FARMACIE CLINICA C1

Farmacodinamie generala clinica: variabilitatea farmacologica inter si intraindividuala;interactiuni medicamentoase si importanta acestora in farmacia clinica;interactiuni medicamente-bauturi alcolice si medicamente-alimente;

Variabilitatea farmacologica inter- si intraindividualaUn medicament administrat n aceeasi posologie, n condiii similare, la indivizi aduli dintr-o populaie oncogen ca ras, sex i vrst declaneaz efecte farmacologice diferite d.p.d.v: Farmacocinetic (concentratie plasmatica, timp injumatatire); Farmacodinamic (debutul, intensitatea si durata efectului farmacodinamic); Farmacotoxicologic (incidenta, tipul si gravitatea RA); Farmacoterapeutic (eficacitate sau ineficienta).

Mecanismele variabilitatii farmacologice1.Mecanisme farmacocinetice (variatii in concentratiile med. in plasma si la nivelul substratului receptor-R);2.Mecanisme farmacodinamice (variatii privind complexul medicament-substrat receptor(R)).

MECANISME FARMACOCINETICE ALE VARIABILITATII FARMACOLOGICECauzele sunt reprezentate de diferentele inter- si intraindividuale, in viteza proceselor fiziologice de: Absorbtie Distributie (transport, difuziune, stocare) Epurare (biotransformare, excretie).Variabilitatea farmacocinetica cea mai extinsa si complexa se manifesta in procesul de biotransformare, cauzata de urmatoarele fenomene: Inductia sau inhibitia enzimatica; Enzimopatii determinate genetic.

MECANISME FARMACODINAMICE ALE VARIABILITATII FARMACOLOGICEVariatiile privind complexul medicament-substrat receptor induc variabilitatea farmacodinamica si farmacotoxicologica. Cauzele sunt reprezentate de diferentele inter- si intraindividuale, in starea functional a sistemului (R) sistem efector cu privire la: Numarul si capacitatea de legare a R; Starea verigilor intermediare din lantul sistem receptor sistem efector; Concentratia agonistului fiziologic (neurotransmitatorilor, mediator chimic) si a anumitor ioni (Na+) la nivel R.Variabilitatea biologica in starea functionala a sistemului receptor-efector este cauzata de: Desensibilizarea R (reglare down) sau sensibilizarea R (reglare up) provocate de diferiti factori, inclusive medicamentele agoniste si respective antagoniste. Boli ale R: boli autoimmune,boli gentice, aberatii induse de medicamente mutagene si oncogene, boli ale verigii de cuplaj R-sistem efector, reprezentata de proteinele Gs.

Tipurile de variabilitate farmacologica Dupa criteriul populational de extindere: Variabilitate interindividuala Variabilitate intraindividuala. Dupa criteriul timpului aparitiei: Variabilitate congenitala; Variabilitate dobandita. Dupa criteriul incadrarii statistice Variabilitate normala, unimodala (tip Gauss). Variabilitate anormala, bi sau multimodala.

1. Variabilitatea congenitala. Este determinata de : Tipul fiziologic (tip SNC, tip endocrine, tip de metabolism, structura imunogenetica HLA ); Bolile congenitale determinate genetic (enzimopatii, receptoropatii, stari patologice ale proteinei Gs, boli autoimune).2. Variabilitatea dobandita. Este consecinta: Mecanismelor de reglare fiziologica a functiilor enzimatice (inductie sau inhibitie enzimatica) si a receptorilor (sensibilizare sau desensibilizare).3. Variabilitatea normala.Depinde de: tipul fiziologic (tip de SNC, endocrine, metabolic, imunogenetic HLA etc.); capacitatea de reglare fiziologica a functiilor enzimatice (inductia si inhibitia enzimatica) si a receptorilor (reglare up si down).4. Variabilitatea anormala.Este consecinta: bolilor genetice (receptoropatii si enzimopatii) mecanismelor imunologice (alergice si autoimmune).

Manifestarile clinice ale variabilitatii farmacologiceSunt de doua categorii: Ineficienta farmacoterapiei la doza medie eficace statistic; Reactii farmacotoxicologice (reactii adverse): efecte de supradozare la doza medie eficace statistic (efecte secundare, hiperfunctii); efecte de rezistenta la medicamente (tahifilaxie, obisnuinta); efecte de hipersensibilitate la medicamente (idiosincrazie, boli alergice).Variabilitatea farmacologica (farmacocinetica, farmacodinamica si farmacotoxicologica) este de doua tipuri: Variabilitate interindividuala (la nivel de populatie); Variabilitate intraindividuala (la nivel de individ);

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASEInteractiunile medicamentoase sunt cauza importanta a reactiilor adverse si este vital ca farmacistii sa posede o intelegere profunda a domeniului. Cresterea disponibilului de agenti terapeutici complecsi si frecventa mare a polimedicatiei duce la o crestere a potentialului de producere a interactiunilor medicam.

Exemple: Retragerea de pe piata a produsului MIBEFRADIL, la cateva luni de la lansare, dupa raportarea unor serioase interactiuni medicamentoase Utilizarea de preparate din plante si alte preparate cu tratamente complementare: un nr mare de dovezi implica un preparat din Hypericum perforatum ca o cauza de serioase interactiuni datorita proprietatii inductoare enzimaticeTotusi exista multe interact. medicam. potentate in care vigilenta continua a farmacistului in cursul tratamentului e esentiala. Farmacistul tb. sa fie capabil sa anticipeze cand o interact. medicam. potentiala poate avea consecinte clinice semnificative pt pacienti, astfel sa fie capabil sa-l sfatuiasca pe pacient cum sa minimalizeze riscul recomandand un tratament alternativ pt a evita combinatia cu risc sau facand o ajustare a dozei sau monitorizand indeaproape pacientul.~100 ani- s-a observat ca un extract de glanda suprarenala administrat unui caine anesteziat cu cloroform poate produce aritmii.

DEFINITIEO interactiune medicamentoasa are loc atunci cand efectele unui medicament sunt modificate de prezenta unui alt medicament, aliment, bautura sau un agent chimic din mediu.Efectul net al combinatiei poate fi: Efectul sinergic (potentare) sau aditiv al unuia sau mai multor medicamente; Antagonismul efectului unuia sau mai multor medicamente; Alterarea efectului unuia sau mai multor medicamente sau producerea unor efecte idiosincrazice.Cand o combinatie medicamentoasa poate duce la neasteptata schimbare sau complicatie in starea pacientului, aceasta va fi descrisa ca o interactiune cu potentiala semnificatie clinica.

EPIDEMIOLOGIEEste dificil de a face o estimare exacta a incidentei interactiunilor medicamentioase, deoarece studiile publicate utilizeaza frecvent criterii diferite pentru definire, in special in deosebirea dintre interactiunile cu sau fara semnificatie clinica.O trecere in revista a noua studii de epidemiologie a interactiunilor medicament-medicament in internarile in spitale au gasit ca incidenta raportata s-a situat intre 0- 2.8%. Totusi autorii considera ca studiile sunt viciate intr-o anumita masura.Intr-un studiu al evenimentelor adverse realizat la Harvard, 20% din evenimente la pacientii internati cu afectiuni acute au fost considerate a fi date de o interactiune medicamentoasa, sugerand ca interactiunile sunt responsabile pentru mai putin de 2% dintre evenimentele adverse la acest grup de pacienti.Putine studii au incercat sa cuatifice incidenta interactiunilor medicament-medicament in populatie.Un studiu efectuat intr-o farmacie comunitara din SUA a aratat o incidenta de 4,1% a interactiunilor, in timp ce intr-un studiu efectuat in Suedia incidenta a fost de 1,9%.Desi incidenta generala a interactiunilor adverse medicamentoase este probabil mica (alegerea M -> precizarea modelului F.cin individual pe baza datelor clinice si paraclinice relevante la pacient ->calculul posologiei in vederea obtinerii unei conc.plasmatice terapeutice tinta ->adm.M ->suprav.terap.a eficientei

a. Iniierea farmacoterapiei- stabilirea schemei F.ter si F.grafice, adaptata la bolnav in functie de particularitatile acestuia (parametrii biometrici, stari fiziologice particulare, insuficiente ale cailor de epurare, polipatologie, M.asociate)- prescrierea corecta- instruirea pac.- distribuirea si adm.M.

b. Supravegherea terapeutic: supravegherea complianei; supravegherea tolerabilitii si a eventualelor RA; supravegherea eficienei tratamentului (comun: pt toti pacientii i particular: pt situatii speciale)

c. Optimizarea farmacoterapiei: interpretarea rezultatelor supravegherii; corectarea schemei farmacoterapeutice i farmacografice; distribuirea i administrarea farmacoterapiei optimizate

Particularitile supravegherii terapeuticeSunt raportate la dou elemente fundamentale: medicamentul bolnavul

A. Particularitile supravegherii terapeutice n funcie de medicamentSunt stabilite in functie de urm.grupe de M:a. medicamente cu margine de securitate terapeutic mic sunt M cu diferenta mica intre conc.plasmatice eficce si toxice: Antiepileptice carbamazepina,fenitoina,fenobarbital,valproat de Na. Antiaritmice lidocaina, chinidina, procainamida. Anticoagulante cumarinice warfarina Antiastmatice teofilina Aminoglicozide gentamicina, kanamicina, tobramicina, vancomicina Cardiotonice digitoxina, digoxina. Timoreglatoare antimaniacale litiu Supravegherea terapeutica in cazul acestor M cu margine de securitate mica necesita monitorizarea terap.a unor param.cantitativi:clinici, biochimici sau F.cinetici.b. asocieri de medicamente.- in cazul asoc.de M, supravegherea terapeutica tb.sa vizeze si supravegherea efectelor posibilelor interactiuni- ex: asocierea de rifampicina-izoniazida (asoc. relativ indispensabila intr-un tratament antituberculos, desi rifampicina potenteaza riscul de hepatotoxicitate al izoniazidei) tb.intreprinsa o supraveghere regulata a functiei hepatice.

