Extrusión Saliva ortodóntica y Metabolomics cirugía in...

Volumen 12 | Número 2 | Julio/ Diciembre 2016

Variación de la angulación vertical en la radiografía periapical

Extrusión ortodóntica y cirugía periodontal

Saliva Metabolomics in Dentistry

Revista Odontológica Dominicana

Calle Elipse No. 7, Apto 1A, Urbanización Fernández,

Santo Domingo, Rep. Dom.Tel.: 809-566-4798

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Revista Odontológica DominicanaISSN 1560-2117Volumen 12Número 2Julio / Diciembre 2016

La REVISTA ODONTOLÓGICA DOMINICANA, publicada por el Instituto de Enseñanza e Investigación Odontológica (IOES), es una revista nacional e internacional, en la cual se publican trabajos de investi-gaciones originales, revisiones bibliográficas, comunicaciones cortas y casos clínicos relacio-nados a la odontología y áreas afines. Recibe contribuciones en idioma español, inglés y portugués sin distinción en el país de procedencia. La periodicidad de esta Revista es semestral.

Ninguna parte de esta revista podría ser reproducida.

Los conceptos y opiniones son de total responsabilidad de sus autores y no expresan necesaria-mente la posición de los editores.

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DirectorioDomingo Santos PantaleónAntonio Mena GarcíaFranklin García-Godoy

Diseño LB Studio Gráfico 809.696.6714

Editorial

Franklin García-Godoy

Domingo Santos Pantaleón

Antonio Mena García

Lamentamos informar el receso, por un tiempo, de la Revista Odontológica Dominicana.

Es crucial que una revista científica especializada debe, su mayor contenido, ser producido por publicaciones locales, es decir, producción científica de autores del país de origen. Hasta ahora, no ha sucedido.

Tenemos la convicción que eso sucederá en el transcurso del tiempo y las nuevas exigencias así lo determinarán.

Mientras tanto, se mantendrá el acceso gratuito al sitio digital de la revista y estamos trabajando en la organización de todo el contenido de las ediciones anteriores, de modo que la colección completa esté disponible.

Hasta pronto.

Los Editores.

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EDITORDomingo Santos Pantaleón, (Director Instituto de Enseñanza e Investigación Odontológica. Profesor Universidad Autónoma de Santo Domingo, RD).

EDITORES ADJUNTOSAntonio Mena García, (Profesor Universidad Autónoma de Santo Domingo y Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, RD).Franklin García-Godoy, (Professor and Senior Executive Associate Dean for Research University of Tennessee Health Science Center, Memphis, USA).

COMITÉ EDITORIALAndrés Ortega, (Universidad Autónoma de Santo Domingo, RD).Carmen Rosa Hernández, (Universidad Autónoma de Santo Domingo, RD).Dahiana Rodríguez Quezada, (Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, RD).Fabio Valenzuela, (Universidad Autónoma de Santo Domingo. Instituto de Enseñanza e Investigación Odontológica, RD).

Fadwa Canahuate, (Universidad Pedro Henríquez Ureña. Universidad Iberoamericana, RD).James Collins, (Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, RD).José Luis Rafel, (Universidad Central del Este, RD). Leandro Féliz-Matos, (Centro de Investigación en Biomateriales y Odontología, CIBO-UNIBE).Manuel Castillo, (Universidad Autónoma de Santo Domingo, RD).Manuela Rodríguez, (Práctica privada, Mao, RD).Mario Abréu, (Instituto de Enseñanza e Investigación Odontológica, RD).Robert García, (Universidad Católica de Santo Domingo, RD).Rony Joubert, (Clínica privada y Grupo de Estudio Odontológico (GEO) Santo Domingo, RD).Wilkin Medina, (Universidad Iberoamericana, RD).Yocasta Caba, (Universidad Autónoma de Santo Domingo, RD).

INTERNACIONAL

BRASILAlexandre Silva Bramante, (Coordinador del curso de Especialidad en Master Dentika, Arequipa, Peru).Clovis Monteiro Bramante, (Universidade de São Paulo - Bauru, SP, Brasil).Fausto Silva Bramante, (Coordinador del curso de Ortodoncia en la PUCMM Santiago, República Dominicana).Fernanda de Carvalho Panzeri Pires-de-Souza, (Universidade de São Paulo, Riberão Preto, SP, Brasil).José Roberto de Magalhães Bastos, (Universidade de São Paulo - Bauru, SP, Brasil).Ricardo De Souza Magini, (Universidad Federal de Santa Catarina, SC, Brasil).BRASIL- REPÚBLICA DOMINICANAJoaquin López Marcos, DDS (Instituto de Enseñanza e Investigación Odontológica, RD. Especializándose y Maestrando en Implantes Dentales, Universidad Federal Santa Catarina, SC, Brasil).CÁNADA – PERÚAldo del Carpio Perochena, (Investigador Asociado – Universidad de Toronto).ECUADORDiego Mauricio Bravo-Calderón, (Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador y doctorando Universidad de São Paulo - Bauru, SP, Brasil).ESPAÑA – REPÚBLICA DOMINICANACarols Solís, (Universidad de Granada –UGR-, España).ESTADOS UNIDOS - ESPAÑAJuan Mesquida, (Assistant professor. Advanced Education in Implant Dentistry. Loma Linda University, CA, USA).ESTADOS UNIDOS – REPÚBLICA DOMINICANAJuan Solano, (Master Senior Instructor de la International Association for Orthodontics IAO).PERUJuan Rommel Medina Valdivia, (Escuela de Posgrado de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima – Perú).


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CONTENIDO

5 Variación de la angulación vertical en la radiografía periapical para el diagnóstico, planeamiento y tratamiento endodóntico. Clovis Monteiro Bramante Eduardo Khouri Diep Alexandre Silva Bramante

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Extrusión ortodóntica y cirugía periodontal para restaurar un diente pilar canino superior con defecto infraóseo: Un reporte de caso con 12 años de seguimiento.Domingo Santos Pantaleón, DDS, MSD, PhD Carols Solís, DDS, MS, PhD

18 Saliva Metabolomics in DentistryYanhui H. Zhang1*,

Weiqiang Zhang2, 3,

Franklin Garcia-Godoy1

23 Analysis of the toxic effects of peri-implant treatments on osteoblasts seeded in different types of implant surfaces: an in vitro study.César AM Benfatti *Haline R Dalago †

Patrícia Pauletto‡

Miguel APPN Oliveira‡Decio Pinto Junior § Joaquín López Marcos **

Angélica Redher de Araújo & Ricardo S Magini ¶

29 A promoção da equidade em saúde na Estratégia de Saúde da Família: percepção do Agente Comunitário de Saúde (ACS). Angela Xavier – Xavier, A.Adriana Rodrigues de Freitas - Freitas, AR José Roberto de Magalhães Bastos - Bastos, JRMAndréia Cintra Lopes- Lopes, AC Nilce Emy Tomita - Tomita, NE

INTRODUCCIÓN

Cuando se hace una radiografía pe-riapical, la angulación vertical correcta es de fundamental importancia evitando que, se produzcan distorsiones de la imagen obtenida que puedan conducir al profesional a cometer errores.2,3,7,10 En algunas situaciones durante el diag-nóstico, planeamiento y ejecución de un tratamiento endodóntico, puede ser ne-cesario variar dicha angulación, sería una variación preconcebida con la finalidad de poder visualizar detalles, que con una angulación vertical correcta no se obser-varían.1,3,8 Es importante y de mucho provecho frente a algunas situaciones clínicas, que el odontólogo conozca este recurso y cuando y como aplicarlo.

Entre esas situaciones se destacan:1. La superposición del arco cigomá-

tico sobre los ápices de los molares 2. superiores.3. Para el diagnóstico y trata-

miento de fracturas radiculares transversales.

4. Visualizar ápices muy finos.5. Evitar superposiciones de las

alas de la grapa para aislamiento absoluto sobre los ápices de los dientes, durante el tratamiento endodóntico.

6. Presencia de obstrucciones cer-vicales del conducto radicular y anclajes intrarradiculares cortos en dientes portadores de coronas

7. metálicas, donde resulta difícil su visualización.

Clovis Monteiro Bramante1, Eduardo Khouri Diep 2, Alexandre Silva Bramante. 3

1 Profesor Titular de Endodoncia. Profesor Titular de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Escuela de Odontolo-gía de la Bauru, USP, Brasil.

2 Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña y Profesor Endodoncia de la Universidad Iberoamericana, Santo Domingo, Rep. Dominicana.

3 Doctor en Endodoncia por la Facultad De Odontología de Bauru, USP, Brasil.

Autor para correspondencia: Dr. Clovis Monteiro BramanteFaculdade de Odontología de Bauru, USP.Alam. Octavio Pinheiro Brisola 9-75. 17012-901 Bauru, Sao Paulo,Brasil. Fone: 55-14-32358344 Email: [email protected]

Variación de la angulación vertical en la radiografía periapical para

el diagnóstico, planeamiento y tratamiento endodóntico.

Bramante, C.M.; Khouri, E.; Bramante Silva, A. Variación de la angulación vertical en la radiografía periapical para el diagnós-tico, planeamiento y tratamiento endodóntico. (Rev. odontol. dominic.12 (2):, p.5-10, Julio-Diciembre, 2016).

Resumen. La variación de la angulación vertical en la radiografía periapical, es importante en algunas situaciones especiales que se presentan en endodoncia como son: la superposición del arco cigomático sobre los ápices de los molares superiores, para visualizar ápices muy finos, en casos de fracturas radiculares transversales, para evitar superposiciones de las alas de la grapa para aislamiento absoluto sobre los ápices de los dientes, durante el tratamiento endodóntico. También es especialmente útil para la detección de obstrucciones cervicales del conducto radicular y anclajes intrarradiculares cortos, en dientes portadores de coronas metálicas, donde resulta difícil su observación. En este artículo serán analizadas estas situaciones y como, manejando adecuada-mente la variación de la angulación vertical pueden ser satisfactoriamente resueltas. Palabras claves: Técnica Bisectriz, Angulación Vertical.

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SUPERPOSICIÓN DEL ARCO CIGOMÁTICO SOBRE LOS ÁPICES DE LOS MOLARES SUPERIORES.

La variación de la angulación vertical donde más se utiliza es en la técnica de Le Master6, la misma es aplicada en los molares superiores cuando ocurre la superposición del proceso cigomático sobre sus raíces, impidiendo la completa visualización de las mismas y de sus ápices2,4,9

(figura 1).

Figura 1. Esquema de una radiografía tomada con la técnica de la bisectriz en la cual, ocurre la superposición del proceso cigomático sobre las raíces del molar superior.

Figura 2. Esquema de la radiografía tomada con la técnica de Le Master, disminución de la angulación vertical para que no ocurra la superposición del proceso cigomático, sobre las raíces del molar superior.

Figura 3. Distintas maneras para obtener el paralelismo entre el diente y la película: rollo de algodón y la grapa del dique de goma, con la técnica de Le Master.

Para esto se puede colocar un rollo de algodón entre la corona del diente y la película, el cual se puede poner directamente en la boca del paciente o fijado a la película por medio de una cinta adhesiva (figura 3). Si el diente está con la grapa del dique de goma, se obtiene el paralelismo colocando un rollo de algodón por debajo de la grapa3 (figura 3).

En esta técnica se disminuye el ángulo de incidencia vertical de los Rayos X para que no ocurra la superposi-ción. Atención especial debe tenerse al disminuir la angu-lación vertical, ya que se podría provocar el alargamiento de la imagen, siendo esta una situación no deseada. Hay que procurar el paralelismo entre el diente y la película radiográfica para que los Rayos X incidan perpendicular a la película2 (figura 2).

