7/30/2019 Excessive Bleeding

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Definition

T h e s p e c t r u m o f t h e c l i n i c a l e n t i t y r a n g e s f r o m p i n p o i n t

c u t a n e o u s h e m o r r h a g e ( p e t e c h i a e ) c o v e r i n g t h e l o w e r e x -

t r e m i t i e s t o a c a t a s t r o p h i c f u l m i n a n t a n d o f t e n f a t a l f o r m

a s s o c i a t e d w i th i n t e r n a l b l e e d i n g . T h e c l i n i c i a n s h o u l d b e

a l e r t t h a t a h e m o s t a t i c p r o b l e m p o s s i b l y e x i s t s w h e n u n d u e

b l e e d i n g i s o b s e r v e d t h a t i s i n c o n s i s t e n t w i t h a n t e c e d e n t

t r a u m a , o c c u r s f r o m t w o o r m o r e a n a t o m i c s i t e s , o r l a s t s

f o r o v e r 2 4 h o u r s .

Technique

T h e p h y s i c i a n i s u s u a l l y c o n f r o n t e d w i t h t w o q u e s t i o n s : W h a t

c l i n i c a l a n d h i s t o r i c a l f e a t u r e s s u g g e s t a b n o r m a l b l e e d i n g ,

a n d w h a t i s t h e l i n k , i f a n y , b e t w e e n c o m o r b i d c o n d i t i o n s

o r m e d i c a t i o n s ? T h i s c h a p t e r d o e s n o t d i s c u s s d i s o r d e r s

c a u s i n g l o c a l i n j u r y t o v a s c u l a t u r e s u c h a s p e p t i c u l c e r o r

c a n c e r b u t c o n c e n t r a t e s o n s y s t e m i c p r o c e s s e s a f f e c t i n g h e -

m o s t a s i s .

A w e l l - t a k e n h i s t o r y s u p p l i e s i m p o r t a n t c l u e s i n i d e n t i -

f y i n g b l e e d i n g d i s o r d e r s . T h e o b j e c t i s t o f i n d u s e f u l p o i n t s

t h a t p r e d i c t t h o s e pa t i e n t s w h o t r u l y h a v e a p r o b l e m . E v e n

p a t i e n t s i n w h o m t h e c o a g u l a t i o n t e s t s s h o w n o t h i n g a t a l l

s h o u l d b e v i e w e d w i t h p r o p e r s u s p i c i o n w h e n s i g n i f i c a n t

h i s t o r i c f e a t u r e s a r e d i s c o v e r e d . The problem of normal

c o a g u l a t i o n t e s t s i n t h e f a c e o f b l e e d i n g i s d i s c u s s e d u n d e r

C l i n i c a l S i g n i f i c a n c e . P o t e n t i a l u s e f u l i n f o r m a t i o n m a y b e

a f a m i l y h i s t o r y o f b l e e d i n g , c o m o r b i d d i s e a s e , m e d i c a t i o n s ,

t h e p a t t e r n ( p e t e c h i a e , e c c h y m o s i s , e t c . ) a n d d u r a t i o n o f

b l e e d i n g , a n d t h e c i r c u m s t a n c e s a f f e c t i n g b l e e d i n g .

The patient s hould b e questioned about sp ontaneous

n o s e b l e e d s a n d b r u i s e s , m e n s t r u a l b l o o d f l o w l o n g e r t h a n

5 d a y s , a n d b l e e d i n g f o r o v e r 3 6 h o u r s ' d u r a t i o n a f t e r d e n t a l

e x t r ac t i o n . S p o n t a n e o u s b r u i s i n g i s i m p o r t a n t , b u t t h e b r u i s e

s h o u l d b e o v e r 3 c m i n s i z e t o b e s i g n i f i c a n t a n d n o a s p i r i n

t a k e n d u r i n g t h e p r i o r w e e k . F a i r , f a t f e m a l e s w i l l o f t e n

unknowingly bump objects and develop sma ll, innocent

b r u i s e s , u s u a l l y o n t h e p r o x i m a l e x t r e m i t i e s . I t i s i m p o r t a n t

t o a s k a b o u t b l o o d t r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s f o r a n y t y p e

o f s u r g e r y , e s p e c i a l l y m i n o r s u r g e r y .

E x t r a v a s a t i o n o f b l o o d i n t o s o f t t i s s u e s a f t e r t r a u m a

s h o u l d b e a s c e r t a i n e d b y a s k i n g t h e p a t i e n t o r f a m i l y w h e t h e r

b i g b l u e a r e a s o f s w e l l i n g h a v e o c c u r r e d o n t h e n e c k , b u t -

t o c k s , o r a b o u t t h e j o i n t s . I t i s v i r t u a l l y i m p o s s i b l e f o r a n

a c t i v e y o u n g s t e r t o h a v e a s i g n i f i c a n t b l e e d i n g p r o b l e m a n d

not experience large hematomas, synovial b leeding, or

b l e e d i n g i n t o m u s c u l a t u r e . A b l e e d i n g d i s o rd e r b e g i n n i n g

a f t e r t h e a g e o f 2 0 s u g g e s t s a n a c q u i r e d h e m o s t a t i c d e f e c t ,

w h i l e s y m p t o m s b e g i n n i n g i n c h i l d h o o d s u g g e s t a c o n g e n -

i t a l d i s o r d e r .

A c a r e f ul d r u g h i s t or y i s m a n d at o r y . M a n y m e d i c a t i o n s

a f f e c t t h e p l a t e l e t c o u n t b u t d o n o t a f f e c t t h e c o a g u l a t i o n

p r o t e i n s u n l e s s l i v e r d a m a g e h a s o c c u r r e d o r t h e p a t i e n t i s

HISTORYExcess ive Bleeding a nd Bruising

R. L . PALMER

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s u r r e p t i t i o u s l y t a k i n g c o u m a d i n o r h e p a r i n . T h e c l i n i c i a n

s h o u l d n a r r o w h i s s i g h t s t o s i m p l if y t h e q u e s t i o n s a n I a s k

s p e c i f i c a l l y a b o u t a s p i r i n p r o d u c t s ( o v e r - t h e - c o u n t e r p r o d -

u c t s s u c h a s A l k a - S e l t z e r ) a n d n o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m -

m a t o r y a g e n t s ( N S A I A s ) i f t h e p l a t e l e t c o u n t i s n o r m a l .

A w i d e v a r i e t y o f d r u g s m a y l o w e r t h e p l a t e l e t c o u n t ;

m e d i c a t i o n c a n e i t h e r s u p p r e s s b o n e m a r r o w p r o d u c t i o n o f

p l a t e l e t s o r i n c r e a s e t h e r a t e o f p e r i p h e r a l p l a t e l e t d e s t r u c -

t i o n . D r u g - i n d u c e d s u p p r e s s i o n m a y o c c u r a t t h e b o n e m a r -

r o w s t e m c e l l l e v e l a f f e c t i n g a l l o f t h e c e l l u l a r e l e m e n t s o f

t h e b l o o d ( p a n c y t o p e n i a ) , t h e m o s t n o t a b l e d r u g s b e i n g t h e

c a n c e r c h e m o t h e r a p e u t i c a g e n t s . W h e n d e cr e a s e d p l at e l e t

s u r v i v a l i s p r e s e n t , a n i s o l a t e d l o w p l a t e l e t c o u n t i s f o u n d .