B. Particularitile supravegherii terapeutice n funcie de bolnav- sunt stabilite in functie de urm. categorii de bolnavia. bolnavi cu riscuri;b. bolnavi cu polipatologie.

a. bolnavi cu riscuri - sunt considerati bolnavi cu riscuri: bolnavi particular fragili, din considerente fiziopatologice bolnavi la care posologia standard nu este corespunz., datorita unor particularitati F.cin., det.genetic/dobandite: bolnavi cu riscuri mai sunt si: prematuri, nou-nascuti, sugari, varstnici, gravide, bolnavi cu IR/IH, bolnavi cu enzimopatii sau ale receptorilor (genetice/autoimune), bolnavi imunodepresie. In cazul ac.bolnavi cu riscuri nu exista posologie standard, dc.modificarile F.cin sunt variabile si adesea imprevizibile Supravegherea terapiei a bolnav. cu riscuri reclama monitorizarea unor parametri cantitativi: clinici, biochimici, F.cin. In cazul in care se adm.M cu margine de securitate terapeutica ingusta la bolnavii cu riscuri, monitorizarea tb.sa fie deosebit de riguroasa si fundamentata pe criteriul F.cin prin dozarea concentratiei M in plasma /in alte lichide biologice (saliva, LCR)La bolnavii cu imunodeprimare tb.supravegheata functia sistemului imunitar, mai ales in cazul unei terapii cu M care au un efect imunodepresiv (terapeutic/advers).

b. bolnavi cu polipatologie.Categ.varstnicilor , in consecinta cu polimedicatie.In cazul ac.si polimedicatia tb.depistata automedicatia neghidata, care include frecvent: analgezice, ASA, antireumatice, diuretice, laxative.Supravegherea terapeutica tb.sa prevada eventualele efecte adverse datorita interactiunilor medicatiei prescrise de medic cu automedicatia.Ex.: supravegherea atenta a toxicitatii glicozizilor cardiotonici (ECG, puls) potentata datorita hipopotasemiei indusa de o automedicatie cu diuretice hK (hidroclorotiazida, furosemid etc).

Tipuri de supraveghere terapeuticTipurile de supraveghere terapeutic sunt urmtoarele:A. Supraveghere comun (obinuit);B. Supraveghere particular (special) sau monitorizarea terapeutic.

A. Supravegherea comun (obinuit)Se efectueaz pentru toate medicamentele i toi pacienii spitalizai sau n ambulatoriu.Supravegherea comun are patru obiective:1. supravegherea complianei;2. supravegherea eficacitii tratamentului;3. supravegherea tolerabilitii;4. supravegherea reaciilor adverse (RA).

1. supravegherea complianei- este definita ca respectarea stricta a prescriptiei medicale de catre bolnav si anturajul sau- statisticile arata ca 1/3 pana la 1/2 dintre pacienti nu respecta prescriptia medicala- complianta reflacta calitatea relatiei medic-bolnav-farmacist.- consecintele unei compliante ineficitare sunt : ineficienta F.terapiei recaderea brutala a bolii, cu reaparitia simptomstologiei la intreruperea prematura a tratamentului efect rebound la intreruperea brusca a unui tratament de lunga durata cu M blocante. Aparitia rezistentei microbiene.Cauzele non-compliantei sunt numeroase, fiind de ordin psihologic/tehnic. Ineficienta comunicare cu bolnavul si instruirea necompleta privind tratamentul sau reprezinta principalele cauze de necomplianta.

Ex.: Disparitia simptomelor bolii antreneaza curent aprirea prematura a tratamentului, cu consecinte negative, ca recaderile sau rezistenta microbiana (ex.: un bolnav de angina streptococica poate inceta prematur tratamentul cu o -lactamina, dupa 48h, dc.a disparut disfagia. Aparitia unor efecte neplacute pt.bolnav determina oprirea tratamentului, fara consultarea cu medicul pt.inlocuirea tratamentului. Schemele terapeutice foarte complexe si complicate sunt greu de respectat : intervale scurte intre adm., foarte multe M adm.in paralel, antrenand variatii ale posologiei in +/-. Formele farmaceutice neadecvate pt.bolnav, respectiv atrag lipsa compliantei (supozitoare de mai multe ori/zi, la adultul activ.) Gustul rau, aspectul neobisnuit al M pot genera non-complianta.

Non-complianta este adesea suspectata, dar dificil de dovedit. Indicatorii non-compliantei pot fi: Inefic.tratamentului, fara o alta cauza probabila Inadvertenta intre M care tb.reinnoite confrom prescriptiei medicale si cele care sunt solicitate de bolnav personalului medical/in farmacie. Dozajul M in sange.Dozajul M in sange este cel mai sigur indicator. Acesta poate dovedi cert o orpire prelungita a unui tratament in cazul M cu T1/2 lung atunci cand concentratia plasmatica dozata la pacient e sub conc.eficace in stare de echilibru antiepileptice, antidepresive triciclice.

B. Supravegherea particular (special) (Monitorizarea terapeutic)Supravegherea particular este instituit pentru urmtoarele situaii speciale: medicamente cu margine de siguran terapeutic ngust; bolnavi cu riscuri.Aceasta necesit supravegherea eficacitii pe baza unor parametri riguros cuantificabili: clinici (cum ar fi TA); biochimici (glicemie, uricemie, timp de protrombin etc.); farmacocinetici (concentraia plasmatic a medicamentelor).

Criteriul clinic este preferabil celorlalte criterii i utilizat preferenial, dac exist un parametru clinic cantitativ pentru evaluarea evoluiei bolii respective.Criteriul farmacocinetic se utilizeaz numai cnd pentru boala respectiv nu exist parametri cantitativi, clinici sau biochimici, predictori pentru evoluia bolii.

C5+6. Analiza stiinifica a prescriptiei farmacoterapeutice:(erorile de prescriptie; analiza coerentei tratamentului)

ANALIZA STIINTIFICA A PRESCRIPTIEI FARMACOTERAPEUTICEINTRODUCEREAnaliza stiintifica a prescriptiei medicale (retetei, ordonantei), inainte de eliberararea medicamentelor, reprezinta o etapa de de baza in activitatea de asistenta farmaceutica si are ca scop final avizul farmaceutic si consilierea pacientului: stiintifica, adecvata, rationala si sigura.Problemele urmarite pe parcursul analizei stiintifice a retetei sunt axate pe 2 directii majore de analiza (A si B): controlul unor posibile erori de prescriptie , raportat la bolnavul in cauza obiectivitatea modului de administrare a medicatiei, corect, adecvat si sigur pentru pacient, precum si a RA previzibile de raportat imediat.

DIRECTIA AAcest obiectiv este realist, avand in vedere statisticile efectuate in tarile dezvoltate, statistici care reflecat o multitudine de erori de prescriptie.Obiectivul A poate sa antreneze necesitatea apelarii de catre farmacist a medicului prescriptor, in interesul bolnavului, dupa care poate fi acordat avizul farmaceutic privind prescriptia.Directia A cuprinde o serie de analize stiintifice: Depistarea eventualelor erori de prescriptie, privind coerenta tratamentului si posologia Evidentierea respectarii precautiilor si contradictiilor, in contextul fiziologic, patologic si farmacoterapeutic al pacientului Relevarea eventualelor interactiuni medicamentoase, pe aceeasi reteta sau pe prescriptii paraleleDIRECTIA B : va fi dezv.in continuare si va cuprinde: informarea si consilierea pacientului asupra farmacoterapiei prescrise pe reteta

ERORI DE PRESCRIPTIEDefinitii ale erorii:Eroarea este esecul realizarii unei actiuni ce a fost planificata, ca si utilizarea unui plan de actiune gresit, pentru atingerea unui obiectiv (Institute of Medicine, cit. Schaad N.,2001)Eroarea este o omisiune care are potential consecinte negative pentru pacient, daca aceasta fapta este judecata astfel de catre specialisti experimentati, indepenedent de consecintele efectiv observate la pacient.

