Fibrillation atriale : de la physiopathologie aux traitements actuels
Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?
Transcript of Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?
![Page 1: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/1.jpg)
Fibrillazione Atriale & Mortalità:
Causa o Associazione?
Antonio Raviele, MD, FESC, FHRS
ALFA-Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale, Venezia-Mestre,
Tigullio Cardiologia 2014 – S. Margherita Ligure – 3/4 Aprile 2014
![Page 2: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/2.jpg)
Eur Heart J 2013; 34: 1061-1067
![Page 3: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/3.jpg)
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
![Page 4: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/4.jpg)
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
![Page 5: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/5.jpg)
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
![Page 6: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/6.jpg)
All-cause mortality in patients with a diagnosis of AF vs. controls
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
AF patients
Controls
![Page 7: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/7.jpg)
Unadjusted all-cause mortality risk All-cause mortality risk adjusted for concomitant diseases
Age < 65 yrs Age 65-74 yrs Age 75-85
All patients
- Women 3,57 2.15
2,55 1,72
1,94 1,44
- Men 2,80 1,76
2,03 1,36
1,72 1,24
Patients with primary diagnosis of AF
- Women 2,20 1,63
1,76 1,46
1,43 1,28
- Men 1,91 1,45
1,44 1,17
1,25 1,10
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
![Page 8: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/8.jpg)
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
![Page 9: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/9.jpg)
Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death
Emelia J. Benjamin, Philip A. Wolf, Ralph B. D’Agostino, Halit Silbershatz, William B.
Kannel, and Daniel Levy
Circulation 1998; 98: 946-952
![Page 10: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/10.jpg)
(Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952)
Impact of AF on the risk of death: the Framingham study
N = 5209; follow-up: 40 years
80
60
40
0 0 2 4 6 8 10
% o
f s
ub
jec
ts d
ea
d in
th
e f
oll
ow
-up
Follow-up (years)
70
50
20
30
10
9 7 5 3 1
Men without AF
Women without AF
Women with AF
Men with AF HR = 1.5
HR = 1.9
![Page 11: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/11.jpg)
Popolazione Generale
Specifiche Situazioni Cliniche
Associazione tra FA & Mortalità
- Scompenso Cardiaco
- Infarto miocardico
- Insufficienza renale
- Stroke
- Ipertensione
- Diabete mellito
- Post-cardiochirurgia
![Page 12: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/12.jpg)
Circulation 2003;107:2920-2925
![Page 13: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/13.jpg)
Wang TJ et al. Circulation 2003; 107: 2920-25
![Page 14: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/14.jpg)
Risk of Death and Cardiovascular Events in Initially
Healthy Women With New-Onset Atrial Fibrillation
David Conen, MD, MPH; Claudia U. Chae, MD, MPH; Robert J. Glynn, ScD; Usha B.
Tedrow, MD, MSc; Brendan M. Everett, MD, MPH; Julie E. Buring, ScD; Christine M. Albert,
MD, MPH
JAMA. 2011; 305: 2080-2087
![Page 15: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/15.jpg)
FU = 15.4 years
Conen DT et al. JAMA. 2011; 305: 2080-2087
![Page 16: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/16.jpg)
Eur Heart J 2013; 34: 1027-1030
![Page 17: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/17.jpg)
E’ importante stabilire se l’eccesso di mortalità
è causato direttamente dalla fibrillazione atriale
o se si tratta semplicemente di un’associazione
Considerazioni
![Page 18: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/18.jpg)
La FA è una condizione clinica molto diffusa
e la mortalità legata a questa patologia è in crescita
Se la FA è la responsabile diretta di morte,
allora l’uso di terapie per sopprimere la FA - pittosto
che l’uso di terapie per prevenirne i sintomi – è da
preferire
Considerazioni
![Page 19: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/19.jpg)
Projected number of adults with atrial fibrillation in the European
Union between 2000 and 2060
Krijthe B P et al. Eur Heart J 2013;34:2746-2751
11 mil
17.9 mil
![Page 20: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/20.jpg)
Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation
Sumeet S. Chugh, Rasmus Havmoeller, Kumar Narayanan, David Singh, Michiel
Rienstra, Emelia J. Benjamin, Richard F. Gillum, Young-Hoon Kim, John H.
