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Arbeitsbereich: Patientensicherheit

Fehler in der Hausarztpraxis –erkennen, analysieren und verhindern

Workshop am 4. Juni 2005

3. Hessischer Hausärztetag in Frankfurt

Prof. Dr. med. F.M. Gerlach, MPH

Dr. med. E. Blauth

Dipl. Soz. M. Beyer

Dr. med. J. Rohe, MPH

Ihre Erwartungen?


Übersicht

� Analyse von Beispielfehlern in der Kleingruppe

� „Fehler – Trend und Theorie“

� Besprechung eines eigenen Fehlers in der Kleingruppe

� „Aus Fehlern lernen“

� Zusammenfassung und Abschluss


Fragen zu den Beispielfehlern (10 min)

� Wo sehen Sie die Gründe?

� Haben Sie einen ähnlichen Fehler schon in Ihrer Praxis erlebt?

� Wie versuchen Sie solche Fehler zu verhindern?


Fehler – Trend und Theorie

Dr. med. Julia Rohe, MPH


Was ist ein Fehler?2 Definitionen


Was ist ein Fehler? Definition 1

Eine geplante Handlung erreicht das erwünschte Ziel nicht.

- Der Handlung liegt entweder ein falscher Plan zugrunde oder

- die Handlung wird nicht wie geplant durchgeführt.

(Reason J. Qual Health Care 1995; 4: 80-89.)


Was ist ein Fehler? Definition 2

„Das war eine Bedrohung für das

Wohlergehen des Patienten und sollte

nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es

noch einmal passiert.“

(Primary Care International Study of Medical Errors, PCISME)


Theorie zur Entstehung von unerwünschten Ereignissen


Aktives und latentes Versagen(active and latent human failure)

� „Aktives Versagen sind unsichere Handlungen, die von jenen am ‚scharfen Ende‘ des Systems begangen werden.“

- Menschen an der Schnittstelle Mensch-System (Piloten, Ärzte, Krankenschwestern)

- unmittelbare Auswirkungen



Aktives und latentes Versagen(active and latent human failure)

� „Latentes Versagen entsteht durch Entscheidungen, die auf den höheren Stufen einer Organisation gefällt werden.“ (z.B. Management)

- Werden meist erst dann offensichtlich, wenn sie mit anderen Faktoren zusammentreffenund die Sicherheitsbarrieren des Systems durchbrechen.


Reason‘s Swiss Cheese Model of Defences

Psychologische Vorläufer

Unsichere Handlungen

(Aktives Versagen)

Sicherheitsbarrieren

Lokale AuslöserUntypische

BedingungenLatentes Versagen

unerwünschtes Ereignis / Unfall

Gefahr


Bedingungen


Umgang mit FehlernVergangenheit und Zukunft


Die personenorientierte Perspektive– Vergangenheit

Ein Fehler tritt auf:

� „Es gibt eben Einzelpersonen, die Fehler machen”– bestimmte Einzelpersonen sind „nachlässig, leichtsinnig und schuld“.

� Die Einzelperson wird beschuldigt, bestraft undfortgebildet sowie ermahnt, „besser aufzupassen“.

� Die so „optimierte Einzelperson“ soll die Sicherheit verbessern.

(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)


� Menschen machen Fehler!

� Fehlerträchtige Situationen und schlechtes organisatorisches Design verursachen Fehler.

� Der Schwerpunkt liegt auf allen verursachenden Faktoren, nicht nur auf den Handlungen einzelner.

� Geräte und Prozesse (das System) müssenverändert werden, um die Sicherheit zu verbessern.

Die systemorientierte Perspektive der Fehlerforschung – Zukunft

(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)

Psychologische Vorläufer

Unsichere Handlungen

(Aktives Versagen)

Sicherheitsbarrieren


BedingungenLatentes Versagen

unerwünschtes Ereignis / Unfall

Kein Verfahren für Marcumar-Patienten

Arzt gestresst:

Geburtstag der Tochter

AHLab

Patient

Computer kaputtGrippe-Zeit

INR/Quick Test INR von 5 erst

nach 2 Tagen bemerkt

Reason‘s Swiss Cheese Model of DefencesBeispiel


Fazit der Fehlertheorie

� Fehler haben häufig „systemimmanente“Ursachen – das System muss verbessert werden

� Diese sollten gefunden und beseitigt werden, um Fehler zu vermeiden

� Systematische Analyse von Fehlern ist dafür notwendig


Beispielfehler (10 min)

� Erzählen Sie über einen Fehler aus Ihrer Praxis

� Wo sehen Sie systematische Gründe? (latentes oder aktives Versagen)

� Wie haben Sie darauf reagiert?

