Evidencia de cobertura para el 2017 -...

Evidencia de cobertura para el 2017

H6988_002_EOC1127_SP Accepted 09162016

Heart. Health. Home.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

i

Notificación de servicios de asistencia en varios idiomas

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

9330-940-877-1ة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوي (.1220-421-800-1)رقم هاتف الصم والبكم:

লক্ষ্য করুনঃ যদি আপনি বাাংলা, কথা বলতে পারেন, তাহলে নিঃখরচায় ভাষা সহায়তা পরিষেবা

উপলব্ধ আছে। ফোন করুন ১-877-940-9330 (TTY: ১-800-421-1220)।

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-940-9330

（TTY：1-800-421-1220）。

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-940-9330 (ATS : 1-800-421-1220).

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-

877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220)번으로 전화해 주십시오.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ii

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-940-9330 (телетайп: 1-800-421-1220).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

-1خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں 877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון (TTY: 1-800-421-1220) 1-877-940-9330אפצאל. רופט

iii

Estamos aquí para ayudarle y servirle

Centers Plan for Healthy Living es una compañía culturalmente diversa.

Damos la bienvenida a todos los individuos elegibles para que se beneficien de nuestro programa de

atención médica. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare pueden solicitar su

afiliación.

La discriminación contraviene la ley

Centers Plan for Healthy Living cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no

discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan

for Healthy Living no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color,

país de origen, edad, discapacidad o sexo.

Centers Plan for Healthy Living ofrece:

Servicios y auxilios gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse

eficazmente con nosotros, como:

Intérpretes de lenguaje de señas calificados.

Información escrita en otros formatos (en letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles,

otros formatos)

Servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, tales como:

Intérpretes calificados

Información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-877-940-9330 (los usuarios

de TTY deben llamar al 1-800-421-1220 o 711).

Si considera que Centers Plan for Healthy Living no ha proporcionado estos servicios o lo

discriminó de alguna otra forma debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo,

puede presentar una reclamación ante nuestro Departamento de Reclamaciones y Apelaciones:

Por correo: Centers Plan for Healthy Living

A la atención de: G&A Department

75 Vanderbilt Avenue

Staten Island, NY 10304- 2604

Por teléfono: 1-877-940-9330 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220)

Por fax: 1-347-505-7089

Por correo electrónico: [email protected]

iv

Puede presentar una reclamación en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita

ayuda para presentar una reclamación, Servicios al Participante está a su disposición para ayudarlo,

los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles

perteneciente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, por vía

electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios para reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC

Aprobación de la Oficina de Administración y Presupuestos 0938-1051

(Aprobado en marzo de 2014)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de

medicamentos recetados como miembro de Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP) Dual Special Needs Plan (D-SNP)

En este manual se proporcionan los detalles sobre su asistencia médica de Medicare y Medicaid

y la cobertura de medicamentos recetados desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017.

Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de salud y medicamentos recetados que

usted necesita. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), es ofrecido por Centers Plan for

Healthy Living (cuando en esta Evidencia de cobertura se indica “nosotros” o “nuestro”, se

refiere a Centers Plan For Healthy Living). Cuando indica “el plan” o “nuestro plan”, se refiere a

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO DSNP).

Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) es un plan de salud HMO con contratos de

Medicare y Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en Centers Plan for Dual Coverage (HMO SNP) depende de la renovación del contrato de las primas, copagos, coaseguros y deducibles

que pueden variar en función del nivel de ayuda adicional de Extra Help que usted recibe. Por favor,

póngase en contacto con el personal del plan para obtener más información

Esta información se encuentra disponible de forma gratuita en otros idiomas.

El Departamento de Servicios al Miembro también tiene servicios de intérprete para aquellas

personas que no hablan inglés (el número de teléfono está en la sección 8.1 de este libro).

También podemos proveerle esta información en Sistema Braille, en letra grande u otros

formatos.

Para obtener información adicional, por favor contacte a Servicios al Miembro a nuestro número

1-844-274-5227. (Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-421-1220). Nuestro horario de

atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Los Servicios al Miembro también cuentan con servicios de interpretación gratuitos, disponibles

para las personas que no hablan inglés. Esta información puede estar disponible en diferentes

idiomas. Por favor, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al 1-800-353-3765 (TTY

711) para información adicional. Las horas de servicio son los siete días a la semana de 8:00 a.m.

a 8:00 p.m. El Departamento de Servicio al Cliente también le ofrecerá intérpretes para personas

que no hablen inglés.

