Evidencia de cobertura - Blue Cross Blue Shield Association · 2019. 9. 30. · Evidencia de...

Y0096_BEN_IL_PDPValue_2019EOCSPA_C E5715/001

OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019

Evidencia de cobertura:

Su cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de

Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM

Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura para medicamentos con receta de

Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019. Explica cómo obtener cobertura

para los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante.

Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM es ofrecido por HCSC Insurance Services

Company. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, significa

HCSC Insurance Services Company. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Blue Cross

MedicareRx Value [PDP].)

Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos con receta proporcionado por HCSC

Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield

Association. Patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan de

HISC depende de la renovación del contrato.

Este documento está disponible de forma gratuita en español.

Please contact our Customer Service number at 1-888-285-2249 for additional information.

(TTY/TDD users should call 711.) Hours are 8:00 a.m. – 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If

you are calling from April 1 through September 30, alternate technologies (for example,

voicemail) will be used on weekends and holidays. Calls to this number are free.

Para obtener más información por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al

cliente en 1-888-285-2249. (Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario es de 8:00 –

20:00, hora de local, 7 días a la semana. Si usted está llamando desde el 1 de abril hasta el 30 de

septiembre, tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) se utilizarán los fines de

semana y festivos.

Comuníquese con Blue Cross MedicareRx Value (PDP) si necesita esta información en otro

idioma o formato (español, braille, letra grande o formatos alternativos).

Los beneficios, la prima, el deducible o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de

2020.

El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso

cuando sea necesario.

Evidencia de Cobertura de 2019 para Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM 1

Índice

Evidencia de cobertura de 2019

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para

encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente.

Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 4

Explica lo que implica ser miembro de un plan de medicamentos con receta

de Medicare y cómo usar este folleto. Detalla la documentación que le

enviaremos, la prima del plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D,

la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de

miembro.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 23

Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (Blue Cross

MedicareRx Value [PDP]) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el

Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (State Health Insurance

Assistance Program, SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el

Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para

personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar

los medicamentos con receta y la Junta de jubilación para ferroviarios

(Railroad Retirement Board).

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D ........................................................................ 39

Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la

Parte D. Incluye cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos.

Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica

los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para

determinados medicamentos. Explica dónde puede obtener los

medicamentos con receta. Además, indica los programas del plan respecto

de la seguridad y el manejo de los medicamentos.

Capítulo 4. Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D ........................................................................................... 68

Explica las cuatro etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa del

deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa del período sin cobertura,

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) y de qué manera estas

etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos. Explica

los 5 niveles de costo compartido correspondientes a los medicamentos de la

Parte D y se incluye lo que le corresponde pagar a usted en cada nivel de

costo compartido.


Índice

Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de los costos de medicamentos cubiertos ................... 90

En este capítulo se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando

quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo

de los medicamentos cubiertos.

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 97

Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus

derechos.

Capítulo 7. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 114

Describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud

como miembro de nuestro plan.

• Explica cómo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo

presentar una apelación si tiene problemas para obtener los

medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto incluye

solicitar que hagamos una excepción a las normas o las restricciones

adicionales respecto de su cobertura.

• También explica cómo presentar una queja respecto de la calidad de la

atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le

preocupan.

Capítulo 8. Cancelación de su membresía en el plan .......................................... 142

Describe cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan.

Además, detalla las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su

membresía.

Capítulo 9. Avisos legales ...................................................................................... 153

Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.

Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes ............................................... 156

Explica los términos clave utilizados en este folleto.