A. StatisticiStudii statistice, efectuate in SUA si Europa, privind calitatea retetelor, au demonstrat urmatoarele: Mai mult de 1/3 din retele observate au fost ilogice sau/si periculoase La mai mult de patru medicamente asociate, numarul de retete periculoase s-a ridicat la jumatate; Medicii generalisti prescriu anomalii aproximativ dublu comparativ cu specialistii (41% si respectiv 22%); Cele mai bune performante le dau medicii cu experienta profesionala de 15-30ani.Unul dintre studiile statistice a evidentiat faptul ca din aproximativ depistate, urmatoarele erori stiintifice au avut o frecventa peste 10%; Neadaptare posologica in insuficienta renala sau hepatica (13.9%); Anamneze de alergie la un medicament din aceeasi clasa (12.1%); Eroare de nume, doza sau forma farmaceutica (11.4%); Eroare de calcul al dozei (11.1%); Eroare de interval posologic (10.8%);Un alt studiu a semnalat din cele 15% cazuri de erori din totalul observatiilor, urmatoarele erori catalogate ca tehnice: Eroare de ora si ritm al administrarii (55%); Eroare de doza administrata (38%); Eroare de denumire a medicamentului si de forma farmaceutica (6%); Cale de administrare (1%);Erorile stiintifice (legate de prescriere) sunt mai putin numeroase, dar mai periculoase, deoarece sunt dificil de contracarat, comparativ cu erorile tehnice.

B. Tipuri de eroriErorile de prescriptie reprezinta numai unul dintre tipurile erorilor de medicatie, a caror surse sunt multidisciplinare si multifactoriale.Tipurile erorilor de medicatie Erori de prescriptie Erori de ne-prescriptie Erori privind circuitul medicamentelor: erori de preparare (implica specific farmacistul), erori de eliberare (implica specific farmacistul), erori de administrare (in spital, implica farmacistul clinician, infirmiera, pacientul), erori de utlizare (implica pacientul).Erorile de preparare si de eliberare sunt rare si nu fac subiectul acestui capitol.

Erorile de utilizare (de catre pacient) sunt de: Interpretare, Ne-administrare (involuntar sau voluntar de ex.la aparitia unor efecte adverse), Dozaj (de ex. o numaratoare gresita a picaturilor, mai frecvent in cazul varstnicilor), Frecventa si orar de administrare, Cale de administrare si de forma farmaceutica (daca bolnavul poseda mai multe forme), Tehnica de administrare Automedicatie.Pentru a reduce erorile de utilizare, care sunt cele mai frecvente erori, deoarece nici un bolnav nu poate fi supravegheat 24/24 ore, nici acasa si nici in spital, este foarte important de a acorda timpul necesar pentru informarea pacientului asupra tratamentului medicamentos instituit, modului de utilizare, eventualelor efecte nedorite.

ERORI DE PRESCRIPTIEClasificare Erori stiintifice (de conceptie a prescriptiei, de catre medic); Erori tehnice (de executie practica a prescriptiei).

Erori stiintifice (erori de nonconformitate cu cunostintele farmacologice si medicale actuale) cuprind urmatoarele categorii:1. Eroare de diagnostic (= eroare de medicament). De ex.- diagnosticul de depresie si prescrierea unui antidepresiv anxios; eroarea poate fi amplificata prin agravarea anxietatii, daca antidepresivul prescris este timeretic (tip IMAO) sau timoleptic, cu efect psihomotor activator ( amina triciclica inhibitoare selectiva sau predominanta a recaptarii NA, ca dezipramina/nortriptilina).2. Eroare de neconcordanta a tratamentului cu diagnosticul;3. Eroare de alegerea a medicamentului, de neadaptare la problema clinica sau la capacitatile metabolice si functionale ale pacientului, chiar pana la medicament contraindicat. Ex.: anticoagulantele orale cumarinice (warfarina, acenocumarol) la gravida, neluand in considerare faptul ca acestea provoaca in saptamana 3-8 malformatii cranio-faciale si SNC, cu mortalitate fetala si hemoragii in luna a 9-a; morfina in insuficienta respiratorie / -blocantele neselective (propranolol) la un astmatic M ce produce retentie hidrosalina in caz de insuficienta renala.4. Erori de posologie, fie posologie excesiva, fie posologie prea prudenta fara efect; de ex. in cazul medicamentelor cu marja terapeutica ingusta (ca teofilina sau antibioticele aminoglicozide);5. Erori de neadaptare posologica in insuficiente ale cailor de epurare; de ex. neadaptarea posologiei digitoxinei la insuficienta hepatica si digoxinei la insuficienta renala;6. Erori de cale de administrare si de forma de administrare7. Asocieri de medicamente, cu interactiuni de antagonism sau sinergism de potentare, pana la efecte periculoase, asocieri ce sunt contraindicate.Exemple: asocierea antidepresive triciclice + IMAO provoaca efecte secundare puternice de excitatie SNC tip atropinic si este CI asocierea, iar trecerea de la o grupa la alta se face numai cu o pauza de 2 saptamani asocierea cardiotonice digitalice + saruri de Ca i.v induce un sinergism de potentare a efectului stimulant cardiac, cu efect aritmogen. asocierea antiHT propranolol + clonidina (efect rebound extrem de periculos) provoaca HTA paradoxala si este total CI. 8. Asocieri de medicamente, cu medicamente, ce necesita precautia ajustarii corespunzatoare a dozelor, fara ajustare necesara; de ex. inhibitor enzimatici (ca cimetidina, paracetamol etc) + teofilina (depinde de substratul asupra caruia actioneaza)9. Prescriptie cu o lista impresionanta de M ce poate antrena o serie de interactiuni. S-a spus despre o astfel de ordonanta ca este o prescriptie prea bogata pt a putea fi si onesta.10. Redundanta aceluiasi principiu activ (DCI) in produse diferite generice si inregistrate / redundanta aceleiasi grupe F.din, pe aceeasi prescriptie (eroare frecventa statistic): 2 BDZ cu actiune hipnotica si anxiolitica. (diazepam+imovane)11. Eroare de nerespectare a antecedentelor sau particularitati: Exemple: -lactamina (penicilina G inj, ampicilina etc) la un alergic manifestat la amoxacilina; chinina la un pacient cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) declansaza reactii adverse idiosincrazice (hemoliza, cu anemie hemolita, icter si icter nuclear la nou nascut) ori genetice ale pacientuluiErorile tehnice (erori consecinta ale formularii scrise gresite sau incomplete, precum si de executie practica a prescriptiei) cuprind erori referitoare la: Coordonatele pacientului (nume, prenume, sex, varsta, greutate, inaltime, suprafata corporala, salon si pat); Date privind medicamentele Denumirea medicamentului, forma farmaceutica si calea de administrare; de ex. aspirina inj in loc de asparaginaza Doza administrata, dilutia, ritmul, orarul si durata administrarii

Cauzele erorilorPrincipalele cauze ale erorilor stiintifice si tehnice sunt: Nivelul insuficient de competenta si experienta al medicului prescriptor; Diagnostic incomplet sau/si incorect (anamneza si examen clinic insuficient; interpretarea gresita a examenului de laborator); Numeroasele prescriptii paralele, de la o serie de medici (cardiolog, oftalmolog, psihiatru, dermatolog etc), care cresc riscul interactiunilor medicamentoase; Numarul ridicat de medicamente pe o prescriptie: ~3/1 Rp in ambulatoriu; ~6/1 Rp in spital; In serviciile de urgenta o suita de prescriptii(inclusiv perfuzii), inainte de stabilirea diagnosticului definitiv; Intelegere, ascultare, interpretare, seriere sau transcriere incomplete sau/si gresite ale deciziei medicale; Prescriptorii tineri neexperimentati (medici interni, rezidenti), care sunt pivotii majori ai prescriptiei scrise, in spital; Lizibilitatea si claritatea prescriptiei medicale, deficitare; Insuficienta sau lipsa interventiei farmacistilor clinicieni Deficientele de educatie sanitara si de informare a pacientului privind tratamentul instituit.*** incompatibilitati de solutie; o serie de medicamente C-V se administreaza in glucoza atentie diabetic.Solutii:Frecventa crescuta a erorilor de medicatie trebuie mai intai de toate sa fie considerata ca un apel la o ameliorare a utilizarii medicamentelor.Solutiile si recomandarile in sensul reducerii erorilor de medicatie sunt: Prescrierea curenta de catre medici a medicamentelor P (personale), pe care le-au ales si le-au insusit perfect; Prescrierea computerizata in sistemul CPOE (computerised prescriber order entry); Intensificarea serviciilor de farmacie clinica, atat in spital cat si in farmacia de comunitate Noi procedee de distributie si administrare a medicamentelor (calendarul zilnic; cutia de dozaj cu compartimente pentru o zi si o saptamana, reincarcabila;pasaportul pentru medicament constand in prospect si brosura); Informarea si consilierea pacientului asupra medicatiei prescrise si asupra raportului beneficii/riscuri; Educatia terapeutica si farmacoterapeutica a pacientilorFarmacopeea americana (USP) a introdus un sistem de notificare anonima a erorilor.O prima analiza a datelor cuprinse in 6224 declaratii anonime inregsitrate in anul 1999 a fost publicata, evidentiind ca tipuri de erori: pe langa erorile stiintifice de prescriptie (ce au reprezentat din total) si erori tehnice de administrare si de preparare.Medicamentelor cele mai frecvent implicate in cazurile judecate ca fiind suficient de grave pentru a leza pacientii sunt urmatoarele: insulina, morfina, heparina, furosemid, fentanil.

