1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное государственное бюджетное учреждение

«НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ

И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА»

На правах рукописи

АНДРЕЕВА

Мария Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ

РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ОСНОВАНИИ

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ

СТИМУЛЯЦИИ СУПЕРОВУЛЯЦИИ

14.01.01- акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Калинина Е. А.

Москва 2016

2

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В настоящее время приоритетным направлением ведущих мировых

клиник, специализирующихся в лечении бесплодия, является оптимизация

программ ВРТ путем дифференцированного подхода в выборе подходящего

протокола стимуляции овуляции для получения адекватного количества

ооцитов и эмбрионов, повышения эффективности программ ВРТ, а также

снижения риска нежелательных осложнений, связанных со стимуляцией

функции яичников (Fauser, 2008; Nardo, 2011).

В современном мире имеется тенденция к снижению

продолжительности стимуляции функции яичников, снижению

медикаментозной нагрузки, а значит, и стоимости лечения. Применение

методов ВРТ должно быть не только эффективным в лечении бесплодия, но и

безопасным для пациентки, и особое внимание клиницистов уделяется

снижению числа случаев синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ),

многоплодной беременности и других осложнений.

На сегодняшний день существуют различные протоколы

контролируемой овариальной стимуляции (КОС) и их модификации, но

наиболее распространенными из них в клинической практике являются

«длинный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона (а-ГнРГ)

и протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона (ант-ГнРГ), в

том числе различные модификации последнего. Также возможно получение

единственного ооцита в цикле без стимуляции функции яичников (в

естественном цикле).

При этом в литературе имеются противоречивые данные относительно

целесообразности применения того или иного протокола стимуляции

суперовуляции в зависимости от наличия гинекологической и соматической

патологии. Кроме того, достоверно не определена связь между различными

3

протоколами стимуляции функции яичников и частотой возникновения

осложнений при экстракорпоральном оплодотворении, а также

клиническими исходами программ ВРТ.

Цель исследования

Индивидуализация программы вспомогательных репродуктивных

технологий при дифференцированном применении протоколов стимуляции

суперовуляции у различных групп пациенток.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-анамнестические особенности пациенток с

бесплодием при назначении различных протоколов стимуляции

суперовуляции.

2. Изучить влияние различных протоколов стимуляции суперовуляции на

морфологические характеристики ооцитов и эмбрионов у пациенток с

бесплодием в программах ВРТ.

3. Проанализировать частоту возникновения различных осложнений

стимуляции функции яичников в зависимости от выбранного

протокола.

4. Оценить частоту наступления биохимической и клинической

беременности у пациенток программ ВРТ при назначении различных

протоколов стимуляции суперовуляции.

5. Определить эффективность и целесообразность назначения

определенных протоколов стимуляции суперовуляции в различных

группах пациенток программ ВРТ.

6. Разработать алгоритм дифференцированного назначения протоколов

овариальной стимуляции в различных группах пациенток.

4

Научная новизна

В ходе проведения данного исследования были получены новые научные

данные:

Определены факторы, влияющие на индивидуальный выбор протокола

овариальной стимуляции у пациенток с бесплодием, нуждающихся в лечении

методом ЭКО.

Изучено влияние различных протоколов стимуляции на частоту

возникновения различных осложнений ВРТ: синдрома пустого фолликула,

синдрома бедного овариального ответа.

Выявлено влияние различных протоколов стимуляции суперовуляции

на частоту возникновения морфологических аномалий ооцитов, а также тип

морфологических аномалий.

Определена частота низкой фертилизации ооцитов, низкого качества

эмбрионов при применении различных протоколов стимуляции

суперовуляции.

Научно проанализированы шансы наступления беременности в

зависимости от выбранного протокола стимуляции суперовуляции у

различного контингента больных

Практическая значимость

В результате проведенного исследования оценена и научно обоснована

целесообразность применения различных протоколов овариальной

стимуляции у определенных категорий пациенток: пациентки старшего

репродуктивного возраста, со сниженным овариальным резервом, с

синдромом поликистозных яичников и эндометриозом.

5

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность программ вспомогательных репродуктивных

технологий определяется как исходными клиническими данными пациенток

(возраст, уровень ФСГ, уровень АМГ), так и выбранным протоколом

стимуляции. При проведении овариальной стимуляции эффекивность

программ ВРТ выше, чем в «модифицированном» естественном цикле.

Синдром «пустого» фолликула чаще встречается при использовании

протокола с антагонистами ГнРГ и заменой триггера овуляции, а также при

использовании корифоллитропина альфа. При применении

корифоллитропина альфа в протоколе с антагонистами ГнРГ число зрелых

ооцитов ниже, чем при использовании ежедневных форм гонадотропинов.

2. Пациенткам старшего репродуктивного возраста целесообразно

назначение протокола с антагонистами ГнРГ, пациенткам со снижением

овариального резерва – протокола с агонистами ГнРГ или антагонистами

ГнРГ. Применение корифоллитропина альфа в протоколе с антагонистами

ГнРГ нецелесообразно в группах пациенток старшего репродуктивного

возраста (37 лет и старше) или имеющих снижение овариального резерва,

подтвержденное лабораторно (уровень АМГ 1,2 нг/мл и менее), поскольку

приводит к значимому снижению частоты наступления беременности и

живорождения

3. У пациенток с СПКЯ эффективным протоколом стимуляции является

протокол с антагонистами ГнРГ, при этом использование корифоллитропина

альфа вместо ежедневных форм гонадотропинов может способствовать

повышению эффективности программ ВРТ.

У пациенток с эндометриозом при использовании протокола с антагонистами

ГнРГ целесообразно назначать хорионический гонадотропин в качестве

триггера овуляции, поскольку замена триггера овуляции приводит к

снижению эффективности цикла ВРТ.

6

Личный вклад автора

Автор участвовал в выборе темы научной работы, разработке цели и

задач исследования, в оценке результатов клинического и эмбриологического

этапа программ ВРТ, морфологического исследования качества ооцитов и

эмбрионов, в обобщении, научном анализе и статистической обработке

полученных данных. Автором лично осуществлялось обследование и ведение

супружеских пар на всех этапах лечения бесплодия методом

экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО/ПЭ).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле

специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты

проведенного исследования соответствуют области исследования

специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация результатов

Основные положения работы доложены на Х Юбилейном конгрессе по

репродуктивной медицине (Москва, 2016), XXII Всероссийском конгрессе

«Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение,

профилактика» (Москва, 2016). Работа доложена на заседании

апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова»

Минздрава России 25 апреля 2016 г.

7

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической

работе отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия

(заведующий д.м.н., доцент Калинина Е.А.) ФГБУ «НЦАГиП им. академика

В.И. Кулакова» Минздрава России (директор академик РАН Г.Т. Сухих).

Материалы и результаты исследования включены в лекции и практические

занятия для клинических ординаторов и аспирантов ФГБУ «НЦАГиП им.

академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Результаты исследования

изложены в 6 печатных работах, из которых 4 напечатаны в рецензируемых

научных журналах, рекомендуемых ВАК: в журналах «Акушерство и

гинекология» (импакт-фактор 0,617), «Гинекология» (импакт-фактор 0,465).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из оглавления,

списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, глав

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 96

страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками 18

таблицами. Библиографический указатель включает 14 работ на русском

языке и 86 работ на английском языке.

8

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ПРОТОКОЛА

ОВАРИАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современный взгляд на персонифицированный выбор протокола

овариальной стимуляции

Одним из наиболее значимых достижений репродуктивной медицины

последних лет стала разработка различных протоколов стимуляции функции

яичников с целью индукции роста и развития одного или нескольких

преовуляторных фолликулов для получения зрелых ооцитов и достижения

беременности, как при наличии ановуляции, так и при необходимости

проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Основным принципом индукции овуляции, или контролируемой

овариальной стимуляции (КОС), является назначение определенных

лекарственных препаратов, которые способны индуцировать овуляцию у

пациенток с ановуляторным бесплодием или подавить естественные

механизмы селекции единственного фолликула и ооцита.

Овариальная стимуляция в программах ВРТ используется как для

проведения внутриматочной инсеминации спермой супруга/донора, так и для

проведения подавляющего большинства циклов экстракорпорального

оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов

(ЭКО/ИКСИ).

Для стимуляции яичников используются такие классы препаратов, как

гонадотропины (препараты фолликулостимулирующего гормона, ФСГ, или

лютеинизирующего гормона, ЛГ), агонисты или антагонисты гонадотропин

рилизнг-гормона (а-ГнРГ или ант-ГнРГ), препараты хорионического

гонадотропины человека (ХГЧ), а также пероральные лекарственные

средства. Основные группы препаратов представлены в таблице 1.

9

Таблица 1.

Основные лекарственные средства, используемые для овариальной

стимуляции

Выбора протокола и препарата для овариальной стимуляции во многом

зависит от причины бесплодия, а также от типа овуляторных нарушений.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),

выделяют три группы овуляторных нарушений [1]:

Группа 1 – гипогонадотропный гипогонадизм. В эту группу включены

женщины с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, которая приводит к

низким уровням гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) и эстрадиола.

Классическими примерами женщин из группы 1 являются пациентки,

имеющие вторичную аменорею в результаты нервной анорексии, или

женщины с органическими поражения гипоталамо-гипофизарной оси

(например, при синдроме Калмана).

Гонадотропины:

1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).

2. Человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ)

3. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который может быть

путем рекомбинантной технологии (рекомбинантный ФСГ, или рФСГ) или

путем дополнительной очистки мочевых препаратов.

4. Лютеинизирующий гормон (ЛГ), полученный с использованием

рекомбинантной технологии

Аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ)

1. Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (а-ГнРГ)

2. Антагонисты гонадотропин рилизинг-гормона (ант-ГнРГ)

Пероральные препараты

1. Кломифена цитрат

2. Ингибиторы ароматазы

10

Группа 2 – Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Данная группа

включает в себя пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)

или ановуляцией, которая связана с другими формами гиперандрогении, но

без СПКЯ. При оценке гормонального профиля у пациенток группы 2

регистрируются нормальные уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола.

Группа 3 – Гипергонадотропный гипогонадизм. Группа включает в

себя пациенток с первичной или вторичной аменореей, повышением уровня

ФСГ и ЛГ и низким уровнем эстрадиола, что отражает истощение

овариального резерва или преждевременную недостаточность функции

яичников.

Первым этапом лечения у женщин с ановуляторным или

гипоовуляторным бесплодием является, как правило, применение

пероральных препаратов. Для реализации программ ЭКО, когда требуется

достичь созревания большого числа фолликулов, используются препараты

гонадотропинов.

Гонадотропины, использующиеся в клинической практике

репродуктивной медицины, могут быть получены путем экстракции и

очистки мочи женщин в постменопаузе (ЧМГ) или беременных женщин

(ХГЧ), или синтезированы in vitro с помощью рекомбинантной ДНК-

технологии. Первые мочевые гонадотропины были получены в 1960-х годах.

В настоящее время данная группа препаратов успешно применяется во всем

мире с использованием более совершенных методик очистки и подготовки.

Большинство препаратов ЧМГ содержат эквивалентные компоненты ФСГ и

ЛГ, другие же обладают активностью ФСГ и имеют минимальную

активность ЛГ [2].

Первые рекомбинантные препараты ФСГ появились в середине 1990-х

годов, а затем были разработаны препараты рекомбинантного ЛГ и ХГЧ.

Преимуществами рекомбинантных препаратов гонадотропинов являются, во-

первых, отсутствие мочевых белковых компонентов, во-вторых, точность

дозировки [3].

11

Основным направлением в современной репродуктивной медицине

является разработка индивидуальных схем овариальной стимуляции,

имеющих высокую эффективность на фоне снижения риска

неблагоприятных явлений. В 21-м веке персонифицированный подход стал

основополагающим при выборе того или иного метода лечения женщин,

страдающих бесплодием. С момента рождения первого ребенка в результате

экстракорпорального оплодотворения происходит непрерывное

совершенствование методов лечения бесплодия. И хотя первый успешный

цикл ЭКО был проведен в естественном цикле, в настоящее время

подавляющее число программ ЭКО проводится на фоне овариальной

стимуляции.

Оптимизация программ ВРТ основывается на дифференцированном

подходе к выбору соответствующего протокола стимуляции для получения

адекватного количества ооцитов и эмбрионов с целью повышения частоты

живорождения, а также снижения риска таких осложнений, как синдром

гиперстимуляции яичников, многоплодная беременность и других [4], [5]. В

современных условиях имеется тенденция к снижению продолжительности

стимуляции функции яичников, снижению медикаментозной нагрузки, а

значит, и стоимости лечения.

1.2. Физиология фолликулогенеза

Фолликулогенез у человека продолжается около 85 суток. Регуляция

фолликулогенеза осуществляется как эндокринными, так и

внутрияичниковыми (аутокринными и паракринными) механизмами,

которые координируют процессы клеточной пролиферации и

дифференцировки [6]. Физиология фолликулогенеза в настоящее время

изучена не в полном объеме.

Однако известно, что развитие фолликула состоит из двух важных

этапов:

Тоническая фаза (гонадотропин-независимая),

12

Гонадотропин-зависимая фаза.

Тоническая фаза продолжается около 65 суток и включает в себя

переход преантральных фолликулов диаметром менее 0,2 мм в антральные

фолликулы диаметром около 2-3 мм [7]. Во время тонической фазы

происходит активная пролиферация клеток гранулезы, в результате чего их

число увеличивается примерно в 600 раз, а диаметр – примерно в 10 раз.

Тоническая фаза может протекать на фоне низкого уровня гонадотропных

гормонов.

Во время гонадотропин-зависимой фазы происходит экспоненциальный

рост фолликула, в результате чего антральный фолликул диаметром около 3-

5 мм преобразуется в преовуляторный фолликул диаметром 20 мм.

Параллельно продолжается активная пролиферация клеток гранулезы, к

моменту овуляции их число увеличивается примерно в 160 раз.

Процесс рекрутинга фолликула начинается в позднюю лютеиновую фазу

предшествующего менструального цикла, когда уровень эстрадиола

снижается в результате инволюции желтого тела и уровни гонадотропинов

увеличиваются, а затем продолжается в фолликулярную фазу примерно до 5-

6 дня цикла. Предполагается, именно на этом этапе происходит селекция

доминантного фолликула. В ранней фолликулярной фазе уровень ФСГ

должен превысить пороговый уровень для стимуляции активности ароматазы

клеток гранулезы, приводя к повышению интрафолликулярной концентрации

эстрогенов.

Возрастание уровня эстрогенов увеличивает обратный захват ФСГ

клетками гранулезы фолликула, что в свою очередь поддерживает

пролиферацию клеток гранулезы благодаря способности ФСГ активировать

ароматазу.

В физиологических условиях в течение ранней фолликулярной фазы

менструального цикла фолликул, способный продуцировать больше

эстрогенов, становится доминантным фолликулом. При этом уменьшение

концентрации сывороточного ФСГ, вызванное повышением секреции

13

эстрогенов по типу обратной отрицательной связи, вызывает атрезию других

фолликулов из когорты.

При проведении овариальной стимуляции введение экзогенных

гонадотропинов в раннюю фолликулярную фазу вызывает синхронный рост

всех фолликулов из когорты, «освобождая» их из атрезии, что приводит к

развитию нескольких преовуляторных фолликулов.

1.3. Протоколы овариальной стимуляции и их модификации

На сегодняшний день существуют различные протоколы КОС и их

модификации, но наиболее распространенными из них в клинической

практике являются «длинный» протокол с агонистами гонадотропин

рилизинг-гормона и протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-

гормона, в том числе различные модификации последнего.

1.3.1. «Длинный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-

гормона

«Длинный» протокол стимуляции овуляции с а-ГнРГ долгое время

оставался «золотым стандартом» в лечении бесплодия. Благодаря его

появлению существенно снизилась частота неудач, вызванных

преждевременным пиком эндогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ) и

связанным с ним отсутствием возможности произвести аспирацию ооцитов,

появилась возможность управлять индуцированным циклом в полном

объеме. «Длинный» протокол с а-ГнРГ подразумевает назначение а-ГнРГ в

середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего циклу стимуляции. Он

характеризуется возможностью получения большего числа фолликулов и,

следовательно, ооцитов и эмбрионов. При использовании данного протокола

наблюдается высокая частота наступления беременности в циклах ВРТ [8],

[9]. Однако, несмотря на большое количество преимуществ протокола с

агонистами, на сегодняшний день существует тенденция к более редкому его

применению в клинической практике. Это связано с такими его

14

особенностями, как большая длительность и стоимость лечения, более частое

развитие синдрома гиперстимуляции яичников. Тем не менее, данный

протокол успешно применяется для лечения женщин с сопутствующей

гинекологической патологией: наружным генитальным эндометриозом,

аденомиозом, миомой матки.

Существует «модифицированный» протокол с агонистами гонадотропин

рилизинг-гормона, в котором введение аналога ГнРГ начинается

одновременно с введением гонадотропинов, в ранней фолликулярной фазе

менструального цикла. Основным преимуществом модификации является

снижение продолжительности ультразвукового мониторинга и снижение

числа инъекций. По данным Кохрановского обзора, шансы наступления

клинической беременности выше в 1,5 раза при применении «классического

длинного» протокола по сравнению с «коротким», однако в частоте

живорождения значимых различий не отмечено [10].

1.3.2. Протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона

Первые антагонисты гонадотропин рилизинг-гормона появились в 1999

году. Механизм их действия значительно отличается от агонистов.

Антагонисты ГнРГ не вызывают начального повышения уровня

гонадотропинов и начинают действовать сразу же после введения, без

периода десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы. Они

конкурентно блокируют рецепторы ГнРГ и приводят к быстрому снижению

уровня эндогенных фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ.

Выбор протокола с антагонистами традиционно был показан

пациенткам с «бедным ответом», синдромом поликистозных яичников

(СПКЯ), а также женщинам с СГЯ в анамнезе. Тем не менее, на сегодняшний

день нет однозначного мнения по поводу риска развития СГЯ у пациенток,

использующих протокол с антагонистами. В ряде рандомизированных

клинических исследований показано, что применение антагонистов

статистически значимо снижает риск развития СГЯ [11]–[13], другие же

15

исследования демонстрируют, что применение антагонистов достоверно не

влияет на развитие этого осложнения [14].

На сегодняшний день отсутствует четкое мнение по поводу различий в

частоте наступления беременности после применения протоколов с

агонистами и антагонистами у женщин с нормальным ответом яичников.

Данные Кохрановских обзоров Al-Inany и соавт. за 2002 и 2007 годы

свидетельствуют о том, что при применении антагонистов наблюдается

получение меньшего числа ооцитов, эмбрионов, более низкая частота

наступления беременности и живорождений [13], [15]. Напротив, мета-

анализ Kolibiankis и соавт., а также мета-анализ Xiao и соавт. показали

отсутствие статистически значимых различий в частоте наступления

беременности между агонистами и антагонистами в циклах ВРТ [11], [12].

Антагонисты ГнРГ можно использовать в спонтанном цикле, при этом

отсутствуют побочные эффекты, характерные для агонистов ГнРГ, связанные

с гипоэстрогенией, вызванной подавлением гормон продуцирующей

функции гипофиза. Также уменьшаются продолжительность стимуляции и

суммарная доза гонадотропинов, период гормонального и ультразвукового

мониторинга, что снижает эмоциональный стресс пациентки.

Пристальное внимание клиницистов уделяется разработке

модифицированных схем классического протокола с антагонистами, с целью

создания индивидуальных алгоритмов ведения пациенток с бесплодием.

1.3.3. «Модифицированные» протоколы с антагонистами гонадотропин

рилизинг-гормона

В 2007 году группа экспертов, работающих в области лечения бесплодия

методами ВРТ, организовали Международное общество применения мягких

методик в репродуктивных технологиях (англ. ISMAAR - Society for Mild

Approaches in Assisted Reproduction). Основной целью общества является

внедрение в широкую клиническую практику более физиологичных

протоколов, которые за счет снижения риска возможных осложнений, а

16

также снижения как лекарственной нагрузки, так и финансовых затрат,

являются более удобными для пациентов.

