actividad respiratoria. En las diferentes fases de

la rehabilitación tras cirugía se emplean movilizaciones,

reentrenamiento de la marcha y ejercicios,

recomendándose en un primer momento el reposo en cama

y limitación de levantamiento de pesos y actividades como

caminar, correr, para emplear más adelante diversas

estrategias de movilización en el hospital y después del

alta, como el reentrenamiento de la marcha y programas de

ejercicios controlados (5).

Diferentes estudios especifican la necesidad de realizar

diferentes ejercicios, sin señalar el momento en que deben

ser aplicados. En ellos varían el grado y el tiempo según la

técnica quirúrgica realizada. Algunos estudios (5) aconsejan

al paciente caminar con muletas, sentarse, subir escaleras,

reentrenamiento de la marcha con tapiz rodante, ejercicios

de fortalecimiento, entrenamiento progresivo de

resistencia, ejercicios de amplitud de movimiento (como

flexión y extensión de cadera, rodilla y tobillo), ejercicios

de equilibrio, entrenamiento funcional y ejercicios en

domicilio. Otros trabajos (14) recomiendan realizar

ejercicios activos asistidos, asistidos y resistidos,

entrenamiento de las transferencias, adiestramiento sobre la


Vol.15 • Núm.1 • 2012

carga en la cadera intervenida, limitaciones y precauciones,

fortalecimiento de las extremidades inferiores y entrenamiento

de la flexibilidad. En el fortalecimiento muscular pueden

emplearse 3 series de 8 repeticiones cada una de ellas, a un

80% de la repetición máxima. Debe dirigirse a extensores de

cadera (bilateral), extensores de rodilla, flexores plantares. Se

ha comprobado que el fortalecimiento de cuádriceps y su

estimulación neuromuscular mejoran la movilidad de la

articulación de la cadera y disminuyen la pérdida de fuerza.

Por ejemplo se recomienda una frecuencia de 2 días a la

semana con series de 12 repeticiones de extensión de rodilla

con cada pierna (5).

Se puede establecer el siguiente protocolo en pacientes con

fracturas de cadera intervenidas:

1. En el primer día post-cirugía se recomienda control de

las posiciones, aplicación de fisioterapia respiratoria

(estimulación de la actividad respiratoria mediante

ejercicios inspiratorios y espiratorios), movilización activa-

asistida suave (abducción-aducción de cadera y flexo-

extensión de rodilla y tobillo, prestando atención a la

aproximación de cadera en determinadas intervenciones).

También se recomienda la realización de isométricos de

glúteos y cuádriceps, ejercicios activos de anteversión y

retroversión de pelvis (con la extremidad intervenida

inmóvil) y ejercicios activos de miembros superiores y

pierna sana) (17).

2. En el segundo día post-cirugía se aplicará la misma pauta

que en el primer día y además inicio de la sedestación

(intentar que las rodillas del paciente se sitúen más bajas

que las caderas).

3. En el tercer día post-cirugía, si no existe

contraindicación médica, es conveniente realizar también

la misma pauta que el segundo día, y además bipedestación

e inicio de la marcha (asistida con andador). No obstante,

algunos autores defienden que la rehabilitación debe

comenzar el tercer día post-operación en la habitación del

paciente, con fortalecimiento muscular y amplitud del

movimiento articular (17).

4. A partir del cuarto día el paciente normalmente

dispondrá del alta hospitalaria, y puede deambular con

andador si es necesario. Otros autores explican que se debe

caminar con apoyo y carga parcial desde el séptimo día (17).

De modo general, la carga del propio peso sobre la pierna

lesionada debe ser permitida, a menos que no haya certeza

de la calidad de reparación de la fractura (9). La

deambulación precoz debe llevarse a cabo incluso en los

pacientes de mayor edad, con el objetivo de obtener

resultados satisfactorios a nivel funcional (17). Por otra

parte, los ejercicios con levantamiento de peso se inician,

en general, dentro de los primeros días de la cirugía,

mejoran la movilidad y el equilibrio (5). Concretamente se

recomienda el entrenamiento analítico de la musculatura

abductora de la cadera, dado que se ha demostrado su

importancia en la marcha (7). En cualquier caso, siempre

que sea necesario, es importante aplicar técnicas para el

alivio del dolor (7).

Adunsky et al (6) refieren que la rehabilitación debe

realizarse durante cinco días a la semana, una hora diaria.

Además también debe realizarse una hora diaria de terapia

ocupacional. Si los pacientes requieren tratamientos

rehabilitadores adicionales deben llevarse a cabo en caso

de necesidad. Otros autores recomiendan una duración de

las sesiones de 15 a 30 minutos, incluso 1 hora diaria (5).

Diversos estudios muestran una mejoría en el resultado

después de 12 semanas o bien tras 6 meses de

entrenamiento físico y después de un programa

domiciliario de fisioterapia (5). A los seis meses de

rehabilitación los pacientes alcanzan un 80-90% de la

capacidad funcional que tenían previamente a la fractura. (1).

Así, los procedimientos fisioterápicos contribuyen a

mejorar la situación clínica del paciente de edad avanzada

con fractura de cadera. (6,17)



CONCLUSIONES.

1. El principal objetivo es la prevención de la progresión de

la incapacidad y recuperación de la capacidad funcional

previa a la fractura. Además se pretende conseguir una

movilidad independiente, bipedestación forma segura,

marcha y mejoría en función física, fortalecimiento

muscular y movilidad articular.

2. Las técnicas fisioterapéuticas varían en función del tipo

de intervención quirúrgica y el momento temporal. Deben

estructurarse en: fisioterapia pre y post quirúrgica.

3. Las sesiones de fisioterapia deben realizarse 5 días a la

semana, a razón de una hora diaria, durante 6 meses.

Se recomienda la realización de un programa de

rehabilitación después de la intervención quirúrgica de

fractura de cadera en la tercera edad dado que los

beneficios experimentados por los pacientes rehabilitados

aconsejan, salvo contraindicación médica, la realización

de este programa a todos los ancianos en esta situación.

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EJERCICIO FÍSICO EN LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA.EXERCISE IN AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS.

RESUMEN

La ELA es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de

etiología desconocida con una evolución de 3 a 5 años hasta

la muerte. Hoy en día no existe tratamiento curativo, siendo

el Riluzole el único fármaco aprobado como tratamiento

patogénico capaz de aumentar levemente la supervivencia.

Son muchos los estudios que tratan de determinar los efectos

del ejercicio físico en los pacientes con ELA, concluyendo en

su mayoría que el ejercicio moderado permite retrasar la

progresión de la discapacidad, así como mejorar algunos de

los síntomas y evitar las complicaciones que aparecen

frecuentemente en estos pacientes. Sin embargo, son

necesarios nuevos estudios que permitan establecer la pauta

concreta de ejercicio en el momento concreto de progresión

del paciente con ELA que permita obtener los mayores

beneficios.

Palabras clave: Esclerosis Lateral Amiotrófica, Ejercicio,

Enfermedad Neuromuscular, Fisioterapia, Actividad física.

ABSTRACT

ALS is a progressive neurodegenerative disease of unknown

etiology with an evolution from 3 to 5 years until death.

