Nobel Biocare Symposium 2012

医院名施設名学校名学部・学科/講座名

●5/20(日）16：30-18：00 大阪 カクテルアワー　□ 2,000円

歯科医師の方は①～⑨（全て）、歯科技工士の方は⑥～⑨をお答えください。

●7/15(日）18：00-20：00 東京 ウェルカムパーティー　□ 10,000円

25,000円

15,000円

10,000円

5,000円

30,000円

20,000円

15,000円

10,000円

ノーベルバイオケアシンポジウム2012事務局

●キャンセルに伴う返金手数料はお客様負担とさせて頂きます。 また、当日不参加の場合には返金できかねますのでご了承ください。

ハンズオン・ワークショップにつきましては、お申し込み受領 FAXにてご案内させて頂きます。その後WEBにてお申し込みください。→ www.nobelbiocare.co.jp

※複数参加の場合、代表者による一括決済が可能です。右にチェックを入れてください。・・・・・・・・・・・・・□ 一括決済に同意します。

※メインプログラム前日となりますのでご注意ください。

Diners

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オプションのお申し込み

パーティーのお申し込み

参加日程・会場

大阪5/9（水）　東京7/4（水）翌日以降のお申し込みは当日受付となります。

お席に限りがございます。定員に達した場合は、受付を終了させていただきますので予めご了承ください。

お申し込み

師

（株式会社JTB法人東京 法人営業新橋支店内）　Tel:03-3591-8371（9：30～17：30／土日祝休み）

代表者による　　一括決済の場合 様カードの名義で決済願います。

※1　当日学生証をご提示いただきます。 ≪両会場ご参加の場合、2日分の参加費用が必要となります。≫

※1

参 加 申 込 書FAX 03-3591-8285

早割料金大阪～4/25東京～6/15

通常料金大阪4/26～5/9東京6/16～7/4

MKT202

□ 5月20日（日）　大阪　　　　□ 7月16日（月・祝）　東京 　　　（参加ご希望の会場にチェックを入れてください）

①インプラント治療を行っていますか？　□Yes　　□No　　Yesの場合→主に使用されている1つを選択してください。　　□ノーベルバイオケア　 □ストローマン　　□アストラテック　　□カルシテック□JMM □3i　□アンキロス　□ザイブ　□その他（システム名：　　　　　　　）→上記でノーベルバイオケア以外にチェックをされた場合選択してください

　　年間　□1-10本　□11-50本　□51-100本　□100本以上（　　　　　　 本）　　ご経験年数　□1年未満　□1-3年　□3-5年　□5年以上②診査・診断にノーベルガイド（その他シミュレーションソフト）を利用していますか？□Yes　　□No

　Yesの場合→主に使用されている1つを選択してください。　　□ノーベルバイオケア　 □シンプラント　□その他（システム名：　　　　　　 ） ③即時負荷を用いた治療を行っていますか？　□Yes　　□No　④難症例を紹介する先のネットワークを持っていますか？ □Yes　　□No　⑤インプラント治療を施した患者のリコール率はおよそどのくらいですか？　　　□0-25%　□26-50%　□51-75%　□76-100%

⑥オールセラミッククラウン（CAD/CAM）を使用していますか？　　　　　□Yes　　□No

　Yesの場合→主に使用されている1つを選択してください。　　□プロセラ　 　□Lava　　□セレック　　□ゼノ　　□カタナ　　□その他（システム名：　　　　　　　　　　　） 　　⑦アバットメント（CAD/CAM）を使用していますか？ 　□Yes　　□No　Yesの場合→主に使用されている1つを選択してください。

　□プロセラ　　□ゼノ　　□セレック　　□アドバ（GC）　　　　　　　□その他（システム名：　　　　　　　　　　　）

⑧プロセラ・インプラント・ブリッジを使用していますか？ □Yes　　□No⑨インプラント義歯の症例にはどのようなソリューションを使用されていますか？　□ボール・アバットメント　　□ロケーター・アバットメント　　□プロセラ・インプラント・ブリッジ　　　 □鋳造フレーム　□プロセラ・インプラント・バー・オーバーデンチャー　　□プロセラ以外のCAD/CAM（システム名：　　　　　　　　　　　）

事前申し込み締切（大阪／東京いずれか1日の参加費用となります）