Согласно определению ISMAAR, модифицированный «мягкий»

протокол включает в себя стимуляцию функции яичников более низкими

дозами гонадотропинов в сочетании с антагонистами ГнРГ, а также

антиэстрогенными препаратами или ингибиторами ароматазы [16]. Целью

данного протокола является получение от 2 до 7 зрелых ооцитов.

Соответственно, протокол представляет собой метод выбора для женщин с

предполагаемым нормальным ответом или гиперответом. По данным

Калининой и соавт, применение модифицированного «мягкого» протокола

приводит к статистически значимому повышению числа зрелых ооцитов и

эмбрионов «высокого» качества на фоне снижения общего числа полученных

ооцитов [17]. В 2014 году в Словении проведено клиническое исследование,

посвященное изучению как параметров фолликулогенеза и эмбриогенеза, так

и клинических исходов при применении различных протоколов стимуляции

суперовуляции у женщин с нормальным овариальным резервом. По

результатам исследования, при применении «мягких» протоколов снижается

число полученных ооцитов, однако повышается частота оплодотворения

ооцитов и число развивающихся эмбрионов, выше частота наступления

клинической беременности как в нативных циклах, так и применении

криоконсервации эмбрионов [18].

У пациенток группы риска развития СГЯ применение «мягких» схем

стимуляции суперовуляции приводит к снижению числа фолликулов и

ооцитов на фоне уменьшения как ежедневной, так и суммарной дозы

гонадотропинов. В клинической практике это приводит к снижению доли

циклов, в которых потребовалось отказаться от переноса эмбрионов

вследствие высокого риска развития СГЯ [19]. Модифицированный «мягкий»

протокол показан женщинам с высоким риском развития СГЯ, в том числе

пациенткам с синдромом поликистозных яичников, мультифолликулярными

яичниками, а также имеющим СГЯ в анамнезе.

17

К недостаткам протоколов с антагонистами ГнРГ можно отнести

асинхронность пула растущих фолликулов, а также отсутствие возможности

контролировать день начала стимуляции суперовуляции, а, значит, день

трансвагинальной пункции и переноса эмбрионов. Хотя для

программирования начала менструального кровотечения возможно

использование комбинированных оральных контрацептивов в

предшествующем цикле, такая подготовка может приводить не только к

увеличению длительности стимуляции функции яичников и суммарной дозы

гонадотропинов, но и к снижению частоты развивающихся беременностей

[20], [21].

Для повышения эффективности программ ВРТ с 2010 года в

клиническую практику была внедрена еще одна модификация протокола с

антагонистами, которая заключалась во введении антагониста ГнРГ перед

началом стимуляции суперовуляции гонадотропинами.

Вначале данная модификация использовалась для лечения женщин с

повышенным уровнем прогестерона в ранней фолликулярной фазе цикла

[22]. В дальнейшем было отмечено, что при назначении антагониста ГнРГ

перед началом стимуляции суперовуляции наблюдается статистически

значимое увеличение как числа фолликулов, так и зрелых ооцитов на фоне

неизменной суммарной и ежедневной дозы гонадотропинов [23]. Кроме того,

данный протокол показал себя эффективным у женщин с бедным

овариальным ответом [24].

Введение ант-ГнРГ в ранней фолликулярной фазе приводит к снижению

уровней ФСГ и эстрадиола, что может имитировать десенситизацию

гипоталамо-гипофизарной системы, сохраняя при этом достоинства

классического протокола с антагонистами. К его недостаткам относится

необходимость трех дополнительных подкожных инъекций ант-ГнРГ, что

делает его более затратным [23].

18

Данный протокол может с успехом применяться у женщин как с

нормальным, так и с бедным овариальным ответом, а также у доноров

ооцитов, в том числе и для синхронизации цикла с реципиентом.

1.3.4. Триггеры овуляции

Лютеинизирующий гормон и хорионический гонадотропин человека

(ХГЧ) признаны во всем мире за свою роль в индукции овуляции и

поддержке ранних сроков беременности. В 1974 году было показано, что

гормоны являются гетеродинамическими аналогами, которые принадлежат к

гликопротеинам и цистеиновому фактору росту, альфа-субъединицы

гормонов аналогичны. Хорионический гонадотропин, полученный из мочи

беременных женщин, взаимодействует с теми же рецепторами, что и ЛГ,

вызывая овуляцию. Несмотря на то, что данные гормоны имеют схожую

молекулярную структуру и рецепторы, эти гормоны нельзя назвать

абсолютными аналогами. ХГЧ имеет большую по размерам молекулу, более

длительный период полувыведения, более выраженное сродство к

рецепторам. Кроме того, ЛГ и ХГЧ имеют разрозненные каскады сигнальных

реакций на дальнейших этапах своего воздействия [25]. По мнению ряда

авторов, такие свойства хорионического гонадотропина являются причиной

осложнений индуцированного цикла – развития СГЯ, дефектов лютеиновой

фазы. Более глубокое понимание различий между ЛГ и ХГЧ будет

способствовать правильному определению показаний для назначения того

или иного гормона в различных клинических ситуациях, поддерживая

индивидуализированную стратегию лечения пациенток.

На сегодняшний день независимо от протокола стимуляции, в качестве

триггера овуляции в подавляющем большинстве случаев используются

препараты хорионического гонадотропина человека [26].

Впервые использовать а-ГнРГ в качестве триггера овуляции в протоколе

с антагонистами было предложено в конце 90-х годов ХХ века. Основной

целью, которая преследовалась при разработке данного протокола, являлось

19

снижение частоты СГЯ. Механизм запуска финального процесса созревания

ооцитов реализуется за счет способности аналогов ГнРГ конкурентно

взаимодействовать с рецепторами ГнРГ, при этом агонисты вытесняют

антагонисты ГнРГ из связи с рецепторами и вызывают выброс эндогенных

ЛГ и ФСГ. Медленное внедрение этого метода в практику было связано с

низкой частотой наступления беременности и высокой частотой ранних

репродуктивных потерь.

По данным клинических исследований, частота прогрессирующей

беременности в протоколах с антагонистами ГнРГ, где в качестве триггера

использовали агонисты, достоверно ниже, чем при введении в качестве

триггера ХГЧ, даже при использовании для поддержки лютеиновой фазы

комбинации эстрогенов и прогестерона вплоть до 7 недели беременности

[27]. Окончательный вывод о первостепенной роли дефектов лютеиновой

фазы в неудачных исходах лечения был сделан после публикации

результатов исследований, продемонстрировавших высокое качество

ооцитов, получаемых в данном протоколе, и высокую частоту наступления

беременности после витрификации эмбрионов и их переноса в полость матки

в криоцикле [28].

Для коррекции недостаточности лютеиновой фазы у женщин с заменой

триггера была разработана модификация протокола, включавшая назначение

гестагенов, эстрадиола валерата и инъекции 1500 МЕ ХГЧ в день назначения

триггера или в день аспирации фолликулов. В исследовании Мартазановой и

соавт. было показано, что модифицированная поддержка лютеиновой фазы

эффективно корригирует ее недостаточность при замене триггера овуляции,

не оказывая влияния на частоту наступления беременности и частоту ранних

репродуктивных потерь [29].

Низкая частота развития раннего СГЯ после введения а-ГнРГ в качестве

триггера овуляции даже при дополнительном введении низких доз ХГЧ

отражает эффективность исследуемого протокола в профилактике данного

осложнения [27].

20

В настоящее время появились новые данные об успешном

комбинированном применении а-ГнРГ и ХГЧ в качестве триггера овуляции в

протоколах c антагонистами ГнРГ, что может открыть новые перспективы

для их применения в программах ВРТ. По данным Кохрановского обзора,

изолированное назначение а-ГнРГ рекомендовано в качестве триггера

овуляции для женщин с высоким риском развития СГЯ, женщин-доноров

ооцитов, а также для женщин, планирующих проведение витрификации

эмбрионов с их последующим переносом в криоцикле [30].

1.3.5. Корифоллитропин альфа в протоколах овариальной стимуляции

Корифоллиптропин альфа – это инновационный препарат, имеющий

пролонгированную ФСГ-активность [31]. Однократная подкожная инъекция

корифоллитропина альфа обладает возможностью инициировать и

поддерживать множественный рост фолликулов, в результате чего значимо

снижается число инъекций, необходимых для проведения одного лечебного

цикла ЭКО [31], [32]. Продолжительная активность данного препарата была

достигнута путем присоединения карбоксильного конца бета-субъединицы

ХГЧ к бета-субъединице ФСГ [33], [34]. Корифоллитропин обладает

особенными фармакокинетическими свойствами, так как демонстрирует

низкую абсорбцию и длительный период выведения. Известно, что

временной интервал до пика сывороточного уровня гонадотропинов в 4 раза

длиннее по сравнению с рФСГ, а элиминация препарата занимает в два раза

больше времени (около 69 часов) [31]. При этом корифоллитропин альфа

обладает сходными фармакодинамическими параметры с рФСГ, поскольку

он избирательно взаимодействует к рецепторами ФСГ и лишен ЛГ-

активности [31]. На основании исследований фармакокинетики и

моделирования были разработаны оптимальные протоколы назначения

корифоллитропина альфа[34], [35]:

100 мкг для женщин с весом 60 кг или меньше, возрастом 36 лет

или младше;

21

150 мкг для женщин с весом более 60 кг независимо от возраста,

и для женщин с весом более 50 кг старше 36 лет.

Эффективность и безопасность корифоллитропина альфа была

подтверждена в нескольких рандомизированных клинических исследованиях

[36][36], [37].

1.4 Экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле

Первая успешная попытка ЭКО была произведена в нестимулированном

менструальном цикле. Затем для повышения эффективности программ ВРТ

были разработаны различные протоколы овариальной стимуляции.

Преимуществами естественного цикла являются минимизация

количества инъекций, снижение стоимости протоколов и медикаментозной

нагрузки. Повторные программы могут быть проведены в нескольких

менструальных циклах без перерывов. По данным некоторых

рандомизированных клинических исследований, при применении ЭКО в

естественном цикле происходит значительное улучшение качества ооцитов и

эмбрионов [38], а также более высокая частота имплантация [39].

Тем не менее, применение данного метода сопряжено с определенными

сложностями. В ряде случаев предупредить спонтанный пик ЛГ и произвести

трансвагинальную пункцию преовуляторного фолликула не представляется

возможным. Однако на сегодняшний день все же существуют методы

решения этой проблемы – ряд авторов демонстрируют опыт применения

«модифицированного» естественного цикла с использованием антагонистов

ГнРГ, начиная их введение в середине фолликулиновой фазы цикла, тем

самым снижая риск преждевременного пика эндогенного ЛГ [40].

При применении ЭКО в естественном цикле существует также

вероятность отсутствия ооцита в фолликулярной жидкости, отсутствия

оплодотворения ооцита или дробления единственного эмбриона. Также не

может быть осуществлена селекция лучшего эмбриона. Частота наступления

беременности при проведении ЭКО в естественном цикле, по данным

22

литературы, не превышает 7-10% [41], [42]. Таким образом, этот метод имеет

относительно низкую успешность, вызванную использованием только одной

яйцеклетки, а также особенностями пациенток, обращающихся к нему.

Следует учитывать, что данный протокол применяется чаще всего у

пациенток с низким овариальным резервом, для которых стимуляция

функции яичников не приводит к росту значительного числа фолликулов. К

данной категории относятся пациентки старшего репродуктивного возраста,

а также более молодые пациентки, имеющие ятрогенное снижение

овариального резерва (резекции яичников, лучевая или химиотерапия в

анамнезе) или преждевременную недостаточность яичников. Вероятность

получения генетически и метаболически полноценных ооцитов, а, значит, и

эмбрионов хорошего качества значительно ниже у пациенток со сниженным

резервом, что может быть причиной низкой эффективности программ ЭКО в

естественном цикле.

Также данный метод является единственным выходом для пациенток с

тяжелой соматической или гинекологической патологией (в том числе с

онкологическими заболеваниями), имеющих противопоказания для

гормональной стимуляции, а также для женщин, которые не желают

применять гормональную стимуляцию.

На сегодняшний день доказано, что контролируемая овариальная

стимуляция демонстрирует большую частоту наступления беременности и

имплантации, чем ЭКО в естественном цикле [43]. Однако, данные мета-

анализа Verberg и соавт. показывают, что в нативном цикле происходит

получение меньшего числа ооцитов по сравнению с циклами со стимуляцией

суперовуляции, но при этом между ними нет статистически значимых

различий в частоте имплантации и количестве живорожденных детей [42],

[44].

1.5 Овариальная стимуляция у сложных категорий пациентов

23

1.5.1 Стимуляция яичников у женщин с синдромом поликистозных

яичников

Для выбора оптимальной тактики стимуляции яичников у женщин с

синдромом поликистозных яичников необходимо, во-первых, наличие

точных диагностических критериев данной патологии. Согласно данным

ВОЗ, СПКЯ является самой распространенной причиной ановуляции и

связанным с ней ановуляторного бесплодия, затрагивая 4-12% популяции

женщин во всем мире [45]. Диагностические критерии СПКЯ в настоящее

время включают наличие олиго- и/или ановуляции, клинических и/или

биохимических признаков гиперандрогении, а также поликистозных

яичников по данным ультразвукового исследования [46].

Пациентки с СПКЯ, как правило, имеют большое число антральных

фолликулов, что предполагает хороший результат стимуляции препаратами

ФСГ, но в то же время у таких женщин существует высокий риск СГЯ,

многоплодных беременностей, а также отмены цикла стимуляции.

Первым этапом в терапии ановуляции в СПКЯ является использованием

пероральных лекарственных препаратов, в комбинации с проведением

внутриматочной инсеминации, или без нее. Тем не менее, около 30%

пациенток с СПКЯ «резистентны» к кломифена цитрату, вследствие чего

возникает необходимость использование гонадотропинов в качестве

альтернативной терапии [47]. Существуют две основные стратегии терапии

препаратами ФСГ у женщин с СПКЯ: «повышающая» и «понижающая» [48].

При проведении «повышающей» стратегии индукция овуляции

начинается низкими дозами ФСГ, а через 5 дней после начала стимуляции,

после проведения гормонального и ультразвукового мониторинга, доза

может быть увеличена. Применение низких доза гонадотропинов (37,5-75 МЕ

ежедневно) может потребовать проведения длительной стимуляции [49].

«Понижающий» протокол начинается с назначения высоких доз

гонадотропинов (150-225 МЕ ежедневно), а после 3-4 дней стимуляции доза

снижается для того, чтобы стимулировать рост наиболее зрелых фолликулов

24

и затормозить рост мелких фолликулов в когорте [50]. Стартовая доза

зависит от индекса массы тела (225 МЕ в случае, если индекс массы тела

менее 25, и 300 МЕ в случае, если индекс массы тела более 25).

В ряде случаев у женщин с СПКЯ при планировании внутриматочной

инсеминации спермой супруга/донора наблюдается избыточный

овариальный ответ на стимуляцию гонадотропинами. В этом случае

рекомендуется провести ЭКО в данном цикле или прекратить стимуляцию с

целью профилактики возникновения многоплодной беременности.

У исследователей не существует единого мнения согласно

целесообразности применения «повышающего» и «понижающего» протокола

в программах ЭКО. В 2003 году было проведено крупное клиническое

исследование, в котором была продемонстрирована сравнимая частота

наступления беременности при проведении различных протоколов, а также

не было выявлено значимых различий в параметрах фолликулогенеза и

оогенеза [51].

Помимо «повышающего» и «понижающего» протоколов, для терапии

бесплодия у женщин с СПКЯ были разработаны несколько модификаций

принятых методов. Одна из подобных модификаций включает в себя

овариальную супрессию с назначением комбинированных оральных

контрацептивов в течение цикла, предшествующего стимуляции [52]. Другой

модификацией является ежедневное использование антагониста ГнРГ

совместно с гонадотропинами, которое продолжается вплоть до дня введения

триггера овуляции [53].

Пациентки с СПКЯ являются сложной группой пациенток, поскольку

представляют собой группу риска по развитию чрезмерного ответа на

овариальную стимуляцию, а также СГЯ. Поэтому большое внимание

клиницистов уделяется разработке подходов для предупреждения развития

СГЯ. Основным профилактическим методом на сегодняшний день является

назначение агониста допаминовых рецепторов, каберголина, после

трансвагинальной пункции яичников [54][55]. Тем не менее,

25

патогенетические механизмы каберголина в предотвращении СГЯ изучены

не полностью, что ограничивает его применение в клинической практике. К

тому же в нескольких клинических исследованиях было продемонстрировано

повышение частоты репродуктивных потерь в I триместре гестации и

частоты врожденных аномалий плода, если в цикле ЭКО назначали

каберголин [56], [57]. Дискуссии о долгосрочных побочных эффектах

каберголина продолжаются и на сегодняшний день.

1.5.2. Овариальная стимуляция у женщин с «бедным» овариальным

ответом

Согласно консенсусу Европейского общества Репродукции человека и

Эмбриологии (англ. ESHRE - European Society of Human Reproduction and

Embryology), «бедный» овариальный ответ характеризуется созреванием 3-х

или менее фолликулов в ответ на высокие (более 300 МЕ) дозы препаратов

гонадотропинов [58]. Овариальная стимуляция у женщин с «бедным»

овариальным ответом представляет определенные трудности.

Распространенность «бедного» овариального ответа составляет от 9% до

26%, что связано с различными диагностическими критериями данного

состояния [59]. Также «бедный» овариальный ответ регистрируется, если в

предыдущих циклах стимуляции было получено 3 и менее ооцитов, а

концентрация сывороточного эстрадиола не превышает 500 пг/мл.

На сегодняшний день нет единого мнения о тактике ведения пациенток с

«бедным» овариальным ответом в циклах ЭКО. Как правило, таким

женщинам назначают протокол с антагонистами ГнРГ, а для стимуляции

назначают высокие дозы гонадотропинов. Тем не менее, в нескольких

исследованиях не было продемонстрировано повышения числа фолликулов и

ооцитов при использовании ежедневной дозы 450 МЕ по сравнению с 300

МЕ [60], [61]. Помимо нерешенного вопроса о назначении стартовой дозы

гонадотропинов, у клиницистов нет единого мнения о целесообразности

26

применения различных протоколов с «бедным» овариальным ответом в

анамнезе.

По данным некоторых исследований, отсутствуют различия в

параметрах фолликулогенеза и оогенеза, а также в частоте наступления

беременности при использовании протоколов с агонистами или

антагонистами ГнРГ [62][63]. Существует мнение, что пациенткам с

«бедным» овариальным ответом в анамнезе предпочтительно назначать

протокол с агонистами ГнРГ для овариальной стимуляции, так как

использование агонистов может вызывать снижение концентрации

аутоиммунных антител [64].

Также высказываются предположения об использование

корифоллитропина альфа для стимуляции яичников у женщин с «бедным»

овариальным ответом в анамнезе. Группа ученых из Греции

продемонстрировали, что при назначении 150 мкг корифоллитропина

однократно (с добавлением 450 МЕ рФСГ, если требовалось более 7 дней

овариальной стимуляции) по сравнению с использованием 450 МЕ

гонадотропинов ежедневно, не наблюдается значимых различий в

параметрах фолликуло- и оогенеза, частоте наступления беременности и

живорождения [65]. По мнению других клиницистов, применение

корифоллитропина альфа взамен традиционного протокола нецелесообразно

вследствие снижения эффективности лечения [66].

