FINAL EVENT Palazzo Franchetti – Venice 23rd & 24th January 2006 Il governo degli esami in Point...

FINAL EVENT

Palazzo Franchetti – Venice23rd & 24th January 2006

Il “governo” degli esami in Point of Care.L’esperienza della Azienda Sanitaria di Rovigo

Francesco Carmignoto

2FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January 2006

The problem…

• …how to keep delivering hight-quality healthcare to an increasing quality-aware and demanding population in spite of an ever-shrinking budget.

A good way may be …

• … reengineer organisational and structural processes, with the best utilization of the information technology,

• thus achieving clinical and economical benefits.


• “The frequency a laboratory test may be ordered with varies from none to costant monitoring of all variables.

• What sould be done? What constitutes good laboratory medicine?Should the physician order one of each available laboratory test on each patient once a year, once an hour,or never?..

• …Laboratory tests sould not be ordered whitout a plan for using the information gained.

• What will be done if the test result is normal? High? Low?...

( Lundberg GD. The modern clinical laboratory: justification,scope,and directions.

JAMA. 1975)


“ We clinicians and laboratorians should all be concerned about the effects of that laboratory test and whether the performance of it was useful for the patient or for the public’s health. …

……The real reasons for laboratory testing should be The real reasons for laboratory testing should be to improve the outcome for the patient or for the to improve the outcome for the patient or for the public healthpublic health. . The time has come to develop a solid research agenda to measure and monitoring these vitally important outcomes and to change practices when indicated by the results.”

George D. Lundberg, MD.

The need for an Outcome Research Agenda for Clinical Laboratory testing.

Editorials, JAMA 1998


Appropriate laboratory utilization is a Appropriate laboratory utilization is a cornerstonecornerstone of optimal medical practice…of optimal medical practice…

… …Information technologyInformation technology is an essential support in is an essential support in all processes related to the patient clinical all processes related to the patient clinical management. In particular, it management. In particular, it plays a crucial role plays a crucial role inin improving the informative value of improving the informative value of laboratory data, increasing security, reducing laboratory data, increasing security, reducing errors errors and facilitating the clinical decision-making.and facilitating the clinical decision-making.

Plebani M., e altri. Riv Med Lab-JLM, Vol. 5, N. 2, 2004Plebani M., e altri. Riv Med Lab-JLM, Vol. 5, N. 2, 2004


Ospedale di rete con funzione per Ospedale di rete con funzione per acuti 200 PL acuti 200 PL

Terapia semiintensivaTerapia semiintensiva

ChirurgiaChirurgia

Ortopedia ProtesicaOrtopedia Protesica

Medicina con letti di semintensiva Medicina con letti di semintensiva pneumologicapneumologica

GeriatriaGeriatria

LungodegenzaLungodegenza

RiabilitazioneRiabilitazione

SPDCSPDC

Ostetricia e Ginecologia Day SurgeryOstetricia e Ginecologia Day Surgery

Ospedale di TrecentaOspedale di Trecenta

Pronto SoccorsoPronto Soccorso

77

Organizzazione su 24 ore con guardia attiva notturna tecnico e PD

del personale sanitario

11 tecnici

>715.000 esami, (120.000 esami in urgenza, con miocardici)

391.500 esami ambulatorialiCore-lab: Ematologia, Coagulazione, Urine, ChimicaSezioni speciali: Sierologia e infettivologia, Ormoni (per fecondazione assistita e controllo gravidanza)Tempo di attesa su urgenza: 45’ (90% dei test)Costo reattivi (service) e materiali: 590.000 €Costo del personale (2003): 815.000 €

Servizio di Medicina di Laboratorio sino al 2003Servizio di Medicina di Laboratorio sino al 2003


Point of Care Testing. Ospedale di Trecenta (Rovigo)

• Obiettivo generale• Migliorare la qualità della assistenza, favorire le esigenze

cliniche,• Contenere le necessità di risorse economiche e di

personale

• La scelta:• Gestione degli esami appropriati al paziente,nel periodo

notturno e festivo, direttamente nel reparto ospedaliero,• Utilizzando idonee tecnologie di laboratorio e gestione

informatica in rete,• Esecuzione a carico del personale infermieristico,• Mediante opportuna revisione dei processi tecnici ed

organizzativi al fine di condivisione clinica, massima qualità globale e minimizzazione del rischio di errore