Today there is no cure, and Riluzole remains the only drug

approved for pathogen treatment that can slightly increase

survival. There are many studies that attempt to determine

the effects of physical exercise in ALS patients, mostly

concluding that moderate exercise can delay the

progression of disability and to improve some symptoms

and prevent complications that appear frequently in these

patients. However, further studies are needed to establish

the specific pattern of exercise in the particular time of

Ana Isabel Macías-Jiménez Fisioterapeuta. Unidad de ELA. Hospital Carlos III, MadridProfesora asociada. Universidad Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud – Dpto. deFisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física – Área de Fisioterapia.Miguel Avenza-Jaén Fisioterapeuta. Unidad de ELA. Hospital Carlos III, Madrid

Dirección para correspondencia:Ana Isabel Macías JiménezHOSPITAL CARLOS III. C/ Sinesio Delgado, 1028029 Madrid Teléfono: 91 453 25 13E-mail: [email protected]


Ana Isabel Macías-Jiménez y Miguel Avenza-JaénEjercicio físico en la Esclerosis Lateral Amiotrófica.

progression of ALS patient to obtain the greatest benefits.

Keywords: Amyotrophic Lateral Sclerosis, Exercise,

Neuromuscular Disease, Physiotherapy, Physical Activity.

INTRODUCCIÓN

La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad

neurodegenerativa rápidamente progresiva y de desenlace

fatal, de etiología desconocida, que provoca la pérdida de

motoneuronas superiores e inferiores en el cortex cerebral,

sistema nervioso y médula espinal (1,2). Es la enfermedad

de motoneurona más común en la población adulta, con

incidencia estimada en la población europea de 2,16

personas por cada 100.000 habitantes, siendo mayor en

hombres (3,0 por 100000 habitantes) que en mujeres (2,4

por cada 100000 habitantes) (3), mientras que la

prevalencia se sitúa en 4-6 personas por cada 100.000 (4).

La media de edad de comienzo de la enfermedad en su

forma esporádica varía entre 55 y 65 años, con una media

de 64 años (5). En la mayor parte de los casos se trata de

una ELA esporádica, siendo sólo un 5% los casos en los que

se identifica una historia de ELA familiar (6).

La ELA se caracteriza por la presencia variable de debilidad

muscular progresiva, atrofia, fatiga, espasticidad, disartria,

disfagia y compromiso respiratorio, provocando una

limitación funcional progresiva, discapacitante y,

finalmente, desembocando en fallo respiratorio y muerte (7).

Actualmente no existen tratamientos curativos, siendo el

Riluzole el único fármaco aprobado como tratamiento

patogénico de la enfermedad, el cual ha demostrado un

ligero aumento de la supervivencia en 2 ensayos clínicos

internacionales (8). Por lo tanto, en ausencia de un

tratamiento curativo, el ejercicio físico y la fisioterapia se

plantean como una de las estrategias más apropiadas para

retrasar la pérdida de fuerza, resistencia e independencia (1).

A la espera de un tratamiento curativo o de detención de la

progresión, son muchas las estrategias que pueden

adoptarse para el manejo los pacientes con ELA. El

tratamiento no puede limitarse al riluzol, la única molécula

que ha demostrado modificar la evolución de la

enfermedad. Los tratamientos sintomáticos tienen un papel

importante en el control de los principales síntomas y

signos de la enfermedad, tales como astenia, fatiga,

depresión, ansiedad, secreciones, dolor, estreñimiento,

prevención de escaras, calambres, espasmos musculares,

trastornos del sueño, espasticidad, inestabilidad emocional

y trastornos digestivos.

Las dificultades en la deglución y la aparición de disfunción

diafragmática provocan la desnutrición e insuficiencia

respiratoria. Diversos estudios sugieren que la gastrostomía

y la ventilación mecánica no invasiva mejoran la calidad de

vida y la supervivencia en los pacientes con ELA (9-11).

El objetivo de esta revisión es determinar el efecto que el

ejercicio físico tiene sobre la progresión de la ELA, sobre la

discapacidad y sobre la sintomatología que

progresivamente aparece en estos pacientes, tratando de

establecer qué pauta de ejercicio es la más apropiada para

retrasar el avance de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las

principales bases de datos bibliográficas, Pubmed, Cinahl,

ISI web of knowledge, PEDro, Cochrane y Academic Search

Premier, desde el año 1950 hasta la actualidad. Las palabras

clave utilizadas fueron: exercise, physical activity,

physiotherapy, occupational therapy, acuatic therapy,

amyotrophic lateral sclerosis, neuromuscular disease. Los

resúmenes de los artículos publicados identificados fueron

revisados para determinar la relevancia de los mismos.

Como resultado de esta búsqueda, un total de 50

referencias bibliográficas han sido incluidas en esta

revisión.


Vol.15 • Núm.1 • 2012

RESULTADOS

Es ampliamente aceptado que el ejercicio físico aporta

grandes beneficios al organismo, contribuyendo

positivamente a mantener un peso saludable, y

favoreciendo el funcionamiento muscular, cardiovascular e

inmunológico. Además, el ejercicio ha demostrado ser

eficaz en la reducción del riesgo en patologías con alto

índice de mortalidad como la hipertensión arterial, la

patología cardíaca, la obesidad y la diabetes (12-15). De

especial interés para el tema que nos ocupa, el ejercicio

también ha demostrado un importante efecto

neuroprotector, tanto en el sistema nervioso central como

en el periférico (16).

Sin embargo, pese al acuerdo existente sobre los beneficios

del ejercicio físico general, la utilización del mismo en

pacientes con ELA se ha convertido en un tema

controvertido, no existiendo acuerdo con respecto a si la

actividad física aumenta el riesgo de progresión o

promueve la degeneración de las neuronas motoras en la

ELA. Actualmente, las hipótesis fisiopatológicas incluyen la

excitotoxicidad, el estrés oxidativo y el aumento de las

cargas de calcio como causas de la degeneración selectiva

de las neuronas motoras vulnerables, pudiendo amplificar

estos factores el ejercicio vigoroso (17).

Históricamente, el fortalecimiento muscular y el ejercicio

de acondicionamiento no han sido recomendados como

estándar de cuidado para las personas con ELA, no

existiendo acuerdo con respecto al efecto beneficioso o

perjudicial que puede tener el ejercicio físico moderado en

la evolución de esta enfermedad. Inicialmente, las

recomendaciones incluían evitar el ejercicio que no fuera

inherente a la vida cotidiana (18), basándose dicha

recomendación en los estudios epidemiológicos que

indicaban que altos niveles de esfuerzo podrían estar

asociados a un aumento del riesgo de progresión de la

degeneración asociada con la ELA (19,20). Bennet et al

describen la presencia de respuestas fisiológicas anormales

al ejercicio en personas con ELA, concluyendo que el

ejercicio vigoroso puede facilitar alguno de los mecanismos

patógenos implicados en la ELA (21).

Otros estudios teorizan que el ejercicio físico intenso o muy

repetitivo podría provocar un aumento de la pérdida de

masa muscular, favoreciendo la denervación de las

neuronas motoras (22). En este sentido, Patel (23) concluye

que la malnutrición y la limitación calórica, sumado a

ejercicio de alta intensidad, podrían acelerar el proceso de

la enfermedad. Kilmer et al (24) llevaron a cabo un estudio

en 1994 en pacientes con enfermedad neuromuscular,

llevando a cabo un programa de ejercicio resistido de

fortalecimiento muscular. Los resultados mostraron que el

ejercicio de alta intensidad y resistencia tiene efectos

perjudiciales, principalmente aquellos realizados de

manera excéntrica en extremidades superiores. Este estudio

sugiere que realizar ejercicio más de 4 días en semana

puede provocar debilidad muscular en esta población.

No obstante, son muchos los estudios que abogan por la

utilización del ejercicio físico en los pacientes con ELA.