CAPÍTULO 1

Primeros pasos como miembro


Capítulo 1. Primeros pasos como miembro


SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx Value (PDP), que es un

plan de medicamentos con receta de Medicare ............................................... 6

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ............................................ 6

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 6

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan? .................................................................................................... 7

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad .......................................................................... 7

Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare? ........................ 7

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Blue Cross MedicareRx Value

(PDP) ............................................................................................................... 8

Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal .................................................. 8

SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? ...................................... 9

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos

con receta cubiertos ......................................................................................... 9

Sección 3.2 El Directorio de farmacias: su guía para conocer las farmacias de nuestra

red .................................................................................................................... 9

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ......................... 10

Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):

informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos

con receta de la Parte D ................................................................................. 10

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Blue Cross MedicareRx Value (PDP) ......... 11

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 11

SECCIÓN 5 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ......................................................................................... 12

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .............................. 12

Sección 5.2 ¿A cuánto asciende la multa por inscripción tardía de la Parte D? ............... 12

Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la multa ...... 13

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción

tardía de la Parte D? ...................................................................................... 14

SECCIÓN 6 ¿Debe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos? .......................................................................................... 14

Sección 6.1 ¿Quién paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos? ................. 14



Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? ............................................... 15

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con pagar un monto adicional de

la Parte D? ..................................................................................................... 15

Sección 6.4 ¿Qué ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D? ............................ 15

SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual ..................................... 15

Sección 7.1 Existen diversas formas de pagar la prima del plan ...................................... 16

Sección 7.2 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? ............... 18

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ............... 18

Sección 8.1 Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos información correcta

sobre usted ..................................................................................................... 18

SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal .................................................................................. 20

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida................... 20

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 20

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................. 20



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx Value (PDP), que es un plan de medicamentos con receta de Medicare

Usted está cubierto por Original Medicare, y ha elegido recibir su atención médica y cobertura

para medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, Blue Cross MedicareRx

Value (PDP).

Hay distintos tipos de planes de Medicare. Blue Cross MedicareRx Value (PDP) es un plan de

medicamentos con receta (prescription drug plan, PDP) de Medicare. Como todos los planes

de Medicare, este plan de medicamentos con receta de Medicare está aprobado por Medicare

y es administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener cobertura para

medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Explica sus derechos y

responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que le corresponde pagar a usted como

miembro del plan.

Los términos “cobertura” y “medicamentos cubiertos” se refieren a la cobertura para

medicamentos con receta a su disposición como miembro de Blue Cross MedicareRx Value

(PDP).

Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuál es la cobertura que está a su

disposición. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto sobre la Evidencia de

Cobertura.

Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, o simplemente tiene una pregunta,

comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono

figuran en la contratapa de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte del contrato que celebramos con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Blue Cross

MedicareRx Value (PDP) cubre su atención. Las otras partes de este contrato incluyen el

formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso

que reciba de nuestra parte sobre modificaciones en su cobertura o condiciones que puedan

afectar su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan “cláusulas adicionales” o

“enmiendas”.



El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Blue Cross MedicareRx

Value (PDP), desde el 1 de enero de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2019.

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto

significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

después del 31 de diciembre de 2019. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u

ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2019.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Blue Cross

MedicareRx Value (PDP) cada año. Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como

miembro de nuestro plan solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la

aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre y cuando cumpla con estos

requisitos:

Tenga la Parte A o la Parte B de Medicare (o tanto la Parte A como la Parte B) (la Sección 2.2

trata sobre la Parte A y la Parte B de Medicare).

-- y -- sea ciudadano estadounidense o esté legalmente presente a los Estados Unidos.

-- y -- viva en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3, que se encuentra más abajo,

describe el área de servicio).

Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare?

Como se comentó en la Sección 1.1 más arriba, usted ha elegido recibir su cobertura para

medicamentos con receta (a veces denominada Parte D de Medicare) a través de nuestro plan.

Nuestro plan tiene un contrato con Medicare para proporcionarle la mayoría de estos beneficios

de Medicare. Describimos la cobertura para medicamentos que recibe a través de la cobertura de

la Parte D de Medicare en el Capítulo 3.

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están

cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales para

servicios para pacientes internados, centros de atención de enfermería especializada o agencias

de atención médica a domicilio.



La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios

prestados por un médico y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como

suministros y Equipo Médico Duradero [DME, en inglés]).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

Aunque Medicare es un programa federal, Blue Cross MedicareRx Value (PDP) se encuentra

disponible solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir

siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área

de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye este estado: Illinois.

