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Fidgety Philp e la pillola magica

C. Mondino National Neurological Institute

University of Pavia

Fidgety Philp e la pillola magica

(ovvero la strana storia dell’ADHD)

Matteo Alessio Chiappedi

Struwwelpeter

(The Story of Fidgety Philp)Heinrich Hoffman

"Let me see if Philip can Be a little gentleman; Let me see if he is able To sit still for once at table." Thus spoke, in earnest tone, The father to his son; And the mother looked very grave To see Philip so misbehave. But Philip he did not mindHis father who was so kind. He wriggled He wriggled And giggled, And then, I declare, Swung backward and forward And tilted his chair, Just like any rocking horse;-"Philip! I am getting cross!“See the naughty, restless child, Growing still more rude and wild , Till his chair falls over quite.

Philip screams with all his might, Catches at the cloth, but then That makes matters worse again. Down upon the ground they fall, Glasses, bread, knives forks and all. How Mamma did fret and frown, When she saw them tumbling down! And Papa made such a face! Philip is in sad disgrace.

Where is Philip? Where is he?Fairly cover'd up, you see!Cloth and ll are lying on him;He has pull'd down all upon him!What a terrible to-do!Dishes, glasses, snapt in two!Here a knife, and ther fork!Philip, this is naughty work.Table all so bare, and ah!Poor Papa and poor MammaPoor Papa and poor MammaLook quite cross, and wonder howThey shall make their dinner now.

ADHD: SVILUPPO DI UN CONCETTO

1846 H. Hoffmann

1937 Bradley usa benzedrina per il disturbo ipercinetico

1902 George Still (Londra) descrive sintomi simili all’ADHD

1932 Kramer & Pollnow (Berlino) descrivono il disturbo ipercinetico

1954 Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH)1954 Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH)

1962 Lesione & disfunzione cerebrale minima (MBD)

1966 Clements e Peters (USA) caratterizzano il deficit attentivo infantile

1980 Disturbo da deficit di attenzione ± Iperattività (DSM-III) ADD/H±

1987 Disturbo di attenzione con iperattività (DSM-IIIR) ADHD

1994 Il DSM-IV aggiorna i criteri ADHD/ ADD

1992 L’ICD-10 distingue il disturbo ipercinetico HKD

Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività

(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder -ADHD; DSM-IV 314)

A. Sei o più sintomi di Inattenzione o di iperattività’/Impulsività (presenti da almeno sei mesi)

B. Esordio prima dei 7 anni di età.C. Disturbo presente in almeno due contesti (casa, scuola, C. Disturbo presente in almeno due contesti (casa, scuola,

gioco, etc.)D. Compromissione significativa del funzionamento

globale (scolastico, sociale, occupazionale etc

Specificare se : prevalentemente inattentivo

prevalentemente iperattivo

tipo combinato

RELIABILITY

•

Freedman et al., Am J Psychiatry 2013

Regier et al., Am J Psychiatry 2013

ADHD: Sintomi di Inattenzione

1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione2. Labilità attentiva3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività5. Ha difficoltà ad organizzarsi6. Evita le attività che richiedono attenzione sostenuta (compiti)7. Perde gli oggetti8. È facilmente distraibile da stimoli esterni9. Si dimentica facilmente cose abituali

ADHD: Sintomi di

Iperattività/ Impulsività

Iperattività

1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”6. Parla eccessivamente

Impulsività

7. Risponde prima che la domanda sia completata8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno9. Interrompe / si intromette in attività di coetanei o adulti

Changes in ADHD in DSM-5

1. Change the age of onset from onset of impairing symptoms by age 7 to onset of symptoms by age 12,

2. Change the three subtypes to three current presentations;

3. Add a fourth presentation for restrictive inattentive;

4. Change the examples in the items, without changing the exact 4. Change the examples in the items, without changing the exact wording of the DSM-IV items, to accommodate a lifespan relevance of each symptom and to improve clarity.

5. Remove PDD from the exclusion criteria.

6. Modify the pre-amble A1 and A2 to indicate that information must be obtained from two different informants (parents and teachers for children and third part/significant other for adults) whenever possible.

