Factor Humano y Accidentes en Seguridad Industrial y Laboral Sevilla 25 Sep. 2014 Metodología para...

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Factor Humano y Accidentes en Seguridad Industrial y LaboralSevilla 25 Sep. 2014

Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Pilar Calvo Holgado


Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales 2


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El Riesgo: Siempre existe… en todas las actividades… pero es de distinta naturaleza

La Gestión: Necesita datos… Conocimientos… y Toma de decisiones

El Error Humano: Un tipo de riesgo muy específico, complejo, pero importante

La Metodología : Ha de basarse en algún Modelo



Un accidente es un fallo del sistema

4Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

El enfoque ha de ser sistémico


C1 x C2 x C3 x ...... Cn = A

En todos los accidentes existe una pluralidad de causas en distintas proporciones


Pensar en línea o pensar en paralelo es diferente que pensar en INTERACCIÓN


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El objetivo del estudio de los factores humanos no es únicamente compensar las “limitaciones” de los operadores y eliminar la probabilidad de error, sino entender la naturaleza de esa interdependencia y desarrollar formas de mantener y

reforzar conductas seguras.



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20

40

60

80

Factoreshumanos

Fallos delequipo

Otrosfactores

El 80% de las causas de los accidentes están relacionadas con los Factores Humanos y Organizacionales

Altísima proporción de causalidad atribuida al fallo humano



Escenario para la gestión de los riesgos

VENTANA DE OPORTUNIDAD

Fallos latentes en los niveles de gestión

Fallo activo del operador ERROR ACTIVOTrayectoria de

oportunidad del accidente

ACCIDENTE

GEMS

SHELL



S

S

S

H

H

H

E

E

E

L

L

L

L

Modelo SHELL


Enfoque sistémico

Componente Técnico

Componente Organizacional

Componente Humano



RAMS

Seguridad del Paciente

Seguridad Operacional

Hazard Log

SMSSGS

El Objetivo de un Sistema de Gestión de la Seguridad consiste en garantizar que la Organización logre sus objetivos de forma segura



¿Cómo integramos los FHOS en estos procesos que conocemos bien técnicamente?

Habitualmente

Riesgo exportado a la operación

Operación Operador

Diseño Ingeniería

Riesgo exportado



¿Cómo integramos los FHOS en estos procesos que conocemos bien técnicamente?Gestión madura

Ciclo de vida del sistema

ErgonomíaDiseño centrado en el usuario Tarea/ Actividad

Definición del Sistema

Análisis de Riesgos

Diseño

Fabricación

Instalación

Validación

Operación y mantenimiento

Retirada del servicioConcepto

Requisitos del Sistema

Aceptación del Sistema



Paso 1. Identificar errores Humanos

Fuentes:

Análisis de Accidentes/Incidentes/Cuasi AccidentesResultado de auditoríasResultados de supervisiónRegistros automáticosEntrevistas estructuradasReportes/ Notificaciones Voluntarias


Error Humano se definiría como :

“aquellas acciones u omisiones cometidas por personas ligadas a operaciones que provienen de un desajuste entre las capacidades de las personas y las exigencias de la tarea, sobrepasando los límites aceptables de un sistema recogidos como criterio nítido en la normativa”.


Importante: Capturar datos de la Operación



Matriz de Riesgos de Error HumanoNivel de aceptación del riesgo

Paso 2. Evaluar

f/C NINGUNA MÍNIMA MENOR MODERADA ELEVADA EXTREMA

FRECUENTE 8 16 24 40 64 104PROBABLE 5 10 15 25 40 65OCASIONAL 3 6 9 15 24 39

POCO HABITUAL 2 4 6 10 16 26

IMPROBABLE 1 2 3 5 8 13


Causas posibles

Factores Humanos y Organizativos:

“características de los individuos, del entorno y de las organizaciones cuya mayor o menor influencia sobre los niveles de desarrollo

humanos ha quedado demostrada”

Causas probadas

Factores Subyacentes:

“son factores que se asocian a tendencias de errores humanos básicos y crean situaciones de error-probable. Se trata de factores que han demostrado ser causa de errores humanos dando lugar a accidentes”


Paso 3. Descubrir las causas


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Eficacia de las medidasVigilancia del cumplimiento de las medidasInnovación en las medidasIncorporar mejores prácticas de otros sectores, etc…

Paso 4. Proponer medidas y re-evaluar el riesgo residual


100- 75------- 25


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Tipos de barreras al error (Hollnagel)

Sistemas de barreras física o material: evitan físicamente que una acción se lleve a cabo o que un acontecimiento tenga lugar. Paredes, vallas, medianas, barras, jaulas, puertas, toperas, etc.

Una característica importante de los sistemas de barrera física es que no tienen que ser percibidos o interpretados por el trabajador para que funcionen.

Sistemas de barrera funcional: actúa impidiendo que la acción se lleve a cabo, estableciendo una o más condiciones previas que tienen que cumplirse para que la acción pueda tener lugar.

Estas condiciones previas no siempre tienen que ser interpretadas por el hombre, sino que pueden ser cuestionadas o percibidas por un instrumento tecnológico, por ejemplo, un mecanismo de

seguridad automático.



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Tipos de barreras al error (Hollnagel)

Sistemas de barrera simbólica: implican que la persona a la que protegen ha de interpretarlos para que éstos cumplan su objetivo.

Las barreras simbólicas necesitan no sólo de su interpretación, sino también de la voluntariedad de su cumplimiento.

Sistemas de barrera organizativa o incorpórea: normas que la organización impone para llevar a cabo la tarea. Reglamento General de Circulación y Manual de Circulación, Cartas Circulares de Reglamentación, Normas Técnicas, etc.

Ejemplos: todos los signos y señales visuales y auditivas que nos rodean, mecanismos de advertencia, la información presentada en las distintas interfaces, demarcaciones visuales, etc.



Pirámide de relación accidentes / incidentes

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¿Desde qué momento debemos gestionar?


Accidente grave

Accidente leve

Incidente

Errores sin consecuencias


Gestión de la fiabilidad humana

Peligros Reactivo | Proactivo

Análisis de Accidentes eIncidentes

NO ES SUFICIENTE

Identificación y clasificación

del error humano

M U Y E F I C I E N T E

EL MÉTODO REACTIVO RESPONDE A LOS ACONTECIMIENTOS QUE YA OCURRIERON TALES COMO ACCIDENTES E INCIDENTES

EL MÉTODO PROACTIVO BUSCA ACTIVAMENTE IDENTIFICAR RIESGOS POTENCIALES A TRAVÉS DEL ANÁLISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN


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