FARMACOS ANTICOMICIALES

Monitorización de Fármacos Monitorización de Fármacos AnticomicialesAnticomiciales y Anestésicos y Anestésicos

LocalesLocalesDr. AlejandroDr. Alejandro HueteHuete

Concepto de EpilepsiaConcepto de EpilepsiaSe define crisis epiléptica como las manifestaciones clínicas resultantes de una descarga paroxística, anormal, excesiva e hipersincrónica de un grupo de neuronas del SNC

Se define epilepsia como un trastorno caracterizado por crisis epilépticas de repetición.

Las personas que han sufrido una única crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis...) no se consideran epilépticos.

Epilepsia: ClasificaciónEpilepsia: ClasificaciónCrisis parciales: se originan en un área limitada de la corteza.

C.P. Simples: no se afecta la conciencia. Con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos.

C.P. Complejas: con alteración de la conciencia.C.P. secundariamente generalizadas.

Crisis generalizadas: se originan simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales.

Ausencias: típicas o atípicas.Mioclónicas.Tónicas.ClónicasTónico-clónicas.Atónicas.

Epilepsia: TratamientoEpilepsia: TratamientoUsar un único fármaco comenzando a dosis bajas y aumentándola progresivamente hasta control de las crisis. Si no se consigue controlarlas sin alcanzar niveles tóxicos, cambiar a otro fármaco y aumentar dosis hasta control o aparición de toxicidad. La politerapia se usa únicamente si falla lo monoterapia (hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden tener más crisis con 2 fármacos que con uno por las interacciones entre ellos).La impregnación rápida casi nunca es necesaria, mayor toxicidad. Se puede usar cuando se han producido varias crisis seguidas o si existe alta probabilidad de recurrencia.

Epilepsia: TratamientoEpilepsia: TratamientoFármacos recomendados

Crisis generalizada tónico-clónicas Valproico, Lamotrigina, Carbamacepina, Fenitoína

Ausencias Valproico, Clonacepam, Etoxusimida

Crisis mioclónicas Valproico, Clonacepam, Lamotrigina

Crisis parciales Carbamacepina, Valproico

FFáármacos Anticomicialesrmacos AnticomicialesMECANISMOS DE ACCION

FFáármacos Anticomicialesrmacos AnticomicialesFENITOINA (DPH) EPANUTÍN ® NEOSIDANTOINA ®

Mecanismo de acción: Bloqueo canales de Na+ Dosis:300-400 mg/24h. Interacciones: Inductor enzimático. Desciende niveles de CBZ,VPA Efectos secundarios: Hiperplasia gingival, hirsutismo, anemia megaloblástica, rash cutáneo, ataxia, mareo, diplopía, nistagmo...

FFáármacos Anticomicialesrmacos AnticomicialesFENITOINA (DPH) EPANUTÍN ® NEOSIDANTOINA ®

Farmacocinética:Cinética no lineal Vida Media 6–60 h adultos; 7–29 h niños Unión a proteínas 90%Autoinducción enzimática

Niveles terapéuticos:Adultos: 10–20 µg/ml;Niños 6–11 µg/ml

Niveles tóxicos: >30 µg/ml

FFáármacos Anticomicialesrmacos Anticomiciales

CARBAMACEPINA (CBZ) TEGRETOL ®

Indicaciones: C.G. Tónico-clónicas, C. ParcialesMecanismo de acción: Bloqueo canales de Na+ Dosis/24h: Inicial 100-200mg/día Mantenimiento 300-400 mg. Interacciones: Inductor enzimático. Aumenta niveles de DPH Efectos secundarios: Ataxia, mareo, diplopía, anemia, aplásica, rash, SD Steven Johnson, leucopenia.


