EXPEDIENTE CLINICO.ppt
48
Dr. Dante Omar Hernández y Hdez. R1 M.F.
-
Upload
dante-omar-hernandez -
Category
Documents
-
view
463 -
download
4
Transcript of EXPEDIENTE CLINICO.ppt
Dr. Dante Omar Hernández y Hdez.
R1 M.F.
DEBEMOS ADIESTRARNOS AL NUEVO MODELO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, FRENTE AL PAPEL QUE RECLAMAN LOS PACIENTES
LA NUEVA DINÁMICA SOCIAL EXIGE AHORA HACER EXPLÍCITOS LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES EN
TODOS LOS ÁMBITOS, Y LA MEDICINA NO SE ESCAPA
DESAPARICIÓN DEL MODELO PATERNALISTA QUE DEBE
EVOLUCIONAR A UNA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
DELIBERATIVA
LOS TERCEROS PAGADORES (SEGUROS)
LA INDUSTRIA DEL LITIGIO (DEMANDAS)
AHORA EL PACIENTE ESTÁ INVESTIDO DEL DERECHO DE EXIGIR AL MÉDICO O DE LA INSTITUCIÓN DE SALUD, EXPLICACIONES E INFORMACIÓN
LEGISLACIÓN ACCESO A LA INFORMACIÓNACCESO A LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS
INCONFORMIDAD DEL GREMIO MÉDICO
“ABANDONAR EL EJERCICIO DE LA
MEDICINA”
“¡FUE NEGLIGENCIA!”
ES UNA FRASE CONDENATORIA QUE, AUNQUE DESCONOCIDA POR MUCHOS
EN SU VERDADERO SIGNIFICADO, SUELEN UTILIZAR AQUELLOS
PACIENTES QUE MOTIVADOS POR EL DOLOR FÍSICO O EMOCIONAL, CREEN
SER VÍCTIMAS DE UNA MALA PRÁCTICA MÉDICA
DESDE QUE LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA SE HA SISTEMATIZADO, LOS
MÉDICOS HEMOS SIDO ADIESTRADOS, EN NUESTRA FORMACIÓN, PARA RECOPILAR ORDENADAMENTE LOS DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS DEL PACIENTE, COMO UNA
HERRAMIENTA INDISPENSABLE EN EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO
AL CONJUNTO DE DATOS SE LE CONOCE
COMO: “EXPEDIENTE
CLÍNICO”
LA PRINCIPAL JUSTIFICACIÓN DE LA
EXISTENCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ESTÁ INSERTA EN EL CONTEXTO
DE LA “BENEFICENCIA”
“FORMAL VIRTUD DE HACER EL BIEN”
EL PRINCIPIO QUE HA GUIADO A LA PRÁCTICA
MÉDICA, HA SIDO PERSEGUIR EL BIEN DEL
PACIENTE
SI EL MÉDICO LLEVA UN REGISTRO DE LOS DATOS QUE CONCIERNEN AL
PACIENTE, Y ANOTA TODO AQUELLO QUE LE PODRÍA SER ÚTIL PARA
OBTENER UN DIAGNÓSTICO CORRECTO, UN PRONÓSTICO LO MÁS
CERTERO POSIBLE Y UN TRATAMIENTO ADECUADO, ES POR QUE
“PERSIGUE EL BIEN DEL PACIENTE”
LE INTERESA AL MÉDICO NO OLVIDAR NINGÚN DETALLE QUE LE
PERMITA CUMPLIR ADECUADAMENTE CON ÉSTE
OBJETIVO“PERSEGUIR EL BIEN DEL
PACIENTE”
Y DEJAR CONSTANCIA DE ELLO LE FACILITARÁ VOLVER
CONTINUAMENTE A ANALIZAR LOS DATOS, BUSCANDO
CLARIDAD O EXPLICACIONES PARA LO QUE ESTÁ OBSERVANDO
EN EL PRESENTE
NORMA OFICIAL NORMA OFICIAL MEXICANA MEXICANA
NOM-168-SSA1-1998NOM-168-SSA1-1998DEL EXPEDIENTE CLÍNICODEL EXPEDIENTE CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
EL EXPEDIENTE CLÍNICO
LAS NOTAS MÉDICAS
EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIÓN
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
NOTA PREOPERATORIA
NOTA POST-OPERATORIA
NOTA POST-OPERATORIA
NOTA DE EGRESO
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y
AUXILIAR
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
OTROS DOCUMENTOS
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
EL VALOR QUE TIENE CADA EXPEDIENTE CLÍNICO ES
IMPONDERABLE; SUELE CONTENER DATOS CONFIDENCIALES; ES UN
DOCUMENTO MÉDICO LEGAL Y ES LA BASE PARA LA ASISTENCIA,
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN EN MEDICINA
“EL EXPEDIENTE CLÍNICO NO PUEDE SER CONSIDERADO SÓLO UN PAPEL MÁS EN LA
BUROCRACIA INSTITUCIONAL, NI UN MERO TRÁMITE
ADMINISTRATIVO”
SU IMPORTANCIA TRASCIENDE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, Y EXIGE DE QUIENES INTERVIENEN