Перспективным представляется использования «шанхайского»

протокола для стимуляции яичников у женщин с «бедным» овариальным

ответом. Группа ученых из Шанхая разработали протокол «двойной

стимуляции в одном цикле» для пациенток с «бедным ответом». При этом

производят повторную стимуляцию в лютеиновой фазе исходного цикла с

последующей витрификацией всех полученных эмбрионов и переносом в

криоцикле [67]. По данным пилотных исследований, применение данного

протокола позволяет получить большее число ооцитов и эмбрионов по

сравнению с общепринятыми методами лечения.

27

Также существуют методы адьювантной терапии, в том числе

использование соматотропного гормона в цикле стимуляции [68] или

дигидроэпиандростендиона сульфата в качестве подготовки к программе

ЭКО [69]. Однако данные методики не внедрены в широкую клиническую

практику вследствие недостатка экспериментальных данных,

подтверждающих их эффективность.

28

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.

Кулакова» Минздрава России (директор - академик РАН Г.Т. Сухих). Набор

данных для исследования проводился в отделении вспомогательных

технологий в лечении бесплодия (заведующий - д.м.н., доцент Е.А.

Калинина). Лабораторные исследования проводились в клинико-

диагностической лаборатории (заведующий – к.м.н. Т.Ю. Иванец). Было

обследовано 725 супружеских пар, нуждающихся в лечении бесплодия

методом ЭКО или ЭКО/ИКСИ. В результате проведенного обследования 204

супружеские пары выбыли из исследования в связи с отказом от дальнейшего

участия в исследовании или несоответствия критериям включения.

Таким образом, была отобрана 521 супружеская пара, которая подписала

добровольное согласие на участие в исследовании. Все супружеские пары,

включенные в исследование, были обследованы согласно приказу Минздрава

России №107н от 30.08.2012 г. "О порядке использования вспомогательных

репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их

применению".

Первым этапом исследования явилась оценка клинико-анамнестических

данных пациенток с целью определения показаний к назначению различных

протоколов овариальной стимуляции. На втором этапе оценивали параметры

фолликуло-, оо- и эмбриогенеза, а также клинические исходы программ ВРТ

в группах сравнения.

2.1. Дизайн исследования для задачи 1

Для оценки клинико-анамнестических факторов и гинекологических

заболеваний в анамнезе, на основании которых происходил выбор и

назначение протокола овариальной стимуляции, было проведено

проспективное исследование случай-контроль (рисунок 1).

29

Рисунок 1. Дизайн исследования для задачи 1

Группы сравнения были сформированы методом подбора пар по ФИО

лечащего врача в соотношении 1:2:1:1 («длинный» протокол с агонистами

ГнРГ : протокол с антагонстами ГнРГ : «модифицированный» естественный

цикл : протокол с корифоллитропином альфа).

В качестве факторов, служащих основанием для выбора протокола

овариальной стимуляции, рассматривали возраст пациентки, параметры

овариального резерва (число антральных фолликулов по данным

ультразвукового исследования), наличие преждевременной недостаточности

яичников (ПНЯ) или «бедного» овариального ответа в анамнезе, наличие

оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе, СГЯ в анамнезе, СПКЯ,

количество и исходы предыдущих программ ЭКО, индекс массы тела (ИМТ),

Факторы риска+

Факторы риска -

Факторы риска+

Факторы риска -

Факторы риска+

Факторы риска -

Естественный цикл

Протокол

с ант-ГнРГ

«Длинный»

протокол с а-ГнРГ

Протокол с антГнРГ,

корифоллитропин

альфа

Факторы риска+

Факторы риска -

ХГЧ

а-ГнРГ

30

наличие пролиферативных гинекологических заболеваний (миома матки,

наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз). Среди лабораторных

критериев оценивали гормональные характеристики (базальный уровень

ФСГ, ЛГ, антимюллерова гормона (АМГ), эстрадиола, тестостерона,

тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св), прогестерона)

на 2-3 день менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции.

Первичной конечной точкой для задачи 1 явились средние параметры

клинических характеристик пациенток.

2.2. Дизайн исследования для задач 2-5

Для анализа параметров фолликуло-, оо- и эмбриогенеза, а также

эффективности программ ВРТ при индивидуальном назначении различных

протоколов овариальной стимуляции, было проведено проспективное

когортное исследование (рисунок 2).

В качестве неудачных исходов овариальной стимуляции рассматривали

возникновение «бедного» овариального ответа (получение 3-х и менее

ооцитов в ответ на введение стартовой дозы гонадотропинов 300 МЕ и более)

[70] и синдрома «пустого» фолликула (отношение числа полученных ооцит-

кумулюсных комплексов к числу фолликулов в день трансвагинальной

пункции яичников).

31

Рисунок 2. Дизайн исследования для задач 2-5

Для каждого цикла ВРТ рассматривали параметры оогенеза и

эмбриогенеза, а именно число полученных ооцитов (в том числе долю

зрелых, незрелых и дегенеративных ооцитов), процент зрелых ооцитов в

общей когорте (отношение числа полученных зрелых ооцитов к общему

числу клеток), частоту развития различных морфологических аномалий

ооцитов (цитоплазматических и экстрацитоплазматических дисморфизмов),

частоту фертилизации (отношение морфологически нормальных зигот к

числу зрелых ооцитов), а также качество эмбрионов, оцененное с помощью

морфологических критериев на 3-и сутки культивирования. Также в каждом

из проведенных циклов лечения оценивали частоту биохимической

беременности (повышение уровня ХГЧ в сыворотке крови через 14 дней

после переноса), клинической беременности (наличие плодного яйца в

Беременность-

Беременность+

Беременность+

Беременность+

Беременность -

Беременность -

Беременность+

Беременность

-

Пациентки

с

бесплодием

программ

ВРТ

Параметры

раннего

эмбрионального

развития

Ест

еств

ен

ны

й

ци

кл

Ко

ри

фо

лл

итр

оп

ин

альф

а

Дли

нн

ый

пр

ото

ко

л

с а-

Гн

РГ

32

полости матки через 21 день после переноса), частоту рождения живых

детей.

Для задачи 2 первичной конечной точкой явилась частота встречаемости

морфологических аномалий ооцитов (цитоплазматических и

экстрацитоплазматических) и доля эмбрионов различных классов в группах

сравнения, а вторичной конечной точкой – относительный риск развития

дисморфизмов ооцитов в зависимости от выбранного протокола стимуляции.

Для задачи 3 конечной точкой явились частота развития «бедного»

овариального ответа и частота появления «пустых» фолликулов в циклах

овариальной стимуляции.

Для задачи 4 первичной конечной точкой явилась частота наступления

биохимической и клинической беременности в группах сравнения, а

вторичной конечной точкой – скорректированное отношение шансов

наступления беременности в изучаемых группах.

Для задачи 5 конечной точкой явилось отношение шансов наступления

беременности в зависимости от выбранного протокола стимуляции в

различных группах пациенток (старшего репродуктивного возраста, со

сниженным овариальным резервом, с эндометриозом, с синдромом

поликистозных яичников).

2.3 Критерии включения в исследование

Критериями включения супружеских пар в исследование были:

1. Отсутствие противопоказаний к ВРТ.

2. Возраст женщины от 20 лет до 45 лет

2. Фертильная или субфертильная сперма у супруга.

3. Информированное согласие на участие в исследовании.

4. Получение как минимум 1 зрелого ооцита при трансвагинальной

пункции яичников

2.4 Критерии исключения из исследования

Критериями исключения из исследования служили:

33

1. Использование донорских ооцитов в изучаемом цикле.

2. Суррогатное материнство.

2.5 Расчет объема выборки

По правилам статистического анализа, расчет объема выборки в

исследовании случай контроль определяется числом изучаемых факторов

риска. В данном исследовании предполагалось, что на выбор протокола

овариальной стимуляции будет оказывать влияние 16 предикторов. Ввиду

того, что максимальное число предикторов, включенных в модель, не должно

быть больше, чем число исходов, деленное на 5, для изучения 16 факторов

риска необходимо включить минимум 80 супружеских пар в каждую группу.

Таким образом, в зависимости от выбранного протокола стимуляции

яичников, были выделены следующие группы пациенток:

- Группа 1 – пациентки, получавшие протокол с антагонистами ГнРГ, рФСГ

или ЧМГ (n=228)

- Подгруппа 1а – пациентки с триггером овуляции ХГ (n=143)

- Подгруппа 1б – пациентки с триггером овуляции а-ГнРГ (n=85)

- Группа 2 – пациентки с «длинным» протоколом с агонистами ГнРГ (n=119)

- Группа 3 – пациентки с «модифицированным» естественным циклом (n=82)

- Группа 4 – пациентки, получавшие протокол с антагонистами ГнРГ и

корифоллитропином альфа (n=92)

2.6 Методы исследования

На этапе подготовки к проведению программы ЭКО все пациентки были

обследованы амбулаторно. Обследование проводили согласно действующему

приказу Минздрава России [71]. Специальные методы исследования

включали оценку морфологии ооцитов и эмбрионов.

2.6.1 Общеклинические методы исследования

34

На первичном осмотре проводили сбор анамнеза у супружеской пары.

Изучали возраст обоих супругов, их семейный анамнез, социально-

экономические и этнические характеристики, наличие вредных факторов

внешней среды (в том числе «вредных» привычек).

Также оценивали антропометрические данные (рост, вес, индекс массы

тела), наличие изменений строения кожных покровов и подкожной жировой

клетчатки, измеряли артериальное давление и пульс. Проводили осмотр и

пальпацию молочных желез и щитовидной железы, органов брюшной

полости.

Для оценки акушерско-гинекологического анамнеза уточняли время

менархе, регулярность менструального цикла, наличие нарушений

менструального цикла в анамнезе, возраст начала половой жизни. Оценивали

число беременностей в анамнезе и их исходы. Уточняли наличие

гинекологических заболеваний, количество и объем перенесенных

гинекологических операций.

Для оценки проведенного лечения бесплодия уточняли

продолжительность бесплодия, наличие в анамнезе циклов индукции

овуляции, внутриматочной инсеминации спермой супруга/донора, циклов

ЭКО. Также оценивали особенности проведения и исходы программ ВРТ в

анамнезе.

Гинекологическое исследование включало в себя осмотр наружных

половых органов с оценкой их анатомических особенностей и осмотр шейки

матки с использованием зеркал. Также проводили бимануальное

исследование органов малого таза с оценкой размеров тела матки,

подвижности и наличия болезненности при пальпации, наличия

опухолевидных образований в области придатков малого таза.

При сборе анамнеза у мужчины уточняли наличие соматических

заболеваний, анамнез бесплодия и проведенные методы лечения.

2.6.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза

35

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили в

отделении функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. академика

В.И. Кулакова» Минздрава России (заведующий – д.м.н., профессор А.И.

Гус).

При проведении УЗИ на 5-8 день менструального цикла,

предшествующего началу овариальной стимуляции, оценивали размер и

структуру тела матки, толщину и структура эндометрия. Также оценивали

размеры и объем яичников, наличие в них дополнительных образований,

особое влияние уделяли количеству антральных фолликулов в яичниках.

В цикле ЭКО УЗИ-мониторинг проводили в день начала введения

гонадотропинов (на 2-3 день менструального цикла), затем на шестой день

введения гонадотропинов, и затем ежедневно до введения триггера овуляции.

Во время УЗИ-мониторинга оценивали толщину и структуру эндометрия, а

также число и диаметр растущих фолликулов.

Далее проводили УЗИ органов малого таза через 21 день после переноса

эмбрионов, если на 14 день после переноса эмбрионов наблюдали

повышение ХГЧ в сыворотке крови, для визуализации плодного яйца в

полости матки. В дальнейшем УЗИ проводили через 5-6 недель после

переноса эмбрионов для визуализации сердцебиения.

2.6.3. Гормональное исследование

В клинической практике гормональное исследование перед проведением

цикла ЭКО проводилось с целью оценки овариального резерва и состояния

эндокринной системы женщины. Забор крови проводился на 2-3 дни

менструального цикла, предшествующего стимуляции функции яичников.

Исследование уровня гормонов в плазме крови проводилось

радиоиммунологическим методом на анализаторе «Hoffmann – La Roche,

Ltd.» (Швейцария) с использованием реагентов, рекомендованных

производителем. Определяли концентрацию гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ,

тиреотропного гормона (ТТГ)), гормонов щитовидной железы (свободной

36

фракции тироксина), а также АМГ, пролактина, соматотропного гормона

(СТГ), эстрадиола, тестостерона, 17-оксипрогестерона (17-ОП) (таблица 2).

Таблица 2

Нормативные показатели уровней гормонов в плазме крови

Наименование Нормативы Единицы измерения

Фолликулиновая фаза Лютеиновая фаза

ФСГ 3,0-10,0 МЕ/л

ЛГ 3,0-8,0 МЕ/л

Пролактин 120-500 мМе/л

Эстрадиол 150-450 280-740 пмоль/л

ТТГ 1,0-3,0 мМе/л

Тироксин 10-25 пмоль/л

АМГ 1,2-12,6 нг/мл

Тестостерон 0,52-1,72 нмоль/л

17-ОП 1,24-8,24 0,99-11,51 нмоль/л

СТГ <10 мМе/л

Гормональные исследования проводились в научно-диагностической

лаборатории ФГБУ «НЦАГиП им. академика В. И. Кулакова» Минздрава

России (заведующий – к.б.н. Иванец Т. Ю.).

2.6.4. Исследование эякулята

Пациентам перед вступлением в программу ЭКО/ИКСИ проводили

анализ эякулята. Эякулят собирался путем мастурбации после 3-4 дней

полового воздержания в стерильный пластмассовый контейнер для сбора

эякулята. При анализе эякулята определяли характеристики клеточных

элементов: концентрацию сперматозоидов, их подвижность, наличие

морфологических изменений сперматозоидов, количество лейкоцитов, а

также количество и типы незрелых клеток сперматогенеза [72]. Также

эмбриолог оценивал объем спермы, цвет, время разжижения и вязкость

эякулята, pH. Были использованы нормативные показатели спермограммы,

рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения [73]

37

2.6.5 Стимуляция функции яичников и трансвагинальная пункция

фолликулов

Стимуляцию яичников проводили с использованием различных

протоколов. В группе 1 овариальную стимуляцию проводили по протоколу с

антагонистами ГнРГ с использованием препаратов рекомбинантного ФСГ

или ЧМГ, в группе 4 – по протоколу с антагонистами ГнРГ с использованием

корифоллитропина альфа. Введение экзогенных гонадотропинов начинали с

2-3 дня менструального цикла. При этом дозу рФСГ или ЧМГ подбирали

индивидуально, на основании изучения клинико-анамнестических данных, а

также данных лабораторного и инструментального обследования. При

проведении мониторинга фолликулогенеза при необходимости уменьшали

или увеличивали дозу препарата. Корифоллитропин альфа вводили

однократно, при этом использовали раствор с концентрацией 100 мкг/мл при

весе пациентки 60 кг и менее, и 150 мкг/мл при весе пациентки более 60 кг. В

протоколах с антагонистами при достижении двух и более лидирующих

фолликулов диаметра 14 мм для предупреждения пиков эндогенного ЛГ

начинали введение ант-ГнРГ. После этого препарат ант-ГнРГ вводили

ежедневно, включая день назначения триггера овуляции. Введение триггера

овуляции осуществляли при достижении лидирующих фолликулов

диаметром 17 мм.

В группе 2 овариальную стимуляцию проводили по «длинному»

протоколу с агонистами ГнРГ. Введение ежедневных форм агониста ГнРГ

начинали с 21-го дня менструального цикла, предшествующего началу

овариальной стимуляции, а введение гонадотропинов (рФСГ и ЧМГ) – с 2-3

дня менструального цикла.

В качестве триггера овуляции в группах 1а, 2 и 4 использовали ХГ в дозе

8 000 – 10 000 МЕ, а в группе 1б – а-ГнРГ в дозе 0,2 мг или сочетание а-ГнРГ

с низкими дозами ХГ (1500 МЕ).

38

В группе 3 получение ооцитов осуществляли без стимуляции функции

яичников, в естественном цикле. Поскольку при проведении ЭКО в

естественном цикле существует риск овуляции до проведения аспирации

фолликулярной жидкости, отсутствия единственного ооцита в

фолликулярной жидкости или получения незрелого ооцита, использовали

«модифицированный» естественный цикл. При этом

УЗИ-мониторинг проводили на 4-5 и 7-8 дни менструального цикла для

определения наличия доминантного фолликула и оценки его диаметра, а

затем ежедневно с целью оценки фолликулогенеза. Использовали триггер

овуляции, который вводили при достижении единственного фолликула

диаметра 17 мм.

Обобщенные данные по проведению овариальной стимуляции

представлены в таблице 3. Трансвагинальную пункцию (ТВП) яичников

проводили с применением кратковременного внутривенного обезболивания.

ТВП и аспирацию фолликулярной жидкости проводили под ультразвуковым

контролем с использованием одноразовых пункционных игл. Полученную

фолликулярную жидкость помещали в стерильные подогретые пробирки.

Таблица 3

Параметры овариальной стимуляции в группах сравнения

Аналог ГнРГ Гонадотропины Триггер

Группа 1а ант-ГнРГ рФСГ/ЧМГ ХГ

Группа 1б ант-ГнРГ рФСГ/ЧМГ а-ГнРГ+ХГ

Группа 2 а-ГнРГ рФСГ/ЧМГ ХГ

Группа 3 - - ХГ

Группа 4 ант-ГнРГ корифоллитропин

альфа

ХГ

2.6.6 Оплодотворение ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro

Оценку фолликулярной жидкости осуществлял эмбриолог под

контролем стереомикроскопа непосредственно после проведения ТВП.

Вначале оценивали общее количество ооцит-кумулюсных комплексов (ОКК),

затем ОКК очищали от фолликулярной жидкости и помещали в планшеты,

содержащие культуральную среду, и помещали в инкубатор.

39

При классическом ЭКО (при наличии фертильной спермы у супруга и

при получении 4 и более зрелых ооцитов) преовуляторные ооциты

оплодотворяли путем инсеминации через 3-4 часа преинкубации in vitro.

Каждый ооцит переносился в каплю, содержащую примерно 100 000

подвижных сперматозоидов на 1 мл.

В случае применения ЭКО/ИКСИ (при наличии субфертильной спермы

у супруга и/или получении 3 и менее зрелых ооцитов) предварительно

ооциты очищали от клеток кумулюса с помощью фермента гиалуронидазы,

после этого отмывали в буферной среде.

Во время оплодотворения эмбриолог осуществлял морфологическую

оценку ооцитов с целью выявления ряда особенностей, в том числе

цитоплазматических и экстрацитоплазматических дисморфизмов. К

цитоплазматическим морфологическим аномалиям клеток относили наличие

центральной гранулярности цитоплазмы, вакуолей различного диаметра,

аномальных агрегатов гладкого эндоплазматического ретикулума (аГЭР),

рефрактерных тел. К экстрацитоплазматическим морфологическим

аномалиям относили наличие изменений строения перивителлинового

пространства и первого полярного тела, а также деформацию и/или

изменение толщины блестящей оболочки ооцита.

Через 18-20 часов после оплодотворения проводили оценку

оплодотворения. Оплодотворение расценивали как нормальное при наличии

двух пронуклеусов в цитоплазме зиготы. В случае определения одного или

более двух пронуклеусов оплодотворение расценивали как аномальное. В

случае отсутствия двух пронуклеусов оплодотворение считали

несостоявшимся.

Оценку качества эмбрионов производили через 72 часа после ТВП. При

этом учитывались показатели скорости дробления эмбрионов, оценивалась

симметричность бластомеров, количество ядер и степень

цитоплазматической фрагментации. На основании морфологических

характеристик эмбрионы классифицировались на 4 группы [74]:

40

класс А - размер бластомеров примерно одинаков, фрагментации

цитоплазмы нет или фрагментация не превышает 5%;

класс В - размер бластомеров примерно одинаков, фрагментация не

более 10%;

класс С - бластомеры отличаются по размеру, фрагментация 10%-25%;

класс D - бластомеры значительно отличаются по размеру,

фрагментация более 25%.

