Explorations endoscopiques de l’intestin grêle:

vidéo-capsule et entéroscopie

K.Vahedi

Département Médico-Chirurgical de Pathologie DigestiveHôpital Lariboisière, Paris

Séminaire DES 20 Janvier 2007

LA VIDEO - CAPSULE ENDOSCOPIQUE:

TECHNIQUE, INDICATIONS, RÉSULTATS

Dimensions: 11 x 27 mm

• Ingestion par le patient (usageunique)• Progression régulière et sansdouleur le long du tractus gastro-intestinal, aidée par le péristaltismeintestinal• Transmission des signaux vidéoqui seront stockés dans l'unitéréceptrice : transmission de 2images/sec (environ 50 000 imagespour un examen de 8 h)• Elimination spontanée par lesvoies naturelles.

1. Ingestion de la capsule1. Ingestion de la capsule

2. Enregistrement ambulatoire2. Enregistrement ambulatoire

• Un enregistreur sans fil porté surune ceinture à la taille qui peutcapter les signaux transmis par lacapsule via un ensemble d'antennesplacé sur l'abdomen

• Cette ceinture, de port ambulatoireet confortable, autorise l'utilisateur àvaquer à ses occupations pendant ladurée de l'exploration gastro-intestinale

3. Lecture des images3. Lecture des images

• Un poste de travail informatique équipédu logiciel de lecture RAPID (Reportingand Processing of Images and Data),traite les données, produit une séquencevidéo et apporte une information sur lalocalisation de la capsule

• Le poste de travail RAPID offre ainsi lapossibilité de visionner, d'éditer etd'archiver la vidéo ainsi que desauvegarder en images individuelles ouen courts clips vidéo

Déroulement de l’examen

- Patient équipé (capteurs, boîtier, ceinture, batterie)- A jeûn depuis 12 heures- Capsule avalée avec un peu d’eau- Progression libre de la capsule (selon péristaltisme

intestinal), enregistrement minuté (repères)- Franchissement du pylore variable (30 min), passage

de la valvule IC en 4-5 h (élimination dans les sellesen 24-72 h)

- Durée de l’enregistrement: 8 heures- Boissons autorisées après 2 h, repas après 4 h- Lecture du boîtier (téléchargement de 2 h)

• Oui, pour bien examiner l’intestin grêle (iléon)• Comment : 1 ou 2 litres, la veille ou le matin ?• Mais n’accroît pas les possibilités d’examen du

cæcum et du côlon droit• Pas de consensus

Préparation du patient (1):

• Siméthicone ? Pas d’intérêt démontré• Prescription de prokinétiques ?

- Erythromycine : 1 à 3 mg/kg per os ou IV :

• accélère la vidange gastrique, induit desphases III du CMM, ne modifie pas letemps de transit intestinal

• intérêt : en cas de gastroparésie ++

• Pas de consensus

Préparation du patient (2):

Modalités de lecture

• Lecture de l’enregistrement : 30-45 min

• Aides à la lecture :- système de localisation :

• basé sur l’intensité du signal émisvers les différentes électrodes cutanées

- multi-viewing de l’image vidéo :• accélère la lecture

• pas d’influence sur la qualité de la lecture

- détection signes rouges (SBI):• Sensibilité 20-45%

• Specificité 40-80%

duodénum

jéjunum

iléon

Avantages

- Procédure non invasive, indolore- Images de haute qualité- Exploration de l’ensemble du grêle- Pas d’hospitalisation, pas d’anesthésie- Peu de contre-indication- Aucun risque de transmission d’agents infectieux- Tolérance excellente

Limites

- Pas de biopsies ni gestes thérapeutiques possibles- Nécessité d’un équipement spécifique- Nécessité d’une expérience pour la détection des

lésions- Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des

images vues dans la pathologie présentée)- Temps de lecture de l’enregistrement- Prudence si sténose du grêle suspectée- Coût: 610 ! / capsule; équipement: environ 50 000 !(coût de revient 700 !, estimation CEDIT 2001)- Examen non remboursé en France

