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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Faculdade de Fisioterapia Marina da Silva Moreira FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: PANORAMA DAS AÇÕES NA SAÚDE DA CRIANÇA EM JUIZ DE FORA. Juiz de Fora 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
Faculdade de Fisioterapia
Marina da Silva Moreira
FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: PANORAMA DAS AÇÕES NA SAÚDE
DA CRIANÇA EM JUIZ DE FORA.
Juiz de Fora
2013
Marina da Silva Moreira
FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: PANORAMA DAS AÇÕES NA SAÚDE
DA CRIANÇA EM JUIZ DE FORA.
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC II) apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para a aquisição de título de bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Orientador: Prof. Dr. Marcos Souza Freitas
Juiz de Fora
2013
Marina da Silva Moreira
FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: PANORAMA DAS AÇÕES NA SAÚDE
DA CRIANÇA EM JUIZ DE FORA.
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC II) apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para a aquisição de título de bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora e aprovada pela seguinte banca examinadora:
Juiz de Fora
18/03/2013
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha mãe, pelo exemplo de determinação na conquista de um
diploma!! Obrigada pelo amor, dedicação e apoio durante esses anos.
Ao Dudu e Artur, pela torcida e companhia constantes...de longe ou de perto!
Ao Alim, pelo amor, carinho, paciência e compreensão ao longo dessa trajetória.
Aos familiares pelo incentivo e torcida; em especial ao Pepê, Amir e Lucca, por
me mostrarem a grandeza de ser criança!
Aos amigos pela torcida; em especial à Ju, pela amizade e auxílio durante esses
anos.
Ao Marcos, por me apresentar a Atenção Primária; pelas trocas, experiências e
ensinamentos durante a realização deste trabalho.
Aos membros da banca, Maria Alice e Priscylla, pela disponibilidade, discussões
e sugestões sempre construtivas.
Às professoras Jaqueline, Paula e Rayla, por compartilharem os conhecimentos
e amor pelas crianças.
Aos fisioterapeutas participantes, pela atenção, confiança e disponibilidade
dispensadas.
À todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho, o
meu muito obrigada!
RESUMO
Desde o surgimento da profissão, o fisioterapeuta apresenta-se como profissional com
atuação voltada para a recuperação e reabilitação, não sendo tão valorizada as ações
de promoção e prevenção à saúde. Apesar das mudanças ocorridas ao longo do tempo
em relação aos serviços de saúde e formação dos seus profissionais, no campo da
Fisioterapia, a prática ainda apresenta-se voltada para a atenção secundária e terciária,
havendo reduzida atuação na promoção de saúde e prevenção de agravos. Além disto,
o foco encontra-se na saúde do adulto e idoso, ficando a saúde da criança à margem
nos serviços de saúde. Partindo destas questões, esta pesquisa objetiva descrever e
analisar a atuação dos fisioterapeutas nas Unidades de Atenção Primária à Saúde
(UAPS) em Juiz de Fora, voltadas para a Saúde da Criança, assim como as ações
realizadas e os impactos destas, junto à população infantil atendida. Para isto, foram
identificadas as UAPS que possuíam fisioterapeutas, independentemente do vínculo e
natureza do serviço realizado. Foi realizada a gravação de entrevista semi-estruturada
sobre aspectos relacionados à saúde da criança, as quais foram transcritas e
analisadas através da Análise de Conteúdo. Foi observado que a atuação do
fisioterapeuta na APS ainda apresenta-se de forma tímida, tendo dificuldades de
inserção na comunidade, assim como falta maior clareza sobre sua atuação neste nível
de atenção. No que diz respeito à saúde da criança, as ações encontram-se ainda
incipientes em relação à população atendida e sua abrangência, não apresentando
uma periodicidade, continuidade e sistematização adequadas, além de pouca
divulgação. Este estudo revelou que há um esforço dos fisioterapeutas em realizá-las,
produzindo um impacto significativo na saúde das crianças atendidas através de
algumas ações de prevenção, promoção e tratamento de deficiências instaladas.
PALAVRAS-CHAVE: Fisioterapia. Atenção Primária à Saúde. Saúde da Criança.
ABSTRACT
Since the emergence of the profession, the physiotherapist present itself as a
professional with activities focused on recovery and rehabilitation, and it´s not valued
the actions of health promotion and prevention. Despite the changes over time in
relation to health services and training of its professionals, in the field of
physicaltherapy, the practice still shows up toward the secondary and tertiary care, with
reduced activity in health promotion and disease prevention. Moreover, the focus is on
adult health and elderly, getting the child's health outside the health services. Based on
these issues, this research aims to describe and analyze the work of Units in Primary
Health Care`s physiotherapists (UAP) in Juiz de Fora, focused on Children's Health, as
well as the actions taken and the impact of these, with the child population answered.
For this, we identified the UAP who had physicaltherapists, regardless of the bond and
the nature of the service performed. Recording was performed in semi-structured
interviews on issues related to child health, which were transcribed and analyzed
through content analysis. It was observed that the role of the physiotherapist in the UAP
still shows up timidly, having integration problems in the community, as well as lack
clarity about his performance at this level of attention. With regard to children's health,
the shares are still scarce in relation to population served and its scope, not showing a
periodicity, continuity and systematization appropriate, and poorly communicated. This
study revealed that there is an effort by physiotherapists to perform them, producing a
significant impact on the health of children seen by some prevention, promotion and
treatment deficiencies installed.
KEYWORDS: Physiotherapy. Primary Health Care. Child Health.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Causas de internações por morbidade hospitalar......................................21
TABELA 2 - Tempo de formado dos fisioterapeutas e de experiência na APS..............26
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - UAPS, fisioterapeutas que atuam e vínculo que possuem.......................25
QUADRO 2 - Natureza do serviço prestado pelos fisioterapeutas nas UAPS...............26
QUADRO 3 - UAPS e áreas de abrangência................................................................30
QUADRO 4 - UAPS e ações realizadas pelos fisioterapeutas na saúde da criança......32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APS – Atenção Primária à Saúde
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CNS – Conferência Nacional de Saúde
DCNs – Diretrizes Curriculares Nacionais
ESF – Estratégia Saúde da Família
OMS – Organização Mundial de Saúde
PSF – Programa Saúde da Família
SUS – Sistema Único de Saúde
UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde
PMJF – Prefeitura Municipal de Juiz de Fora
IES – Instituição de Ensino Superior
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO.............................................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................16
2.1 A Atenção Primária à Saúde (APS).........................................................................16
2.2 Atenção Primária X Atenção Secundária.................................................................18
2.3 Atenção Primária e Saúde da criança......................................................................19
3 OBJETIVOS................................................................................................................23
3.1 Objetivo geral...........................................................................................................23
3.2 Objetivo específico...................................................................................................23
4 METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO.........................................................24
5 ANÁLISE DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................27
5.1 Demandas na saúde da criança...............................................................................28
5.2 Ações realizadas e Impactos observados................................................................32
5.3 Dificuldades nas ações.............................................................................................36
6 CONCLUSÃO..............................................................................................................38
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................40
ANEXO...........................................................................................................................44
APÊNDICES...................................................................................................................46
10
1 INTRODUÇÃO
O Brasil passou por grandes transformações sociais a partir da década de 60,
com a população sofrendo as consequências da Ditadura Militar, que, além de
cercear a liberdade de expressão, punia severamente a todos que se opunham às
determinações e ações impostas por esse regime. Nesse sentido, a falta de
participação popular nas decisões sobre os rumos da nação em, praticamente todos
os serviços considerados como bem público ofertados pelo governo, produziu um
distanciamento significativo entre as necessidades da população e os interesses do
capital internacional que sustentava o regime (FREITAS, 2006).
No campo da saúde, por exemplo, as políticas relacionadas à saúde pública,
que valorizavam a prevenção e promoção da saúde, ficaram em um plano
secundário em relação aos investimentos destinados à hipervalorização da doença.