M e d i c a t i o n s s u c h a s q u i n i d i n e o r o n e s c o n t a i n i n g a s u l f o n -

a m i n i d e c h e m i c a l s t r u c t u r e a r e o f t e n t h e c a u s a t i v e a g e n t s ,

but more than 50 drugs have been reported . F r e q u e n t l y ,

t h e p a t i e n t w i l l h a v e c o m o r b i d d i s e a s e s t h a t m a y p r o d u c e

a l o w p l a t e l e t c o u n t ( e . g . , i n f e c t i o n , l i v e r d i s e a s e , o r a u t o i m -

m u n e d i s e a s e ) s o t h a t t i m e l y o b s e r v a t i o n m a y b e r e q u i r e d

t o e x c l u d e t h e m e d i c a t i o n b e i n g t h e c a u s e . Thrombocyto-

p e n i a u s u a l l y r e s o l v e s w i t h i n 2 w e e k s f o l l o w i n g d i s c o n t i n -

u a t i o n o f t h e o f f e n d i n g a g e n t , b u t m u c h m o r e s l o w l y i f b o n e

m a r r o w h y p o c e l l u l a r i t y e x i s t s , a n d s o m e t i m e s n o t a t a l l .

O n e o f t h e a r t s p r a c t i c e d b y t h e e x p e r i e n c e d p h y s i c i a n

i s d r a w i n g s u f f i c i e n t c o n c l u s i o n s f r o m i n s u f f i c i e n t p r e m i s e s .

T h e t y p e o f b l e e d i n g p r o v i d e s f u r t h e r e v i d e n c e o f p r e d i c -

t i v e v a l u e f o r d i a g n o si s . U s e f u l p o i n t s a r e a s f o l l o w s :

1 . P e t e c h i a e a r e a t t r i b u t a b l e t o p l a t e l e t o r v a s c u l a r a b -

n o r m a l i t i e s ; i f s y s t e m i c s y m p t o ms a r e p r e s e n t a n d t h e

p e t e c h i a e a r e t e n d e r a n d e l e v a t e d , v a s c u l i t i s s h o u l d

b e s u s p e c t e d .

2 . L a r g e s u b c u t a n e o u s e c c h y m o s e s ( b r u i s e s ) w i t h o u t p e -

t e c h i a e s u g g e s t c o a g u l a t i o n f a c t o r d e f i c i e n c i e s f r o m

l i v e r d i s e a s e o r v o n W i l l e b r a n d ' s d i s e a s e .

3 . H e m a r t h r o s e s u s u a l l y i n d i c a t e o n e o f t h e h e m o p hi l i a s

( f a c t o r V I I I , I X , o r X I d e f i c i e n c y ) .

4 . P u r p u r a ( i n t r a c u t a n e o u s b l e e d i n g ) m a y b e a s s o c i a t e d

w i t h p e t e c h i a e o r e c c h y m o s e s a n d c a n h a v e a l l e r g i c

c o n n o t a t i o n s , s u c h a s i m m u n e c o m p l e x e s t h a t d a m a g e

t h e c a p i l l a r y e n d o t h e l i u m . T h e s e p r o c e s s e s m a y o c c u r

u p t o 6 w e e k s a f t e r a n i n f e c t i o n a n d c a n p r e s e n t a s

a n e x p l o s i v e o n s e t o f p u r p u r a a n d g a s t r o i n t e s t i n a l

b l e e d i n g .

5 . T e l a n g i e c t a s i a s , w h e n t h e y o c c u r o n t h e l i p s o r m u -

cous membr anes, herald potential hemoptys is, he-

m a t e m e s i s , h e m a t u r i a , o r m e l e n a .

6 . H o s p i t a l i z e d p a t i e n t s w h o s t a r t t o o o z e b l o o d a r o u n d

c a t h e t e r s a n d b l o o d - l e t t i n g s i t e s s h o u l d a l e r t t h e p h y -

s i c i a n t o c h e c k f o r d i s s e m i n a t e d i n t r a v a s c u l a r c o a g -

u l a t i o n , v i t a m i n K d e f i c i e n c y , o r t h r o m b o c y t o p e n i a .

The above-m entioned events should serve a s g uides for

f o r m u l a t i n g a r a t i o n a l p l a n f o r d i a g n o s t i c s t u d i e s .

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Bas ic Science

T r a d i t i o n a l m e d i c i n e h a s c e n t e r e d o n t h e c o n c e p t t h a t e i t h e r

c o a g u l a t i o n p r o t e i n o r b l o o d v e s s e l w a l l a n d p l a t e l e t a g g r e -

g a t i o n a b n o r m a l i t i e s a r e t h e e t i o l o g i e s f o r v e n o u s a n d a r -

t e r i a l b l e e d i n g . W h i l e t r u e i n m o s t c a s e s , t h e s e c o n c e p t s m a y

b e c h a l l e n g e d a s t o o s i m p l i s t i c t o a c c o u n t f o r a l l t h e c o m p l e x

b l e e d i n g p r o b l e m s t h a t m a y o c c u r . I t s h o u l d b e c l e a r t h a t

t h e h e m o s t a t i c m e c h a n i s m t h a t i n v o l v e s i n t e r r e l a t e d b i o -

l o g i c a n d p h y s i o l o g i c s y s t e m s b y w h i c h b l o o d r e m a i n s f l u i d

o r g e l s m a y b e a l t e r e d i n m a n y w a y s . There is no common

d e n o m i n a t o r a m o n g t h e v a r i o u s e l e m e n t s ( t h e v a s c u l a r e n -

d o t h e l i u m , b l o o d p l a t e l e t s , s o l u b l e c o a g u l a t i o n p r o t e i n s ,

p l a s m i n , a n d t h e i n t r i n s i c a n t i c o a g u l a t i o n s y s t e m ) t h a t c o n -

t r i b u t e t o c l o t t i n g . O n e o r m o r e m a y b e a l t e r e d q u a n t i f i a b l y

o r q u a l i t a t i v e l y . S o , t o o , a c t i v e b l e e d i n g m a y u s e u p c o a g -

u l a t i o n p r o t e i n s s o t h a t s h a r p s e p a r a t i o n b e t w e e n t h e o r i g -

i n a l o r i n c i t i n g a b n o r m a l i t y a n d l a t e r a c q u i r e d d e f i c i e n c i e s

m a y b e d i f f i c ul t t o s o r t o ut . O n e i s o f t e n l e f t w i t h a t t e m p t i n g

t o d e v e l o p a t e m p o r a l r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e d i s e a s e s t a t e

a n d t h e i n t e r p r e t a t i o n o f a b n o r m a l c o a g u l a t i o n t e s t s o b -

t a i n e d l a t e r .

A s a r e s u l t o f v e s s e l w a l l i n j u r y , t w o p r o c e s s e s a r e i n i t i -

a t e d t h a t p l a y i m p o r t a n t r o l e s i n t h r o m b u s f o r m a t i o n . P l a t e -

l e t s a t t a c h t o s u b e n d o t h e l i a l c o l l a g e n ; a d e n o s i n e d i p h o s p h a t e

( A D P ) i s r e l e a s e d f r o m t h e i r d e n s e b o d i e s , o r g a n e l l e s r e -

s i d i n g i n t h e p l a t e l e t ' s c y t o p l a s m . W h i l e t h i s p ro c e s s i s o c -

c u r r i n g , a r a c h i d o n i c a c i d i s b e i n g c o n v e r t e d b y a s e r i e s o f

e n z y m a t i c r e a c t i o n s t o t h r o m b o x a n e A 2 v i a t h e p r o s t a g l a n -

din pathway . T h e r a t e - l i m i t i n g e n z y m e i n t h i s r e a c t i o n i s

c y c l o o x y ge n a s e , t h e e n z y m e i n h i b i t e d b y a s p i r i n a n d t h e

NSAIAs . Thrombox ane A 2 p o t e n t i a t e s t h e a g g r e g a t i n g c a -

p a b i l i t y o f A D P a n d i s i t s e l f a p o t e n t v a s o c o n s t r i c t o r . P l a t e l e t

aggregation m ay occur independent of thromboxane A 2 ,

w h i c h p r o v i d e s a r e a s o n f o r t h e l a c k o f t h e p r o t e c t i v e e f f e c t

o f a s p i r i n i n m a n y p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m t h r o m b o - o c c l u -

s i v e d i s e a s e .