2.6.7. Перенос эмбрионов в полость матки и ведение

посттрансферного периода

Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 4 или 5 сутки

культивирования с помощью индивидуального «мягкого» катетера. В

полость матки переносили один или два эмбриона.

Всем пациенткам назначали медикаментозную поддержку лютеиновой

фазы индуцированного менструального цикла. Для этого всем женщинам

назначали микронизированный прогестерон интравагинально в дозе 600

мг/сутки. В случае применения а-ГнРГ, или сочетания а-ГнРГ с ХГ в дозе

1500 МЕ, в качестве триггера овуляции, для поддержки лютеиновой фазы

назначали также препараты эстрогенов (эстрадиола валерат в дозе 4-6

мг/сутки) и препарат ХГ (Хорагон 1500 МЕ внутримышечно в день ТВП).

Через 14 дней после переноса эмбрионов проводилась оценка уровня ß-

субъединицы ХГ в сыворотке крови. Биохимическую беременность

регистрировали при уровне ß-субъединицы ХГ 20 МЕ/мл и более.

Через 21 день после переноса эмбрионов проводили УЗИ органов малого

таза, а при визуализации плодного яйца в полости матки – регистрировали

клиническую беременность.

2.7 Статистическая обработка данных

41

Статистическую обработку данных выполняли на индивидуальном

компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пaкета

статистических программ «Statistica V10» (США) и SPSS Statistics 22 (США).

Вначале было проведено сравнение категориальных и количественных

данных в группах сравнения. Для категориальных данных оценивали доли в

процентах. Для сравнения категориальных данных в 5 группах и для оценки

значимости выявленных различий использовали тест χ2 после построения

таблиц сопряженности. Также был использован точный критерий Фишера

для оценки различий в небольших выборках. Мерой анализа бинарных

данных также явилось отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом

95% (ДИ). Для сравнения количественных данных были использованы

методы параметрической и непараметрической статистики. Перед началом

анализа оценивали вид распределения данных с помощью графического

анализа данных и теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном виде

распределения данных с помощью t-теста и теста ANOVA определяли

среднее значение и стандартное отклонение. При ненормальном виде

распределения данных с помощью теста Манна-Уитни (для сравнения

данных в двух группах) и Краскела-Уаллиса (для сравнения данных в

нескольких группах) определяли медиану с интерквартильным размахом.

Для сравнения количественных данных применялся корреляционный

критерий Пирсона.

Различия между статистическими величинами считали статистически

значимыми при уровне достоверности p <0,05.

Для контроля множественных конфаундеров был использован

многофакторный анализ методом логистической регрессии с построением

построение ROC-кривых и расчетом площади под кривой (AUC – от англ. –

Area Under the Curve). Путем применения логистической регрессии был

проведен расчет скорректированного ОШ (ОШкор).

Для уменьшения ошибки выборки были применены унифицированные

строгие критерии отбора пациенток. Также оценка воздействующих

42

факторов и исходов была идентичная для всех женщин, включенных в

данное исследование. С целью уменьшения информационной ошибки

исследования применялись идентичные методы оценки лабораторных

показателей.

43

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОГРАММЫ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПРИ

ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОТОКОЛОВ ОВАРИАЛЬНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Клинико-анамнестические характеристики пар,

включенных в исследование

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами была

отобрана 521 супружеская пара с бесплодием различного генеза,

соответствующая критериям включения и подписавшая добровольное

информированное согласие на участие в исследовании. На основании

выбранного протокола овариальной стимуляции все пациентки были

разделены на 5 групп (Рисунок 3):

Рисунок 3. Профиль набора пациенток для включения в исследование.

Исключены из

исследования,

n=62

Исключены из

исследования,

n=26

Исключены из

исследования,

n=63

Исключены из

исследования,

n=53

Группа 1, n=228 Группа 2, n=119 Группа 3, n=82 Группа 4, n=92

Пациентки с бесплодием, нуждающиеся в лечении методом ЭКО, n=930

Пациентки, не подходящие по критериям

включения, n=205

Пациентки с бесплодием, нуждающиеся в лечении методом ЭКО, n=725

Группа 1, n=290 Группа 4, n=145 Группа 3, n=145 Группа 2, n=145

44

Были сформированы следующие группы пациенток:

Группа 1 – пациентки, с протоколом с антагонистами ГнРГ, рФСГ или

ЧМГ (n=228)

o Подгруппа 1а – пациентки с триггером овуляции ХГ (n=143)

o Подгруппа 1б – пациентки с триггером овуляции а-ГнРГ (n=85)

Группа 2 – пациентки с «длинным» протоколом с агонистами ГнРГ

(n=119)

Группа 3 – пациентки в «модифицированном» естественном цикле

(n=82)

Группа 4 – пациентки, с протоколом с антагонистами ГнРГ и

корифоллитропином альфа (n=92)

Были тщательно проанализированы клинико-анамнестические

характеристики женщин, включенных в исследование. Группы статистически

значимо различались по возрасту женщин: средний возраст составил

(34,9±5,1) лет и (31,6±5,0) лет в группах 1а и 1б, соответственно, (35,4±4,6)

лет в группе 2, (37,6±5,4) лет в группе 3, (34,6±5,8) лет в группе 4 (р˂0,0001).

При сравнении антропометрических характеристик в группах

сравнения были выявлены различия в весе, и, как следствие, индексе массы

тела (ИМТ) женщин. Средний вес составил (65,5±13,2) кг и (62,9±9,6) кг в

группах 1а и 1б, соответственно, (62,6±7,6) кг в группе 2, (61,1±11,1) кг в

группе 3, (65,7±12,7) кг в группе 4 (р=0,0147). Индекс массы тела был выше у

пациенток в протоколе с антагонистами и триггером ХГ и составил (23,6±4,5)

и (23,9±4,1) в группах 1а и 4, соответственно, по сравнению с (22,0±3,2),

(22,9±3,2) и (22,5±4,0) в группах 1б, 2 и 3, соответственно (р=0,0047)

(таблица 4).

При анализе социально-экономических характеристик не было

выявлено значимых различий между группами. Место проживания, уровень

образования, наличие или отсутствие работы, а также наличие вредных

45

привычек (курение, употребление алкоголя) не имели различий у пациенток

в группах сравнения.

Таблица 4

Антропометрические данные пациенток, включенных в исследование

Группы Средний

рост

женщин, см

р*-

уровень

Средний

вес

женщин, кг

р*-

уровень

ИМТ

женщин,

кг/м2

р*-

уровень

Группа 1а

(n=143)

166,7±6,1 0,5932 65,5±13,2 0,0147 23,6±4,5 0,0047

Группа 1б

(n=85)

166,3±6,4 62,9±9,6 22,0±3,2

Группа 2

(n=119)

164,8±5,0 62,6±7,6 22,9±3,2

Группа 3

(n=82)

164,6±5,8 61,1±11,1 22,5±4,0

Группа 4

(n=92)

165,6±6,3 65,7±12,7 23,9±4,1

Данные представлены как среднее±стандартное отклонение; *ANOVA

Все включенные в исследование пациентки были сравнимы по

менструальной функции. Средние показатели возраста менархе,

длительности менструального цикла и менструального кровотечения не

различались в группах сравнения (р<0,05). Возраст сексуального дебюта

также не отличался между группами.

Регулярный менструальный цикл имели 92,5% женщин, включенных в

исследование. При этом 7,5% женщин имели в анамнезе олигоменорею. Так,

олигоменорею с задержками менструаций на 30-90 дней имели 13 женщин

(9,1%) в группе 1а, 10 женщин (11,8%) в группе 1б, 4 женщины (3,4%) в

группе 2, 3 женщины (3,7%) в группе 3 и 9 женщин (9,8%) в группе 4

(р=0,0866) (таблица 5). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в

связи с необходимостью контрацепции применяли 3 пациентки (2,1%) в

группе 1а, 3 пациентки (3,5%) в группе 1б, 2 пациентки (1,7%) в группе 2 и 2

пациентки (2,2%) в группе 4 (р=0,5803).

46

Таблица 5

Особенности менструального цикла пациенток, включенных в исследование Группа Возраст

менархе

Длительность

цикла

Длительность

менструации

Дебют половой

жизни

Группа 1а

(n=143) 13,2±1,3 28,9±3,6

4,8±1,0 19,1±3,2

Группа 1б

(n=85) 13,4±1,2 29,0±3,5 4,9±0,9 18,7±2,4

Группа 2

(n=119) 13,1±1,2 28,7±3,5 4,9±1,2 18,6±2,8

Группа 3 (n=82) 13,0±1,1 28,5±3,4 4,8±0,9 18,9±2,5

Группа 4 (n=92) 13,0±1,3 28,6±3,2 5,0±1,0 18,5±2,5

р*-уровень

0,2342 0,7564 0,3359 0,0115

Данные представлены как средние ± стандартное отклонение; *ANOVA

При оценке гинекологической заболеваемости пациенток отмечена

более высокая распространенность СПКЯ у женщин с протоколом с ант-

ГнРГ и заменой триггера овуляции. СПКЯ имели 11 женщин (7,7%) в группе

1а, 17 женщин (20,0%) в группе 1б, 4 женщины (4,9%) в группе 3 и 7 женщин

(7,6%) в группе 4 (р=0,0001). В группе женщин в «длинном» протоколе с

агонистами ГнРГ ни одна пациентка не имела СПКЯ.

Распространенность наружного генитального эндометриоза

(эндометриоз брюшины 1-2 стадии по данным лапароскопического

вмешательства) и аденомиоза 1-2 стадии была выше у пациенток группы 2,

хотя различия не были статистически значимы. Распространенность

хронического сальпингоофорита и инфекций, передающихся половым путем

(ИППП) в анамнезе женщин была сравнима у изученных пациенток (р>0,05).

ИППП включали в себя хламидийную инфекцию, мико- и уреаплазменную

инфекцию, гонорею и трихомониаз. При оценке распространенности

патологии эндометрия и патологии шейки матки в анамнезе также не было

выявлено статистически значимых различий в группах сравнения. Среди

патологии эндометрия отмечали наличие в анамнезе женщины полипа

эндометрия и гиперплазии эндометрия без атипии, среди патологии шейки

матки – хронический цервицит и внутриэпителиальное поражение низкой

степени. Распространенность доброкачественных образований яичников

47

была сравнима у пациенток в изученных группах. К доброкачественным

образованиям относили зрелые тератомы и эндометриоидные кисты

яичников. Заболевания шейки матки и эндометрия, а также инфекционно-

воспалительные заболевания органов малого таза были пролечены до

вступления женщины в цикл ЭКО (таблица 6).

Таблица 6

Структура гинекологической заболеваемости у пациенток, включенных в

исследование

Показатели

Группа

1а

(n=143)

Группа

1б

(n=85)

Группа

2

(n=119)

Группа

3 (n=83)

Группа

4 (n=92) р*-

уровень

Эндометриоз/аденомиоз,

%

48

(33,6%)

32

(37,7%)

50

(42,0%)

25

(30,5%)

29

(31,5%) 0,3861

Хронический

сальпингоофорит, %

97

(69,8%)

71

(73,2%)

69

(64,5%)

63

(75,9%)

66

(71,7%) 0,3946

Миома матки, % 38

(26,6%)

8 (9,4%) 39

(32,8%)

18

(22,0%)

16

(17,4%) 0,0281

СПКЯ, % 11

(7,7%)

17

(20,0%) 0

4 (4,9%) 7 (7,6%) 0,0001

Полип

эндометрия/гиперплазия

эндометрия в анамнезе,

%

3 (2,2%)

3 (3,1%) 3 (2,8%)

4 (4,8%) 4 (4,3%)

0,3980

Патология шейки матки в

анамнезе, % 5 (3,5%)

1 (1,2%) 2 (1,7%)

1 (1,2%) 3 (3,3%) 0,6640

ИППП в анамнезе, % 29

(20,9%)

22

(22,7%)

30

(28,0%)

21

(25,3%)

24

(26,1%) 0,4084

Доброкачественные

образования яичников,%

21

(14,7%)

7 (8,2%) 15

(12,6%)

14

(17,1%)

8 (8,7%) 0,3049

*χ2-тест

Была проанализирована частота оперативных вмешательств на органах

малого таза. Частота сальпинговариолизиса, тубэктомии, резекции яичников,

миомэктомий, а также операций по поводу наружного генитального

эндометриоза, не различалась в группах сравнения (таблица 7).

48

Таблица 7

Структура перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза

Вид операции Группа

1а

(n=143)

Группа

1б (n=85)

Группа 2

(n=119)

Группа 3

(n=83)

Группа 4

(n=92)

р*-

уровень

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Cальпингооварио

лизис

92

(64,34%)

44

(51,8%)

71

(59,7%)

45

(54,2%)

58

(63,0%)

0,3261

Тубэктомия 37

(25,9%)

17

(20,0%)

27

(22,7%)

14

(17,1%)

29

(31,5%)

0,1231

Резекция

яичников

31

(21,7%)

20

(23,5%)

20

(16,8%)

18

(22,0%)

28

(30,4%)

0,2258

Консервативная

миомэктомия

16

(11,2%)

7 (8,2%) 15

(12,6%)

12

(14,5%)

9 (9,7%) 0,6598

Хирургическое

лечение

эндометриоза

31

(21,7%)

21

(24,7%)

33

(27,7%)

17

(20,5%)

21

(22,8%)

0,1734

* χ2-тест

При оценке анамнеза бесплодия выявлено, что продолжительность

бесплодия была погранично выше у пациенток, проходящих ЭКО в

естественном цикле. Так, продолжительность бесплодия в группе 3 составила

8,2±4,9 лет по сравнению с 6,2±4,5 лет и 5,0±3,6 лет в группах 1а и 1б,

соответственно, и с 6,3±4,1 лет и 5,7±3,1 лет в группах 2 и 4, соответственно

(р=0,0431). Доля пациенток с первичным бесплодием или вторичным

бесплодием не различалась в группах сравнения (р=0,1235).

При оценке акушерского анамнеза значимых различий между

группами выявлено не было. Среднее число беременностей, среднее число

своевременных родов, среднее число самопроизвольных и искусственных

абортов в 1 триместре, среднее число эктопических беременностей не

различались между группами (р>0,05). При этом среднее число попыток

ЭКО в анамнезе было значимо выше в группе пациенток, проходящих

лечение методом ЭКО в естественном цикле и составило 1,8±1,4 в группе 3

по сравнению с 0,8±1,1, 0,7±1,2, 1,4±1,2 и 1,0±0,2 в группах 1а, 1б, 3 и 4,

соответственно (р=0,0003) (таблица 8).

49

Таблица 8

Акушерский анамнез пациенток, включенных в исследование Группа

1а

(n=143)

Группа

1б

(n=85)

Группа 2

(n=119)

Группа 3

(n=83)

Группа

4

(n=92)

р**-

уровень

Средняя

продолжительность

бесплодия (лет)*

6,2±4,5 5,0±3,6 6,3±4,1 8,2±4,9 5,7±3,1 0,0431

Число пациенток с

первичным

бесплодием

58

(40,6%)

36

(42,4%)

40 (33,6%) 34 (41,5%) 44

(47,8%)

0,1235

Число пациенток с

вторичным

бесплодием

85

(59,4%)

49

(57,7%)

79 (66,4%) 46 (56,1%) 48

(52,2%)

Число

беременностей на 1

пациентку*

1,2±1,0 0,9±0,7 1,0±1,0 1,4±1,2 0,9±0,8 0,3210

Число

своевременных

родов на 1

пациентку*

0,3±0,6 0,3±0,2 0,3±0,6 0,4±0,9 0,2±0,2 0,2134

Число

самопроизвольных

прерываний

беременности до 22

недель гестации на

1 пациентку*

0,4±0,8 0,4±0,7 0,4±0,7 0,3±0,7 0,3±0,8 0,6974

Число

искусственных

прерываний

беременности на 1

пациентку*

0,3±0,6 0,3±0,1 0,4±0,2 0,8±0,4 0,3±0,5 0,1983

Число

эктопических

беременностей на 1

пациентку*

0,2±0,5 0,2±0,5 0,3±0,6 0,2±0,6 0,6±0,5 0,5901

Число попыток

ЭКО в анамнезе на

1 пациентку*

0,8±1,1 0,7±1,2 1,4±1,2 1,8±1,4 1,0±0,2 0,0003

*Данные представлены как средние ± стандартное отклонение, **χ2-тест для сравнения

категориальных данных и ANOVA для сравнения непрерывных данных

Оценивали распространенность соматической патологии у пациенток в

группах сравнения. Не было выявлено статистически значимых различий в

распространенности заболеваний верхних и нижних дыхательных путей,

сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта,

мочевыделительной системы, эндокринных заболеваний, аллергических

50

заболеваний, а также заболеваний глаз (таблица 9). В структуре заболеваний

нижних дыхательных путей преобладали бронхиальная астма и бронхит,

верхних дыхательных путей – хронический тонзиллит и хронический

ларингит. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы

преобладали синусовая тахикардия и пролапс митрального клапана.

Заболевания желудочно-кишечного тракта были представлены хроническим

гастродуоденитом и дискинезией желчевыводящих путей, заболевания

мочевыделительной системы – хронический пиелонефрит и хронический

цистит. Среди заболеваний эндокринной системы выделяли аутоиммунный

тиреоидит, среди аллергических заболеваний – полиноз и пищевую

аллергию. Заболевания глаз были представлены миопией низкой или средней

степени.

Таблица 9

Структура экстрагенитальной патологии у пациенток, включенных в

исследование Заболевания Группа 1а

(n=143)

Группа 1б

(n=85)

Группа 2

(n=119)

Группа 3

(n=83)

Группа 4

(n=92)

р*-

уровень n % n % n % n % n %

Заболевания нижних

дыхательных путей

8 5,6 4 4,7 4 3,4 2 2,4 5 5,4 0,7748

Заболевания верхних

дыхательных путей

11 7,7 4 4,7 2 1,7 6 7,3 6 6,5 0,2481

Заболевания сердечно-

сосудистой системы

5 3,5 4 4,7 6 5,0 2 2,4 2 2,2 0,7636

Заболевания желудочно-

кишечного тракта

15 10,5 10 11,8 9 7,6 6 7,3 13 14,1 0,1328

Заболевания

мочевыделительной

системы

8 5,6 4 4,7 5 4,2 6 7,2 8 8,7 0,1692

Эндокринные

заболевания

14 9,8 8 9,4 11 9,2 4 4,9 13 14,1 0,3655

Заболевания глаз 2 1,4 1 1,2 3 2,5 1 1,2 0 0 0,6395

Аллергические

заболевания

18 12,6 10 11,8 8 6,7 5 6,1 10 10,9 0,4231

*χ2-тест

51

3.2. Клинико-лабораторное обследование супружеских пар,

включенных в исследование

Все включенные в исследование женщины были обследованы согласно

действующему приказу Минздрава России №107н "О порядке использования

вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и

ограничениях к их применению". Проанализированы лабораторные данные

пациенток. Не было выявлено статистически значимых различий в

показателях клинического, биохимического анализа крови,

гемостазиограммы. Результаты инструментального обследования находились

в нормативных границах у всех изученных пациенток и не имели

статистических различий между группами. Гормональные характеристики

пациенток в группах сравнения представлены в таблице 10.

