Exp y Acreditación

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SECRETARÍA DE SALUD SERVICIOS DE SALUD JALISCO REGIÓN SANITARIA VI, CD. GUZMÁN SALUD PÚBLICA SUPERVISIÓN INTEGRAL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO DE CALIDAD EN EL PROCESO DE ACREDITACION DRA. ADELA ROSAS TORICES ENF. ESTHER DE LA CRUZ SANTOS

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PASOS PAR LA ACREDITACIÓN DE CLÍNICAS DE PRIMER NIVELEXPEDIENTE CLÍNICO.

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SECRETARA DE SALUD SERVICIOS DE SALUD JALISCO REGIN SANITARIA VI, CD. GUZMN SALUD PBLICA SUPERVISIN INTEGRAL

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO DE CALIDAD EN EL PROCESO DE ACREDITACION DRA. ADELA ROSAS TORICES ENF. ESTHER DE LA CRUZ SANTOS This template can be used as a starter file for a photo album.

1CONTENIDO TEMATICO ELABORACIN DE REGISTROS DE ATENCIN EN EXPEDIENTE CLINICO, CON CRITERIOS DE ACREDITACIN. OBJETIVO CONOCER EL CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO DE calidad, PARA PROMOVER LA OPERACIN DE POLTICAS, NORMAS Y LINEAMIENTOS DE PROGRAMAS CON congruencia documental de la atencin.

ART2Funcin Supervisora

Comprende la facultad de verificar el cumplimiento de las obligaciones legales, contractuales o tcnicas por parte del personal aplicativo de las unidades de salud que se encuentran autorizadas a operar y para determinar si conservan las caractersticas establecidas por la normatividad vigente, en el cumplimiento del ejercicio de sus actividades.

As como la facultad de verificar el cumplimiento de cualquier mandato o resolucin emitida por el Organismo Regulador o de cualquier otra obligacin que se encuentre a cargo de la Regin Sanitaria o actividad supervisada.

ART

Funcin Supervisora Enfocada a Expediente Clnico

Identificacin de la Calidad Tcnica de los servicios otorgados, bajo los Criterios de Acreditacin vigentes. Apego a NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico, as como las NOMs vinculadas al motivo de consulta y/o diagnostico clnico.

Apego a Guas de Prctica Clnica, Manuales Operativos por Programa de Atencin, Lineamientos Operativos Vigentes CAUSES, OPORTUNIDADES.

ART

ARTMARCO LEGALNORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

ART5CAMPO DE APLICACIN Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

ART6GENERALIDADESLos prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

ART7

Before After

ART APLICACIN DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Registro de atencin en los Formatos Oficiales, Vigentes.ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA REDACCIN DE NOTA MDICA

Evitar en la redaccin: Utilizacin de sello para el registro de Signos Vitales y Somatomtria. Abreviaturas, Enmendaduras, Tachaduras, Corrector, Utilizacin de parntesis, Fe de erratas, Post Data (p.d.), Aden dum, Agregado o cualquier evidencia de falta de capacidad y calidad al momento de la redaccin, incluido el cambio de color de tinta, tipo y tamao de letra.

Considerar: Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, con letra legible y conservarse en buen estado.

Demostrar la Congruencia 1 Congruencia clnico-diagnstica, 2 Congruencia diagnstico-teraputica 3 Congruencia teraputica-pronstico.

ART9 APLICACIN DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Registro de atencin en los Formatos Oficiales, Vigentes.ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA REDACCIN DE NOTA MDICA

Consideraciones en la Redaccin de Notas

Fecha y Hora de Consulta.

Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, Derechohabiencia y/o Afiliacin, Motivo de consulta, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales).

Exploracin fsica Completa: Habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, genitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa, psicologa, nutriologa y otros profesionales de la salud).

Anlisis: Elementos de sustentacin y/o confirmacin diagnstica y el Plan de tratamiento. Su Consentimiento Vlidamente Informado.

ART10 APLICACIN DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Registro de atencin en los Formatos Oficiales, Vigentes.ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA REDACCIN DE NOTA MDICA

Diagnstico(s) o problema(s) clnico(s); (Sindromtico, Etiolgico, Nosolgico y/o de Discapacidad). Cada diagnstico debe estar sustentado en antecedentes, exploracin fsica, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclnicos (laboratorio y gabinete).

Pronstico (para la vida y para funcin).

ART11 APLICACIN DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Registro Completo de atencin en los Formatos Oficiales, Vigentes.ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA REDACCIN DE NOTA MDICA

Plan de estudio y/o Tratamiento

Tratamiento Farmacolgico: Formula, Presentacin, Va, Dosis, periodicidad y Tiempo. Tratamiento No Farmacolgico: Tipo de Alimentacin Especfica al Edo. de Salud, (Complementos Alimenticios, frmula, dieta). Actividad Fsica: Tipo, Periodicidad y Tiempo. Cuidados generales. Solicitud de Exmenes de laboratorio y gabinete.Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, Dental, Nutricin, Vacunacin, DOC).Referencias a otros Establecimientos: Nombre del establecimiento, Servicio, No. De Folio. Cita prxima: Especificando cuando y para que (Seguimiento).

ART12 APLICACIN DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Registro Completo de atencin en los Formatos Oficiales, Vigentes.ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA REDACCIN DE NOTA MDICA

Acciones Preventivas: Registros Congruentes, vinculados entre la nota de evolucin, Hoja frontal por grupo de edad, por genero y Formatos anexos del expediente. Lnea de Vida Paquete garantizado de servicios de promocin y prevencin para una mejor salud Paquete de servicios de prevencin y promocin de la salud.

Cargo, Nombre completo, Cdula profesional y Firma del mdico. ART13

DEPARTAMENTO DE SUPERVISIN INTEGRALDom. Gpe. Victoria 61, Col. Centro, Cd. Guzmn, Jal. CP 49000Tel (341) 412 0022, 412 5599, 412 2364, 412 7825 Ext. 115Correo [email protected] a Viernes de 08:00 a 15:30 hrs.

A SUS ORDENES ART14

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