Los beneficios, la prima, el deducible y/o los copagos o coaseguro pueden cambiar el 1 de enero

de 2018.

El formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en

cualquier momento. Usted recibirá una notificación sobre estos cambios cuando sea necesario.

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC

Aprobación de la Oficina de Administración y Presupuestos 0938-1051

(Aprobado en marzo de 2014)

El Comité Nacional para Garantizar la Calidad (National Committee for Quality Assurance,

NCQA) ha aprobado Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) para que operen como

Special Needs Plan (SNP) hasta el 2018 con base en una revisión del modelo de cuidado de

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP).

H6988_002_EOC1127 Aceptado el 16 sep 2016

Evidencia de cobertura para el 2017 para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 1 Índice

Evidencia de cobertura para el 2017

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas son su punto de partida. Si requiere ayuda adicional

para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de algún capítulo.

Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Su inicio como miembro ......................................................................... 4

Explica lo que significa ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo

utilizar este manual. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de

su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de

membresía al día.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 21

Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Centers Plan for Dual

Coverage Care (HMO SNP)) y con otras organizaciones incluyendo

Medicare, State Health Insurance Assistance Program (SHIP), la

Organización de Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el

programa de seguro médico estatal para personas de bajos ingresos), los

programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y

la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios cubiertos ................................................................................................. 46

Explica aspectos importantes que usted necesita saber sobre cómo obtener

atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso

de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica en caso

de una emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de Beneficios(lo que está cubierto y lo que usted paga) ....................................................................................................... 63

Ofrece detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos y

no cubiertos como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará usted

por su parte del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ....................................................................... 116

Explica las normas que tiene que seguir cuando obtiene sus medicamentos

de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos por

el plan (Formulario de medicamentos) para saber cuáles medicamentos

están cubiertos. Muestra qué tipos de medicamentos no están cubiertos.

Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos

medicamentos. Explica dónde puede surtir sus recetas. Habla sobre los

programas del plan para el uso seguro y la administración de medicamentos.

Evidencia de cobertura para el 2017 para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2 Índice

Capítulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................................. 140

Informa sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapa del

deducible, etapa de cobertura inicial, etapa de transición de cobertura y

etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas pueden afectar lo que usted

paga por sus medicamentos.

Capítulo 7 Cómo solicitarnos el pago de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ............ 164

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que

le reembolsemos por sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 172

Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro

de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si considera que no se están

respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ............................. 185

Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes

como miembro de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados

que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos

que hagamos excepciones a las normas o restricciones adicionales a su

cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que continuemos

cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si

considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.

Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Fin de su afiliación al plan .................................................................. 248

Explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía del plan. Explica las

situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresía.

Capítulo 11. Notificaciones legales ......................................................................... 256

Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 12. Definición de palabras importantes ................................................... 259

Explica los términos clave utilizados en este manual.

CAPÍTULO 1

Su inicio como miembro

Evidencia de cobertura para el 2017 para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 4

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro


SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está inscrito en Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP),

que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para

necesidades especiales) ................................................................................... 6

Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura? .................................. 7

Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de cobertura .................................. 7

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ......................... 8

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 8

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B? ............................................. 8

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? .......................................................................................... 9

Sección 2.4 Este es el área de cobertura del Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP) ..................................................................................................... 9

Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal ............................................... 10

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? .............................. 10

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener toda la atención y

los medicamentos recetados cubiertos .......................................................... 10

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los

proveedores en la red del plan ....................................................................... 11

Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de las farmacias de

nuestra red ..................................................................................................... 12

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos del plan (formulario de

medicamentos) ............................................................................................... 12

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

Muestra un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos

recetados de la Parte D .................................................................................. 13

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) ............................................................................... 13

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? ....................................................................... 13

Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen

varias formas de hacerlo ................................................................................ 15

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 16

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía al plan ............. 17

Sección 5.1 ¿Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted? ........ 17



SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud .................................................................................................. 18

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la privacidad de su información médica ......... 18

SECCIÓN 7 ¿Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan? .................... 18

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? ..................................... 18



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan para necesidades especiales)

Usted está cubierto por Medicare y Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con

enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid

varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con

Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas

también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no están

cubiertos por Medicare.

Usted ha elegido recibir su atención médica de Medicare y Medicaid y su cobertura de

medicamentos recetados a través de nuestro plan, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO

SNP).

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un “Plan para necesidades

especiales” de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con

necesidades especiales de salud. Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) está diseñado

específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir

asistencia de Medicaid.

Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de

atención de salud de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir

servicios de atención de salud que no suelen estar cubiertos por Medicare.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) le ayudará a administrar todos estos

beneficios, de tal manera que reciba los servicios de atención médica y la asistencia para los

pagos que le corresponden.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) es manejado por una compañía privada.

Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan para necesidades especiales de Medicare

está aprobado por Medicare. Este plan también tiene un contrato con el programa Medicaid

Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su

cobertura de atención médica de Medicare y Medicaid, incluida su cobertura de medicamentos

recetados.



Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de cobertura?

En este manual de Evidencia de cobertura se explica cómo puede obtener la cobertura para su

atención médica y los medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro

plan. También se explican sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que

usted paga como miembro del plan.

La palabra “cobertura” y “servicios cubiertos” se refiere a la atención y los servicios médicos

y los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de Centers Plan for Dual

Coverage Care (HMO SNP).

Es importante que conozca las normas del plan y cuáles servicios están a su disposición. Le

recomendamos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o preocupado, o si tiene preguntas, póngase en contacto con Servicios al

Miembro de nuestro plan (los números telefónicos se encuentran impresos al reverso de este

manual).

Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Centers Plan for

Dual Coverage Care (HMO SNP) cubre su atención médica. Otras secciones de este contrato

incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de

medicamentos), así como los avisos que recibe de nuestra parte sobre los cambios a su cobertura

o condiciones que afectan la misma. Estos avisos en ocasiones se denominan “cláusulas” o

“enmiendas”.

El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en Centers Plan for Dual

Coverage Care (HMO SNP) entre el 1o de enero y el 31 de diciembre de 2017.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto

significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2017. También podemos optar por dejar de ofrecer

el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Centers Plan for Dual

Coverage Care (HMO SNP) cada año. Puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare como

miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve

su aprobación.



SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:

Tenga tanto el Medicare Parte A como el Medicare Parte B (la sección 2.2 le explica sobre Medicare Parte A y Medicare Parte B)

-- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)

-- y -- sea un ciudadano de Estados Unidos o esté presente legalmente en los Estados Unidos

-- y -- no padezca una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla una ESRD cuando ya es

miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que ya

finalizó.-- y -- Cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a

continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos

beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que

ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser

elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y Beneficios Totales de

Medicaid o elegible para recibir asistencia con el costo compartido de Medicare bajo Medicaid.

Tenga en cuenta que: Si pierde su elegibilidad para Medicaid pero puede esperar reganarla

razonablemente en uno a seis meses para considerar la continuación de la elegibilidad, mes(es),

usted continúa siendo elegible para ser miembro de nuestro plan (puede consultar el Capítulo 4,

Sección 2.1 para obtener información acerca de la cobertura durante un periodo de consideración

de continuación de la elegibilidad).

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de cuáles

servicios están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por los hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de salud en el

hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo

médico duradero y suministros).



Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ayuda con los costos

médicos a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué

cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y cuál es el

costo de los servicios. Los Estados también pueden decidir cómo administrar su programa,

siempre y cuando sigan las pautas federales.

Adicionalmente, existen programas que se ofrecen por medio de Medicaid para ayudar a las

personas a pagar los costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de

ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero

cada año:

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos

(como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son

elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

Beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con

SLMB también son elegibles para obtener los beneficios completos de Medicaid (SLMB

+)).

Individuos calificados (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos calificados que trabajan y tienen una discapacidad (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 Este es el área de cobertura del Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

A pesar de que Medicare es un programa federal, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO

SNP) solo está disponible para individuos que viven en nuestra área de servicio. Para seguir

siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área

de servicio se describe más abajo.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, New

York, Queens y Richmond.

Si usted tiene pensado mudarse a un nuevo estado, entonces también debe comunicarse con la

oficina de Medicaid de su estado y preguntarles de qué manera esta mudanza afectará sus

beneficios de Medicaid. Puede encontrar los números telefónicos de Medicaid en el Capítulo 2,

Sección 6 de este manual.

Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor póngase en contacto con Servicios

al Miembro (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Cuando se



mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original

o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.

Podrá encontrar los números y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2,

Sección 5.

Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal

Un miembro de Medicare debe ser ciudadano de Estados Unidos o estar presente legalmente en

Estados Unidos. Medicare (los Centros de servicios de Medicare y Medicaid) le notificarán a

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) si usted no es elegible para seguir siendo un

miembro bajo estos términos. Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) debe cancelar

su inscripción si usted no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan

cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el mismo y para los medicamentos recetados

que obtiene en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de membresía para que

sepa cómo será la suya:

Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca ni azul de

Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios clínicos de

rutina y servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar

seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Le explicamos por qué esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos al utilizar su

tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de afiliación a Centers Plan

MUESTRA



for Dual Coverage Care (HMO SNP) mientras sea miembro del plan, es posible que tenga que

pagar el costo total.

Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicios al Miembro

de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva (Los números telefónicos de Servicios al

Miembro están impresos al reverso de este manual).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de todos los proveedores en la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias enumera nuestros proveedores de la red y proveedores

de equipo médico duradero.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los Proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos,

proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan

como pago total. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los

miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio

web en www.centersplan.com.

¿Por qué necesita saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones

limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan debe acudir a los proveedores de la red

para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los

servicios requeridos de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted

está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que Centers Plan for

Dual Coverage Care (HMO SNP)autorice el uso de proveedores externos. Consulte el Capítulo 3

(Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más

específica acerca de la cobertura de emergencia, cobertura fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a Servicios al Miembro

(los números telefónicos están impresos al reverso de este manual). Puede comunicarse con el

personal de Servicios al Miembro para obtener más información sobre nuestros proveedores de

la red, incluyendo sus calificaciones. También puede visitar el Directorio de proveedores y

farmacias en www.centersplan.com, o descargarlo desde este sitio web. Tanto Servicios al

Miembro como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios

en nuestra red de proveedores.

file:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.centersplan.comfile:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.centersplan.com



Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado distribuir las prescripciones

cubiertas para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué son las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar.

Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Un directorio de proveedores y

farmacias actualizado está disponible en nuestro sitio web: www.centersplan.com. También

puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información actualizada acerca de los

proveedores o pedirnos que le enviemos el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de

farmacias de 2017 para consultar cuáles farmacias están dentro de nuestra red.

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia al personal de

Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos al reverso de este manual). En

cualquier momento, puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información actualizada

sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro

sitio web en www.centersplan.com.

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos del plan (formulario de medicamentos)

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario de medicamentos). La llamamos

la “lista de medicamentos” para abreviar. Se mencionan los medicamentos recetados de la Parte

D que están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluidos en Centers Plan for Dual

Coverage Care (HMO SNP). Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la

ayuda de un equipo de médicos y farmaceutas. La lista debe cumplir con los requisitos

establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Centers Plan for

Dual Coverage Care (HMO SNP).

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están

cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le ayuda a saber qué

medicamentos están cubiertos por Medicaid.

La Lista de medicamentos también le informa si existen normas que restringen la cobertura de

sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que le

enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que más usan nuestros miembros.

Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de

medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de

file:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.centersplan.comfile:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.centersplan.com



medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con Servicios al Miembro

para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los

medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.centersplan.com) o llamar a

Servicios al Miembro (los números telefónicos están impresos al reverso de este manual).

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Muestra un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un

informe para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos

recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D

de (o la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la parte D le indica el monto total que usted u otras personas en

su representación han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D, y la cantidad total

que hemos pagado durante el mes por sus medicamentos recetados de la Parte D. El Capítulo 6

(Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información

sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de su cobertura

de medicamentos.

Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible si la solicita.

Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están

impresos al reverso de este manual).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el 2017, la prima

mensual para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) es de $0 a $76.20. El rango del

pago mensual depende del nivel de asistencia recibida del estado de Nueva York. Además, debe

continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la

pague Medicaid u otro tercero).

Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP). Debe continuar pagando su cuota de Medicare Parte B (excepto que esta cuota sea

cubierta por Medicaid o algún tercero).

La prima de su plan podría ser más alta en algunas situaciones

En algunos casos, la prima del plan podría ser superior al monto mencionado anteriormente en la

Sección 4.1.

http://www.centersplan.com/



Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por

primera vez, o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tuvieron

cobertura “acreditable” de medicamentos recetados (“acreditable” significa que la

cobertura de medicamentos debe ser cancelada, en promedio, al menos igual que la

cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, se

agrega la multa por inscripción tardía a la prima mensual del plan. El monto de su prima

será la del plan mensual más el monto de su multa por inscripción tardía.

o Si recibe “Extra Help” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

o Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (“Extra Help”), debe mantener su cobertura de la Parte D o usted podría estar sujeto a una multa por inscripción

tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D más adelante.

o Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de la multa dependerá de la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos

después de ser elegible. En el Capítulo 6, Sección 10 se explica la multa por

inscripción tardía.