Servizio di medicina di laboratorio 2005

POCT-PS

POCT-MED

Ematologia

Urgenze

Chimica Clinica

Tossicologia

Immunometria

Proteine

Polesella Ceregnano

Arquà Polesine

Lendinara

Occhiobello

Castemassa

Badia Polesine

Laboratorio di TRECENTA

Laboratorio di ROVIGO

Urine

Immunologia

Microbiologia

Es. colturali Sierologia

Urgenze

Ematologia

Chimica Clinica

Urine

Sierologia

Biologia Molecolare

Centro Fecondazione

Assistita

Ormoni Sessuali

Gravidanza Fertilità

Ostetricia Trecenta


POCT in reparto clinicoQuali i problemi per la qualità dei risultati

•Scelta di tecnologie adatte e modalità di back-up•Chiara definizione di tutte le procedure e delle responsabilità•Formazione ed addestramento del personale infermieristico, attenzione al turn-over del personale •Definizione delle modalità di verifica e controllo da parte del Servizio di Laboratorio•Condivisione delle “regole“•Gestione e archiviazione dei risultati (POCDM e LIS) •Impatto sulla organizzazione clinica e verifica dell’outcome °°°°°•I costi reali per l’azienda sanitaria


1. Apprendimento teorico pratico delle tecnologie e del software

2. Corso teorico in ECM sulle tecnologie utilizzate in POCT3. Corso pratico sul campo e sulla strumentazione 4. Periodo di tutoraggio e copresenza nelle stazioni di

POCT di personale Tecnico e Laureato del laboratorio.

La formazione e l’aggiornamento del personale

PersonalePersonale coinvolto: coinvolto: 55 Infermieri, 10 Tecnici e 3 Laureati del 55 Infermieri, 10 Tecnici e 3 Laureati del laboratoriolaboratorio

Effettuata in 4 fasi

Al termine del percorso formativo è stato Al termine del percorso formativo è stato rilasciato al personale infermieristico un rilasciato al personale infermieristico un

attestato di competenzaattestato di competenza


• Infermiere di reparto: effettua l’accettazione, l’esecuzione analitica e la stampa dei risultati (smart card di identificazione)

• Coordinatore Infermieristico : garantisce la corretta conservazione di strumenti e materiali e l’interfaccia con il Laboratorio.Tecnico del Laboratorio: cura approvvigionamento di reattivi e materiali alle stazioni di POCT, il controllo di qualità interno e sia calibrazione, manutenzione ordinaria e straordinaria.Medico di Laboratorio: validazione giornaliera dei risultati e invio al LIS del Laboratorio, definizione, dei valori, decisionali e di ripetizione dei test, controllo dei costi. La revisione delle procedure e dei metodi. Definisce l'accesso informatico alle varie funzioni definite nel processo per mezzo di password di livello.

1° Ruoli e responsabilità del personale in POCT


… ruoli e responsabilità in POCT

• Il Direttore della SOC di Medicina di Laboratorio scegliendo le attrezzature, software e reattivi e verificando l’addestramento degli infermieri è responsabile del risultato dei test di laboratorio.

• Il Medico curante è responsabile dell’utilizzo clinico

dei risultati.

• Il personale infermieristico è responsabile del rispetto puntuale e corretto delle procedure previste.

• I Direttori delle SOC in cui sono installate le stazioni di POCT sono responsabili della custodia delle apparecchiature, dei materiali e del sistema informatico, nonché degli accessi da parte del personale autorizzato.


• le schede test in cui sono indicati il razionale alla richiesta dell'esame, le modalità di prelievo e trattamento del campione, l'apparecchiatura ed il metodo analitico, i valori di riferimento, le interferenze, le performance strumentali, la preparazione dei reattivi;

• le schede strumento in cui sono indicati la Ditta fabbricante e distributrice, il n. di inventario, la data di installazione, le modalità di attivazione dell'assistenza tecnica, il Responsabile di Strumento e le manutenzioni previste;

• le procedure relative alle modalità di gestione degli ordini;• le modalità di gestione dei reattivi e materiali;• le procedure operative necessarie per l’accettazione,

l’esecuzione analitica e la stampa del risultato;• le azioni e le responsabilità in caso di fermi macchina; • le procedure operative in caso di richiesta di test urgenti

non effettuabili in POCT;• le procedure di gestione delle apparecchiature.

Le procedure e la documentazione

definite in accordo con la norma ISO 9001-2000. definite in accordo con la norma ISO 9001-2000.

