FeelWell (HMO SNP) & BeWell (HMO SNP) Summary … · y en la cultura del área metropolitana de...
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2017 FeelWell (HMO SNP) BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficiosUna Organizacin para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare Advantage ofrecida por AgeWell New York, LLC con un contrato de Medicare
Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, New York (Manhattan), Suffolk y Westchester
Paz y bienestar
H4922_002 and H4922_003_1099S Accepted 09062016
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Fecha de vigencia propuesta ___/___/___
Nombre:
Direccin:
Telfono (____)
Nombre del Representante de Ventas
Telfonos importantes
Servicios para miembros de FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP): Lnea gratuita 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220 Los 7 das de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
HealthPlex Servicios de odontologa: Lnea gratuita 1-800-468-9868 De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.
VSP Servicios para la vista: Lnea gratuita 1-800-877-7195
De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 11:00 p. m., sbados de 10:00 a. m. a 11:00 p. m y domingos
de 10:00 a. m. a 10:00 p. m.
EnvisionRX Servicios de farmacia: Lnea gratuita 1-844-782-7670
Los 7 das de la semana, las 24 horas del da
H4922_002 and H4922_003_1099S Accepted 09062016
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Contenidos
Prlogo.. 3 Una bienvenida a los ofrecimientos del plan AgeWell New York que sirve a las comunidades
metropolitanas de Nueva York de los condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, New York,
Queens, Westchester y Suffolk.
Introduccin..... 4 Cmo contactar a AgeWell New York y obtener informacin adicional sobre los beneficios del
plan y otros aspectos de la membresa del plan.
Resumen de la cobertura..... 5 Entender la cobertura segn el plan de medicamentos con receta Medicare Advantage y los
componentes clave que incluyen elegibilidad, red de proveedores, Parte D (cobertura de
medicamentos) y acceso a informacin sobre Original Medicare.
Listado de beneficios cubiertos... 7 Aprender sobre los beneficios especficos e informacin relacionada, esto incluye lo que el plan
cubre y lo que pagan los miembros. Los detalles son proporcionados por tipo de beneficio y lo
que debe saber sobre cada beneficio.
Cubierto por Medicare y Medicaid.. 16 Informacin adicional para las personas que tienen doble elegibilidad y califican para Medicare
y Medicaid, y un listado de los beneficios que cubre Medicaid.
Aviso de no discriminacin... 24 Aviso de no discriminacin para los individuos y requisitos de accesibilidad.
Servicios de intrpretes multilinges... 25 Un recordatorio sobre la disponibilidad de servicios de interpretacin gratuitos.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Prlogo AgeWell New York es un plan de atencin administrada que tiene sus races en las comunidades
y en la cultura del rea metropolitana de Nueva York. AgeWell New York entiende lo que se
necesita para apoyar a la poblacin de la tercera edad en medio de la continua necesidad de
atencin mdica, por eso est dispuesto a asistir a sus miembros con profesionales dedicados,
personal experto y coordinacin completa de la atencin para aprovechar al mximo su cobertura
mdica.
Mientras cada beneficiario de Medicare considera cuidadosamente las opciones para la cobertura
del plan Medicare, compartimos, respecto a nuestras opciones de planes disponibles, lo
siguiente:
Diseos de los beneficios: pretende mejorar los resultados de salud, la calidad de la atencin y el valor para los beneficiarios de Medicare.
Red de proveedores completa: construida para entregar opciones a los miembros de AgeWell New York y ser sensible a la accesibilidad para los servicios desde atencin
primaria hasta el nivel ms alto de especialidad que se necesite.
Servicios preventivos y de bienestar: se ofrecen para facilitar que la poblacin de la tercera edad tenga un rol activo en los servicios y programas para mejorar su bienestar y
la vida independiente.
Cobertura de la Parte D (medicamentos): incluida en todos los ofrecimientos del plan AgeWell New York, con una completa red de farmacias en cada pas.
A la hora de elegir entre las complejas opciones para un plan de atencin mdica, considere a
AgeWell New York como un recurso de confianza para saber ms sobre Medicare en general, los
tipos de Planes de medicamentos con receta de Medicare disponibles y las oportunidades para
acceder a los Programas de asistencia federal y estatal, segn corresponda.
Deseamos que tome la mejor decisin.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Introduccin
AgeWell New York, LLC es un plan de HMO SNP con un contrato con Medicare y un Acuerdo
de Coordinacin de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La
inscripcin en AgeWell New York LLC depende de la renovacin del contrato.
Esto es un resumen de los Beneficios para los servicios mdicos, hospitalarios y de medicamentos cubiertos por FeelWell (HMO SNP) desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos
los servicios que cubrimos, todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa
de los servicios que cubrimos, llmenos y solicite la Evidencia de cobertura.