7. Still under consideration: Adjust the cut point for diagnosis in adults.

IL PERCORSO DIAGNOSTICO1. PRIMA VISITA NEUROPSICHIATRICA:

Raccolta anamnestica

Esame neurologico

2. COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICOK-Sads

Conners genitori e insegnantiConners genitori e insegnanti

CBCL

3. VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICAWisc IV

Test delle Campanelle

Disegni: Test di Machover

Test proiettivi: Test di Rorschach

4. OSSERVAZIONE CLINICA

1. Prima visita NPI

• Anamnesi

- familiare

- fisiologica

- patologica remota- patologica remota

- patologica prossima

• Esame obiettivo generale

• Esame neurologico

2. Colloquio psicologico clinico

Finalizzato a :

- rilevare segni precoci del disturbo (caratteristiche del bambino fin

dalla nascita, età d’insorgenza del primo sintomo …)

- considerare l’evoluzione del disturbo

-far emergere il vissuto dei genitori-far emergere il vissuto dei genitori

Consegna questionario Child Behaviour Checklist ai genitori (Achenbach &

Rescorla, 2001)

Somministrazione Intervista Kiddie-Sads (Kaufman, Birmaher et all., 2004)

Consegna scale Conners genitori e insegnanti (C. K. Conners, 2008)

L’intervista K-SADS-PL

ADHD Punteggio soggetto

Punteggio Genitori

Punteggio riassunt.

1 a. Difficoltà a mantenere l’attenzione nei compiti o nel gioco 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

2 a. Facile distraibilità 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

1 b. Difficoltà a rimanere seduto 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

2 b. Impulsività 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Se almeno 1 criterio presente con punteggio 3 proseguire

3 a. Commette errori di distrazione 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

4 a. Non ascolta 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

5 a. Ha difficoltà a seguire le istruzioni 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

6 a. Ha difficoltà nell’organizzazione dei compiti 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

7 a. Rifiuta attività che richiedono attenzione 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

8 a. Perde oggetti 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

La K-SADS-PL è un'intervista diagnostica per la valutazione dei disturbi psicopatologici (passati e attuali) in bambini e adolescenti secondo i criteri del DSM-III-R e del DSM-IV.

8 a. Perde oggetti 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

9 a. Sbadato nelle attività quotidiane 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

3 i. Irrequietezza 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

4 i. Corre o si arrampica eccessivamente 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

5 i. Ha difficoltà a giocare tranquillo 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

6 i. Agisce come se avesse un “motorino” 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

7 i. Parla troppo 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

8 i. Risposte impulsive-interrompe spesso 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

9 i. Difficoltà nell’aspettare il proprio turno 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

CRITERI Disattenzione (6/9 a)

CRITERI Impulsività/Iperattività (6/9 i)

PRECOCITA’ (<6-7 aa)

DURATA (> 6 mesi):

PERVASIVITA’ (2 o più ambiti)

CGI-S 0 1 2 3 4 5 6 7

Le Scale di Conners permettono una valutazione comprensiva dei comportamentiproblematici presenti in età evolutiva, in particolare valutano la presenza di:comportamenti oppositivi, difficoltà cognitive e disattenzione, iperattività, ansia,timidezza, perfezionismo, problemi sociali e problemi psicosomatici.

Le Scale di Conners’

I questionari ChildBehavior CheckList (CBCL)fanno parte del “Sistemadi valutazione su baseempirica“ di T. AchenbachASEBA e permettono unadescrizione del repertoriocomportamentale edemotivo del bambino

Questionario CBCL

emotivo del bambinoattraverso i resocontiforniti da genitori e/oragazzi, per valutare lapresenza di condottepotenzialmenteproblematiche elencate inscale comportamentali.

3. Valutazione neuropsicologica

• Valutazione cognitiva: WISC-IV

• Valutazione dell’attenzione: TEST DELLE CAMPANELLE

• Disegni: Test di Machover• Disegni: Test di Machover

• Test proiettivi: Test di Rorschach

Wisc-IV La Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) è uno strumento clinico e diagnostico per la valutazione delle abilità intellettuali dei bambini dai 6 anni ai 16 anni e 11 mesi.