McAnulty, Zhi-Jie Zheng, Mohammad H. Forouzanfar, Mohsen Naghavi, George A.
Mensah, Majid Ezzati, and Christopher J.L. Murray
Circulation 2014; 129: 837-847
![Page 21: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/21.jpg)
Mortality associated with atrial fibrillation: 1990 to 2010
Chugh S et al. Circulation 2014;129:837-847
![Page 22: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/22.jpg)
Mortality associated with atrial fibrillation (AF) stratified by sex and type of
region (developed vs developing).
Chugh S et al. Circulation 2014;129:837-847
![Page 23: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/23.jpg)
Proportion of global deaths associated with atrial fibrillation in 2010.
Chugh S et al. Circulation 2014;129:837-847
![Page 24: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/24.jpg)
La FA è una condizione clinica molto diffusa
e la mortalità legata a questa patologia è in crescita
Se la FA è la responsabile diretta di morte,
allora l’uso di terapie per sopprimere la FA - pittosto
che l’uso di terapie per prevenirne i sintomi – è da
preferire
Considerazioni
![Page 25: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/25.jpg)
Forza dell’associazione
Consistenza dell’associazione
Gradiente biologico
Plausibilità biologica
Evidenza sperimentale
Criteri di Hillis x stabilire una causalità
![Page 26: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/26.jpg)
Incident AF & Overall Mortality
HR = 1.5 – 2.0
Andersson T et al. Eur Heart J 2013;34:1061-1067
![Page 27: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/27.jpg)
Ferrie JE et al. Heart 2009 ;95 :1250-1257
![Page 28: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/28.jpg)
Forza dell’associazione
Consistenza dell’associazione
Gradiente biologico
Plausibilità biologica
Evidenza sperimentale
Criteri di Hillis x stabilire una causalità
![Page 29: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/29.jpg)
Leong DP et al. Eur Heart J 2013; 34: 1027-1030
![Page 30: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/30.jpg)
Nonostante l’aggiustamento per le comorbidità,
tutti gli studi finora eseguiti sono stati osservazionali
e come tali ovviamente non hanno tenuto conto di fattori
potenzialmente confondenti non misurati, quali fibrosi
miocardica, uso di digossina, obesità, apnea notturna
ostruttiva, controllo dell’ipertensione, aderenza del paziente
alla terapia dell’insufficienza cardiaca, ecc.
Considerazione
![Page 31: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/31.jpg)
Forza dell’associazione
Consistenza dell’associazione
Gradiente biologico
Plausibilità biologica
Evidenza sperimentale
Criteri di Hillis x stabilire una causalità
![Page 32: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/32.jpg)
J Am Heart Assoc 2013; doi: 10.1161/JAHA 113000126
![Page 33: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/33.jpg)
Lubitz SA et al. J Am Heart Assoc 2013; doi: 10.1161/JAHA 113000126
![Page 34: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/34.jpg)
Risk of Death and Cardiovascular Events in Initially
Healthy Women With New-Onset Atrial Fibrillation
David Conen, MD, MPH; Claudia U. Chae, MD, MPH; Robert J. Glynn, ScD; Usha B.