Tal fato, gerou uma distorção perversa em que a construção de grandes hospitais
equipados com aparelhos importados caríssimos para diagnose se contrapunham a
uma realidade de extrema pobreza, que “gritava” por ações básicas de saúde que
garantisse uma saúde digna para a maioria da população. Tais acontecimentos,
propiciaram uma grande discussão sobre este modelo assistencial à saúde
(FREITAS, 2006).
Neste período, na década de 70, surgiu um movimento requerendo a
democratização da saúde e, assim, reconheceu-se a importância da saúde ser
inclusa nas políticas sociais, ficando clara a necessidade de alteração deste modelo
(PAIM, 2007). Neste sentido, estabeleceu-se o Movimento da Reforma Sanitária,
que “portava um modelo de democracia: a formulação de uma utopia igualitária; a
garantia da saúde como direito universal”. Corroborando para este quadro, segundo
Paim (2007), o movimento ressaltava que: “o perfil de saúde de uma coletividade
depende das condições vinculadas à estrutura da sociedade, requerendo ação
articulada de um conjunto de políticas sociais mais amplas”, e, segundo Freitas
(2006, p.68):
[...] teve como um de seus principais pressupostos realizar uma ruptura com o reducionismo do modelo hegemônico vigente, de características curativas e voltado à atenção individual, apontando para a necessidade de novas práticas sanitárias que incorporassem
11
o conceito da integralidade e uma visão ampliada do processo saúde-doença.
Nesse contexto, a Fisioterapia foi regulamentada, através do Decreto/Lei nº
938 - de 13 de outubro de 1969, e descreveu no Art. 3º: “É atividade privativa do
fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de
restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente”.
Desta forma, percebemos a origem da atuação do fisioterapeuta, voltada para
a recuperação e reabilitação, para acometimentos de natureza física e funcional, ou
seja, para os níveis secundário e terciário de atenção à saúde (FREITAS, 2006).
Assim, a prática da fisioterapia foi construída sem considerar os ideais da Reforma
Sanitária, não valorizando na sua prática profissional o caráter preventivo e a sua
inserção no nível primário de atenção.
No sentido de discutir a política pública e defender a saúde, foi realizada, em
1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), considerada o maior fórum
democrático pela saúde. Esta, foi marcada pelo acesso da sociedade nas
discussões; ampla participação dos usuários dos serviços de saúde;
responsabilização do Estado pelas condições de vida/saúde da população e a
garantia do indivíduo receber os cuidados que necessitava naquele momento
(GARBOIS, VARGAS, CUNHA, 2008). Além da participação dos usuários, haviam
instituições de saúde e representações de profissionais e políticos (MERHY; MALTA;
SANTOS; 2004). No relatório final da referida conferência destaca-se a necessidade
de: “[...] ampliação do conceito de saúde [...]”, “[...] fortalecimento e expansão do
setor público [...]” e “[...] a reestruturação do Sistema Nacional de Saúde [...]”,
resultando no texto base do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1987, p.2).
Como resultado da conferência supracitada, em 1988, a Constituição Federal,
determinou em seu Art. 196º:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Desta forma, tem-se a formulação do SUS, baseado nos princípios
doutrinários de: “[...] universalidade, equidade e integralidade nos serviços e ações
de saúde [...]”; e nos princípios de operacionalização, de: “[...] descentralização dos
12
serviços, regionalização e hierarquização da rede e participação social [...]” (SUS:
princípios e conquistas, 2000, p.7).
Apesar de ter sido proposto em 1988, o SUS só foi regulamentado em 1990,
através da Lei 8.080, que “dispõe condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços” e da 8.142,
que “dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de
Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros
na área da saúde”.
Com todas essas mudanças no sistema de saúde, tornou-se necessário a
reorganização dos serviços e, neste sentido, a descentralização, regionalização e a
hierarquização do sistema contribuíram para esta (MENDES, 1998). Desta forma, os
serviços se estruturaram de acordo com sua densidade tecnológica crescente, seu
custo e viabilidade, subdivididos em três níveis de atenção: primário, secundário e
terciário (SILVA, 2007).
Segundo Aveiro (2011), para iniciar tal mudança, e com o objetivo de
reformular e reorientar a atenção primária, o Ministério da Saúde criou, em 1994, o
Programa de Saúde da Família (PSF). Este, é:
[...] um modelo de atenção voltado à proteção e à promoção da saúde, além de atendimento domiciliar, com os seguintes aspectos organizacionais: delimitação de área de abrangência com adscrição da clientela [...]; equipe multiprofissional [...]; enfoque preventivo e de promoção à saúde, a partir de prioridades epidemiológicas da área adstrita; ênfase nas ações locais, visando reduzir a demanda sobre centros de saúde e hospitais; participação comunitária e controle social, centrados nos Conselhos Municipais de Saúde. (TRAD, BASTOS, 1998, p.430-431).
Rapidamente, o PSF expandiu de forma considerável, passando a ser tratado
como uma estratégia de assistência integral, a Estratégia Saúde da Família (ESF).
Desta forma, a ESF substituiu o antigo modelo e ampliou as equipes, discutindo
assim, a eficácia destas e colocando em prática a reorganização da atenção
primária à saúde (SILVA; CALDEIRA, 2011).
Com todas estas transformações ocorrendo no sistema e serviços de saúde,
fez-se necessário reformular a formação dos profissionais inseridos nestes, e
consequentemente, o currículo dos cursos de graduação. Para isto, foi organizada
13
uma comissão de especialistas de ensino, que, através do Parecer CNE/CES
1.210/2001, p.3:
reforçou nas Diretrizes Curriculares dos Cursos de Graduação em
Saúde a articulação entre a Educação Superior e a Saúde, objetivando a formação geral e específica dos egressos/ profissionais com ênfase na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, indicando as competências comuns gerais para esse perfil de formação contemporânea dentro de referenciais nacionais e internacionais de qualidade. Desta forma, o conceito de saúde e os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) são elementos fundamentais a serem enfatizados nessa articulação.
Segundo Freitas (2006, p.74-75), ao ser produzido, nas Diretrizes Curriculares
Nacionais (DCNs), um texto introdutório único para a maioria das profissões de
saúde, além de um texto idêntico nas competências e habilidades gerais, nos remete
a pensar que:
na elaboração do documento, além da aproximação entre as diretrizes do SUS com as universidades, houve a preocupação em estabelecer e/ou introduzir temas que fossem comuns a quase todos os cursos de graduação na área de saúde, que norteassem o perfil dos egressos/profissionais de forma que fosse fortalecida uma formação com o tom generalista, independente da especificidade de cada profissão.
Apesar das recomendações de tais práticas pelas DCNs, ainda observamos
dificuldades na implantação dos conceitos e práticas desta na formação acadêmica,
continuando focada no modelo biomédico. Desta forma, valoriza-se as doenças, os
medicamentos, os exames e técnicas, não se preocupando com os aspectos
subjetivos do ser humano (ANDRADE, 2010). Neste sentido, torna-se necessário
uma reflexão humanística, pois esta: “não enfoca somente problemas e
necessidades biológicas, mas abrange as circunstâncias sociais, éticas,
educacionais e psíquicas presentes nos relacionamentos humanos existentes nas
ações relativas à atenção à saúde” (FORTES, 2004, p.31).
No campo específico da Fisioterapia, percebe-se que ocorre de maneira
similar, pois tanto a formação acadêmica quanto a prática profissional estão
direcionadas, principalmente, para centros de reabilitação e hospitais. Desta forma,
a fisioterapia “foi enquadrada, em termos de hierarquia na organização do sistema
de saúde, em serviços de atenção secundária e terciária” (RIBEIRO apud
14
RODRIGUES, 2008, p.1), o que, consequentemente, leva a uma dificuldade de
inserção desta profissão na rede pública de saúde, restringindo assim o acesso da
população a esses serviços (RIBEIRO apud RODRIGUES, 2008).