Horarios de atencin: Los 7 das de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Telfonos y sitio web: 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220
www.agewellnewyork.com
Este documento tambin se encuentra disponible en formatos alternativos, tales como braille,
letras ms grandes o cintas de audio.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number
at 1-866-586-8044 or TTY 1-800-662-1220, 7 days a week from 8:00 a. m. - 8:00 p. m. Eastern
Time.
Esta informacin est disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro
nmero de servicios para los miembros al 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220, 7 das a la
semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
1-866-586-8044 TTY
1-800-662-1220) 7 8 8
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http://www.agewellnewyork.com -
AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Resumen de la cobertura Quin puede unirse? Para unirse a FeelWell (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Part A, estar inscrito en Medicare Part B, en Medicaid del estado de Nueva York y vivir dentro de nuestra rea de servicio. Nuestra rea de servicio en Nueva York incluye los siguientes condados: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.
Para unirse a BeWell (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Part A, estar inscrito en Medicare Part B, en Medicaid del estado de Nueva York y vivir dentro de nuestra rea de servicio. Nuestra rea de servicio en Nueva York incluye los siguientes condados: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.
Qu mdicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) tienen una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza algn proveedor que no est en nuestra red, puede ser que el plan no pague por estos servicios.
Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede visualizar nuestro directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web www.agewellnewyork.com o puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
Qu cubrimos? FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) cubren todo lo mismo que Original Medicare y ms. En este folleto se resumen algunos de los beneficios adicionales. Nuestro plan lo protege, ya que tiene lmites anuales para los costos de desembolso personal de la atencin mdica y hospitalaria.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adems, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos para la quimioterapia y algunos otros administrados por su proveedor. Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con el plan para obtener ms informacin.
Compare sus opciones de Medicare Usted decide cmo obtener sus beneficios de Medicare.
Una opcin es obtener sus beneficios de Medicare al unirse a algn plan de salud de
Medicare (tales como FeelWell (HMO SNP) o BeWell (HMO SNP))
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http://www.agewellnewyork.com -
AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Otra opcin es obtener sus beneficios de Medicare a travs de Original Medicare (cargo
por servicio de Medicare).
El Resumen de beneficios de este folleto le brinda un resumen de lo que FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) cubren y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pdale a los otros
planes el folleto con su Resumen de beneficios. Tambin puede utilizar el Buscador de
planes de Medicare en el siguiente sitio web: http://www.medicare.gov
Si desea saber ms sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, lea el manual ms reciente de Medicare y usted. Visualcelo en lnea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-Medicare (1-800-633-4227), las 24 horas del da,
los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
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http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov -
AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Listado de beneficios cubiertos FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)
Prima mensual del Plan $0 o hasta $41.00 Adems, usted debe continuar con el pago de la prima de
Medicare Part B.
Los importes pueden variar
dependiendo de su nivel de
elegibilidad de Medicaid.
Deducible $0 o hasta $166 de deducible por ao por los servicios
dentro de la red. Este importe
puede cambiar en 2017.
$0 o hasta $400 por ao por los medicamentos con receta
de la Parte D
Este plan tiene deducibles para
algunos hospitales y servicios
mdicos.
Los importes pueden variar
dependiendo de su nivel de
elegibilidad de Medicaid.
Responsabilidad mxima de desembolso personal (Maximum Out of Pocket, MOOP) (no incluye los medicamentos con receta)
$3,400 por los servicios que reciba de los proveedores
dentro de la red.
Si llega al lmite de los costos
de desembolso personal, sigue
teniendo cobertura para los
servicios hospitalarios y
mdicos, y nosotros pagamos
el costo total por el resto del
ao.
Tenga en cuenta que an es
necesario que pague sus
primas mensuales y los costos
compartidos para los
medicamentos con receta de la
Parte D.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios de los medicamentos con receta (Parte D) FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)
Cobertura inicial Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el importe total de los medicamentos
con receta que usted surti y resurti alcance el lmite de los $3,700 para la Etapa de cobertura inicial. El costo total de los medicamentos se basa en la suma de todo lo que usted y el plan pag. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en farmacias de
pedidos por correo de la red.
Costos compartidos para medicamentos cubiertos
Costo compartido del minorista estndar
(suministros para 30 das)
Costo compartido de los pedidos por correo
(suministros para 90 das) Depende de su nivel de
Medicaid.