� Was könnte man verändern, um den Fehler in Zukunft zu verhindern?

� Wie verhalten Sie sich dem Patienten gegenüber?


Aus Fehlern lernen

� Aus Studien lernen...

� Aus eigenen Fehlern lernen...

� Aus Fehlern anderer lernen...


Aus Studien lernen

� Wir wissen zwar noch viel zuwenig über medizinische Fehler in der Hausarztpraxis

� Dennoch gibt es erste Studien zur Orientierung

� Drei Beispiele aus der ersten internationalen Studie über Fehler in der Hausarztpraxis (PCISME)

- Prozeß- vs. Kenntnis-/Fertigkeitsfehler

- Medikationsfehler: riskante Arzneimittelgruppen

- Medikationsfehler: wo ereignen sich Fehler?


PCISME Primary Care International Study of Medical Errors

� Erste international vergleichende Studie (2002):99 Allgemeinärzte in 7 Ländern dokumentierten anonym und freiwillig 602 Fehler über Internet

� Daten sind nicht repräsentativ, aber explorativnutzbar

� Häufigste Fehlergruppe: Medikationsfehler (n= 203)


Fehlertypen nach Taxonomie(n = 168 Fehlerberichte aus Deutschland)

Untersuchungen16%

Behandlungen22%

Kommunikation8%

Falsche Diagnosen9%

Personal1%

Falsche Entscheidung über

Behandlung7%

Praxis-administration

31%

Ausführungsfehler4%

Vergütung2%

Fehler bezüglichWissen und Fertigkeiten = 19,0%

Prozeßfehler = 77,9%


Klassifikation der 203 Medikationsfehler (international)

5 Dimensionen:

- ATC- (anatomisch-therapeutisch-chemisch) Klassifikation (Wirkstoffklasse)

- Fehlertyp-Klassifikation nach Reason(Theorie der Fehlerentstehung)

- Stufe/‘Knoten‘ im Verordnungsverlauf

- Fehlerschwere

- Problemkategorien nach Hepler/Strand 1990


ATC-Klassifikation: Ergebnisse

10M01A NSAR

16B01A Vitamin-K-Antagonisten

6%13M01 Antiphlogistika und Antirheumatika

...

8%17B01 Antithrombotische Mittel

10J01C Penicilline, insbes. Amoxicillin

14%29J01 Antibiotika, systemische Anwendung

%Anzahl14% (29) nicht klassifizierbar

28% in nur drei Klassenbekannte Allergienübersehen,falsche Dosierung

INR nicht kontrolliert,INR-Werte nicht an Patienten weitergegeben

Allergien, UAW(Herzinsuffizienz??)


Stufe im Verordnungsablauf: Ergebnisse ProzentAnzahl

3% (6) nicht klassifizierbar

16%32Nicht im Einflussbereich des Hausarztes (z.B. in Apotheke)

7%14Abstimmung mit anderen Behandlern (Arzt – KH)

10%20Überwachung einer längerandauernden Therapie

9%19Patient (Wissen / Compliance)

3%7Dispensieren oder Verabreichen (in der Arztpraxis)

15%30Anfertigung der Verordnung / Ausdrucken

9%18Anordnung / Dokumentation der Verordnung

16%33formelle Entscheidungsprüfung

14%29inhaltliche Verordnungsentscheidung


Stufe im Verordnungsablauf: beispielhafte Tools zur Vermeidung

� inhaltliche VerordnungsentscheidungProblemexploration, Anamnese, Wahl einer therapeutischen Option;(z.B. Erfragen von Allergien/Unverträglichkeiten)

� formelle EntscheidungsprüfungIndikation, Kontraindikationen, korrekte Dosierung, off-label-use

� Anfertigung der Verordnung(Transskription, Ausfertigung des Rezeptes, Blick in Akte)

� Überwachung / Evaluation einer längerandauernden Therapie

Klare Dokumentation,stets verfügbar,Befunde von Kollegen verfügbar,ErinnerungsfunktionHilfen durch Computer, Dosis: Niereninsuffizienz? Alter?bek. Allergie? Kontraindikation?Klare Listen im Computer,Erinnerungsfunktionfür nötige LaborkontrollenErinnerungsfunktion,Warnhinweise bei Marcumarpatienten