1. OBIECTIVELE ANALIZEI STIINTIFICE A PRESCRIPTIEIA. ANALIZA PREALABILAa. ANALIZA FORMALAConsta in: identitatea prescriptorului, semnatura, data; identitatea bolnavului; respectarea legislatiei pentru toxice si stupefiante.b. CITIREA PREALABILACitirea prealabila a prescriptiei, in integralitatea sa, este obligatorie, inainte de colectarea medicamentelor.c. CONTEXTUL PRESCRIPTIEIFarmacistul trebuie sa cunoasca (din diagnostic sau prin interogatoriul bolnavului), contextul minimal fiziologic, patologic si terapeutic al prescriptiei, fara de care nu poate sa analizeze corect stiintific o ordonanta.Contextul fiziologic (parametrii fiziologici): Parametrii biometrici (varsta, greutate, inaltime, suprafata corporala), Sex, sarcina, alaptare; Regimul dietetic; consumul de alcool, tutun, drog.Contextul patologic: Antecedente individuale si familiale (inclusiv sensibilizarea la medicamente); Patologie asociata; Tare: insuficiente (renala, hepatica, cardiaca, coronariana, respiratorie); hipertensiune arteriala; ulcer digestiv; glaucom; adenom de prostata; diabet; distiroidie; epilepsie; imunodepresie; toxicomanie; alergii.Contextul farmacoterapeutic: Farmacoterapia in curs, prescrisa si automedicatie; Recunoasterea DCI si grupelor farmacodinamice corespunzatoare; Observatii privind biodisponibilitatea si bioechivalenta, in cazul unui medicament existent sub mai multe produse, cu nume generice si inregistrate; Compararea costurilor pentru produsele de firma prescrise si genericele existente; Verificarea daca pacientul a luat deja medicamentul prescris, in mod continuu sau discontinuu.

B. CONTROLUL COERENTEI TRATAMENTULUIExemple de incoerenta:- Un anticolinergic (antispastic tip atropina, antiparkinsonian tip trihexifenidil antidepresiv amina triciclica sedative cu doxepina, neuroleptic fenotiazinic tip clorpromaxina sau difenibutil..) nu poate fi prescris la acelasi bolnav, pe aceeasi sau in prescriptii paralele, continand fie un colir cu pilocarpina, timolol sau clonidina (semnificand un glaucom); fie un antagonist al receptorilor androgeni tip flutamid (semnificand adenom de prostata)- Un antiastmatic adrenomimetic (terbutalina, salbutamol) nu poate fi prescris la acelasi bolnav, pe aceeasi sau in prescriptii paralele, continand o sulfamida hipoglicemianta (semnif.un diabet asociat).- Pilula contraceptiva estroprogestativa nu are sens sa fie prescrisa pe aceeasi sau in ordonante paralele, continand un M puternic inductor enzimatic (barbiturice, rifampicina, griseofulvina), doarece eficienta contraceptiva va fi diminuata se indica o alta masura contraceptiva.- Forma farmaceutica sirop, cu zahar ca edulcorant, este CI in DZ si nu poate fi prescrisa pe aceeasi / in prescriptii paralele ce contin un M antidiabetic.- Tratamentul cu un anticoagulant oral (warfarina, acenocumarol) este CI administrarea pe cale i.m sau infiltratiile => nu poate fi prescris la acelasi bolnav, pe aceeasi sau pe retete paralele, continand un M injectabil intratisular.

C. CONTROLUL POSOLOGIEI (DOZE, RITMUL DE ADMINISTRARII)REGULI GENERALE:Controlul dozelor, raportate la dozele maxime (DM)/1 si /24 ore, pentru medicamentele puternic active (Separanda) si toxice (Venena);In afara medicamentelor tip Venena si Separanda, unele medicamente au stabilite doze limita pentru o data si 24 ore, doze ce nu trebuie depasite pentru a nu creste incidenta RA

Exemple:- Alprazolam, dozele anxiolitice initiale 0.25-0.5 mg x3/zi pot fi crescute treptat pana la maximum 3-4mg/zi ca anxiolitic si maximum 10mg/zi in atac de panica si in depresie (anxiolitic si antidepresiv, agonist pe situsurile benzodiazepinice ale recptorilor GABA-A)- Buspirona, max 60mg/zi (anxiolitic cu mecanism de reducere a tonusului serotoninergic)- Tramadol, max 400mg/zi la adult si 300mg/zi la varstnic (analgezic cu mecanism mixt, opioid moderat si monoaminergic spinal, care la doze mai mari induce efecte secundare de tip adrenomimetic si/sau serotoninergic- Selegilina, max10mg/zi (antiparkinsonian cu mecanism dopaminergic, inhibitor de MAO-B, care la doze mari induce, prin acumularea metabolitilor activi (amfetamina, metamfetamina), efecte amfetaminice, cu stare psihotica schizofrenica, manifestata prin agitatie psihomotorie si halucinatii.- Dihidralazina, antiHT vasodilatator musculotrop, nu tb.prescrisa si administrata peste Dmax=200mg/24h, pt.a evita manifestarile ef.adv.de tip colagenoze (poliartrita reumatoida si lupus eritematos diseminat).- lidocaina, doza totala infiltrate este de 200mg si de 500mg in asociere cu adrenalina (lidocaina este un anestezic local, care la doze mai mari provoaca efecte toxice hepatice cu citoliza si necroza)- carbonat de calciu 2g/o data si 8g/24h (antiacid care la doze mai mari antreneaza efect rebound acid prin aport de Ca2+)- spirulina maxim 45g/zi (=2g/zi acizi nucleici) (antiulceros cicatrizant care la doze mai mari creste uricemia si favorizeaza litiaza renala cu urati, ca urmare a metabolizarii continutului ridicat de acizi nucleici)

ATENTIE MAXIMA! La dozajul medicamentelor extrem de puternice (potente) (active la doze de zeci si sute de micrograme), care sunt fie analogi ai compusilor endogeni activi, fie active la nivelul mecanismului biocibernetic de feed-back;Exemple: Misoprostol, 0,2 mg x 4/zi (antiulceros, analog de PGE2); Octreotid 0,05 mg x 2/zi (analog al somatostatinei); Clonidina 0,050-0,075 mg/1 si 0,3-0,4 mg/24 ore (antihipertensiv agonist presinaptic alfa-2, actionand prin mecanism de feed-back negativ)O doza pediatrica nu este acceptabila decat: la copil sau pentru un adult insuficient renal sau hepatic;Dozele trebuie sa fie adaptate in cazul insuficientei caii principale de epurare a medicamentului respectiv: insuficienta renala (de ex. aminoglicozide, digoxina etc) sau insuficienta hepatica (de ex. digitoxina, teofilina etc.)Dozele trebuiesc adaptate in situatii de interactiuni, previzibile la asocierea medicamentelor;Exemple:- La asocierea unui beta-blocant neselectiv (ca propranolol) cu o sulfamida hipoglicemianta la un pacient diabetic, se reduce doza de hipoglicemiant (sub monitorizarea glicemiei);- La asocierea unui inhibitor enzimatic (cimetidina, eritromicina, ketoconazol, omeprazol, paracetamol) tb.redusa posologia M biotransformate de izomorfele enzimatice inhibate : warfarina, fenitoina, diazepam, terfenadina (antialergic, creste RA torsade varfurilor), teofilina, lidocaina.

D. CERCETAREA RESPECTARII PRECAUTIILOR SI CONTRAINDICATIILORPrecautiile si contraindicatiile (CI) sunt: generale; in functie de contextul bolnavului: fiziologic, patologic, farmacoterapeutic.

A. PRECAUTII GENERALEPrecautiile generale se refera la trei categorii de medicamente: toate medicamentele; medicamente eliberate fara prescriptie medicala (OTC); medicamente eliberate pe baza de prescriptie medicala (reteta, ordonanta).