Aunque la ELA es una enfermedad neurodegenerativa

progresiva que compromete el conjunto de neuronas

motoras y, secundariamente, la fisiología de las fibras

musculares, existen teorías que apuestan por la seguridad

del ejercicio moderado y por el beneficio de éste en los

pacientes con ELA (25). El ejercicio moderado puede

mejorar la plasticidad neuronal a través de factores tróficos,

tales como el factor de crecimiento insulínico (IGF) y

factores entróficos derivados gliales (26). El

acondicionamiento cardiovascular aumenta la circulación

cerebral y periférica mediante el aumento de la capacidad

aeróbica a través de un aumento de volumen sistólico y la

extracción de oxígeno, las nuevas redes capilares (27), y la

captación de colina y el aumento de la densidad de

receptores de la dopamina (28). Por lo tanto, es posible que



el ejercicio moderado pueda ser beneficioso para las

neuronas motoras sanas provocando una reestructuración

dendrítica, un aumento de liberación de neurotransmisores

en la placa motora, una mejora en la síntesis de proteínas,

un fortalecimiento de las conexiones sinápticas en los

músculos objetivo, ayudando a mantener la organización y

el potencial de contracción de las fibras musculares,

mediando en el equilibrio del calcio intracelular y

mejorando el transporte axonal (29). El ejercicio físico debe

adaptarse de acuerdo a la situación clínica de cada

individuo, evitando la sobrecarga de los sistemas nervioso,

muscular y respiratorio, así como la activación de los

mecanismos fisiopatológicos de la ELA (es decir, alteración

de la homeostasis de los radicales libres, la función de

mitocondrias, organización de los filamentos intermedios

celulares o intracelulares y la regulación del calcio). Esta

desaceleración de la fisiología podría aumentar la

independencia funcional.

Recientes estudios epidemiológicos informan de una

asociación significativa entre la actividad física y el riesgo

de progresión en la ELA (30). Sin embargo, otros estudios

muestran que los regímenes de ejercicio moderado mejoran

la situación funcional de los pacientes con ELA y son

beneficiosos para el control de los síntomas de la

enfermedad. Otros trabajos recientes llevados a cabo en

modelos de ratones transgénicos con ELA familiar han

demostrado un enlentecimiento de la progresión de la

enfermedad, mejora de la función, y la extensión de la

supervivencia en aquellos animales que realizaban un

programa de ejercicio moderado.

Los estudios realizados por Kaspar (31) en 2005 muestran

que los ratones transgénicos SOD1 que realizaban ejercicio

no exhaustivo y no excéntrico, mediante la rueda de libre

acceso, presentaban una mayor esperanza de vida en

comparación con aquellos que vivían de forma sedentaria

(202 días en ratones que realizaban ejercicio frente a 119

días en ratones sedentarios). Los resultados demostraron

que el ejercicio alarga la vida útil y retrasa el deterioro

funcional de manera significativa. Otros estudios (32,33)

llevados a cabo en animales corroboran un aumento

modesto en la supervivencia en aquellos ratones que

realizan un programa de ejercicio. Grondard et al (34)

demostraron que el ejercicio regular mejora de manera

apreciable la supervivencia de la neurona motora y con

ello, la función motora, ampliando la supervivencia en

ratones en un 50% con respecto al grupo de animales

control. En 2004, otro estudio mostró que los ratones

machos con ELA que realizaban ejercicio de alta intensidad

presentaban una menor supervivencia y un deterioro motor

más rápido (35).

Estudios más actuales, con ratones, como el llevado a cabo

por Carreras et al (36), muestran cómo el ejercicio

moderado retrasa la aparición del déficit motor en más de

una semana. Como contrapartida, el ejercicio vigoroso

demostró acelerar significativamente la aparición de

déficits de rendimiento del motor de la neurona motora.

Varios ensayos clínicos han demostrado el valor de ciertos

tipos de ejercicio para aminorar el progresivo deterioro y

mejorar la funcionalidad de los pacientes con ELA. Drory et

al (37) llevaron a cabo un estudio con pacientes

diagnosticados de ELA probable o definida, para tratar de

determinar los efectos del ejercicio sobre estos pacientes. El

programa establecido incluía la realización de ejercicio

moderado durante 15 minutos 2 veces al día. Los

resultados mostraron que, tras 3 meses de programa, los

pacientes mostraban un menor deterioro medido mediante

la escala funcional ALSFRS-r y unos mejores valores en la

escala de Ashworth. Los mismos resultados fueron

obtenidos en las evaluaciones realizadas a los 6 meses. Sin

embargo, no se encontraron diferencias significativas en la

fuerza muscular, el nivel de fatiga, dolor y calidad de vida

tras 3 meses, ni tras los 6 meses entre el grupo que realizó


Vol.15 • Núm.1 • 2012

los ejercicios y el grupo control. Las evaluaciones

realizadas a los 9 y a los 12 meses no generaron datos

significativos debido al número escaso de pacientes que

continuaban en el estudio. Por tanto, concluyen los autores

que, un programa regular de ejercicio físico moderado tiene

un efecto positivo de corta duración sobre la discapacidad

en pacientes con ELA y, por lo tanto, debe ser

recomendado.

Pinto et al (38) estudiaron el efecto combinado del ejercicio

en cintas de umbral aeróbico con la utilización de

ventilación invasiva asistida durante 1 año, como técnica

para mejorar el mantenimiento de la fuerza muscular y la

oxigenación, así como mejorar la calidad de vida. Los

pacientes que llevaron a cabo este protocolo de

entrenamiento mostraron una mejoría en la movilidad y en

la función respiratoria, así como una menor disminución en

la fuerza muscular.

DalBello-Haas et al (39) investigaron los efectos del

ejercicio resistido moderado en el domicilio en pacientes

con ELA. Los pacientes realizaron un programa de

ejercicios diarios en el hogar de estiramiento y resistencia,

tres veces por semana durante 1 mes. Los resultados

mostraron que los pacientes del grupo que realizó el

programa de ejercicio presentaban mayores puntuaciones

en la escala funcional ALSFRS-r en la función física y un

menor deterioro en la fuerza de extremidades inferiores. Los

autores concluyen que un programa de ejercicios de

resistencia individualizado puede reducir la atrofia por

desuso, siempre y cuando el ejercicio no cause fatiga.

El entrenamiento en el agua es otra forma de realizar

ejercicio físico que podría beneficiar a los pacientes con

ELA. Deforges et al (40) realizaron un estudio con ratones

con ELA de 70 días de edad, a los que se les sometió a un

programa de natación 30 minutos al día los 5 días de la

semana. Los ratones fueron evaluados hasta los 115 días de

edad o hasta la muerte. Veinte ratones fueron incluidos en

un grupo de ejercicio en cinta con velocidad regulada y

otros 25 ratones se incluyeron en el grupo de natación en

una piscina de flujo. Un tercer grupo de 50 ratones con ELA

y 10 ratones control fueron colocados en una piscina sin

flujo o en una cinta sin velocidad. Los resultados indicaron

que la natación induce múltiples beneficios en la función

motora, restrasando la muerte de la motoneuronas

espinales y, con ello, probando un aumento de la

supervivencia de 25 días.

En contraste con los anteriores estudios, las pruebas

realizadas a ratones transgénicos de la misma cepa que la

anterior, expuestos a ejercicio vigoroso, mediante un

programa de 10h al día, no resultó en una progresión más

rápida de la degeneración de las neuronas motoras (41).