CARBAMACEPINA (CBZ) TEGRETOL ®

Farmacocinética:Vida Media 24-48 hNiveles terapéuticos en 4-6 semanas (autoinducción)Unión a proteínas 72%

Niveles terapéuticos: 15 µg/mlNiveles tóxicos >28 µg/ml


VALPROATO (VPA) DEPAKINE®

Indicaciones: C.G. Tónico-clónicas, Ausencias, C. Parciales, WestMecanismo de acción: Aumento niveles de GABA Dosis/24h: Inicial 200mg Mantenimiento 600-1000 mg. Interacciones: Inductor enzimático. Aumenta el PB y disminuye DPHEfectos secundarios: Náuseas, vómitos, hepatotoxicidad, trombopenia, pancreatitis, encefalopatía, temblor


VALPROATO (VPA) DEPAKINE®

Farmacocinética:Vida Media 9-18 hCinética no lineal a partir de 75 µg/mlUnión a proteínas 90%

Niveles terapéuticos: 50-100 µg/mlNiveles tóxicos: > 200 µg/ml

FFáármacos Anticomicialesrmacos AnticomicialesFENOBARBITAL (PB) LUMINAL®

Indicaciones: C.G. Tónico-clónicas, C. Parciales, Status epilépticoMecanismo de acción: Aumento niveles de GABA Dosis/24h: Inicial 125mg Mantenimiento 750mgInteracciones: Diminuye DPH y CBZEfectos secundarios: Sedación, depresión SNC, anemia megaloblástica

FFáármacos Anticomicialesrmacos AnticomicialesFENOBARBITAL (PB) LUMINAL®

Farmacocinética:Vida Media 1-5 dUnión a proteínas 50 %

Niveles terapéuticos:adultos 10-20 µg/mlniños 6-11 µg/ml

Niveles tóxicos > 50 µg/mlNiveles <10 µg/ml eficacia escasa o nulaPRIMIDONA(PRM) MYSOLINE®profármaco del Fenobarbital

FFáármacos Anticomicialesrmacos AnticomicialesLAMOTRIGINA (LMG) LABILIENO® LAMICTAL®

C.G. Tónico-clónicas, C. Parciales, SD Lennox GastautInicial 25mg aumentando cada 2 semanas hasta 200mgDiminuye si se asocia a IE, aumenta VPALa aparición de rash cutáneo es indicativa de suspensión del tratamiento

TOPIRAMATO (TPM) TOPAMAX®C. G. Tónico - clónicas, SD Lennox - GastautInicial 50 mg Mantenimiento: 200-400 mgDPH, CBZ disminuyen sus niveles. Aumenta la toxicidad por VPA.Somnolencia, ataxia, confusión


ETOSUXIMIDA (ETX) ETOSUXIMIDA® ZAROTIN®

Ausencias Inicial 500 mg Mantenimiento 1000 mg Aumenta si se asocia a VPA y disminuye con PB, DPH y CBZNáuseas, vómitos, cefalea, parkinsonismo

VIGABATRINA (VGB) SABRILEX®

Crisis parciales complejas refractarias Inicial 500 mg y Mantenimiento: 3g Disminuye DPH en 20% Somnolencia, psicosis, defectos del campo visual

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesObjetivosObjetivos

La monitorización sérica tiene como objetivo la La monitorización sérica tiene como objetivo la individualización del tratamiento individualización del tratamiento

Margen terapéutico estrecho.Margen terapéutico estrecho.Farmacocinética no lineal. Farmacocinética no lineal. Inducción enzimática.Inducción enzimática.Variación de las concentraciones plasmáticas según Variación de las concentraciones plasmáticas según características del paciente características del paciente Múltiples interacciones:Múltiples interacciones:

Otros anticomicialesOtros anticomicialesOtros medicamentosOtros medicamentos

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesObjetivosObjetivos

La monitorización sérica permite:Individualizar el tratamiento del paciente en función de sus Individualizar el tratamiento del paciente en función de sus característicascaracterísticasEvaluar la eficacia y el cumplimiento del tratamientoEvaluar la eficacia y el cumplimiento del tratamientoEvitar la toxicidad dosis dependienteEvitar la toxicidad dosis dependienteFacilitar el diagnóstico diferencial entre el estado epiléptico Facilitar el diagnóstico diferencial entre el estado epiléptico y la intoxicación aguda producida por los mismos fármacos y la intoxicación aguda producida por los mismos fármacos (ej. Carbamacepina(ej. Carbamacepina))

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesIndicacionesIndicaciones

1. Al iniciar el tratamiento (basal)2. Control cumplimiento terapéutico y toxicidad3. Aparición de nuevas crisis y cambio en el patrón

de aparición de las crisis4. Sospecha de toxicidad

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesIndicacionesIndicaciones

5. Al añadir un nuevo fármaco anticomicial para controlar crisis

6. Cuando varia el estado patológico y fisiológico del paciente

7. Indicaciones de determinación de la fracción libreAncianos, neonatos y gestantesInsuficiencia renalAparición de toxicidad en rango terapéutico

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesAspectos Pre Aspectos Pre --analanalííticatica

Espécimen:Suero, Orina, Sangre total.

Momento de la determinaciónCBZ y VPA presentan variaciones circadianas

Evitar citrato y oxalato en determinación PHN y VPA

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesProcedimientos analProcedimientos analííticosticos

En la monitorización de fármacos anticomiciales las técnicas mas empleadas son fundamentalmente de 2 tipos:

CromatográficasHPLC

InmunoquímicasFPIAFPIAMEIAMEIA

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesProcedimientos inmunoquProcedimientos inmunoquíímicos : FPIAmicos : FPIA

Inmunoensayo de Fluorescencia PolarizadaInmunoensayo homogéneo de tipo competitivo, en el cual el fármaco está marcada con un compuesto fluorescente(fluorocromo)

AxSYM® (Abott)TDx ® (Abott)COBAS Integra ® (Roche)

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesProcedimientos inmunoquProcedimientos inmunoquíímicos : MEIAmicos : MEIA

Enzimoinmunoensayo con MicropartículasEl anticuerpo recubierto por micro partículas de látex consiguiendo acelerar así la unión del antígenoCuando el anticuerpo se une al fármaco marcado con la enzima disminuye la actividad enzimática, al bloquearse el acceso del sustrato al sitio catalítico del enzima, de modo que existe una relación directa entre la actividad enzimática medida y la concentración de fármaco problema.

MÉTODO ANALÍTICOHGUGM

PROCEDIMIENTOPROGRAMADO

PROCEDIMIENTOURGENTE

LABORATORIOPROTEINAS Y FARMACOS

LABORATORIOCONTINUO 24 h

AxSYM ® COBAS® INTEGRA 400

Caso clínicoCaso clínicoMujer 21 años, diagnosticada de epilepsia desde los 6 años de edad, con aparición de diversos tipos de crisis → síndrome epiléptico no clasificable.

Presenta empeoramiento de su epilepsia.

Actualmente en tratamiento con •carbamazepina a dosis de 1g/día•vigabatrina a dosis de 3 g/día.

En la exploración clínica al ingreso no se halla alteración alguna excepto nistagmus en la mirada lateral, siendo el resto de la exploración neurológica normal.

Pruebas ComplementariasPruebas Complementarias

•Laboratorio•Hemograma, Bioquímica y coagulación sin alteraciones•Niveles carbamazepina al ingreso fue de 11,3 µg/ml.

•Estudio Neurofisiológico

•Actividad de fondo conservada a 8-9 Hz y 5-7 Hz•Presencia de puntas, ondas agudas y punta-onda de predominio bitemporal con tendencia a la difusión durante la hiperventilación. •Informado como actividad aguda de predominio bitemporal y actividad de fondo lentificada para la edad de la paciente.