Jamdade4 en el 2014, evaluó las técnicas de la Bisectriz y de Le Master en radiografías de molares superiores ob-servando los siguientes resultados (cuadro 1):

TecnicasCasos Bisectriz Le masterRepeticion de radiografia 56.50% 17.70%Superposicion cigomatico 37.10% 9.60%Distorsion de la imagen 17.70% 4.80%Imagen incompleta 1.60% 3.20%Tolerancia del paciente Igual

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURAS RADICU-LARES TRANSVERSALES.

Para el tratamiento adecuado de las fracturas radicula-res transversales, algunos factores son importantes, desta-cándose entre ellos el tipo de fractura, su reducción y la inmovilización de los fragmentos.

Las fracturas radiculares pueden ser simples, múltiples o conminutas, siendo la última la de peor pronóstico para el diente. La reducción de la línea de fractura con la proxi-midad e inmovilización de los fragmentos, son fundamen-tales para que ocurra su consolidación.

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BRAMANTE. et al

Si la incidencia del rayo central de los Rayos X, no coin-cide con el plano de la fractura, ella va a aparecer como un anillo, mostrando todo el rededor de la línea de la frac-tura, siendo posible con esta imagen observar si la fractura es simple, múltiple o conminuta (figura 4). Cambiando ese ángulo para +/-15 grados, o sea aumentando la angulación vertical del rayo principal, el mismo va a coincidir con la línea de fractura, pudiéndose de esta manera observar si los fragmentos están alineados y bien

adaptados2,3 (figura 5).

EVITAR SUPERPOSICIONES DE LAS ALAS DE LA GRAPA PARA AISLAMIENTO ABSOLUTO, SOBRE LOS ÁPICES DE LOS DIENTES, DURANTE EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

Esta situación se presenta más frecuentemente en los molares inferiores, los cuales pueden presentar una posi-ción vertical, así como una inclinación de su corona tanto

Figura 4. Esquema y radiografía mostrando la variación del ángulo vertical de los Rayos X, donde es posible observar todo el rededor de la fractura.

Figura 5. Esquema y radiografía de la incidencia de los Rayos X, para verificar el alineamiento y aproximación de los fragmentos.

Figura 6. Radiografía con superposición del ala de la grapa del dique de goma sobre el ápice radicular del molar inferior, en función de la inclinación del diente para lingual.

Figura 7. Esquema mostrando el aumento de la incidencia del ángulo vertical, para evitar la superposición del ala de la grapa del dique de goma sobre las raíces del molar inferior.

para el lado lingual, como para el lado vestibular. Esas in-clinaciones en el momento de la radiografía con el ángulo convencional (-5,-10°), ocasionan la proyección de las alas de la grapa del dique de goma sobre los ápices de las raí-ces de esos dientes, impidiendo su visualización y conse-cuentemente dificultando las maniobras de odontometría, prueba del cono y obturación de los conductos. (figura 6).

Para que eso no ocurra, el ángulo de incidencia vertical debe ser cambiado de tal modo que la proyección del rayo central de los Rayos X pase en el mismo plano de las alas vestibular y lingual de la grapa (figura 7).

Si el diente está en la posición vertical, el ángulo verti-cal será de 0° a –5°;

si está inclinado para lingual el ángulo vertical será po-sitivo (+5° a +10°) y

si está inclinado para vestibular, el ángulo será negativo (-10° a –15°)23.

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V.12 JULIO-DICIEMBRE 2016 Revista Odontológica Dominicana

Esta misma situación de superposición del ala de la grapa sobre el ápice de las raíces, también puede suceder con otros dientes tanto superiores como inferiores, sea esta durante la realización de la odontometría, prueba del cono o la obturación del conducto. En esos casos es nece-sario cambiar el ángulo vertical para más o para menos, evitando de esta manera la superposición. La figura 8, es un ejemplo de superposición en el incisivo superior cuando se realiza la prueba del cono de gutapercha.

En ese caso disminuyendo la angulación vertical de los Rayos X, se logra desplazar hacia coronal el ala de la grapa, observándose de esta manera claramente el ápice radicular y la posición apical del cono principal de gutapercha (figu-ras 9 y 10).

Figura 11. Si el canino tiene una raíz muy larga y fina es difícil observar nítidamente su ápice en la radiografía convencional: ED=eje dental, B=bisectriz, P=Película radiográfica.

Figura 12. El aumento del ángulo de incidencia vertical de los Rayos X, provoca un escorzamiento de la imagen y permite ver mejor el ápice del diente: ED=eje dental, B=bisectriz, P=Película radiográfica.

Figura 9. El cambio de angulación vertical, disminuyéndola, permite ver ahora el ápice y el cono de gutapercha.

Figura 10. Radiografias con (a) y sin superposición (b) del ala de la grapa sobre el ápice del incisivo.

VISUALIZACIÓN DE ÁPICES MUY FINOS.

Algunos dientes como los caninos y premolares supe-riores, pueden tener raíces largas y finas, difíciles de ob-servar con las angulaciones radiográficas convencionales, dificultando de esta manera la realización de la odonto-metría, prueba del cono y la verificación del nivel de la obturación (figura 11).

Figura 8. Superposición del ala de la grapa sobre el ápice del incisivo durante la conometría.

Para la solución de ese problema, se puede aumentar el ángulo de incidencia vertical, 5° o 10° en relación al convencional, maniobra que provocará un escorzamiento de la imagen del ápice radicular tornándolo más visible2,3

(figura12).

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BRAMANTE. et al

El mismo propone también en estos casos de dientes portadores de coronas metálicas, tomar además de las radiografías iniciales con técnicas convencionales, una radiografía inicial con la angulación vertical disminuida, con la finalidad de detectar la posible presencia de estas situaciones.

En la figura 15, en el molar superior no se visualiza el anclaje intrarradicular en la radiografía convencional (a), pero con el cambio del ángulo de incidencia vertical de los Rayos X, o sea disminuyendo la angulación vertical, es posible observarlo (b y c).

OBSERVACIÓN DE OBSTRUCCIONES CERVICALES DEL CONDUCTO RADICULAR Y ANCLAJES INTRARRADICULARES CORTOS EN DIENTES PORTADORES DE CORONAS METÁLICAS.

Obstrucciones cervicales del conducto radicular y an-clajes intrarradiculares cortos, en dientes portadores de coronas metálicas sean estos anteriores o posteriores, mu-chas veces no pueden ser observados en la radiografía pe-riapical convencional tomada con una angulación vertical correcta, complicando de manera importante las manio-bras de acceso a los conductos radiculares2,3. Eso se debe al hecho de que en esa radiografía el borde cervical de la corona metálica se proyecta sobre la obstrucción o el an-claje, impidiendo su observación. En estas circunstancias el profesional cree que solo perforando la corona alcanzará de manera sencilla el conducto radicular (figura 13).

Para la visualización de las obstrucciones cervicales del conducto radicular y anclajes intrarradiculares cortos, es conveniente como recomienda Khouri5, la disminución de la angulación vertical, lo que producirá un alargamiento o elongación de la imagen radiográfica, que permitirá la visualización de las obstrucciones cervicales y anclajes in-trarradiculares cortos, es una distorsión preconcebida de la imagen, (figura 14).

Figura 15 Radiografía convencional (a) del molar superior en la cual no se observa anclaje intrarradicular en la raíz mesial. Radiografías tomadas con disminuciones de la angulación vertical (b, c), donde si se observa un anclaje intrarradicular en la raíz mesial.

Figura 13 Esquema y radiografía con ángulo de incidencia vertical convencional, en la cual no se observan los anclajes intrarradiculares.

Figura 14 Radiografía tomada con angulación vertical disminuida del mismo caso de la figura 13, en la que se observan dos anclajes intrarradiculares.

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CONCLUSIÓN

Para concluir, se puede deducir por lo anteriormente expresado en este trabajo, que en algunas situaciones es-peciales será de gran utilidad variar la angulación vertical y que el profesional debe conocer este recurso y utilizarlo cuando sea necesario. En esta distorsión preconcebida es

importante recordar, que ese cambio puede determinar el escorzamiento o elongación de las imágenes y que la incidencia convencional debe también ser utilizada, para esclarecer detalles sobre el diente y área en la cual se está trabajando.

Bramante, C.M.; Khouri, E.; Bramante Silva, A. Vertical angle variation in periapical radiography for diagnostic, planning and endodon-tic treatment. (Rev. odontol. Dominic. v.12, p. 5-10 , julio-diciembre, 2016).Abstract. The vertical angulation in periapical radiograph is important in many situations in endodontics as like: zygomatic superimposition over apices of maxillary molars, to visualize thin apex, identify transverse root fractures, to avoid superimposition of the rubber dam clamp over dental apex. The radiograph vertical angulation is especially important for detection of cervical obstructions of the root canal and short intraradicular anchorage in teeth with metal crowns, which presents a difficult radiographic visualization. This article aims to analysis these situations showing the correct and satisfactory use of the vertical angulation in periapical radiograph.Key Words: bisectriz technique, vertical angle

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Aydos J. Distorções preconcebidas em radiografias intra-orais. Rev Fac Odont Por-to Alegre 1962; 4: 59-81.

2 Bramante CM, Berbert A. Recursos radiográficos no diagnóstico e no tratamento endodôntico. 3ª edição. Pancast Editora, SPaulo, SP, Brasil,2002.

3 Bramante CM, Berbert A, Bernardineli N. Recursos técnicos radiográficos aplica-dos à Endodontia. Rev Bras Odont 1980; 37 (1): 8-24.

4 Jamdade AS. Modified bisecting angle technique in eliminating sygomatic supe-riposition over apices of maxillary molars. Indian J Dental Res 2014;25 (4): 521-526.

5 Khouri ED. In Bramante CM, Berbert A. Recursos radiográficos no diagnóstico e no

tratamento endodôntico. 3ª edição. Pancast Editora, SPaulo, SP, Brasil,2002. Pg. 103

6 Le Master CA. A modification of technique for roentgenographic upper molar. A speedy technique for roentgenographing the teeth. Dental Cosmos 1923: 433.

7 Pasler FA, Vesser H. Radiologia odontológica. Artmed, São Paulo, SP, Brasil, 2000.8 Rosh JE, Tavares D. Métodos radiográficos especiais para o dentista clínico. Epu-

me, Rio de Janeiro, RJ, Brasil,1988.9 Tamse A, Kaffe I, Fishel D. Zygomatic arch interference with correct radiographic

diagnosis in maxillary molar endodontics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 50: 563-6.

10 Watanabe PCA, Arita ES. Imaginologia e radiologia odontológica. Elsevier, São Paulo, SP, Brasil, 2013.

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COLLINS, JR. et al

INTRODUCCIÓN

La presencia de defecto infraóseo en un diente pilar estratégico es un problema clínico para una futura construcción de una prótesis fija. Las bolsas periodontales constituyen fac-tores de complicación para el control de placa por el propio paciente y pro-fesional.1 La eliminación de la bolsa periodontal, con su objetivo primario de un surco gingival con profundidad mínima 2, debe ser un paradigma en el tratamiento de la interrelación pró-tesis-periodoncia. La salud periodon-tal de los dientes soportes es esencial porque permite un pronostico seguro y preciso para la restauración.3

Generalmente es sugerido el tra-tamiento quirúrgico del defecto in-fraóseo para restablecer la anatomía periodontal capaz de mantener la salud periodontal después del trata-miento. Pueden indicarse la técnica de resección ósea o cirugía regene-rativa. Sin embargo, la eliminación de la bolsa periodontal por resección ósea podría causar aumento des-proporcionado de la corona clínica perjudicando la estética, y además, la realización de la osteotomía y osteo-plastía resultaría en un compromiso estético, ya que habría que tratar los dientes vecinos.4 En circunstancias donde el defecto infraóseo esté for-mado por 1 o 2 paredes, se presente

Domingo Santos Pantaleón, DDS, MSD, PhD *Carols Solís, DDS, MS, PhD **

Extrusión ortodóntica y cirugía periodontal para restaurar un diente pilar

canino superior con defecto infraóseo: Un reporte de caso

con 12 años de seguimiento.