A n o t h e r m e c h a n i s m c o n s i d e r e d t o b e i m p o r t a n t i n t h e

p l a t e l e t i n t e r a c t i o n w i t h t h e s u b e n d o t h e l i u m i s v o n W i l l e -

b r a n d f a c t o r , w h i c h w e m i g h t t e r m p l a t e l e t S u p e r G l u e . V o n

W i l l e b r a n d f a c t o r ( V W F ) i s a p o r t i o n o f t h e f a c t o r V I I I

m o l e c u l e t h a t a l l o w s t h e i n i t i a l p l a t e l e t p l u g f o r m e d a t t h e

i n j u r y s i t e t o w i t h s t a n d t h e s h e a r i n g f o r c e o f f l o w i n g b l o o d .

E v i d e n c e s u g g e s t s t h e V W F a c t i v i t y d e p e n d s o n t h e i n t e r -

a c t i o n o f V W F w i t h p l a t e l e t m e m b r a n e p r o t e i n r e c e p t o r ,

g l y c o p r o t e i n I b . T h u s , p a t i e n t s m a y h a v e h e m o r r h a g i c d i s -

o r d e r s f r o m e i t h e r r e d u c e d V W F a c t i v i t y o r a b n o r m a l i t i e s

i n i t s p l a t e l e t r e c e p t o r . Another mechanism of importa nce

l a t e r o n i n c l o t t i n g i s t h a t o f f i b r i n o g e n , w h i c h a t t a c h e s t o

p l a t e l e t m e m b r a n e r e c e p t o r g l y c o p r o t e i n I I b / I I I , c o m p l ex .

A s a l l t h e s e e v e n t s a r e o c c u r r i n g , t h e r e i s a r e a l i g n m e n t

o f m e m b r a n e p h o s p h o l i p i d s s o t h a t t h e i r n e g a t i v e l y c h a r g e d

p o l a r h e a d g r o u p s a r e e x p o s e d t o t h e p l a s m a t i c m i l i e u . T h u s

t h e o u t s i d e o f t h e p l a t e l e t m e m b r a n e , p r e v i o u s l y c o m p o s e d

o f n e u t r a l p h o s p h o l i p i d s t h a t h a v e n o c l o t - p r o m o t i n g a b i l -

i t y , b e c o m e s n e g a t i v e l y c h a r g e d a n d e f f e c t s c l o t t i n g . T h e

a c t i v e p l a t e l e t p h o s p h o l i p i d s u r f a c e m a y n o w b e t e r m e d

p l a t e l e t f a c t or I I I . O n e c a n s e e t h a t d e f i c i e n c i e s i n A D P , i n

f i b r i n o g e n , i n v o n W i l l e b r a n d f a c t o r , i n t h r o m b o x a n e A 2 ,

o r i n t h e p h o s p h o l i p i d r e v e r s i n g m e c h a n i s m m i g h t i n h i b i t

p l a t e l e t p a r t i c i p a t i o n i n c o a g u l a t i o n a n d p r o d u c e b l e e d i n g

O n c e p l a t e l e t f a c t o r I I I i s a c t i v a t e d , c o a g u l a t i on f a c t o r s

a r e c o n c e n t r a t e d o n t h e p l a t e l e t s u r f a c e w h e r e f i b r i n o g e n

i s i m m e d i a t e l y a v a i l a b l e v i a t h e p r e v i o u s l y d e s c r i b e d m e c h -

anis m . Two unique complexes composed of coagulation

p r o t e i n f o r m o n t h e n e g a t i v e l y c h a r g e d p l a t e l e t s u r f a c e : o n e

XI . HEMATOPOIETIC SYSTEM

c o m p l e x c o n t a i n s f a c t o r s V I I I , I X , a n d X ; t h e s e c o n d , t e r m e d

t h e p r o t h r o m b i n a s e c o m p l e x , c o n t a i n s c o a g u l a t i o n f a c t o r s

V , a c t i v a t e d X , a n d p r o t h r o m b i n ( I I ) . F i g u r e 1 4 6 . 1 d e m -

o n s t r a t e s t h e c o a g u l a t i o n s c h e m e a n d t h e i n v o l v e m e n t o f

t h e v a r i o u s p l a t e l e t m e c h a n i s m s w i t h t h e p l a s m a t i c c o a g u -

l a t i o n f a c t o r s . T h i s s i m p l i f i e d p r o c e s s d o e s n o t a d d r e s s t h e

q u e s t i o n o f h o w t h e e x t r i n s i c p a t h w a y e n t e r s t h e p i c t u r e .

W h e n t i s s u e i s i n j u r e d , t h r o m b o p l a s t i n i s r e l e a s e d a n d a c -

t i v a t e s f a c t o r V I I , w h i c h i n t u r n a c t i v a t e s f a c t o r s X a n d I X .

T h e r e f o r e , t h e c o m p l e x p r e v i o u s l y d e s c r i b e d a t t h e p l a t e l e t

s u r f a c e c o n t a in i n g f a c t o r s V I I I , I X , a n d X c a n b e a c t i v a t ed

b y e i t h e r f a c t o r X I o r f a c t o r V I I . T h i s d u a l a mp l i f i c a t i o n

s y s t e m l e a d s t o a t r e m e n d o u s i n c r e a s e i n t h e r a t e o f t h r o m -

b i n f o r m a t i o n .

F i b r i n o g e n c o n v e r s i o n t o f i b r i n b y t h r o m b i n i s e n h a n c e d

b y f i b r i n o g e n b i n d i n g t o g l y c o p r o t e i n I I b / I I I , a t t h e p l a t e l e t

s u r f a c e ; c o n s e q u e n t l y , a h i g h e r r a t e o f f i b r i n f o r m a t i o n i s

o b s e r v e d t h a n i f f i b r i n o g e n w e r e f l o a t i n g f r e e i n t h e p l a s m a .

O n c e t h e f i b r i n n e t ( a f t e r c r o s s - l i n k i n g o f f i b r i n m o n o m e r

b y f a c t o r X I I I ) o c c u r s , i t r e i n f o r c e s t h e p l a t e l e t a g g r e g a t e

a t t h e s i t e o f i n j u r y t o f o r m a s t a b l e t h r o m b u s p l u g .

Clinical Significance

T h e e t i o l o g i e s o f h e m o r r h a g i c d i s e a s e c a n b e c a t e g o r i z e d

a s f o l l o w s :

V e s s e l w a l l m e d i a t e d

V a s c u l a r e n d o t h e l i a l i n j u r y

P l a t e l e t d e f i c i e n c i e s

C o a g u l a t i o n p r o t e i n d e f i c i e n c i e s

A n t i t h r o m b o t i c a g e n t u s a g e

N a t u r a l a n t i c o a g u l a n t p a t h w a y d i s o r d e r s

D i s s e m i n a t e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n ( D I C ) a n d / o r

f i b r i n o l y s i s

VESSEL WALL MEDIATEDS u r g i c a l m a n a g e m e n t o f v a s c u l a r i n j u r i e s a n d s l i p p a g e o f

l i g a t u r es a r e n o t d i s c u s s e d . R e c o g n i t i o n o f l o c a l c a u s e s s h o u l d

b e i n t h e f o r e f r o n t o f a n y i n v e s t i g a t o r y e f f o r t w h e n b l e e d i n g

o c c u r s i n t h e n o s e , l u n g s , g a s t r o i n t e s t i n a l o r g e n i t o u r i n a r y

t r a c t s , a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m , o r w h e n r e b l e e d i n g o c -

c u r s i n t h e p o s t o p e r a t i v e p a t i e n t .

