FEHAP Introduction au secteur médicosocial

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Panorama des évolutions du secteur social et médico-social

Adeline LebercheDirectrice du secteur social et médico-social – FEHAP

11 décembre 2013

Service Social et médico-social

Répartition FEHAP par secteur

Au 20/11/2013 : 3 906 structures adhérentes

Pôle Social et Médico-Social 2

Répartition FEHAP par secteur


ADHÉRENTS NB LITS et PLACES % OFFRENB SALARIÉS

en ETP

Etablissements sanitaires 643 57 661 12% 90 989

Soins de Suite et de Réadaptation - SSR 200 23 371Soins de longue durée - USLD 24 1 965Médecine Chirurgie Obstétrique MCO 119 15 444Dialyse 42 16 201Hospitalisation A Domicile - HAD 56 5 508Psychiatrie 116 11 365Autres sanitaires 86 8

Etablissements sociaux et médico-sociaux 3 087 188 923 8% 91 796

Etablissements et services pour personnes âgées 1 369 105 479 13%

Etablissements d'hébergement pour personnes âgées 992 77 938Services de Soins Infirmiers A Domicile 333 27 323Services sociaux en faveur des personnes âgées (CLICS) 41 200Autres établissements pour personnes âgées 3 18

Etablissements et services pour personnes handicapées 1 159 61 022 13%

Etablissements et services pour enfants handicapés 402 18 270 12%Etablissements et services pour adultes handicapés 757 42 752 13%

Etablissements et services pour personnes en difficulté sociale 260 14 047 2%

Etablissements et services de l’aide sociale à l’enfance 104 5 417 3%Etablissements pour adultes en difficulté 156 8 630 2%

Autres établissements 299 8 375 3%

Etablissements d’accueil des jeunes enfants 218 8 375 3%Etablissements de formation et divers 81 - -

Parts de marché


Nombre de structures, France

Etablissements Publics 29 968 38,2%

Etablissements Privés commerciaux 6 253 8,0%

Etablissements Privés Non Lucratifs 42 194 53,8%Source Observatoire FEHAP - nov 2013

Capacités, France

Etablissements Publics 818 609 32,6%

Etablissements Privés commerciaux 330 729 13,2%

Etablissements Privés Non Lucratifs 1 361 032 54,2%Source Observatoire FEHAP - nov 2013

Evolution


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2002-2012: une décennie de rénovation du secteur social et médico-social?


2002-2012: une décennie de rénovation du secteur SMS?

Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale etmédico-sociale : de la notion d’institution à la notiond’action SMS

L'usager n'est plus « placé » en institution mais acteur deson parcours et sujet de droits.

La loi élargit les missions de l’action sociale et médico-sociale et diversifie les interventions:

Création de nouveaux modes de prise en chargeplus axés sur l’accompagnement et l’assistance quesur l’hébergement: internat, accueil séquentiel,accueil de jour…

Une base légale est donnée à des structuresnouvelles: lutte contre l’exclusion, service d’aide àdomicile.


La loi affirme et promeut les droits et libertésindividuelles des usagers: mise en place d’outils (CVS...).

Le législateur décline les différents types d’action:La prévention, l’adaptation, l’assistance,l’accompagnement social, que ce soit dans uncadre institutionnel ou à domicile.

La loi améliore les techniques de pilotage du dispositifafin de permettre une meilleure adaptation de l’offreaux besoins existants:

Schémas sociaux et médico-sociaux, autorisations…

La loi organise de manière plus transparente lacoordination entre les divers acteurs du secteur:conventions Préfet/PCG, contrats avec les ESSMS,évaluation.

8Service Social et médico-social

Les activités du secteur social et médico-social

Les établissements et services médico-sociaux sont définis àl’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles (CASF):

Champ du handicap:� Les Instituts Médico Educatif (IME), SESSAD, ITEP: éducationspécialisée pour enfants et adolescents

� Les Maisons d’Accueil Spécialisé- MAS: adultes� Les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), lesCentres de Rééducation Professionnelle-CRP/CRF: dispositifs deformation professionnelle pour personnes en situation dehandicap

� Les foyers pour adultes handicapés: foyers occupationnels,foyers de vie: adultes

� Les Foyers d’Accueil Médicalisé-FAM, SAMSAH: adultes

Champ de l’exclusion/urgence:� Les Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale-CHRS- etles dispositifs d’urgence sociale, de logement et d’insertion

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Les activités du secteur social et médico-social

Champ de l’addictologie:

� Les CSAPA, appartements de coordination thérapeutique….

Champ des personnes âgées:

� Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes AgéesDépendantes-EHPAD et services pour personnes âgées

� Les Services de soins infirmiers et d’aide à domicile- SSIAD

� Les services d’aide à domicile- SAAD/SAD

Autres champs:

� Les Foyers de Jeunes Travailleurs- FJT

� Les Centres d’Accueil pour Demandeurs d’Asile- CADA

� Les structures expérimentales

� Les services de tutelles aux majeurs, de mise en œuvre des mesuresjudiciaires d’aide à la gestion du budget familial- MJPM.