Таблица 10

Лабораторные характеристики пациенток, включенных в исследование

Показатели* Группа 1а

(n=143)

Группа 1б

(n=85)

Группа 2

(n=119)

Группа 3

(n=83)

Группа 4

(n=92)

р***-

уровень

ФСГ, мЕд/мл 7,3±2,1 6,0±1,7 6,5±1,6 8,1±2,6 7,1±2,0 <0,0001

ЛГ, мЕд/мл 5,3±2,0 5,8±2,5 5,1±1,6 5,5±1,7 5,4±1,6 0,1423

АМГ, нг/мл 2,3±2,1 5,1±3,1 1,9±1,1 0,9±1,1 3,4±2,6 <0,0001

Пролактин, мЕд/л 314,7±154,8 335,6±166,6 328,1±181,8 334,2±193,3 276,9±91,9 0,1006

СТГ, мМЕ/л 3,0±2,1 3,7±2,5 2,9±2,5 2,8±2,0 2,3±2,0 0,5908

ТТГ, мЕд/л 1,8±1,1 1,7±1,1 1,7±0,9 1,6±0,9 1,6±0,5 0,4987

Тироксин, пмоль/л 14,6±1,8 14,7±1,4 14,0±1,1 14,2±2,4 14,5±1,5 0,2031

Эстрадиол, пмоль/л 174,2±84,0 163,0±79,6 171,3±90,5 159,2±53,9 154,9±57,4 0,1027

Тестостерон,нмоль/л 1,5±0,7 1,6±0,9 1,6±1,2 1,5±0,9 1,7±0,9 0,0035

17-ОН, нмоль/л 2,5±1,3 2,8±1,4 2,4±1,5 2,1±1,9 2,7±1,1 0,2333

*данные представлены как средние ± стандартное отклонение; **t-тест; ***ANOVA

Несмотря на то, что у всех пациенток базальные уровни гормонов были

в пределах нормативных значений на момент вступления в программу ЭКО,

наблюдалась тенденция к увеличению уровня базального ФСГ у женщин,

52

проходящих ЭКО в естественном цикле. Уровень АМГ составил (2,3±2,1)

нг/мл в группе 1а, (5,1±3,1) нг/мл в группе 1б, (1,9±1,1) нг/мл в группе 2,

(0,9±1,1) нг/мл в группе 3, (3,4±2,6) нг/мл в группе 4 (р<0,0001) (рисунок 4).

Уровни других гормонов не различались значимо в группах сравнения.

Ящик - среднее, усы - стандартное отклонение

1 2 3 4 5

Группы пациенток: 1 - группа 1а, 2 - группа 1б, 3 - группа 2, 4 - группа 3, 5 - группа 4

-2

0

2

4

6

8

10

12

FSH: F(4;498) = 13,3689; p = 0.0000 AMH: F(4;361) = 33,0315; p = 0.0000

FSH, МЕ/мл AMH, нг/мл

Рисунок 4. Коробочный график, отражающий средний уровень АМГ и ФСГ

у пациенток в группах сравнения

3.4 Проведение овариальной стимуляции в группах сравнения

Мы оценили продолжительность овариальной стимуляции, тип

используемого препарата гонадотропинов, а также суммарную дозу

гонадотропинов в группах 1 и 2. В группе 3 овариальная стимуляция не

проводилась, и единственный ооцит был получен после назначения

однократной инъекции триггера овуляции. В группе 4 для овариальной

53

стимуляции назначали однократную инъекцию препарата корифоллитропин

альфа.

Длительность стимуляции гонадотропинами была выше при назначении

«длинного» протокола с агонистами ГнРГ и составила (10,3±1,9) дней в

группе 2 по сравнению с (9,2±1,7) дней в группе 1а и (9,0±1,6) дней в группе

1б, соответственно (р ˂0,0001). Суммарная доза гонадотропинов была ниже в

группе женщин в протоколе с антагонистами и заменой триггера, что,

вероятнее всего, связано с клиническими особенностями пациенток.

Суммарная доза гонадотропинов составила (1707,9±1025,7) МЕ в группе 1б,

(2447,5±1349,7) МЕ в группе 1а, (3082,5±1399,2) МЕ в группе 2,

соответственно (р ˂0,0001).

Частота назначения различных препаратов гонадотропинов (ЧМГ или

рФСГ) была сравнима у пациенток в изучаемых группах (р>0,05).

3.5. Характеристика фолликулогенеза в группах сравнения

Далее проанализировали параметры фолликулогенеза в группах

сравнения. У пациенток, проходящих программу ЭКО в естественном цикле,

во всех случаях был получен единственный фолликул и ооцит, вследствие

чего соотношение числа полученных ооцитов к числу фолликулов было

равно единице. Для определения статистической значимости различий в

показателях фолликулогенеза у пациенток мы исключили из анализа женщин

с ЭКО в естественном цикле.

54

Таблица 11

Характеристики фолликулогенеза у пациенток в группах сравнения

*данные представлены как среднее±стандартное отклонение

**Р-уровень без учета группы 3

Максимальное число фолликулов (14,9±4,3) и ооцитов (11,3±4,3) было

получено в группе пациенток в протоколе с антагонистами ГнРГ и заменой

триггера овуляции. Минимальное число фолликулов (5,9±4,3) и ооцитов

(5,8±4,3) было получено в группе пациенток в протоколе с антагонистами и

корифоллитропином альфа. Соотношение числа полученных ооцитов к числу

фолликулов в день назначения триггера овуляции также статистически

значимо различалось между группами и составило 87,9% в группе 1а, 84,0%

в группе 1б, 87,2% в группе 2 и 81,9% в группе 4. Таким образом, в группе

женщин в протоколе с антагонистами ГнРГ и корифоллитропином альфа

было получено значимо больше «пустых» фолликулов (таблица 11).

Общее число

фолликулов

Среднее число

фолликулов*

Общее

число

ооцитов

Среднее

число

ооцитов*

Число ооцитов/число

фолликулов

Группа

1а

(n=143)

1120 7,8±4,8 776 5,4±3,7 87,9%

Группа

1б

(n=85)

1265 14,9±4,3 959 11,3±4,3 84,0%

Группа

2

(n=119)

954 8,0±3,4 716 6,2±2,8 87,2%

Группа

3 (n=83)

83 1,0 83 1,0 100%

Группа

4 (n=92)

759 5,9±4,3 536 5,8±4,3 81,9%

Р, t-тест ˂0,0001 ˂0,0001 0,0003

Р** t-тест

˂0,0001 ˂0,0001 0,0724

55

Таблица 12

Факторы, влияющие на отношение числа полученных ооцитов к числу

фолликулов

Уровень АМГ Возраст Индекс массы тела

r -0,092 0,1239 0,0649

Р-уровень, критерий

Пирсона

0,1045 0,0096 0,1764

Были проанализированы факторы, которые оказывали влияние на

отношение числа ооцитов к числу фолликулов. Отмечена слабая

отрицательная корреляционная связь между пропорцией фолликулов,

содержащих ооциты, и уровнем АМГ пациентки (r= -0,092), но без

статистической значимости (р=0,1045). Также отметили статистически

значимую положительную корреляционную связь между пропорцией

фолликулов, содержащих ооциты, и возрастом женщины (r= 0,1239,

р=0,0096). Индекс массы тела пациентки не влиял на пропорцию

фолликулов, содержащих ооциты (таблица 12, рисунок 5).

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

Возраст пациентки, лет

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

110,00%

Отн

ош

ени

е ч

исл

а о

оц

ито

в к

числ

у ф

ол

лику

лов

Age:oocyte|follicle: r = 0,1239; p = 0,0096

Рисунок 5. Корреляционная связь между возрастом пациентки и

пропорцией фолликулов, содержащих ооциты.

56

3.6 «Бедный» овариальный ответ при применении различных схем

овариальной стимуляции

Согласно критериям Европейского общества эмбриологии и

репродукции человека, под термином «бедный овариальный ответ»

понимают получение менее 3-х фолликулов при проведении овариальной

стимуляции высокими дозами гонадотропинов (более 300 МЕ/сут).

В группе 1б (женщины с протоколом с антагонистами ГнРГ и заменой

триггера) не было ни одного случая развития бедного овариального ответа, в

группе 3 получение единственного ооцита осуществляли без проведения

овариальной стимуляции. В группе женщин с протоколом с антагонистами и

корифоллитропином альфа частоту развития бедного овариального ответа не

оценивали, поскольку на сегодняшний день невозможно достоверно

рассчитать стартовую дозу гонадотропинов при назначении

корифоллитропина альфа (препарат является депо-формой).

Таким образом, мы сравнили частоту развития бедного овариального

ответа при назначении протоколов с агонистами ГнРГ и с антагонистами

ГнРГ. Бедный овариальный ответ был отмечен у 16 женщин (11,2%) в группе

1а и у 12 женщин (10,3%) в группе 2 (р=0,8281).

3.7 Параметры оогенеза в группах сравнения

При назначении различных протоколов овариальной стимуляции

оценивали параметры оогенеза и эмбриогенеза (таблица 12). При проведении

ЭКО в естественном цикле во всех случаях был получен единственный

зрелый ооцит.

57

Таблица 13

Параметры оогенеза в группах сравнения

Параметры оогенеза Группа 1а

(n=143)

Группа 1б

(n=85)

Группа 2

(n=119)

Группа 4

(n=92)

р***-

уровень

Число полученных

ооцит-кумулюсных

комплексов

776 959 716 536

Среднее число ооцит-

кумулюсных комплексов

на 1 пациентку*

5,4±3,7 11,3±4,3 6,2±2,8 4,6±3,9 ˂0,0001

Число зрелых ооцитов** 682 806 622 438

Среднее число зрелых

ооцитов на 1 пациентку*

4,7±3,4 9,5±4,5 5,3±2,7 4,6±3,9 ˂0,0001

Число незрелых

ооцитов**

85 (11,0%) 126 (13,1%) 55 (7,7%) 85

(15,8%)

Среднее число незрелых

ооцитов на 1 пациентку*

0,6±0,9 1,5±1,9 0,5±0,8 0,9±1,7 0,0001

Число дегенеративных

ооцитов**

9 (1,1%) 27 (2,8%) 39 (5,4%) 13 (2,3%)

Среднее число

дегенеративных ооцитов

на 1 пациентку*

0,11±0,40 0,5±0,9 0,3±1,3 0,3±0,8 0,0021

Число зрелых

ооцитов/число ооцитов

87,9% 84,1% 86,9% 81,9% 0,0461

*Данные представлены как средние ± стандартное отклонение; **Данные

представлены как абсолютные значения и %; ***ANOVA

В группе 1а было получено 776 ооцитов (5,4±3,7 в расчете на одну

пациентку), в группе 1б было получено 959 ооцитов (11,3±4,3 в расчете на

одну пациентку), в группе 2 было получено 716 ооцитов (6,2±2,8 в расчете на

одну пациентку), в группе 3 было получено 536 ооцитов (4,6±3,9 в расчете на

одну пациентку) (р ˂0,0001). При этом зрелых ооцитов было получено 2548:

682 зрелых ооцита в группе 1а (87,9% от общего количества клеток), 806

зрелых ооцитов группе 1б (84,0%), 622 зрелых ооцита в группе 2 (86,9%), 438

зрелых ооцитов в группе 4 (81,9%). Среднее число незрелых ооцитов в

расчете на одну пациентку было значимо выше в группе пациенток в

протоколе с антагонистами и заменой триггера овуляции и составило

(1,5±1,9) в группе 1б по сравнению с (0,6±0,9), (0,5±0,8) и (0,9±1,7) в группах

1а, 2 и 4, соответственно (р ˂0,0001). Среднее число дегенеративных ооцитов

также было выше в группе пациенток в протоколе с антагонистами и заменой

58

триггера овуляции и составило (0,5±0,9) в группе 1б по сравнению с

(0,11±0,40), (0,3±1,3) и (0,3±0,8) в группах 1а, 2 и 4, соответственно

(р=0,0021).

При этом соотношение числа зрелых ооцитов к общему числу ооцитов

было значимо выше у пациенток в протоколе с антагонистами ГнРГ и

стандартным триггером и в «длинном» протоколе с агонистами ГнРГ.

Минимальная доля зрелых ооцитов (81,9%) определялась в группе пациенток

с использованием корифоллитропина альфа.

Были проанализированы факторы, способные оказать влияние на

соотношение зрелых ооцитов и общего числа ооцитов. Отмечена

положительная корреляционная связь с возрастом пациентки (r=0,1767,

p=0,0002), что можно объяснить более низким числом полученных ооцитов у

женщин старшего возраста. Индекс массы тела и гормональные параметры

пациентки не имели корреляционной связи с долей зрелых ооцитов в общей

когорте.

Во время проведения оплодотворения эмбриолог, помимо зрелости

ооцита, оценивал морфологические параметры ооцита, а именно наличие

цитоплазматических или экстрацитоплазматических дисморфизмов [75].

Ооциты с цитоплазматическими морфологическими аномалиями были

получены у 57 женщин (39,9%) в группе 1а, у 33 женщин (38,8%) в группе

1б, у 24 женщин (20,2%) в группе 2, у 17 женщин (20,7%) в группе 3 и у 31

женщины (33,7%) в группе 4 (р=0,0009). Таким образом, чаще всего

патология цитоплазмы ооцитов отмечалась при применении протокола с

антагонистами ГнРГ.

Ооциты с экстрацитоплазматическими дисморфизмами были получены

у 33 женщин в группе 1а (23,1%), у 23 женщин (27,1%) в группе 1б, у 34

женщин (28,6%) в группе 2, у 17 женщин (20,7%) в группе 3 и у 22 женщин

(23,9%) в группе 4 (р>0,05). Таким образом, применение различных

протоколов стимуляции яичников не влияло на развитие

экстрацитоплазматических дисморфизмов ооцитов (рисунок 6).

59

Рисунок 6. Распространенность дисморфизмов ооцитов в группах

сравнения

3.7 Параметры раннего эмбриогенеза в группах сравнения

В группе пациенток, проходящих программу ЭКО в естественном цикле,

во всех случаях наблюдали оплодотворение единственного ооцита. В группах

пациенток с овариальной стимуляцией частота фертилизации также значимо

различалась между группами и была выше (93,7%) в группе пациенток в

протоколе с антагонистами и корифоллитропином альфа, по сравнению с

другими группами (86,7%, 85,6% и 85,9% в группах 1а, 1б и 2,

соответственно) (таблица 14).

Было получено статистически значимо большее число класса А и Б по

морфологической оценке в группе женщин в протоколе с антагонистами

ГнРГ и заменой триггера овуляции: среднее число эмбрионов в группе 1б

составило (6,8±3,3) по сравнению с (3,5±2,5), (4,0±2,2) и (3,6±3,2) в группах

1а, 2 и 4, соответственно (р<0,0001). Среднее число эмбрионов класса С по

морфологической оценке, а также эмбрионы, остановившихся в развитии на

ранних этапах эмбриогенеза, было сравнимо в группах.

60

Таблица 14

Параметры эмбриогенеза в группах сравнения

Параметры оогенеза Группа 1а

(n=143)

Группа 1б

(n=85)

Группа 2

(n=119)

Группа 4

(n=92)

р***-

уровень

Частота фертилизации 86,7% 85,6% 85,9% 93,7% 0,0096

Число эмбрионов

хорошего качества

500 590 465 335

Среднее число

эмбрионов хорошего

качества на 1

пациентку*

3,5±2,5 6,8±3,3 4,0±2,2 3,6±3,2 <0,0001

Число эмбрионов

плохого качества**

67 80 59 44

Среднее число

эмбрионов плохого

качества на 1

пациентку*

0,5±1,0 0,7±1,1 0,5±0,9 0,5±0,9 0,1021

Также проанализировали долю циклов с отменой переноса по причине

отсутствия эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки.

Максимальное число таких циклов было в группах с протоколом

«модифицированного» естественного цикла и с использованием препарата

корифоллитропина альфа: в группе 1а – 5 циклов (3,5%), в группе 1б – 1 цикл

(1,2%), в группе 2 – 2 цикла (1,7%), в группе 3 – 6 циклов (7,3%), в группе 4 -

8 циклов (8,7%) (р=0,0328).

3.8. Эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения

при применении различных протоколов овариальной стимуляции

При оценке эффективности циклов ЭКО были получены статистически

значимые различия между группами.

Биохимическая беременность наступила у 48 женщин (33,6%) в группе

1а, у 27 женщин (31,8%) в группе 1б, у 41 женщины (34,5%) в группе 2, у 7

женщин (8,5%) в группе 3 и у 17 женщин (18,5%) в группе 4 (р<0,0001).

Клиническая беременность наступила у 48 женщин (33,6%) в группе 1а,

у 26 пациенток (30,6%) группы 1б, 39 пациенток (32,8%) в группе 2, 7

пациенток (8,5%) в группе 3 и у 17 пациенток (18,5%) в группе 4 (р<0,0001).

61

Кроме того, были определены шансы наступления клинической

беременности при применении какого-либо протокола стимуляции

суперовуляции по сравнению с «модифицированным» естественным циклом.

ОШ наступления беременности при применении овариальной стимуляции по

сравнению с «модифицированным» естественным циклом составило 4,46

(95% ДИ 1,98; 11,77).

Оценили факторы, которые на данной выборке пациенток оказывали

влияние на частоту наступления беременности. Для этого сравнили группы

пациенток, у которых клиническая беременность в результате программы

ЭКО наступила (группа А, 137 женщин) или не наступила (группа Б, 384

женщины).

Помимо выбранного протокола овариальной стимуляции, частота

наступления беременности находилась в зависимости от возраста пациентки,

базального уровня ФСГ и уровня АМГ в сыворотке крови. При этом наличие

гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз/наружный

генитальный эндометриоз, СПКЯ), а также индекс массы тела женщин не

оказывали влияния на частоту наступления беременности.

Таблица 15

Факторы, влияющие на частоту наступления беременности

*данные представлены как среднее±стандартное отклонение

Частота живорождений составила 24,5% (35 из 143) в группе 1а, 27,1%

(23 из 85) в группе 1б, 19,3% (23 из 119) в группе 2, 7,3% (6 из 82) в группе 3,

15,2% (14 из 92) (р=0,0065).

Группа А, n=137 Группа Б, n=384 Р, t-тест

Возраст, лет* 33,6±4,4 35,3±5,6 0,0016

Уровень АМГ,

нг/мл*

3,3±3,0 2,5±2,3 0,0100

Уровень ФСГ,

МЕ/мл*

6,6±1,8 7,1±2,2 0,0164

62

Всего родилось 107 детей: у 95 женщин родилось по одному ребенку, у

6 женщин родились двойни. Все дети родились живыми, без видимых

пороков развития.

Рисунок 7. Результаты программ ВРТ у пациенток с различными

протоколами овариальной стимуляции

3.9 Эффективность различных протоколов овариальной стимуляции в

различных категориях пациенток

На следующем этапе работы оценили эффективность указанных

протоколов овариальной стимуляции у различных категорий пациенток с

целью индивидуализации клинических подходов у пациенток в различных

возрастных группах, а также с различной гинекологической патологией.

3.9.1 Эффективность различных протоколов овариальной

стимуляции у женщин старшего репродуктивного возраста

Возраст женщины является одним из основных факторов,

определяющих эффективность программ ВРТ [76]. Поэтому представляется

крайне актуальным индивидуальный подбор рационального протокола

овариальной стимуляции в группе женщин старшего репродуктивного

63

возраста, заведомо имеющих снижение шансов на наступление беременности

и живорождение.

В данной когорте пациенток 182 женщины (34,9%) были старшего

репродуктивного возраста (37 лет и более). При этом в подгруппе женщин

старшего репродуктивного возраста клиническая беременность наступила у

32 женщин (17,6%), у женщин до 37 лет – у 105 пациенток (31,0%)

(р=0,0010). Таким образом, отношение шансов (ОШ) наступления

беременности при возрасте женщин 37 лет и старше составило 2,0 (95% ДИ

1,31; 3,45) (таблица 16).

При оценке эффективности различных протоколов овариальной

стимуляции отмечено, что частота наступления беременности была сравнима

в группах 1а, 1б и 2, и значимо ниже в группах 3 и 4. Выявлена более низкая

частота наступления беременности при применении корифоллитропина

альфа в протоколе с антагонистами ГнРГ: беременность наступила у 4

женщин (из 34) в группе 4 и у 13 (из 56) в группе 1. ОШ наступления

беременности при применении ежедневных форм гонадотропинов составило

2,3 (95% ДИ 0,61; 10,39).