EN SU ELABORACIÓN, INTEGRACIÓN, MANEJO Y
CONSTANCIA, LO HAGAN SIEMPRE CON ESMERO, VERACIDAD Y PLENO
SENTIDO DE RESPONSABILIDAD
PARA EL MÉDICO TRATANTE, ES LA BASE DE DATOS QUE LE PROPORCIONAN ELEMENTOS PARA SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, ADEMÁS DE SU CONSTANCIA DEL TRABAJO REALIZADO Y EL MATERIAL CON EL QUE VA A DELINEAR PROGRAMAS DE ESTUDIO E INVESTIGACIÓN
PARA EL MÉDICO EN FORMACIÓN ES UNA DE LAS HERRAMIENTAS DE
APRENDIZAJE MÁS VALIOSAS
LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN SON TESTIGOS Y CONSTANCIAS DEL APEGO Y
DEDICACIÓN DEL MÉDICO CON SU PACIENTE, PARA MANTENER UNA
VIGILANCIA DE LOS CAMBIOS INDUCIDOS POR LA ENFERMEDAD O POR LA ACCIÓN
TERAPÉUTICA
EN LAS SESIONES CLÍNICAS DE LOS HOSPITALES ESCUELA, EL
EXPEDIENTE CLÍNICO ES LA HERRAMIENTA PRINCIPAL PARA RELACIONAR LA TEORÍA CON LA
PRÁCTICA
SI NO SE ESTABLECEN LOS INDICADORES DE CONTROL DE CALIDAD ADECUADOS O ADAPTADOS A LAS DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS EN HOSPITALES Y CLÍNICAS NOS ENFRENTAREMOS AL RIESGO DE DEMANDAS LEGALES POR PRESUNTAS NEGLIGENCIAS MÉDICAS
COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
DE ACUERDO A LA VIGENCIA DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, SE PODRÍA PENSAR QUE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD SE
ENCUENTRAN CORRECTAMENTE ESTRUCTURADOS Y COMPLETOS EN UN ALTO PORCENTAJE, SIN EMBARGO, ESTO
NO SUCEDE ASÍ EN LA REALIDAD
LA DEFICIENTE ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO,
AFECTA LA ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A LOS PACIENTES, TENIENDO COMO
CONSECUENCIA UN MAL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
CUMPLIMIENTO
Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998
Del expediente Clínico
EL EXPEDIENTE CLÍNICO FRECUENTEMENTE MENOSPRECIADO POR EL PERSONAL MÉDICO, ES UN
INSTRUMENTO DE GRAN VALOR QUE CUANDO NO SE ELABORA, LOS PONE EN SITUACIÓN DE INDEFENSIÓN ANTE
CUALQUIER DUDA O INCONFORMIDAD QUE SE
INTERPONGA EN LOS JUZGADOS CIVILES, PENALES O EN EL MEJOR DE
LOS CASOS ANTE LAS COMISIONES DE ARBITRAJE MEDICO.
UNA DE LAS OBLIGACIONES PRIMORDIALES DE LOS MÉDICOS, ES
CONFORMAR EL EXPEDIENTE CLÍNICO DE CADA UNO DE NUESTROS PACIENTES, SIN EMBARGO, ES CONOCIDO QUE UN
GRAN NÚMERO DE LOS PROFESIONALES REALIZA ÚNICAMENTE UNA HOJA
CLÍNICA, LA CUAL NO CUMPLE CON EL REQUISITO DE SER UN DOCUMENTO
MÉDICO-LEGAL Y POR LO TANTO NO LES AMPARA EN UN MOMENTO DADO EN
CASO DE EXISTIR UNA QUEJA DEL SERVICIO PROPORCIONADO
EL INCUMPLIMIENTO O LA NO REALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO,
PUEDE TENER LAS SIGUIENTES
REPERCUSIONES:
EN CASO DE SOLICITAR EL EXPEDIENTE PARA DEMANDAR AL MÉDICO O A LA
INSTITUCIÓN, LA NORMA OFICIAL MEXICANA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
OBLIGA AL PROFESIONAL DE LA SALUD A ENTREGAR EL EXPEDIENTE CLÍNICO A LA
AUTORIDAD COMPETENTE
CON ELLO SE ASEGURA QUE EL PACIENTE CONVERTIDO EN DEMANDANTE Y EL MÉDICO DEMANDADO, PUEDAN INTEGRAR SUS MEDIOS DE PRUEBA CON LA SEGURIDAD DE QUE NO SERÁN ALTERADOS
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PRINCIPALES CAUSAS
CONSECUENCIAS
EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
LA INTEGRACIÓN A NIVEL NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO (ECE) REPRESENTARÁ UNA EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA QUE
PERMITIRÁ A TODAS LAS INSTITUCIONES DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD HACER MÁS EXPEDITA LA ATENCIÓN MÉDICA, AL AUMENTAR LA PRODUCTIVIDAD EN 20% Y AHORROS DE HASTA 80% EN
DOCUMENTACIÓN Y PAPELERÍA.