• performance vicine al campione normativo, ma peggiori in Cifrario, Cancellazione, Ragionamento Aritmetico, (se in comorbilità conDSA deficitario anche Riordinamento di lettere e numeri)

• caduta in Memoria di Lavoro e Velocità di Elaborazione

• punteggi più alti in Comprensione Verbale e Ragionamento

Profilo tipico del bambino con ADHD alla WISC-IV

ADHD Campione: 89 bambini, età 8-13 anni

• punteggi più alti in Comprensione Verbale e Ragionamento Visuo-percettivo

Profilo caratterizzato da punti di forza nel ragionamento verbale evisivo e da punti di debolezza nell’attenzione, nella velocità dielaborazione e nelle abilità grafo-motorie.

(Tratto da “Fondamenti per l‘ assessment con laWISC IV” di Flanagan, Kaufman, 2009.)

Test delle CampanelleIl test delle Campanelle permette una valutazione dell'attenzione selettiva e sostenuta.

Disegni: Test di Machover

Test di Rorschach

Chiamato anche “Test delle macchie” è un test proiettivo perl’indagine della personalità.

4. Osservazione clinica

• Osservazione non strutturata durante la somministrazione delle prove

specifiche e durante i colloqui.

• Attenzione nella relazione interpersonale (grado di partecipazione,rispetto delle norme, adeguatezza all’età)

• Comportamento generale (interesse per l’interlocutore, caratteristichecomportamentali, adattabilità alla situazione, tipologia di eloquio)comportamentali, adattabilità alla situazione, tipologia di eloquio)

• Aspetti formali e contenuti del pensiero

• Stato emotivo rilevabile

• Stato affettivo rilevabile

CRITICITA’ DELLA DIAGNOSI1. Discrepanza tra:

- risultati alle prove somministrate (es. test cognitivo vs funzioni

esecutive)

- risultati della valutazione e osservazione clinica

-risultati dell’osservazione clinica e punteggi Conners o K-Sads

I QUESTIONARI AUTO O ETEROSOMMINISTRATI SOVRASTIMANO O

SOTTOSTIMANOLA SINTOMATOLOGIA?SOTTOSTIMANOLA SINTOMATOLOGIA?

2. NELL’OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE CLASSICA I SINTOMI

POSSONO ridursi o non essere osservabili in quanto:

�Setting strutturato

�Motivazione al compito nuovo e motivante

�Possibili frequenti ricompense

�Attività brevi

�Rapporto uno a uno

Tourette HF Autismo

Comorbidità psichiatrica e Diagnosi differenziale

� Disturbo oppositivoprovocatorio � Disturbo di Condotta� Disturbi Depressivi� Disturbo Bipolare� Disturbi d’Ansia� Disturbo Ossessivo-Compulsivo� Disturbi Adattamento (con sintomi emotivi e di condotta)

� Sindrome di Tourette

Dist.Condotta

Tourette HF AutismoDAMP

Dist. Apprendimento

Dist. dell’Umore

ADHD

Dist.d’ansia

� Sindrome di Tourette� Disturbi Specifici dell’apprendimento� Ritardo Mentale� Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

D.Ansia D.Umore

Infanzia Adolescenza Età Adulta

D. UsoSubstanze

D.OppositivoD.AntisocialePersonalità

D.OppositivoProvocatorio Disturbo

Condotta

ADHDLoeber et al. 2000

I quadri clinici e neuropsicologici sono infatti interpretabili come alterazioni di 3 componenti cognitive fondamentali

sistema attentivo di allerta

sistema attentivo di orientamento

funzioni esecutive

↑ reazione a nuovi stimoli

↓ focalizzazione su particolari

obiettivi

↓ capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella errata, di individuare il problema, definire l’obiettivo, formulare e

monitorare l’esecuzione di un piano, valutarne il risultato

A TRIPLE PATHWAYHYPOTHESIS

CORTICO-DORSAL STRIATAL

LOOPDISTURBANCE

CORTICO-VENTRALSTRIATAL

LOOPDISTURBANCE

IMPAIRED

CORTICO-CEREBELLAR

LOOPDISTURBANCE

TEMPORO-SENSORY-

SIMPLIFIED FUNCTIONAL NEUROANATOMY

DLPFC

MOTOR CORTICESOFC

ANTERIORCINGULATE

INHIBITORY DEFICITS

EXECUTIVE DEFICITS

IMPAIREDSIGNAL

DELAYEDREWARD

DELAY AVERSION

ADHD

SENSORY-MOTOR

INTEGRATI’NDEFICITS

MOTOR ASYNCHRONY

DORSAL STRIATUMCaudate Nucleus

THALAMUS

NEOCEREBELLUM

VENTRALSTRIATUMNucleus

Accumbens

AMYGDALA

Atypical Default Network Connectivity in Youth with ADHD Fair et al. Biol Psychiatry 2010