Contre-indications classiques

- Sténose du grêle +++

- Diverticule oesophagien (Zencker)

- PAF avec tumeurs desmoïdes

- Antécédents de chirurgie majeure du grêle

- Troubles sévères de la vidange gastrique

aspects normaux (1)

Cardia Pylore Valvule iléo-caecale

Aspects normaux (2)

Duodénum: papille

Bulbe: hyperplasieglandes de Brunner

Iléon:Hyperplasie lymphoïde

Aspects normaux (3)jéjunum

Aspects normaux (4)

Colon transverse

Caecum

Colon G

Appendice

Indication reconnue

Indications émergeantes

Indications potentielles

PillCamR : Indications

Indication reconnue:

Saignement digestif inexpliqué (SDI)

Pourquoi la capsule dans les SDI ?

- 5% des HD sont dites occultes ou inexpliquées,et une origine grêlique doit être suspectée

- Entéroscopie poussée: rentabilité diagnostiquepour les lésions du grêle : entre 15 et 30%

- Examens radiologiques: pas de visualisationdirecte de la muqueuse, rentabilité entre 5 et 10%

Zuckerman et al, Gastroenterology, 2000Romelaer et al, GCB 2004Lewis et al, Gastroenterol Clin N Am 2000

Causes classiques de saignementde l’intestin grêle

- Anomalies vasculaires 70-80%

- Tumeurs 5-10%

- Diverticule de Meckel 5% (< 30 ans)

- Autres 5-10%– Crohn

– AINS

– Diverticules jéjunaux

– Zollinger Ellison, Vascularite, entérite radique ...Lewis, GE Clinics North Am 2000Keroack, Curr Opin GE 2005

Rentabilité diagnostique globale de la capsuledans les SDI : études multi-centriques

Synthèse des 3 études (N= 374) :

! lésions détectées dans le grêle: 57 à 65%

! pas de différence si anémie occulte ousaignement extériorisé

! lésions les plus fréquentes: anomaliesvasculaires (50-70%)

Maieron et al, Endoscopy 2004Fireman et al, Eur J GEH 2004Selby et al, Gastrointest Endosc 2004

Rentabilité diagnostique de la capsule comparéeà l’entéroscopie poussée (VEP) dans les SDI

< 0.0519%74%42Mata (APT, 2004)

< 0.0532%68%50Mylonaki (Gut 2003)

< 0.0526%50%78Deleusse (Abst GCB, 2005)

0.0338%70%58Saurin (Endoscopy, 2003)

30%

28%

VEP

21

32

N

0.0655%Lewis (GI Endosc, 2002)

< 0.00166%Ell (Endoscopy 2002)

PCapsuleAuteurs

" Rentabilité diagnostique: 50 à 74%" Gain de rentabilité de 30 à 40% par rapport à la VEP

Rentabilité diagnostique de la Capsule pour ladétection des lésions du grêle dans les SDI

Pennazio et al, Gastroenterology 2004

- Sensibilité: 90%

- Spécificité: 95%

- Valeur prédictive positive: 97%

Pennazio et al, Gastroenterology 2004

41%39%78De Leusse (Abstr GCB, 2005)

22%74%42Mata (Endoscopy, 2004)

43%55%83Dray (UEGW 2006)

37%46%35Ben Soussan (GCB, 2004)

28%

41%

Impact

43

44

N

42%Rastogi (GI Endosc, 2004)

43%Delvaux (Endoscopy, 2004)

Lésions détectéesAuteurs

Pas de différence en terme d’impact thérapeutique si hémorragieextériorisée ou non

Impact de la Capsule sur la stratégiethérapeutique des patients avec SDI

Capsule en première intention pour SDI ?