S e n i l e , g l u c o c o r t i c o i d , o r f r a g i l e s k i n p u r p u r a i s a v e r y

c o m m o n a n d d i s t i n c t e n t i t y t h a t m a y f r i g h t e n t h e p a t i e n t

w h e n l a r g e 1 t o 5 c m i n d i a m e t e r i r r e g u l a r l e s i o n s w i t h

c l e a r - c u t m a r g i n s a r i s e o n t h e e x t e n s o r s u r f a c e s o f t h e f o r e -

a r m a n d h a n d , t h u s d i s t i n g u i s h i n g t h e m f r o m e c c h y m o s e s

i n w h i c h t h e m a r g i n s a r e p o o r l y d e f i n e d . T h e p a t i e n t s h o u l d

b e r e a s s u r e d t h a t n o s y s t e m i c b l e e d i n g i s a s s o c i a t e d , s i n c e

t h e r e i s n o g e n e r a l i z e d i n c r e a s e i n c a p i l l a r y f r a g i l i t y .

F i v e t y p e s o f t e l a n g i e c t a s i a a r e r e c o g n i z e d , t w o o f w h i c h

a r e o f c l i n i c a l i m p o r t a n c e i n h e m o s t a s i s . U n l i k e p e t e c h i ae ,

a l l f i v e t y p e s o f l e s i o n s w i l l b l a n c h w h e n p r e s s e d u p o n b y a

g l a s s s l i d e . S i g n i f i c a n t h e m o r r h a g e d o e s n o t o c c u r f r o m

s i m p l e t e l a n g i e c t a si a o n t h e s k i n o f t h e f a c e , s e n i l e e c t a s i a

o r c h e r r y a n g i o m a s u s u a l l y f o u n d o n t h e t r u n k , o r s p i d e r

a n g i o m a s o r p u l s a t i n g t e l a n g i e c t a s ia f o u n d o n t h e u p p e r

p o r t i o n s o f t h e b o d y . H e r e d i t a r y h e m o r r h a g i c t e l a n g i e c t a s i a

( H H T ) i s a h e r e d i t a r y d o m i n a n t t r a i t i n w h i c h t h e o u t s t a n d -

i n g f e a t u r e s m a y b e s m a l l d i l a t e d c a p i l l a r i e s o n t h e l i p s , n a s a l

m u c o s a m e m b r a n e s , t o n g u e , f a c e , a n d h a n d s i n d e s c e n d i n g

f r e q u e n c y . T h e s k i n l e s i o n s m a y b e v a r i e d a n d i n c o n s p i c u -

o u s , b u t p r o fu s e i n t e r n a l h e m o r r h a g e m a y o c c u r . T h e h e m -

o r r h a g i c t e n d e n c y i n c r e a s e s w i t h a g e a n d i s p o s s i b l y r e l a t e d

7/30/2019 Excessive Bleeding

3/6

1 4 6 . EXCE SSIVE BLEE DING AND BRUISING

F i g u r e 1 4 6 . 1

P a t h w a y o f H e m o s t a s i s

VIII:VWF = v o n W i l l e b r a n d f a c t o rI b = G l y c o p r o t e i n I b VWF p l a t e l e t r e c e p t o r c o m p l e x .I I b , I I I , = G l y c o p r o t e i n p l a t e l e t f i b r i n o g e n r e c e p t o r c o m p l e x

AD P = A d e n o s i n e d i p h o s p h at e

TxA2 = Thromboxane A 2

I I = P r o t h r o m b i n

PF, = N e g a t i v e l y c h a r g e d p l a t e l e t p h o s p h o l i p i d s u r f a c e

t o s e n i l e p e r i v a s c u l a r t i s s u e a t r o p h y o r h e i g h t e n e d f i b r i n -

o l y t i c a c t i v i t y d u e t o i n c r e a s e d c o n c e n t r a t i o n s o f t i s s u e p l a s -

m i n o g e n a c t i v a t o r . T h e s e c o n d d i s o r d e r t h a t m a y l e a d t o

b l e e d i n g i s t h a t o f a c q u i r e d d i l a t i o n o f b o w e l c a p i l l a r i e s

( a n g i o d y s p l a s i a ) . T h e s e l e s i o n s v a r y f r o m t h e s i z e o f a p i n -

h e a d t o t h a t o f a p e a a n d o c c u r i n t h e a s c e n d i n g c o l o n o f

t h e e l d e r l y a n d m a y p r o d u c e s i g n i f i c a n t g a s t r o i n t e s t i n a l

b l e e d i n g . S k i n m a n i f e s t a t i o n s a r e l a c k i n g , a n d d i a g n o s e s

m a y b e d i f f i c u l t . A l l t e s t s o f h e m o s t a s i s a r e n o r m a l i n a n -

giodysplasia and HHT .

VASCULAR ENDOTHELIAL INJURYT h e s e v a s c u l a r d i s o r d e r s a r e a h e t e r o g e n e o u s g r o u p t h a t

u s u a l l y c a u s e b l e e d i n g i n t h e f o r m o f p e t e c h i a e a n d s m a l l

e c c h y m o s i s , a l t h o u g h f u l m i n a t i n g h e m o r r h a g e s m a y o c c u r .

S y s t e m i c i n f e c t i o n s , d r u g s , a n d p o o r l y u n d e r s t o o d i m m u -

n o l o g i c f a c t o r s m a y b e t h e e t i o l o g y . A n i n f e c t i o n m a y p r e -

c e d e b l e e d i n g f r o m d a y s t o w e e k s . C o a gu l a ti o n s t u d ie s a re

normal . R a r e l y , t h e c a p i l l a r y f r a g i l i t y t e s t a n d t h e S i m p l a t e

b l e e d i n g t i m e a r e a b n o r m a l . A v a r i e ty o f a n t ig e n -a n t i b od y

reactions ar e capa ble of prod ucing hemorrhage whether

d i r e c t l y a t t a c k i n g t h e v a s c u l a r e n d o t h e l i u m o r l o d g i n g o n

t h e e n d o t h e l i u m a s a n i n n o c e n t b y s t a n d e r . T h e mo s t fr e -

q u e n t l y e n c o u n t e r e d i s i n s m a l l v e s s e l s . N e c r o s is i n vo l v e s

t h e e n t i r e w a l l w i t h a c c u m u l a t i o n o f g r a n u l o c y t e s ; many

o r g a n s m a y b e i n v o l v e d i n c l u d i n g t h e b r a i n , h e a r t , k i d n e y ,

a n d l u n g s . Immune complex may fix complement to the

699

c e l l s u r f a c e , i n c r e a s e v a s c u l a r p e r m e a b i l i t y , a n d c a u s e t i s s u e

n e c r o s i s r e s u l t i n g i n a s y s t e m i c n e c r o t i z i n g v a s c u l i t i s o r p r e -

s e n t a s t h e H e n o c h - S c h o n l e i n s y n d r o m e . I n m a n y i n s t a n c e s

t h e o f f e n d i n g a n t i g e n i s u n k n o w n . A d d i t i o n a l l y , m a n y a g e n t s

( v i r u s , r i c k e t t s i a e , d r u g s , e t c .) m a y d i r e c t l y i n j u r e v a s c u l a r

endothelium .