23 ADHD (11 + 3 y, 16 M)

23 Controls(10 + 3 y, 12 M)(10 + 3 y, 12 M)

12 DMN seeds

Large-scale brain systems in ADHD:beyond the prefrontal–striatal model

Castellanos & Proal TiCS 2012

TERAPIA FARMACOLOGICA

Metilfenidato

Atomoxetina

Clonidina (poco usato) Clonidina (poco usato)

� Gli psicostimolanti sono considerati la terapia più efficace e il metilfenidato in particolare.

� Agiscono sui trasportatori per le monoamine e soprattutto la dopamina.

� Potenziano una trasmissione dopaminergica deficitaria


� Potenziano una trasmissione dopaminergica deficitaria

� Sono in grado di migliorare l'inibizione delle risposte, la memoria di lavoro e i processi di discriminazione degli stimoli.

Il Metilfenidato

Ritalin :

� medicinale di scelta per il trattamento farmacologico. � 0,3-0,6 mg/kg/dose in due - tre dosi die. � assorbimento gastrointestinale rapido e pressoché

completo.


completo.

Il Metilfenidatoè efficace in oltre il 70% dei b con ADHD.

L’effetto terapeutico rapido: 1 sett. è sufficiente per ottenere benefici valutabili anche in ambito scolastico:

� aumento dell’attenzione


� aumento dell’attenzione� della capacità di portare a termine i compiti assegnati� riduzione dell’impulsività, della distrazione e delle

interazioni interpersonali conflittuali.

L’atomoxetina

E’ un inibitore selettivo del reuptake della noradrenalina.

Non è noto come il farmaco riduca i sintomi ADHD, tuttavia la noradrenalina svolge un importante ruolo nel regolare l'attenzione, l'impulsività ed i livelli di attività.


l'attenzione, l'impulsività ed i livelli di attività.

La somministrazione avviene generalmente una volta al giorno.

L’atomoxetina

L’efficacia dell’atomoxetina è stata valutata attraverso 8 studi controllati verso placebo condotti in circa 1500 pazienti, di cui più di 1000 erano bambini e adolescenti.

Ad oggi non vi sono chiare evidenze circa l’efficacia al lungo termine e l’effettiva necessità di un trattamento protratto oltre i 3-6 mesi.


l’effettiva necessità di un trattamento protratto oltre i 3-6 mesi.

Sicurezza del farmaco: può aumentare il rischio di pensieri suicidari (0,4% dei bb).effetti cardiovascolari

Sugar core: sucrose

Forma Farmaceutica

Sugar core: sucrose

70% della dose:a rilascio prolungato

30% della dose:a immediato rilascio

Equasym XL capsule

Sugar core: sucrose

Methylphenidate HCl

Hydroxypropylmethyl-cellulose coating

Ethylcellulose release-control membrane

Sugar core: sucrose

Methylphenidate HCl

Hydroxypropyl-methylcelluose coating

Pellets

Equasym XL versus twice daily immediate-release MPH

MPH ng/ml MPH ng/ml

Equasym XL IR-MPH, twice daily

30% IR component70% ER component70% ER component

Banaschewski et al. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15(8):476-495

5 10 hours5 10 hours

10

20

30

40

Res

pond

ers

(%)

PlaceboRitalin 10 - 30 mg twice dailyEquasym XL 20 - 60 mg once daily

Equasym XL versus Ritalin

versus placebo

0

10

Clinical global improvementrelative to baseline

Res

pond

ers

(%)

01020304050

Parent's global assessmentrelative to baseline

Res

pond

ers

(%)