Jonson (42), en los años 80, experimentó un programa de

terapia en agua con un paciente con ELA, una vez por

semana 45 minutos, concluyendo que la terapia en agua

tiene múltiples ventajas como la facilitación a la hora del

ejercicio, la mejora de la condición física, incluyendo un

gran aspecto recreativo y social.

Zawodniak (43) recomienda el ejercicio acuático como

programa de acondicionamiento de los pacientes con ELA,

asegurando que un programa acuático permite la marcha

debido a la disminución de la gravedad, permite un mayor

descanso de la musculatura, consigue un aumento de la

movilidad reducida y consigue la relajación de la

musculatura espástica.

Jackson et al (7) proponen la realización de un programa de

ejercicio moderado como medida para mejorar la

resistencia, la fatiga y la eficiencia muscular, advirtiendo

sobre el riesgo de daño muscular que conlleva la

realización de ejercicio vigoroso. En la misma línea de

recomendar la realización de ejercicio moderado, Francis

et al (44) informó que los ejercicios de resistencia puede

ser beneficiosos en pacientes con una progresión lenta y

sólo en los músculos que siguen siendo fuertes.



Coincidiendo con Francis et al, Simmons (1) señaló que el

ejercicio moderado pude ser beneficioso, en aquellos

músculos que cuentan aún con suficiente fuerza muscular.

Müller (45) establece que es necesaria sólo una contracción

al día con la mitad de la fuerza máxima para prevenir la

atrofia. Un músculo que no se contrae pierde alrededor de

un 5% de su fuerza diaria. También consideran que el rango

de movimiento (ROM) y los ejercicios de estiramiento se

debe iniciar en todos los pacientes con ELA que muestran

debilidad muscular. Estos ejercicios han demostrado ser

útiles en el mantenimiento de movimiento pasivo,

ayudando a prevenir o reducir el dolor y aumentar o

mantener la función (1). Otros efectos beneficiosos del

estiramiento incluyen la prevención de contracturas,

trombosis venosa profunda y émbolos pulmonares (46).

Es importante conocer el efecto del entrenamiento de la

fuerza isométrica de los pacientes con ELA para determinar

su posible utilización dentro del programa de

rehabilitación. Lenman (47) realizó un estudio de

entrenamiento muscular de los grupos flexores y grupos

extensores del codo en pacientes con diversos grados de

debilidad muscular. Los pacientes participaron entre 11 y

21 sesiones de entrenamiento consistente en la realización

de 30 contracciones isométricas. Tres de los pacientes que

se sometieron al programa de entrenamiento mejoraron la

fuerza de flexión y extensión de codo, mientras que los tres

restantes no mostraron mejoría o presentaron pérdida de

fuerza. El autor concluye que los ejercicios de

fortalecimiento están garantizados sólo cuando el proceso

de la enfermedad es de progresión lenta. Chan y Sinaki

(44,48) sugieren que seis contracciones isométricas durante

seis segundos cada una, junto con ejercicios submáximos

de banda elástica, pueden ayudar a mantener o mejorar la

fuerza en pacientes con ELA.

La fatiga es un síntoma referido frecuentemente por los

pacientes. Se entiende por fatiga la pérdida de capacidad

de generar fuerza después del ejercicio, mediante la

medición de los cambios en la actividad electromiográfica

de un esfuerzo determinado, pero también se trata de un

síntoma ciertamente subjetivo (49).

DalBello-Haas et al (50) recomiendan la vigilancia y la

adaptación de los programas de ejercicio para evitar la

excesiva fatiga en los pacientes, con especial atención a la

aparición de calambres y/o fasciculaciones, lo cual podría

indicar la presencia de fatiga muscular.

En los pacientes con ELA la reducción en la actividad física

puede ser debida, además, a un síndrome de

hipoventilación alveolar. Por ello, la fisioterapia respiratoria

es fundamental, mediante ejercicios de respiración

abdominal, expansión costal y, en fases más avanzadas,

mediante fisioterapia respiratoria asistida. Estudios

recientes han demostrado que el uso de ventilación

mecánica no invasiva puede aumentar la supervivencia

en pacientes con ELA, pese a que no demostró cambios

en la progresión de la debilidad muscular ni en la calidad

de vida (38).

CONCLUSIONES

Son numerosos los estudios que han tratado de

determinar los efectos del ejercicio en los pacientes con

ELA. Muchos autores coinciden en afirmar que el

ejercicio moderado provoca un enlentecimiento de la

progresión de la discapacidad pero, sin embargo, no hay

establecidas pautas concretas que indiquen qué tipo de

ejercicio es el más recomendable, así como cuál es la

duración y frecuencia más apropiadas.

Por lo tanto, son necesarios nuevos trabajos de

investigación que permitan determinar el efecto concreto

que el ejercicio moderado tiene en los pacientes con ELA

y que permitan definir un programa concreto en

frecuencia y durabilidad.


Vol.15 • Núm.1 • 2012

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Evidencias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis delManguito Rotador y Sindrome de Rozamiento Subacromial.

Cientific evidences about Fisiotherapy in Rotator cuff Tendonitisand Inpingement Syndrome


RESUMEN

El dolor de hombro es el segundo en prevalencia después

del de espalda. La causa más frecuente es el síndrome de

rozamiento subacromial que se caracteriza por un

compromiso de las estructuras subacromiales. Otra causa

importante es la tendinitis del manguito rotador que suele

afectar al tendón del supraespinoso primariamente pero

puede extenderse a los restantes tendones del manguito. El

objetivo de esta revisión es encontrar protocolos de

tratamiento válidos para tratar estas patologías.

Método: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las

bases de datos Pedro, Pub med y Cochrane desde el año

1984 hasta el 2008. Se han seleccionado revisiones

sistemáticas y ensayos clínicos hechos a doble ciego, con

grupo control y escritos en español ó inglés.

Resultados: Para tratar la tendinitis del manguito rotador

podemos utilizar láser de ArGa de 904 nm, con

aplicaciones de 1 minuto en el troquíter mayor, el menor, el

canal bicipital y la cara anterior y posterior de la capsula

articular. El láser de infrarrojo a 904 nm también ha

demostrado ser eficaz. El masaje como tratamiento

adicional al tratamiento manual y la magnetoterapia

pulsada usada diariamente durante 1 mes para la tendinitis

crónica.

Para la tendinitis calcificada usamos ultrasonidos durante

15 minutos con una frecuencia de 0.85 MHz y una

intensidad de 2.5 W cm2 y magnetoterapia pulsada 30

minutos durante 6 días consecutivos.

En el síndrome de rozamiento subacromial hay evidencias

limitadas de que el láser es mejor que los AINES en

pacientes que no pueden hacer cinesiterapia pero no ha

demostrado beneficios adicionales sumado a ella. La

electroacupuntura ha demostrado ser efectiva usada en tres

Isabel Vilar Gálvez. Fisioterapeuta colegiada nº 117

Dirección para correspondencia:C/ Carros nº36, edificio Namansa 13, 1º BTeléfonos: 617 51 37 79 (personal) - 968 59 19 05 (trabajo)Fax: 950 45 42 42 E-mail: [email protected]


Isabel Vilar Gálvez Evidencias cientificas sobre Fisioterapia en las Tendinitis del Manguito Rotador y Sindrome de Rozamiento Subacromial.

puntos simultáneamente, un punto gatillo y un punto de

acupuntura local, el LI 15: Jianyu que son estimulados con

una corriente de 2-100 Hz y un pulso con una duración de

100-400 microsegundos durante 20 minutos y un punto

distal, el ST38 en el que se aplica también una aguja

durante 20 minutos. La electroterapia interferencial

aplicada con 4 electrodos de ventosa coplanares de 80-120

Hz durante 20 minutos a la máxima intensidad tolerada por

el paciente también es efectiva. Para la cinesiterapia todos

los autores están de acuerdo en que la máxima efectividad

se consigue combinando el ejercicio terapéutico con la

terapia manual y uno de ellos incluye también la aplicación

de crioterapia dentro de esta.