Corroborando com este quadro e frente às mudanças no campo social e da
saúde, tornou-se necessário alterar o foco da prática fisioterapêutica, deixando de
ressaltar somente na recuperação, mas também enfatizando na promoção da saúde
e prevenção de agravos. No entanto, para que isto ocorra, é necessário que ocorra
uma reformulação profissional, que “[...] conduz às mudanças mais profundas, de
natureza epistemológica, na concepção e atuação do profissional fisioterapeuta”
(BISPO JÚNIOR, 2010, p.1630, grifo do autor).
Ainda neste sentido, as Diretrizes Curriculares da Fisioterapia (BRASIL, 2002,
p.11) apontam para uma formação com as seguintes características:
Fisioterapeuta, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor científico e intelectual. Detém visão ampla e global, respeitando os princípios éticos/bioéticos, e culturais do indivíduo e da coletividade.
Desta forma, torna-se necessário o fisioterapeuta ampliar sua área de
atuação, com maior inserção no nível primário, adquirindo reconhecimento e espaço;
buscando sua inclusão, em alguns municípios, em equipes ligadas à atenção básica.
Com isto, segundo Freitas (2006, p.96):
[...] a profissão ampliou a sua atuação e associou, ao atendimento domiciliar, outras ações ligadas à saúde da criança, da mulher, do adulto e do idoso, com o desenvolvimento de práticas em grupos e avançando na perspectiva de atividades de prevenção e promoção à saúde.
Nesta nova concepção curricular, percebe-se que as linhas de atenção e
cuidado foram marcadas pelos ciclos da vida ou por grupos populacionais de maior
risco, retirando o foco das condições de patologia.
Com relação à saúde da criança, Sá e Gomes (2011) relata sua importância
ao afirmar, que: “dentre as muitas recomendações da OMS, a saúde das crianças
deve ser uma das preocupações primárias de qualquer sociedade”. Nesse sentido,
estas merecem atenção e cuidados especiais, visto que grande parte dos agravos
15
prevalentes na infância são preveníveis, como: doenças diarréicas, parasitoses
intestinais e doenças respiratórias (pneumonia, alergia e asma) (BRASIL, 2005).
Apesar disto, como cita Gomes (2010, p.329): “as mudanças observadas no
perfil de adoecimento, na demanda por cuidados de saúde e na mortalidade de
crianças e adolescentes não têm recebido o destaque necessário nos espaços
acadêmicos e de gestão das políticas públicas de saúde”.
No nível primário de atenção, prioritariamente, considera-se que o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil apresenta grande
relevância ao possibilitar a identificação de necessidades especiais; sejam estas
físicas, mentais, sensoriais, psicológicas e/ou sociais, que merecem atenção integral
pela equipe de saúde (BRASIL, 2005).
Partindo disto, o fisioterapeuta deve possuir “uma visão multidimensional”
(RESENDE et al, apud SÁ, GOMES, 2011) e “o conhecimento dos determinantes
sociais da saúde” (BUSS, PELLEGRINI FILHO, apud SÁ, GOMES, 2011), de forma
a intervir sobre estas. Ainda neste sentido, Sá e Gomes (2011, p.7) afirmam sobre a
atuação destes: “enquanto tratam as queixas e dificuldades motoras e funcionais de
seus pacientes pediátricos, poderiam levar em conta a dimensão global da criança,
com suas características e necessidades individuais”.
Com relação às práticas de promoção de saúde da criança, incluem a
educação em saúde tanto para estes, quanto para pais e cuidadores, além de
discussões no ambiente escolar; o incentivo à atividade física, como forma de
estimular o crescimento, desenvolvimento e levar ao condicionamento físico; o
desenvolvimento de atividades motoras, de forma a aprimorar a saúde física e
mental; além de orientações gerais e de autocuidado (SÁ, GOMES, 2011).
Partindo das considerações acima descritas e, enfatizando a carência de
estudos que aprofundem as estratégias específicas para o ciclo de vida da infância,
acrescidos da dificuldade na incorporação de conceitos e princípios da promoção da
saúde na prática do fisioterapeuta (SÁ, GOMES, 2011), esta pesquisa consistirá em
estudar a atuação do fisioterapeuta na saúde da criança, no nível primário da
atenção à saúde, em Juiz de Fora.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 A Atenção Primária à Saúde (APS)
A atenção primária prevê a capacidade de solucionar as necessidades de
saúde que vão além da cura e reabilitação, através da prevenção, promoção e
educação em saúde (PAIN; ALVES FILHO, apud RAGASSON et al, 2005).
Em 1978, a Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde,
originou a Declaração de Alma-Ata (OMS, 1978). Esta, definiu os cuidados primários
de saúde, como:
[...] cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, [...] quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade.
Segundo Starfield (2002), a APS apresenta como característica a articulação
de ações preventivas, curativas e paliativas, tornando-se assim necessário
classificar os problemas ao invés de buscar diagnósticos, como ocorre na prática de
especialidades. Desta forma, “integra a atenção quando há mais de um problema de
saúde e lida com o contexto no qual a doença existe e influencia a resposta das
pessoas a seus problemas de saúde” (STARFIELD, 2002,p.28) necessitando assim,
de profissionais qualificados.
Neste sentido, deve haver uma atuação interdisciplinar nas equipes, cabendo
a estas identificar problemas e grupos vulneráveis na comunidade, planejar ações,
realizar atendimentos, educação e promoção de saúde e estabelecer vínculos
(REZENDE et al.,2009). Assim, as unidades de atenção primária obtêm a eqüidade
fornecendo atenção no nível mais apropriado (STARFIELD, 2002), reduzindo o fluxo
de usuários para níveis de maior densidade tecnológica e ampliando o acesso aos
cuidados (REZENDE et al.,2009).
17
No que se refere aos conhecimentos básicos nesta atuação, o fisioterapeuta
deve-se inteirar sobre a epidemiologia e os fatores de risco locais, assim como de
fatores culturais relacionados ao processo saúde/doença. Além disto, é de
fundamental importância estar atento à vigilância em saúde, a qual requer atenção
continuada e realização de ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação
(TEIXEIRA, PAIM, VILASBÔAS apud DELAI, WISNIEWSKI; 2011).
18
2.2 Atenção primária X Atenção secundária
Segundo Starfield (2002), a APS cuida de problemas comuns e menos
definidos, se opondo assim à atenção secundária e terciária. Estas estão voltadas,
respectivamente às consultas de curta duração e ao trato da enfermidade ao longo
do tempo. Apesar disto, a atenção primária também possui características comuns
aos outros níveis de atenção, como “a responsabilidade pelo acesso, qualidade e
custos; atenção à prevenção,[...] ao tratamento e à reabilitação; e trabalho em
equipe” (STARFIELD, 2002, p.28).
Para se inserirem na atenção básica, os profissionais da área devem atuar no
modelo proposto pelo SUS, de atenção integral à população (SCHMIDT et al apud
SILVA, DA ROS, 2007). Neste nível, os pacientes têm atenção continuada, incluindo
serviços preventivos (STARFIELD,2002).
No caso do fisioterapeuta, este necessita não somente de técnicas, mas sim
de sensibilidade frente às necessidades e circunstâncias de vida das famílias
envolvidas e equipe de trabalho, buscando assim uma atuação integral e
interdisciplinar (FUJISAWA, D.S, GARANHANI, M.R apud SILVA, DA ROS, 2007).
Corroborando com isto, as Diretrizes Curriculares e o Código de Ética
Profissional do Fisioterapeuta valoriza não só a assistência curativa, relacionada à
doença e suas sequelas, mas também voltados à promoção de saúde e assistência
à comunidade. Porém, esta não é a realidade na prática e na formação acadêmica;
que apresenta uma deficiência na aplicação de conteúdos relacionados às ciências
humanas e sociais, contribuída pelo fato da pouca existência de documentos oficiais
indicando a atuação do fisioterapeuta na atenção básica e no SUS (SILVA, DA ROS,
2007).
Assim, Ceccato et al (apud SILVA; DA ROS, 2007) “dizem que na fisioterapia
o problema de clareza sobre o objeto de trabalho induz a indefinições do campo de
atuação do profissional, parecendo estar voltado para uma pequena parcela do
objeto: a doença e suas sequelas”, ficando à margem na capacitação do profissional
a ação preventiva e educativa, que contribuem para a melhoria da qualidade de vida
da população.