Presso le stazioni di POCT sono depositate le: Presso le stazioni di POCT sono depositate le:


• Lo standard di messaggistica HL7 e le linee guida IHE definiscono lo scambio dei dati, il controllo di qualità, la trasmissione dei risultati e dei referti,

• Il colloquio tra POC-DM (concentratore), POC-DM centrale (NET-Care, Menarini) e sistema informatico di laboratorio (Italab C/S, Dianoema) è in formato HL7,

• Il referto è archiviato secondo le usuali procedure aziendali di gestione dei referti ed è a disposizione degli utenti autorizzati.

• Tutte le procedure e la documentazione sono disponibili nelle stazione di POCT in formato cartaceo ed accessibili in formato elettronico

Telelaboratorio/informatica. Specifiche.

1717

Controllo di Qualità e calibrazioni/allineamento

Tecnico

Controllo strumenti e scorte materiali

Tecnico

Tutto OK?

Si

Ripristino materiali emanutenzione strumenti

Tecnico

No Arrivo provette e richiesteOperatore del reparto

richiedente

Controllo al ricevimentoInfermiere

Tutto OK?Richiesta dati amministrativi

o ripetizione del prelievo Infermiere

Si

No

Esecuzione analiticaInfermiere

Risultato

Accettazione informaticaInfermiere

Valutazione procedure estatistiche. Validazione risultati

Responsabile medico POCT

Stazione POCTOK

Ritiro RisultatoOperatore reparto richiedente

Ckeck list POCT

Analisi POCTproceduraoperativa

procedure

QC e Manutenzione

Nota 1: il laureato del laboratorio può essere contattato dal medico curante per consulenza sulla richiesta e sui risultatiNota 2: il laureato del laboratorio può essere contattato dall’infermiere per consulenza su allarmi strumentali

Nota 2

Schede test

Trasferimento al LISResponsabile medico POCT

Nota1

Richiesta edecisione

Medico curante


• C.Q. ogni 48 ore utilizzando controlli commerciali fornite dalle Ditte.• ogni 15 giorni procedure di allineamento tra POCT e strumentazione

del laboratorio utilizzando sangue fresco.

Verifica Qualità delle prestazioni Verifica Qualità delle prestazioni

Coefficienti di variazione (CV%) di alcuni test

TEST CV% laboratorio CV% POCT

Glicemia 1.6 0.7

Creatinina 3.1 0.4

Calcio 2.6 1.15

ALT 2.6 0.65

Amilasi 2.6 0.6

Bilirubina 2.7 0.8

Leucociti 1.9 0.83

Emazie 0.91 0.66

Emoglobina 1.06 0.4

MCV 0.57 0.18

Piastrine 2.2 1.13

FINAL EVENT

Palazzo Franchetti – Venice23rd & 24th January 2006

26593

15124

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

test lab. 2003 test POCT 2004

TOTALE TEST LABORATORIO vs POCT

Diff.% - 43.13Diff.% - 43.13

Prestazioni richieste e confronto con il periodo precedente


2062

865

2280

1197

2290

1429

2290

1429

1995

1429

855

310

1368

520

1140

506

1368

461

1710

570

1710

601684

301

2746

2410

955

2280

17101720

1381

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

TEST LABORATORIO (2003) vs POCT (2004)

Test lab. 2003 Test POCT 2004

Glicemia -58

Creatinina - 47.5

Sodio - 37.6

Potassio - 37.6

Cloro - 28.37

Calcio - 63.7

Alt - 62

Amilasi - 55.6

Bilirubina - 66.3

INR - 66.6

Aptt - 64.8

D-dimero - 56

Emoc. - 12.2

E. Urina - 94.7

Troponina - 25

Mioglobina -19.7

Differenze in %

Prestazioni richieste e confronto con il periodo precedente


L'impatto sul Turn Around Time (TAT)

• TAT Laboratorio:…………….36’ di cui 25% entro 15’• TAT POCT Pronto Soccorso:...28’ di cui 35% entro 15’

• TAT Geriatria:…………… …32’ di cui 27% entro 15’

Minuti di tempo necessari dall'arrivo della richiesta e del prelievo

alla struttura dei 2 POCT oppure Laboratorio Centrale

Il TAT /POCT appare migliore rispetto al TAT /laboratorio (già ottimo!)