Palabras Clave: síndrome subacromial, hombro doloroso,

terapia física, rehabilitación y manguito rotador

SUMMARY

Shoulder pain is the second most prevalent pain after back

pain. The most frequent cause is subacromial

impingement syndrome which is characterised by the

degeneration of the subacromial structure. Another

significant cause is tendon damage in the rotator cuff which

often affects primarily the supraspinatus tendon but which

can spread to the remaining tendons. The purpose of this

review is to find suitable treatments for these conditions.

Method: A search of the databases Pedro, Pub med and

Cochrane from 1987 to 2008 has been carried out.

Systematic review and clinical trials written with control

groups and double blind tests in Spanish and English have

been selected.

Results: To treat tendonitis of the rotator cuff an ArGa laser

of 904 nm can be used, applying for one minute on the

greater tuberosity, the lesser, the bicipital canal and the front

and rear of the shoulder. An infrared laser of 904 nm has

also been shown to be effective. Massage can also be used

as an additional treatment and electromagnetic pulse

therapy can be used daily for one month for chronic

tendonitis.

For calcified tendonitis ultrasound can be used for 15

minutes at 0.85 MHz at an intensity of 2.5 W cm2 along

with electromagnetic pulse therapy for 30 minutes for 6

consecutive days.

With sub-acromial impingement syndrome there is some

evidence that laser treatment is better than anti-

inflamatories (AINES) in patients who can not do

kinesiotherapy but no additional benefits have been noted

when used along with kinesiotherapy. Electroacupunture

has been shown to be effective when used simultaneously

at three points; a trigger point and a local acupuncture

point, the LI15: Jianyu both of which are stimulated by a 2-

100 Hz current and a pulse with a duration of 100-400

microseconds for 20 minutes and a distal point, the ST 38

in which a needle is inserted for 20 minutes. Interferential

therapy applied 4 electrodes at 80-120 Hz for 20 minutes at

the maximum intensity which can be tolerated by the

patient is also effective. As far as kinesiotherapy in

concerned, all the authors are in agreement that maximum

effectiveness is achieved by combining therapeutic exercise

with manual therapy and n addition one author also

includes the application of cryotherapy.

Key words: impingement syndrome, painful shoulder,

physical therapy, rehabilitation and rotator cuff.

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro es el segundo en prevalencia después

del de espalda, afectando del 16 al 21 % de la población

aproximadamente. La causa más frecuente de este dolor es

el síndrome de rozamiento subacromial que llega a sumar

del 44 al 60% de las visitas al fisioterapeuta por problema

en el hombro (14). Este síndrome se caracteriza porque el


Vol.15 • Núm.1 • 2012

dolor es causado por un compromiso de las estructuras

subacromiales: manguito rotador, tendón de la cabeza larga

del bíceps y bursa y se exacerva con la elevación del brazo

y las actividades que se realizan sobre la cabeza (14).

El termino “manguito rotador” se refiere al grupo de

músculos y tendones que rodean y estabilizan la

articulación del hombro durante el movimiento (4). La

tendinitis del manguito origina un síndrome de hombro

doloroso que varía desde leves molestias con la actividad

hasta un dolor intenso que comúnmente empeora por la

noche. Suele afectar al tendón del supraespinoso

primariamente, aunque puede extenderse a los restantes

tendones del manguito (24).

Los trastornos del hombro son difíciles de diagnosticar y de

clasificar debido a una coincidencia frecuente de los

síntomas (3). En primer lugar debemos descartar los dolores

referidos o irradiados desde otras estructuras. Una vez

establecido que el dolor asienta en el hombro se realiza la

anamnesis en la que es importante la edad del paciente, los

deportes que practica, las características del dolor, la

incapacidad funcional y las enfermedades asociadas (24).

Terminada la anamnesis se realiza una exploración global

que se completa si es necesario con otras pruebas

complementarias como analítica, radiografía o ecografía (25).

Una de las dificultades de investigar las evidencias

científicas del tratamiento con medios físicos, es la

amalgama de términos que suelen indicar las impresiones

diagnósticas (17) como lesiones de

tejidos blandos del hombro (2), hombro doloroso (5) ó

dolor inespecífico de hombro (1), términos demasiado

ambiguos para poder basar un estudio en ellos.

También hay que definir las causas (etiologías) específicas

del dolor de hombro.

El objetivo de este trabajo es encontrar la evidencia

científica existente de la efectividad de las técnicas

fisioterápicas para tratar la tendinopatía del manguito

rotador y el síndrome de rozamiento subacromial.

MATERIAL Y METODO.

Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos Pub

med, Cochrane y Pedro y se han seleccionado artículos

escritos desde 1984 hasta el 2008. Las palabras clave

utilizadas han sido: hombro doloroso, síndrome

subacromial, manguito rotador, rehabilitación y terapia física.

De los estudios encontrados se seleccionaron aquellos que

eran revisiones sistemáticas o ensayos clínicos hechos a

doble ciego y con grupo control y que estuvieran escritos

en español ó en inglés.

RESULTADOS.

Los resultados están divididos en dos grupos, primero el de

tendinopatías y segundo el de síndrome de rozamiento

subacromial.

A. TENDINITIS

ULTRASONIDOS

No hay suficientes evidencias científicas que permitan

recomendar el uso del ultrasonido ni continuo ni pulsátil

para el tratamiento de la tendinitis del manguito rotador.

Ebenbichler et al. (19) recomiendan su uso en

tendinopatías calcificadas del hombro para problemas

recientes. Los parámetros usados son: ultrasonido pulsátil

en modo 1:4, con un transductor de 5 cm2 (sonodyn,

siemens) aplicado durante 15 minutos con una frecuencia

de 0.89 MHz y una intensidad de 2.5 W cm2. Se utiliza gel

de ultrasonidos y se realizan movimientos lentos en

círculos. El paciente mantiene el hombro flexionado y

rotado internamente. Reciben un total de 24 sesiones, las

15 primeras diariamente durante 3 semanas y las restantes

3 veces a la semana durante 3 semanas. Al finalizar el

tratamiento los pacientes presentan menos dolor y mejor

calidad de vida que los que han recibido el ultrasonido

placebo.



Este trabajo es tenido en cuenta en otras dos grandes

revisiones sobre el tema realizadas con posterioridad,

Philadelphia Panel en 2001 (1) y Green et al en 2005 (3).

LASER.

Vecchio et al. (7). utilizan un láser de arseniuro de galio de

830 nm y lo aplica dos veces a la semana durante 8

semanas, un máximo de 10 minutos en 5 puntos dolorosos

encontrados por el examinador. El tratamiento se concentra

todo lo posible en la zona subacromial y anterior del

hombro. Este estudio concluye que el láser no es mejor que

el placebo en el tratamiento de las tendinopatías del

manguito rotador.