19
2.3 Atenção Primária e Saúde da criança
Segundo Mattos (apud SOUSA, ERDMANN, MOCHEL, 2010), “O cuidado à
criança é complexo, multidimensional, sofrendo influência de diversos fenômenos
das ações do cuidar.” Desta forma, baseando-se no princípio da integralidade,
percebe-se que tais influências referem-se não somente à saúde, mas também a
outros setores. (MATTOS, R.A apud SOUSA,ERDMANN, MOCHEL, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde (2004),
[...] o foco da atenção de todos, cada qual dentro de sua missão profissional, é a criança em toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na unidade de saúde, no domicílio ou espaços coletivos, [...]. Assim, a criança pode se beneficiar de um cuidado integral e multiprofissional, que dê conta de compreender todas as suas necessidades e direitos como indivíduo. (p.7)
Para isto, é necessária a organização dos serviços de forma que abranja tais
necessidades e profissionais agindo de forma integral, interdisciplinar e intersetorial.
Mas, na realidade, esta ampla atuação, “como as relacionadas às condições de
existência da criança e sua família, moradia, escolaridade, nutrição, trabalho”, ficam
à margem, sendo executadas as ações à saúde relacionadas às patologias,
especificamente (FIGUEIREDO,G.L.A; MELLO,D.F, 2003).
No Brasil, a situação da saúde da criança ainda é muito complexa, devido ao
elevado índice de mortalidade infantil, que se apresenta maior no período neonatal e
em áreas mais pobres. No caso da mortalidade pós natal, as principais causas são
as perinatais, as diarréias, as infecções respiratórias e a desnutrição. O agravante
desta situação é o reconhecimento que tais mortes poderiam ser evitáveis, caso
houvesse acesso rápido a serviços de saúde resolutivos e de qualidade (BRASIL,
2004).
Nesse sentido, faz-se necessário enfocar na vigilância à saúde de crianças de
risco e nas doenças prevalentes, de modo a reduzir a mortalidade e promover a
prevenção de agravos e a assistência, e, consequentemente, qualidade de vida para
a criança, de forma que esta cresça e desenvolva todo o seu potencial (BRASIL,
2004).
20
Com este objetivo, o Ministério da Saúde, em 1984, priorizou como ações
básicas à criança: “a promoção do aleitamento materno, o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento, imunizações, prevenção e controle das doenças
diarréicas e das infecções respiratórias agudas” (BRASIL, 2002, p. 3). Já em 1996, a
atenção básica se organizou junto ao PSF, onde foram normatizadas as ações de
acompanhamento à criança, disseminando assim, a utilização do Cartão da Criança
(BRASIL, 2002).
Ainda neste sentido, em 2004, é lançada a “Agenda de Compromissos para a
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”, a qual contempla as
diversas necessidades de cuidado à criança, colocando como princípios “o
desenvolvimento de ações intersetoriais; o acesso universal; o acolhimento; a
assistência integral e resolutiva; atuação em equipe; participação da família, entre
outros.” Além disto, estabelece as linhas de cuidado, que incluem desde a saúde da
gestante e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento à saúde mental,
prevenção de acidentes e violência, e atenção à crianças com deficiência; e as
estratégias de ação com a vigilância à saúde e a educação continuada (MOLINARI,
SILVA, CREPALDI, 2005).
Segundo Veríssimo et al (2003), os problemas prioritários no caso da
população até 5 anos de idade, são a diarréia, as infecções respiratórias agudas, a
desnutrição e a anemia, sendo estes de possível resolução no nível primário de
atenção. O Ministério da Saúde, afirma que:
[...] as doenças respiratórias são o primeiro motivo de consulta em ambulatórios e serviços de urgência, o que demanda capacitação das equipes de saúde para uma atenção qualificada, com continuidade, da assistência até a resolução completa dos problemas, evitando-se internação hospitalar [...] (p.27)
Além disto, a pneumonia e a asma associada à alergia merecem atenção, por
se tratarem de causas de internação e procura de serviços de urgência; além do fato
da pneumonia ser a segunda causa de morte em criança até um ano. Já no caso
das parasitoses intestinais, estas interferem no desenvolvimento da criança,
necessitando assim de ações intersetoriais integradas e tratamento adequado
(BRASIL, 2005).
Apresenta-se abaixo, no caso específico da cidade de Juiz de Fora, no ano de
2012, o total da população de Juiz de Fora por faixa etária, assim como as seis
21
maiores causas de internações de acordo com a morbidade hospitalar (BRASIL,
2012).
Tabela 1 – Causas de internações por morbidade hospitalar
Faixa etária (anos)
Total população
Internações Morbidade Hosp - SUS
Menor 1
5.960
1 a 4
23.422
5 a 9
32.139
10 a 14
38.748
15 a 19
42.807
Doenças respiratórias 786 460 221 84 95
Gravidez, parto e puerpério - - - 56 1.353
Afecções originadas no
período perinatal
924 - - 2 3
Lesões envenenamento e
causas externas
21 110 175 260 294
Doenças infecciosas e
Parasitárias
298 212 101 50 31
Doenças do aparelho digestivo 137 165 148 126 104
A tabela evidencia as principais causas por faixa etária que geraram
internação hospitalar, não estando inclusos agravos que ocorreram e não
necessitaram deste tipo de intervenção.
Com relação à população menor de um ano, vale destacar que 13%
apresentam internações decorrentes de doenças respiratórias, sendo que estas
reduzem percentualmente com o aumento da idade, chegando em 0,2% na faixa de
10 a 14 anos. Cabe ressaltar duas questões importantes neste momento:
1) a diminuição observada com o aumento da faixa etária deve estar
relacionada à maior maturação do sistema respiratório da criança;
2) estas internações normalmente ocorrem em períodos de agudização das
doenças, não estando relacionadas nesta estatística outras consequências
respiratórias que não geram internação, mas podem causar alterações
osteomusculares e motoras, que irão repercutir no desenvolvimento destas crianças.
Além destes acometimentos, as internações por afecções originadas no
período perinatal em menores de um ano, corresponderam a 15,5% da população.
Sendo assim, vale ressaltar a importância do acompanhamento destes casos pela
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equipe de saúde, inclusive pelo fisioterapeuta, que, se realizado de forma adequada,
ou seja, desde a gestação ao desenvolvimento da criança, pode reduzir tais
internações e complicações futuras.
Devido à natureza das lesões por envenenamento e causas externas,
doenças infecciosas, parasitárias e do aparelho digestivo, estas possivelmente
seriam evitáveis através da intensificação de intervenções relacionadas à educação
em saúde e orientações domiciliares adequadas a esta população. Vale lembrar que
as doenças do aparelho digestivo podem gerar alterações nutricionais e
consequentemente, alterações no crescimento e atrasos motores.
A partir deste cenário, observa-se a complexidade e amplitude de ações
necessárias para se ter uma população infantil saudável e com qualidade de vida.
Neste sentido, o fisioterapeuta deve atuar na saúde da criança de forma global,
acompanhando o crescimento e o desenvolvimento neuropsicosensóriomotor e
promovendo ações de educação em saúde e prevenção de agravos, sempre atento
às necessidades destas crianças, suas famílias e da comunidade em que vive.
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3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
O objetivo do presente estudo foi analisar a atuação do Fisioterapeuta nas
Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS) em Juiz de Fora, com foco na
Saúde da Criança.
3.2 Objetivo Específico
Observar quais são as atividades desenvolvidas pelos fisioterapeutas nas
UAPS em Juiz de Fora voltadas para a Saúde da Criança e os impactos destas,
junto à população infantil atendida.
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4 METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, pois, segundo Fiuza e Barros
(2009) “desenvolve as percepções e interpretações subjetivas, que surgem da
experiência”.