1. Precautii aplicabile la toate medicamenteleConsultarea de catre pacient a unui medic sau farmacist, inainte de a lua un medicament (oricare, inclusiv OTC); precautia este foarte stricta in cazul femeilor gravide si a celor care alapteaza;Semnalarea catre medic sau farmacist a tuturor medicamentelor luate in prezent si recentLuarea de catre pacient numai a M fie prescrise de medic sau OTC recomandate de farmacist (doze, ritm, orar, durata, mod particular de administrare, precautii raportate la alimentatie, alcool si tutun, RA previzibile de semnalat imediat, modul de sistare a tratamentului. Ex.:modul special de adm.a bifosfonatilor antiosteoporotici.Administrarea medicamentelor per os, strict cu apa plata. Alte bauturi (apa minerala carbogazoasa, suc de fructe, cola, berea, vinul, ceaiurile, laptele) pot interfera cu M si efectele acestora. Atentie! Este total CI sucul de grapefruit pe parcursul unui tratament medicamentos, deoarece consumat cronic (250ml/12h) devine inhibitor pentru enzimele de biotransformare ale multor M si poate induce efecte de supradozarea acestora.Evitarea medicamentelor inainte si in timpul activitatilor ce necesita vigilenta ridicata, incluzand conducatorii auto; in mod general sunt CI: deprimantele SNC (hipnotice, tranchilizante/alte M care au efect sedativ) M care perturba vederea (M adresate investigatiilor fundului de ochi in oftalmologie, antiglaucomatoase si alte M care au RA la nivelul ochiului) M cu efect sedativ: antiHT cu efect sedativ (propranolol sau clonidina), antiastmatice cu efect sedativ (ketotifen).Complianta pacientului la tratamentul prescris de medic sau recomandat de farmacist este obligatorie pentru atingerea eficientei scontate;Conservarea medicamentelor la loc uscat si rece (la frigider, daca este necesar) si nu la indemana copiilor;Aruncarea medicamentelor perimate (la data de expirare inscrisa pe ambalaj); aruncarea medicamentelor lichide (solutii, suspensii, siropuri etc.), la sfarsitul tratamentului; Niciodata ca atare la pubela! Preferabil a se aduce farmacistului pentru a fi distruse.

2. Precautii aplicabile medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala (OTC)Nu se elibereaza medicamente OTC pentru un copil sub un an;Consultarea de catre pacient a farmacistului, inainte de a lua un medicament OTC;Consilierea pacientului de catre farmacist, in contextul fiziopatologic si farmacoterapeutic al pacientului, este garantia eficientei si securitatii tratamentului;!ex.: nu se recomanda si nu se elibereaza medicamente OTC (cu vitamin, minerale) sub forma de preparate efervescente (continand bicarbonat de sodiu), la un hipertensiv sub dieta hiposodata;Citirea atenta a prospectului de catre pacient.Oprirea tratamentului medicamentos daca nu are efectul scontat si consultarea farmacistului/mediculuiConsultarea imediata a farmacistului/medicului la aparitia RANu se recomanda unei alte persoane, M indicate de farmacist pentru uzul personal.

3. Precautii aplicabile medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie medicala (reteta, ordonanta)Informarea medicului asupra altor tratamente in curs, prescrise de catre alti medici (de aceeasi specialitate sau de specialitati diferite) sau automedicatie;Cunoasterea de catre pacient a modului complet de administrare a medicamentelor (cai, doze, ritm, ore optime, precautii si contraindicatii alimentare etc.) a medicamentelor care nu trebuie intrerupte brusc, precum si a RA previzibile;Consultarea imediata a medicului sau farmacistului, la aparitia unei RA;Nu se recomanda altei persoane medicamentul prescris de catre medic pentru uz personalGestionarea buna a stocului de M prescrise de medic pt a evita intreruperile tratam., in cazul bolnavilor cronici.Arondarea pacientului la o farmacie si prezentarea tuturor retetelor la aceeasi farmacie reprezinta o cale sigura de evitare a interactiunilor intre M prescrise pt un pacient pe retete paralele sau consecutive.In farmacia respectiva va exista o baza de date completa, referitoare la istoria medicatiei pacientului si farmacistul va fi in masura sa-l consilieze pe pacient, in cunostinta de cauza.

B. PRECAUTII FUNCTIE DE CONTEXTUL FIZIOLOGIC PARTICULARContextul fiziologic particular se refera la: sex; sarcina si perioada prenatala; perioada alaptarii; perioada neonatala (nou-nascut); copil; varstnic; particularitati imuno-genetice (tip HLA, boli genetice si autoimune ale receptorilor, tipologia psihoneuroendocrina).

1. Sexul- prudenta speciala se impune la femeie, in perioada de activitate genitala;- medicamentele noi introduse in terapeutica sunt contraindicate la femeia fertila, in mod special in cea de-a doua parte a ciclului menstrual;- in cazul unui tratament indispensabil, este necesara o metoda eficace de contraceptie (de ex. in cazul antimitoticelor).- nu se administreaza AINS in perioada preovulatorie si ovulatorie.

2. Sarcina si perioada perinatala- prudenta speciala se impune la femeia gravida, in special in perioada embrionara (lunile 1-3);- sunt contraindicate medicamentele cu risc sigur de teratogenitate. De ex. antimitotice antimetaboliti (metotrexat, fluorouracil etc.), hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi doze mari), antiepileptice (fenitoina, carbamazepina, acid valproic), antidepresive (Li, amine triciclice), anticoagulante cumarinice ( warfarina, acenocumarol), BDZ tranchilizante si hipnotice, retinoizi derivati de vitamina A ca antipsoriazice (etretinat, acitretin) / ca antiacneice (isotretinoin), CI cu 12 luni anterior fecundarii.- medicamentele recent introduse in terapeutica sunt contraindicate in lunile 1-3;- prudenta in perioada fetala (ultimele doua semestre), cand tulburarile sunt mai ales functionale si pot surveni la fetus fara o supradozare a medicamentelor la mama. De ex.: analgezice opioide (morfina), barbiturice hipnotice (fenobarbital), anticoagulante cumarinice (warfarina), sulfonamide antidiabetice (tolbutamida), antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide), antiHT antagonisti AT1 (candesartan), diuretice tiazidice, salicilati (ASA).- prudenta in timpul travaliului deprimante SNC si deprimante respiratorii: morfinomimetice, barbiturice.

3. Perioada alaptarii- sunt contraindicate medicamentele ce inhiba secretia lactata. De ex. contraceptive orale continand estrogeni, antispastice PSL (tip atropina), diuretice.- sunt, de asemenea, contraindicate medicamentele ce produc reactii adverse grave sau accidente, la sugar. De ex. antitiroidiene, anticoagulante orale, ASA, glucorticoizi, analgezice opioide, antitusive opioide (codeina), antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, peniciline), purgative iritative.- pot fi administrate antibiotice din grupa aminoglicozide (streptomicina, gentamicina), deoarece nu se absorb din tubul digestiv al sugarului.- M CI pot fi administrate, daca sunt strict necesare, in conditiile intreruperii alaptarii, pe o perioada stabilita, in functie de M.

4. Nou-nascutul si copilul micNou-nascutul (1-28 zile) si copilul mic (1-3 ani) prezinta particularitati fiziologice care modifica major profilul farmacologic al medicamentelor. De aceea farmacoterapia in aceste cazuri trebuie recomandata de medic;Sunt contraindicate medicamente noi introduse in terapeuticaPosologia va fi adaptata functie de M si profilul sau farmacologic (F.cin, F.din, F.tox) raportat la particularitatile fiziologice ala nou-nascutului (enzime glucuronoconjugate nematurate, BHE incomplet dezvoltata, pH-ul gastric neutru).Sunt, de asemenea CI M care produc RA si accidente la n-n: antibiotice (cloramfenicol, tetraciclina, peniciline, aminoglicozide), sulfamide, vitaminaK.Morfina CI pana la 2 ani. Codeina CI pana la 5 ani (poate induce convulsii la copii).Optimizarea posologiei prin monitorizarea pe criteriul F.cin (functie de concentratia plasmatica a M) este indicata in cazuri speciale.

5. CopilulCopilul (sub 15 ani) trebuie protejat de abuzul de medicamente, fie prescrise de medic, fie din categoria OTC.Medicamentele noi introduse in terapeutica sunt contraindicate pana la 15 ani.Prudenta la durata tratamentului si repetarea medicamentelor cu potential imunosupresiv (antibiotice, corticosteroizi etc.) sau care pot produce leziuni ale cartilajelor de crestere (chinolone si fluorochinolone)Precautie se impune la prescrierea anumitor M, pentru care copilul prezinta o sensibilitate particulara, fata de adult: antivomitivele cu mecanism antidopaminergic prin blocaj D2 (metoclopramida, trietilperazina) induc efecte extrapiramidale distonice (miscari distonice ale limbii, fetei si membrelor, spasm tetanic, torticolis, trismus, diskinezie tardiva), reversibile, cu predilectie la copii si femei tinere.

