FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf

8/19/2019 FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf

1/52

© 2008 UCB, Inc. K4151-0108

DR. Muhammad Yanis Musdja, M.Sc

Stase Emergency


2/52

Definisi Epilepsi :

- Gangguan SSP yang ditandai dgterjadinya bangkitan ( seizure, fit, attack, spell ) yang bersifat spontan

( unprovoked ) dan berkala- Kejadian kejang yang terjadi

berulang (kambuhan)

Kejang : manifestasi klinik dari

aktivitas neuron yang berlebihan didalam korteks serebral

Manifestasi klinik kejang sangatbervariasi tergantung dari daerah

otak fungsional yang terlibat 2


3/52

Profil EEG pada penderita epilepsi

3


4/52

Epidemiologi Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada

kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua

data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada

penderita epilepsy malu/enggan mengakui

Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama,

menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi

setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit

cerebrovaskular Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

4


5/52

Dampak penyakit Aspek psikososial (masalah medik, psikologis, sosial, danekonomi

Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya

tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dantersedianya obat antiepilepsi (OAE)

Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,meningkatnya pengangguran

Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan

penderita

5


6/52

Prognosis Prognosis umumnya baik, 70 – 80% pasien yang mengalamiepilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akanbisa lepas obat

20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akantergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari

Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasimental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis

jelek Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih tinggi

daripada populasi umum

6


7/52

Lanjutan prognosis… Penyebab kematian pada epilepsi : Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya berupa

epilepsi misal : tumor otak, stroke Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada misal :

pneumonia

Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan sudden

un-expected death

7


8/52

tiologi

Epilepsi mungkin disebabkan oleh:

aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yangmempengaruhi otak

gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak

akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia

waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik ,malformasi congenital pada otak, atau infeksi

pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsyidiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril

pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik,karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50 th),penyakit serebro vaskuler (> 50 th)

8


9/52

PatogenesisKejang disebabkan karena ada

ketidakseimbangan antara pengaruh

inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :

Kurangnya transmisi inhibitori Contoh: setelah pemberian antagonis

GABA, atau selama penghentian

pemberian agonis GABA (alkohol,

benzodiazepin)

Meningkatnya aksi eksitatori

meningkatnya aksi glutamat atau

aspartat

9


10/52

Central transmitter substances

10


11/52

Diagnosis Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang

secara berulang

Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,diperlukan berbagai alat diagnostik :

EEG

CT-scan

MRI

Lain-lain

A CT or CAT scan (computed tomography)

is a much more sensitive imaging

technique than X-ray, allowing high

definition not only of the bony structures,

but of the soft tissues. 11


12/52

Klasifikasi epilepsi Berdasarkan tanda klinikdan data EEG, kejang dibagi

menjadi : kejang umum (generalized

seizure) jika aktivasi terjadi

pd kedua hemisfere otak

secara bersama-sama

kejang parsial/focal jika

dimulai dari daerah tertentu

dari otak

12


13/52

Kejang umum terbagi atas:

Tonic-clonic convulsion = grand mal

merupakan bentuk paling banyak terjadi

pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur

bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah

terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit

kepala atau tidur Clonic seizure

Tidak ada komponen tonik, terjadi kejang kelojot.

Tonic seizure

Tidak ada komponen klonik, otot – otot menjadi kaku

13

http://www.epilepsy.org.my/generalized.htm


14/52

Abscense attacks = petit mal

jenis yang jarang

umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja

penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip,dengan kepala terkulai

kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidakdisadari

Myoclonic seizure biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur

pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba, kontraksi ototsebentar, cenderung menyebabkan luka pada wajah dan mulut

Atonic seizure

jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangan

kekuatan otot jatuh, tapi bisa

segera recovered

Petit mal 14


15/52

Kejang parsial terbagi menjadi :

Simple partial seizures

pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh

Complex partial seizures

pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah,meringis, dll tanpa kesadaran

Partial Seizure with secunder generalize

Kejang parsial sederhana tonik-klonik, tonik, klonik.