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Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé :

Droit à l’information, à l’accès au dossier, création de laCommission des relations avec les usagers et de laqualité de la prise en charge.

Le principe de compensation relève de la solidariténationale, notamment dans le champ du handicap.


Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 : « pour l’égalité desdroits et des chances, la participation et la citoyenneté despersonnes handicapées »

Donne une définition élargie du handicap.

Réaffirme le droit à compensation posé dans la loi deLoi de Modernisation Sociale n°2002-73 du 17 janvier2002.

Impact sur les droits des personnes handicapées :

Accès de tout à tous

Simplification des démarches

Amélioration des ressources

Prestation de compensation.


Loi HPST porte principalement sur:L’organisation territoriale du système de santé avec lacréation des agences régionales de santé (ARS)

L’accès aux soins

L’éducation thérapeutique.

Elle introduit:La notion Établissements de santé privés d'intérêtcollectif

Une dynamique de l’approche globale del’accompagnement des personnes: une logique deparcours.

Pôle Santé-Social 13


Les politiques de santé publique comme lesprofessionnels de terrain doivent s’orienter vers desstratégies coordonnées de proximité, sur un mêmeterritoire.

Nécessité d’instruments pour la mise en place deparcours souples et fluides d’accompagnementpassant par un décloisonnement des politiquessanitaires et médico-sociales et des logiques financièresactuellement en œuvre.



Qu’est-ce qui doit encore évoluer ? Réfléchir les organisations autour des parcours de vieafin de promouvoir le maintien de l’autonomie et lerespect des choix de l’usager.

Aller plus loin dans les logiques de coopération et decoordination dans une approche de continuité: secteurmédico-social, secteurs de la prévention, de lamédecine ambulatoire et de l’hospitalisation.

Un enjeu : le vieillissement et le développement desmaladies chroniques.

Une attention particulière portée sur les personnes engrande difficulté: handicaps psychiques, personnesâgées très désorientées, troubles des fonctionsintellectuelles supérieures...


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Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur SMS?


Quels enjeux actuels et à venir dans le secteur ?

Un contexte budgétaire contraint: une nécessairemobilisation optimale des moyens déployés

ONDAM à 2,5% sur 5 ans:

2014: ONDAM général + 2,4%

2014: ONDAM médico-social + 3% sous l’effet desplans de créations de places (PPH, PSGA, PlanAlzheimer)

Au réel: effet prix/masse salariale : +1% secteurs PA/PH

Nécessaire état des lieux de l’existant en matière d’offred’établissements et services sur les territoires:

contribution FEHAP- étude NFT décembre 2013

Rapport IGAS/IGF de novembre 2012

Nécessaire état des lieux des besoins des personnesâgées et handicapées :

orientations par défaut, amendements Creton, personneshandicapées vieillissantes, besoin de création de places…


Nécessaire état des lieux des financements déployés,quel que soit le financeur:

Mise en évidence des possibilités de fongibilité entresecteurs sanitaire et médico-social ou encore des logiquesde péréquation interrégionales.

Les compétences en matière sociale et médico-sociale enquestion:

Les enjeux de la loi de décentralisation

Rapport IGAS/IGF: mettre fin aux cofinancements, jeu« décentralisation/recentralisation »



L’engagement de réflexions autour des systèmes definancement dans le secteur des personnes handicapées

Mission IGAS (JY Hoquet) sur l’organisation du secteurPH: rapport rendu fin mars:

Détecter les besoins collectifs et individuels, parbassins de vie

Mieux prendre en compte les besoins: critèresessentiels des évaluations internes et externes

Inciter à l’intégration: mobilisation des instruments decoopération (CPOM, GCSMS, réseaux…)

Placer les MDPH au centre de la mise en œuvre desparcours de vie

Faciliter la fluidité des parcours par une gestionadministrative plus adaptée

Améliorer le pilotage: réforme territoriale,décentralisation?

Valider les principes d’action: évaluation Loi 2002-2



Mission IGAS/IGF sur le financement et la tarificationdans le secteur PH:

Etudes nationales de coûts: déterminants descoûts et principaux repères de gestion d’unetypologie d’établissements et de services, pour desservices rendus comparables.

Etudes relatives aux prestations servies par les ESSMS.

Etudes relatives aux besoins de compensation despersonnes handicapées.

Suppression des cofinancements Etat/CG/AM.


Développement des systèmes d’informationsinteropérables entre CNSA/MDPH/CG/ESSMS.