Ümit Bingöl et al. (8), usan el láser de arseniuro de galio

904 nm y lo aplican combinado con un protocolo de

ejercicios durante dos semanas. Las aplicaciones duran 1

minuto y se realizan sobre el troquíter mayor y menor del

hombro, el canal bicipital y la cara anterior y posterior de

la cápsula articular. Los resultados demuestran una mejoría

en la sensibilidad a la palpación y la extensión pasiva pero

no una mejoría significativa en dolor y movimiento activo.

Saunders (9) seleccionó a 24 pacientes diagnosticados de

tendinitis del supraespinoso y los dividió de forma aleatoria

en dos grupos. Uno de ellos recibe láser de 820 nm durante

9 sesiones de tratamiento y el otro un placebo. Las

indicaciones sobre higiene postural son idénticas. Los

resultados muestran una mejoría en el dolor y la

sensibilidad a la palpación.

England et al. seleccionaron a 30 pacientes con tendinitis

del supraespinoso ó tendinitis bicipital que se dividieron en

tres grupos a los que se aplicó láser de infrarrojos de 904

nm durante 2 semanas, láser placebo o medicación. Los

pacientes demuestran una mejoría significativa en el grupo del

láser tanto en capacidad de movimiento como en dolor. (10).

TENDINITIS Y ELECTROTERAPIA.

No se ha encontrado ningún trabajo que presente un

protocolo de tratamiento válido con electroterapia.

Hay un estudio de Geer et al (2) que demuestra que la

aplicación de 12 sesiones de electroterapia de media

frecuencia (interferencial bipolar) no es efectiva para tratar

los desordenes de los tejidos blandos del hombro.

En una revisión realizada por el Philadelphia Panel sobre

intervenciones para el dolor de hombro analizaron trabajos

hechos con TENS pero llegaron a la conclusión de que no

tienen suficiente calidad metodológica para ser

considerados (1).

TENDINITIS Y TERMOTERAPIA.

No hay evidencias científicas fiables sobre tratamientos con

termoterapia, a esta conclusión llegan en dos revisiones

Green et al (17) y el Philadelphia Panel (1).

MAGNETOTERAPIA.

Encontramos un trabajo de Binder de 1984 (11) que es

considerado en muchos estudios posteriores y que habla de

que la magnetoterapia pulsada aplicada diariamente

durante 4 semanas puede ser útil en el tratamiento de la

tendinitis crónica del manguito rotador.

Otro estudio de Dal Conte de 1990 (3) obtuvo resultados

positivos en la tendinitis calcificada aplicando

magnetoterapia pulsada 30 minutos al día durante 6 días

consecutivos.

CINESITERAPIA

Smidt en al. (13) en un trabajo sobre revisiones que

estudiaban la efectividad de la terapia de ejercicio en

distintas patologías llegan a la conclusión de que no hay

suficientes evidencias que permitan afirmar o rechazar la

efectividad de la terapia de ejercicio para tratar pacientes

con dolor de hombro.

Verhagen et al. (12) realizaron una revisión sobre

intervenciones ergonómicas y fisioterapéuticas para el

tratamiento de las molestias relacionadas con el trabajo en

el brazo, cuello u hombro en adultos y concluyen que hay

pruebas conflictivas en cuanto a la eficacia de los ejercicios


Vol.15 • Núm.1 • 2012

sobre ningún tratamiento o como tratamiento adicional.

También hay pruebas limitadas de que los ejercicios son

más eficaces en comparación con el masaje y de la eficacia

a corto plazo para los ejercicios individuales en

comparación con los ejercicios grupales. Todavía no puede

encontrarse una diferencia entre diversas clases de

ejercicios.

MASAJE

Verhagen et al (12) también estudiaron la efectividad del

masaje y llegaron a la conclusión de que había pruebas

limitadas para la efectividad del masaje como tratamiento

adicional al tratamiento manual.

B. SÍNDROME DE ROZAMIENTO SUBACROMIAL

LASER

En la revisión que realizaron Michener et al. en 2004

llegaron a la conclusión de que hay evidencias limitadas de

que el láser es mejor que los AINES en pacientes que no

pueden hacer cinesiterapia pero no ha demostrado

beneficios adicionales sumado a ella (14).

ULTRASONIDOS.

Michener et al (14) concluyen que el ultrasonido no ha

demostrado su eficacia en el tratamiento del síndrome de

rozamiento subacromial por lo que no recomiendan su uso

ni solo ni acompañando a la terapia de ejercicio.

San Segundo et al. (23) realizan un ensayo clínico de

ultrasonidos frente a placebo para el que incluyen a 17

pacientes en cada grupo de forma aleatoria. A las 3 y 5

semanas aprecian una mejora de las variables en relación a

los valores basales pero la diferencia no llega a ser

significativa por lo que concluyen que los ultrasonidos no

son eficaces para el tratamiento del síndrome subacromial.

MAGNETOTERAPIA

En un trabajo realizado por Ilnur Aktas et al. en el

departamento de medicina física y rehabilitación de la

Universidad de Estambul en 2007 se estudió si el campo

electromagnético pulsado era eficaz como tratamiento

adicional en el síndrome de rozamiento subacromial en

fase aguda. Para ello usaron un campo de 30 G, 50 Hz, 25

minutos por sesión, 5 días a la semana durante 3 semanas.

La conclusión fue que no había evidencias estadísticamente

significativas de que ofreciera un beneficio adicional (20).

CRIOTERAPIA

Ganze Senbursa et al (18) incluyen la aplicación de hielo

en su protocolo de ejercicio supervisado más terapia

manual para el tratamiento del síndrome de rozamiento

subacromial.

ELECTROTERAPIA

Cheing et al. (22) han hecho un trabajo para estudiar la

efectividad de la electroacupuntura y la electroterapia

interferencial en el tratamiento del síndrome de

rozamiento. Para ello distribuyen de forma aleatoria a 70

pacientes en tres grupos (electroacupuntura más ejercicio,

electroterapia interferencial más ejercicio y grupo control

sin terapia) que reciben tratamiento durante 4 semanas. Al

final del tratamiento en ambos grupos se produce una

mejora significativa del dolor y de la función en relación al

grupo control. La mejoría obtenida se mantuvo durante al

menos 6 meses después de finalizar las 10 sesiones de

tratamiento y no hay diferencias significativas entre el grupo

tratado con electroacupuntura y el de electroterapia

interferencial.

El grupo de electroacupuntura recibió 10 sesiones de

tratamiento en un periodo de 4 semanas (2-3 veces/semana)

con agujas de 0.30 X 40 mm que se insertan

intramusculares 15-20 mm en 3 puntos: un punto gatillo,

un punto local (LI 15: Jianyu) y un punto distal (ST38:

Tiaokou). Los 2 puntos de la región del hombro (el punto

gatillo y el LI 15: Jianyu) fueron conectados a un aparato

modelo: ES-160, ITO Co. Ltd, 3-3-3 Trupta, al. Minami,

Nerima-kuy, Tokio 176-8605, Japón. Se estimularon con

una frecuencia alternante de 2-100 Hz y una duración de



pulso de 100-400 microsegundos durante 20 minutos. La

intensidad de la estimulación se ajusta al nivel de tolerancia

justo en el umbral de gritar de dolor. La aguja que fue

aplicada en el punto distal se mantiene durante 20 minutos

y es estimulada cada 10 minutos sacándola y clavándola.