Zusammenfassung

� Fehler systematisch analysieren und bewerten� Viele Fehler passieren in wenigen

Medikationsgruppen� Fehler ereignen sich mehrheitlich im Bereich der

Ausführungsfehler- Routinen sind optimierbar- Viele Fehler könnten durch anwenderfreundlichere

Computerprogramme verhindert werden- Die richtige Information zur richtigen Zeit am richtigen Ort

� Datenlage für Fehler in Hausarztpraxen ist unzureichend �


BMBF-Studie des Instituts zu Medikationsfehlern in der Hausarztpraxis

� Identifikation und Prävention von Medikationsfehlernin den Bereichen

- Hypertonie

- orale Antikoagulation

- Multimedikation

� Analyse von Patientenakten, Befragung von Patienten, regelmäßige Berichte über Fehler

� Erstmalig: vertraulich im Gespräch mit dem Hausarzt Analyse von Fehlerursachen

� Informationsveranstaltung am 7. Juni 2005, 20 Uhr

Gefördert vom


� Praxisabläufe, Qualifikationen der Hausärzte und Herausforderungen der Praxis sind sehr unterschiedlich

�Wir glauben nicht, daß es einfache 'Patentrezepte' zur Verbesserung der Patientensicherheit gibt

� Es kommt viel eher darauf an, daß Hausärzte und Praxisteam

- für Fehler sensibilisiert werden

- Fehler analysieren

- im Team Lösungen erproben

� Die folgenden sechs Schritte können Ihnen helfen

Aus eigenen Fehlern lernen


1. Schritt: Beziehen Sie das Praxisteam ein


1. Schritt: Beziehen Sie das Praxisteam ein

� Bei den meisten Vorgängen in der Praxis kooperieren Ärztinnen/Ärzte mit den übrigen Mitarbeiter/innen

� Jedem fallen andere Dinge auf, die gut oder schlecht laufen

� Praxismitarbeiterinnen haben ein (anderes) 'Ohr'für die Patienten als Ärzte

� Gemeinsam gefundene Lösungen werden mit höherer Wahrscheinlichkeit umgesetzt und akzeptiert


2. Schritt: Sensibilisieren Sie sich für Fehler

� Fehler vergessen sich leicht wieder

� Sie sollten daher aufgezeichnet werden (Fehlerbuch)

� Das sollte an jedem Arbeitsplatz in der Praxis leicht möglich sein (z.B. Verbesserungsliste auf PCs)

� Fehlerbücher oder Verbesserungslisten müssen regelmäßig ausgewertet werden (klare Verantwortlichkeiten)

� Vorbereitung von Teamsitzungen

� Verfolgung beschlossener Problemlösungen


3. Schritt: Schaffen Sie eine positive Motivation

� Anfänglich oft höhere Belastung

� mit der Folge von Konfliktentstehung, Frustrationen etc.

� Notwendig ist daher:

- klar umrissene Probleme in Angriff nehmen

- Motivation fördern

- Konflikte besprechen

- kleine Fortschritte akzeptieren


4. Schritt: Prozesse hinterfragen

� Anforderung eines Laborwerts, Ausdruck eines Rezeptes, Einbestellungen und Routinekontrollenstehen nicht allein,sondern sind Bestandteile von Prozessen:

� Welches sind Kernprozesse der Praxis?

� Wo sind diese leicht störbar?

� Wo sind Verantwortungen ungeklärt?

� Wo verläßt man sich auf 'den Computer'?

� Wo gibt es Abstimmungsprobleme?


5. Schritt: Setzen Sie Prioritäten

� Kern von Problemen identifizieren (z.B. durch Analysetechniken)

� Fehler nach Bedeutung gewichten (Prioritätenlisten)

� bewältigbare Aufgaben formulieren

� Womit soll begonnen werden?


6. Schritt: Tauschen Sie Erfahrungen aus

� Im Team

� Im kollegialen Gespräch

� Im Qualitätszirkel

� Beteiligung an einem Fehlerberichtssystem:www.jeder-fehler-zaehlt.de

u.a. 'Fehler der Woche', 'Fehler des Monats'

� Lernen Sie aus den Fehlern anderer !


Aus den Fehlern anderer lernen


Was sollten Sie mitnehmen?

� Akzeptanz des Problems

� Fehleranalyse

� Fehlerkultur fördern

� Patientensicherheit als Aufgabe

Safety looks at quality

from the other end of the telescope

Hutchinson A and Barach B in: QSHC (2003) 12: 161

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