FeelWell
(HMO SNP):
$0 del costo
BeWell
(HMO SNP):
0% al 25%
del costo
FeelWell
(HMO SNP):
$0 del costo
BeWell
(HMO SNP):
0% al 25%
del costo
Medicamentos genricos
para
FeelWell (HMO SNP) y
BeWell (HMO SNP)
$0 de copago; o
$1.20 de copago; o
$3.30 de copago
$0 de copago; o
$1.20 de copago; o
$3.30 de copago
El resto de los
medicamentos para
FeelWell (HMO SNP) y
BeWell (HMO SNP)
$0 de copago; o
$3.70 de copago; o
$8.25 de copago
$0 de copago; o
$3.70 de copago; o
$8.25 de copago
Le haremos saber si llega al importe de $3,700. Si alcanza este importe, dejar la Etapa de
cobertura inicial y seguir al Periodo sin cobertura.
Periodo sin cobertura Durante el Periodo sin cobertura solo paga el 51% de los costos de los medicamentos genricos
y el 49% del medicamento genrico lo paga el plan.
Permanece en el Periodo sin cobertura hasta que sus costos de desembolso personal lleguen a los $4,950.
Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como costos de desembolso
personal. Cuando alcanza el lmite de desembolso personal de $4,950, abandona el Periodo sin
cobertura y avanza hacia la Etapa de cobertura catastrfica.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Cobertura catastrfica Usted califica para la Etapa de cobertura catastrfica cuando sus costos de desembolso personal
llegan al lmite de los $4,950 por ao calendario. Una vez que est en la Etapa de cobertura
catastrfica se quedar en esta etapa de pago hasta el final del ao calendario.
Durante esta etapa, el plan pagar la mayora de los costos de sus medicamentos.
Su parte del costo para un medicamento con receta ser el coseguro o copago, el que sea el importe ms alto:
o ya sea un coseguro del 5% del costo del medicamento o o $3.30 por un medicamento genrico o un medicamento que se trate como genrico y $8.25 para todos los dems medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
Beneficios mdicos y hospitalarios **Los importes pueden variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Atencin hospitalaria a pacientes internados
$0 de costo
compartido
En 2016, los importes
para cada periodo de
beneficio fueron los
siguientes:
$0 de copago por da por
los das 1 al 60
$322 de copago por da
por los das 61 al 90
$644 de copago por 60
das de reserva de por
vida
Estos importes pueden
cambiar en 2017.
Se necesita autorizacin previa. Nuestro plan cubre 90
das de
hospitalizaciones.
Nuestro plan tambin
cubre 60 das de
reserva durante el curso
de su vida. Estos son
das adicionales que
cubrimos. Si su estada
en el hospital es de ms
de 90 das, usted puede
utilizar estos das
adicionales. Consultas al mdico (de atencin primaria y especialista)
Mdico de atencin primaria: $0 de costo
compartido
Consulta al especialista: $0 de costo
compartido
Mdico de atencin primaria: 0% o 20% del costo
Consulta al especialista: 0% o 20% del costo
No se necesita autorizacin previa.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Servicios preventivos
$0 de costo
compartido
$0 de copago Nuestro plan cubre
muchos de los servicios
preventivos, por
ejemplo, pruebas de
deteccin de cncer de
mama, diabetes, VIH,
obesidad y
asesoramiento, y
vacunas.
Para obtener una lista
completa de los
servicios que cubrimos,
llmenos y solicite la
Evidencia de
cobertura.
Atencin de emergencia
$0 de costo
compartido
0% o 20% del costo
(hasta $75)
Si es admitido en el
hospital dentro de las 24
horas, no tiene que pagar
su parte del costo por la
atencin de emergencia.
Lea la seccin
Atencin a pacientes
internados de este
folleto por otros costos.
Servicios que se necesitan con urgencia:
$0 de costo
compartido
0% o 20% del costo
(hasta $65)
Si es admitido en el
hospital dentro de las 24
horas, no tiene que pagar
su parte del costo por la
atencin de emergencia.
Lea la seccin
Atencin a pacientes
internados de este
folleto por otros costos.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Servicios de diagnstico/ laboratorio/ imgenes
$0 de costo
compartido
Servicios de radiologa de diagnstico por imgenes (MRI, escaneos CT): 0% o 20% del costo
Servicios de radiologa teraputicos (tratamiento de radioterapia oncolgica): 0% o 20% del costo
Pruebas de diagnstico y procedimientos: 0% o 20% del costo
Servicios de laboratorio: 0% o 20% del costo
Radiografas: 0% o 20% del costo
Se necesita autorizacin previa para los servicios de radiologa de diagnstico por imgenes (MRI, escaneos CT) y los servicios de radiologa teraputicos. Se necesita autorizacin previa para pruebas de diagnstico y procedimientos, radiografas y servicios de laboratorio. Los costos para estos
servicios pueden ser
diferentes si se reciben
dentro de un mbito de
ciruga ambulatoria.
Servicios para la audicin
Exmenes: $0 de costo
compartido
Audfonos: $0 de costo
compartido
Exmenes: 0% o 20% del costo
Audfonos: $0 de copago
Para los audfonos se necesita autorizacin previa.