El primer día se enseña al paciente el programa de

ejercicios que realizará en casa para movilizar el hombro 5

veces al día y que incluye: Flexión anterior del hombro, con

la ayuda de un sistema de poleas sobre la cabeza; Rotación

externa, manteniendo el brazo pegado al tronco; Aducción

horizontal, moviendo el brazo en aducción contra el pecho

y haciendo resistencia con el otro brazo y rotación interna;

colocando el brazo afecto detrás de la espalda y cogiendo

con la mano la punta de una toalla, la otra mano se pone

en el lado opuesto tirando del otro extremo de la toalla para

conseguir la máxima rotación.

El grupo de electroterapia interferencial recibió 10 sesiones

en 4 semanas con un aparato Phyaction Guidance E unit

con una frecuencia de 80 a 120 Hz y 4 electrodos de

succión que se colocan coplanares en la región del

hombro. La estimulación dura 20 minutos y la intensidad

se ajusta hasta justo antes de que el paciente grite de dolor.

CINESITERAPIA.

Michener et al (14) recomiendan el ejercicio terapéutico

combinado con la terapia manual para tratar el síndrome de

rozamiento subacromial. El ejercicio terapéutico se

recomienda como primera opción de tratamiento antes que

la cirugía.

En un trabajo de Bang y Deyle del 2000 (25) proponen un

protocolo de tratamiento que incluye ejercicio terapéutico

(que realiza el paciente después de un proceso de

aprendizaje) más terapia manual aplicada por el

fisioterapeuta. Dividen a los pacientes en dos grupos, uno

de los cuales hace solo la parte de ejercicio terapéutico

supervisado y otro recibe también terapia manual. Aunque

al finalizar el tratamiento ambos grupos han mejorado la

diferencia es significativa a favor del segundo (que realiza

el protocolo completo).

El ejercicio terapéutico esta orientado al estiramiento y

fortalecimiento de la musculatura del hombro e incluye dos

ejercicios de estiramiento pasivo y seis de potenciación.

Cada ejercicio de estiramiento se realiza 3 veces durante 30

segundos con un descanso de 10 segundos entre cada

repetición:

- Musculatura posterior del hombro: Se coloca la mano del

hombro a estirar sobre el hombro contralateral y con la otra

mano se empuja sobre el codo hacia el pecho.

- Musculatura anterior del hombro: Con el codo flexionado

colocamos la palma de la mano sobre la pared con el

antebrazo paralelo al cuerpo, en esta posición adelantamos

el tronco.

Cuatro de los ejercicios de potenciación se realizan con

“theratubing” combinando 6 niveles de resistencia. Se

hacen 3 series de 10 repeticiones descansando 60 segundos

entre cada una. El número máximo de repeticiones en cada

serie es 10 pero dependiendo del dolor y la calidad del

movimiento pueden hacerse menos:

- Flexión de hombro.

- Remar.

- Abducción.

- Extensión horizontal con rotación externa.

Los dos últimos ejercicios de potenciación se realizan hasta

la fatiga con un máximo de 25 repeticiones:

- Sentado con los brazos extendidos a ambos lados del

cuerpo y las manos cogidas a la silla presionar hacia arriba

intentando levantar el cuerpo.

- Tumbado boca abajo con los codos flexionados empujar

hacia arriba para elevar el tronco.

La terapia manual incluye:

- Movilización de la articulación glenohumeral.


Vol.15 • Núm.1 • 2012

- Movilización de las otras articulaciones y tejidos blandos

del hombro y la zona Cervico-dorsal.

- Masaje de los tejidos blandos periarticulares.

- Estiramiento del pectoral menor, infraespinoso, trapecio

superior, esternocleidomastoideo y escalenos.

La intensidad de estas técnicas irá aumentando según la

tolerancia del paciente.

En otro estudio de Gamze Senbursa et al. que vamos a ver

ahora también comparan dos grupos, uno solo hacía

ejercicio terapéutico supervisado y el otro recibía también

terapia manual:

Ejercicio terapéutico supervisado:

- Utilizando una banda elástica realizan un programa de

ejercicios de estiramiento y fortalecimiento que incluye los

músculos del manguito rotador, el romboides, el elevador

de la escápula y el serrato anterior. Lo hacen todos los días,

de 10 a 15 minutos, durante 4 semanas. Se usa el “Thera-

Band” porque al estar disponible en distintos niveles de

resistencia se puede adaptar mejor a cada paciente.

Terapia manual:

- Fricción profunda del tendón del supraespinoso.

- Estiramiento del nervio radial.

- Movilización escapular.

- Movilización de la articulación glenohumeral.

- Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva

como la estabilización rítmica.

En este grupo también se incluye la aplicación de hielo.

Cada grupo recibe tratamiento durante 4 semanas y además

se les dice que eviten realizar trabajos ó deportes en los que

el brazo suba por encima de la cabeza.

Al finalizar el tratamiento los pacientes de ambos grupos

habían mejorado, pero aunque la diferencia no llegaba a

ser estadísticamente significativa, la mejoría en el grupo

que recibía la terapia manual siempre era mayor para los

distintos valores medidos (dolor, funcionalidad, movilidad)

que en la de ejercicio solo, por lo que llegan a la

conclusión de que es mejor la aplicación conjunta de

ambas técnicas.

DISCUSIÓN.

Muy pocos tratamientos han podido demostrar su

efectividad para tratar la tendinitis del manguito rotador y el

síndrome de rozamiento subacromial, sin embargo, es

importante tener en cuenta una serie de cuestiones.

Una de ellas sería el número de participantes de los

ensayos, si es muy bajo el resultado puede estar sesgado

por un error, que sería la imposibilidad de demostrar la

diferencia que en realidad está presente o falso negativo (3)

ó limitar la validez de un resultado positivo. Un ejemplo de

esto es el trabajo de Saunders (9) para probar la efectividad

del láser en la tendinitis del manguito rotador en el que la

muestra es de 24 pacientes y aunque la conclusión es que

el láser es útil para tratar la tendinitis en el mismo trabajo

los autores advierten que los resultados están limitados por

el bajo número de pacientes.

Otra interesante cuestión surge al afirmar por ejemplo que

el ultrasonido no es efectivo para los desordenes de los

tejidos blandos del hombro (2) porque si por tejidos blandos

entendemos estructuras tan distintas como ligamentos,

tendones, grasa o músculos tendremos que tener en cuenta

que su absorción por los tejidos varía según el contenido de

estos en agua y en proteínas. Esta afirmación es recogida en

una revisión realizada Speed (6) que también incluye otras

variables como el grado de cronicidad de la lesión (los

ultrasonidos serían más efectivos en lesiones agudas), la

profundidad o la dosis aplicada, lo que podría explicar el

hecho de que en los experimentos realizados en el

laboratorio se produzcan unos efectos que luego no se

pueden demostrar en los ensayos clínicos.



Con otras técnicas como el láser también necesitamos

definir exactamente que es lo que estamos tratando,

tendones, ligamentos, puntos gatillo, para poder aplicarlo

puntualmente en la zona a tratar y con una dosis adecuada.

Además es necesario estandarizar los diseños de los

estudios sobre su aplicación, poniendo énfasis sobre todo

en el tipo y la duración del láser y en los criterios de

selección de pacientes para poder crear protocolos válidos (8).

En la práctica diaria los problemas de hombro suelen

tratarse con una combinación de varias técnicas de

fisioterapia o incluso combinando la fisioterapia con otros

tratamientos médicos y muy pocos ensayos han evaluado

combinaciones de tratamientos.