6. Subiectul varstnicVarsticul prezinta particularitati fiziologice particulare: hidremie redusa, functia enz.oxidazice microzomale si functia renala diminuate, particularitati ce pot modifica profilul farmacologic al M , comparativ cu adultul. De aceea, la subiectul varstnic (peste 70 ani), posologia trebuie redusa fata de adult, in general pentru medicamentele hidrofile (de ex. aminoglicozidele), pentru care scade volumul de distributie (Vd), deoarece la varstnic scade apa totala (hidremia si apa extracelulara)Exceptie fac medicamentele inalt lipofile (ex. benzodiazepine tip diazepam, beta-adrenolitice tip propranolol etc.), pentru care creste Vd, in cazul varstnicului obez.Supravegherea terapeutica trebuie instituita in cazul administrarii medicamentelor ce pot provoca reactii adverse acute grave. Exemple: medicamente cardiovasculare, anticoagulante orale, medicamente cu actiune asupra SNC (anticolinergice centrale etc.). Atentie! La anticolinergicele centrale care produc la varstnici tulburari de memorie, confuzie, dezorientare si halucinatii, ca o consecinta a reducerii nr.de neuroni colinergici centrali in septo-hipocamp.

7. Particularitati genetice. Se refera la urmatoarele aspecte:Polimorfismul enzimatic determinat genetic, manifestat prin enzimopatii, care, in prezenta anumitor medicamente, genereaza reactii adverse de tip idiosincrazii, de ordin cantitativ sau calitativ.Astfel, la indivizii metabolizatori lenti trebuie redusa posologia, functie de concentratia plasmatica a M : acetilatori lenti: trebuie reduse dozele de izoniozida, fenitoina, hidralazina oxidatori lenti: trenuie ajustate dozele de morfina, -adrenolitice tip propranolol, blocante ale canalelor de Ca, tip nefedipin.Bolile genetice si autoimune ale receptorilor, de ex. in miastenia gravis (boala autoimuna, datorata anutoanticorpilor contra receptorilor colinergici N-2 din placa motorie) sunt contraindicate curarizantele.Tipologiile imunogenetice HLA. De ex. levamisolul, care este cunoscut ca imunostimulant, induce agranulocitoza fatala la indivizii de tip HLA B-27 (tip cu predispozitie morbida spre spondilita anchilozanta)

C. PRECAUTII FUNCTIE DE CONTEXTUL PATOLOGIC (BOLI ASOCIATE, POLIPATOLOGIE)Trebuie avuta in vedere urmatoarea patologie: insuficientele cailor de epurare (renala si hepatica); alergii; afectiuni cardiace; afectiuni respiratorii

1. Insuficienta renalaInsuficienta renala impune urmatoarele precautii si contraindicatii:- contraindicarea medicamentelor nefrotoxice. De ex.: aminoglicozide (streptomicina, gentamicina, kanamicina), cefalosporine (cefalotina, cefotaxim, ceftiazin) in doze mari sau in asociere cu aminoglicozide sau diuretice, sulfamide cu eliminare rapida (sulfafurazol), tetraciclina, polimixine (colistina), citotoxice (cisplatin, doxorubicina, duanorubicina), saruri de Ca/Li, vitamina D in exces.- reducerea posologiei medicamentelor epurate majoritar renal, functie de gradul de insuficienta renala, exprimat in clearance-ul creatininei, ex. Digoxina- precautii la administrarea medicamentelor cu risc crescut de majorare a consecintelor fiziopatologice ale insuficientei renale. Exemple: medicamente ce antreneaza retentie hidrosalina, ex. antiinflamatoarele nesteroidiene (ca fenilbutazona), precum si cele steroidiene; M ce produc hiperpotasemie: diuretice antialdosteronice (spironolactona, amilorid, triamteren), antiHT IECA (captopril, enalapril) si antagonisti AT1 (candesartan).- limitarea asocierilor medicamentoase.

2. Insuficienta hepaticaInsuficienta hepatica impune: contraindicarea medicamentelor hepatotoxice: izoniazida, rifampicina, fenotiazine neuroleptice (levomepromazina) sau antialergice (prometazina), eritromicina, paracetamol, ketoconazol, metronidazol. Contraindicarea medicamentelor cu mecanism si loc de actiune la nivel hepatic: anticoagulante orale Reducerea posologiei, pentru medicamentele cu epurare predominant hepatica: morfina, lidocaina, nifedipina, propranolol, digitoxina, teofilina, aminofilina.

3. AlergiiIn atopie (predispozitie imunogenetica la alergii) si stari alergice sunt contraindicate medicamentele cu potential ridicat alergizant;Exemple:peniciline (ampicilina, penicilina G), sulfamide, pirazolone (metamizol, fenilbutazona, propifenazona), acid acetilsalicilic, procaina, antihipertensivele IEC (tip captopril si enalapril) etc;ATENTIE! Paracetamolul poate produce sensibilizare incrucisata cu procaine (inclusive in crme sau lotiuni capilare), sulfamide, sulfoniluree.

4. Afectiuni cardiaceIn insuficienta cardiaca decompensata sau la limita si tulburari de conducere sunt contraindicate medicamente inotrop negative si respectiv cronotrop si dromotrop negative; de ex. beta-blocante, blocantele canalelor de calciu etc.ATENTIE: se pot utiliza blocantele canalelor de calciu de tip nifedipina, numai in caz de insuficienta cardiaca compensata. Sunt excluse insa blocantele canalelor de calciu de tip verapamil sau diltiazem.

5. Afectiuni respiratoriiIn insuficienta respiratorie si astm bronsic sunt contraindicate:medicamente cu actiune deprimanta respiratorie centrala: morfina, codeine, barbituricemedicamente cu actiune bronhoconstrictoare: beta-blocantele neselective tip propranolol, AINS inhibitoate de COX, neselective ca AAS, parasimpatomimetice.medicamente cu potential alergizant ce pot agrava un astm alergic: peniciline, sulfamide, pirazolone (aminofenazona, propifenazona, metamizol, fenilbutazona) AAS, procaina, etc.bronhosecretolitice (de ex. bromhexina, acetilcisteina), in special sub forma de aerosoli in administrare pe cale respiratorie, deoarece pot induce bronhospasm.

D. PRECAUTII FUNCTIE DE CONTEXTUL FARMACOTERAPEUTIC

Contextul farmacoterapeutic trebuie analizat in corelatie cu urmatoarele aspecte:precautii privind dieta: aportul sodic ridicat al unor medicamente, contraindicat in regim hiposodat;precautii si contraindicatii ale grupei farmacodinamice sau/si medicamentului prescris, raportate la: starile fiziologice particulare (sex, sarcina, alaptare, varsta); stari patologice asociate;Interactiuni posibile: medicament-medicament ,,in vivo cu mecanism farmacocinetic, farmacodinamic si farmacotoxicologic. Medicament-medicament ,,in vitro in seringa si in saci de perfuzie Medicament-ambalaj (sticla, material plastic) Medicamente-alimente (alcool, tutun, radiatii solare, interventie chirurgicala)

2. FINALITATEA ANALIZEI STIINTIFICE A PRESCRIPTIEI F.TERAPEUTICEFinalitatea analizei stiintifice a prescriptiei medicale rezida in: informarea medicului de familie al pacientului asupra unei eventuale erori sau/si interactiuni medicamentoase si consultarea cu acesta in privinta masurii corecte; informarea si consilierea pacientului privind: modul de administrare, RA previzibile de raportat imediat, contraindicatiile si precautiile ce se impun, asocierile contraindicate (incluzand alimente, alcool, medicamente OTC).