Examen para
diagnosticar y tratar
cuestiones de la audicin
y el equilibrio.
Nuestro plan cubre hasta
$500 cada dos aos para
los audfonos.
Servicios de odontologa
$0 de copago $0 de copago Cubrimos los servicios
odontolgicos completos
que nicamente
incluyen, pero no estn
limitados a la
prostodoncia y otras
cirugas orales o
maxilofaciales.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Servicios para la vista
$0 de copago $0 de copago Para los artculos para la vista se necesita autorizacin previa.
Examen para
diagnosticar y tratar
afecciones y condiciones
de la vista (incluye una
prueba de deteccin
anual por glaucoma).
Examen de la vista de
rutina (hasta 1 por ao).
Anteojos (monturas y
lentes).
Anteojos o lentes de
contacto luego de la
ciruga por cataratas.
Nuestro plan paga hasta
$100 por ao por
artculos para la vista.
Atencin de salud mental
Terapia a pacientes
internados:
$0 de costo
compartido
Consulta de terapia
ambulatoria en grupo:
$0 de costo
compartido
Consulta de terapia
ambulatoria
individual: $0 de costo
compartido
En 2016, los importes
para cada periodo de
beneficio de consulta
para los pacientes
internados fueron los
siguientes:
$0 de copago por da
por los das 1 al 60
$322 de copago por da
por los das 61 al 90
$644 de copago
por 60 das de reserva de
por vida
En 2017, los importes
para la consulta para los
pacientes internados
pueden cambiar.
Para las consultas ambulatorias o de pacientes internados, se necesita autorizacin previa. Nuestro plan cubre hasta
190 das durante el curso
de su vida para atencin
de salud mental de
pacientes internados en
un hospital psiquitrico.
El lmite de atencin
hospitalaria a pacientes
internados no aplica para
los servicios de salud
mental para pacientes
internados que se
reciban en un hospital
general.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Consulta de terapia
ambulatoria en grupo:
0% o 20% del costo
Consulta de terapia
ambulatoria individual:
0% o 20% del costo
Los copagos para los
beneficios en los
hospitales y centros de
enfermera especializada
(Skilled Nursing
Facility, SNF) se basan
en los periodos de
beneficio. El periodo de
beneficio comienza el
da en que usted es
admitido como paciente
en el hospital o en el
SNF. El periodo de
beneficio termina
cuando no ha recibido
atencin hospitalaria
como paciente internado
(o atencin
especializada en un
SNF) por 60 das
consecutivos. Un nuevo
periodo de beneficio
comienza cuando usted
va a un hospital o SNF
luego de que termin un
periodo de beneficio. No
hay lmite para el
nmero de periodos de
beneficio.
Centro de enfermera especializada(SNF)
$0 de costo
compartido
En 2016, los importes
para cada periodo de
beneficio fueron los
siguientes:
$0 de copago por da
por los das 1 al 20
$161 de copago por da
por los das 21 al 100
Estos importes pueden
cambiar en 2017.
Para el SNF se necesita autorizacin previa. Usted tiene cobertura
para 100 das de
atencin en un SNF
durante cada periodo de
beneficio. Se necesita
una estada en el
hospital previa de 3 das.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Servicios de rehabilitacin
$0 de costo
compartido
Servicios de rehabilitacin cardaca: 0% o 20% del costo
Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo
Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: 0% o 20% del costo
Para los servicios de rehabilitacin se necesita autorizacin previa. Servicios de
rehabilitacin cardaca,
(por un mximo de
sesiones de 2 horas por
da hasta 36 sesiones por
hasta 36 semanas).
Ambulancia $0 de costo compartido
0% o 20% del costo Se necesita autorizacin previa.
Transporte $0 de copago $0 de copago Se necesita autorizacin previa.
Atencin de los pies (servicios de podiatra)
$0 de costo
compartido
0% o 20% del costo Los exmenes y los
tratamientos para los
pies estn cubiertos si
tiene dao de los nervios
a causa de la diabetes o
cumple con ciertas
condiciones.
Equipo y suministros mdicos
$0 de costo
compartido Equipo mdico duradero: 0% o 20% del costo
Dispositivos protsicos: 0% o 20% del costo
Suministros protsicos mdicos: 0% o 20% del costo
Suministros para monitoreo de la diabetes: 0% o 20% del costo
Zapatos o plantillas ortopdicas: 0% o 20% del costo
Para el equipo mdico duradero, los dispositivos protsicos y los zapatos ortopdicos se necesita autorizacin previa.
Para los suministros para la diabetes no se necesita autorizacin.
Equipo mdico
duradero, por ejemplo:
sillas de ruedas,
oxgeno, etc.