- Etude de Delvaux et al (Endoscopy 2004)! n=44, CE en 1ère intention, suivi 12 mois

! lésions du grêle: 18/42 (43%): 8 traitées endoscopiquement(angiomes), 4 opérées (tumeur) et 6 traitées médicalement(Crohn, HTP, ischémie); pas de récidive chez 15/18 (83%).

! lésions extra grêliques: 7 (17%), toutes diagnostiquées ettraitées par endoscopie

!CE Nle: 17 (42%), aucune cause grêlique retenue à 1 an (9lésions gastriques ou coliques, 8 causes gynéco ou hémato)

!VPP en cas de lésions du grêle: 95%

! VPN si CE normale: 100%

Saignement inexpliqué

Occulte extériorisée

ArtériographieCapsule endoscopie

Traitement spécifique:médicalentéroscopie + coagulationembolisationchirurgie

Investigations complémentaires ?

SurveillanceTraitement médical

Récidive

Stop investigations

Nouvelles endoNouvelle capsuleScinti Tc99Entéroscopie per op

Surveillance

HD massive

négative

positivenégative

Non Oui

Non NégativePositive

Capsule: anomalies vasculaires

Conclusions pour les SDI

- rentabilité diagnostique élevée 50 à 70%, supérieure à celle de l’entéroscopie poussée

- impact positif sur la prise en charge thérapeutique chez 30 à 40 % des patients

- valeur prédictive négative de 100%

La capsule est l’examen à réaliser enpremière intention

Indications émergeantes:

1. Maladie de Crohn

Pourquoi la capsule dans le Crohn ?

- Localisations grêliques fréquentes : 30-40%, demoins bon pronostic que les formes coliques

- Diagnostic de l’atteinte muqueuse difficile,surtout dans les stades précoces (TG, scanner)

! Intérêt diagnostique (suspicion de MC) ?

! Intérêt pronostique ?

! Intérêt en post-opératoire ?

! Tolérance ?

RC: 14/1717/50 (34%)50Mow (C Gastro Hepat 2004)

RC ?7/12 (58%)12Arguelles (Endoscopy 2004)

RC: 9/99/21 (43%)21Herrerias (Endoscopy 2003)

RC: 10/1212/17 (71%)17Fireman (Gut 2003)

RC: 11/1313/20 (65%)20Zhi-Zheng (W J GE 2003)

RC ?14/20 (70%)20Eliakim (W J Surg 2004)

ImpactRentabilitéNAuteurs

Apport de la capsule pour le diagnostic

Kornbluth et al, IBD 2004

• Cumul de 11 études = 449 patients :

PillCam® vs autres explorations : 81 vs 58% de

diagnostic de MC

• Supériorité diagnostique de la capsule (77%) par rapport à

l’entéroscanner (20%) et au transit du grêle (23%)

• Au total: gain de rentabilité de 30%

Apport diagnostique de la capsule par rapport aux autres explorations

Kornbluth et al, IBD 2004Eliakim et al, Dig Liver Dis, 2004Mow et al, Clin Gastro Hepato 2004Voderholzer et al, Gut 2005Leighton et al, IBD 2006

Rentabilité de la capsule pour la diagnosticde maladie de Crohn: Limites (1)

- Pas de « gold standard », donc sensitivité,spécificité, VPP et VPN difficiles à évaluer

- Durée de suivi courte, études rétrospectives

- Hétérogénéité de la présentation clinique et desexplorations antérieures

- Biais de recrutement (patients exclus poursuspicion de sténose)

- Problème d’imputabilité diagnostique deslésions vues à la capsule +++

Rentabilité de la capsule pour la diagnosticde maladie de Crohn: Limites (2)

- Chez le sujet sain, prévalence des anomaliesdétectées : 10 à 20% (« mucosal breaks ») avec7% de nouvelles lésions après 14j de placebo

- Nécessité de standardisation des terminologieset des critères d’imputabilité (aspect, nombre…)des lésions, et des critères de sévérité (étudemulticentrique française en cours)