При этом в группах 2 и 3 отмечалась высокая частота ранних

репродуктивных потерь, вследствие чего частота живорождения была

значимо выше в группах 1а и 1б, по сравнению с другими группами.

При применении протокола с антагонистами ГнРГ и ежедневными

формами гонадотропинов роды живым плодом произошли у 9 женщин (из 56

женщин в группе 1), а при применении «длинного» протокола с агонистами

ГнРГ – у 3 женщин (из 44 женщин в группе 2). Таким образом, ОШ

живорождения в группе женщин старше 37 лет при применении протокола с

антагонистами составило 2,6 (95% ДИ 0,59; 15,89).

Применение программы ЭКО в естественном цикле имело наименьшую

эффективность по сравнению с другими протоколами стимуляции.

Беременность наступила у 2 женщин из 48 в группе 3, и у 30 женщин из 134

при применении любого из протоколов. Своевременные роды наступили у 2

64

женщин из 48 в группе 2, у 14 женщин из 134 при применении любого из

протоколов. Таким образом, у женщин старшего репродуктивного возраста

ОШ наступления беременности в циклах с применением стимуляции по

сравнению с естественным циклом составило 6,6 (95% ДИ 1,8; 42,4); ОШ

своевременных родов – 2,7 (95% ДИ 0,7; 17,9).

Таблица 16

Эффективность программ ВРТ у пациенток старшего репродуктивного

возраста при применении различных протоколов овариальной стимуляции

Частота наступления

беременности

Частота живорождения

Группа 1а (n=45) 10 (22,2%) 7 (15,6%)

Группа 1б (n=11) 3 (27,3%) 2 (18,2%)

Группа 2 (n=44) 13 (29,5%) 3 (6,8%)

Группа 3 (n=48) 2 (4,2%) 2 (4,2%)

Группа 4 (n=34) 4 (11,8%) 2 (5,9%)

Р, χ2

0,0141 0,2291

3.9.2 Эффективность различных протоколов овариальной стимуляции у

женщин со снижением овариального резерва

Снижение овариального резерва является одной из наиболее сложных

проблем современной репродуктивной медицины, поскольку приводит к

значительному снижению эффективности программ ВРТ. Диагностические

критерии сниженного овариального резерва окончательно не определены, а в

литературе имеются различные точки зрения относительно порогового числа

антральных фолликулов, уровня АМГ и ФСГ, при которых данный диагноз

правомочен. Основываясь на данных литературы, в качестве критериев

снижения овариального резерва мы приняли снижение уровня АМГ до

уровня 1,2 нг/мл и менее [77]. Была оценена эффективность применения

различных протоколов овариальной стимуляции у женщин со сниженным

овариальным резервом.

65

В данной когорте 95 пациенток (18,2%) имели снижение овариального

резерва, проявляющееся снижением уровня АМГ до уровня 1,2 нг/мл и

менее. Клиническая беременность наступила у 20 женщин (21,1%) со

сниженным овариальным резервом и у 117 женщин (27,5%) с нормальным

овариальным резервом, что не было статистически значимым (р=0,1998).

Таблица 17

Эффективность программ ВРТ у пациенток со снижением овариального

резерва при применении различных схем овариальной стимуляции

Частота наступления

беременности

Частота живорождения

Группа 1а (n=26) 10 (38,5%) 8 (30,8%)

Группа 1б (n=7) 3 (42,9%) 2 (28,6%)

Группа 2 (n=16) 7 (43,8%) 4 (25,0%)

Группа 3 (n=35) 0 0

Группа 4 (n=11) 0 0

Р, χ2

0,0001 0,0030

Частота наступления беременности была сравнима в группах 1а, 1б и 2

(38,5%, 42,9% и 43,8%, соответственно), при этом в группах 3 и 4

беременность не наступила ни у одной пациентки. Частота живорождения

составила 30,8% в группе 1а, 28,6% в группе 1б и 25,0% в группе 2 (таблица

17).

3.9.3 Эффективность различных протоколов овариальной стимуляции у

женщин с синдромом поликистозных яичников

Пациентки с синдромом поликистозных яичников представляют

наиболее сложную категорию для проведения овариальной стимуляции,

поскольку существует высокий риск развития осложнений (СГЯ), а также

получения незрелых ооцитов и ооцитов низкого качества [78]. Поэтому

66

поиск наиболее эффективного протокола овариальной стимуляции у женщин

с СПКЯ является актуальной проблемой.

В исследование были включены 39 пациенток, имеющих

верифицированный синдром поликистозных яичников. СПКЯ был

диагностирован на этапе обследования перед программой ЭКО на основании

наличия как минимум двух из следующих признаков:

-олиго- и/или ановуляция;

-клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;

-поликистозные яичники по данным ультразвукового исследования [45].

Средний возраст пациенток с синдромом поликистозных яичников

составил (35,7±2,1) лет, средний индекс массы тела – (24,1±4,0) кг/м2,

средний уровень АМГ – (5,8±4,0) нг/мл. Причиной проведения программы

ЭКО у пациенток в данной подгруппе явилось наличие трубно-

перитонеального фактора бесплодия у 17 женщин (43,6%) и мужского

фактора бесплодия у 21 женщины (56,4%) (р>0,05).

Была оценена эффективность программ ВРТ у пациенток с синдромом

поликистозных яичников в зависимости от выбранного протокола

стимуляции суперовуляции.

Таблица 18

Эффективность программ ВРТ у пациенток с синдромом поликистозных

яичников при применении различных протоколов овариальной стимуляции

Частота наступления

беременности

Частота живорождения

Группа 1а (n=11) 3 (27,3%) 3 (27,3%)

Группа 1б (n=17) 5 (29,4%) 4 (23,5%)

Группа 3 (n=4) 2 (50,0%) 2 (50,0%)

Группа 4 (n=7) 5 (71,4%) 4 (57,1%)

Р, χ2

0,2031 0,3611

67

Не было получено статистически значимых различий при оценке

частоты наступления беременности и живорождения в группах сравнения:

беременность наступила в 3 случаях в группе 1а (27,3%), в 5 случаях в группе

1б (29,4%), в 2 случаях в группе 3 (50,0%), в 5 случаях в группе 4 (71,4%)

(р=0,2031). Своевременные роды наступили у 3 пациенток (27,3%) в группе

1а, у 4 пациенток (23,5%) в группе 1б, у 2 пациенток (50,0%) в группе 3 и у 2

пациенток (57,1%) в группе 4 (р=0,3611) (таблица 18).

Тем не менее, при использовании в протоколе с антагонистами ГнРГ

ежедневных форм гонадотропинов беременность наступила в 8 случаях из 28

(28,5%), а своевременные роды – в 7 случаях (25,0%). При использовании в

протоколе с антагонистами ГнРГ корифоллитропина альфа беременность

наступила в 5 случаях (71,4%), своевременные роды – в 4 случаях (57,1%).

Таким образом, в протоколе с антагонистами ГнРГ ОШ наступления

беременности при использовании корифоллитропина альфа вместо

ежедневных форм гонадотропинов составило 6,2 (95% ДИ 0,96; 51,6), ОШ

своевременных родов – 4,0 (95% ДИ 0,6; 25,2). Следует отметить, что возраст

женщин с СПКЯ, которым был назначен корифоллитропин альфа, находился

в диапазоне от 35 до 38 лет, и при оценке овариального резерва в день начала

программы ЭКО отсутствовал предполагаемый риск развития синдрома

гиперстимуляции яичников.

3.9.4. Эффективность различных протоколов овариальной

стимуляции у женщин с эндометриозом

Женщины с эндометриозом являются сложной группой больных с

бесплодием: во-первых, эндометриоз может являться непосредственной

причиной снижения овариального резерва, во-вторых, такие женщины имеют

большое число оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе

[79], [80]. В исследование были включены 184 пациентки с наружным

генитальным эндометриозом 1-2 стадии. Всем женщинам была проведена

лапароскопия, коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза на

68

брюшине малого таза, при наличии эндометриоидных кист – резекция

яичников с последующим гистологическим исследованием материала.

Клиническая беременность наступила у 45 женщин (24,5%) с эндометриозом

и у 92 женщин без эндометриоза (27,3%) (р=0,5641)

Средний возраст пациенток с эндометриозом составил (34,6±5,3) лет,

средний индекс массы тела – (22,3±3,5) кг/м2. Причиной обращения

пациентки в клинику ВРТ был трубно-перитонеальный фактор у 113

пациенток (61,4%), мужской фактор у 58 пациенток (31,5%), бесплодие,

обусловленное ановуляцией – у 13 пациенток (7,0%).

При оценке исходов программ ВРТ у пациенток с эндометриозом при

применении различных протоколов овариальной стимуляции было выявлено,

что частота наступления была значимо ниже при использовании ЭКО в

естественном цикле (8,0%) и в протоколе с антагонистами ГнРГ и заменой

триггера овуляции (9,4%). При этом при использовании протокола с

антагонистами ГнРГ и триггером ХГ, независимо от выбранного препарата

гонадотропина, а также при использовании «длинного» протокола с

агонистами ГнРГ, частота наступления была сравнима между группами и

составила 29,2% в группе 1а, 34,0% в группе 2 и 31,0% в группе 4 (р=0,0231)

(таблица 19).

Таблица 19

Эффективность программ ВРТ у пациенток с эндометриозом при

применении различных схем овариальной стимуляции

Частота наступления

беременности

Частота живорождения

Группа 1а (n=48) 14 (29,2%) 10 (20,8%)

Группа 1б (n=32) 3 (9,4%) 2 (6,3%)

Группа 2 (n=50) 17 (34,0%) 8 (16,0%)

Группа 3 (n=25) 2 (8,0%) 2 (8,0%)

Группа 4 (n=29) 9 (31,0%) 8 (27,6%)

69

Р, χ2

0,0231 0,1333

Частота живорождения составила 20,8% в группе 1а ,6,3% в группе 1б,

16,0% в группе 2, 8,0% в группе 3 и 27,6% в группе 4 (р=0,1333).

Таким образом, у пациенток с эндометриозом при применении

протокола с антагонистом ГнРГ при использовании триггера ХГЧ

беременность наступила у 14 пациенток (29,2%), при использовании в

качестве триггера агониста ГнРГ – только у 3 пациенток (9,4%). ОШ

наступления беременности при использовании триггера ХГЧ составило 4,0

(95% ДИ 1,1; 18,5). Своевременные роды наступили у 10 пациенток (20,8%)

при использовании в качестве триггера овуляции ХГЧ и у 2 пациенток (6,3%)

при использовании в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ. ОШ

живорождения при использовании триггера ХГЧ составило 3,9 (95% ДИ 0,9;

27,8).

70

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С момента внедрения программы ЭКО в клиническую практику

пристальное внимание клиницистов во всем мире обращено к

совершенствованию методик овариальной стимуляции для оптимизации

исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий при

минимизации возможных осложнений.

Основной задачей врача, специализирующего в области лечения

бесплодия методами ВРТ, является получение достаточного числа ооцитов и

эмбрионов, что является основным фактором, определяющим вероятность

рождения здорового ребенка. Применение различных протоколов

стимуляции яичников в целом является единственной возможностью для

воздействия на процессы фолликулогенеза и оогенеза с целью оказать

положительное влияние на качество гамет и эмбрионов.

Фолликулогенез и созревание ооцита являются тесно связанными

процессами: известно, что молекулярное взаимодействие между ооцитом и

клетками гранулезы внутри фолликула является двусторонним [81]. Ооцит

синтезирует факторы, необходимые для пролиферации и дифференцировки

клеток гранулезы, в то время как клетки гранулезы поддерживают созревание

ооцита и формировании способности к оплодотворению и дроблению на

ранних этапах эмбриогенеза. Регуляция процессов фолликулогенеза и

оогенеза в первую очередь контролируется гонадотропными гормонами, и в

меньшей степени с помощью аутокринных и паракринных механизмов.

Применение различных протоколов овариальной стимуляции приводит

к функциональным изменениям как в клетках гранулезы, так и в клетках теки

яичников, которые не могут быть достоверно оценены в клинической

практике. Тем не менее, в различных ситуациях как прямое воздействие

экзогенных гонадотропинов на клетки гранулезы, так и изменение

71

внутрияичниковой секреции стероидных гормонов путем воздействия на

клетки теки, может оказывать потенциальное негативное воздействие на

качество ооцитов, что в дальнейшем будет влиять на эффективность

программ ВРТ [10].

Кроме того, использование любого из имеющихся на сегодняшний день

протокола овариальной стимуляции приводит к созреванию фолликулов

различного размера, содержащих ооциты различной степени зрелости и

качества, большинство из которых физиологически должны были

подвергнуться апоптозу.

На сегодняшний день существуют различные вариации протоколов

стимуляции суперовуляции, в том числе:

- различные препараты гонадотропинов (препараты рФСГ и ЧМГ, а

также корифоллиптропин альфа – препарат с длительным гонадотропным

эффектом);

- различные дозировки гонадотропинов;

- различные способы супрессии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой

системы (с использованием агонистов или антагонистов гонадотропин

рилизинг-гормона);

- различные способы индукции овуляции в протоколах с антагонистами

ГнРГ.

Эффекты различных комбинаций препаратов на процессы

фолликулогенеза и оогенеза также проявляются по-разному и могут зависеть

не только от выбранного протокола стимуляции, но и от индивидуальных

особенностей пациенток, прежде всего клинических, генетических

характеристик и наличия гинекологических заболеваний.

Все вышеизложенное стало основанием для проведения данного

исследования, целью которого явилась как оценка воздействия различных

протоколов стимуляции яичников на процессы фолликулогенеза и

эмбриогенеза, так и оценка эффективности и безопасности ряда протоколов

стимуляции овуляции в различных категориях пациенток.

72

На первом этапе оценили клинико-анамнестические и лабораторные

характеристики в качестве факторов, влияющих на индивидуальный выбор

протокола овариальной стимуляции. Выявлено, что на выбор протокола

овариальной стимуляции влияют индекс массы тела, уровень

антимюллерового гормона и ФСГ, а также наличие у пациентки миомы

матки и синдрома поликистозных яичников.

Возраст пациентки играет ключевую роль в выборе тактики ведения

пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий. В

настоящем исследовании отмечено, что максимальный средний возраст

(37,6±5,4 лет) имели пациентки в группе 3 (программа ЭКО в естественном

цикле), а минимальный средний возраст пациенток (31,6±5,0) - пациентки в

группе 1б (пациентки в протоколе с антагонистами ГнРГ и заменой

триггера). Уровень АМГ имели статистически значимую отрицательную

корреляционную связь с возрастом пациентки (r= -0,407, p<0,0001), поэтому

уровень АМГ был ниже у пациенток в группе 3 и выше в группе 1б.

Антимюллеров гормон является доказанным лабораторным критерием для

оценки овариального резерва и наряду с возрастом пациентки и данными

ультразвукового исследования служит основанием для выбора как протокола

стимуляции овуляции, так и стартовой дозы гонадотропинов. По данным

работы, ЭКО в естественном цикле проводили чаще пациенткам старшего

возраста, имеющих более низкий уровень АМГ, что объясняется

невозможностью получения достаточного количества фолликулов и ооцитов

у пациенток со сниженным овариальным резервом. В группе 1б основанием

для замены триггера овуляции на агонист ГнРГ явилось развитие более 15

доминантных фолликулов, что связано с клиническими данными пациенток

(молодой возраст, высокий уровень АМГ).

Индекс массы тела был ниже у пациенток в группе 1б (22,0±3,2 кг/м2) по

сравнению с (23,6±4,5) в группе 1а, (22,9±3,2) в группе 2, (22,5±4,0) в группе

3 и (23,9±4,1) в группе 4. Изменения фармакодинамики гонадотропинов у

пациенток с более низким индексом массы тела могут приводить к росту

73

большего числа фолликулов, что в дальнейшем потребует замены

стандартного триггера овуляции на агонист ГнРГ. В исследовании

Аншиной М. Б. и соавт. продемонстрировано, что женщинам с избыточной

массой тела и ожирением требуются более высокие дозы препаратов

гонадотропинов [82].

При оценке гинекологической заболеваемости пациенток отмечено, что

на выбор протокола стимуляции влияло наличие у пациентки синдрома

поликистозных яичников и миомы матки.

Пациенток с синдромом поликистозных яичников было больше в группе

1б (20,0%), что может быть связано с частым развитием гиперответа на

стимуляцию яичников гонадотропинами у пациенток с СПКЯ [83]. По этой

же причине пациенткам, имеющим СПКЯ, не был назначен «длинный»

протокол с агонистами ГнРГ. 7 пациенток из группы 3 имели СПКЯ,

основанием для проведения ЭКО в «модифицированном» естественном

цикле явилось наличие самостоятельных овуляторных циклов.

Преимуществом программы ЭКО в естественном цикле в данной группе

пациенток является отсутствие риска формирования СГЯ.

Миому матки чаще всего имели пациентки в группе 2 (39 женщин,

32,8%) по сравнению с другими группами, при этом только 8 (9,4%) женщин

в группе 1б имели данную патологию. По данным исследования Лукина В. А.

и соавт., использование «длинного» протокола с агонистами ГнРГ у женщин

с миомой матки приводит к повышению частоты наступления беременности

и должно быть основной тактикой лечения в данной группе [84].

Минимальную частоту миомы матки у женщин в группе 1б можно объяснить

тем, что пациентки в данной группе были моложе, следовательно, были

менее отягощены по гинекологическому и соматическому анамнезу.

Число попыток ЭКО в анамнезе было значимо выше у пациенток в

группе 3 (1,8±1,4 в расчете на одну пациентку), что может быть связано с

отягощенным гинекологическим анамнезом пациенток, обращающимся к

данному методу, а также к нежеланию повторно проходить лечение с

74

гормональной нагрузкой.

На втором этапе исследования были изучены параметры

фолликулогенеза, оогенеза, раннего эмбриогенеза, а также клинические

исходы программ ВРТ при применении различных схем овариальной

стимуляции.

Показано, что соотношение числа полученных ооцитов к числу

фолликулов в день назначения триггера овуляции было максимальным у

пациенток с «длинным» протоколом с агонистами ГнРГ. Причины

возникновения синдрома «пустых» фолликулов в программах ВРТ на

сегодняшний день не известны. Однако предполагается, что развитие

данного синдрома в циклах со стимуляцией суперовуляции является

доклинической формой снижения овариального резерва [85]. При анализе

научных публикаций не было найдено данных о влиянии протокола

стимуляции на возникновение данного синдрома. Применение различных

препаратов в качестве триггера овуляции в нашем исследовании не

оказывало значимого влияние на развитие синдрома «пустых фолликулов».

Полученные данные согласуются с исследованием Castillo J. et al, в котором

продемонстрирована сравнимая частота «пустых фолликулов» при

применении различных триггеров овуляции в протоколах с ант-ГнРГ [86].

Затем была оценена доля зрелых ооцитов (на стадии метафазы II

мейотического деления, М II) в общей когорте клеток. Пропорция зрелых

ооцитов была значимо ниже в группе пациенток, получавших протокол с ант-

ГнрРГ и корифоллитропином альфа. Причины появления незрелых ооцитов в

циклах ВРТ не определены, в том числе не известно, зависит ли появление

незрелых ооцитов от генетических особенностей женщины, наличия у нее

гинекологических или метаболических заболеваний, или же является

ятрогенным осложнением овариальной стимуляции. Группа ученых из

Южной Кореи продемонстрировали, что высокая пропорция незрелых

ооцитов возникает повторно при проведении неоднократных циклов ЭКО у

одних и тех же пациенток (9). В нашем исследовании наблюдали корреляцию

75

между корифоллитропином альфа и высокой пропорцией незрелых ооцитов,

что, возможно, связано с большей асинхронностью фолликулярного пула при

невозможности ежедневно корректировать дозы вводимых гонадотропинов.