Informarea si consilierea pacientului privind prescriptia farmacoterapeutica.1. Posologie (doze, ritm, durata)2. Modul de administrare3. Reactii adverse ale M4. Precautii si contraindicatii5. Asocieri contraindicate sau cu precautii

1. POSOLOGIE (DOZE, RITM, DURATA)Dozele, ritmul si durata tratamentului subiect asupra caruia farmacistul este obligat sa informeze pacientul in cazul medicamentelor OTC si sa reinformeze pacientul, dupa informarea data de medic, in cazul medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie medicala.Precizari corespunzatoare in cazul medicamentelor cu restrictii privind doza maxima / 24 ore si/sau durata minima sau maxima a tratamentuluiEx.: paracetamol max 3g / 24 ore si maxim 5 zile (fara reteta)

2. MODUL DE ADMINISTRAREI. Calea de administrare si modalitatea corecta de abordareD.S.intern eticheta albastra, pentru caile per os, sublinguala;D.S.extern eticheta rosie, pentru caile cutanata, oculara, intranazala, intrarectala, intravaginala, uretralaModalitatile de abordare si administrare corecta, pe diferitele cai, reprezinta un subiect important in cadrul informarii pacientului de catre farmacist

II. Timpul optim de administrareUnele grupe farmacoterapeutice sau/si medicamente au un anumit moment optim de administrare, raportat la timpul meselor sau la bioritmul circadiana. Timpul optim raportat la meseRegula generala:-daca nu exista alta recomandare, medicamentele trebuie sa fie administrate pe stomacul gol, adica intre mese, in scopul favorizarii absorbtieiLa unele substante medicamentoase, regula generala de administrare pe stomacul gol devine obligatorie:-antihipertensivele inhibitoare ale ECA (IECA) administrate in forma activa (captopril);-pirenzepina, inhibitor al secretiei gastrice, parasimpatolitic;-unele substante medicamentoase antiulceroase (sucralfat, subcitrat de bismul coloidal);-forme farmaceutice enterosolubile (antiulceros - omeprazol);Exceptie: substantele iritante si cele care se absorb preponderent la nivel intestinal se administreaza imediat dupa masa: acidul acetilsalicilic, AINS, corticosteroizii, cardiotonicele digitalice, teofilina si aminofilina, sarurile de fier antianemice, sarurile de potasiu.

Indicatii precise privind momentul administrarii per os:-inainte de mese cu 30 minute: antispastice, anorexigene, orexigene, stimulantele secretiei gastrice, hipoglicemiante, coleretice, hepatoprotectoare;-dimineata, inainte de micul dejun, cu 30 minute: purgative, antihelmintice, diuretice;-in timpul sau imediat dupa mese: substituientii secretiei gastrice;-dupa mese, la 30-120 minute: antiacide, enzime digestive pancreatice de substitutie, colecistochinetice, hipocolesterolemiante.

Recomandari diferite privind momentul administrarii per os, raportat la mese, in cadrul unei grupe farmacoterapeutice-antiacidele, dupa mese, la -2 ore in functie de orarul aparitiei durerii postprandiale;-inhibitoarele secretiei gastrice, antihistaminicele H2 (tip cimetidina), administrare neraportata la mese sau o doza unica seara la culcare;-inhibitoarele secretiei gastrice inhibitori ai pompei de protoni (tip omeprazol), degradabile in mediu acid se administreaza in forme farmaceutice filmate enterosolubile (pe nemancate) SAU forme farmaceutice nefilmate (dupa mese);-pansamentele gastrice inainte de mese;-protectoarele si stimulantele regenerarii mucoasei gastroduodenale inainte de mese (obligatoriu);

b. Timpul optim raportat la bioritmul circadian-dimineata, la orele 6-8: 2/3 din doza zilnica de glucocorticoizi, ca medicatie de substitutie in insuficienta corticosuprarenaliana;-ziua, p.m.: antihipertensivele simpatolitice: alfa-adrenolitice (tip prazosin), beta-adrenolitice (tip propranolol), neurosimpatolitice (tip rezerpina si alfa-metil dopa), centrale (tip clonidina);-seara, la culcare:antiulceroase inhibitoare ale secretiei gastrice prin mecanisme parasimpatolitic si antihistaminic H2;antiasmatice, pentru profilaxia crizelor nocturne de astm bronsic;

III. Farmacoterapie care nu se sisteaza bruscA. Medicamente a caror administare nu trebuie sistata bruscMedicamente care declanseaza tulburari grave la oprirea brusca: anticolinergice centrale, antiepileptice (barbiturice, benzodiazepine), antihistaminice H2, beta-blocante (la coronarieni), corticosteroizi, opioide;Medicamente ce pot provoca ocazional tulburari la oprirea brusca: hipnotice, (glutetimida, cloralhidrat), neuroleptice, simpatomimetice (aplicate local);Medicamente presupuse a produce tulburari la oprirea brusca: anticoagulantele orale, anorexigene cu mecanism central.

B. Tipuri de RA ce apar la sistarea brusca a farmacoterapieia. Efectul rebound sensibilizarea receptorilor respectivi, dupa un blocaj indelungat cu medicamente antagonisteEx.: ulcerul perforat la intreruperea brusca a unui tratament prelungit cu antihistaminice H2 (cimetidina, ranitidina).Mai poate fi declansat indirect, prin modificarea pH-ului mediului.b. Sindromul de sevraj se manifesta la intreruperea brusca a administrarii, prin aparitia unor simptome diferite de suferinta tratata.Ex.: sindromul de sevraj la opioide, manifestat prin simptomatologie adrenergica, cardiovasculara si P-ergica algica.c. Insuficienta functionala apare cand farmacoterapia instituita deprima indirect functia unei glande si la intreruperea tratamentului, se manifesta deficienta respectiva glandulara.Ex.: insuficienta corticosuprarenala instalata la oprirea brusca a unui tratament indelungat cu glucocorticoizi, in doze farmacologice.

3. REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELORA. Reactii adverse previzibile, de raportat imediat exemple:-hemoragii digestive: AAS, AINS, AIS, anticoagulante orale;-semne de toxicitate hepatica: paracetamol;-miastenie: diazepam, meprobamat;-rabdomiolize: beta-blocante neselective tip propranolol, statine;-semne de efecte toxice cutanate (prurit, eritem nodos, porfirie): contraceptive orale;-eritem polimorf: peniciline, sulfamide, pirazolone, AAS;-tulburari pigmentare colorate: brun (unghii, degete): citostatice; albastru: tetracicline;-RA tip I anafilactic (rinita, conjunctivita alergica): peniciline, AAS;-RA prin exces de bradikinina si prostaglandine: antihipertensive IECA;-fotoreactii: de contact: tetracicline, sulfamide;-tulburari de vedere, insotite de pigmentarea galben-bruna a irisului: antimalarice in doze mari (clorochina, hidroxiclorochina);-semne de ototoxicitate: aminoglicozide;

B. Efectele medicamentelor asupra coloratiei materiilor fecale si urinii (discoloratii):Discoloratii ale materiilor fecale:-anticoagulantele roz, pana la rosu sau negru;-antrachinonele (purgative) galben, pana la verde;-carbune activ negru;-rifampicina (antibiotic) oranj;-indometacina (AINS) roz;-saruri de fier (antianemice) negru;-saruri de bismut (antiacide, pansamente gastrice) negru-verzui;

Discoloratii ale urinii:-aminofenazona (amidopirina) rosu;-amitriptilina (amina triciclica antidepresiva) albastru-verde;-chinina (antimalaric) brun pana la negru;-fenitoina (antiepileptic) roz pana la rosu sau rosu-brun;-rifampicina (antibiotic) rosu aprins-oranj;-sulfonamide (chimioterapice) galben ruginiu pana la brun sau negru.

4. PRECAUTII SI CONTRAINDICATIIPrecautii si contraindicatii in raport cu interventii chirurgicale si anestezie-acidul acetilsalicilic si anticoagulantele orale se intrerup inainte cu o saptamana (pentru a nu potenta hemoragia operatorie);-antihipertensivele cu durata de actiune lunga (neurosimpatoliticele) se intrerup cu 2 saptamani inainte (pentru a nu potenta hipotensiunea produsa de anestezia generala).Precautii si contraindicatii privind activitatile speciale- Conducatori auto:Deprimante SNC (hipnotice, tranchilizante, antidepresive sedative);Medicamente cu efect secundar sedativ, care pot induce somnolenta: antialergice generatia intai, antihipertensive ca beta-adrenolitice si clonidina, antidiabetice orale, miorelaxante;- Sportivi:Anabolizante: steroizi;Hormoni peptidici: hormoni de crestere;Stimulante SNC si euforizante: cafeina, efedrina, pseudoefedrina;

5. ASOCIERI COTRAINDICATE SAU CU PRECAUTIIA. Incompatibilitati in vitroa. Incompatibilitati medicament-medicament in vitro (in seringa, sac de perfuzie)-medicamente care in solutie injectabila i.v. nu se amesteca cu nici un alt medicament: ampicilina, diazepam, diazoxid, digoxina, fenitoina, insulina, alfametildopa, metotrexat, manitol, nitroprusiat de sodiu;-heparina nu se asociaza cu: aminoglicozide, fenotiazine, opioide, insulina;-aminoglicozidele nu se asociaza cu peniciline, cefalosporine;-medicamentele foarte oxidabile pot fi degradate in contact cu aerul sau in prezenta medicamentelor oxidante; ex.: adrenalina, vitaminele A, C, E;-ionii Ca2+,Mg2+ pot forma chelati inactivi cu unele medicamente ca de ex.: tetracicline;

b. Incompatibilitati medicament-ambalaj (flacon, seringa, sac de perfuzie)-adsorbtie pe sticla: heparina, insulina;-adsorbtie pe materiale plastice: barbiturice (tiopental), benzodiazepine (clonazepam, diazepam), fenotiazine neuroleptice (clorpromazina, trifluoperazina), insulina;-solventii neaposi si uleiosi necesita obligatoriu ambalaj de sticla.