- Echec de visualisation de l’ensemble du grêle

(jusqu’à 30%) Graham et al, AGA 2003Goldstein et al, AGA 2003Mergener et al, GIE 2003

Capsule et Crohn: tolérance

- Risque de rétention en amont d’une sténose grêliqueméconnue (TG normal), évalué à 8% en cas de Crohnconnu (Buchman, Gastroenterology 2003)

contre 0,7-1,25% si SDI (Barkin, Gastrointest Endosc2002, Fireman, Eur J GEH 2004)

- Nécessité d’une exérèse chirurgicale si douleurs aiguesou si occlusion

- Possibilité de rétention prolongée (21 mois),asymptomatique

- Intérêt de la « Patency Capsule » pour repérer lessténoses

24 h 48 h

96 h 120 h

Capsule et Crohn : intérêt pronostique (1)

- Intérêt pour le contrôle de l’efficacité thérapeutique:! corticoïde: non car pas de corrélation entre cicatrisation

endoscopique et rémission clinique (Modigliani 1990)

! azathioprine: probablement oui car jusqu’à 75% decicatrisation en cas de RC (Montzaris 2002)

! infliximab: probablement oui car 50% de cicatrisation sitraitement / 8 semaines (Rutgeerts 2004)

Capsule et Crohn : intérêt pronostique (2)

-Intérêt pour évaluer l’histoire naturelle de la maladie?! identification et suivi de patients asymptômatiques,

détermination des facteurs de progression

! dépistage des sujets apparentés

- Impact pronostique de l’évaluation de l’étendue etde la sévérité des lésions : probablement

- Impact pronostique d’un diagnostic et d’untraitement précoce ?

- Impact pronostique de la détection des lésionsgrêliques en cas de formes coliques ?

Capsule et Crohn : évaluation de la récidivepost-opératoire

- Corrélation démontrée entre l’aspect endoscopique à3-6 mois après résection iléo-colique et la récidiveclinique (Rutgeerts 1990)

- Prévention de la récidive clinique indiquée sirécidive endoscopique (5-ASA, analogues purines)

- Place de l’évaluation par capsule de la récidiveiléale post-opératoire en cours d’évaluation

- Question: récidive (« recurrence rate ») ou lésionspré-existantes (« miss rate ») ? (capsule pré-op ?)

Capsule et Colite indéterminée

- 20 colites indéterminées (Mow, Clin Gastro Hepato 2004)

! diagnostics de MC 5/20 (25%)! critères : ! 4 ulcérations

- 21 colites indéterminées (Baladaque, ESGW 2004)

! MC typique (4/21), érosions et aphtes (2/21)! diagnostic de MC 6/21 (29%), critères ! 3 lésions

- Suivi au long cours nécessaire (fréquence des lésions

détectées chez le sujet sain sans AINS…)

Conclusions pour le Crohn

- Place certaine pour le diagnostic en cas desuspicion clinique (si fibro/colo/biopsies négatives),en première intention si pas de signe de sténose

- Place légitime pour l’évaluation de la récidivepost-opératoire (conséquence thérapeutique)

- Place à valider pour l’impact pronostique et lescolites indéterminées

- Place de la Patency pour détecter les sténoses

La capsule à de l’avenir dans le Crohn…

Suspicion clinique de Crohn

Endoscopie

Signes d’obstruction ?

Entéro TDMPatency Capsule

Capsule

Stop

Négative Positive

Oui Non

Indications émergeantes:

2. Maladie coeliaque

Maladie coeliaque: Pourquoi la capsule ?