Dispositivos protsicos,
por ejemplo: aparatos
ortopdicos,
extremidades
artificiales.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Beneficios FeelWell (HMO SNP)
BeWell (HMO SNP)
Informacin adicional
Programa Wellness: Beneficio Silver Sneaker
$0 de costo
compartido
$0 de costo compartido Se necesita registrarse. Visite nuestra pgina
web para encontrar ms
informacin y cmo
registrarse.
Silver Sneakers ofrece
programacin,
actividades sociales,
seminarios de educacin
sobre la salud y ms,
todo diseado
especficamente para los
adultos de la tercera
edad. Cada beneficiario
recibe una membresa
bsica de ejercicio fsico
en una ubicacin
participante, esto incluye
acceso a equipos de
ejercicio fsico y a las
clases de Silver Sneaker
dirigidas por instructores
certificados.
Medicamentos de Medicare Part B
$0 de costo
compartido Para los medicamentos de la Parte B (medicamentos para la quimioterapia): 0% o 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B: 0% o 20% del costo
Se necesita autorizacin previa. Para los medicamentos
de la Parte B, tales como
los medicamentos para
la quimioterapia u otros
medicamentos de la
Parte B.
Medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC)
FeelWell (HMO SNP)ofrece $75 por mes
para los artculos de
venta libre aprobados.
BeWell (HMO SNP)
ofrece $50 por mes para
los artculos de venta
libre aprobados.
Visite nuestra pgina
web para visualizar la
lista de los artculos de
venta libre cubiertos.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Cubierto por Medicare y Medicaid AgeWell New Yorks FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) son planes para las personas
que califican para Medicare y para Medicaid, esto se conoce como doble elegibilidad. Al tener
doble elegibilidad, usted tiene los beneficios bajo el programa federal de Medicare y el programa
estatal Medicaid. Los beneficios de Original Medicare y los suplementarios que usted recibe
como miembro de este plan se enumeran a continuacin. El tipo de beneficios que usted recibe
de Medicaid los determina su estado y pueden variar de acuerdo con su ingreso y recursos. Con
la asistencia de Medicaid, algunas personas que tienen doble elegibilidad no tienen que pagar
algunos de los costos de Medicare. La informacin a continuacin refleja los servicios y la
cobertura aplicables al Cargo por servicio de Medicaid (Fee for Services, FFS), los cuales estn
disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para cobertura completa de Medicaid,
AgeWell New York mantiene un acuerdo de Coordinacin de beneficios con el Departamento de
Salud del estado de Nueva York (New York State Department of Health, NYSDOH). Bajo este
acuerdo, AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) coordinan todos los
beneficios a su nombre de Medicare y Medicaid.
Las categoras de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia que brinda nuestro plan estn
enumeradas a continuacin:
Beneficios completos por doble elegibilidad (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): Pago de sus primas de Medicare Part B, en algunos casos las primas de Medicare Part A y los beneficios
completos de Medicaid.
SLMB-Plus: Pago de sus primas de Medicare Part B y los beneficios completos de Medicaid. QMB-Plus: Pago de sus primas de Medicare Part A y Medicare Part B, los deducibles, costos
compartidos (se excluyen los copagos de la Parte D) y los beneficios completos de Medicaid.
Trabajadores discapacitados elegibles (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Pago de sus primas de Medicare Part A.
Persona elegible (Qualifying Individual, QI): Pago de sus primas de Medicare Part B. Beneficiario especial de bajos ingresos (Specified Low Income Medicare Beneficiary,
SLMB): Pago de sus primas de Medicare Part B.
Beneficiario de Medicare elegible (Qualified Medicare Beneficiary, QMB solamente): Pago de sus primas de Medicare Part A o Part B, deducibles y costos compartidos (se excluyen los
copagos de la Parte D).
Comprenda que los beneficios de Medicaid pueden variar con base en su nivel de ingresos y
otras normas y sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el ao. De acuerdo con su
nivel de Medicaid, puede que usted no sea elegible para todos los beneficios de Medicaid. Sin
embargo, como miembro de nuestro plan, usted puede acceder a los beneficios del plan
independientemente de su situacin con Medicaid. Puede contactarse con la Administracin de
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York al 1-718-557-1399 para obtener la informacin
ms actualizada y precisa sobre su elegibilidad y sus beneficios.