Ofrecemos cobertura en varios los estados. Sin embargo, puede haber un costo u otras

diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda fuera del estado hacia otro

estado que todavía se encuentra en nuestra área de servicio, debe llamar a Servicio de Atención

al Cliente para actualizar su información. Si se muda a otro estado fuera de nuestra área de

servicio, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. Llame a Servicio de Atención al

Cliente para averiguar si tenemos un plan en su nuevo estado.

Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de Atención al

Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto). Si se muda, tendrá un

Período de inscripción especial que le permitirá inscribirse en un plan de salud o de

medicamentos de Medicare disponible en su nueva ubicación.

También es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.

Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la

Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.4 Ciudadanía estadounidense o presencia legal

Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o estar

legalmente presentes en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid) notificarán a Blue Cross MedicareRx Value (PDP) si no es elegible para seguir siendo

miembro según este requisito. Blue Cross MedicareRx Value (PDP) debe cancelar su inscripción

si no cumple con este requisito.



SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos?

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro de nuestro plan para los

medicamentos con receta que obtenga en las farmacias de la red. También debe mostrarle su

tarjeta de Medicaid al proveedor, si corresponde. A continuación, encontrará un modelo de la

tarjeta de miembro para que tenga una idea de cómo será la suya:

Lleve su tarjeta en todo momento y recuerde mostrar su tarjeta cuando reciba los medicamentos

cubiertos. Si la tarjeta de miembro del plan está dañada, se le pierde o se la roban, llame de

inmediato a Servicio de Atención al Cliente para que le enviemos una tarjeta nueva. (Los

números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de este folleto).

Es posible que necesite usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener atención

médica y servicios cubiertos por Original Medicare.

Sección 3.2 El Directorio de farmacias: su guía para conocer las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con

receta cubiertos para los miembros de nuestros planes.

¿Qué es lo que debe saber sobre las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que desee

comprar los medicamentos. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. Hay

un Directorio de farmacias actualizado en nuestro sitio web,

www.getblueil.com/pdp/pharmacies. También puede llamar a Servicio de Atención al Cliente

para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos



un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2019 para conocer qué

farmacias se encuentran en nuestra red.

El Directorio de farmacias también le indicará qué farmacias de nuestra red tienen un costo

compartido preferido, que puede ser inferior al costo compartido estándar ofrecido por otras

farmacias de la red para algunos medicamentos.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención

al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto). Puede llamar a

Servicio de Atención al Cliente en cualquier momento para obtener información actualizada

sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro

sitio web, www.getblueil.com/pdp/pharmacies.

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la denominamos

“Lista de medicamentos” para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos con receta de la

Parte D que cubre Blue Cross MedicareRx Value (PDP). El plan, con la colaboración de un

equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de la lista. La lista debe

cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de

medicamentos de Blue Cross MedicareRx Value (PDP).

La Lista de medicamentos le indica si existen restricciones para la cobertura de sus

medicamentos.

Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más

completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.getblueil.com/pdp/druglist) o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de

teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

Sección 3.4 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un

informe que lo ayudará a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los

medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de

beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que gastó, o que gastaron

otros en su nombre, en medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros

pagamos por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el

Capítulo 4, (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)

encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y de qué manera le

puede servir para llevar un registro de su cobertura para medicamentos.



Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición de

quienes lo soliciten. Para obtener una copia, llame a Servicio de Atención al Cliente (los

números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La prima mensual de

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) para el 2019 es de $70,00. Además, debe continuar

pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su

prima de la Parte B por usted).

En algunos casos, la prima del plan podría ser menor

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los

medicamentos. En la Sección 7 del Capítulo 2, encontrará más información sobre este programa.

Si reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir la prima mensual del plan.

Si ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información de las

primas en esta Evidencia de cobertura puede no aplicarse en su caso. Le enviamos un inserto

separado, que se denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying

for Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que

reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también denominada “Low

Income Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o

Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos. Si no posee

este aditamento, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente y pida la “Cláusula

adicional LIS”. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la

contratapa de este folleto).