PLATELET DEFICIENCIESB r o a d l y s p e a k i n g , i f t h e r e i s n o e v i d e n c e s o f o t h e r c y t o -

p e n i a s i n t h e f a c e o f a l o w p l a t e l e t c o u n t , t h e c a u s e i s e i t h e r

m e d i c a t i o n , p l a t e l e t a n t i b o d i e s , h y p e r s p l e n i s m , i n f e c t i o n , o r

a bone marr ow production defect . M e t h o d s f o r m e a s u r i n g

p l a t e l e t a n t i b o d i e s a r e n o t w i t h i n t h e c a p a b i l i t y o f m o s t l a b -

o r a t o r i e s , s o o t h e r t e s t s s h o u l d b e p e r f o r m e d t o e x c l u d e t h e

aforementioned d isorders . T h e s e t e s t s w o u l d i n c l u d e a n

a n t i n u c l e a r a n t i b o d y t e s t o f l u p u s e r y t h e m a t o s u s , a d i r e c t

C o o m b s t e s t f o r a n t i b o d i e s o n r e d c e l l s , a n d a b o n e m a r r o w

a s p i r a t i o n a n d b i o p s y f o r m y e l o p h th i s i c p r o c e s s e s . T i m e l y

o b s e r v a t i o n a f t e r o m i s s i o n o f m e d i c a t i o n s h a s b e e n p r e v i -

o u s l y d e s c r i b e d .

W h e n t h e p l a t e l e t c o u n t i s n o r m a l b u t t h e p a t i e n t h a s a

q u a l i t a t i v e p l a t e l e t d e f e c t w i t h a n a b n o r m a l S i m p l a t e b l e e d -

i n g t i m e , t h e m o s t l i k e l y c a u s e s a r e m e d i c a t i o n , t h e m y e -

l o p r o l i f e r a t i v e d i s o r d e r s , c h r o n i c r e n a l f a i l u r e , o r a n i n -

h e r i t e d p l a t e l e t f u n c t i o n d e f e c t . F u r t h e r t e s t s , w h i c h i n c l u d e

p l a t e l e t a g g r e g a t i o n s t u d i e s , a r e n e c e s s a r y t o d e f i n e a c -

q u i r e d o r i n h e r i t e d p l a t e l e t f u n c t i o n d e f e c t s .

7/30/2019 Excessive Bleeding

4/6

7 0 0

COAGULATION PROTEIN DEFICIENCIESThe hemorrhagic d i s o r d e r s , v on W i l l e b r a n d ' s d i s e a s e

( V W D ) , a n d h e m o p h i l i a A a r e m o s t f r e q u e n t l y e n c o u n t e r e d

i n h e r i t e d c o a g u l a t i o n f a c t o r d e f i c i e n c i e s . I n o r d e r t o u n -

d e r s t a n d a n d m a n a g e t h e s e d i s o r d e r s , i t i s m a n d a t o r y t o

h a v e s o m e k n o w l e d g e o f t h e m a c r o m o l e c u l a r s t r u c t u r e o f

t h e f a c t o r V I I I c o m p l e x , w h ic h i s a m u l t i m e r o f a b a s i c

molecule. M o s t a g r e e t h a t t h e b a s i c m o l e c u l e c a n b e r e -

g a r d e d a s h a v i n g t w o s u b u n i t s : o n e i s o f l o w e r m o l e c u l a r

w e i g h t a n d c o n t a i n s f a c t o r V I I I c o a g u l a n t a c t i v i t y (V I I I : C ) ;

t h e o t h e r i s o f h i g h e r m o l e c u l a r w e i g h t a n d c o n t a i n s f a c t o r

V I I I , v o n W i l l e b r an d f a c t o r ( V I I I :VWF), a nd VIII:VWF

a n t i g e n ( p r o t e i n ) . I t m a y b e s e e n t h a t v a r y i n g q u a n t i t i e s o r

a c t i v i t i e s o f t h e s e t w o s u b f r a c t i o n s c a n b e p r e s e n t , t h e r e b y

c a u s i n g v a r i a b i l i t i e s i n t h e h e m o s t a t i c t e s t r e s u l t s t h a t c h e c k

VIII : C a n d V I I I :VWF . I n m o s t l a b o r a t o r i e s t h e s e t e s t s a r e

t h e a c t i v at e d p a r t i a l t h ro m b o p l a s t i n t im e ( a P T T ) f o r V I I I : C

a n d t h e S i m p l a t e b l e e d i n g t i m e f o r V I I I :VWF . T h e m a j o r

p r o b l e m t h a t c o m p l i c a t e s t h e d i a g n o s i s o f V W F i s t h a t t h e

l e v e l s o f V I I I :C and VIII :VWF may not be red uced in

a c t i v i t y e n o u g h t o p r o d u c e t h e c l a s s i c p a t t e r n o f l a b o r a t o r y

a b n o r m a l i t i e s s u c h a s a n a b n o r m a l P T T a n d b l e e d i n g t i m e .

H e n c e , o t h e r s o l u t i o n s a r e n e e d e d t o d i a g n o s e t h e v a r i a n t

forms of VWD . V o n W i l l e b r a n d f a c t o r c a u s e s t h e a g g r e -

g a t i o n o f p l a t e l e t s i n v i t r o w h e n r i s t o c e t i n i s a d d e d . I n t h e

a b s e n c e o f v o n W i l l e b r a n d f a c t o r , r i s t o c e t i n w i l l n o t i n d u c e

p l a t e l e t a g g r e g a t i o n . S o , t o o , i f t h e l a r g e r s u b u n i t s o f t h e

f a c t o r V I I I m o l e c ul e c o n t a i ni n g V I I I :VWF are r educed,

t h e n t h e a n t i g e n l e ve l o f t h i s s u b f r a c t i o n i s r e d u ce d . M e a -

s u r e m e n t s o f r i s t o c e t i n a g g r e g at i o n a n d V I I I v o n W i l l e -

b r a n d f a c t o r a n t i g e n l e v e l s a r e h e l p f u l i n s o r t i n g o u t t h e

v a r i o u s f o r m s o f V W F a n d m a y b e r e q u i r e d f o r d i a g n o s i s .

T h i s i s o f e x t r e m e i m p o r t a n c e b e c a u s e o n e o f t h e p i t f a l l s

t h a t t h e c l i n i c i a n m u s t a v o i d i n V W F i s t o b e f o o l e d i n t o

t h i n k i n g t h a t h e i s d e a l i n g w i t h a q u a l i t a t i v e o r f u n c t i o n a l

p l a t e l e t d e f e c t i n a p a t i e n t w h o h a s e p i s t a x i s a n d p u r p u r a

w h e n o n l y t h e b l e e d i n g t i m e i s a b n o r m a l . P l a t e l e t t r a n s f u -

s i o n w i l l n o t c o r r e c t t h e p r o b l e m . V o n W i l l e b r a n d ' s d i s e a s e

s h o u l d b e t r e a t e d b y t r a n s f u s i o n o f f a c t o r V I I I c r y o p r e c ip -

i t a t e t o c o r r e c t a q u a l i t a t i v e d e f i c i e n c y o r b y i n f u s i n g d e s -

m o p r e s s i n a c e t a t e f o r a q u a n t i t a t i v e d e f i c i e n c y .

H e m o p h i l i a A i s n o t a s c o m p l e x a n i s s u e , s i n c e t h e p r o b -

l e m i s r e d u c e d a c t i v i t y o f V I I I : C o n l y . T h e b l e e d i n g p r o b -

lems ar e usually more sever e than VWD, and platelet

d e f i c i e n c y b l e e d i n g ( e . g . , p e t e c h i a e a n d e p i s t a x i s ) i s n o t s e e n .