O estudo foi realizado após identificação das Unidades de Atenção Primária à
Saúde (UAPS) que possuem atendimento de fisioterapia, através de contato
telefônico com estas e autorização da Secretaria de Atenção Primária à Saúde da
Prefeitura Municipal de Juiz de Fora (PMJF). Foram identificadas, num total de
sessenta e quatro UAPS no município de Juiz de Fora (PREFEITURA DE JUIZ DE
FORA, 2012), oito UAPS com atendimento de fisioterapia, sendo elas: UAPS
Bandeirantes, UAPS Centro-Sul, UAPS Cruzeiro do Sul, UAPS Marumbi, UAPS
Nossa Senhora das Graças, UAPS Santa Efigênia, UAPS Santos Dumont e UAPS
Vila Ideal.
O contato inicial com os participantes foi realizado por telefone e/ou email e,
assim, agendada gravação de entrevista nas dependências das UAPS de atuação.
A coleta de dados foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da UFJF, protocolo nº 173.279, e posterior leitura, esclarecimento
de dúvidas e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) –
(Apêndice 1), pelos fisioterapeutas.
Os dados foram colhidos através de entrevista semi-estruturada, localizada no
Apêndice 2, com os fisioterapeutas responsáveis pelo serviço. Foram entrevistados
oito fisioterapeutas, sendo estes profissionais efetivos ou contratados da PMJF e
docentes de Instituições de Ensino de Fisioterapia que possuam convênio com a
PMJF. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas, objetivando
captar com fidedignidade as informações colhidas para análise.
Para a análise dos dados coletados, utilizamos como referencial teórico a
“Análise de Conteúdo” e suas técnicas metodológicas, pois como cita Bardin (2004,
p.7):
O fator comum destas técnicas múltiplas e multiplicadas – desde o cálculo de freqüências que fornece dados cifrados, até à extração de estruturas traduzíveis em modelos – é uma hermenêutica controlada, baseada na dedução: a inferência. Enquanto esforço de
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interpretação, a análise de conteúdo oscila entre os dois pólos do rigor da objetividade e da fecundidade da subjetividade. Absolve e cauciona o investigador por esta atração pelo escondido, o latente, o não aparente, o potencial de inédito (do não dito), retido por qualquer mensagem.
Concordando com esta, Freitas (2006, p.21), aplica ao contexto da
Fisioterapia:
[...] a utilização da análise de conteúdo, através dos seus instrumentos metodológicos, se constituiu em um indispensável recurso, porque uma de suas funções é possibilitar a leitura das entrelinhas dos discursos o que se torna fundamental para entender os diversos aspectos inerentes ao percurso da Fisioterapia no Brasil.
Das UAPS identificadas, duas possuem fisioterapeutas efetivos pela PMJF e
que supervisionam estágio de uma Instituição de Ensino Superior (IES) Pública; uma
possui dois fisioterapeutas contratados pela PMJF e as cinco demais possuem
fisioterapeutas vinculados à IES Privada. No caso da UAPS que possui dois
fisioterapeutas, apenas um foi entrevistado.
Com o objetivo de facilitar o entendimento, numeramos as UAPS e
nomeamos os fisioterapeutas que atuam nestas, através da letra F e o número
referente à unidade de atuação, assim como o vínculo que possuem para atuar
nestas (efetivo PMJF, contratado PMJF, vinculado à IES).
Quadro 1 - UAPS, fisioterapeutas que atuam e vínculo que possuem
UAPS Fisioterapeutas Vínculo
UAPS 1 F1 IES privada
UAPS 2 F2 Contratado PMJF
UAPS 3 F3 IES privada
UAPS 4 F4 IES privada
UAPS 5 F5 Efetivo PMJF / IES pública
UAPS 6 F6 IES privada
UAPS 7 F7 Efetivo PMJF / IES pública
UAPS 8 F8 IES privada
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Além disto, torna-se importante elucidar sobre o serviço prestado por estes
fisioterapeutas nas UAPS, através da natureza deste serviço relacionada à
instituição em que é vinculado, como descrito abaixo:
Quadro 2 – Natureza do serviço prestado pelos fisioterapeutas nas UAPS
UAPS Fisioterapeutas Natureza do serviço prestado
UAPS 1 F1 Supervisor de estágio em APS
UAPS 2 F2 Contratado da PJF
UAPS 3 F3 Supervisor de estágio em APS
UAPS 4 F4 Supervisor de estágio em APS
UAPS 5 F5 Efetivo PJF e Supervisor de estágio em APS
UAPS 6 F6 Professor de aula prática do 4º período – Programa de
integração entre faculdade/sociedade e demais
acadêmicos da área de saúde
UAPS 7 F7 Efetivo PJF e Supervisor de estágio em APS
UAPS 8 F8 Professor de aula prática do 6º período – Programa de
integração entre faculdade/sociedade e demais
acadêmicos da área de saúde
A fim de esclarecimento, perguntamos os fisioterapeutas sobre o tempo de
formado e à experiência na APS, contados até o ano de 2012, os quais encontram-
se na tabela abaixo:
Tabela 2 – Tempo de formado dos fisioterapeutas e de experiência na APS
Fisioterapeutas Tempo de formado Experiência na APS
F1 6 anos 5 anos
F2 8 anos 5 anos
F3 10 anos 2 anos
F4 11 anos 9 anos
F5 13 anos 8 anos
F6 14 anos 7 anos
F7 13 anos 7 anos
F8 15 anos 8 anos
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5 ANÁLISE DOS DADOS E DISCUSSÃO
Preliminarmente à análise do discurso dos entrevistados, faz-se necessário
analisar os quadros citados anteriormente. Com relação à formação e atuação
(Tabela 2), a maioria dos fisioterapeutas apresentam: tempo de formado entre dez e
quinze anos, sendo apenas dois fisioterapeutas com tempo inferior (seis e oito
anos); e tempo de atuação na APS entre cinco e nove anos, com apenas um
fisioterapeuta apresentando dois anos. Tal fato nos permite inferir que:
1) a atuação destes fisioterapeutas neste nível de atenção ainda é recente;
2) pelo tempo de formado dos fisioterapeutas, provavelmente, não tiveram
uma formação adequada nas suas graduações em relação às questões referentes à
APS, principalmente no que diz respeito à atuação do fisioterapeuta nesse nível de
atenção à saúde. Tal percepção se fundamenta na fragilidade dos conteúdos
programáticos e nas deficiências de atividades práticas, incluindo os estágios,
observados nos currículos dos cursos de fisioterapia nas últimas décadas.
No que diz respeito à natureza dos serviços prestados, estes apresentam-se
com características distintas (Quadro 2): 1) serviços da prefeitura com estágio da
IES pública – UAPS 5 e 7; 2) Supervisão de acadêmicos do 4º e 6º períodos de
uma IES privada- UAPS 6 e 8; 3) Estágio de IES privada – UAPS 1, 3 e 4;
4) um serviço da prefeitura sem a presença de acadêmicos – UAPS 2. Devido a esta
situação, tais atividades apresentam carga horária diferenciadas, o que pode
influenciar na quantidade de ações e impactos observados.
Retomando a questão central, de análise de conteúdo das entrevistas,
buscou-se identificar as atividades desenvolvidas pelos fisioterapeutas nas UAPS
em Juiz de Fora voltadas para a Saúde da Criança e os impactos destas; nas quais
os temas que mais surgiram foram: sala de espera e visita domiciliar, seguidos de
atendimento domiciliar, visita e orientações à gestantes, atendimento individual,
educação em saúde nas escolas e grupo de problemas respiratórios.
Além das ações e impactos referidos, dois outros temas foram destacados
através da aproximação das respostas obtidas na entrevista, a saber: demandas na
saúde da criança e dificuldades na realização das atividades.
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5.1 Demandas na saúde da criança
No campo da fisioterapia, foram citados como maiores demandas os
acometimentos neurológicos, como a paralisia cerebral (PC), seguidos dos
acometimentos respiratórios e atrasos de desenvolvimento e por último, os
ortopédicos/ posturais, como exemplificado a seguir:
F4: “Normalmente, é um atraso no desenvolvimento neuropsicosensóriomotor. A maior parte é isso, muitas vezes por falta de estímulo mesmo, por falta de conhecimento da mãe.[...] . A questão respiratória também tem demanda, mas são menores”.