Tedrow, MD, MSc; Brendan M. Everett, MD, MPH; Julie E. Buring, ScD; Christine M. Albert,
MD, MPH
JAMA. 2011; 305: 2080-2087
![Page 35: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/35.jpg)
Conen DT et al. JAMA. 2011; 305: 2080-2087
FU = 15.4 years
![Page 36: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/36.jpg)
Forza dell’associazione
Consistenza dell’associazione
Gradiente biologico
Plausibilità biologica
Evidenza sperimentale
Criteri di Hillis x stabilire una causalità
![Page 37: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/37.jpg)
Stroke / Eventi Tromboembolici
Peggioramento Scompenso Cardiaco
Plausibili meccanismi di morte in pz con FA
![Page 38: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/38.jpg)
Lo Stroke è responsabile solo di una minoranza
di tutte le morti nei pazienti con FA
Nello studio AF-CHF il trattamento della FA
mediante controllo del ritmo non ha ridotto la
mortalità per scompenso cardiaco
Considerazioni
![Page 39: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/39.jpg)
Marijon E et al. Circulation 2013;128:2192-2201
![Page 40: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/40.jpg)
Lo Stroke è responsabile solo di una minoranza
di tutte le morti nei pazienti con FA
Nello studio AF-CHF il trattamento della FA
mediante controllo del ritmo non ha ridotto la
mortalità per scompenso cardiaco
Considerazioni
![Page 41: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/41.jpg)
Roy D et al. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677
Death from cardiovascular cause (primary endpoint)
![Page 42: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/42.jpg)
Forza dell’associazione
Consistenza dell’associazione
Gradiente biologico
Plausibilità biologica
Evidenza sperimentale
Criteri di Hillis x stabilire una causalità
![Page 43: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/43.jpg)
rappresentano il supporto più forte
all’ipotesi di casualità
Trials Clinici Randomizzati
![Page 44: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/44.jpg)
PIAF, Lancet 2000
AFFIRM, N Engl J Med 2002
RACE, N Engl J Med 2002
STAF, JACC 2003
HOT- CAFE, Chest 2004
AF-CHF, N Engl J Med 2008
J-RHYTHM, Circ J 2009
AF Randomized Trials / Rhythm Control vs Rate Control
![Page 45: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/45.jpg)
Trial Age, y
Mean Follow-up
Thrombo-embolic
complications %
Mortality %
Modified from Falk, RH. Circulation (2005) 111: 3141
Rate vs Rhythm Trials n
PIAF 12m
Rate control Rhythm control
125 127
61 60
10 56
100 100
NR NR
1.6 1.6
AFFIRM 42m
Rate control Rhythm control
2027 2033
70 70
35 63
85 70
6 7.5
21 24
RACE 27m
Rate control Rhythm control
256 266
68 68
10 39
96-99 86-99
5.5 7.9
17 13
STAF 22m
Rate control Rhythm control
100 100
65 66
0 NR
NR NR
0.6 3.1
5.0 2.5
Hot Cafe 20m
Rate control Rhythm control
101 104
61 60
NR 63.5
74 NR
1 2.9
1.0 2.9
AF-CHF 37m
Rate control Rhythm control
694 682
67 66
30-41 73
92 88
4 3
33 32
J-RHYTHM 19m
Rate control Rhythm control
404 419
64.5 65
44 73
59 60
2.9 2.3
0.7 1.0
Sinus rhythm
(%)
Warfarin (%)
![Page 46: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/46.jpg)
Circulation 2004; 109: 1509-13
![Page 47: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/47.jpg)
AFFIRM Circulation 2004; 109: 1509-13
![Page 48: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/48.jpg)
Leong DP et al. Eur Heart J 2013; 34: 1027-1030
![Page 49: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/49.jpg)
Evidenze consistenti indicano che la FA è associata
ad un’ aumentata mortalità, ma quanto questo sia
dovuto a un effetto diretto della FA e quanto,
invece, sia causato dalle numerose comorbidità
rimane ancora un puzzle da risolvere
Conclusioni
![Page 50: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/50.jpg)
Clinical approach to atrial fibrillation
Mont L Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu099
![Page 51: Fibrillazione Atriale & Mortalità: Causa o Associazione?](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022043020/626bcdb4f1fe35571e773313/html5/thumbnails/51.jpg)