B l e e d i n g o c c u r s i n m a l e s w h o a r e h e m i z y g o u s f o r t h e a b -

normal X chromos ome transm itted by a heterozygous

m o t h e r w h o i s a n a s y m p t o m a t i c c a r r i e r . B o d y p a r t s s u b j e c t

t o i n j u r y ( s u c h a s j o i n t s a n d m u s c l e s ) a r e i n v o l v e d b y h e m a r -

t h r o s i s o r d e e p h e m a t o m a s . S u r r o u n d i n g t i s s u e d a m a g e m a y

b e s e v e r e d u e t o d i m i n i s h e d b l o o d f l o w f r o m t h e t a m p o n a d e

e f f e c t o f l a r g e h e m a t o m a s . T h e l e v e l o f V I I I : C v a r i e s f r o m

i n d i v i d u a l t o i n d i v i d u a l , s o b l e e d i n g c a n b e s e r i o u s w h e n

VIII : C a c t i v i t y i s l e s s t h a n 1 % o r q u i t e m i l d w h e n g r e a t e r

than 5% . L i k e V W D , b l e e d i n g e p i s o d e s a r e t r e a t e d b y t r a n s -

f u s i o n o f f a c t o r V I I I c r y o p r e c i pi t a t e . F o r m a j o r s u r g e r y o r

a f t e r t r a u m a , t h e l e v e l o f fa c t o r V I I I s h o u l d b e m a i n t a i n e d

a b o v e 5 0 % o f n o r m a l f o r s e v e r a l d a y s . Management prob-

l e m s a r i s e i n 1 0 t o 2 0 % o f p a t i e n t s w h o p r o d u c e a n t i b o d i e s

a f t e r r e p e a t e d t r a n s f u s i o ns a g a i n s t f a c t o r V I I I . S e v e r a l

t h e r a p e u t i c a p p r o a c h e s a r e t r i e d : f a c t o r I X c o m p l e x t r a n s -

f u s i o n t o b y p a s s t h e f a c to r V I I I d e f e c t ; d e s m o p r e s s i n a c e -

t a t e i n f u s i o n to mobilize endogenous factor VIII ;

p l a s m a p h e r e s i s t o r e m o v e a n t i b o d y ; and im munosuppres-

s a n t t h e r a p y t o s u p p r e s s a n t i b o d y f o r m a t i o n .

XI. HE MATOPOIETIC SYSTEM

F a c t o r I X d e f i c i e n c y i s a l s o t r a n s m i t t e d a s a n X - l i n k e d

r e c e ss i v e t r a it l i k e f a c t o r V I I I ; f a c t o r I X d e f i c i e n c y i s t r an s -

m i t t e d a s a n a u t o s o m a l r e c e s s i v e t r a i t . A l t h o u g h q u i t e r a r e ,

f a c t o r X I d e f i c i e n c y m a y b e s e e n i n b o t h m a l e s a n d f e m a l e s ;

b l e e d i n g m a y b e m i l d a n d , u n l i k e V I I I a n d I X d e f i c i en c y ,

m a y b e g i n w i t h t h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t . I n h e r i t e d f ac t o r

V I I I a n d f a c t o r I X d e f i c i e n c i e s a r e n o t f o u n d i n f e m a l e s

u n l e s s t h e r e i s a h i s t o r y o f c o n s a n g u i n i t y i n t h e f a m i l y o r i t

i s d u e t o a n a c q u i r e d i n h i b i t o r i n a p r e v i o u s l y h e a l t h y i n -

d i v i d u a l .

I n h i b i t o r s , w h i c h a r e a n t i b o d i e s t o a n y o f t h e c o a g u l a t i o n

p r o t e i n s , m a y f o r m f o r u n k n o w n r e a s o n s a n d a p p e a r s p o n -

t a n e o u s l y . T h e y m a y d i s a p p e a r j u s t a s q u i c k l y i f t h e p a t i e n t

i s n o t r e c h a l l e n g e d b y s o m e e x o g e n o u s o r u n k n o w n a n t i g e n .

M o r e c o m m o n a n t i b o d i e s a r e f o r f a ct o r s I I , V , V I I I , o r X .

T h e s e m a y d e v e l o p i n p a t i e n t s w i t h v a r i o u s d i s e a s e s a n d

u s u a l l y c a u s e m i n o r b l e e d i n g . E x a m p l e s a r e a n t i b o d i e s f o r

f a c t o r s I I a n d V I I I i n a u t o i m m u n e d i s e a s e , X i n p r i ma r y

a m y l o i d o s i s , a n d V a f t e r b l o o d t r a n s f u s i o n .

C h r o n i c l i v e r d i s e a s e c a n r e s u l t i n m u l t i p l e b l e e d i n g

problems . T h e u s e o f f a c t o r I X c o n c e n t r a te ( w h i c h c o n t a i n s

f a c t o r s I I , V I I , I X , a n d X ) i s o f b e n e f i t , b u t i s l i m i t e d b y i t s

t h r o m b o g e n i c i t y a n d a s i g n i f i c a n t r a t e o f h e p a t i t i s i n f e c t i o n .

F r e s h f r o z e n p l a s m a m a y b e u s e d f o r t h e p a t i e n t w i t h e n d -

s t a g e l i v e r d i s e a s e o r f o r a n y p a t i e n t w h o d o e s n o t r e q u i r e

l a r g e a m o u n t s o f a d e f i c i e n t c o a g u l a t i o n f a c t o r a n d c a n t h u s

t o l e r a t e t h e s i g n i f i c a n t p l a s m a v o l u m e e x p a n s i o n t h a t i s p r o -

d u c e d b y t r a n s f u s i o n o f 1 0 0 0 t o 2 0 0 0 m l o f f r e s h f r o z e n

plasma .

ANTITHROMBOTIC AGENT USAGET h r o m b o c y t o p e n i a c o m p l i c a t i n g h e p a r i n t h e r a p y h a s b e e n

r e p o r t e d t o o c c u r d u e e i t h e r t o h e p a r i n - i n d u c e d a n t i b o d y

d a m a g e o f p l a t e l e t s o r t o p o o r l y u n d e r s t o o d i n c r e a s e d p l a t e -

l e t a g g r e g a b i l i t y . T h e p l a t e l e t c o u n t s h o u l d b e m o n i t o r e d

d u r i n g h e p a r i n t h e r a p y .

W h e n a p a t i e n t i s s t a r t e d o n w a r f a r i n , t h e p h y s i c i a n s h o u l d

b e a w a r e t h a t s e v e r a l c o m m o n l y u s e d m e d i c a t i o n s p o t e n -

t i a t e i t s a c t i o n . Common ex ampl es are NSAIAs, tolbuta-

m i d e , c i m e t i d i n e , a n d q u i n i d i n e p r e p a r a t i o n s . T h e l i s t i s

c o n t i n u o u s l y r e v i s e d a n d s h o u l d b e r e v i e w e d f r o m t i m e t o

time . A l s o , t h e u s e o f a n t i b i o t i c s f o r a c o n c u r r e n t i l l n e s s m a y

i n c r e a s e t h e p r o t h r o m b i n t i m e d u e t o r e d u c e d v i t a m i n K

a b s o r p t i o n f r o m t h e b o w e l .

NATURAL ANTICOAGULANT PATHWAY DISORDERST h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f d e f i c i e n c i e s o f t h e s e f a c t o r s

h a v e o n l y r e c e n t l y b e e n r e c o g n i z e d . O r d i n a r i l y , h y p e r c o a -

g u l a b i l i t y o c c u r s i n t h e f o r m o f d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s o r

a r t e r i a l t h r o m b o - o c c l u s i ve d i s e a s e , b u t b l e e d i n g m a y a l s o

o c c u r . T h i s s y s t e m h o l d s c l o t t i n g i n c h e c k s o t h a t s o m e

f e e b l e s t i m u l u s d o e s n o t t r i g g e r t h e c a s c a d e t o p r o d u c e

d i s s e m i n a t e d c l o t t i n g e v e n i n h e a l t h y p e r s o n s . The most

i m p o r t a n t n a t u r a l a n t i c o a g u l an t s a r e a n t i t h r o m b i n I I I a n d

p r o t e i n C . A n t i t h r o m b i n I I I , o r h e p a r i n c o f ac t o r , n e u t r a l -

i z e s t h r o m b i n a n d f a c t o r X a n d o t h e r a c t i v a t e d c l o t t i n g f a c -

t o r s ; p r o t e i n C n e u t r a l i z e s f a c t o r s V a n d V I I I . C o n s i d e r a b l e

d a t a s u p p o r t t h e e x i s t e n c e o f i n h i b i t o r s o f p r o t e i n C a n d

a n t i t h r o m b i n I I I . T h e i m p o r t a n c e o f a b n o r m a l i t i e s o f t h e s e

s u b s t a n c e s a w a i t s f u r t h e r s t u d y , b u t e x c e s s i v e a c t i v i t y m a y

o c c u r i n s o m e d i s e a s e s , l e a d i n g t o b l e e d i n g . T h e f u l l i m p a c t

on our unders tanding of unusual bl eeding and clotting

p r o b l e m s i s y e t t o b e d e t e r m i n e d . A d d i t i o n a l ly , s t i m u l i t h a t

i n d u c e t h e r e l e a s e o f t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r f r o m v a s -

c u l a r e n d o t h e l i u m ( t h e r e b y p r o d u c i n g l o c a l f i b r i n o l y s i s o f