Kejang parsial 15

http://www.epilepsy.org.my/complex.htmhttp://www.epilepsy.org.my/complex.htm


16/52

Simple Partial Seizures

16


17/52

Complex Partial Seizures

17


18/52

asaran

TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang danmeminimalisasi adverse effect of drug

Mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik

syaraf yang berlebihan melalui perubahan padakanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

StrategiTerapi

18


19/52

Prinsip umum terapi epilepsi: monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect ,

meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebihbaik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena interaksi antarobat justru akan mengganggu efektivitasnya dan akumulasi efeksamping dg politerapi

hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi,efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetapselama pengobatan

jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif , jika gagalbaru diberi sedatif atau politerapi

berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya Memperhatikan risk-benefit ratio terapi

Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat mungkindalam jangka waktu pendek

19


20/52

mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai

dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien

ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi

perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis

jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan

pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn

politerapi)

lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika

mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat jugakondisi klinis pasien

20


21/52

Monitoring kadar obat dalam serum

(TDM = Therapeutic Drug Monitoring ) Tujuan :

Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita

Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika obat

menelusuri kemungkinan apabila terjadi kegagalan terapi

Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali perubahan2 ygmungkin dpt menimbulkan kejang/bangkitan atau efek samping

Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan efek toksik

apabila digunakan lebih dari satu macam obatKendala :

Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium

21


22/52

Pendekatan monoterapi Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan tertentu dan

penderita sendiri

Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis kedua harus

diberikan Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena akan

menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis totalharian setiap 5 kali waktu paroh obat

Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan secara konsistenmengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta

kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga

22


23/52

Tatalaksana terapi Non farmakologi:

Amati faktor pemicu

Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress,

OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal

tidur, terlambat makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

23


24/52

24


25/52

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkanmuatan listrik

Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat

Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:

agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerjareseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat

menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin

menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin

meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg

menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

25


26/52

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang

parsial

Kejang Umum (generalized seizures)

Tonic-clonic Abscense Myoclonic,

atonic

Drug of

choice

Karbamazepin

Fenitoin Valproat

Valproat

KarbamazepinFenitoin

Etosuksimid

Valproat

Valproat

Alternatives Lamotrigin

Gabapentin

Topiramat

Tiagabin

Primidon

Fenobarbital

Lamotrigin

Topiramat

Primidon

Fenobarbital

Clonazepam

Lamotrigin

Klonazepam

Lamotrigin

Topiramat

Felbamat

26


27/52

Diagnosa positif

Mulai pengobatan dg satu AED

Pilih berdasar klasifikasi kejang

dan efek samping

Sembuh ? Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tidak Ya

Turunkan dosisKualitas hidup

optimal ?

Ya Tidak

Lanjutkan

terapi

Tidak


Tingkatkan dosis Turunkan dosis Tambah AED 2

Tidak Ya

Sembuh?Hentikan AED1

Tetap gunakan

AED2

Pertimbangkan,

Atasi dg tepat Ya Tidak

lanjutlanjut

ALGORITMA

TATALAKSANA

EPILEPSI

27


28/52

lanjutan

Lanjutkan

terapi

Tidak sembuh

Tidak kambuh

Selama > 2 th ?

ya tidak

Hentikan

pengobatan

Kembali ke

Assesment

awal


Ya Tidak

Hentikan AED yang tdk efektif, Tambahkan AED2 yang lain

Tingkatkan dosis AED2, cek interaksi,

Cek kepatuhan

Sembuh ?

Tidak Ya

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,

Pertimbangkan pembedahan

Atau AED lain

28


29/52

Status epileptikus Kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau

kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan

kesadaran di antara dua kejadian tersebut Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan

yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik

permanen maupun kematian

29


30/52

Etiologi

Tipe 1(tidak ada lesi struktural)

Infeksi

Infeksi CNS Gangguan metabolik

Turunnya level AED

Alkohol

Idiopatik

Tipe 2( Ada lesi struktural)

Anoksia/hipoksia

Tumor CNS

CVA

Overdose obat

Hemoragi

Trauma

30


31/52

Terapi ? Non-farmakologi:

Tanda-tanda vital dipantau

Pelihara ventilasi

Berikan oksigen

Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau metabolik

Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

31


32/52

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus

32

http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f1.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg


33/52

33

http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeghttp://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg


34/52

Profil obat Karbamazepin (carbamazepin)Dimetabolisme di livercarbamazepin – 10, 11 – epoxide

(metabolit aktif)

Antikonvulsan

Neurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk,pandangan kabur, ataksia

ES jarang : agranulositosis

Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)

34


35/52

Fenitoin

Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim,kec metab bervariasi antar individu

Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabilsesudah perub dosisshg perlu dicegah ↑ dosis secara

gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus,ataksia, pergerakan involuntar)

Perlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecilmenghasilkan kadar toksik obat dlm serum

ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaranmuka kasar dan hirsutism

35


36/52

Lamotrigin

Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES<

ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk

Reaksi kulit seriusterutama pd anak kecil

36


37/52

Fenobarbital

Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pdpengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif>

Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scrtiba2 yg dpt memicu status epileptikus.

ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus),mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2

Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salahsatunya adl fenobarbital

37


38/52

Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat

Digunakan sbg : “ add-on” drugs pd penderita epilepsi yg tdkmencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain

Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangidaerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita

Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobatinyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg beresponthdp analgesik konvensional

38


39/52

Ethosuximide

Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik(tanpa efek kehilangan kesadaran)

39


40/52

Valproat

Keuntungan : risiko sedatif


41/52

Benzodiazepin : Clonazepam

Antikonvulsan poten, efektif pd absences , tonic-clonicseizures & myoclonic seizures

Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada

pemberian oral yg lama

41


42/52

Pemberian obat antiepilepsi

pada anak Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktoretiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalamibangkitan, dan obat antiepilepsi

Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital →hiperaktif

Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi mental danpenurunan kemampuan membaca

Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik

42


43/52

Efek obat antiepilepsi pada

anak Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi

(asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat

menurunkan densitas tulang pada anak. Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada

anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberiansuplemen utk tulang.

43

P ti b k i


44/52

Pertimbangan pemakaian

pada wanita Estrogenmenghambat reseptor GABA, mempotensiasiaktivitas glutaminergik Progesteronefeknya berlawanan dg estrogen dan

mempotensiasi aktivitas reseptor GABA & mengurangi kec

neuronal discharge Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab hepatik

juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab hormonsteroid & menginduksi produksi hormon seks terikatglobulin shg menyebabkan penurunan fraksi hormon

steroid yg tak terikat ( unbond ) mengurangi efikasihormon

44


45/52

Contoh aplikasi klinisObat2 antiepilepsi gol enzym – inducer misaltopiramat menyebabkan kegagalan oral

kontrasepsi pd wanitashg perlu dosis oralkontrasepsi yg tinggi (≥ 50 μg)

45


46/52

Sedang valproat, BZ dan sebag besar antiepilepsi baru yg

non enzyme–

inducer tidak punya efek tsb

Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan kejang

meningkat pd masa menstruasi ( catamenial seizures ) dan

saat ovulasi hal ini berhub dg progesteron withdrawl &

perub rasio estrogen – progesteron, pada kondisi ini lebih

baik dg obat antiepilepsi konvensional

46


47/52

Pada kehamilan Akibat epilepsi pd kehamilan :Kejang maternal25 – 30% penderita

Komplikasi kehamilan

ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi

47


48/52

Kejang maternalakibat efek lgs pd seizures

threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm

serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein

binding, disposisi obat dll pd kehamilan

48


49/52

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi

kongenitalBarbiturat & fenitoin congenital heart malformation ,

orofacial clefts & malformasi lain

Valproat & carbamazepinspina bifida (neural tube defect)& hypospadias

ES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi :hambatan pertumbuhan, psikomotor, retardasi mental,BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

49


50/52

Penghentian pengobatan epilepsi

Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi

Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkatkekambuhan, misalnya :

Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhanrendah

Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik

atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana danparsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebihdari satu jenis

50


51/52

Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?

Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utkepilepsi refrakter/kambuhan)

Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagiananterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak,hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksimultilobar pada bayi

Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasiterbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranyaharus tetap minum obat

51


52/52

Terima kasih

FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf

Documents

Transcript of FARMAKOTERAPI Epilepsy .pdf