B. Interactiuni in vivoI. Interactiuni medicament - medicament, prescrisea. Interactiuni la locul de administrare, in etapele de eliberare, dizolvare si absorbtieb. Interactiuni in celelalte faze si etape ale evolutiei medicamentelor in organisma. Sunt produse la locul de administrare, au mecanisme biofarmaceutice sau farmacocinetice, care pot influenta absorbtia si biodisponibilitatea unuia dintre medicamentele asociate sau a ambelor.Cele mai multe interactiuni sunt intalnite la calea orala (tubul digestiv).-medicamentele care modifica pH-ul gastric pot modifica absorbtia bazica a medicamentelor acide si bazice;-medicamentele care influenteaza motilitatea gastrica pot modifica timpul de evacuare a continutului stomacal;-ionii bi- si trivalenti pot forma chelati greu absorbabili cu s.m. active(tetracicline);-substantele mucilaginoase reduc absorbtia s.m.active.Interactiunile medicamentoase la nivelul tubului digestiv pot fi DIRECTE sau INDIRECTE.

Interactiuni directe:-antiacidele, crescand pH-ul gastric, favorizeaza dizolvarea medicamentelor acide;-adsorbantele pot adsorbi si forta eliminarea digestiva;-ionii bivalenti Ca2+, Mg2+ formeaza complecsi neabsorbabili cu unele medicamente;

Interactiuni indirecte: diminua viteza de absorbtie intestinala a medicamentelor acele medicamente care reduc viteza de golire a stomacului: antispasticele tip atropina, opioidele; medicamentele care cresc viteza de golire a stomacului (metoclopramid) grabesc absorbtia intestinala a altor medicamente;- pot influenta biodisponibilitatea medicamentelor si acele medicamente ce modifica clearence-ul hepatic prin influentarea fie a fluxului sanguin hepatic, fie a activitatilor enzimatice;- medicamente care reduc fluxul sanguin hepatic: deprimantele cardiace ca propranolol, lidocaina, inhibitoarele enzimatice (azoli, cloramfenicol, cimetidina);- medicamente care cresc clearence-ul hepatic: inductoarele enzimatice (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, rifampicina, griseofulvina.

II. Interactiuni medicament prescris - medicament OTCAsocieri medicament prescris - medicament OTC, contraindicate si evitate-anticoagulant oral + acid acetilsalicilic = sinergism de potentare a efectului anticoagulant, cu risc de accidente hemoragice;-sulfonamida antimicrobiana + pirazolona = risc crescut de leucopenie si agranulocitoza;-sulfonamida antimicrobiana + produs tip Gerovital sau Aslavital = antagonism tip antimetabolit (efect antimicrobian antagonizat);-miorelaxant (clorzoxazona, baclofen) + guaifenesina = potentarea miorelaxarii;-medicament cu potential hepatotoxic + paracetamol = potentarea hepatotoxicitatii;Asocieri medicament prescris - medicament OTC, acceptate cu precautie-tetraciclina + produs antiacid cu saruri de Ca2+ sau Al3+ = antagonism chimic, cu formare de chelati neabsorbabili digestiv eficacitate redusa reciproc

III. Interactiuni medicament - alimente-prezenta alimentelor in tubul digestiv influenteaza negativ absorbtia si biodisponibilitatea per os a medicamentelor, prin reducerea contactului direct cu mucoasele absorbante si prin interactiunile biofarmaceutice sau farmacocinetice, posibile;-prezenta alimentelor e utila in cazul substantelor medicamentoase iritante ale mucoaselor, care se administreaza in general dupa mese sau asociate cu lapte (sarurile de Fe antianemice, sarurile de potasiu si de calciu, derivati de teofilina);-interactiunile medicament - alimente pot fi DIRECTE sau INDIRECTE;Interactiuni directe medicament alimente:-alimentele bogate in fibre vegetale intarzie absorbtia digoxinei;-alimentele bogate in vitamina B6, consumate in cantitate mare, pot stimula biotransformarea levodopei (antiparkinsonian), cu diminuarea eficacitatii;-alimentele bogate in vitamina K, consumate in cantitate mare, pot reduce efectul anticoagulantelor, prin antagonism de efect;-alimentele bogate in tiramina, consumate in timpul unui tratament antidepresiv cu IMAO neselective declanseaza sindromul cunoscut ca efectul branzei (HTA paroxistica, tahicardie, aritmii, accident vascular cerebral);Interactiuni indirecte medicament alimente:-bauturile alcoolice consumate repetat provoaca inductie enzimatica;-sucul de grapefruit consumat cronic se comporta ca inhibitor enzimatic al izoformei CYP3A4, reducand biotransformarea multor medicamente biotransformate de aceasta izoforma si antrenand efecte de supradozare ale acestora;-pesticidele ramase in cantitati mici, netoxice, in alimentele vegetale, pot provoca, de asemenea, inductia enzimelor microzomiale;-lichidele calde si alimentele bogate in proteine intarzie evacuarea stomacului, afectand absorbtia medicamentelor.

C. Consecintele variatiilor de absorbtie si biodisponibilitateModificarile de biodisponibilitate pot induce variatii din punct de vedere terapeutic echivalente cu o modificare de doza si anume in ceea ce priveste:-intensitatea efectului farmacologic;-timpul de debut al efectului;-timpul efectului maxim;-durata efectului;-intensitatea si frecventa efectelor adverse.

IV. Interactiuni medicament - alcoolA. Interactiuni cu mecanisme farmacocineticea. Interactiuni medicament-alcool: reactie de tip disulfiram-disulfiram;-cefalosporine metiltiotetrazolice (cefamandol,latamoxef);-doxiciclina;-furazolidona;-metronidazol;-griseofulvina;-sulfamide antidiabetice (tolbutamida);

b. Interactiuni medicament-alcool, datorate inhib. sau inductiei enzim. incrucisate, provocate de alcool:-inhibitie enzimatica, la consum acut (ocazional) in cantitate mare, cu cresterea actiunii altor medicamente asociate si efecte de supradozare; exemple: anticoagulante cumarinice, fenitoina;-inductie enzimatica a CYP2E1, la consum repetat, cronic, in cantitati mari, cu scaderea actiunii altor medicamente asociate si ineficienta acestora; exemple: anestezice generale halogenate (halotan, enfluran etc.), clorzoxazon, izoniazida, paracetamol.

B. Interactiuni cu mecanisme farmacodinamicea. Interactiuni medicament-alcool cu sinergism de potentare:-alcoolul potenteaza periculos deprimarea SNC produsa de deprimante ale SNC (anestezice generale, hipnotice, tranchilizante), precum si de medicamentele cu efect secundar sedativ (clonidina, beta-blocantele lipofile tip propranolol, ketotifen, prometazina);-alcoolul (concentrat peste 10%) poate creste riscul de sangerari si hemoragii la asocierea cu anticoagulantele orale sau salicilati;-alcoolul poate intensifica vasodilatatia si hipotensiunea arteriala ortostatica, la asocierea cu antihipertensive vasodilatatoare (tip prazosin), antianginoase vasodilatatoare (ex.nitroglicerina), precum si vasodilatoare cerebrale si periferice.b. Interactiuni medicament-alcool cu antagonism:-alcoolul poate diminua efectele benefice ale antiulceroaselor.

C. Interactiuni cu mecanisme farmacotoxicologice-alcoolul administrat asociat, cronic, cu unele medicamente (de ex.metotrexat, izoniazida sau paracetamol), creste toxicitatea hepatica si riscul inducerii suferintei hepatice.

V. Interactiuni medicament - tutunA. Interactiuni cu mecanisme farmacocinetice-fumul de tigara se comporta ca inductor enzimatic al citocromului P450 si creste viteza de biotransformare a unor medicamente, cu diminuarea eficacitatii acestora; exemple:antiasmatice teofilina si aminofilina;antidepresive amine triciclice: amitriptilina etc;anxiolitice benzodiazepine (tip diazepam);beta-adrenolitice lipofile (tip propranolol);B. Interactiuni cu mecanisme farmacodinamice-la fumatori, eficacitatea multor medicamente poate fi diminuata prin antagonism de efect realizat de nicotina din fumul de tigara:hipnotice si tranchilizante (nicotina este stimulanta SNC);antianginoase (nicotina induce tahicardie);antihipertensive (nicotina este vasoconstrictor);antiulceroase (nicotina produce hipersecretie gastrica);

VI. Interactiuni medicament - radiatii solareUnele medicamente pot induce fotosensibilizare, in cazul unei expuneri prelungite la soare. Exemple de fotoreactii:-de contact: tetracicline, sulfamide, hexaclorofen;-la administrare sistemica: amiodarona, omeprazol, diuretice (tiazide si sulfamide), fenotiazine, sulfamide, tetracicline. 42