Para poder calificar para la inscripcin en los planes de FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO
SNP), usted debe participar en el programa Medicaid del estado de Nueva York. Los beneficios
de Medicare Advantage y las protecciones para los costos compartidos que recibe como
miembro de este plan se enumeran en las dos secciones a continuacin tituladas Resumen de la
cobertura y Listado de beneficios cubiertos. En la siguiente tabla se describen los beneficios
de Medicaid a los que tiene derecho de acuerdo con su nivel de Medicaid bajo el programa
Medicaid del estado de Nueva York. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios a los que tiene
derecho bajo el programa de Medicaid, comunquese con el Departamento local de Servicios
Sociales (programa de Medicaid de Nueva York) en los telfonos a continuacin. Atencin al
cliente de Medicaid del Departamento de Salud del estado de Nueva York, 1-800-541-2831;
Administracin de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York, 1-718-557-1399;
Departamento de Servicios Sociales del condado de Nassau,1-516-227-7474; Departamento de
Servicios Sociales del condado de Suffolk,1-631-854-9700 o Departamento de Servicios
Sociales del condado de Westchester, 1-914-995-3333.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Atencin hospitalaria a pacientes internados,
incluye tratamiento por abuso de sustancias y
rehabilitacin
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare. Hasta 365 das por ao
(366 das en ao bisiesto).
Centro de enfermera especializada (SNF) Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare. Medicaid cubre das
adicionales adems del lmite de 100 das de
Medicare.
Consultas al mdico Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Servicios de podiatra Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare (solamente de QMB y
QMB-Plus).
Servicios quiroprcticos Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare (solamente de QMB y
QMB-Plus).
Atencin ambulatoria para tratar abuso de
sustancias
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Atencin de Salud mental ambulatoria Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Servicios y cirugas ambulatorias Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Servicios de ambulancia Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Atencin de emergencia Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Atencin que se necesita con urgencia Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Servicios de rehabilitacin ambulatoria Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Las terapias ocupacionales, del habla y
fisioterapia estn limitadas a veinte (20)
consultas por terapia por ao, excepto para los
nios menores de 21, para las personas que
sufren de discapacidad mental, segn lo
determinado por la Oficina para las personas
con discapacidades mentales o para las que han
tenido un traumatismo craneoenceflico.
Dispositivos protsicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Capacitacin para autocontrol de la diabetes,
terapia de nutricin y suministros
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Pruebas de diagnstico, radiografas, servicios
de laboratorio y radiologa
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Medicin de la masa sea Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Exmenes de deteccin colorrectal Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Vacunas Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Mamografas Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Prueba de Papanicolaou y exmenes plvicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Exmenes de deteccin para cncer de prstata Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Enfermedad renal terminal Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Medicamentos con receta Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos
de la Parte D ni los copagos. Los Beneficios de
farmacia de Medicaid permitidos por la Ley
estatal (categoras de medicamentos selectos
excluidos del beneficio de Medicare Part D).
Algunos suministros mdicos y nutricin
enteral cuando no la cubra Medicare.
Medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre estn
cubiertos.
Odontologa Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare. Los servicios de
odontologa de Medicaid que incluyan la
atencin necesaria preventiva, profilctica y
otras de rutina odontolgica, suministros y
protsicos para aliviar una afeccin grave. Los
servicios odontolgicos quirrgicos
ambulatorios o para pacientes internados estn
sujetos a autorizacin previa.
AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) y
BeWell (HMO SNP) ofrecen atencin
odontolgica por un contrato con Healthplex,
experto en brindar servicios de odontologa de
buena calidad. Los servicios cubiertos incluyen
servicios de odontologa de rutina, tales como
controles odontolgicos preventivos,
limpiezas, radiografas, empastes y otros
servicios para controlar cualquier cambio o
anomala que puedan requerir tratamiento o
atencin de seguimiento.
Transporte (de rutina) Incluye ambulancia, autobs para invlidos,
taxi, vehculos de alquiler, transporte pblico u
otros medios apropiados para la afeccin
mdica del inscrito.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Los miembros de AgeWell New York
FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)
reciben cobertura adicional para transporte, 10
viajes de ida y vuelta anualmente.
Servicios de salud mental a pacientes
internados (lmite de ms de 190 das de por
vida)
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Todos los servicios de salud mental a pacientes
internados, lo que incluye las admisiones
voluntarias o involuntarias para los servicios
de salud mental sobre el lmite de ms de 190
das de por vida.
Servicios de atencin mdica a domicilio no
cubiertos por Medicare
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare, atencin de enfermera
especializada intermitente mdicamente
necesaria, servicios de auxiliar de atencin de
la salud en el hogar y servicios de
rehabilitacin.
Adems incluye servicios de atencin mdica a
domicilio no cubiertos por Medicare (por
ejemplo, servicios de auxiliar de atencin de la
salud en el hogar con supervisin de
enfermera para los individuos mdicamente
inestables).