- Caractérisation des lésions (Petroniene et al, Gastrointest Endos

North Am, 2004): intérêt diagnostique en cas de suspicion

clinique (enfant ++), mais pas de certitude diagnostique

- Appréciation de l’étendue de l’atteinte: quelles

conséquences cliniques ? Pas de corrélation entre la sévérité

des signes cliniques et l’extension des lésions atrophiques

évaluées par entéroscopie haute (Cellier et al, GIE 1999)

- Recherche de complications spécifiques, notamment en cas

de sprue réfractaire (adénoK, lymphome, jéjunite ulcérée)

(Apostoupoulos, Endoscopy 2004)

Suspicion clinique de maladie coeliaque

Biopsies duodénales

Atrophie villositaire

Résistance RSG: Capsule

Stop

Anticorps positifs Anticorps négatifs

Régime sans gluten

Histologie normale

Capsule

Indications émergeantes:

3. Complications des AINS

Complications intestinales des AINS

- Prévalence des lésions du grêle : peu connue

- Présentes surtout en cas de prise prolongée

- Symptômes: saignement digestif, anémie, diarrhée,entéropathie exsudative, douleurs abdominales,occlusions intestinales, perforation.

- Peu de données sur la rentabilité des examensmorphologiques dans la détection des lésions

- Entéroscopie poussée: 40% de lésions détectées(Morris, Gut 1992)

Complications intestinales des AINS

- Place probable de la capsule en cas de suspicion delésions grêliques dues aux AINS

- Peu d’études, rentabilité diagnostique de 50%(Chutkan et al, Gastrointest Endosc Clin N A, 2004)

- Limites:! imputabilité des lésions vues (souvent pertes de

substance isolée ou taches rouges)

! diagnostic différentiel avec Crohn

! fréquence des lésions sténosantes (diaphragme), d’oùrisque potentiel de rétention+++

Indications émergeantes:

4. Tumeurs du grêle

Place de la capsule dans le diagnostic detumeurs du grêle

- Sur 1042 examens réalisés, diagnostic de 6-8% de tumeursdu grêle (50% malignes) (Lewis, Miami 2004)

- Pas d’étude comparative avec la VEP ou les explorationsradiologiques (TDM, IRM...)

- Intéressante pour la détection de petites tumeurs (< 1 cm)

- Intérêt potentiel comme examen de dépistage en cas desuspicion clinique (carcinoïde, lymphome) ou pour larecherche d’autres localisations (GIST, tumeurs vasculaires)

Schulmann, Gastroenterology 2002

Capsule et Polyposes Familiales- Au cours des PAF:

! fréquence élevée des polypes dans le duodénum(corrélation > 90% avec la VEP)

! peu d’intérêt de l’examen pour la détection des polypesdu grêle (Schulmann, Gastrointest Endosc Clin N A, 2004)

- Au cours du Peutz-Jeghers:! fréquence des polypes jéjunaux (risque K, occlusion)

! intérêt pour la détection et la surveillance des polypes dugrêle (nombre, localisation, taille) (Soares, Endoscopy 2004)

! examen à réaliser en 1ère intention

! considérer le risque de rétention

Indications potentielles:

- Syndrome de malabsorption, entéropathie

exsudative

- Suspicion d’entéropathie au cours du Sida

- Recherche de signes de rejet après transplantation

du grêle

- Suspicion de GVH intestinale

- Bilan d’extension des tumeurs vasculaires

GVH digestiveYacoub-Agha et al, Transplantation 2004

Entéropathie exsudative

Whipple

Perspectives:

- Capsule oesophagienne (PillCam EsoR)

- Capsule colique

- Développement des indications chez l’enfant

(Crohn, SDI, maladie coeliaque…)

Conclusions

Indications validées de la capsules:

SDI

Suspicion clinique de Crohn

Suspicion d’entéropathie aux AINS

Surveillance des Peutz-Jeghers

Indications prometteuses de la capsule :

Evaluation de la récidive post-opératoire du CrohnRecherche de complications en cas de maladiecoeliaque réfractaire