Также сравнили частоту развития «бедного» овариального ответа в

группах 1а и 2, то есть при применении протокола с антагонистами ГнРГ и

«длинного» протокола с агонистами ГнРГ. В нашем исследовании частота

развития «бедного» овариального ответа была сравнима при применении

различных протоколов. Тем не менее, в исследовании Ванян Р. Э. и др.

показано, что применение агонистов ГнРГ в протоколе стимуляции приводит

к увеличению числа полученных доминантных фолликулов и ооцитов, что

может быть связано с большей синхронностью пула фолликулов [87]. Мы не

оценили частоту развития бедного овариального ответа у пациенток,

которым проводили стимуляцию яичников с использованием

корифоллитропина альфа, так как не представляется возможным оценить

стартовую дозу гонадотропинов и отобрать пациенток, соответствующих

принятым критериям.

Морфологическая оценка ооцитов является наиболее доступным

способом оценки качества ооцитов в программах ВРТ [88]. Поэтому

оценивали влияние различных протоколов стимуляции на развитие

морфологических особенностей ооцитов. В этой работе частота появления

ооцитов с цитоплазматическими аномалиями была выше в группах с

использованием антагониста ГнРГ в протоколе стимуляции (независимо от

типа гонадотропинов и выбранного триггера), что не согласуется с

результатами проведенных ранее исследований [89].

При этом особенности выбранного протокола стимуляции не влияли на

возникновение экстрацитоплазматических изменений в ооцитах. Полученные

данные не согласуются с проведенными ранее исследованиями, согласно

которым при применении а-ГнРГ в протоколах стимуляции шансы появления

ооцитов с экстрацитоплазматическими аномалиями увеличиваются [8].

Частота фертилизации ооцитов в настоящем исследовании была выше у

76

пациенток в группе 4 (протокол с антагонистами ГнРГ, корифоллитропином

альфа). По данным мета-анализа Fensore S. et al, применение

корифоллиптропина альфа не оказывает влияния на параметры оогенеза и

эмбриогенеза [37]. При оценке параметров раннего эмбриогенеза отмечено,

что среднее число эмбрионов высокого качества было выше у женщин в

группе 1б. Предполагается, что это связано с исходными клиническими

данными пациенток, а именно с молодым возрастом и нормальным

овариальным резервом.

Были получены статистически значимые различия по частоте

наступления беременности и живорождения у пациенток в группах

сравнения. Наименьшая частота наступления беременности (8,5%)

наблюдалась в группе пациенток в «модифицированном» естественном

цикле. Прежде всего, это может быть обусловлено особенностями пациенток,

обращающихся к данному методу – старшего репродуктивного возраста,

имеющих сниженный овариальный резерв, или противопоказания к

овариальной стимуляции. По данным литературы, эффективность ЭКО в

естественном цикле в целом не превышает 10% [90], [91].

Частота наступления беременности при использовании

корифоллитропина альфа в протоколе с ант-ГнРГ была также значимо ниже

(18,5%) по сравнению с другими группами. Согласно данным мета-анализа

Fensore S. et al. частота наступления беременности и живорождения при

использовании корифоллитропина альфа или ежедневных форм рФСГ не

отличается [37]. Можно предположить, что снижение частоты наступления

беременности в данной выборке женщин связано с большой долей незрелых

ооцитов.

Помимо протокола стимуляции суперовуляции, на частоту наступления

беременности оказывали влияние клинико-анамнестические характеристики

пациенток, а именно возраст женщины, уровень ФСГ и АМГ в сыворотке

крови. Возраст пациентки является основным фактором, определяющим

вероятность как наступления самостоятельной беременности, так и

77

эффективность лечения бесплодия методами ВРТ [92], [93]. Параметры

овариального резерва также являются ключевыми в определении

эффективности методов вспомогательной репродукции, так как снижение

овариального резерва оказывает значимое негативное влияние на качество

ооцитов и эмбрионов [94].

На третьем этапе исследования была изучена эффективность

обозначенных протоколов овариальной стимуляции у различных пациенток:

1. Старшего репродуктивного возраста (37 лет и старше);

2. Со снижением овариального резерва (уровень АМГ 1,1 нг/мл и

менее);

3. С синдромом поликистозных яичников;

4. С эндометриозом.

В группе пациенток старшего репродуктивного возраста ЭКО в

«модифицированном» естественном цикле оказалось наименее

неэффективным: при применении овариальной стимуляции шансы

наступления беременности были в 6,6 раз выше, шансы живорождения – в

2,7 раза выше. Эти данные согласуются с общепринятым мнением о

неэффективности ЭКО в естественном цикле у пациенток старшего возраста

и/или имеющих снижение овариального резерва [95], [96]. При оценке

различий между протоколами отмечена более низкая эффективность

применения корифоллитропина альфа в данной подгруппе. На сегодняшний

день не накоплен достаточный опыт по применению корифоллитропина

альфа у пациенток старшего возраста. Известно, что возраст имеет

прогностическое значения для количества полученных ооцитов [97], но при

этом отсутствуют критерии оценки необходимости добавления ежедневных

форм гонадотропинов при использовании корифоллитропина альфа.

Отмечалась высокая частота репродуктивных потерь в группе пациенток

старшего возраста, в результате чего частота живорождения была сравнима

между группами. Тем не менее, наиболее эффективным в данной когорте

78

пациенток явился протокол с антагонистами ГнРГ и ежедневными формами

гонадотропинов: при его применении шансы живорождения были в 2,6 раза

выше, чем при использовании «длинного» протокола с агонистами ГнРГ. В

настоящее время в литературе отсутствуют убедительные доказательства в

пользу применения агонистов или антагонистов гонадотропин рилизинг-

гормона у пациенток старшего возраста. Поскольку частота наступления

беременности была сравнима при применении агонистов или антагонистов

ГнРГ, а частота живорождения была при применении антагонистов ГнРГ,

можно предположить, что использование антагонистов у женщин старшего

возраста приводит к созреванию доминантных фолликулов, содержащих

более качественные ооциты и эмбрионы. Представляется интересным

дальнейшее изучение качества ооцитов и эмбрионов (прежде всего, риска

анеуплоидии) у пациенток старшего возраста при применении различных

протоколов стимуляции суперовуляции.

При изучении различных протоколов овариальной стимуляции у

пациенток со снижением овариального резерва отмечено, что в группах 1 и 2

частота наступления беременности и живорождения не различалась, однако

беременность не наступила ни у одной пациентки при использовании ЭКО в

естественном цикле и протокола с корифоллитропином альфа. В литературе

имеются противоречивые мнения об эффективности корифоллитропина

альфа у пациенток со сниженным овариальным резервом [65], [66].

Целесообразность использования корифоллитропина альфа в группе

пациенток со сниженным овариальным резервом окончательно не

определена и требует проведения дальнейших клинических исследований.

Далее проанализировали эффективность различных протоколов

овариальной стимуляции и исходы программ ВРТ у пациенток с синдромом

поликистозных яичников. Стимуляция у данной категории пациенток

представляет большие сложности ввиду высокого риска развития

гиперответа яичников или СГЯ. В данном исследовании наиболее

эффективным у пациенток с СПКЯ был протокол с антагонистами ГнРГ и

79

корифоллитропином альфа. Применение корифоллитропина альфа вместо

ежедневных форм гонадотропинов у пациенток с СПКЯ приводило к

увеличению шансов наступления беременности в 6,2 раза, живорождения – в

4,0 раза. При анализе научных публикаций не было выделено исследований

по изучению эффективности корифоллитропина альфа у пациенток с СПКЯ,

а многочисленные работы по оценке эффективности различных протоколов

содержат противоречивые данные [78], [83]. При введении

корифолллитропина альфа отсутствуют возможности по снижению

дозировки в случае развития гиперответа на однократную инъекцию

препарата, поэтому необходима разработка четких критериев к его

применению у пациенток с синдромом поликистозных яичников.

Большой интерес представляют полученные нами данные об

эффективности различных протоколов овариальной супрессии у пациенток с

эндометриозом. Во-первых, была отмечена низкая частота наступления

беременности при проведении ЭКО в естественном цикле. Аналогичные

результаты представлены в работе Mahani I. et al, в которой

продемонстрировано преимущество назначения овариальной стимуляции у

женщин с эндометриозом [98]. Во-вторых, при замене стандартного триггера

на препарат а-ГнРГ протоколе с антагонистами ГнРГ наблюдали значимое

снижение частоты наступления беременности. При использовании агониста

ГнРГ в качестве триггера шансы наступления беременности были в 4,0 ниже,

шансы живорождения – в 3,9 раз ниже. Полученные нами данные требуют

проведения дальнейших исследований рецептивности эндометрия у

пациенток с эндометриозом. Во многих исследованиях продемонстрировано,

что замена триггера овуляции на агонист ГнРГ не оказывает негативного

влияния [30], [99], что в целом характерно и для нашей работы, так как в

группе 1б частота наступления была не ниже, чем в других группах. Однако

в подгруппе пациенток с эндометриозом замена триггера овуляции

приводила к значимому снижению частоты наступления беременности.

Гипотетически, у пациенток с эндометриозом применение агониста ГнРГ

80

может нарушать или ангиогенез в эндометрии, или процессы секреторной

трансформации, что в дальнейшем может привести к нарушению

рецептивности. Сложно предположить, что использование триггера овуляции

может привести к нарушению пролиферации в эндометрии, так как к

моменту назначения триггера овуляции данный процесс обычно завершается.

Показано, что назначение агониста ГнРГ в качестве триггера снижает

экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (англ. VEGF - vascular

endothelial growth factor) [100], что потенциально может вызывать нарушения

ангиогенеза в эндометрии. Однако данная гипотеза требует подтверждения

или опровержения путем проведения дальнейших клинических

исследований.

В исследовании Bermejo A. et al. показано, что профиль экспрессии

факторов рецептивности эндометрия значимо изменяется при использовании

агонистов ГнРГ в качестве триггера, однако при назначении препаратов ХГ

для поддержки лютеиновой фазы возвращается к нормативным значениями

[101]. Эндометриоз также может быть сопряжен с нарушенной

рецептивностью эндометрия, хотя патологические молекулярные механизмы

нарушенной рецептивности не изучены полностью [102]. Naqvi H. et al.

показал, что изменение экспрессии факторов рецептивности эндометрия

зависит прежде всего от анатомического расположения очагов эктопического

эндометрия [80]. Возможно, у женщин с эндометриозом существующие

нарушения рецептивности эндометрия усугубляются под влиянием агониста

ГнРГ в качестве триггера овуляции, и не могут быть компенсированы

назначением ХГ для поддержки лютеиновой фазы.

Суммируя все вышесказанное, на сегодняшний день не существует

«идеального» протокола овариальной стимуляции, и подбор каждой из

существующих модификаций протоколов должен осуществляться

индивидуально. Перспективным направлением дальнейших научных

исследований в данной области является оценка генетических особенностей

пациенток и их значение в эффективности программ ВРТ при назначении

81

различных препаратов для стимуляции суперовуляции.

82

Пациентки с бесплодием в программах ВРТ

- Возраст пациентки

-Уровень АМГ

-Наличие СПКЯ и эндометриоза

Возраст пациентки 37 лет и

старше

Уровень АМГ 1,2 нг/мл и менее Синдром поликистозных

яичников

Эндометриоз

- Протокол с антагонистами ГнРГ

- Ежедневные формы

гонадотропинов

- ХГ в качестве триггера

овуляции

- «Длинный» протокол с

агонистами ГнРГ

-Протокол с антагонистами

ГнРГ

-Ежедневные формы гонадотропинов

-Протокол с антагонистами

ГнРГ

-Корифоллитропин альфа

-В протоколе с антагонистами

ГнРГ – ХГ в качестве триггера

Рисунок 8. Алгоритм индивидуального выбора протокола овариальной стимуляции у женщин с бесплодием

83

Выводы

1. Эффективность программы вспомогательных репродуктивных

технологий определяется как исходными клиническими данными пациенток

(возраст, уровень ФСГ, уровень АМГ), так и выбранным протоколом

стимуляции.

2. При проведении программы ЭКО в «модифицированном»

естественном цикле частота наступления беременности в 4,5 раза ниже, чем

при применении овариальной стимуляции, особенно у пациенток со

снижением овариального резерва.

3. Синдром «пустого» фолликула значимо чаще встречается при

использовании протокола с антагонистами ГнРГ и заменой триггера

овуляции, а также при использовании корифоллитропина альфа, по

сравнению с протоколами с антагонистами ГнРГ, гонадотропинами и

триггером ХГ или «длинным» протоколом с агонистами ГнРГ). Число

фолликулов, содержащих ооциты, увеличивается с возрастом пациентки, что

может быть объяснено небольшим числом ооцитов у женщин старшего

возраста.

4. Применение корифоллитропина альфа в протоколе с антагонистами ГнРГ

неэффективно в группах пациенток старшего репродуктивного возраста (37

лет и старше) или имеющих снижение овариального резерва,

подтвержденное лабораторно (уровень АМГ 1,2 нг/мл и менее), поскольку

приводит к значимому снижению частоты наступления беременности и

живорождения.

5. У пациенток с СПКЯ без риска развития клинически значимого синдрома

гиперстимуляции яичников (возраст пациентки 35-38 лет, АМГ˃2,0 нг/мл)

наиболее эффективным протоколом стимуляции является протокол с

антагонистами ГнРГ, при этом использование корифоллитропина альфа

вместо ежедневных форм гонадотропинов позволяет достичь

дополнительного повышения эффективности программ ВРТ.

84

6. При проведении овариальной стимуляции с использованием протокола с

антагонистами ГнРГ у женщин с эндометриозом использование агониста

ГнРГ в качестве триггера овуляции приводит к снижению эффективности

программ ВРТ. Частота наступления беременности при замене триггера у

данной категории пациенток ниже в 4,0 раза, частота живорождения – в 3,9

раз.

85

Практические рекомендации

1. Основанием для индивидуального выбора протокола овариальной

стимуляции в циклах вспомогательных репродуктивных технологий

являются возраст пациентки, индекс массы тела, уровень антимюллерового

гормона, наличие у пациентки миомы матки и синдрома поликистозных

яичников, а также число попыток ЭКО в анамнезе.

2. Применение корифоллитропина альфа в протоколе с антагонистами

гонадотропин рилизинг-гормона целесообразно в группе пациенток с

синдромом поликистозных яичников и приводит к увеличению частоты

наступления беременности. В группе пациенток старшего репродуктивного

возраста для стимуляции суперовуляции нецелесообразно применение

корифоллитропина альфа без дополнительного назначения гонадотропинов,

поскольку шансы наступления беременности ниже в 2,3 раза по сравнению с

использованием ежедневных форм гонадотропинов.

3. Пациенткам старшего репродуктивного возраста рекомендовано

назначение протокола с антагонистами ГнРГ, что приводит к увеличению

живорождения в 2,6 раз по сравнению с «длинным» протоколом с

агонистами ГнРГ.

4. В группе пациенток, имеющих снижение овариального резерва,

целесообразно применение как «длинного» протокола с агонистами ГнРГ,

так и протокола с антагонистами ГнРГ и ежедневными формами

гонадотропинов. Применение ЭКО в естественном цикле или

корифоллитропина альфа в данной когорте пациенток нецелесообразно.

5. Пациенткам с синдромом поликистозных яичников без риска развития

клинически значимого синдрома гиперстимуляции яичников (возраст

пациентки 35-38 лет, АМГ˃2,0 нг/мл) рекомендовано использование

корифоллитропина альфа в протоколе с антагонистами ГнРГ, шансы

наступления беременности увеличиваются в 6,2 раза по сравнению с

использованием ежедневных форм гонадотропинов.

86

6. Пациенткам с эндометриозом при применении протокола с антагонистами

ГнРГ следует назначать хорионический гонадотропин для финального

дозревания ооцитов.

87

Список литературы

[1] Agents stimulating gonadal function in the human. World Health

Organization Scientific Group, 1976.

[2] A color atlas for human assisted reproduction: laboratory and clinical

insights. P. Patrizio, M. Tucker, V. Guelman. 2003.

[3] Human menopausal gonadotropin versus recombinant FSH in polycystic

ovary syndrome patients undergoing in vitro fertilization/ F. Turkcapar [et

al.] // Int. J. Fertil. Steril.- 2003.- Vol. 6.- No. 4.- P. 238–243.

[4] Fause B. C. Predictors of ovarian response: progress towards individualized

treatment in ovulation induction and ovarian stimulation / B. C. J. M. Fauser,

K. Diedrich, P. Devroey // Hum. Reprod. Update.- 2008.- Vol. 14.- N. 1.- P.

1–14.

[5] Conventional ovarian stimulation no longer exists: welcome to the age of

individualized ovarian stimulation / L. G. Nardo [et al.] // Reprod. Biomed.

Online.- 2011.- Vol. 23.- N. 2.- P. 141–8.

[6] Telfer E. E. Natural history of the mammalian oocyte / E. E. Telfer, M.

McLaughlin // Reprod. Biomed. Online.- 2007.- Vol. 15.- N. 3.- P. 288–295.

[7] Yen and Jaffe’s reproductive endocrinology: physiology, Pathophysiology,

and clinical management. R. Barbieri, J. Strauss, 2013.

[8] GnRH agonist versus GnRH antagonist in controlled ovarian

hyperstimulation: their role in patients with an unfavorable prognosis a prior

/ R. Orvieto [et al.] // Fertil. Steril.- Vol. 91.- N. 4.- Suppl.- P. 1378–80.

[9] Reh A. Are gonadotropin-releasing hormone agonists losing popularity?

Current trends at a large fertility center /A. Reh, L. Krey, N. Noyes // Fertil.

Steril.- 2010.- Vol. 93.- No. 1.- P. 101–8.

[10] Gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary suppression

in assisted reproduction / С. Siristatidis [et al.] // Cochrane Database Syst

Rev.- 2015.- Vol. 9.- No. 11.

[11] Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive

technology / G. Al-Inany [et al.] // Cochrane Database Syst Rev.- 2011.- N.

88

5.

[12] Xiao J. Comparisons of GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol in

supposed normal ovarian responders undergoing IVF: a systematic review

and meta-analysis / J. Xiao, C. Su, X. Zeng // PLoS One.- 2014.- Vol. 9.- No.

9.- P. 1–10.

[13] Al-Inany H. GnRH antagonist in assisted reproduction: a Cochrane review /

H. Al-Inany, M. Aboulghar // Hum. Reprod.- 2002.- Vol. 17.- N. 4.- P. 874–

85.

[14] Meta-analysis of GnRH antagonist protocols: do they reduce the risk of

OHSS in PCOS? / J. Pundir [et al.] // Reprod. Biomed. Online.- 2012.- Vol.

24.- N. 1.- P. 6–22.

[15] Al-Inany H. G. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted

conception: a Cochrane review / H. G. Al-Inany, A. M. Abou-Setta, M.

Aboulghar // Reprod. Biomed. Online.- 2007.- Vol. 14.- No. 5.- P. 640–9.

[16] The ISMAAR proposal on terminology for ovarian stimulation for IVF / G.

Nargund [et al.] // Hum. Reprod.- 2007.- Vol. 22.- No. 11.- P. 2801–4.

[17] Применение «мягкого» протокола стимуляции суперовуляции в

программах вспомогательных репродуктивных технологий:

эффективность и безопасность / Е. А. Калинина [и соавт] / Акушерство

и гинекология.- 2012.- Т. 4.- С. 51–56.

[18] Comparison of GnRH Agonist, GnRH Antagonist, and GnRH Antagonist

Mild Protocol of Controlled Ovarian Hyperstimulation in Good Prognosis /

Patients M. Stimpfel [et al.] // Int. J. Endocrinol.- 2015.- Vol. 2015.- P. 1–6.

[19] Калинина Е. А.. Опыт применения «мягких» схем стимуляции

суперовуляции у пациенток группы риска развития синдрома

гиперстимуляции яичников / Е. А. Калинина, М. В. Эбзеева, Л. Н.