Ma risultati ottenuti 10 minuti prima modificano la qualità della assistenza?

(Campione = 200 persone)


Come vengono percepiti i POCT dai colleghi clinici

Il 30% dei medici conserverebbe tutto il pannelloPer il 40% dei clinici il TAT è stabile; per il 35% è aumentato, solo il 15% lo ritiene diminuito; il 10% non fornisce risposta.Il 20% non ricorda alcun problema, 50% sovraccarico lavoro infermieristico, 25% imputato a strumentazione e il 5% non risponde.Il 100% dei clinici ritiene maggiormente affidabili i test eseguiti in laboratorio.NB: comunque non è aumentato il numero degli esami richiesti al laboratorio

Ai clinici dei reparti richiedenti test urgenti è stato Ai clinici dei reparti richiedenti test urgenti è stato chiesto di rispondere chiesto di rispondere

ad alcune domande per mezzo di un questionario scritto ad alcune domande per mezzo di un questionario scritto

con risposte anonime con risposte anonime


N. 2 strutture di POCT in Pronto Soccorso e in SOC Medicina, in rete HL7 (POCDM e LIS),

attive nel periodo notturno e nelle festività,

In Laboratorio:8 tecnici

670.000 esami, (90.000 esami in urgenza, con miocardici, e 16.000 in POCT

Core-lab: Ematologia, Coagulazione, Urine, ChimicaSezioni speciali: Sierologia e infettivologia, Ormoni (per fecondazione assistita e controllo gravidanza)Tempo di attesa su urgenza: <45’ (90% dei test)Costo reattivi (service) e materiali: 575.000 €Costo del personale (2004): 720.000 €

Medicina di Laboratorio e POCT dal 2004Medicina di Laboratorio e POCT dal 2004


Costi in

Riduzione

Costi POCT

Personale tecnico: 3 unità 96.000

Reattivi di Laboratorio per 26.593 test urgenti refertati, QC e calibrazioni

34.570

Indennità notturna personale tecnico 6.600

Noleggio e assistenza per 2 stazioni POCT

49.900

Reattivi per 16491 test refertati 46.430

Calibrazioni, controlli, correlazioni etc. (circa 5000 test).

15.400

TOTALI meno € 25.440 (2005)

€ 137.170 € 111.730 6,80/TEST


Costi (senza IVA) non strutturali legati all’implementazione dei POCT.

Costi POCT

Compenso docenti per corso teorico collettivo a piccoli gruppi: 40 ore

1.000

Compenso docenti per formazione pratica degli infermieri a piccoli gruppi:100 ore

2.500

Reattivi per la formazione di 90 operatori (1000 test) 3.080

Costi QC e allineamenti iniziali con il Laboratorio 500

Incentivazione personale infermieristico 36.500

TOTALI 43.580


Discussione e conclusioni.

La organizzazione delle strutture di POCT come di veri laboratori decentrati, gestiti con le stesse norme di qualità e sotto la responsabilità della Medicina di Laboratorio, consente risultati di eccellenza e livelli di rischio di errore uguali a quelli dei laboratori centraliLa integrazione delle professionalità e l’accurato addestramento necessitano di specifico investimentoAltrettanto rilevante è la necessità di perfetta informatizzazioneL’organizzazione è complessa, deve prevedere regole certe. In primis la responsabilità del Direttore del Laboratorio.Risulta rilevante la riduzione del personale (NB: persone in quiescenza non sostituite) e tale da compensare significativamente il maggiore costo/test in POCTIl risultato economico è favorevole, Deve essere valutato in una visione integrata dei costi dell’azienda,


Discussione e conclusioni.

Una organizzazione ben definita e con chiari riferimenti riesce a contenere le indubbie difficoltà di un maggiore carico di lavoro per gli infermieriI clinici vengono maggiormente responsabilizzati nella richiesta dei tests con effetto di maggiore appropriatezzaLa risposta è sicuramente più rapida. La sfida è dimostrare che sia utile al paziente


I risultati di una accurata I risultati di una accurata organizzazione delle strutture di organizzazione delle strutture di

POCT sono un buon esempio di come POCT sono un buon esempio di come sia possibile utilizzare al meglio le sia possibile utilizzare al meglio le

risorse tecnologiche, professionali ed risorse tecnologiche, professionali ed economiche.economiche.

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Senza peggiorare la qualità della Senza peggiorare la qualità della assistenza!assistenza!

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