Le développement d’outils de gestion adaptés : lesCPOM:

Notion de pluri annualité dans la gestion des budgets

Proposition de recomposition de l’offre hors AAP via lesCPOM, afin de faciliter les restructurations sur les territoires àmoyens constants et en l’absence de nouveaux plans decréations de places.

Des logiques d’expérimentations et de tests desréformes tarifaires envisagées.



La nécessaire coordination des acteurs sur un territoiredonné : parcours de soin et plateaux techniques

Article 41 LFSS pour 2013: les parcours coordonnés de santé sur les territoires- PAERPA

Avenir dans des prises en charge organisées sous formede « plateaux techniques »: une assise plus large que leseul établissement:

Le plateau décline des offres complémentaires: del’évaluation du besoin à l’aide au retour à domicile, enpassant par la prise en charge et l’accompagnement.

Aujourd’hui, il n’est pas nécessaire de créer de nouveauxoutils permettant cette structuration (Association Loi 1901ou Union d’associations, groupement d’employeurs,contrats locaux de santé, GCSMS).



Des logiques de rapprochements à développer

Avec des établissements et services de santé, surdes bases de synergies territoriales: HAD et SSIAD,complémentarité entre SSR, psychiatrie, HAD etESSMS...

Les ARS doivent adopter cette vision territorialenovatrice, en sortant des logiques traditionnelles de« silos », et jouer un rôle dans la mise en réseau desacteurs sur un territoire donné.

Dans cette logique, des contrats locaux de santéentre les ARS et les CG permettraient de mettre enadéquation les priorités départementales avec lespriorités nationales.



Les enjeux de la planificationLa réforme de l’autorisation : les appels à projet, unbilan mitigé

Majoritairement mise en œuvre par les ARS

17% de projets innovants tous secteurs

La majorité des AAP concernent le secteur PA dont plusde 80% de services

15% AAP dans le secteur enfance handicapée

Un peu plus du 1/3 des AAP dans le secteur adulteshandicapés

Peu de projets expérimentaux: 12° I L.312-1 CASF

Fort ancrage territorial des projets: coopérations



Les ARS sont invitées à lancer des appels à projetautour de plates-formes de services ou plateauxtechniques

AAP orientés vers le domicile: SSIAD, SESSAD,SAMSAH, SAVS…

Dans le secteur des personnes âgées, la FEHAP inviteles adhérents à diversifier au maximum l’offre deservices et de prestations d’une même entité :hébergement permanent, hébergementtemporaire, accueil de jour, PASA/UHR…

=> Avoir à l’esprit que les ARS priorisent les projets faisantl’objet de financements fléchés dans le cadre des plans.

=> Des dossiers de PAI doivent également être montés par lesdirecteurs.



La gestion de la planification de l’offre doit être revueet dynamisée, mais surtout pilotée à partir de réellesétudes de besoin à l’échelle des territoires.

La FEHAP soutient des logiques de regroupements, quelqu’en soit le mode : unions d’associations, GCSMS,fusions/absorption, mandats de gestion,conventionnement…

Ainsi que les modes de prise en charge innovants : HADen ESSMS avec hébergement, SSIAD de nuit…


L’AAP dans le contexte de rigueur budgétaire: passaged’une Loi HPST avec de l’argent à une Loi HPST sansargent.

L’avenir n’est plus dans les créations de places:

Orientations budgétaires 2014: services et prestationsà domicile

Très peu de marges pour les AAP à venir, les plansarrivant à leur terme.

Saupoudrage des places nouvelles par les ARS

Se positionner sur des projets innovants dans deslogiques de parcours coordonnés de soins.

Se positionner sur des reprises d’établissements, deregroupements dans la cadre de la dynamique derecomposition de l’offre.


Mais dans les restructurations, les coopérations et lesregroupements:

la FEHAP incite ses adhérents à se regrouper en vue defaire différemment et d’améliorer les organisations =>logique par métier, territoriale, ou de parcours de prise encharge (HAD et EHPAD…)

La FEHAP accompagne ses adhérents dans les appels àprojet (formations, guides…)

Et dans les reprises d’établissements: enjeu fort dans uncontexte où les schémas sont des outils de régulation et dansla logique du renouvellement de l’autorisation conditionnéeaux seuls résultats de l’évaluation.

Dynamique d’expérimentation: rapport HCAAM, PLFSS

Dynamique d’innovation: caractéristique du secteur PNL

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Les parcours: quels parcours de soins et d’accompagnement des personnes âgées?


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Plusieurs réflexions menées de front:

Les travaux de l’ANAP:

travail d’analyse régionale et publication qui recense avec intérêtles principales actions de terrain en faveur de parcours de soins etd’accompagnement fluides et efficaces

Exemple: Transi-SSIAD (SSIAD de nuit), plates-formesgérontologiques…

Les expérimentations territoriales de l’article 70 de la LFSS pour 2012:

Un vecteur d’expérimentation prometteur, mais à renforcer

La FEHAP souhaite que sur un territoire donné, l’ARS et lescollectivités territoriales, en lien avec leurs partenaires (libéraux,établissements et services médico-sociaux…) puissent engager desavancées véritablement novatrices.