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2, con

el fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así

como tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B. Para la mayoría de los

miembros de Centers Plan for Dual Coverage Care, Medicaid paga su prima de la Parte A (si

usted no califica para ella de manera automática) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga

sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir

siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se

conoce como Montos de ajuste mensual según el ingreso, también conocido como IRMAA. Si su

ingreso es mayor a $85,000 para una persona (o personas casadas pero que presentan sus

solicitudes por separado) o mayor a $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar una

cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de su

Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si le sucedió algo que

hizo que sus ingresos disminuyeran, usted puede pedir al Seguro Social que reconsidere

su decisión.

Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan.

Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en sus ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este manual. También puede visitar

http://www.medicare.gov o llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

http://www.medicare.gov/



del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O

puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2017 le informa sobre estas primas en la sección denominada

“Costos de Medicare 2017”. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y

Usted cada año durante el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben dentro del mes

siguiente a su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2017 en el

sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) O bien, puede solicitar una copia impresa por

teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen varias formas de hacerlo

Si debe pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, existen dos formas de hacerlo.

Si decide cambiar el método de pago para su multa por inscripción tardía, pueden pasar hasta tres

meses para que el nuevo método de pago entre en vigor. Mientras procesamos su solicitud, es su

responsabilidad asegurarse de pagar a tiempo la multa por inscripción tardía.

Opción 1: Puede pagar con cheque

El Departamento de Facturación del Plan enviará facturas iniciales informando a los miembros

acerca de su obligación de pago por inscripción tardía. El Departamento de Finanzas también

generará facturas y recordatorios mensuales. Los cheques deben hacerse a nombre de:

Centers Plan for Healthy Living, LLC

C/O: Billing Department


Suite 700

Staten Island, NY 10304

Los pagos con cheque pueden enviarse por correo o entregarse personalmente a más tardar el

quinto día de cada mes. El miembro tendrá que pagar un cargo de $30.00 por los cheques

devueltos por falta de fondos.

Opción dos: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social

Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del

Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información sobre

cómo pagar su multa de esa manera. Con gusto le ayudaremos con este trámite. (Los números

telefónicos de Servicios al Miembro están impresos al reverso de este manual).




¿Qué hacer si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía?

Usted debe pagar su multa por inscripción tardía en nuestra oficina a más tardar al quinto día del

mes. Si no hemos recibido su pago de multa antes del quinto día del mes, le enviaremos un aviso

informándole que su membresía del plan se cancelará si no recibimos su pago de la multa por

inscripción tardía en treinta días. Si es necesario que pague una multa por inscripción tardía,

debe hacerlo para mantener su cobertura de medicamentos recetados.

Si tiene dificultades para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, contacte a Servicios al

Miembro para averiguar si le podemos referir a algún programa que le pueda ayudar con su

multa. (Los números telefónicos de Servicios al Miembro están impresos al reverso de este

manual).

Si finalizamos su membresía debido a que no pagó su multa por inscripción tardía, gozará de

cobertura médica bajo Medicare Original. Mientras esté recibiendo “Extra Help” con los costos

de sus medicamentos recetados, continuará teniendo cobertura de la Parte D. Medicare lo

inscribirá en un nuevo plan para medicamentos recetados para su cobertura de Parte D.

Cuando cancelemos su membresía, es posible que todavía nos siga debiendo la multa que no ha

pagado. En el futuro, si desea inscribirse de nuevo en nuestro plan (o en otro plan que

ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de poder inscribirse.

Si considera que hemos cancelado erróneamente su membresía, tiene derecho a presentar una

queja para solicitar que se reconsidere la decisión. La Sección 11 del Capítulo 9 de este manual

explica cómo presentar una queja. Si se le presentó una emergencia que no estaba bajo su control

y que ocasionó que no pudiera pagar las primas dentro del período de gracia, puede solicitarnos

que reconsideremos esta decisión llamando al 1-877-940-9330, disponible los siete días de la

semana entre las 8:00 a.m. y las 8:00 pm., (los usuarios TTY deben llamar al 1-800-421-1220).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No estamos autorizados para comenzar a cobrar una prima mensual por el plan durante el

año. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el

año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre

y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el

año. Esto sucede si usted es elegible para el programa “Extra Help” o si pierde su elegibilidad

para este programa durante el año. Si un miembro califica para “Extra Help” con sus costos de

medicamentos recetados, el programa pagará toda o parte de la prima mensual del miembro. Si

Medicare paga únicamente una porción de esta prima, le facturaremos el monto no cubierto por

Medicare. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar su

prima mensual completa. Puede obtener información más detallada sobre el programa “Extra

Help” en el Capítulo 2, Sección 7:



Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y es clasificado como elegible para “Extra Help” durante el año, podrá dejar de pagar la multa.