Кузьмичев // Акушерство и гинекологияю- 2010.- Т. 6.- С. 60–64.

[20] Oral contraceptive pill pretreatment in ovarian stimulation with GnRH

antagonists for IVF: a systematic review and meta-analysis / G. Griesinger

[et al.] // Fertil Steril.- 2008.- Vol. 90.- N. 4.- P. 1055–1063.

89

[21] Oral contraceptive pretreatment significantly reduces ongoing pregnancy

likelihood in gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles: an updated

meta-analysis / G. Griesinger [et al.] // Fertil Steril.- 2010.- Vol. 94.- N. 6.- P.

2382–2384.

[22] Administration of GnRH antagonists in case of elevated progesterone at

initiation of the cycle: a prospective cohort study / C. Blockeel [et al.] // Curr

Pharm Biotech.- 2010.- Vol. 12 (3).- P 423–428.

[23] Administration of a gonadotropin-releasing hormone antagonist during the 3

days before the initiation of the in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm

injection treatment cycle: impact on ovarian stimulation. A pilot study. / C.

Blockeel [et al.] // Fertil. Steril.- 2011.- Vol. 95.- N. 5.- P. 1714–9.

[24] A novel ‘delayed start’ protocol with GNRH antagonist improves outcomes

in poor responders / H. Cakmak [et al.] // Fertil Seril.- 2014.- Vol. 44.- N.

12.- P. 3516–3521.

[25] Choi J. Luteinizing hormone and human chorionic gonadotropin: origins of

difference / J. Choi, J. Smitz // Mol. Cell. Endocrinol.- 2014.- Vol. 383.- N.

1–2.- P. 203–13.

[26] Worldwide survey of IVF practices: trigger, retrieval and embryo transfer

techniques / K. J. Tobler [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet.- 2014.- Vol. 290.-

N. 3.- P. 561–8.

[27] Humaidan Р. GnRHa to trigger final oocyte maturation: a time to reconsider /

P. Humaidan, E. G. Papanikolaou, and B. C. Tarlatzis // Hum. Reprod.-

2010.- Vol. 25.- N. 3.- P. 807–8.

[28] Triggering of final oocyte maturation with gonadotropin-releasing hormone

agonist or human chorionic gonadotropin. Live birth after frozen-thawed

embryo replacement cycles / G. Griesinger [et al.] // Fertil. Steril.- 2007.-

Vol. 88.- N. 3.- P. 616–21.

[29] Гормональный профиль после замены триггера овуляции у женщин с

высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников / Б. А.

Мартазанова [и соавт] // Акушерство и гинекология.- 2015.- Т. 6.- С. 84–

90

90.

[30] Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering

in antagonist-assisted reproductive technology / M. A. F. M. Youssef [et al.]

// The Cochrane database of systematic reviews.- 2014.- Vol. 10.- P. 114.

[31] Corifollitropin alfa doses based on body weight: clinical overview of drug

exposure and ovarian response / W. L. Ledger [et al.] // Reprod. Biomed.

Online.- 2011.- Vol. 23.- 2011.- N. 2.- P. 150–9.

[32] Advances in recombinant DNA technology: corifollitropin alfa, a hybrid

molecule with sustained follicle-stimulating activity and reduced injection

frequency / B. C. J. M. Fauser [et al.] // Hum. Reprod. Update.- 2009.- Vol.

15.- N. 3.- P. 309–21.

[33] Design of a long-acting follitropin agonist by fusing the C-terminal sequence

of the chorionic gonadotropin beta subunit to the follitropin beta subunit / F.

Fares [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A.- 1992.- Vol. 89.- N. 10.- P.

4304–4308.

[34] Dose selection of corifollitropin alfa by modeling and simulation in

controlled ovarian stimulation / R. de Greef [et al.] // Clin. Pharmacol. Ther.-

2010.- Vol. 88.- N. 1.- P. 79–87.

[35] A randomized dose-response trial of a single injection of corifollitropin alfa

to sustain multifollicular growth during controlled ovarian stimulation / T.

Abyholm [et al.] // Hum. Reprod.- 2008.- Vol. 23.- No. 11.- P. 2484–2492.

[36] Pouwer A. Long-acting FSH versus daily FSH for women undergoing

assisted reproduction / A. Pouwer, C. Farquhar, J. M. Kremer // Cochrane

database Syst. Rev.- 2012.- Vol. 6.- N. 6.- P 212-233.

[37] Fensore S. Corifollitropin alfa compared to daily FSH in controlled ovarian

stimulation for in vitro fertilization: a meta-analysis / S. Fensore, M. Di

Marzio, G. M. Tiboni // J. Ovarian Res.- 2015.- Vol. 8.- N. 1.- P. 33.

[38] Santos M. A. The impact of ovarian stimulation for IVF on the developing

embryo / M. A. Santos, E. W. Kuijk, N. S. Macklon // Reproduction.- 2010.-

Vol. 139.- N. 1.- P. 23–34.

91

[39] Simón C. Embryonic implantation / C. Simón, D. Valbuena // Ann.

Endocrinol. (Paris).- 1999.- Vol. 60.- N. 2.- P. 134–6.

[40] [Natural cycle in vitro fertilization cycle in poor responders] / L. Reyftmann

[et al.] // Gynécologie, Obs. Fertil.- 2007.- Vol. 35.- N. 4.- P. 352–8.

[41] Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature / M. J. Pelinck [et al.]

// Hum. Reprod. Update.- 2013.- Vol. 8.- N. 2.- P. 129–39.

[42] Natural cycle in vitro fertilisation (IVF) for subfertile couples / T. Allersma,

C. Farquhar, A. E. P. Cantineau // Cochrane database Syst. Rev.- 2013.- Vol.

8.- 2013.- P. 212-214.

[43] Lenton E. A. Natural-cycle versus stimulated-cycle IVF: is there a role for

IVF in the natural cycle? / E. A. Lenton, B. Woodward // J. Assist. Reprod.

Genet.- 1993.- Vol. 10.- N. 6.- P. 406–8.

[44] The clinical significance of the retrieval of a low number of oocytes

following mild ovarian stimulation for IVF: a meta-analysis / M. F. G.

Verberg [et al.] // Hum. Reprod. Update.- 2014.- Vol. 15.- N. 1.- P 5–12.

[45] Hart R. Definitions, prevalence and symptoms of polycystic ovaries and

polycystic ovary syndrome / R. Hart, M. Hickey, S. Franks // Best Pract. Res.

Clin. Obstet. Gynaecol.- 2004.- Vol.- N 18.- P. 671–683.

[46] Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks

related to polycystic ovary syndrome / R. Azziz [et al.] // Fertil. Steril.-

2004.- Vol. 81.- N. 1.- P. 19–25.

[47] Predictive markers for the FSH sensitivity of women with polycystic ovarian

syndrome /A Köninger [et al.] // Hum. Reprod.- 2014.- Vol. 29.- No. 3.- P.

518–24.

[48] Sequential low-dose step-up and step-down protocols with recombinant

follicle-stimulating hormone in polycystic ovary syndrome: prospective

comparison with step-down protocol / L. Casadei [et al.] // Arch. Gynecol.

Obstet.- 2012.- Vol. 286.- No. 5.- P. 1291–1297.

[49] Cohort size rather than follicle-stimulating hormone threshold level

determines ovarian sensitivity in polycystic ovary syndrome / M. Van Der

92

Meer [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2009.- Vol. 83.- N. 2.- P. 423–

426.

[50] Macklon N. The step-down protocol / N. Macklon, B. Fauser // Ovulation

induction.- 2002.- P. 108–18.

[51] Van Santbrink E. J. P. Is there a future for ovulation induction in the current

era of assisted reproduction? / E. J. P. Van Santbrink, B. C. J. M. Fauser //

Hum. Reprod.- 2003.- Vol. 18.- N. 12.- P. 2499–2502.

[52] First intention IVF protocol for polycystic ovaries: does oral contraceptive

pill pretreatment influence COH outcome? / C. Decanter [et al.] // Reprod.

Biol. Endocrinol.- 2013.- Vol. 11.- N. 1.- P. 54.

[53] Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in

patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF: a prospective

randomised controlled trial (RCT) / T. Lainas [et al.] // Hum Reprod.-2010.-

Vol. 25.- N. 3.- P. 683–689.

[54] Cabergoline for reducing ovarian hyperstimulation syndrome in assisted

reproductive technology treatment cycles. A prospective randomized

controlled trial / H. Amir [et al.] // J. Reprod. Med.- 2015.- Vol. 60.- N. 1–2.-

P 48–54.

[55] Cabergoline for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome:

Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / V. M.

S. Leitao [et al.] // Fertil. Steril.- 2014.- Vol. 101.- N. 3.- P.- 664–675..

[56] Cabergoline reduces the early onset of ovarian hyperstimulation syndrome: a

prospective randomized study / C. Carizza [et al.] // Reprod. Biomed.

Online.- 2008.- Vol. 17.- N. 6.- P. 751–755.

[57] Dopamine agonist administration causes a reduction in endometrial implants

through modulation of angiogenesis in experimentally induced endometriosis

/ E. Novella-Maestre [et al.] // Hum. Reprod.- 2009.- Vol. 24.- N. 5.- P.

1025–1035.

[58] Assisted reproductive technology in Europe, 2009: results generated from

European registers by ESHRE / Ferraretti P [et al.] // Hum. Reprod.- 2013.-

93

Vol. 28.- N. 9.- P. 2318–31.

[59] Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin

stimulation / A. Gorgy [et al.] // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1997.- Vol. 104.-

N. 12.- P. 1420–1.

[60] Klinkert E. R. Expected poor responders on the basis of an antral follicle

count do not benefit from a higher starting dose of gonadotrophins in IVF

treatment: a randomized controlled trial. Hum. Reprod.- 2005- Vol. 20.- N.

3.- P. 611–615.

[61] 450 IU versus 600 IU gonadotropin for controlled ovarian stimulation in poor

responders: a randomized controlled trial / J. Lefebvre [et al.] // Fertil. Steril.-

2015.- N.-9.- P. 1–7.

[62] Comparative prospective study of 2 ovarian stimulation protocols in poor

responders: effect on implantation rate and ongoing pregnancy / P. Merviel

[et al.] // Reprod. Health.- 2015.- Vol. 12.- N. 1.- P. 52.

[63] ‘Mild’ vs. ‘long’ protocol for controlled ovarian hyperstimulation in patients

with expected poor ovarian responsiveness undergoing in vitro fertilization

(IVF): a large prospective randomized trial / A. Revelli [et al.] // J. Assist.

Reprod. Genet.- 2011.- Vol. 31.- N. 7.- P. 809–15.

[64] Ванян Р. Э. Клинико-анамнестические факторы риска развития

«бедного» овариального ответа в программах вспомогательных

репродуктивных технологий / Р. Э. Ванян, Н. В. Долгушина //

Гинекология.- 2014.- Т. 5.- С. 73–77.

[65] Corifollitropin alfa compared with follitropin beta in poor responders

undergoing ICSI: a randomized controlled trial / E. M. Kolibianakis [et al.] //

Hum. Reprod.- 2015.- Vol. 30.- N. 2.- P. 432–40.

[66] Corifollitropin alfa followed by rFSH in a GnRH antagonist protocol for poor

ovarian responder patients: An observational pilot study / N. P. Polyzos [et

al.] // Fertil. Steril.- 2013.- Vol. 99.- N. 2.- P. 422–426.

[67] Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor

responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol) / Y. Kuang [et al.]

94

// Reprod. Biomed. Online.- 2015.- Vol. 29.- N. 6.- P. 684–91.

[68] Does the addition of growth hormone to the in vitro

fertilization/intracytoplasmic sperm injection antagonist protocol improve

outcomes in poor responders? A randomized, controlled trial / Y. Bassiouny

[et al.] // Fertil. Steril- 2015.- Vol. 15.- P. 83–87.

[69] Effect of dehydroepiandrosterone administration in patients with poor

ovarian response according to the Bologna criteria / B. Xu [et al.] // PLoS

One.- 2014.- Vol. 9.- N. 6.- P. 1–5.

[70] ESHRE consensus on the definition of ’poor response to ovarian stimulation

for in vitro fertilization: The Bologna criteria / P. Ferraretti [et al.] // Hum.

Reprod.- 2011.- Vol. 26.- N. 7.- P. 1616–16241.

[71] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н

"О порядке использования вспомогательных репродуктивных

технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".

[Электронный ресурс] -2012.- Режим доступа:

https://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/standards/projects/197.

[72] Сокур, C. А. Оптимизация исходов программ вспомогательных

репродуктивных технологий у супружеских пар с повышенным

уровнем анеуплоидии в сперматозоидах: дисс. канд. мед. наук: 14.01.01/

С. А. Сокур. М., 2012. - 146 с.

[73] Нерсеян Р.А. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и

диагностике бесплодных супружеских пар / Р.А. Нерсеян-М.:

«МедПресс»,1997.- 10 — 91с.

[74] Hardy K. Maintenance of the inner cell mass in human blastocysts from

fragmented embryos /K. Hardy, J. Stark, and R. M. L. Winston // Biol.

Reprod.- 2003.- Vol. 68.- N. August 2002.- P. 1165–1169.

[75] Горшкова А. Г. Дисморфизмы ооцитов в циклах вспомогательных

репродуктивных технологий / А. Г. Горшкова, Н. П. Макарова, Н. В.

Долгушина // Акушерство и гинекология.- 2014.- Т.- 6.- С. 27–32.

[76] Effect of infertility, maternal age, and number of previous miscarriages on

95

the outcome of preimplantation genetic diagnosis for idiopathic recurrent

pregnancy loss / J. G. Garrisi [et al.] // Fertil. Steril.- 2012.- Vol. 92.- N. 1.-

P. 288–295.

[77] Cohen J. Diminished ovarian reserve, premature ovarian failure, poor ovarian

responder—a plea for universal definitions / J. Cohen, N. Chabbert-Buffet, E.

Darai // J. Assist. Reprod. Genet.- 2015.- Vol. 32.- N. 12.- P. 1709–1712.

[78] What is the best treatment for women with polycystic ovarian syndrome and

high LH/FSH ratio? A comparison among in vitro fertilization with GnRH

agonist, GnRH antagonist and in vitro maturation / Y. Ganor-Paz [et al.] // J.

Endocrinol. Invest.- 2016.- Vol.- 2.- P. 2–6.

[79] Nesbitt-Hawes E. M. Endometriosis and infertility / E. M. Nesbitt-Hawes, W.

Ledger // Reprod. Surg. Assist. Concept.- 2015.- Vol.- 3.- P. 29–35.

[80] Endometriosis Located Proximal to or Remote From the Uterus

Differentially Affects Uterine Gene Expression / H. Naqvi [et al.] // Reprod.

Sci.- 2016.- Vol. 23.- N. 2.- P. 186–191.

[81] Elder K.. In-vitro fertilization. K. Elder, B. Dale. Vol. 34. 2011.

[82] Особенности индукции суперовуляции у пациенток с избыточной

массой тела и ожирением / М. Б. Аншина [и соавт] // Проблемы

репродукциию.- 2009.- Т. 1- С. 65–70.

[83] Gonadotrophins for ovulation induction in women with polycystic ovarian

syndrome N. Weiss, M. Nahuis, and N. Bayram Cochrane database Syst.

Rev.- 2012.- Vol. 12.- 2013.- P. 212-214.

[84] Тактика ведения пациенток с миомой матки при экстракорпоральном

оплодотворении / В. А. Лукин [и соавт] // Проблемы репродукции.-

2005.- Т. 1.- С. 30–32.

[85] Madani T. Empty Follicle Syndrome: The Possible Cause of Occurrence / T.

Madani, N. Jahangiri // Oman Med. J.- 2015.- Vol. 30.- N. 6.- P. 417–420.

[86] Castillo J. C. Empty follicle syndrome after GnRHa triggering versus hCG

triggering in COS / J. C. Castillo, J. Garcia-Velasco, P. Humaidan // J. Assist.

Reprod. Genet.- 2012.- Vol. 29.- N. 3.- P. 249–5.

96

[87] «Бедный» овариальный ответ в программах вспомогательных

репродуктивных технологий: связь с аутоиммунным поражением

яичников / Р. Э. Ванян [и соавт] // Акушерство и гинекология.- 2014.-

Т.- 9.- С. 51–58.

[88] Исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий у

пациенток с дисморфизмами ооцитов / А. Г. Сыркашева [и соавт] //

Акушерство и гинекология.- 2015.- Т. 7.- С. 56–62.

[89] GnRH agonist versus GnRH antagonist in assisted reproduction cycles :

oocyte morphology / A. M. M. Cota [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol.-

2012.- Vol. 5.- P. 10–33.

[90] Oocyte retrieval timing based on spontaneous luteinizing hormone surge

during natural cycle in vitro fertilization treatment / D. Bodri [et al.] // Fertil.

Steril.- 2014.- Vol. 101.- N. 4.- P. 1001–1007.

[91] Live birth rates following natural cycle IVF in women with poor ovarian

response according to the Bologna criteria / N. P. Polyzos [et al.] // Hum.

Reprod.- 2012.- Vol. 27.- N. 12.- P. 3481–3486.

[92] Multiple meiotic errors caused by predivision of chromatids in women of

advanced maternal age undergoing in vitro fertilisation / A. H. Handyside [et

al.] // Hum. reprod.- 2012.- Vol. 20.- N. 7.- P. 742–747.

[93] Chromosomal abnormalities in a series of 6733 human oocytes in

preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies / A. Kuliev [et al.] //

Reprod. Biomed. Online.- 2003.- Vol. 6.- N. 1.- P. 54–59.

[94] Basal level of anti-Müllerian hormone is associated with oocyte quality in

stimulated cycles / T. Ebner [et al.] // Hum. Reprod.- 2006.- Vol. 21.- N. 8.-

P. 2022–2026.

[95] Outcomes of 1503 cycles of modified natural cycle in vitro fertilization: a

single-institution experience / T. Shaulov [et al.] // J Assist Reprod Genet.-

2015.- Vol. 32.- N. 7.- P. 1043–1048.

[96] Natural cycle IVF: Evaluation of 463 cycles and summary of the current

literature / S. Roesner [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet.- 2014.- Vol. 289.- N.

97

6.- P. 1347–1354.

[97] Predictive factors for ovarian response in a corifollitropin alfa/GnRH

antagonist protocol for controlled ovarian stimulation in IVF/ICSI cycles S. /

Oehninger [et al.] // Reprod. Biol. Endocrinol.- 2015.- Vol. 13.- No. 1.- P.

117.

[98] Mahani I. The Pregnancy Rates with Intrauterine Insemination (IUI) in

Superovulated Cycles employing different protocols (Clomiphen Citrate

(CC), Human Menopausal Gonadotropin (HMG) and HMG+CC) and in

Natural Ovulatory Cycle / I. Mahani, M. Afnan // J. Pakistan Med. Assoc.-

2004.- Vol. 54.- N. 10.- P. 503–505.

[99] Мартазанова Б. А. Замена триггера овуляции как метод профилактики

развития синдрома гиперстимуляции яичников / Б. А. Мартазанова, Н.

Г. Мишиева, А. Н. Абубакиров // Акушерство и гинекология.- 2014.- Т.

5.- С. 15–18.

[100] Reducing the risk of OHSS by GnRH agonist triggering / R. F. Casper / J

Clin. Endocrinol. Metab.- 2015.- Vol. 100.- N. 12.- P. 4396–4398.

[101] Impact of final oocyte maturation using gonadotropin-releasing hormone

agonist triggering and different luteal support protocols on endometrial gene

expression / A. Bermejo [et al.] // Fertil. Steril. 2014.- Vol. 101.- N. 1.

[102] Морфологические и молекулярно-биологические особенности

эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток с бесплодием,

сочетающимся с наружно-генитальным эндометриозом 1-2 стадии / Е.

А. Коган [и соавт] // Акушерство и гинекология.- 2013.- Т. 9.- С. 35–40.