7/30/2019 Excessive Bleeding

5/6

a g r o w i n g c l o t ) m a y p r o m o t e b l e e d i n g . S e v e r a l p o s s i b i l i t i e s

t h e r e f o r e e x i s t i n t h i s p a t h w a y a n d m a y l e a d t o b l e e d i n g .

T h e s e i n c l u d e i n c r e a s e d c o f a c t o r r e a c t i v i t y s u c h a s p r o t e i n

S i n t e r a c t i n g w i t h p r o t e i n C , d e c r e a s e d i n h i b i t o r a c t i v i t y o f

o n e o f t h e n a t u r a l l y o c c u r r i n g a n t i c o a g u l a n t s , o r v a r i a b l e

s e n s i t i v i t y o f t h e s e p r o t e i n s t o a s y e t u n d e f i n e d a c t i v a t o r s

a n d i n h i b i t o r s .

DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION(DIC)

R e s e a r c h e r s h a v e t r i e d f o r m a n y y e a r s t o f i n d e a s i l y m e a s -

u r a b l e f a c t o r s t h a t w o u l d p r e d i c t a h y p e r c o a g u l a b l e s t a t e

t h a t w o u l d l e a d t o D I C ; s o f a r , e f f o r t s h a v e f a i l e d e x c e p t

w h e n d e f i c i e n c i e s e x i s t i n t h e n a t u r a l l y o c c u r r i n g a n t i c o a -

g u l a t i o n p a t h w a y p r e v i o u s l y m e n t i o n e d . D I C i s u s u a l l y a

d i f f u s e c l o t t i n g p h e n o m e n o n w i t h i n t h e m i c r o c i r c u l a t i o n ;

i t o c c u r s a s a s e q u e l a o f a p r i m a r y d i s e a s e . A l t h o u g h u s u a l l y

d i f f u s e , l o c a l b l e e d i n g o r s i n g l e o r g a n d a m a g e m a y o c c u r

a n d o b s c u r e t h e p i c t u r e . T h e k i d n e y i s p a r t i c u l a r l y v u l n e r -

a b l e t o d a m a g e . A m i l d e r f o r m o f c hr o n i c D I C m a y e x i s t

s e c o n d a r y t o m a l i g n a n c y o r o t h e r c h r o n i c d i s e a s e . T h e c l i n -

i c a l p r e s e n t a t i o n c a n b e c o n f u s i n g , d i v e r s e , a n d d i f f i c u l t t o

d i a g n o s e . T h e w a r n i n g s i g n s m a y b e t h e p r e v i o u s l y m e n -

t i o n e d o o z i n g o f b l o o d a r o u n d i n d w e l l i n g c a t h e t e r s o r g e n -

e r a l i z e d p e t e c h i a e a n d p u r p u r a . Thrombocytopenia ma y be

t h e f i r s t s i g n o f D I C ; p l a t e l e t s m a y b e q u i c k l y c o n s u m e d

a n d s e r i o u s b l e e d i n g o c c u r . A s t h e p r o c e s s c o n t i n u e s , v a r -

i o u s c o a g u l a t i o n p r o t e i n s a r e u s e d u p , f i b r i n ( f i b r i n o g e n )

d e g r a d a t i o n p r o d u c t s a r e r e l e a s e d b y t h e a c t i o n o f p l a s m i n

o n f i b r i n a n d a c t a s a n t i c o a g u l a n t s , a n d k i d n e y , h e a r t , o r

c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d a m a g e c a n o v e r s h a d o w t h e c l i n i c a l

p i c t u r e . T h r e e p a t h o p h y s i o l o g i c f o r m s a r e r e c o g n i z e d :

1 . C l o t t i n g w i t h s e c o n d a r y f i b r i n o l y s i s . The prima ry

s t i m u l u s i s r e l e a s e d t h r o m b o p l a s t i c s u b s t a n c e s f r o m

v a r i o u s t i s s u e ( e . g . , a b r u p t i o p l a c e n t a e ) .

2 . C l o t t i n g a nd f i b r i n o l y si s . P l a t e l e t s a r e t h e p r i m a r y

s t i m u l u s i n t h i s f o r m , a n d t h e c o n s e q u e n c e s c a n b e

c a t a s t r o p h i c ( e . g . , mening ococcemia) .

3 . F i b r i n o l y s is . A rare form w hen found al one due to

p l a s m i n a c t i v a t i o n c a u s i n g f i b r i n o g e n c o n s u m p t i o n

(e . g . , c a n c e r o f t h e p r o s t a t e ) .

1 4 6 . EXCE SSIVE BLEE DING AND BRUISING

Table 146 . 1

I n t e r p r e t a t i o n o f L a b o r a t o r y T e s t s o f H e m o s t a t i c F u n c t i o n

701

T h e f i r s t s t e p i n m a n a g e m e n t i s t o i d e n t i f y a n d m o d i f y

t h e u n d e r l y i n g c a u s e i f p o s s i b l e . R e p l a c e m e n t t h e r a p y u s i n g

c o a g u l a t i o n f a c t o r c o n c e n t r a t e s a n d p l a t e l e t s s h o u l d b e a d -

m i n i s t e r e d ; h e p a r i n t h e r a p y i s c o n s i d er e d o n l y i f v a s o o c -

c l u s i v e d i s e a s e i s c a u s i n g t h e m a j o r i t y o f t h e p a t i e n t ' s

m o r b i d i t y .

S p e c i a l R e c o g n i t i o n a n d T r e a t m e n t P r o b l e m s

W h e n c o m m o n l y u s e d t e s t s o f h e m o s t a s i s ( p l a t e l e t c o u n t ,

S i m p l a t e b l e e d i n g t i m e , p a r t i a l t h r o m b o p l a s t i n t i m e , p r o -

t h r o m b i n t i m e , a n d t h r o m b i n t i m e ) a r e n o r m a l o r b o r d e r -

l i n e i n t h e f a c e o f b l e e d i n g o r i n a p r e o p e r a t i v e p a t i e n t w h o

h a s a s u s p i c i o u s h i s t o r y , t h e p h y s i c i a n i s u n d e r s t a n d a b l y

perplexed . F i r s t , s o m e k n o w l e d g e o f a d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s

i s n e e d e d s o t h a t a l t e r n a t i v e d i a g n o s t i c s t u d i e s c a n b e u t i -

l i z e d w h e n a v a i l a b l e . S e c o n d , i f t h e p a t i e n t s h o u l d b l e e d , a

t h e r a p e u t i c s t r a t e g y i s n e e d e d e v e n i f t h e d i a g n o s i s i s u n -

c l e a r .