Si alguna vez pierde la ayuda de “Extra Help”, debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía al plan

Sección 5.1 ¿Cómo puede ayudarnos a tener información precisa acerca de usted?

Su registro de membresía se basa en la información de su formulario de inscripción, lo que

incluye su dirección y número telefónico. Muestra su cobertura específica del plan, incluyendo

su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP).

Los doctores, hospitales, farmaceutas y demás proveedores en la red del plan necesitan contar

con la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de

afiliación para saber cuáles servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costos

compartidos para usted. Por esta razón, es muy importante que usted nos ayude a mantener su

información actualizada.

Infórmenos acerca de estos cambios:

Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico.

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores o Medicaid)

Si tiene algún reclamo de responsabilidad civil, como reclamos por un accidente automovilístico

Si ha sido admitido en un asilo de ancianos

Si ha recibido atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red

Si cambia de responsable designado (como un proveedor de cuidados)

Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si parte de esta información cambia, infórmenos llamando a Servicios al Miembro (los números

telefónicos se encuentran impresos al reverso de este manual). También es importante

comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Podrá encontrar los

números y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.



Lea la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que recopilemos información de su parte sobre cualquier otra cobertura de

seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto es necesario, ya que debemos coordinar

cualquier otra cobertura que usted tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más

información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la

Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico

o de medicamentos que conozcamos. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no

necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está en la

lista, llame a Servicios al Miembro (los números telefónicos se encuentran impresos al reverso

de este manual).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la privacidad de su información médica

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos e información

personal de salud. Protegemos su información personal de salud tal como lo exigen dichas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud,

consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este manual.

SECCIÓN 7 ¿Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan?

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud colectiva de su empleador), existen

normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El

seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura.

El que paga en segundo lugar, llamado el “pagador secundario”, solo paga si hay costos no

cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario podría no pagar todos los costos no

cubiertos.

Estas normas aplican para la cobertura de salud colectiva de su empleador o sindicato:

Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

Si su cobertura del plan de salud colectivo se basa en su empleo actual o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por



su empleador y si usted tiene Medicare por su edad, discapacidad, o enfermedad renal en

etapa terminal (ESRD):

o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o un miembro de su familia está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100

o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples

tiene más de 100 empleados.

o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si al menos un

empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

Si tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (incluyendo el seguro de automóvil)

Responsabilidad civil (incluyendo el seguro de automóvil)

Beneficios por enfermedad del pulmón negro

Compensación a los trabajadores.

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo

pagan después de Medicare y/o de que los planes de salud grupales de los empleadores hayan

pagado.

Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre

quién paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a

Servicios al Miembro (los números telefónicos se encuentran impresos al reverso de este

manual). Es posible que tenga que dar su número de identificación de miembro del plan a sus

otros aseguradores (una vez que usted haya confirmado la identidad de ellos) para que sus

cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursos importantes


Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes


SECCIÓN 1 Contactos de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) (cómo contactarnos, lo que incluye cómo comunicarse con Servicios al Miembro en el plan) .................................................. 22

SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) .......................................................... 30

SECCIÓN 3 State Health Insurance Assistance Program (ayuda gratuita, información y respuestas para sus preguntas sobre Medicare) ......... 32

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare) ................................................................. 33

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 34

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................................ 35

SECCIÓN 7 Información acerca de los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados ........................... 37

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ................................................................... 43

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro de salud proporcionado por un empleador? ................................................. 44



SECCIÓN 1 Contactos de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) (cómo contactarnos, lo que incluye cómo comunicarse con Servicios al Miembro en el plan)

Cómo comunicarse con nuestros Servicios al Miembro del plan

Para recibir asistencia con reclamos, facturación o preguntas sobre tarjetas de miembros, por

favor llame o escriba a Servicios al Miembro de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO

SNP). Con gusto le ayudaremos.

Método Servicios al Miembro – Información de contacto

LLAME AL 1-877-940-9330

Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos disponibles para

recibir su llamada de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Servicios al Miembro también cuenta con servicios de interpretación

gratuitos, disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-800-421-1220

Este número requiere de un equipo telefónico especial y solo es para

personas con problemas de audición o de habla.



FAX 1-347-505-7095

ESCRIBA A Centers Plan for Healthy Living, LLC

C/O: Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)


Suite 700


SITIO WEB www.centersplan.com

file:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.centersplan.com



Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o

sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información

sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9

(Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con

nosotros.

Método Decisiones de cobertura para la atención médica – Información de

contacto

LLAME AL 1-877-940-9330



TTY 1-800-421-1220





FAX 1-347-505-7095




Suite 700






Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una

decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo

presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene

un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]).