F1: “quando aparece são problemas respiratórios e motor...atraso!”
F2: “A gente pega tanto a respiratória quanto a motora. E aí tem atraso, tem hidrocefalia, tem paralisia cerebral, tem asma, tem lesão de plexo, alguma alteração congênita. [...] Hoje tem mais voltado para a neuro [...]”
F6: “As crianças acamadas, com paralisia cerebral (PC)”.
F7: “[...] maior é de fisioterapia respiratória mesmo; normalmente é bronquite, asma e em segundo lugar, os atrasos”.
F3: “Dos atendimentos domiciliares a gente tem como se fosse um pré-requisito, pacientes que tenha alguma restrição, ou ao leito ou ao domicílio.[...] A gente tem 3 quadros de PC bem diferentes um do outro [...]”
F8: “Principalmente os problemas posturais e respiratórios...os dois!”
F5: “Seria mais ortopédica! Não seria nem atraso não, as queixas das mães...criança que está com pé plano,[...] coisas desse tipo, mais de orientação mesmo”.
Apesar da incidência de acometimentos neurológicos, em especial de
paralisia cerebral, e respiratórios, como asma e bronquite; percebe-se que há uma
grande pluralidade de casos apontados pelos fisioterapeutas, a saber: atrasos no
desenvolvimento neuropsicosensóriomotor, alterações congênitas, problemas
posturais e ortopédicos.
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No entanto, grande parte dos fisioterapeutas relataram que há reduzido
número de crianças atendidas na UAPS, ficando os atendimentos mais
concentrados em outros ciclos da vida, como sinalizado nas seguintes declarações:
F6: “Só tem 1 criança acamada, mas a equipe não está focando muito nisso também não, [...]. O atendimento é geral, tem adulto, muito idoso, muito idoso acamado, e eles são prioridade”.
F3: “A gente fez um levantamento há um tempo atrás na região que a UAPS [...] abrange.[...] E só tem mais 2 crianças além das que a gente atende na comunidade”.
F5: “Tem atendimento na unidade, quando as crianças são encaminhadas...raramente através dos médicos do posto”.
F7: “O atendimento individual agora tem poucas crianças, algumas a gente deu alta, a gente tá atendendo uma menininha com problema neurológico. [...] De atendimento domiciliar tem um bebezinho com atraso [...]”
F1: “No caso de gestante é muito difícil, porque a maioria não faz controle no posto, faz particular...então a demanda de gestante é muito pequena, pelo perfil do bairro.[...] Acaba que com criança fica difícil também, porque eu faço normalmente um link de gestante com a criança; eu avalio a gestante e quando nasce a criança eu vou lá avaliar o bebê”.
Tais afirmações apresentam-se contraditórias pelos seguintes aspectos:
1) A cidade de Juiz de Fora apresenta 6,8% de sua população na faixa etária
de 0 a 5 anos e 12,3% de 6 a 14 anos, totalizando assim 19,1% da população total.
Já a população com idade superior a 60 anos, corresponde a apenas 13,6% da
população juiz forana, o que explicita o quadro de desigualdade de atendimento
entre a população infantil, adulta e idosa (BRASIL, 2010).
2) As UAPS apresentam grande área de abrangência, como mostrado no
quadro abaixo, o que torna-se improvável o reduzido número de crianças nestas,
como destacado pelos fisioterapeutas.
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Quadro 3 – UAPS e áreas de abrangência
UAPS Áreas de abrangência
Bandeirantes Bairro Bandeirantes.
Centro Sul Parte da Avenida Rio Branco.
Cruzeiro do Sul Bairros: Cruzeiro do Sul, Graminha, Aurora
Torres e Parte da Avenida Rio Branco.
Marumbi Bairros: Marumbi e Bonfim.
Nossa Sra. das Graças Bairros: Nossa Sra das Graças, Centenário, Santa
Terezinha, Vista Alegre, Eldorado e Alto Eldorado.
Santa Efigênia Bairros: Santa Efigênia, Sagrado Coração, Jardim Gaúcho, Cidade
Nova, Vila São Francisco, Vale Verde e Jardim Umuarama.
Santos Dumont Bairros: Santos Dumont, Nova Califórnia, Novo Horizonte, Jardim
da Serra, Marilândia, Jardim Marajoara, Aeroporto, Vina Del Mar.
Vila Ideal Bairros: Vila Ideal, Solidariedade e Granjas Primavera.
Outro aspecto ligado ao número de crianças, pode-se relacionar à forma de
como essa demanda chega até o serviço de fisioterapia na unidade, na qual a mais
citada foi a demanda espontânea. No caso de encaminhamento, este apresenta-se
maior nas unidades que possuem PSF, na qual é realizado normalmente pelos
agentes comunitários.
F7: ” [...] já que é feito sala de espera, então os pais vem procurar
[...] e outras vêm por indicação de mães”.
F8: “É por demanda espontânea mesmo!”
F3: “ Não chega por encaminhamento, por não ter o PSF também. A demanda é espontânea mesmo”.
F4: “Demanda espontânea: a mãe chega lá e pede [...]. Os agentes são muito conscientes do que é a fisioterapia lá...assim como a equipe médica...às vezes eu estou de férias e ligam para saber quando vão voltar porque estão com uma criança e precisa saber o que dá para fazer”.
F5:“Acaba sendo mais demanda espontânea do que encaminhamento médico. Os encaminhamentos médicos são raros [...]”
F1: “Tanto por encaminhamento quanto por demanda espontânea, mas por encaminhamento aqui é maior, sem dúvida! [...]Existe um
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entrosamento com a equipe, que quando percebe que existe uma necessidade, vem e procura”.
F2: “A demanda vem através da procura do pediatra ou neuropediatra lá no PAM Andradas. O PAM Andradas é que encaminha p/ cá”.
As características desta demanda, apresentadas acima, sugerem o porquê do
reduzido número de crianças, assim como dessas ações, principalmente quando
somadas à questão da divulgação, que, em muitas UAPS não ocorrem, como
exemplificado:
F5: “Não tem divulgação porque não tem uma ação direcionada”.
F6: “[...] a população não sabe (das ações) e a gente não abriu!”
Demonstra-se assim, que não há uma preocupação em realizar um
levantamento epidemiológico, identificar as características desta população infantil
na área de abrangência, realizar busca ativa sobre problemas frequentes e divulgar
o serviço, assim como haver uma predisposição para que haja um número
significativo de crianças.
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5.2 Ações realizadas e Impactos observados
Durante as entrevistas, surgiram como ações realizadas com relação à saúde
da criança: Atendimento domiciliar, Atendimento individual, Visita domiciliar, Grupo
de crianças com problemas respiratórios, Sala de espera, Educação nas escolas e
Visita domiciliar e orientações às gestantes. Para facilitar, foram distribuídos de
acordo com a UAPS que realiza tal ação.
Quadro 4 – UAPS e ações realizadas pelos fisioterapeutas na saúde da criança
Atend.
domiciliar
Atend.
Individual
na UAPS
Visita
Domiciliar
Orientações
Grupo
problemas
respiratórios
Sala de
Espera
Educação
em saúde
nas escolas
Visita dom.
e/ou
orientações às
gestantes
UAPS 1 X X X
UAPS 2 G. X
UAPS 3 X
UAPS 4 X X X
UAPS 5 X X X X
UAPS 6 X X X X
UAPS 7 X X X X X
UAPS 8 X X X
Com relação à estas atividades, destacam-se as seguintes falas:
F5: “A gente já fez algumas inserções dentro do colégio que tem ao lado da unidade; palestras de orientação mais quanto a questão postural, [...] reuniões com os pais. [...] visitas na creche próxima ao colégio, para avaliar e identificar algum atraso de desenvolvimento, em toda a creche[...]”.