* Profesor Adjunto Escuela de Odontología, Universidad Autónoma de Santo Domingo. Director Instituto de Enseñanza e Investiga-ción Odontológica, República Dominicana.

** Docente en Master Propio de Periodoncia e Implantes. Universidad de Granada (URG). Granada, España. Práctica privada en Perio-doncia. Granada, España.

Correspondencia autor: Domingo Santos Pantaleón, Dirección: Calle

Elipse #7, Apto 1A, Urbanización Fernández. Santo Domingo, República Dominicana. Tel.: 809-566-4798. E-mail: [email protected]

Santos Pantaleón, D.; Solís, C. Extrusión ortodóntica y cirugía periodontal para restaurar un diente pilar canino superior con defecto infraóseo: Un reporte de caso con 12 años de seguimiento. (Rev. odontol. dominic.12 (2): p. 11-17, Julio-Diciembre, 2016).Resumen. El propósito de este reporte clínico es describir el tratamiento combinado de extrusión ortodóntica usando como aparatología placa de mordida y cirugía periodontal en diente pilar canino superior afectado por defecto infraóseo. Tanto la cirugía ósea resectiva como regenerativa fueron descartadas como opciones de tratamiento dada la posición del diente y profundidad del defecto, que podría resultar comprometimiento estético y falla en la regeneración periodontal, respectivamente. La finalidad del movimiento de extrusión ortodóntica fue la superficialización del defecto infraóseo y luego del período de estabilización del diente, realizar la cirugía periodontal para la eliminación de la bolsa periodontal residual. Estos procedimientos clínicos posibilitaron el restablecimiento de la arquitectura ósea compatible con los dientes retenedores y áreas de pónticos permitiendo armonizar los márgenes gingivales preservando la función y estética. La reconstrucción protésica metal-cerámica es presentada 12 años después de función clínica.Palabras Claves: extrusión ortodóntica, defecto vertical, cirugía periodontal, placa de mordida, prótesis fija

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aislado en un diente (especialmente diente anterior) y de profundidad acentuada, la cirugía regenerativa no es del todo predecible.5,6

La extrusión ortodóntica ha sido aplicada como un método para eliminar o disminuir el defecto infraóseo angular de manera a proveer una base en la cual el pro-cedimiento quirúrgico pueda ser desempeñado.7 En un caso reportado, Ingber7 demostró que la erupción forzada resulto en la resolución del defecto infraóseo acompañado de posicionamiento coronal de la inserción de tejido con-juntivo intacto en defectos infraóseos de 1- o 2- paredes. Además de esto, el movimiento de extrusión ortodóntica ha sido implementado exitosamente para tratamiento de dientes con diversos problemas en el tercio cervical como fracturas horizontal u oblicua8, perforación endodóntica9, caries, invasión de espacio biológico10, corregir el nivel del margen gingival 11, establecer el efecto de abrazadera 12,13 y la remodelación del tejido gingival y óseo previo a insta-lación de implantes.14

Evidencias histológicas sugieren que el movimiento de extrusión dental produce fuerzas de tensión en las fibras del ligamento periodontal y esto, a su vez, estimula la formación de hueso en las paredes del alveolo y la cresta ósea.15 Esto permite lograr una reducción o eliminación del defecto óseo, como también que el nivel de la cresta ósea del diente extruido sea compatible con el nivel de la cresta ósea de los dientes vecinos, lo que permite armonizar los márgenes gingivales preservando la estética y función.16

La incidencia de periodontitis recurrente es una com-plicación biológica en prótesis parcial fija (PPF), la cual constituye en una de las principales razones de fallas causando perdida de dientes pilares o PPF.17 La longevi-dad y proporción del riesgo de fallas de PPF puede estar influenciada por el nivel de conocimiento y habilidades del clínico, así como por la educación del paciente en man-tener un programa adecuado de control de placa y visitas regulares para higiene dental.18

El propósito de este artículo es presentar un caso clínico de una prótesis fija insatisfactoria en la cual uno de los dientes pilares estratégico es afectado por un defecto óseo periodontal. Debido a las caracte-rísticas del caso, fue indicada extrusión ortodóntica seguida por cirugía periodontal reconstructiva. La nueva reconstrucción protésica es reportada 12 años de sobrevivencia después de la intervención clínica.

REPORTE DEL CASO

Una paciente femenina en estado saludable, 48 años de edad, fue referida a la consulta privada. La queja de la paciente era de apariencia estética insatisfactoria por causa de la prótesis fija que portaba en el cuadrante supe-rior derecho. La paciente presentaba una línea media de sonrisa. La prótesis fija estaba soportada por los pilares segundo premolar y canino derechos y se extendía al in-cisivo lateral el cual funcionaba como póntico de extremo libre. La dimensión mesio-distal desproporcionar entre los retenedores y pónticos de la prótesis revelaron alteración agravante de la estética dental (Figura 1A).

El tejido gingival era del biotipo periodontal delgado. El canino superior derecho presentaba profundidad al sondaje periodontal de 6 mm en mesial y 7 mm en distal (Figuras 1B y 1C). La radiografía revelo un defecto infraóseo en las regiones proximales (Figura 1D). El tratamiento con-sistió en la sustitución de la prótesis fija existente por una que además se extendería al incisivo central indicado como pilar, posibilitando conferir espacio para una ade-cuada proporción dental de los retenedores y pónticos, lo que contribuiría a restaurar la armonía estética.

El plan de tratamiento fue iniciado removiendo la prótesis antigua e instalando la restauración provisio-nal de resina acrílica (Jet Tooth Shade Acrylic- Lang). Continuando con raspado y alisado radicular, instrucción

Figure 1.Vista vestibular de la prótesis metal-cerámica extendiéndose desde el segundo premolar al incisivo lateral superiores derechos, siendo éste último póntico voladizo. Notar el sobrecontorno, reseción gingival y desproporción mesio-distal entre retenedores y pónticos, alterando la estética.

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SANTOS PANTALEÓN & SOLÍS. et al

de higiene oral y control de placa bacteriana. Técnica de extrusión ortodóntica: Existe una gran variedad

de aparatos fijos y removibles disponibles para efectuar el movimiento de extrusión, la elección depende de las prefe-rencias del operador y las circunstancias clínicas.

Por la conveniencia del caso se implemento como apa-ratología una placa de mordida confeccionada de resina acrílica termopolimerizable (Lucitone Clear Dental Resin, Dentsply Trubyte). La placa de mordida debe ser ajustada logrando una adecuada retención y estabilidad oclusal. En el diente a realizarse el movimiento de extrusión, es nece-sario que en esa área la placa sea modificada por desgaste, es decir, adelgazada en vestibular y lingual para permitir la colocación del elástico ortodóntico.

Para iniciar el movimiento de extrusión es necesario que la corona provisional del canino sea individualizada de la prótesis provisional. En el tercio cervical sobre la su-perficie vestibular y palatina se confeccionó dos “botones” ortodónticos de resina acrílica que permitirán la inserción del elástico. De esa manera, el elástico es insertado por vestibular y palatino del diente por encima de la superficie de la placa de mordida que le sirve de anclaje. Para deter-minar la cantidad de movimiento de extrusión se desgasta la restauración provisional del diente en cuestión. Se deja un espacio de aproximadamente 0,5 mm para efectuar un movimiento dental lento indicado cuando el compro-metimiento es del tipo periodontal19, como un defecto

infraóseo en este caso (Figura 2). La banda elástica N0. 9 (Medium Intraoral Latex

Elastics, Dentaurum, Germany) es insertado en posición iniciando en el “botón” de acrílico por vestibular, pasando por encima de la placa e insertándose en el “botón” pa-latino, una modificación del protocolo aplicado por Kim y colaboradores en su estudio del 2011.20 La colocación también puede hacerse de forma contraria a la anterior, va depender de la preferencia del clínico o el paciente de-bidamente instruido. Esta disposición del elástico permite efectuar una fuerza de extrusión en dirección axial.

El método del movimiento de extrusión dental lento se programó ejecutarlo 0.5 mm durante 10 días de activación y 21 días de período de estabilización. Este período de reposo es para permitir una adecuada acomodación tisu-lar. Así se va activando el movimiento de extrusión dental hasta lograr la cantidad total programada. La duración del movimiento de extrusión fue de 14 semanas.

Una vez completada la extrusión dental programada, el diente fue estabilizado en su nueva posición y relación con las estructuras periodontales. Los “botones” de acrí-lico por vestibular y palatino fueron removidos y la corona temporal del canino extruido fue unida con resina acrílica al resto de la prótesis provisional, la cual fue rebasada, ajustada y cementada. El tiempo de estabilización fue de 3 meses. Fue necesario en el diente extruido realizar trata-miento endodóntico y después del período de contención

Figura 2. Vista preoperatorio la sonda periodontal midiendo la profundidad de las bolsas. A) 5 mm en distal. B) 6 mm en mesial.

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también se realizo injerto gingival libre para aumentar la banda de encía insertada.

Cirugía periodontal ósea correctiva: Después del periodo de estabilización y cicatrización del injerto gingival libre, el diente extruido fue sometido a corrección quirúrgica ósea. El procedimiento quirúrgico consistió en colgajo de espe-sor parcial por vestibular, gingivectomia a bisel interno por palatino y osteotomía del diente extruido, la cual además se extendió a las áreas desdentadas y dientes vecinos. La finalidad es eliminar cualquier recidiva de la bolsa perio-dontal y restablecer la arquitectura ósea compatible con las áreas de pónticos y dientes vecinos (Figuras 3A y 3B).

Fase final restauración: Esperado el tiempo de cicatriza-ción de aproximadamente 90 días, se inicio la fase res-tauradora final. En el canino fue confeccionado un perno colado (NPG; AalbaDent, Ca, USA) y cementado con fosfato de zinc (Fleck’s; Mizzy, Cherry Hill, NJ). Los dientes pilares fueron repreparados con línea de termina-ción cervical en chaflán 0.5 mm dentro del surco gingival (Figura 4). La prótesis definitiva metal-cerámica (EX-3; Noritake, Nagoya, Japan) fue cementada con cemento ionómero de vidrio reforzado con resina (Fuji PlusÔ GC America) (Figura 5). Las radiografías control después de la cementación y 12 años más tarde revelan la integridad de las estructuras periodontales (Figuras 6A y 6B). La evaluación clínica mostró salud periodontal y minima profundidad al sondaje; sin observación de cualquier complicación o falla

Figura 3. Radiografía periapical preoperatorio muestra los defectos óseos en mesial y distal. Notar que el defecto distal es más extenso.

Figura 4. Placa oclusal usada como aparatología para realizar la extrusión ortodóntica.

Figura 5. Colgajo levantado. A) Notar que el movimiento de extrusión en el canino produjo un aumento en el margen óseo vestibular y una reducción del defecto infraóseo mesial y distal. B) Mediante cirugía ósea se eliminaron los defectos infraóseos residuales y mejoro la arquitectura del tejido óseo.