Método Apelaciones para atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-877-940-9330



TTY 1-800-421-1220





FAX 1-347-505-7095




Suite 700






Cómo contactarnos cuando presenta una queja sobre su atención médica

Puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de los proveedores de nuestra red, lo que

incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no incluye

disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago

del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para

obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte

el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones

y quejas]).

Método Quejas sobre la Atención Médica – Información de Contacto

LLAME AL 1-877-940-9330



TTY 1-800-421-1220





FAX 1-347-505-7095




Suite 700


SITIO WEB DE

MEDICARE

Usted puede enviar una queja sobre Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP) directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a

Medicare, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/hom.aspx.

file:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o

sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio

de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar

decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo

9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y

quejas]).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D

– Información de contacto

LLAME AL 1-877-940-9330


recibir su llamada desde las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., los siete días de la

semana.

TTY 1-800-421-1220





semana.

FAX 1-858-790-7100




Suite 700






Cómo contactarnos cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una

decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo

presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo

9 (qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y

quejas]).

Método Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D –

Información de contacto

LLAME AL 1-877-940-9330



semana.

TTY 1-800-421-1220




recibir su llamada, desde las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., los 7 días de la

semana.

FAX 1-858-790-7100




Suite 700



http://www.centersplan.com/



Cómo contactarnos cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, lo que

incluye una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas de

cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan,

debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más

información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D,

consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, y quejas]).

Método Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D –


LLAME AL 1-888-807-5717



semana.

TTY 1-800-421-1220





semana.

FAX 1-858-790-7100

ESCRIBA A MedImpact Healthcare System, Inc.

Scripts Corporate Plaza

10680 Treena Street Stop 5

San Diego, CA 92131

SITIO WEB DE

MEDICARE

Usted puede enviar una queja sobre Centers Plan for Dual Coverage Care

(HMO SNP) directamente a Medicare. Para enviar una queja en línea a

Medicare, ingrese a

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/hom.aspx.

file:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Adónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted haya recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las que puede necesitar pedirnos un

reembolso o el pago de una factura que haya recibido de parte de un proveedor, consulte el

Capítulo 7 (Cómo solicitar el pago de nuestra parte de una factura que usted ha recibido por

servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si usted nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte

de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un

problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]) para obtener más

información.

Método Solicitud de Pago – Información de Contacto

LLAME AL 1-877-940-9330. Estamos disponibles para recibir sus llamadas de 8:00

a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Las llamadas a este número son gratuitas.

TTY 1-800-421-1220





semana.

FAX 1-347-505-7095



Con atención a: Claims Department


Suite 700






SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más,

algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen de enfermedad

renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de

riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de servicios de Medicare y

Medicaid o CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Esta agencia contrata a las

organizaciones de Medicare Advantage, incluyéndonos a nosotros.

Método Medicare – Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227


Las 24 horas del día, los 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048

Este número requiere de un equipo telefónico especial y solo es para personas

con problemas de audición o de habla.


SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona

información actualizada y temas de actualidad sobre Medicare. También

contiene información sobre hospitales, asilos para ancianos, médicos, agencias

para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales

que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede

encontrar los contactos de Medicare para su estado.

Este sitio web de Medicare también contiene información sobre su elegibilidad

para ser miembro de Medicare y las opciones de inscripción por medio de las

siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información sobre el estatus de elegibilidad para ser miembro de Medicare.

Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados que ofrece

Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro

suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas suministran

un estimado de sus costos de costos de bolsillo en los diferentes planes

de Medicare.




Método Medicare – Información de contacto

SITIO WEB

(continuación)

También puede presentar cualquier reclamo ante Medicare sobre Centers Plan

for Dual Coverage Care (HMO SNP)a través del sitio web:

Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede enviar una queja sobre Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) directamente a

Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, visite

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare

toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a

mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de atención para

ciudadanos de la tercera edad pueden prestarle sus computadoras para acceder

a dicho sitio web, o puede llamar a Medicare y decirles qué información

necesita. Ellos buscarán la información en el sitio web por usted, la imprimirán

y se la enviarán (puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-

4227), las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048).