CONCLUSIÓN:

Aunque al iniciar la búsqueda encontramos muchos

artículos relacionados con la patología del hombro, un

examen más exhaustivo de los mismos nos revela que la

mayoría tienen fallos en la metodología, tanto en aspectos

relacionados con la estadística (número de individuos de la

muestra, selección de los pacientes, grupo control, que sea

realizado a doble-ciego…) como en los relacionados con el

tratamiento( criterios de inclusión que permiten estudiar

juntas patologías que son distintas, ensayos de cada técnica

por separado mientras que en la práctica clínica se usan

varias combinadas, uso de términos ambiguos como

hombro doloroso ó patología de los tejidos blandos del

hombro…). Todo esto hace que nos planteemos si técnicas

como la masoterapia ó la crioterapia que aún no han

podido demostrar su efectividad podrían hacerlo

mejorando la calidad de los ensayos.

Con otras técnicas como la cinesiterapia, el láser ó la

magnetoterapia que si han demostrado su efectividad en

varios trabajos es clara la necesidad de estandarizar los

diseños de los ensayos clínicos para poder realizar

comparaciones entre ellos y encontrar con mayor facilidad

protocolos de tratamiento válidos para la tendinitis del

manguito rotador y el síndrome de rozamiento

subacromial.

Ebenbichler et al. recomiendan el uso del ultrasonido para

las tendinitis calcificadas de hombro. Aplican durante 15

minutos una intensidad de 2.5 W con una frecuencia de

0.89 Hz. El modo pulsátil es de 1:4 y el cabezal de 5 cm2.

Las primeras 15 sesiones de las 24 son aplicadas

diariamente (5 veces por semana) y las 9 restantes 3 veces

a la semana durante 3 semanas.

El láser ha demostrado ser efectivo para tratar la tendinitis

ha 904 nm en dos trabajos diferentes. El de Bingöl et al. que

usa un láser de ArGa con una frecuencia de 2000 Hz y una

duración de 1 minuto sobre cada punto (troquíter mayor,

troquíter menor, corredera bicipital y cara anterior y

posterior de la capsula articular) durante 2 semanas,

aplicando un total de 10 sesiones y el de England et al. que

utilizan el láser de infrarrojo también durante 2 semanas

pero aplican solo 6 sesiones en total (3 veces/semana).

La magnetoterapia ha demostrado en un trabajo de Binder

ser eficaz para tratar la tendinitis crónica del hombro

aplicada diariamente de forma pulsátil durante 4 semanas.

Verhagen et al. han llegado a la conclusión de que hay

pruebas limitadas de la efectividad del masaje como

tratamiento adicional a la terapia manual.

Ganze Senbursa et al. incluyen la crioterapia como parte de

su protocolo de tratamiento para el síndrome de rozamiento

subacromial.

Tanto en la revisión de Michener et al. como en los trabajos

de Ganze Senbursa et al. y de Bang y Deyle se recomienda

el ejercicio terapéutico más la terapia manual como mejor

opción para tratar el síndrome de rozamiento subacromial.

Los trabajos de estos dos últimos tienen muchas

coincidencias como son el uso de bandas elásticas con

diferentes niveles de resistencia para realizar los ejercicios,

la realización de ejercicios de estiramiento y


Vol.15 • Núm.1 • 2012

fortalecimiento de la musculatura periarticular del hombro

y el incluir en la terapia manual movilización de la

escapula y de la articulación glenohumeral. Bang y Deyle

incluyen dentro de este apartado el masaje de las

estructuras blandas del hombro, la movilización del resto

de articulaciones del hombro y de la zona cervical y el

estiramiento del pectoral menor, escalenos,

esternocleidomastoideo, infraespinoso y trapecio superior.

Ganze Senbursa recomienda fricción profunda del tendón

del supraespinoso, estiramiento del nervio radial y técnicas

de facilitación neuromuscular propioceptiva.

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porque no estoy segura de que este metodológicamente

bien, te lo enviaré para que lo leas).

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25. Michael D. Bang, Gail D. Deyle. COMPARISON OF

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Normas para la publicación de artículos en la revista de colegios

de fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”

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La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a losantecedentes del estudio como la naturaleza y la importanciade éste. En el último párrafo de la introducción se debenreflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabela posibilidad de crear un apartado independiente para losobjetivos).

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la información pararesponder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado acabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? Lametodología debe estar lo suficientemente clara y detalladacomo para que un experto pueda reproducir el trabajo ycomprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán aorganizar los conceptos y la información que se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder a lapregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar losresultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrácombinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se deseaaportar material adicional (por ejemplo, los ítems de unaencuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en unanexo para no interrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultadosencontrados y se analizarán en relación con otros trabajospublicados sobre el tema. Es útil empezar la discusiónresumiendo brevemente los principales hallazgos paracontinuar con la explicación de los posibles mecanismos o delos hallazgos, con una comparación contraste de los resultadoscon los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico yaclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para la prácticaclínica.

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder deforma clara e inequívoca a los objetivos planteados en eltrabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, secolocará a continuación de las conclusiones. En este apartadose incluirán todos los colaboradores que no cumplen loscriterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica,en la redacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos. Personaso instituciones que han contribuido materialmente al artículopero cuya colaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse su contribución“asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”,“cuidado de los pacientes”, etc.


Vol.15 • Núm.1 • 2012

Puesto que la persona que lee un artículo interpreta quetodas las personas que aparecen en los agradecimientos dan suaprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar suautorización, por escrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto(cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie detabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar dondedebe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, porejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como[Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez queaparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. Nousar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe irencabezada por un título breve o abreviado. Los autores debencolocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en eltítulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientessímbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de queen el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas,gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1],[Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en eltexto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entrecorchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debeincluirse en una hoja independiente con su correspondientetítulo y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadas comofotografías digitales. El formato en el que deben presentarse lasfiguras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente parapoderlas reproducir en papel (se aconseja una resoluciónmínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de lasfiguras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener untamaño suficiente para que al reducirlas para su publicaciónsigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras nodeberían faltar títulos ni explicaciones, pero estasexplicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos nodeben poder identificarse o bien sus fotografías deben iracompañadas de la correspondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse elpermiso para la publicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.

Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso deabreviaturas en el título. La primera vez que se usa unaabreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, amenos que sea una unidad de medida estándar.

En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas debenseguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicación biomédica” en surevisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es y en la versión original en:http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referenciasbibliográficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o ensu traducción al español en www.metodo.uab.es.

El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajoexperimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.

Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente,siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en eltexto. Identificar las referencias bibliográficas en el textomediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadas por unguión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5,10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilodel Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas enel Index Medicus, publicado anualmente como número apartey también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo,la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura derevistas españolas, puede consultar el catálogo del InstitutoCarlos III (http://www.isciii.es/publico/ )

Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especialesconsulta:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html owww.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primerosautores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation inHIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. RoseME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK,et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrationsafter cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety offrovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraineand in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl2:S93-9.

Tor M, Turker H. International approaches to the prescription oflong-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta])

Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE.Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients[abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105.

(En español [resumen])

2. Libros y otras Monografías

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medicalmicrobiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores)

3. Capítulo de libro

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations inhuman solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Thegenetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113. (En español: En:)

4. Actas de conferencias, congresos

Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V.Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep


Vol.15 • Núm.1 • 2012

13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la)

5. Artículo de periódico

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study seesdrop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2(col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. )

6. Diccionarios y similares

Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

7. Artículo de revista en Internet

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: theANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet

Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care forcancer [monograph on the Internet]. Washington: NationalAcademy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002].Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002].Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web

American Medical Association [homepage on the Internet].Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23;cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002].[aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA

Fisioterapia Calidad Vida 8

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