Findling et al. Eur Child Adolesc Psychiatry

2006;15(8):450-459

Equasym XL versus Ritalin versus placebo

Risultati di efficacia• Equasym XL una volta al giorno non ha efficacia

inferiore a Ritalin 2 volte al giorno• Entrambi i trattamenti migliorano la

sintomatologia ADHD vs placebo

ConclusioniEquasym XL una volta al giorno

è efficace come il Ritalin due volte al giorno

L’immissione in commercio del metilfenidato e dell’atomoxetina in Italia rende necessario monitorarne l’uso per garantire

- l’accuratezza della prescrizione- la sicurezza d’uso- la verifica del beneficio della terapia- l’adesione alla stessa da parte dei pazienti - l’adesione alla stessa da parte dei pazienti

(compliance) nel medio e lungo periodo.

È stato istituito un apposito Registro Italiano del metilfenidato per le persone affette da ADHDcoordinato dal Dipartimento del Farmaco dell’ISS in collaborazione con l’Agenzia Italiana del Farmaco

-Evidenza minima dell’efficacia terapeutica degli acidi grassi sulla sintomatologia ADHD

-Migliore esito per la combinazione di omega-3 con omega-6

Efficacia: Effect Size

Baseline EndPoint

Differenza tra i cambiamenti dal baseline tra farmaco e placebo,diviso la media delle dev. standard (placebo e farmaco ad end point).L’effect size standardizza le unità di misura nei diversi studi.

Farmaco 38.5 + 5.8 25.5 + 4.2

Placebo 40.4 + 6.1 32.7 + 5.0

d= (38.5-25.5) - (40.4-32.7) = 13.0 -7.7 = ES 1.1

(4.2+5.0)/2 4,6

Secondo la definizione di Cohen, ES > 0.2 è considerato basso, ES > di 0.5 è considerato medio; oltre 0.8 è considerato alto

Efficacia dei Farmaci per l’ADHD

• Effect sizes (misura di cambiamento): 0.7-1.0

�� MPH IR = MPH ER > ATX

• Numbers needed to treat (misura di outcome) 3-5

�� MPH IR = MPH ER = ATX

Efficacia Conclusioni

�� MPH IR = MPH ER = ATX

• Possibile spiegazione�� Efficacia relativamente maggiore degli stimolanti nei pazienti più

gravemente compromessi

Effect sizes e NNTs dei farmaci per l’ADHD risultano

significativamente migliori di quelli di altri farmaci psichiatrici– 0.5 and 9 per antidepressivi per depressione or OCD dell’adulto

– 0.25 and 10-20 antipsicotici nella terapia della schizofrenia

Dieta di eliminazione ristrettaDieta di eliminazione, antigeni conosciuti, cibi specifici vs Placebo o lista d’attesa

Esclusione di cibo con colorantiCibo con coloranti certificato vs Placebo o lista d’attesa

Intergratori con acidi grassiOmega 3, 6, 3+6 vs Placebo

Interventi Non farmacologici

Training cognitivoTraining su Attenzione o working memory vs Placebo, lista d’attesa, gioco al PC, training non specifici

NeurofeedbackTheta-beta training, slow cortical potential training vs Placebo, lista d’attesa, esercizi cognitivi

Intervento ComportamentaleParent (& child/ teacher) training vs Lista d’attesa, terapia non direttiva

Criteri di inclusioneEta’ 3-18Diagnosi ADHD (tutti i sottotipi)Sintomatologia misurata con scale validateGruppo di controllo appropriatoComorbidità rare escluse (Fragile X, ecc.)