Equipo mdico duradero no cubierto por
Medicare
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
El equipo mdico duradero que cubre Medicaid
incluye dispositivos y equipos aparte de los
suministros mdicos o quirrgicos, nutricin
enteral y aparatos protsicos y ortopdicos que
deben tener las siguientes caractersticas: poder
soportar el uso repetitivo por un tiempo
prolongado, deben utilizarse fundamental y
habitualmente con propsitos mdicos, no son
generalmente tiles para una persona si no est
enferma o lesionada y por ltimo, estos estn
equipados, diseados y fabricados para el uso
individual de una persona. Un profesional debe
realizar el pedido. No hay un requisito previo
de estar recluido en el hogar e incluye los
equipos mdicos duraderos (DME) que no son
de Medicare y estn cubiertos por Medicaid
(por ejemplo, taburete para la tina, barra de
soporte).
Servicios de atencin de enfermera privada Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Los servicios de atencin de enfermera
privada estn cubiertos cuando el mdico
determina que son mdicamente necesarios.
Los servicios de enfermera pueden brindarse a
travs de una agencia de atencin mdica a
domicilio certificada, una agencia de atencin
a domicilio autorizada o un profesional
privado. Los servicios de enfermera pueden
ser intermitentes, parciales o continuos y deben
brindarse dentro del hogar del inscrito, de
acuerdo con el mdico que realiza la orden, el
auxiliar mdico registrado o en el plan de
tratamiento por escrito de algn profesional
enfermero practicante certificado.
Servicios para la audicin no cubiertos por
Medicare
Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Los servicios y productos para la audicin
cuando sean mdicamente necesarios para
aliviar una discapacidad causada por la prdida
o trastorno auditivo. Estos servicios incluyen
audicin y seleccin, adaptacin y despacho,
controles de audfonos luego del despacho,
evaluaciones de conformidad y reparaciones
para los audfonos, servicios de audiologa que
incluyen exmenes y pruebas, evaluaciones y
recetas para los audfonos y productos para la
audicin que incluyen audfonos, moldes para
las orejas, accesorios especiales y piezas de
repuesto.
Los miembros de AgeWell New York
FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)
reciben beneficios adicionales de audicin
adems de aquellos cubiertos por Medicare o
Medicaid, esto incluye subsidio para audfonos
hasta $500 cada dos aos.
Servicios para la vista no cubiertos por
Medicare
Servicios de optometra, oftalmologa y
dispensador oftlmico que incluyen anteojos,
lentes de contacto mdicamente necesarios y
lentes de policarbonato, ojos artificiales
(estndar o hechos a medida), servicios y
accesorios para corregir visin deficiente. La
cobertura tambin incluye un examen para
diagnstico y tratamiento de los defectos
visuales o enfermedades oculares. Los
exmenes por refraccin estn limitados a uno
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid cada dos (2) aos, a menos que est justificado
como mdicamente necesario. Para los
anteojos no es necesario cambiarlos con mayor
frecuencia que cada dos (2) aos, a menos que
sea mdicamente necesario o a menos que los
anteojos se extraven, se rompan o se
destruyan.
Adems, los miembros de AgeWell New York
FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)
reciben beneficios adicionales para la vista
adems de aquellos cubiertos por Medicare o
Medicaid, esto incluye un (1) examen visual de
rutina y pruebas de deteccin de glaucoma
anuales todos los aos y un (1) par de anteojos
o lentes de contacto cada ao con subsidio de
hasta $100.
Hospicio Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Exmenes fsicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y
coseguros de Medicare.
Educacin para el bienestar y la salud No hay cobertura.
Servicios de planificacin familiar fuera de la
red brindados bajo las estipulaciones de acceso
directo de la exencin
Se provee cobertura de Medicaid.
Servicios de atencin personal Se provee cobertura de Medicaid.
Se brinda asistencia media o total para
actividades tales como la higiene personal,
vestimenta y apoyo para las tareas funcionales
como alimentacin, nutricin y ambiental. Los
servicios deben ser mdicamente necesarios, el
pedido debe ser realizado por el mdico del
inscrito y deben ser brindados por una persona
calificada.
Algunos servicios de salud mental La cobertura de Medicaid para algunos
servicios de salud mental incluye lo siguiente:
Programas de rehabilitacin psiquitrica
intensiva
Tratamientos diurnos
Tratamientos diurnos continuos
Coordinacin de servicios para enfermos
mentales graves y persistentes
(patrocinados por las unidades estatales o
locales de salud mental).
Hospitalizacin parcial.
Tratamiento comunitario asertivo
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid (Assertive Community Treatment, ACT).
Servicios personalizados orientados a la
recuperacin (Personalized Recovery
Oriented Services, PROS).
Programa de tratamiento de mantenimiento con
metadona (Methadone Maintenance treatment
Program, MMTP)
Se provee cobertura de Medicaid.
Servicios de rehabilitacin para los residentes
de las OMH en comunidades residenciales
autorizadas (CR) y programas de tratamiento
familiar
Se provee cobertura de Medicaid.