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Les ateliers du projet PAERPA en application de l’article 70 :

Sujets: l’évaluation des besoins, les systèmes d’information, la filièrehospitalière (admission et sortie), la coordination pré et posthospitalisation.

Objectifs:

Définir les critères de choix des territoires expérimentateurs

Définir les objectifs à atteindre

En vue « d’éviter les hospitalisations évitables des personnesâgées vulnérables »?

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Les incontournables de l’amélioration des parcours de santé sur lesterritoires

La définition claire et précise de la notion de coordination: parqui, comment, dans quel cadre, pour quels objectifs?

La constitution d’une bonne organisation à 2 niveauxopérationnels:

« une coordination clinique de proximité »: associant lemédecin traitant, un infirmier libéral ou un infirmier decoordination de SSIAD et un pharmacien d’officine le caséchéant

« une coordination territoriale »: sous la modalité d’une plate-forme d’appui et de coordination permettant l’articulationentre l’ensemble des professionnels et les établissements etservices concernés par le parcours de santé etd’accompagnement.

Un encadrement nécessaire des acteurs par l’ARS et le CG quiconstituent un binôme essentiel à la bonne marche du dispositif


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Le rôle et la place du secteur médico-social dans les parcours

Les établissements et services médico-sociaux sont des acteursincontournables des parcours

Place majeure du domicile dans le dispositif qui ne doit pasêtre oubliée: les hospitalisations ne concernent pasuniquement les PA prises en charge en EHPAD

Rôle des SAAD et SSIAD qui doivent être pleinement intégrés àla définition des parcours et être acteurs de la coordination.

Les actions de prévention réalisées par les acteurs médico-sociaux doivent être intégrées à la notion de parcours

Exemple des SPPASAD

L’hôpital doit s’ouvrir à son environnement proche: les parcoursne doivent pas être organisés sur la base des seuls besoins« d’aval » de l’hôpital pivot territorial.


Ne pas oublier les fondamentaux de la prise en charge et del’accompagnement

Principe fondamental du libre-choix par la personne de son lieude vie

Nécessaire pluralité des réponses possibles adaptées aux besoinsdes personnes

Nécessaire diversité des projets institutionnels assurant lacontinuité d’un accompagnement adapté à la personne

Pluralité des réponses comme facteur d’adaptation de l’offremédico-sociale à l’évolution des projets de vie et des besoins despersonnes induite par le processus de vieillissement

Formation des personnels

Les évolutions des organisations face au vieillissement despersonnes en situation de handicap.


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Le financement et la tarification


De nombreux travaux en cours…:

Stratégie de la refondation dans le secteur social: CHRS et AHI

Réforme de la tarification des SSIAD

Réforme de la tarification des SAAD-SAD

Réforme de la tarification des EHPAD

Tarifs plafonds et ENC dans les ESAT

Enquête de coûts/prestations dans les CRP

Algorithme tarifaire pour les CADA

Qui n’aboutissent pas faute d’une méthodologie solide et de volonté politique…


Pour autant:Des réflexions qui imposent aux secteurs concernés defaire le point sur leurs activités et les prestations serviesaux usagers

Des réflexions qui font émerger un besoin deprofessionnalisation des équipes des ESSMS:

En matière de gestion financière: comptabilitéanalytique, EPRD, CPOM…

En matière organisationnelle

En matière de système d’information et de gestion

En matière de management: accompagnementdes équipes face au changement => impacts fortssur le rôle du manager.


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Le projet de loi de décentralisation


Un projet de loi attendu initialement pour l’année 2013 :Pour une mise en œuvre le 1er janvier 2015?

Blocs de compétences transférées: régions etdépartements.

Un projet en cours de concertation sur deux sujets majeurspour le secteur SMS:

Les MDPH: compétence exclusive des départements

Les ESAT: transfert de leur gestion et de leurfinancement aux départements.

S’agissant d’autres compétences:Formation professionnelle et apprentissage: régions

Transports, notamment ferroviaire: régions…


Impact sur les organisations à ce stade difficile à évaluer,faute de contours définis de la réforme.

Toutefois, force est de constater que la recomposition dusecteur s’accélère:

Dans un avenir proche, les institutions auront à gérer destensions financières qui impacteront nécessairementl’accompagnement des personnes et l’organisation dutravail:

Réduction des taux d’encadrement, révision desamplitudes horaires d’ouverture, travail en plate-forme pluri gestionnaires…

Il faut d’ores et déjà penser les modesd’accompagnement de demain et travailler en synergieavec les acteurs d’un territoire.

Et s’adapter aux exigences en matière d’organisation.


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