FaCT CLIENT REGISTRATION FORM 2020-2021 Spanish...Revised 10.29.2020. - FaCT FaCT CLIENT...
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Revised 10.29.2020. - FaCT
FaCT CLIENT REGISTRATION FORM 2020-2021 -Spanish
Address
Family ID#: ________________
Favor de llenar esta forma para cada miembro de la familia que recibe un servicio. La siguiente información es para la coordinación de servicios y evaluación de programas. Esta información se mantendrá confidencial. Gracias por su ayuda.
INFORMACIÓN DEL CLIENTE Fecha:
Ingreso anual de su familia: Prefiero no responder $ 0.00 - $4,999 $20,000 - $24,999 $40,000 - $44,999 $ 5,000 - $9,999 $25,000 - $29,999 $45,000 - $49,999 $10,000 - $14,999 $30,000 - $34,999 Más de $50,000 $15,000 - $19,999 $35,000 - $39,999
¿Cuantos miembros de la familia son mantenidos por estos ingresos? _________________________
Otro: _______________
¿Usted o algún miembro de su familia recibe?
Noa) Vales de Comida (Food Stamps) Síb) CalWORKs Sí No
Si su respuesta es Sí por favor seleccione una de las siguientes categorías : CalWORKs Family (Seleccione esta categoría si los dos padres e hijos reciben beneficios) CalWORKs Child(ren) (Seleccione esta categoría si solamente los Niños reciben beneficios)
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON PARA USTED Y SU FAMILIA
¿Es usted o algún *miembro de su familia parte del Servicio Militar? (indipendientemente del status de baja)
Cliente del Condado SSA/CFS actualmente No No Sé CWS/CMS ID #_______ __________________(19 digit CCFS referral #)
¿Cliente del Programa Differential Response? Sí No
¿Cuál es el nivel más alto de educación o profesión que completó la madre del niño(a)? (Por favor marque)
No ha cursado escuela formal Primaria Secundaria o Escuela Vocacional
Diploma de Preparatoria o Secundaria/GED Algunos estudios Universitarios o Escuela Técnica Título de Grado Asociado o ColegioTécnico
Título de Licenciatura Título de Graduado Profesional Otro: ______________
Por favor indique si las siguientes declaraciones son “siempre ciertas” (OT), “a veces ciertas” (ST), “nunca ciertas” (NT).
"En los últimos 12 meses nos preocupamos si nuestra comida se acabaría antes de que pudiéramos comprar más." OT ST NT "En los últimos 12 meses la comida que compramos no alcanzaba y no teníamos dinero para comprar más". OT ST NT ¿Si usted está recibiendo asistencia alimentaria, es a través de este FRC? Si No, es de otra organización No estamos recibiendo
Nombre: _______________________________ Segundo Nombre: ____________ Apellido: ___________________________________
Domicilio: ____________________________________ Ciudad: _______________________Estado_____ Código Postal____________ Teléfono :(_____) ______-________ Celular/Otro :(____) _____-_______ Fecha de Nacimiento: ______/_____/______
mes día año
Correo Electrónico:____________________________
Género: Femenino Masculino Intersexual Transgénero Género Queer Inseguro de género No binaria/o Prefiero no responder
¿Cliente del Programa Wraparound? Sí No
¿Cliente de CalWorks FS? Si No
# de Caso CalWIN______________________________ (7 digit CalWIN Case #)
# de CIN________________________________________ (12-digit CIN #)
¿Cómo escucho de nuestro centro?
Iglesia/Organización religiosa Hospital/Doctor/Enfermera Agencia: __________________
Amigo/Familiar Escuela Periódico/Pagina Web
Folleto/bóletinTrabajador Social/ Consejero Entró al centro sin cita
Otro: __________________
Veterano Miembro de Familia de Militar Retirado o Veterano
Nunca he ServidoNo Sé
*Miembro de la familia incluye pero no se limita a cónyuges, ex cónyuges, hijos, padres, hermanos o abuelos
Militar en Servicio Activo Prefiero no ResponderMiembro de Familia de un Militar en Servicio Activo
Por favor seleccione una de las siguientes opciones
¿CFT? Sí No
Sí
SíSí
Phone
Revised 10.29.2020. - FaCT
Usando la tabla abajo por favor apunte los miembros de su familia que viven en su hogar comenzando con usted.Office OnlyPara uso de
la Oficina Rcvd Serv
Nombre Segundo Nombre
Apellido Fecha de
Nacimiento Género
(1-8)
Relación Familiar con
el cliente(1-12)
Grupo Étnico
Idioma Natal
Cliente Discapacitado
S/N
*SeguroMédico(1-9)
Service Name/Agency (EXAMPLE)
3.1 Individual Counseling / Human Options
7.2 Family Advocacy /The Raise Foundation
3.3 Personal Empowerment Program-TLFR / Interval House
3.4 Personal Empowerment Program –FP/FS/ WTLC
5.1 Comprehensive Case Management Team-/ Children’s Bureau
3.3 Parent Education - FP/FS/WTLC
Name of Initial Referring Agency:
FDM Referral Date:
Staff Providing Service Name/Title:
Staff’s Number:
Service/Program Begin Date:
Para Uso de la Oficina Solamente
NO deseo ser contactada/o para clases, actividades o servicios en el futuro.
3.2 Family Counseling / Olive Crest
*De la siguiente lista, escoja el plan de salud que utiliza cada miembro de su familia y anote el número de su selección en la columna de arriba para indicar seguro médico:
* De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa su Primaria Idioma, al lado de cada miembro de la familia
(1) Inglés (2) Español (3) Vietnamita (4) Otro (Especifique): ____________________
(1) Medi-Cal- Seguro General / CalOptima(2) Medi-Cal _Solo Emergencias y servicios limitados(3) Medi-Cal- la determinación de su elegibilidad está pendiente (4) Seguro médico particular(5) AIM
(6) California Kids (7) Usted paga todos los gastosmédicos (8) Kaiser Kids(9) Otro
(1) Padre Adoptivo(2) Padre de Crianza(3) Madre/Padre (Marque Uno)(4) Esposo(a) / Pareja (5) Cuidador(a) Relativo(6) Guardián/ Tutela Legal
(1) Hispano(a) o Latino(a) Americano(2) Indio Americano (a)(3) Multirracial (2 o más razas)(4) Afro Americano (a)
(5) Asiático (a) (Especifique) ____________(6) Hawaiano (a) o Isleño del Pacífico(7) Anglo Americano(a)/Caucáseo (a(8) Otro (Especifique) __________________
* De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa su origen étnico / raza, junto a cada miembro de la familia:
(1-8) (1-4)
** De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa su estado de supapel, junto a cada miembro de la familia: (7) Adulto Soltero, sin hijos
(8) Padre/Madre con hijo(a)menor que no vive en casa(9) Hijo(a) 0–17 Años de edad(10) Hijo(a) Adoptivo(a)(11) Hijo(a) de Crianza(12) Otro__________________
(1) Masculino (3) Intersexual (5) Género Queer (7) No binaria/o(2) Femenino (4) Transgénero (6) Inseguro de género (8) Prefiero no responder
**De la siguiente lista, escoja el número que mejor describa el género, al lado de cada miembro de la familia
1 2 3
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(Check one per
member)