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biológicas y mecánicas/técnicas, excepto la leve recesión gingival (Figuras 7A y 7B).

DISCUSIÓN

El resultado de este reporte clínico sugiere que la com-binación de extrusión ortodóntica y cirugía ósea es una importante herramienta coadyuvante para el tratamiento de dientes pilares afectados por lesión infraósea que pue-dan ser mantenidos predeciblemente desde la perspectiva prótesis-periodoncia.

En este caso reportado, el objetivo principal de la ex-trusión ortodóntica fue la superficialización del defecto in-fraóseo. Debido a que el movimiento de extrusión dental crea un desplazamiento coronal de los tejidos periodon-tales esto pudiera mejorar la relación diente a su alveolo y cambiar la arquitectura del tejido óseo y gingival 21,22.

Para compensar ese desplazamiento fue necesario la ciru-gía ósea ressectiva permitiendo a su vez la eliminación de la bolsa periodontal residual antes de los procedimientos restauradores. De esa manera, el procedimiento quirúrgico se efectúa sin riesgo de provocar deformidades gingivales post-quirúrgica permitiendo armonizar los márgenes óseo y gingival compatibles con áreas de póntico y dientes veci-nos restableciendo la función y estética.

La decisión de usar la placa de mordida y elástico como aparatología para realizar el movimiento de extrusión ortodóntica se debió principalmente a las ventajas que ofrece de evitar interferencia oclusal, dirección axial del movimiento, control de la cantidad de extrusión dental y bajo costo. Según Kim y colaboradores 20, el elástico orto-dóntico genera de 70 a 100 g de fuerza, resultando en una fuerza ortodóntica intensa. En un caso reportado usando la placa de mordida como dispositivo ortodóntico, Kim y colaboradores 20 mostraron en el área apical reabsorción externa probablemente relacionada a la magnitud de la fuerza ortodóntica. En el presente caso clínico fue em-pleado un movimiento de extrusión lento estableciendo 0.5 mm de movimiento dental en 10 días de activación se-guido de 2 semanas de contención. A pesar de la magnitud de la fuerza de extrusión, no hubo reabsorción radicular visible en la radiografía en este caso reportado.

Estudios clínicos a largo plazo demuestran que las fa-llas/complicaciones en prótesis fija soportadas por dientes tratados endodónticamente ocurren más temprano y más frecuente cuando comparadas con prótesis fija sobre dien-tes vitales. Esas investigaciones también observaron que las tasas de fallas (fractura radicular) aumentó más en la ausencia considerable de estructura dentinaria (efecto de abrazadera) soportando el perno-muñón y la corona23. La prótesis fija presentada en este reporte con perno y muñón en todos sus pilares después de 12 años de función no muestra evidencias de fallas. No obstante, se observa en la radiografía que la longitud del perno en el canino es defi-ciente. A pesar de eso, el remanente dentinario coronario tiene una altura de aproximadamente 5 mm en toda la

Figura 6. Pilar canino superior tallado. Note la terminación cervical en chaflán compatible con la profundidad del surco gingival.

Figura 7. Vista vestibular del tratamiento restaurador. Prótesis metal-cerámica sobre los pilares segundo premolar, canino e incisivo central superior derechos.

15


circunferencia de las paredes axiales del diente preparado, mucho más en relación a los por lo menos 2 mm reco-mendados para establecer el efecto de abrazadera24. Esto sugiere que la cantidad de dentina residual coronaria es muy importante para la distribución de las fuerzas y resis-tencia a la fractura del diente endodonciado reconstruido con perno y muñón. Isidor, BrØndum & Ravnholt25 mos-traron que la altura de la abrazadera fue más importante que la longitud del perno en aumentar la resistencia a la fractura a la carga cíclica de dientes restaurados con perno y muñón y corona.

En el reexamen clínico 12 años después la reconstruc-ción protésica fija permaneció en función sin evidencias de caries, fractura dental, fractura infraestructura u otro tipo de complicación o falla, excepto la leve recesión gingival

vestibular. Esto es catalogado como sobrevivencia, la cual es definida como una reconstrucción permanece in situ con o sin modificación en el período de observación26. Un estudio mostro el 68% de los márgenes coronarios que inicialmente fueron localizados subgingival, solo 27% permanecieron subgingival después de 15 años de obser-vación27. Los reportes muestran que en las prótesis fijas después de 5 a 10 años los dientes pilares preservan una condición periodontal saludable y una incidencia de caries relativamente baja. Los autores atribuyen esos resultados a las visitas regulares cada 6 meses para profilaxis y control de placa.

Santos Pantaleón, D.; Solís, C. Orthodontic extrusion and periodontal surgery to restore a canine abutment tooth with an infra-bony defect: a case report with 8 years follow-up. (Rev. odontol. Dominic. v.12, p. 11-17, julio-diciembre, 2016).

Figura 8. Radiografias periapicales. A) 1 mes post cementación y B) 12 años después en función clínica.

Figura 9. Vista vestibular 12 años después de la cementación definitiva. Observe una leve reseción gingival vestibular y la medición en mesial de 3 mm de profundidad a sondaje.

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Abstract. The aim of this clinical report is to describe the combine treatments of orthodontic extrusions by using acrylic resin interoc-clusal appliances and periodontal surgery on the superior canine abutment tooth affected by an infrabony defect. Both, resective and regenerative surgery were ruled out as treatment options due to the position of the tooth and the depth of the angular infrabony defect, which could result in aesthetic problems or a failure in periodontal regeneration, respectively. The aim of the orthodontic extrusion movement was to reduce an osseous infrabony defect and, after the tooth$s stabilization period, to carry out surgery in order to elimi-nate the residual periodontal pocket. These clinical procedures permitted a restoration of the osseous architecture compatible with the abutment teeth and pontics area; thereby harmonizing the gingival margins and preserving both form and function. The metal-cera-mic prosthetic is presented 12 years after the clinical interventions.Keywords: orthodontics extrusion, vertical defect, periodontal surgery, interocclusal appliances, fixed prosthesis.

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1 Department of Bioscience Research, College of Dentistry, University of Tennessee Health Science Center, 875 Union Ave, Memphis, TN, 38163, USA.

2 Department of Pediatrics, 3 Depart-ment of Physiology, University of Tennessee Health Science Center, 50 North Dunlap Street, Memphis, TN, 38103, USA.

Corresponding autor:Dr. Yanhui ZhangDepartment of Bioscience Research

College of DentistryUniversity of Tennessee Health Science

Center875 Union Avenue

Memphis, TN [email protected]

Saliva Metabolomics in Dentistry

Yanhui H. Zhang1*,

Weiqiang Zhang2, 3,

Franklin Garcia-Godoy1

Abstract: Metabolomics is applicable to a wide range of biomedical research areas, including disease diagnostics, biomarker dis-covery, drug discovery, and systems biology. The main purpose of this review is to introduce metabolomics to dentists and the den-tal research community, with an emphasis on saliva metabolomics. We review the development, methodologies, and applications of metabolomics in biomedical research. We also provide some currently available open resources for those who have interest in using metabolomics in their research.Keys Words: Saliva, Metabolomics, Dentistry, Biomedical, Diagnostics.

Zhang, Y.H.; Zhang, W.; García-Godoy, F. Saliva Metabolomics in Dentistry. (Rev. odontol. dominic.12 (2): p.18-22, Julio-Diciembre, 2016).

INTRODUCTION

Metabolomics is the study of the set of metabolites present within an organ-ism, cell, tissue, or biological fluid1-3.

Current analytical methods provide a high-throughput format for study of the metabolome - the total number of metabolites, their identities, and their amounts in a study sample. The terms metabolomics and metabonomics are often used interchangeably4,5. Targeted Metabolomics measures defined groups of metabolites in study samples while Untargeted Metabolomics measures all detectable analytes6,7.

Because metabolite profiling pro-vides a functional readout of cellular biochemical activities8, metabolomic analysis can be used in a wide variety of biomedical areas, including disease diag-noses, systems biology, drug discovery, biomarker discovery, xenobiotics, tox-icology, and drug abuse/sports doping. Modern metabolomics research took off in the 1990s when Dr. Nicholson’s group applied pattern recognition meth-ods (also called chemometrics or mul-tivariate statistical analysis) to nuclear

magnetic resonance (NMR) data anal-ysis4,5,9-11. Later, several research pro-grams funded by government agencies and industries greatly advanced me-tabolomics research. Examples include the Human Metabolomics Project funded by Genome Canada12-16, me-tabolomics programs funded by the U.S. National Institutes of Health17-21, and the Consortium for Metabonomics Toxicology (COMET) formed by major pharmaceutical companies and Imperial College London, UK20,22,23.

METABOLOMICS: ANALYTICAL METHODS, DATA BASES, AND OTHER AVAILABLE RESOURCES

The major analytical methods used in metabolomics research are NMR24 and mass spectrometry (MS)25. To date, more than 11 metabolomics spectra databases and 31 open source software packages have been developed to facil-itate identification of metabolites from NMR or MS data7. Three major spectra databases are introduced here. METLIN was developed by Dr. Siuzdak’s group at the Scripps Research Institute, USA,

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in 2005 (https://metlin.scripps.edu)17,26. It is the first and largest MS database in metabolomics; it contains 242,032 metabolites that are linked to the Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG), among which 14,034 have high resolution MS/MS spectra26. The Human Metabolome Database (HMDB) was established by Dr. Wishart’s group at the University of Alberta, Canada, in 2007 (http://www.hmdb.ca)12. It is the most compre-hensive NMR and MS spectra database of the human metabolome27, containing 41,993 annotated metabolites and 700 human disease-associated pathways13,27. The Madison Metabolomics Consortium Database (MMCD) is managed by the National Magnetic Resonance Facility at the University of Wisconsin–Madison, USA (http://mmcd.nmrfam.wisc.edu)18. It contains 20,306 total com-pounds, among which 794 have MMCD standard experi-mental NMR data18.

Automated metabolite identification can be achieved using XCMS Online and MetaboHunter - two us-er-friendly web server applications designed for investi-gators without expertise in bioinformatics. XCMS Online (https://xcmsonline.scripps.edu/) identifies metabolites

based on LC-MS data stored in the METLIN database28. MetaboHunter (http://www.nrcbioinformatics.ca/metabo-hunter/) identifies metabolites using proton NMR spectra or peak lists based on HMDB and MMCD databases29.

Metabolomics pathway analysis and visualization can be achieved using applications such as MetaboAnalyst 3.0 16, The MetScape 3 App for Cytoscape 30-33 and the Metabolomic Analysis and Visualization ENgine (MAVEN)34,35. MetaboAnalyst 3.0 (http://www.metabo-analyst.ca/) supports comprehensive metabolomic data (NMR/MS) analysis, visualization, and interpretation16. The MetScape 3 App (http://metscape.ncibi.org/) provides a tool for the visualization and interpretation of human metabolomic data using a database integrated from KEGG and the Edinburgh Human Metabolic Network (EHMN)30,32,33. MAVEN (http://genomics-pubs.prince-ton.edu/mzroll/) is a comprehensive Liquid chromatog-raphy–mass spectrometry (LC−MS) data processing and analysis software package; it covers spectra, metabolomics pathway analysis, and visualization 34,35.

A generalized workflow chart for metabolomics re-search is shown in Figure 1.

Figure 1. A generalized workflow chart for metabolomics research. The two analytical approaches can be complementary to each other and the data from both approaches can be integrated for validation.

Automated metabolites identification (e.g., MetaboHunter)

Databases: HMDB, MMCD, etc.