F7: “A gente tem o grupo de crianças, que é p/ crianças com problemas respiratórios [...] de dois até onze anos [...] mas não só bronquite, asma, não...qualquer questão respiratória que a mãe reclama que tem rinite de repetição, sinusite, ou que gripa muito [...]” F6: “A sala de espera é feita sempre pela manhã, quando as pessoas estão esperando aquele atendimento de rotina. Os temas a
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equipe que escolhe, [...] em relação à criança, a gente tem abordado vacinação, alergia respiratória, postura, são os temas que a gente mais aborda. A escovação dos dentes, a higiene oral”.
F3: “As de atendimento domiciliar, mas na verdade a gente não faz só o atendimento domiciliar; para focar um pouco na atenção primária, além do serviço prestado a gente faz também uma abordagem com a família, psicossocial, que tem uma demanda grande”.
F2: “Tem só o atendimento individual”.
F8: “A gente faz visitas domiciliares e ações educativas em sala de espera, nas escolas,...”
F1: "A gente faz visita domiciliar de gestante, [...] eu avalio a gestante e quando nasce a criança eu vou lá avaliar.[...]Se tem uma queixa, se tiver dentro do nosso objetivo a gente orienta, senão a gente encaminha.[...]Normalmente as orientações são de cuidado com a mama, cuidados posturais, [...] estimulação do bebê,[...]”
F4: “[...] a gente trabalha com a questão da visita domiciliar [...] faz as avaliações de todo o desenvolvimento [...] os pontos principais para aquela idade [...].Já houve o atendimento individual e agora é só a visita. A gente começou a ficar muito preocupado que se estivesse transformando num secundário, e não era essa a nossa intenção. Então quando a gente percebe, por exemplo, que a criança tem a necessidade do atendimento fisioterapêutico, a gente encaminha ela para a clínica e aí sim ela vai ter o atendimento adequado”.
Com exceção de F2, que desenvolve suas atividades somente através de
atendimento individual, observa-se nos relatos dos fisioterapeutas que as atividades
desenvolvidas abrangem vários aspectos e não se restringem às ações sobre
patologias já instaladas, como por exemplo: ações no colégio, orientações e
palestras sobre questões posturais, sala de espera, orientação sobre vacinação,
abordagem familiar, cuidados com a gestante,...o que de certa forma, sinaliza para a
sensibilidade desses profissionais em relação às atividades necessárias para um
bom trabalho de fisioterapia nesse cenário de prática. No entanto, com a
continuidade das entrevistas, notamos que a realização de certas atividades
carecem de maior sistematização, continuidade e, consequentemente, impactos
mais palpáveis. Tal fato, fica evidenciado em uma avaliação feita por F5:
F5: “Sala de espera eu não vejo impacto. Colégios também não dá para a gente medir impacto. Não tem como avaliar...a receptividade
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foi boa, [...] a gente encaminhou um relatório para mães de alguns alunos que identificou algumas alterações posturais, e isso não voltou para gente...seria uma resposta, negativa mais seria. No caso da criança atendida domiciliar é mais manutenção [...]”
No caso da UAPS 2, representada por F2, como citamos anteriormente, esta
funciona como uma clínica de especialidades. Desta forma, a demanda ocorre por
encaminhamento médico, como a mesma explicita:
F2: “A demanda vem através da procura do pediatra ou neuropediatra lá no PAM Andradas [...] que encaminha pra cá. [...] Então a demanda vem lá de baixo. Eu nunca sei o que vai chegar pra mim. Aqui na unidade tem pediatra, mas geralmente a maioria vem do PAM Andradas,[...] que é como se fosse uma central de crianças, um atendimento só de criança, então acaba que a demanda vem sempre dali, é muito difícil o encaminhamento partir de algum posto”.
F2: “Tem só o atendimento individual. Tem sala de espera, mas aí é do posto, não tem nada a ver com a fisioterapia. [...] Mas só lá na frente, aqui o pessoal da fisioterapia fica aqui e não tem nada disso”.
F2: “É, é um atendimento secundário!”
Apesar da diversidade de ações realizadas pelos fisioterapeutas relacionadas
à saúde da criança nas UAPS, os fisioterapeutas citaram os impactos como
positivos, como exemplificado nas falas:
F7: “No grupo a gente vê uma melhora muito grande, pelo relato das próprias mães, as crianças [...] diminuem o número de consultas ao pediatra por problemas respiratórios, diminuem o uso de medicamento, nebulização, de ter que dar entrada em emergência, até mesmo de internações”.
F6: “Na saúde da criança o impacto é muito maior do que na do adulto [...] a criança, quando ela está mais velha, ela é muito ativa, muito interessada...o que atrapalha mais são os adultos,os cuidadores, que não dão sequência ao trabalho. As crianças da escola ficam sensibilizadas com aquilo que a gente fala. No atendimento no domicílio também a mãe fica muito interessada, preocupada. Na sala de espera a gente aborda as mães [...], perguntam muito, mas a gente não tem o retorno do que se fez”.
F5: “No caso da criança atendida domiciliar é mais manutenção, é uma doença grave. [...] Lembro de uma visita, uma criança próxima de 1 ano, que não sentava ainda [...] a mãe tinha medo de sentar a
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criança [...]e com nossa orientação, não sei se foi em uma, duas semanas ela já estava sentando”.
F1: “Acho muito difícil ter impacto negativo. Na visita da gestante, o impacto que eu já percebi [...] é que quase 100% fala que não teve este tipo de orientação (da mama, amamentação), [...]se ela teve uma orientação antes, isso vai gerar um impacto tanto pra ela quanto pro bebê,[...] a relação materno-infantil, [...] e com a orientação em seguida ensinando a brincar, posicionar corretamente o bebê, isso vai gerar impacto no desenvolvimento desta criança”.
F8: “O impacto é positivo, mas como quase tudo é a longo prazo, só de alguns problemas respiratórios que é rápido”.
F3: “Nestes dois anos que estou lá, as três (crianças) tiveram grandes melhoras. [...] Todos eles estão evoluindo [...]”
F2: “[...] sempre como benefício, proporcionando melhora dessa
qualidade de vida. Eu vejo que melhora no caso, coordenação,
equilíbrio, postura; se a criança não faz, por exemplo, mudança de
decúbito, com a fisioterapia ela passa a fazer [...]Sempre tem um
benefício”.
F4: “Eu acho que é muito positivo, acho que ainda é muito incipiente, tá muito no início, precisa melhorar muito, precisa de muito profissional. [...]Tem um impacto [...] sobre a família, porque se você ameniza, se você desperta, se você encaminha, você consegue ajudar aquela família que está desestruturada, que não está entendendo o que está acontecendo. E obviamente tem o impacto com o próprio usuário, a criança, que vai ter um ganho com isso...a qualidade de vida e a interdisciplinaridade, a multidisciplinaridade[...]”
Os relatos acima demonstram como impactos: redução de uso de
medicamentos e nebulização; sensibilização das crianças nas escolas; aquisição de
habilidades; auxílio familiar; melhora de coordenação, equilíbrio, postura; além da
melhora na qualidade de vida. Estes impactos produzem, seguramente, efeitos
extremamente positivos na saúde global destas crianças, assim como em suas
famílias e na comunidade em que vivem.
Desta forma, fica claro que estas ações, mesmo que não sejam de grandes
proporções possuem um papel importante, demonstrando assim, a relevância deste
profissional neste nível de atenção. Porém, tais impactos poderiam possivelmente
ser ampliados, caso houvesse um planejamento das ações, trabalho com as redes
sociais e a realização de trabalho interdisciplinar.
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5.3 Dificuldades encontradas
Na maioria das entrevistas, os fisioterapeutas entrevistados citaram a questão
estrutural como maior dificuldade para realizar suas atividades, relacionada
principalmente à escassez de espaço físico, como explicitado:
F6: “A unidade não tem espaço para as atividades, a gente usa espaço de outros profissionais[...]. A gente não tem local para colocar o material, não tem espaço [...],e todo o espaço que a equipe tem fica amarrando, porque eles também não tem espaço,[...] o problema é estrutural mesmo”.
F8: “A maior dificuldade é com o espaço físico, que não é adequado”.