Cobertura mínima esencial (MEC): La cobertura bajo este plan califica como una cobertura mínima esencial (Minimum Essential

Coverage, MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad

individual compartida de la Ley de Protección al Paciente y

Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable

Care Act, ACA). Por favor visite el sitio web del Servicio de Rentas

Internas (Internal Revenue Service, IRS) en

http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

para recibir más información sobre el requisito individual para la

MEC.

file:///C:/Users/Pasquale/AppData/Roaming/Microsoft/Word/www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxhttp://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families



SECCIÓN 3 State Health Insurance Assistance Program (ayuda gratuita, información y respuestas para sus preguntas sobre Medicare)

El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance

Program, SHIP) es un programa gubernamental con consejeros calificados en cada estado. En

Nueva York, al SHIP se le llama Health Insurance Information, Counseling and Assistance

Program (HIICAP).

Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) es

independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un

programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoría gratuita sobre

los seguros médicos locales a los beneficiarios de Medicare.

Los consejeros de Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program

(HIICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Ellos

pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención

médica o tratamiento y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros

de Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) también

pueden ayudarle a comprender las opciones de planes que Medicare le ofrece y responder a

sus preguntas sobre cambios de planes.

Método Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program

(HIICAP) (de Nueva York) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-701-0501

TTY 1-800-622-1220



ESCRIBA A Health Insurance Information Counseling and Assistance Program

2 Lafayette Street

7th Floor

New York, NY 10007-1392

SITIO WEB http://www.agin.ny.gov/healthbenefits

http://www.agin.ny.gov/healthbenefits



SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagado por Medicare para revisar la calidad del cuidado para los beneficiarios de Medicare)

Hay una Organización para el mejoramiento de la calidad designada para ayudar a los

beneficiarios de Medicare en cada estado. Para Nueva York, la Organización para el

mejoramiento de la calidad se denomina Livanta.

Livanta cuenta con un grupo de doctores y otros profesionales de la salud que contratados por el

gobierno federal. Medicare le paga a dicha organización para revisar y ayudar a mejorar la

calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare. Livanta es una organización independiente.

No está relacionada con nuestro plan.

Debe contactar a Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones:

Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital termina muy pronto.

Piensa que la cobertura de los servicios de atención médica en el hogar, atención de centros de enfermería especializada o Centro de rehabilitación integral para pacientes

ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) terminan muy

pronto.

Método Livanta: (Organización para el mejoramiento de la calidad en Nueva

York) –


LLAME AL 1-866-815-5440

TTY 1-866-588-2289



ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO

Program 9090 Junction Drive

Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB http://www.livanta.com

http://www.livanta.com/



SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social se encarga de determinar la elegibilidad y el manejo de la inscripción en

Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, con discapacidades o que

padezcan de una enfermedad renal en etapa terminal y que cumplan con ciertas condiciones,

son elegibles para ser beneficiarios de Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la

inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que

inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de inscripción en Medicare.

Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro

Social.

De igual manera, el Seguro Social es responsable de determinar quién tiene que pagar una

cantidad extra para la cobertura de medicamentos de la Parte D porque tienen ingresos más

altos. Si recibió una carta del Seguro Social que indica que tiene que pagar una cantidad extra

y tiene dudas sobre dicha cantidad o si sus ingresos disminuyeron por algún evento que

cambió su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que lo notifique al Seguro Social.

Método Seguro Social – Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede usar el servicio telefónico automatizado del Seguro Social para

obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del

día.

TTY 1-800-325-0778




Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov/



SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Las personas con la Parte A y/o Parte B de Medicare, y que tengan ingresos y recursos limitados,

pueden ser elegibles para recibir ayuda para pagar sus costos médicos de bolsillo del Programa

Medicaid del Estado de Nueva York. El costo compartido de Medicare incluye las primas de la

Parte A y Parte B y, en algunos casos, también puede pagar un deducible y coaseguro de la Parte

A y Parte B.

A menudo, las personas que tienen derecho a la Parte A y/o a la Parte B de Medicare, y que

también son elegibles para recibir alguna forma de beneficio de Medicaid del estado, a menudo

se las conoce como “doblemente elegibles”. Además, a dichos beneficios a veces se les conoce

como Programas de ahorros de Medicare (Medicare Savings Programs, MSP). Las personas

doblemente elegibles son elegibles para alguna forma de beneficio de Medicaid. Centers Plan for

Dual Coverage Care (HMO SNP) es un Dual Eligible Special Needs Plan que coordina su

cobertura de Medicare a pesar de que usted pueda tener derecho a recibir beneficios adicionales

de Medicaid bajo el Programa Medicaid del estado de Nueva York.

Medicaid es un programa gubernamental estatal y federal que ayuda con los costos médicos a

algunas personas con ingresos y recursos limitados.

Adicionalmente, existen programa

Evidencia de cobertura para el 2017 -...

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