Identified metabolites

Pathway analysis and visualization

(e.g., MetaboAnalyst)

Metabolites profile and

interpretation

Pathway analysis and

visualization (e.g., MAVEN)

Identified metabolites

Automated metabolites identification (e.g.,

XCMS Online

Databases: METLIN, etc

MS analysis

Sample collection and

preparation

NMR analysis

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SALIVA METABOLOMICS

Along with the development of cell, urine, and blood sample-based metabolomics research in the past two de-cades, the utilization of saliva in metabolomics research is also emerging21,36-41. Saliva is the oral fluid that contains secretions of salivary glands, oral mucosal cells, blood cells, and gingival crevicular fluid 42. Saliva is critical to oral and general health; it lubricates the oral cavity, assists in chewing, swallowing, and taste, buffers the pH in the oral cavity, and prevents dental erosion. Salivary proteins and peptides have a variety of physiological functions including digestion, host defense against pathogens, and preventing dental caries, periodontal disease, and oral in-fections43. Provided that reliable biomarkers are available, saliva is usually preferred over blood samples due to the needleless, painless and non-invasive collection procedure and the lower risk of transmission of blood borne patho-gens. For assays that require multiple samples at different time points, the patients can collect saliva themselves after proper training and can bring the samples to the clinic, thereby reducing clinic visits. Saliva has been used for di-agnostics purposes. Examples include the Saliva Alcohol Test, the late-night salivary cortisol test for diagnosis of Cushing’s syndrome, and the OraQuick In-Home Test for HIV diagnosis.

In the past, the major hurdle to using saliva in diag-nostics was the lack of reliable biomarkers, which could be attributed to several factors: (1) Salivary composition, flow rate, and protein levels are variable among individ-uals, differ by gender, and, for an individual, are influ-enced by his/her physiologic and psychological conditions. Standardization of saliva sample collection and taking into consideration variables such as gender, age, food/drink consumption, and sampling time could help reduce normal physiologic variations43,44. (2) It is challenging to identify biomarkers to differentiate between normal and diseased states. At this time, the chemical composition of saliva is not fully known40. Nevertheless, the completion of human saliva proteome, in which more than 2000 pro-teins have been identified45,46; the advancement in studies on the human saliva metabolome in which 853 metabo-lites have been identified40; and the readily available an-alytical resources will help to overcome this problem and aid identification of potential biomarker(s).

APPLICATIONS OF SALIVA METABOLOMICS IN DENTISTRY

In dentistry, saliva metabolomics and dental bio-film metabolomics have been attempted for biomarker discovery in cancer47-55, Sjogren syndrome56, caries57-59, periodontitis60-68, gingivitis treatment and dentifrice ef-ficacy assesment69-71. Wong’s group at the University of California, Los Angeles, USA has pioneered in incorpo-rating saliva transcriptomic, proteomic and metabolomics methods into saliva biomarker discovery and diagnostics research21,42,48,72. More recently, Kuboniwa and colleagues identified 8 salivary metabolites as potential biomarkers for periodontal inflammation68.

CHALLENGES AND FUTURE DIRECTIONS

There are technical challenges to be overcome in me-tabolomics research, including how to improve the sen-sitivity and accuracy of metabolite measurements, how to use bioinformatics and statistics to accurately identify metabolomic biomarkers and how to correlate metabolo-mic data with other omics data. The recent two decades have seen remarkable progresses in saliva metabolomics, saliva biomarker discovery, and salivary diagnostics. However, most of the biomarkers identified need further validation73 and many more biomarkers are expected to be identified. More research is needed to put metabolites into the perspective of metabolomics pathways, integrate metabolomic data with other omics data7,11, and ultimate-ly apply metabolomics to improve human health and combat diseases.

CONCLUSIONS

Metabolomics is a rapidly evolving research area with important implications/applications in biomarker discov-ery, drug discovery, drug toxicology, diagnostics, nutrition science, and personalized medicine. We believe that by combining non-invasive sampling methods such as whole saliva collection with modern analytical methods and the integration of bioinformatics and statistical analysis, me-tabolomics will play a bigger role in biomedical research including dental research and will contribute to the devel-opment of personalized medicine44.

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ZHANG. et al

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Resumen.La metabolómica es aplicable en una gran gama de áreas de investigaciones biomédicas, incluyendo diagnóstico de enfermedades, descubrimiento de biomarcadores, desarrollo de drogas y biología sistémica. El principal propósito de esta revisión es introducir el concepto de matabolómica a odontólogos y a los investigadores en odontología metodologías con énfasis en la metabolómica de la saliva. Esta revisión se concentra en el desarrollo, metodología y aplicaciones de la metabolómica en investigación biomédica. También proveé recursos abiertos para aquellos interesados en utilizar metabolómica en sus investigaciones. Palabras Claves: Saliva, Metabolomía, Odontología, Biomedicina, Diagnóstico.

ACKNOWLEDGMENTS

Weiqiang Zhang is supported by a U.S. National Institutes of Health (NIH) grant R01 HL123535. Supported in part by the UTHSC College of Dentistry Alumni Endowment Fund and the Tennessee Dental Association Foundation.

FOOTNOTES

Conflict of interest disclosure: The authors declare no competing financial interests.

*To whom correspondence should be addressed: [email protected]

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22

JOUBERT

INTRODUCTION

Despite the high rates of success and predictability for osseointegration of oral implants described in the literature, peri-implant diseases can be routinely observed 1,2,3,4. The literature reports prevalence between 8% and 44% for peri-implant mucositis and between 0% and 14% for peri-implantitis 5. The decisive parameter for the diagnosis of peri-implant mucositis is bleeding on probing. On the other hand, peri-im-plantitis is characterized by changes in the bone crest level after the initial remodeling, associated with bleeding on

probing, with or without deepening of the peri-implant sockets6. Pathologies undiagnosed and untreated properly can lead to progressive bone loss, and conse-quently, to the loss of osseointegration7.

The presence of specific pathogenic bacteria is one of the factors responsi-ble for peri-implantitis8. Microbiota adheres to implants and promotes tis-sue migration in the apical direction as normally seen on the tooth surface9. An interaction between these bacterial cells and osteoblasts, important cells in the postoperative bone healing process around implants, has been shown to occur 10. It is important to prevent these

* Assistant Professor at the Federal University of Santa Catarina (UFSC)

† PhD student of Implantology at the Federal University of Santa Catarina (UFSC)

‡ MSc student of Implantology at the Federal University of Santa Catarina (UFSC)

§ Full Professor University of São Paulo (USP)** MSc student of Implantology at the Federal

University of Santa Catarina (UFSC) & MSc student of Implantology at the Federal

University of Santa Catarina (UFSC)¶ Full Professor at the Federal University of Santa

Catarina (UFSC)

Corresponding author:José Joaquín López MarcosAddress: Departamento de Odontologia – Centro

de Ciências da SaúdeCampus: TrindadeZIP: 88.040-900City: Florianópolis – SCCountry: BrazilTelephone: +55(48) 9191.0181 Email: jjlmarcos@

yahoo.com

César AM Benfatti *Haline R Dalago †

Patrícia Pauletto‡

Miguel APPN Oliveira‡Decio Pinto Junior § Joaquín López Marcos **

Angélica Redher de Araújo & Ricardo S Magini ¶

Benfatti, CAM et al. Analysis of the toxic effects of peri-implant treatments on osteoblasts seeded in different types of implant surfaces: an in vitro study. ). (Rev. odontol. dominic.12 (2): p.23.28, Julio-Diciembre, 2016).Abstract: Cellular and tissue responses to peri-implantitis treatments and possible changes in bone tissue are themes poorly discussed in the literature.Objective: The present work aimed to evaluate the toxic effects of chemical treatments for peri-implantitis on osteoblasts that were seeded in vitro on implants with different surfaces.Material and Methods: Osteoblasts were seeded for 48 and 72 hours on implants divided into three groups, according to their surface: machined (G1) textured by acid-etching (G2) and textured by aluminum oxide particle blasting plus acid-etching (G3). Each group was subdivided into a control, treated with EDTA and citric acid plus tetracycline. Samples were made in triplicate. The treatments$ toxicity was determined by counting the number of osteoblasts on the implant$s surface on the determined times. ANOVA, Bartlett and the Tukey`s tests were applied.Results: The number of viable cells in G1 and G2 at 48 hours was lower in the experimental subgroups (p<0.05). At 72 hours, only G1 main-tained a difference to the control subgroup (p<0.05). G3 showed differences at 72 hours with less osteoblasts for implants treated with citric acid and tetracycline.Conclusion: The toxicity of the tested products was similar and it decreased over time.Keywords: Chemical processes. Dental implants. Osteoblasts. Peri-Implantitis.

Analysis of the toxic effects of peri-implant treatments

on osteoblasts seeded in different types of implant surfaces: an in vitro study.

23


bacteria from proliferating and therefore, affecting the os-teoblasts’ function. Osteoblast activity is also influenced by the degree of hydrocarbon contamination on titanium implants, and the hydrocarbon decomposition before implant placement may increase the biocompatibility of titanium 11. Bacterial contamination adversely influences implant surfaces in terms of the bone-to-implant contact (BIC) ratio, with the worst results found in implants with rougher surfaces. However, contaminated rough-surfaced implants showed more removal torque resistance than contaminated machined implants 12.

Not just the implants can be treated to prevent peri-im-plantitis. Polyetheretherketone (PEEK) is a material used in implant abutments and its treatment with oxygen plas-ma is a promising method to improve the implant surface’s free energy for osseointegration and thus, reduce the risk of bacterial proliferation and peri-implantitis installation 10.

Lasers are another alternative to the bacterial decon-tamination of titanium implant surfaces. However, there is not a consensus on the laser type or settings that are optimal for the bacterial decontamination of implant sur-faces 13. Other types of treatment have been proposed for surface disinfection, disease control and restoration of the surrounding tissues’ health. Among them, decontamina-tion by topical application of citric acid can be mentioned, which may be supplemented with tetracycline and trisodi-um EDTA gel 14,15.

Cellular and tissue responses that can occur due to var-ious treatments for peri-implantitis and possible chang-es in bone tissue, especially in osseoprogenitor cells, are themes poorly discussed in the literature. The aim of the present study was to evaluate the toxic effects of chemical treatments for peri-implantitis on osteoblasts that were seeded in vitro in dental implants with three different types of surface treatment.

MATERIAL AND METHODS

Osteoblasts derived from a primary culture cell line in the third cell passagewere obtained from rat’s calvaria. Anaverage of 1x104 osteoblasts per implant was seeded and the groups were divided into 3, according to the type of implant surface: (G1) machined, (G2) textured by ac-id-etching and (G3) textured by aluminum oxide particle

blasting plus acid-etching. These surfaces were selected in order to know if the coating (machined X textured) influ-ences the proposed treatment. Since it is believed that due to the increased roughness and surface energy, the greater the bacterial adhesion on them, however would be more difficult to descontamination.

Each group consisted of 3 subgroups with 3 implants (Neodent, Curitiba, Brazil) each: control, in which no treatment for peri-implantitis was performed and 2 exper-imental subgroups that were treated with 24% trisodium EDTA gel (Sigma) (3 minutes) or with 10% citric acid (pH 1) plus 5% tetracycline gel (3 minutes).

Implants were fixed with clamps and immersed into a Dulbecco’s Modified Eagle Medium (DMEM) 5 minutes after the cells were seeded. After waiting for the exper-imental period, the cells were separated by dipping for 5 minutes into a test tube containing one ml of trypsin (Sigma). One more ml of fresh medium was placed and the cell suspension was centrifuged for 5 minutes at a speed of 300g. The precipitate was re-suspended 1 ml into a DMEM culture medium.