F1: “Uma barreira que foi grande pra mim foi a falta de um salão para desenvolver grupos, educações em saúde [...] aí tive que buscar um espaço fora, [...] agora consegui o salão da igreja”.
F4: “[...] a gente tem um espaço pequeno, tem muitos profissionais trabalhando; [...] às vezes a gente fica sem local para trabalhar, tem pouco material [...]”
F3: “A gente tem a recepção para fazer o grupo, que é um salão um pouquinho maior que tem lá,[...] mas os outros são muito pequenos e sempre tem outros profissionais atendendo, médico,[...] E de material a gente não tem nada, a faculdade dispôs de alguma coisa [...] theraband, caneleira, peso, colchonete, coisas básicas; e rolo para posicionar as crianças. Nada de brinquedos e de estimulação”.
Vale ressaltar que esta, geralmente não é uma questão específica dos
fisioterapeutas nas UAPS, mas também de outros profissionais que ali atuam e da
unidade como um todo.
Outra questão citada foi o reduzido tempo disponível, tanto do atendimento em si,
quanto da atuação na UAPS:
F2: “Eu não vejo dificuldades não. Eu vejo que por ser um atendimento do SUS, o tempo é mais curto. [...] o número de crianças por dia fica grande e, infelizmente, não se consegue fazer o atendimento ideal. cinquenta minutos não dá para fazer; [...] pelo menos aqui eu tenho recurso[...]eu tenho a bola, pranchinhas, andador, [...] brinquedos, estimulação...o tempo que eu não consigo...é de quinze a vinte minutos por criança”.
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F4: “A gente tem um tempo pequeno para uma demanda grande. Se pudesse trabalhar de manhã e à tarde, seria mais fácil [...] então acho isso um entrave. Mas não em termos da unidade como um todo”.
Neste caso, vale lembrar que o trabalho realizado nas UAPS são de naturezas
diversas (estágio, aula prática e atendimento da PMJF) e, por isso, apresentam
organização e carga horária diferente, o que influencia diretamente sobre as ações
realizadas, seja pela necessidade de atender determinada demanda (como cita F2) e/ou
pelo reduzido período de tempo diário e/ou semanal.
Apenas um entrevistado não citou grandes dificuldades estruturais para realizar
as ações:
F5: “Não! Claro que a gente está questionando uma licitação para caneleira, tornozeleira; essas coisas demoram um pouco mais, mas isso não impede nossa atuação [...], e o espaço é excelente [...]”
Além destas questões, ao longo do discurso dos fisioterapeutas podemos
perceber dificuldades pessoais em algumas questões, como:
1) de se inserir e atuar na APS, tendo dificuldade de realizar um trabalho inter e
multidisciplinar e de realizar uma busca ativa;
2) de entender o perfil da comunidade em que estão inseridos e assim, observar a
real necessidade das crianças que ali vivem para, a partir desse conhecimento, intervir
de forma mais resolutiva;
3) de conscientizar profissionais de saúde e a população sobre a importância do
fisioterapeuta neste nível de atenção, e assim, divulgar seu trabalho.
Neste sentido, deduz-se que tais dificuldades vêm desde a formação acadêmica,
a qual se mostrava, e ainda se mostra incipiente, no nível de atenção primária à saúde.
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6 CONCLUSÃO
A atuação do fisioterapeuta neste nível de atenção ainda é recente, tanto na
formação acadêmica, quanto, consequentemente, na prática profissional,
apresentando assim uma dificuldade de inserção e atuação. Nesse sentido, há uma
fragilidade destes profissionais acerca deste amplo campo de atuação, englobando
o cuidado integral à população, através de alguns aspectos, como: o acesso
universal, o acolhimento; a assistência integral e resolutiva; a atuação em equipe; o
desenvolvimento de ações intersetoriais, sejam estas preventivas, curativas e/ou
paliativas; a vigilância à saúde; a educação continuada; a participação da família,
entre outros. Corroborando com este quadro, na cidade de Juiz de Fora foram
identificadas apenas oito UAPS com serviço de fisioterapia, num total de sessenta e
quatro, demonstrando assim a falta de conhecimento deste serviço também por
parte da administração pública.
Já no campo da saúde da criança, apesar de corresponderem a grande parte
da população e apresentarem um alto índice de mortalidade e internações
hospitalares, além de agravos preveníveis, as ações de saúde integral à estas, não
são vistas como prioridade, havendo assim poucas atividades em relação ao adulto
e idoso. Tal fato pode ser justificado pela falta de destaque da saúde da criança na
formação acadêmica e nas políticas públicas de saúde.
Apesar desta situação, foi observado que as ações desenvolvidas, mesmo com
algumas dificuldades e problemas, apresentam grandes impactos na saúde global
destas crianças, seja através de visitas domiciliares, orientações, educação em
saúde, grupos de atividades e atendimentos. Desta forma, ocorre a promoção de
saúde e a prevenção de agravos, fundamentais para um adequado crescimento e
desenvolvimento destas.
Partindo das considerações acima descritas, vale ressaltar que este estudo não
tem a intenção de colocar um ponto final nestes assuntos, mas sim demonstrar a
importância de novos estudos que contemplem tais temas, de forma a esclarecer os
atores de saúde sobre esta questão, divulgar a Atenção Primária à Saúde e a
importância do fisioterapeuta neste nível de atenção; pois acredita-se que se o trabalho
39
for expandido, terá grandes impactos na saúde da criança e, consequentemente, da
população como um todo.
40
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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43
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44
ANEXO
45
46
APÊNDICES
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
47
48
APÊNDICE 2: ROTEIRO DE QUESTÕES SEMI-ESTRUTURADO
1. Há quanto tempo funciona o serviço de fisioterapia nesta UAPS?
2. Nesta UAPS há alguma ação voltada para a saúde da criança? Já houve ou tem
pretensão em ter?
3. Quais são as ações que são ou já foram desenvolvidas na UAPS relacionadas à
saúde da criança?
4. As ações relacionadas à saúde da criança são divulgadas na UAPS?
5. Nesta UAPS, quais são as demandas que a fisioterapia encontra relacionados à
saúde da criança?
6. Como esta demanda chega até a fisioterapia? Por encaminhamento de outros
profissionais ou por demanda espontânea?
7. Qual a faixa etária abrangida?
8. Qual(is) impacto(s) o Sr(a) observa na saúde da criança?
9. A comunidade tem conhecimento das ações da fisioterapia para as crianças?
10. Existe alguma dificuldade para o desenvolvimento do trabalho da fisioterapia na
UAPS que trabalha?
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APÊNDICE 3: CRONOGRAMA
Atividades/ 2012
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1.Levantamento e Revisão Bibliográfica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2.Elaboração do projeto
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3.Apresentação ao Comitê de Ética
X
X
4. Coleta de Dados
Atividades/ 2013
Jan Fev Mar
1.Levantamento e Revisão Bibliográfica
X
X
X
2.Elaboração do projeto
3.Apresentação ao Comitê de Ética
4. Coleta de Dados
X
X
5. Análise dos Dados
X
X
6.Redação do Trabalho
X
X
7.Apresentação do Trabalho
X
Observações:
1. A coleta de dados começa a contar a partir da aprovação deste projeto pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
2. A data prevista (mês/ano) para o término da pesquisa é de Março/2013.
50
APÊNDICE 4: ORÇAMENTO
RECURSOS MATERIAIS QUANTIDADE VALOR (R$)
Papel ofício 500 fls 10,00
Cartucho de tinta para impressora 02 80,00
Gravador de voz 01 180,00
Transporte 25 50,00
TOTAL - 320,00
Observações:
1. Os gastos com o desenvolvimento da pesquisa serão de responsabilidade
dos pesquisadores.
51
APÊNDICE 5 – AUTORIZAÇÃO DA FACULDADE DE FISIOTERAPIA PARA A
REALIZAÇÃO DO ESTUDO.
52
APÊNDICE 6 – OFÍCIO PARA AUTORIZAÇÃO DA REALIZAÇÃO DO ESTUDO
PELA SECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.