Misure di outcome : scale dei sintomi ADHD Most proximal assessment (valutatore vicino all’approccio terapeutico)

Probably blinding assessment (valutatore cieco)

Most proximal assessment Probably blinding assessment

Quando valutatori vicini all’approccio terapeutico: effetto per psicoterapia e dieta

Quando valutatori ciechi:nessun effetto

Risultati

Approccio agli Eventi Avversi ComuniEvento avverso Possibile Approccio

Perdita di Appetito(es. Non assume cibo a pranzo)

1. Se all’inizio della terapia, considerare la tolleranza che in genere insorge dopo breve tempo a questo effetto collaterale

2. Diminuire la dose, se clinicamente possibile3. Aumentare l’intake calorico a colazione e cena4. Monitorare il peso

Perdita di Peso1. Diminuire la dose (a meno sia sovrappeso).2. Aumentare l’intake calorico a colazione e cena; spostare al cena più tardi; snacks

calorici tra I pasti.3. Considerare una diminuzione di dose o la sospensione durante i weekend 4. Monitore il peso: spesso si sviluppa tolleranza

Insomnia1. Se si usa una preparazione a rilascio immediato: non somministrare dopo le 3 del

pomeriggio.Insomnia(difficoltà ad addormentarsi)

pomeriggio.2. . Se si usa una preparazione a rilascio prolungato:

a. ridurre la dose, b. cambiare tipo di formulazione c. iniziare la terapia di mattina molto presto, somministrando il farmaco prima di colazione (assorbimento più rapido).

3. Assicurarsi di una adeguata routine al momento di andare a letto (es. leggere).4. Aggiungere una piccola dose serale prima di andare a letto.5. Considerare atomoxetina.

Appiattimento affettivo(aspetto simil -“zombie”)

1. Diminuire la dose, se clinicamente possibile. 2. Provare una differente preparazione 3. Considerare atomoxetina

Tics (non prima presenti)1. Sospendere la terapia e vedere se scompaiono. 2. Riniziare la terapia e verificare se ricompaiono. 3. Considerare atomoxetina.

Evidence exists for 5 domains of development (each related to different brain systems):

(a) cognition and memory

Patterns of variables or constellations…

… rather than a single variable out of context of

other related, relevant variables

(a) cognition and memory

(b) receptive and expressive language

(c) sensory and motor systems

(d) social and emotional systems

(e) attention and executive function systems

Individuals who fall outside the normal range in one or more but not all developmental domains have specific developmental disabilities (SDDs)

those who fall outside the normal range in all developmental domains have pervasive developmental disabilities (PDDs)

(Silliman and Berninger, 2011)

ADHD Diagnosi e Trattamento: un confronto Europeo

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

Prevalenza

Diagnosi

Trattamento

59

In Italia l’1% dei pazienti

riceve una diagnosi

Fonti: *dati Istat 2010. Prevalenza da rapporto ISTISANDiagnosi e trattamento da Registro Nazionale 04/2011Dati europei dai IMS feb/2011

-

100.000

200.000

UK Germania Spagna Francia Italia

UK Germania Spagna Francia ItaliaPopolazione Pediatrica (5-17)* 10.960.947 12.305.503 6.143.812 11.835.205 7.382.972

Prevalenza 580.930 738.330 307.191 473.408 295.319 5,3% 6% 5% 4% 4%

Diagnosi 209.135 479.915 182.471 80.479 4.000 36% 65% 59% 17% 1,4%

Trattamento 158.943 379.133 133.022 39.033 1.937 76% 79% 73% 49% 48%

71%68%

65% 63%

57%

52%

47%

50%

60%

70%

80%

Treatment rates of eligible paediatric (5-17) populations reflect the country specificities of the ADHD market

Trea

tmen

t ra

te o

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igib

le p

op

ula

tio

n

International average23%

47%

18%

12%9% 8% 1%3%

29%

0%

10%

20%

30%

40%

CA NO NL DK SE DE ES UK IE FR MX BR JP IT

** **

* JP: using US-like prevalence of 9.5%

**MX & BR: Private market only ≈ 30% of prevalence

*

The TI approach begins with diagnosis

Evaluate response versus set goals

� Assess treatment outcomes

Agreeing treatment goals

� Begin with a quick success

� Identify motivation

Identifying patient and

family needs

Assessment and diagnosis

1. Pliszka S, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 894-921.

2. Skounti M, et al. Eur J Pediatr 2007; 166: 117-123.

outcomes

� Monitor side effects

� Reconsider objectives and re-shape the management plan

Individualising a management plan

� Family and parent training and support

� Psychoeducational and behavioural therapy

� School-based interventions

� Medications

� Other interventions as required

� Identify motivation

� Consider barriers to success

� Prioritise goals

� Reduce expectations

� Take small steps

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