EvoluciónEvolución•Durante su estancia en Urgencias, empeoramiento de su actividad epiléptica, con aparición de una crisis generalizada tónico-clónica, con posterior aparición de sacudidas mioclónicas multifocales (cara, brazos y piernas).•A la semana del ingreso, tras una nueva crisis, se instaura tratamiento con valproato sódico IV administrándose una dosis de carga de 15 mg/kg en 30 minutos, seguidos de una perfusión continua de 1 mg/kg/h. •A las 8 h de iniciada esta pauta se alcanzan concentraciones plasmáticas de 46,9 mcg/ml. •El status había cedido, aunque persistieron algún tiempo las sacudidas mioclónicas en brazos y piernas.

EvoluciónEvolución•Se pauta valproato sódico a dosis de 500 mg/12 horas y carbamacepina a dosis de 1g/día (repartida en tres tomas: 400, 200, 400 mg).•A las 24 horas se obtienen unos niveles de 62,6 mcg/ml de valproico y de 11,1 mcg/ml de carbamacepina

(IT valproico: 50-100 mcg/ml; IT carbamacepina: 4-12 mcg/ml).

•La paciente presenta buena tolerancia al tratamiento por lo que se procede, tras 48 horas, a pautar el valproico en una única toma diaria manteniendo la dosis de 1 g al día. La pauta de carbamacepina no se modifica. •El EEG de control evidencia la desaparición de las descargas de punta-onda

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesConclusionesConclusiones

Incidencia de la epilepsia: 50 casos por 100.000 habitantes/año (puede ser mayor)Los monitorización es una parte fundamental para el manejo de los fármacos tratamiento de la epilepsia.

Las técnicas mas empleadas se basan en técnicas HPLC y los métodos de inmunoquímicos (FPIA-MEIA)

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesSon fármacos cuyo núcleo es el grupo amida

Se emplean en anestesia tanto locorregional como apoyo de la anestesia general (anestesia balanceada)

Por sus efectos de bloqueo cardiaco se emplean en cardiología como antiarrítmico para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares

El más empleado es la lidocaina

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesLIDOCAINA

Indicaciones:Utilizado como Anestésico local Antiarrítmico tratamiento de la taquicardia ventricular y la fibrilación

cateterización cardiaca y cirugía cardiaca, intoxicación digitálica infarto de miocardio.


Dosis :Anestésico:

Infiltración local y/o regional, aplicación I.V. 5-6 mg/kg de peso corporal

Antiarrítmico:50-100 mg por vía I.V. con una velocidad de 25-50 mg/minuto, repitiendo la dosis en caso necesario a los 5 minutos, pero sin exceder 200-300 mg en una hora


Mecanismo de acción:

Como anestésico local

Miocardio: Bloqueo canales de Na+

Como antiarrítmico

S. Nervioso: Bloqueo Fibras α, β, γ


Efectos secundarios: Como anestésico local: Excitación, depresión, nerviosismo, vértigo, visión borrosa, convulsiones perdida de la conciencia, paro respiratorio, hipotensión, bradicardia y paro cardiaco.

Como antiarrítmico: Mareos, vértigo, somnolencia, aprensión euforia, tinnitus, visión borrosa, vómito, sensación de calor, convulsiones, inconsciencia, depresión respiratoria y paro respiratorio


Farmacocinética:Vida Media 1-2,5 h Unión a proteínas 60-80% Volumen distribución variable

Intervalo terapéutico: 6-20 µmol/L (1,40-4,68 mg/L)Concentraciones tóxicas: >25 nmol/L (5,85 mg/L)Metabolitos: 4% MEGX y 25% GX (parcialmente activo)

Monitorización Monitorización AnticomicialesAnticomicialesProcedimientos inmunoquProcedimientos inmunoquíímicos : FPIAmicos : FPIA

Inmnuoensayo de Fluorescencia Polarizada

TDx ® (Abott)

FARMACOS ANTICOMICIALES

Documents

Transcript of FARMACOS ANTICOMICIALES