Servicios de la Oficina para las personas con
discapacidades mentales (Office for People
with Developmental Disabilities, OPWDD)
Se provee cobertura de Medicaid.
Coordinacin de servicios completos de
Medicaid
Se provee cobertura de Medicaid.
Terapia estrictamente supervisada para la
enfermedad de la tuberculosis (TB)
Se provee cobertura de Medicaid.
Atencin mdica diurna para adultos con sida Se provee cobertura de Medicaid.
Coordinacin de servicios para VIH COBRA Se provee cobertura de Medicaid.
Programa de vivienda asistida Se provee cobertura de Medicaid.
Atencin mdica diurna para adultos Se provee cobertura de Medicaid.
Servicios personales de respuesta ante
emergencias (Personal Emergency Response
Services, PERS)
Se provee cobertura de Medicaid.
Un dispositivo elctrico que permite que
ciertos pacientes de alto riesgo puedan
asegurarse el obtener ayuda en caso de una
emergencia fsica, emocional o ambiental. Una
variedad de sistemas de alerta electrnicos que
utilizan diferentes dispositivos de sealizacin.
Por lo general, tales sistemas estn conectados
al telfono de un paciente y se activan al usar
el mismo. En el caso de una emergencia, se
recibe la seal y se acta en un centro de
respuesta.
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AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
Aviso de no discriminacin para los individuos y requisitos de accesibilidad.
AgeWell New York cumple con las leyes de derechos civiles federales vigentes y no discrimina
con base en la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el gnero. AgeWell New
York no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, el color, la
nacionalidad, la edad, la discapacidad o el gnero. AgeWell New York proporciona ayuda y
servicios gratuitos para que personas con discapacidades se comuniquen de manera eficaz con
nosotros, tales como:
Intrpretes de lengua de seas calificados.
Informacin escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrnicos
accesibles, otros formatos).
Servicios de idioma gratuitos para personas cuyo idioma materno no sea el ingls, tales
como intrpretes calificados e informacin escrita en otros idiomas.
Si usted precisa estos servicios, comunquese con Servicios para los miembros de AgeWell New
York al 1-866-586-8044.
Si usted considera que AgeWell New York ha incumplido a la hora de proporcionar estos
servicios o que lo ha discriminado de alguna otra manera sobre la base de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o gnero, usted puede presentar una queja ante:
AgeWell New York Unidad de Coordinacin de Derechos Civiles 1991 Marcus Avenue (Suite M201)
Lake Success, New York 11042-2057 1-866-586-8044
TTY/TDD: 1-800-662-1220 Fax: 855-895-0778
Correo electrnico: [email protected]
Puede presentar una queja personalmente, por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita
ayuda para presentar una queja, comunquese con la Unidad de Coordinacin de Derechos
Civiles. Tambin puede presentar una denuncia de derechos civiles ante la Oficina de Derechos
Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de forma electrnica a
travs del Portal de Quejas ante la Oficina de Derechos Civiles disponible en https://
ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por telfono o correo postal a: Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE. UU., 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building,
Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD).
Los formularios de denuncias se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/
index.html.
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http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlmailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html -
AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017
AgeWell New York Encarte multilinge
CY2017, bajo el Artculo 1557 de la Ley de Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud
Asequible (ACA)
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available to you. Call 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica.
Llame al 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Chnese: 1-866-586-8044 TTY1-800-662-1220
Russian: : ,
. 1- 866-586-8044 (: 1-800-662-1220).
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele
1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Korean: : , . 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220) .
Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza
linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Yiddish: -1 . , : 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Bengali: , , -866-586-8044 (TTY: -800-662-1220)
Polish: UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej.
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Arabic: )8044-586-866-1 . :
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gratuitement. Appelez le 1- 866-586-8044 (ATS: 1-800-662-1220).
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.(TTY: 1-800-662-1220) 1-866-586-8044
Tagolog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong
sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
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, . 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Albanian: KUJDES: Nse flitni shqip, pr ju ka n dispozicion shrbime t asistencs gjuhsore, pa
pages. Telefononi n 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
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AgeWell New York, LLC es un plan de Organizacin para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare y un Acuerdo de Coordinacin de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York La inscripcin en AgeWell New York LLC depende de la renovacin del contrato. Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con el plan para obtener ms informacin. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada ao. Usted debe continuar con el pago de la prima de Medicare Part B. Las primas, los copagos, coseguros y deducibles pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que reciba. Comunquese con el plan para conocer ms detalles. Este Plan est disponible para cualquier persona que tenga Asistencia mdica del Estado y de Medicare. Esta informacin est disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comunquese con Servicios para miembros al 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220, los 7 das de la semana, de 8a.m. a 8p.m. hora del este o visite www.agewellnewyork.com.
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