Table 146 . 1 p r o v i d e s g u i d e l i n e s f o r d i a g n o s i s o f t h e

p r o b l e m p a t i e n t . F o r b e t t e r u n d e r s t a n d i n g , i t i s n e c e s s a r y

t o k n o w a b o u t t h e l i m i t a t i o n s o f t r a d i t i o n a l c o a g u l a t i o n

s t u d i e s . T h e s e s t u d i e s a r e g l o b a l i n t h e i r a s s e s s m e n t a n d a r e

b a s e d o n t h e d e t e ct i o n o f a b l o o d c l o t i n a t e s t t u b e . S e v er a l

f a c t o r s a r e c h e c k e d a t o n e t i m e ; 3 0 % a c t i v i t y o f t h e f a c t o r

i s a l l t h a t i s n e e d e d t o n o r m a l i z e t h e t e s t . D i s o r d e r s t h a t

m a y e s c a p e d e t e c t i o n a r e m i l d c a s e s o f c o a g u l a t i o n f a c t o r

d e f i c i e n c y i n w h i c h f a c t o r l e v e l s m a y f l u c t u a t e e n o u g h t o

n o r m a l i z e t h e t e s t , v o n W i l l e b r a n d ' s d i s e a s e , p l a t e l e t f u n c -

t i o n d e f e c t s , f a c t o r X I I I d e f i c i e n c y , a n d a s y e t p o o r l y u n d e r -

s t o o d a b n o r m a l i t i e s o f t h e n a t u r a l l y o c c u r r i n g a n t i c o a g u l a n t

pathway . T h e s e d i s o r d e r s m a y r e q u i r e s p e c i a l t e s t s t h a t a r e

u n a v a i l a b l e i n m a n y h o s p i t a l l a b o r a t o r i e s o r t e s t s s o r a r e l y

p e r f o r m e d t h a t r e s u l t s a r e q u e s t i o n a b l e .

Replacement Therap y

I f p l a t e l e t n u m b e r s a n d f u n c t i o n a r e n o r m a l b u t t h e p a t i e n t

h a s m a j o r b l e e d i n g d u e t o a n u n k n o w n c o a g u l a t i o n f a c t o r

d e f i c i e n c y , c e r t a i n g e n e r a l t h e r a p e u t i c p r i n c i p l e s m a y b e

f o l l o w e d ; t h e s e a l s o a p p l y t o k n o w n c o a g u l a t i o n d i s o r d e r s .

S o u r c e : Palmer RL . L a b o r a t o r y d i a g n o si s o f b l e e d i n g d i s o r d e r s . P o s t g r a d M e d 1 9 8 4 ;7 6 : 1 3 7 - 1 4 8 .

A , a b n o r m a l ; N , n or m a l .

T e s t s : a P T T , a c t i v a t e d p a r t i a l t h r o m b o p l a s t i n t im e ; B T , b l e e d i n g t i m e ; P C , p l a te l e t c o u nt ; P T , p r o t h r o m b i n

t i m e ; T T , t h r o m b i n t i m e .

L a b o r a t o r y t e s t

BT PC aPTT PT TT U s u a l d i a g n o s i sA A N N N Immunothrombocytopenia or prima ry marrow disor derA N N N N P l a t e l e t f u n c t i o n d e f e c t o r v o n W i l l e b r a n d ' s d i s e a s eA N A N N v o n W i l l e b r a n d ' s d i s e a s eN N A N N Hemophiliac statesN N A A N Abnormal vitamin K dependent coagulation factors or

l i v e r d i s e a s eA A A A A L a t e d i s s e m i n a t e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n , e n d - s t a g e l i v e rd i s e a s e , o r h e p a r i n a d m i n i s t r a t i o nN N N N N B o r d e r l i n e c o a g u l a t i o n f a c t o r d e c r e a s e , v a s c u l a r b l e e d i n g ,p l a t e l e t f u n c t i o n d e f e c t , o r f a c t o r X I I I d e f i c i e n c y

7/30/2019 Excessive Bleeding

6/6

702Table 146 . 2

Replacement Therapy '

The deficient factor or factors should b e given in sufficient

amounts to ass ure tempora ry hemostas is . The frequency of

administr ation depends on four points : the extent of trauma

and potential for r epeat bleeding ; the type of surgery or

anatomic area of the injury (head and retropharyngeal ver-

sus less potentially dangerous areas) ; the metabolic half-life

of the deficient factor, if known ; and the risk of circulatory

system overload . Table 146 .2 supplies important informa-

tion regarding avail able replacement therapies . Concen-

trates prepared from pooled human plasma may transmit

either viral hepatitis or acquired immunodeficiency s yn-drome. All commercial concentrates now avail able in theUnited States are viral inactivated . This infor mati on should

be considered in determining the use of concentrates ex-

tracted from pooled vers us single donor human plas ma .

The dos e of the coagulation factor is calculated in units .

About 1 unit is present in 1 ml of normal human plasma .

Levels may var y somewhat, but for clinical purposes it is

accurate enough . The amount needed vari es and s hould be

individ ualized, depend ing on the four points mentioned

prev iously . Generally, if hemorrhage is severe or occurs into

a potentially dangerous site, one s hould give the number

of units normally pres ent in the patient's plas ma volume .

The patient's plas ma volume may be calculated b ased on

the assumption that there is 40 ml of plasma per kilogram

of body weight (example : a 50-kg patient x 40 ml equals

2 0 0 0 m l p l a s m a v o lum e) . To ensure a sufficiency dos e of

coagulant in an unknown coagulopathy, the equivalent of

at least 5 0% of al l the factors should be ad ministered in the

form of fresh frozen plasma (FFP) . In the example given

above, 100 0 to 2000 ml of FFP would be giv en while the

diagnosis is being established . Concentrates obviously are

much safer t o admin ister b ecause of potenti al circulatory

system overload . Replacement of 100% (2000 units) of fac-

tor VIII in the aforementione d pa tient if he had hemophilia

Xl . HEMATOPOIETIC SYSTEM

V a l u e s a r e a p p r o x i m a t i o n s a n d m a y v a r y s l i g h t l y .

P r o t h r o m b i n c o m p l e x l i s t s v a r i a b l e c o n t e n t o f f a c t o r I X o n l y . F a c t o r s I I , V I I , a n d X u n i t s m a y b e l o w e r a n d a r e n o t g i v e n f o r e a c h b a t c h .

A would require only 80 ml of factor VIII cryoprecipitate

versus 2000 ml of FFP (see Table 146 .2 ) . Remember that

repeat trans fusions are necessary to compensate for factor

utilization and half-life and to maintain a minimal pl asma

concentra tion in viv o of 40% of the factor .

If platelet numbers or function are felt to be the cause

of hemorrhage, efforts should be m ade to find the reason

for decreas ed numbers or function . Platelet transfusions

may remed y the problem, but alloimmunization eventually

occurs after severa l transfusions, reducing the yield . Whenplatelet antibodies are present in the plasma due to idi-

opathic thrombocytopenic purpura or alloimm unization, the

life span of the transfused platelets ma y be so brief that

there is no benefit from a platelet transfusion .

It is anticipated that one unit of platelet concentrate will

increase the platelet count by 500 0/mm3 ; unfortunat ely, this

may not alwa ys be the case . Bleeding usually ceases if the

platelet count is maintained above 20,000 to 30,00 0/mm3,

provided that normal platelet function is pres ent .

References

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1980 ;17 :228-41 .

Preparation

Cost

( $ )

Volume

( dl)

Coagulation units

per unit volume CommentFresh frozen plasma 20 230 20 0 A l l f a c t o r s p r e s e n t

Factor VIII 20 20 100 Single donor .

c r y o p r e c i p i t a t e

Factor VIII 40 20 25 0

Contains 250 mg fibrinogen

Pooled plas ma .

Lyophilyzed 70 40 50 0 Viral hepatitis and AIDS

Cryoprecipitate 130 40 1000 transmission

Factors II, VII, IX, and X 80 20 450 Thrombo genic .

complex

P l a t e l e t s 20 40 0

Pooled plas ma

500 0 mm' increase in recipient's

p l a t e l e t c o u n t