Both sides of the Neubauer chamber received the suspension and the cell counting was performed by light microscopy (100x). The number of living cells was count-ed considering the shape and the cellular texture. Cell viability was established by the total number of living cells multiplied by the dilution performed and by 104, and then divided by the number of quadrants counted. The reading of each material was performed at 48 and 72 hours, in duplicate, and the mean of these two values was considered for the analysis of results.

Results were analyzed by way of the ANOVA test. Homogeneity of variances according to Bartlett was verified for cases where differences were found and the Tukey`s test was applied to compare the means. The soft-ware used was the Statistica 6.0.

RESULTS

In the initial period (48 hours), in Groups 1 and 2 the amount of viable cells was lower in the experimental sub-groups compared to the control (p<0.05) (Figures 01 e 02). In group 3, a low cell growth was obtained regardless of the type of chemical treatment, with no statistical sig-nificance between the groups.

BENFATTI. et al

24

At 72 hours, G1 maintained a difference for the control subgroup in relation to the experimental group (p<0.05).

The group 2, the cell growth rate of the experimen-tal subgroups became statistically similar to the control group. In G3, the number of viable osteoblasts was lower in the subgroup treated with citric acid and tetracycline in relation to the others. There was a statistical difference between the control subgroup and Citric acid + tetracy-cline subgroup (p <0.05). However, there was no statisti-cal difference between the subgroups control and EDTA treatment (Figure 03) .

The quantity of viable osteoblasts at 48 and 72 hours and cell growth for period can be analyzed in table 1. It was observed there was statistically significant growth of bone cells from 48 to 72 hours in G1 in the subgroup treated with Citric acid + tetracycline (p <0.01) (Figure 04). In group 2, a similar result was verified with the sub-group treated with EDTA (p <0.01) (Figure 05).

Group e subgroup 48 hours 72 hoursCellular growth

Machined (G1) p<0.05* p<0.05* -Control p>0.05

Trisodium EDTA p>0.05

Citric Acid and tetracycline p<0.01 **Textures by acid-etching (G2) p<0.05* p<0.01 -

Control p>0.05

Trisodium EDTA p<0.01 **Citric Acid and tetracycline p>0.05

Textures by alumin oxide parti-cles blasting plus acid_etching

p>0.05* p<0.05*** -

Control p>0.05

Trisodium EDTA p>0.05

Citric Acid and tetracycline p>0.05 *Greater amount of viable cells in the controls subgroup relative to experimental

**Fewer viable cells in the citric acid and tetracycline subgroup compared to the otherss.

***Significant cellular growth from 48 hours in the same subgroup.

Table 1. Quantity of viable osteoblasts at 48 and 72 hours and cell growth in this period.

Figure 1. Graph of statistical analysis between the subgroups in the machined implants (G1) at 48 hours.

Figure 3. Graph of statistical analysis between the control and the Citric acid + Tetracycline subgroups and between the control and EDTA subgroups at 72 hours.

Figure 2. Graph of statistical analysis between the groups in the acid-etched implants (G2) at 48 hours.

25


DISCUSSION

Many of the techniques used in the treatment of peri-implantitis were derived from the treatment of peri-odontal diseases. Chemical decontamination techniques of the root surface and its effects on periodontal ligament cells have been proposed and used since the early 70s. Since then, a consensus has not been reached regarding the actual need of such treatment, as well as which prod-uct is considered the gold standard for the repair of lost periodontal structures. Studies have shown that citric acid, tetracycline or EDTA showed no significant microbi-ological effects on periodontal regeneration 9,11,13.

Studies with fibroblasts have shown that acid tetracy-cline may not interfere with in vitro cellular adhesion and growth. However, the healing process starts prior to the arrival of fibroblasts on the tooth surface and the presence of high concentrations of tetracycline can interfere with

neutrophil function and healing’s biological cascade. This fact inhibits the formation of connective tissue in areas treated with acid tetracycline 5.

Some experts claim that the use of chemical agents with a low pH can cause necrotizing effects. Thus, chem-ical treatment with EDTA presents a considerable ad-vantage over implant surfaces since it has a neutral pH, preventing superficial necrosis of the surrounding tissues 9. However, clinical investigations in general failed to find any improvement in the clinical parameters when using these agents 11,16.

When analyzing the results of the present work, in the initial period, both treatments showed to be toxic to cells, promoting a high rate of cell death. After 72 hours, toxici-ty of these treatments decreased significantly, allowing the restoration of bone cells and its multiplication. This fact was proven by the high rate of cell number growth of the experimental subgroups when compared with the control subgroups in the period between 48 and 72 hours.

The significant decrease of treatments’ toxicity over time is an indication that these therapies can be applied in reconstructive techniques without a major damage to structures in the medium-term. Even taking into account the statements of some authors which claim a low prob-ability of achieving reosseointegration, the topical appli-cation of these anti-infective substances could favor the reduction of the peri-implant sulcus and the long-term maintenance of implants 7,15.

The transposition of the present research results to the clinical practice may bump into some inherent flaws in the

Figure 4. Graph of statistical analysis between periods in the machined implants treated with citric acid.

Figure 5. Graph of statistical analysis between periods in the citric acid implants treated with EDTA.

Figure 6. Graph of statistical analysis between the number of cells and the groups on each type of implant surface.

BENFATTI. et al

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methodology used. The fact that it cannot contaminate the implants’ surface prior to the completion of peri-im-plant treatments because it hinders the achievement of cell culture, is a factor that may cause variations in the results obtained, as well as the lack of knowledge on the actual effectiveness in controlling pathogens when using these products.

The changes that these treatments promote on the implants’ surface are another factor to be taken into con-sideration, as well as the relationship between the energy of different implant surfaces presented in the market and their ability to retain provenient residues from previous treatments. This can be a favorable factor in combating bacterial re-colonization on the contaminated area and at the same time can be detrimental to the surface coloniza-tion by osteoblasts 18.

The ability of peri-implantitis treatments to alter the titanium surface was a focus of study and it was found that the tested treatments did not promote changes in the metal surface 4. However, the retention capacity of these products, especially in textured implants, still requires fur-ther study. Perhaps that is a factor that has generated dif-ferences in the cell number between the EDTA and citric

acid plus tetracycline subgroups, as well as in groups of implants with textured surfaces by acid-etching and tex-tured by sandblasting plus acid-etching. Nevertheless, al-though these treatments do not promote physical changes in the apparent surface of the titanium, the cited work did not evaluate if the same treatments cause an increase or a decrease in the free energy of the titanium surface. This is also a factor that may have affected the short-term os-teoblast adhesion on implants tested in the present work.

It has been suggested in vivo that when promoting an anti-infective therapy, implant surfaces will become more favorable to colonization by osteoprogenitor cells, favor-ing the reestablishment of peri-implant health and the long-term maintenance of osseointegrated implants.

CONCLUSION

The toxicity of the tested products for the chemi-cal treatment of peri-implantitis on osteoblasts was similar in vitro and it decreased over time. After 48 hours, this toxicity ceased to be detrimental to cellular proliferation.

Análisis de los efectos tóxicos de tratamientos de periimplantitis sobre osteoblastos cultivados en diferentes tipos de superficies de implantes: estudio in vitro. (Rev. odontol. dominic.12 (2): p.23-28 , Julio-Diciembre, 2016).Resumen: La respuesta celular y tecidual a tratamientos de periimplantitis y posibles cambios en el tejido óseo, son temas pocos discutidos en la literatura. Objetivo: El propósito del presente trabajo fue evaluar los efectos tóxicos de los tratamientos químicos para la periimplantitis sobre osteoblastos que fueron cultivados in vitro sobre implantes con differentes superficies.Materiales y métodos: Osteoblastos fueron cultivados por 48 y 72 horas en implantes (Neodent, Curitiba, Brazil) divididos entre tres grupos, en función de su superficie: maquinada (G1) modificados con ataque ácido (G2) y modificados por microarenado de partículas de óxido de alumínio y ataque ácido (G3). Cada grupo fue subdividido en control, tratado con EDTA (Sigma) y ácido cítrico más tetraci-clina. Las muestras se realizaron por triplicado. La toxicidad de los tratamientos se determinó contando el número de osteoblastos en la superficie del implante, en los tiempos determinados. Fueron realizados las pruebas estadísticas ANOVA, Bartlett y Tukey.Resultados: El número de células viables en G1 y G2 a las 48 horas fue inferior en los subgrupos experimentales (p<0.05). A las 72 horas, solo el G1 mantuvo diferencias con el subgrupo control (p<0.05). G3 mostro diferencias a las 72 horas con menos osteoblastos en implantes tratados con ácido cítrico y tetraciclina.Conclusión: La toxicidad del producto probado fue similar y disminuye con el tiempo.Palabras claves: Procesos quimico. Implantes dentales. Osteoblastos. Periimplantitis

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28

BENFATTI. et al

INTRODUÇÃO

De acordo com a Constituição Brasileira “a saúde é um direito de todos e um dever do Estado garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à re-dução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”3. Esta frase representa uma das maiores conquistas da sociedade brasileira no campo das políticas sociais,

visto que entende a saúde como um di-reito social e exige o enfrentamento de determinantes sociais para promovê-la.

Com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, ins-tituído pela lei federal n° 8.080/90, ficaram definidos os princípios que devem nortear o novo sistema de saúde: a universalidade, integralidade, eqüi-dade, descentralização, hierarquização e a participação comunitária, por meio do controle social, trazendo um grande

1 Mestre em Odontologia em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Endereço: Alameda Octávio Pinheiro Brisolla n° 9-75 - Bauru/SP - Brasil – CEP:17012-901 - (14) 3235-8256

2 Professor titular do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Odonto-logia de Bauru-USP.


3 Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odonto-logia de Bauru-USP.


4 Professora Doutora do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Odonto-logia de Bauru-USP.


Xavier et al. A promoção da equidade em saúde na Estratégia de Saúde da Família: percepção do Agente Comunitário de Saúde (ACS). (Rev. odontol. dominic.12 (2): p. 29-35, Julio-Diciembre, 2016).Resumo: Objetivo: a presente pesquisa objetiva verificar a percepção do Agente Comunitário de Saúde na promoção da equidade em saúde por meio da Estratégia Saúde da Família em uma região do município de Bauru, Estado de São Paulo. Metodologia: Para a realização da presente pesquisa foi realizado um estudo transversal de avaliação qualitativa, por meio de aná-lise do discurso utilizando-se para isso entrevistas semi estruturadas compostas por questões que foram gravadas e posteriormente transcritas literalmente para posterior organização e análise dos dados. Resultados: A partir das respostas dos agentes comunitários, as idéias centrais possibilitaram a construção de quatro categorias: atuação dos agentes comunitários de saúde, acesso aos serviços de saúde, saúde da população e necessidade de orientação da po-pulação adscrita. Conclusão: A atuação da Estratégia de Saúde da Família na unidade pesquisada no município de Bauru- SP proporciona maior acesso da população adscrita ao sistema de saúde e melhores condições de saúde à população.Palavras-chave: política de saúde, programa saúde da família, equidade.

Angela Xavier – Xavier, A.1 Adriana Rodrigues de Freitas - Freitas, AR 1 José Roberto de Magalhães Bastos - Bastos, JRM2 Andréia Cintra Lopes- Lopes, AC 3 Nilce Emy Tomita - Tomita, NE 4

A promoção da equidade em saúde na Estratégia de Saúde da

Família: percepção do Agente Comunitário

de Saúde (ACS).