L’ENTEROSCOPIE : TECHNIQUE,

INDICATIONS, RÉSULTATS

Entéroscopie: 2 techniques

• Entéroscopie poussée « push »:hautebasse

• Entéroscopie double ballon « push and pull » Fujinon:hautebasse

Double-balloon Enteroscope System

Longueur 200 cm, diamètre 9.3 mmCanal opérateur 2.8 mm

Over tube 145 cm, diamètre 13.2 mmBallon: pressions 3.6 à 7.6 kPa)

Voie haute(220 cm)

Voie basse(350 cm)

Anomalies vasculaires du jéjunum

Adénocarcinome du jéjunum

Crohn iléal

Diverticule de Meckel iléal

Entéroscopie:Principales indications

• A visée diagnostique:- suspicion de saignement du grêle, de tumeur- surveillance (maladie coeliaque, Crohn)- certaines malabsorptions, entéropathie (SIDA,Whipple, lymphome)

• A visée thérapeutique:- Hémorragie digestive (hémostase endoscopique)- Désobstruction tumorale (dilatation, prothèse)- Destruction (polypes, cancers, angiomes)

Entéroscopie double ballon: Résultats

55%

(SDI)

90 min

(30-180)

270 cm (60-600)

Totalité: 26 (9%

209/275 (76 %)275Heine(Endoscopy 2206)

85%61 min(15-96)

ND115/152 (76%)152

(191 ex)

Sun (Am J GE,2006)

78±30min

72 min

(25-180)

73 ±25min

75±19min

Tempsd’examen

62/100

(62%)

J: 220±90 cm

I: 130±80 cm

72/100 (72%)100Ell (Endoscopy2005)

J: 270 cm

I: 150 cm

150 cm (10-470)

Totalité: 4 (8%)

J: 240±100 cm

I: 140±90 cm

Grêle exploré

107/137(76%)

109/137 (80%)137

(248 ex)

May (GastrointestEndosc 2006)

30/53

(57%)

36/53 (68%)53

(70 ex)

Monkemuller(Endoscopy 2006)

236/353

(67%)

265/353 (75%)353

(635 ex)

Ell (Am J GE2007)

ImpactRentabilitéNAuteurs

Rentabilité diagnostique de différents examensen cas de saignement digestif inexpliqué

Hsu et al, Dig Dis Sci 2007;52:162-6

Entéroscopie double ballonÀ visée diagnostique: Complications

- Peu de cas rapportés- Complications graves : environ 1%

! Pancréatite aiguë (compression par ballon)(hyperamylasémie asymptomatique fréquente)! Perforation (par over tube)

- Complications mineures : environ 10%! Iléus transitoire!Lésions traumatiques oeso-gastriques

Honda et al, Endoscopy 2006;38:1040-3May et al Dig Liver Dis 2006:38:932-8

May et al, Am J Gastroenterol 2007;102:1-9

Complications après entéroscopie double ballon à visée thérapeutique

Comparaison entéroscopie double ballon vs Entéroscopie poussée (SDI)

May et al, Am J Gastroenterol 2006;101:2016–2024)

Rentabilité DBE haute 33/52 (63%)Vs VEP: 23/52 (44%)p < 0.0001

Comparaison entéroscopie double ballon vs Vidéo-capsule endoscopique (SDI)

Hadithi et al, Am J Gastroenterol 2006;101:52-57)

N = 35

Rentabilité VCE: 80% vs DBE: 60 % (P=0.01)

Acceptabilité VCE > DBE

Impact thérapeutique DBE: 77%74 % RC complète à 5 (2-12) mois

Conclusions- Vidéo-capsule et entéroscopie double ballon: 2 techniquesfiables d’exploration de l’intestin grêle

- Rentabilité diagnostique de l’ordre de 70 à 80%

- Impact thérapeutique de l’ordre de 40 à 70%, surtout dans les SDI

- Techniques complémentaires: examen initial par vidéo-capsule endoscopique suivie par une entéroscopie DB à viséethérapeutique