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desafio para a saúde coletiva, que é reformular suas práti-cas para responder às diretrizes do SUS.20

Neste sentido, a equidade tem ocupado lugar de rele-vância nas discussões de políticas públicas nas duas últi-mas décadas. O termo equidade refere-se às diferenças que são desnecessárias, evitáveis e injustas entre indivíduos ou comunidades. Neste sentido, o termo iniquidade em saúde assume uma dimensão ética e moral. Neste con-texto, são desnecessárias e injustas aquelas diferenças em saúde determinadas por exposição a condições de vida e trabalho insalubres, acesso inadequado a serviços públicos essenciais, inclusive os de saúde; comportamentos que podem causar danos à saúde quando a liberdade de esco-lha é restrita, entre outros aspectos.23

Desta forma, as políticas públicas equânimes viriam re-duzir ou eliminar tais diferenças em saúde. Estas políticas deveriam ser direcionadas tanto às raízes dos problemas, diminuindo riscos, como à promoção de políticas de saúde que respondessem às necessidades de saúde criadas por aquelas iniquidades.22

O processo de reorganização da atenção básica à saúde no Brasil teve início numa tentativa de vencer desafios de-correntes da transição epidemiológica, das desigualdades sociais e das dificuldades encontradas pelo Estado para garantir serviços de qualidade à população14.

Neste sentido, a primeira experiência do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no Brasil, como estratégia de saúde pública ocorreu em 1987 no Estado do Ceará. Foi estendido para todo o Nordeste e Região Norte, e em 1993 para a Região Centro Oeste objetivando contribuir para uma melhor qualidade de vida, investindo maciçamente na educação em saúde.10

O agente comunitário de saúde (ACS) atua como elo entre as necessidades de saúde da população e o que pode ser feito para a melhoria das condições de vida da comuni-dade, adentrando nos domicílios dos usuários levantando informações a cerca das condições de saúde individual e familiar, operando de maneira direta nos problemas cru-ciais da saúde da comunidade e contribuindo para maior efetividade das ações assistenciais, preventivas e de educa-ção em saúde11.

O desempenho dos ACSs pode, por meio da transferên-cia de informações e conhecimentos, contribuir para for-talecer a capacidade da população no enfrentamento dos problemas de saúde, assim como aumentar o domínio de

informações e conhecimentos sobre saúde pela população; contribuir para aumentar suas habilidades no controle de determinantes de saúde; auxiliar a equipe de saúde na identificação das famílias mais vulneráveis que necessitam de ações mais específicas e ampliar o acesso e a utilização dos serviços básicos de saúde16.

A profissão foi oficialmente criada na Lei 10.507 de 10 de julho de 2002. De acordo com o art. 2º “A profissão de Agente Comunitário de Saúde caracteriza-se pelo exercício de atividade de prevenção de doenças e promoção de saúde, mediante ações domiciliares ou comunitárias individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor local deste”12.

A Estratégia Saúde da Família (ESF), implantada pelo Ministério da Saúde em 1994, por meio da Portaria GM/MS nº 692, inicialmente era um programa que visava desenvolver ações de promoção e proteção do indivíduo, da família e da comunidade, em regiões do país que apre-sentavam graves carências, e posteriormente enfocou a reorientação do modelo assistencial e a vigilância à saúde de acordo com os princípios da atenção básica6.

Avaliações sobre as mudanças proporcionadas pela implantação da Estratégia Saúde da Família podem ser observadas em diferentes dimensões, pois são verificadas tanto na condução da política e prestação de serviços nas diferentes esferas de governo, como nos padrões de utilização dos serviços ambulatoriais e hospitalares pelo reordenamento da demanda nos locais onde se encontra implementado17.

As modificações operadas por meio da implantação da ESF no Brasil apontam resultados positivos, sobretudo nos municípios de pequeno porte, com menos de 100 mil habitantes onde se verifica elevação nas taxas de cobertura assistencial em curto prazo e melhoria no acesso da popu-lação aos serviços de saúde. Contudo, no interior do país, constata-se uma persistência de antigos problemas, tais como: escassa oferta de profissionais de saúde, em especial médicos, enfermeiros e cirurgiões dentistas, alto custo da manutenção das equipes e precário suporte ao trabalho de forma a assegurar o acesso aos demais níveis de atenção (média e alta complexidade)20.

Baseado no exposto, este estudo relata a percepção do Agente Comunitário de Saúde na promoção da equidade em saúde por meio da Estratégia Saúde da Família em uma região do município de Bauru, Estado de São Paulo.

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XAVIER. et al

METODOLOGIA

Este artigo foi encaminhado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP FOB-USP) aprovado sob número 157/2009 e em seguida pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Bauru.

Foi feito um estudo transversal de avaliação qualita-tiva, por meio de análise do discurso utilizando-se para isso entrevistas semi-estruturadas compostas por questões que foram gravadas e posteriormente transcritas.

Os sujeitos da pesquisa foram informados dos objeti-vos, métodos e utilização dos dados mediante o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foi observado o anonimato dos envolvidos na pesquisa, utilizando-se no-menclatura com o prefixo ACS e numeração aleatória para cada entrevistado. Os sujeitos foram informados também que poderiam retirar-se da pesquisa a qualquer momento, sem qualquer prejuízo para si.

TERRITÓRIO

O município de Bauru localiza-se na região centro-o-este do Estado de São Paulo, e possui uma população de 355.675 habitantes de acordo com dados do IBGE de 2008.

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde foi efetivado no referido município, em junho de 2000, com um total de 22 agentes que atuavam, especificamente, na região do Parque Jaraguá e na região do Jardim Godoy, num total de 2.609 e 2.164 famílias atendidas, respectiva-mente, em cada bairro16.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, em 2009, o município contava com 53 agentes comunitários abrangendo uma proporção de 8,57% de população co-berta, sendo que estas se encontravam distribuídas em sete Equipes de Saúde da Família as quais cobriam 6,79% da população.

POPULAÇÃO ALVO

A escolha dos sujeitos foi intencional, ou seja, “os indi-víduos sociais que têm uma vinculação mais significativa com o problema a ser investigado”8.. A população alvo de estudo foi constituída pelos agentes comunitários de saúde que atuam em uma unidade da Estratégia Saúde

da Família do município de Bauru, Estado de São Paulo. Dentre os 18 ACSs que compõe as três equipes que ope-ram na região supracitada, 03 agentes não participaram da pesquisa por motivo de férias, licença e por não se encon-trar na unidade no momento da pesquisa, totalizando 15 ACSs a fazer parte da presente pesquisa.

COLETA DE DADOS

O método de pesquisa baseou-se na realização de entre-vistas semi estruturadas com os Agentes Comunitários de Saúde objetivando conhecer a realidade desta população e sua percepção quanto a efetividade da Estratégia Saúde da Família. As entrevistas foram realizadas após leitura minuciosa do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e a aquiescência dos indivíduos em participar. As mesmas foram realizadas de forma individual, utilizando para isso um gravador digital PowerPack DVR 2920 para o registro das respostas. As gravações foram transcritas li-teralmente para posterior organização e análise dos dados.

As questões feitas aos ACSs objetivaram avaliar sua percepção com relação a promoção da equidade em saúde na Estratégia Saúde da Família, município de Bauru, Estado de São Paulo.

ANÁLISE DOS RESULTADOS

Para a análise do discurso foram utilizadas as figuras metodológicas Idéias Centrais (IC), Expressões-Chave (EC) e Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) de acordo com metodologia proposta por Lefevre, 200015.

O processo de construção do discurso do sujeito coletivo deve ser transparente, aparecendo, sempre que possível ao lado dos discursos individuais dos sujeitos com vistas a que a necessária arbitrariedade presente na sua construção possa ser avaliada, e se for o caso, refutada pelo leitor15.

A ordenação dos dados permitiu uma abordagem des-critiva do material empírico. A transcrição de algumas expressões foi feita conservando a confidencialidade obje-tivando subsidiar a discussão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A partir das respostas dos agentes comunitários, as idéias centrais possibilitaram a construção de três

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categorias: atuação dos agentes comunitários de saúde, acesso aos serviços de saúde e saúde da população.

Atuação dos agentes comunitários

As atribuições dos agentes comunitários de saúde são prioritariamente preventivas, de natureza individual e co-letiva, enfocando o aleitamento materno, a promoção de imunização, as ações educativas para prevenção de doen-ças, a educação em saúde bucal e outras5. Diante disso, o ACS pode ser visto como um trabalhador sui generis, uma vez que suas funções transcendem o campo da saúde, exi-gindo-lhe atenção a múltiplos aspectos das condições de vida da população18.

As ações relatadas pelos agentes comunitários neste estudo encontram-se em conformidade com o que é previsto pela política nacional de atenção básica sendo que as mais destacadas foram atividades de promoção de saúde e prevenção junto às famílias de sua área de abrangência, especialmente com os grupos prioritários, sendo eles hipertensos, diabéticos, idosos, gestantes e puericultura.

“Minha atividade é promoção de saúde, eu visito casa por casa dando aos pacientes orientações, como estar promovendo a saúde, dando condições de alimentação, medicação, especialmente os pacientes que dependem de maior cuidado como diabéticos e hipertensos.”

“Eu vou é de casa em casa promovendo a saúde e prevenindo a saúde.”

Também foi descrito que muitas vezes estas atividades nem sempre são aceitas pela população assistida, onde em determinadas situações, são encontradas oposições por parte da população.

“Tem aqueles casos que as pessoas aceitam melhor, tomam providências, conscientizam. Tem alguns casos mais difícil que a gente leva um pouco mais de tempo para conscientizar, como sempre tem os fáceis e os complicados.”

Estes relatos estão de acordo com Frazão, 2009, o qual descreve que a ação dos ACSs tem sido dirigida para re-forçar o vínculo entre a comunidade e o sistema de saúde, admitindo-se que possa contribuir para maior efetividade das ações de promoção da saúde, prevenção das doenças e assistência individual12.

“Estar acompanhando os pacientes no dia a dia deles,

passando informações da unidade, averiguando a cada mês se eles estão seguindo aquilo que a gente tá falando, tratamento de água, prevenções.”

De acordo com Bastos, 1998, a atuação destes ato-res pode, por meio da transmissão de informações e co-nhecimentos, contribuir para fortalecer a capacidade da população no enfrentamento dos problemas de saúde2. (BASTOS, 1998)

“A gente leva orientações para as famílias (...) fa-mílias que precisam de um cuidado a mais que não tem como tá vindo no posto a gente acompanha o médico nessas visitas.... pra tá ajudando essas pessoas a tá con-seguindo fazer o tratamento da forma mais adequada possível.”

“Fazemos visitas domiciliares, e nessas visitas ve-rificamos se o paciente veio à consulta de hipertenso (...) puericultura que são crianças de 2 anos, gestan-tes, e os demais que não tem problema de saúde agente orienta pra que eles não venham a sofrer com problemas futuramente.”

A fala destes atores demonstra concordância entre a proposta da ESF e a prática dos agentes comunitários, pois estes são considerados agentes de ligação entre a comu-nidade e unidade de saúde, potencializando o trabalho educativo, à medida que faz a ponte entre dois universos culturais distintos: o do saber científico e o do saber po-pular.16 De acordo com o Ministério da Saúde, dentre as atribuições do agente comunitário de saúde, contemplam, ainda, o agendamento de consultas e exames, mas somente em casos excepcionais e não rotineiros3. Desta forma, no contexto avaliado, apurou-se que os agentes comunitários não realizam agendamentos de consultas, salvo casos em que os pacientes não têm condições de se deslocarem até a unidade de saúde.

“Nós não podemos estar fazendo agendamento de consulta em si, o que a gente às vezes faz , a gente con-versa com a enfermeira, casos que precisam mais, tudo assim, mas a grande maioria da população vem no posto e agenda a consulta.”

O agente comunitário de saúde é um elemento funda-mental no levantamento das necessidades de sua área ads-crita. As informações geradas pelos agentes de saúde forne-cem elementos que sustentam o Sistema de Informações de Atenção Básica. Assim, estes atores realizam diaria-mente visitas domiciliares, conhecendo, desta forma, as

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XAVIER. et al

reais necessidades de suas comunidades e transportando essas condições para a Unidade de Saúde da Família.

Acesso aos Serviços de Saúde

No Brasil, apesar dos caminhos já percorridos, pes-quisas de acesso aos serviços de saúde têm mostrado a existência de iniquidades, onde a população mais carente demonstra as menores oportunidades de acesso ao sistema de saúde.

Neste sentido, o ACS tornou-se um elemento efetivo do trabalho em saúde e um ator essencial no cenário da estruturação da atenção básica em saúde, visando espe-cialmente a ampliação da cobertura assistencial, com aumento do acesso a partir do acolhimento feito por ele, identificando, encaminhando e dando resolubilidade às necessidades de saúde da população13.

“Tudo começa pelas visitas domiciliares, as pessoas que precisam e não tem condições de tá vindo aqui a gente coloca na visita domiciliar, agora se são pessoas que a gente sabe que tem alguma dificuldade a gente conversa com a enfermeira, tudo e marca consulta aqui.”

“Agora, como tem esse sistema ficou um pouco mais fácil e eu penso que eles têm um pouco mais de responsa-bilidade porque tem o acompanhamento, principalmente pros que são acompanhados de hipertensão, diabetes (...) com o dentista eu penso que ficou mais difícil porque são poucos e muitos acabam que perdendo a consulta.”

Muitas vezes, os profissionais de saúde sentem-se impotentes perante os determinantes sociais da saúde, deparando-se com problemas como a miséria, o desem-prego, a falta de higiene, a fome, entre tantas outras si-tuações para as quais não há cura imediata, mas muito graves e precisam de atenção9. Nesse sentido, ouvir as necessidades da comunidade significa acolher e, então, o acolhimento pode ser o primeiro passo para ampliar o di-álogo e gerar oportunidades, desta forma, proporcionando ampliação do acesso ao sistema de saúde e minimizando as seqüelas geradas pelas desigualdades com relação a tais determinantes.

De acordo com os relatos dos agentes comunitários o acesso ao sistema de saúde melhorou devido à forma de agendamento das consultas, às visitas domiciliares e ao maior tempo de permanência dos médicos na unidade de saúde para atendimento à população.

“Melhorou bastante porque a atenção é diferenciada né, tem os agendamentos, o controle já dos hipertensos, diabéticos, gestante, eles passam pela primeira consulta e depois eles já vão, a partir daí já vão sendo agendado para próxima consulta, então melhorou bastante.”

“Antigamente o médico chegava aqui atendia algu-mas pessoas e onze e meia ia embora. Atendia umas cinco pessoas que era por número, por quantidade, e ia embora, agora não, o médico atende das sete da manha às sete da noite.”

“O agendamento assim é só uma vez por semana (...) mas ficou bem melhor porque disponibiliza mais números pras pessoas poder ser atendidas. Na segunda feira, na nossa área são 20 números de demanda livre, fora hiper-tenso, não entra, gestante, que já tem agendamento livre, idosos, menores de 2 anos.”

Com relação ao acesso aos serviços odontológicos, os relatos dos ACSs são contraditórios, onde para alguns houve melhora e para outros tais resultados não puderam ser observados.

“Com o dentista eu penso que ficou mais difícil porque são poucos e muitos acabam que perdendo a consulta.”

“Assim mudou bastante (...) ela (dentista) abre as vagas por mês né e antigamente você vinha e não conseguia.”

“Eu acho que ainda falta bastante coisa pra melhorar, com o dentista é mais difícil ainda, mais complicado.”

De acordo com Pinheiro, 2006 apesar dos esforços feitos pela inserção da equipe de saúde bucal na ESF, de modo a ampliar o acesso aos serviços de saúde a partir de 2001, indicadores utilizados para avaliar a efetividade des-ses serviços em termos de acesso têm sido contraditórios21.

Frazão, 2009, observou maior acesso e utilização de serviços odontológicos por mães e mulheres, fato que o autor diz estar relacionado à atuação dos ACSs, cujo tra-balho promove o estreitamento entre população e serviço de saúde12.

A ESF permite melhorar a qualidade e a regularidade do atendimento, a definição das grandes políticas e cam-panhas de saúde, além disso, proporciona a elaboração das ações nos níveis locais, promovendo maior humanização das relações entre profissionais e usuários e, conseqüente-mente, a difusão das informações, visto que esse é um dos principais problemas dos setores mais pobres da popula-ção na área da saúde13.

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Saúde da população

Por meio dos relatos durante as entrevistas os agen-tes comunitários expuseram que devido ao maior acesso a informação e acompanhamento das famílias assistidas, a saúde da população está melhorando gradativamente, porém este é um processo lento. Pôde-se observar que tais relatos eram visíveis de forma mais consistente pelos ACSs que trabalham a mais tempo na unidade.

“O que a gente percebe especialmente como agente comunitário que a gente trabalha com a família é que houve realmente uma mudança, porque como é promoção de saúde então a gente tá sempre visitando a família, tá sempre orientando, eles vão se conscientizando da reali-dade, do tratamento.”

“É gostoso ver como eles melhoram, como eles vão melhorando ao longo do tempo, é uma coisa que não é rápida, é meio demorada, mas tem melhora sim.”

O PSF situa-se entre essas práticas que buscam aumen-tar o exercício da cidadania, especialmente em camadas pauperizadas da população, garantindo-lhes o acesso a meios de promoção da saúde12.

“Eu acho que assim tá melhor porque eles tem mais acesso a informação, porque ele não estão tendo só a mídia pra orientar eles, mas estão tendo a orientação nas casas também.”

“Antigamente era só posto de saúde né e a gente não tinha assim um médico que ia na casa, não tinha agente comunitário que ia separar remédios pros pacientes, orientações de doenças, incentivar a fazer o papanicolau, a vacina.”

Contudo, de acordo com os ACSs, a atuação da ESF está proporcionando melhora na saúde da população, porém, de acordo com os relatos, ainda existem carências que precisam ser supridas na Estratégia.

“Sempre tem uma coisa ou outra (...) o trabalho que a gente faz é bom , só que falta alguma coisa.”

De acordo com Aerts, 2004, para que haja uma melho-ria da qualidade de vida da população, é necessária uma atitude de co-responsabilidade, ou seja, por um lado os profissionais de saúde são responsáveis pelos moradores do território onde atuam e não apenas por aqueles que buscam os serviços de saúde e por outro, é necessário que os cidadãos assumam a responsabilidade pela defesa de sua própria saúde e da coletividade1.

“Houve realmente uma mudança, porque como é promoção de saúde então a gente tá sempre visitam do a família, tá sempre orientando né, eles vão se conscienti-zando da realidade , do tratamento.”

A ESF assume o compromisso de prestar assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à população, na unidade de saúde e no domi-cílio, sempre de acordo com as suas reais necessidades – além disso, identifica os fatores de risco aos quais ela está exposta, neles intervindo de forma apropriada1. Busca a satisfação do usuário pelo estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, estimulando-a ao reco-nhecimento da saúde como um direito de cidadania e, portanto, expressão e qualidade de vida7.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação da Estratégia Saúde da Família por meio dos relatos dos atores envolvidos nesta realidade propor-ciona uma importante contribuição para a reconstrução permanente das políticas públicas de saúde.

A análise do discurso dos ACS sobre a promoção de equidade pela Estratégia Saúde da Família construiu-se a partir das ideias centrais categorizadas assim como atuação dos agentes comunitários de saúde, saúde da população e acesso aos serviços de saúde, promovendo a possibilidade de adentrar na realidade e compartilhar suas experiências de atuação e percepções de melhora na saúde da população.

As visitas domiciliares e o elo feito pelos ACSs propor-cionam ampliação do acompanhamento e agendamento dos pacientes demonstrando melhora na saúde da popula-ção adscrita. A atuação da Estratégia de Saúde da Família na unidade pesquisada no município de Bauru, Estado de São Paulo, sob a ótica do agente comunitário de saúde, promove maior acesso da população ao sistema de saúde e melhores condições de saúde à população, desta forma, proporcionando equidade em saúde à população coberta pela Estratégia Saúde da Família.

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XAVIER. et al

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3 Brasil. Constituição brasileira – artigo196, disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1474. Acessado em: 28/09/2009.

4 BRASIL. Guia prático do Programa Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde; 2000.

5 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1886/GM de 1997:Aprova as normas e diretrizes do programa de agentes comunitários de saúde e programa de saúde dafamília. Brasília, dez. 1997.

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7 DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA - Secretaria de Políticas de Saúde. Infor-mes técnicos institucionais Programa Saúde da Família. Revista de saúde pública, vol.34,n. 3, p.316-319,2000.

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10 FERREIRA, V.S.C. et al. Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva. Caderno de saúde pública, vol. 25, n. 4, p. 898-906, 2009.

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14 GÖTTEMS, L.B.D. et al. Trajetória da política de atenção básica à saúde no distrito federal, Brasil:1960 a 2007: análise a partir do marco teórico do neo-instituciona-lismo histórico. Caderno de saúde pública,vol. 25, n.6, 2009.

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16 LEVY, F.M.; MATOS, P.E.S.; TOMITA, NE. Programa de agentes comunitários de saú-de: a percepção de usuários e trabalhadores da saúde. Caderno de saúde pública, vol. 20,n.1, p.197-203, 2004.

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19 OLIVEIRA, J.L.C.; SALIBA, N.A. Atenção odontológica no programa de saúde da família de Campos dos Goytacazes. Ciência e saúde coletiva, vol.10, (suplem), p.297-302, 2005.

20 OLIVEIRA, J.L.C.; SALIBA, N.A. Atenção odontológica no Programa de Saúde da Família de Campos dos Goytacazes. Ciência e saúde coletiva,vol.10(suplem), p.297-30, 2005.

21 PINHEIRO, R.S.; TORRES, T.Z.G. Uso de serviços odontológicos entre os estados do brasil. Ciência e saúde coletiva, vol.11, p. 999-1010, 2006.

22 SENNA, M.C.M. Eqüidade e política de saúde: algumas reflexões sobre o progra-ma saúde da família. Caderno de saúde pública, vol.18(suppl), 2002.

23 WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and health. International Journal health services, vol. 22, p.429-445, 1992.

Xavier et al. The promoting health equity at the Family Health Strategy: the perception of the Community Health Agent (CHA). (Rev. odontol. dominic.12 (2): p. 29-35, Julio-Diciembre, 2016).Abstract. Objective: This study aimed to verify the perception of the Community Health Agent in promoting equity in health through the Family Health Strategy in a region of Bauru, State of São Paulo. Methodology: For the purpose of this research was carried out a cross-sectional study of quality assessment, through discourse analysis using for this semi-structured interviews consist of questions that were recorded and transcribed literally for later organization and data analysis. Results: Based on the responses of community workers, the central ideas made possible the construction of four categories: management of community health workers, access to health services, health, and need guidance enrolled population. Conclusion: The role of strategy Family Health in the researched unit, Bauru-SP provides greater access of population to health care and better health to the population. Key-words: health policy, family health program, equity.

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