En algunos casos, la prima del plan podría ser mayor

En algunos casos, la prima del plan podría ser superior al monto mencionado antes en la

Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D

porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por

primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron una

cobertura para medicamentos con receta “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que

la cobertura pague, en promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos con

receta estándar de Medicare). Para esos miembros, la multa por inscripción tardía de la Parte D

se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima estará constituido por la prima

mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D.



Si debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, el costo depende de cuánto tiempo

estuvo sin cobertura para medicamentos con receta acreditable o de la Parte D. La Sección 5 del

Capítulo 1 explica la multa por inscripción tardía de la Parte D.

Si tiene una multa por inscripción tardía de la Parte D y no la paga, es posible que se cancele su

inscripción en el plan.

SECCIÓN 5 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 5.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta,

no pagará una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Es posible

que deba una multa por inscripción tardía de la Parte D si en algún momento después de que

finaliza su período de inscripción inicial, hay un período de 63 días consecutivos o más en los

que usted no tiene la Parte D o una cobertura para medicamentos con receta acreditable.

“Cobertura para medicamentos con receta acreditable” es la cobertura que cumple con los

estándares mínimos de Medicare, ya que se espera que cubra, en promedio, al menos, lo mismo

que la cobertura estándar para medicamentos con receta de Medicare. El costo de la multa por

inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura para medicamentos con receta

acreditable o de la Parte D. Tendrá que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la

Parte D.

La multa por inscripción tardía de la Parte D se agrega a su prima mensual. Cuando se inscribe

por primera vez en Blue Cross MedicareRx Value (PDP), le informamos el monto de la multa.

Su multa por inscripción tardía de la Parte D se considera parte de su prima del plan. Si no paga

la multa por inscripción tardía de la Parte D, se puede cancelar su inscripción por falta de pago

de la prima de su plan.

Sección 5.2 ¿A cuánto asciende la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Esta es la manera en que funciona:

• En primer lugar, se cuenta el número de meses completos que se retrasó en la inscripción

de un plan de medicamentos de Medicare, después de que fuera elegible para inscribirse.

O se cuenta el número de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable para

medicamentos con receta, si la interrupción de la cobertura fue de 63 días o más. La

multa es del 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si pasa 14

meses sin cobertura, la multa será del 14%.



• Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de

medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para 2019, el monto

promedio de la prima es de $33.19.

• Para calcular su multa mensual, usted multiplica el porcentaje de la multa y la prima

mensual promedio y luego redondea el resultado a los 10 centavos más cercanos. En este

ejemplo, sería 14% multiplicado por $33.19, que es igual a $4.6466. Y se redondea en

$4.60. Esta suma se agregará a la prima mensual de una persona que deba pagar una

multa por inscripción tardía de la Parte D.

Hay tres aspectos importantes a tener en cuenta con respecto a esta multa mensual por

inscripción tardía de la Parte D:

• Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede

cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare)

aumenta, la multa se incrementará.

• Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté

inscrito en un plan que incluya los beneficios de medicamentos de la Parte D de

Medicare, incluso si cambia de plan.

• Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la

multa por inscripción tardía de la Parte D se reanudará cuando cumpla 65. Después de los

65 años, la multa por inscripción tardía de la Parte D se basará solo en los meses en los

que no tenga cobertura después del período de inscripción inicial para envejecer en

Medicare.

Sección 5.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la multa

Aunque haya retrasado su inscripción en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de

Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no tiene que pagar la multa por

inscripción tardía de la Parte D.

Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera

de estas situaciones:

• Si usted ya tiene una cobertura para medicamentos con receta que se espera que pague, en

promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de

Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura para medicamentos acreditable”.

Tenga en cuenta lo siguiente:

o La cobertura acreditable puede incluir la cobertura para medicamentos que

proporcione un empleador o sindicato, TRICARE o el Departamento de Asuntos

de Veteranos. Su asegurador o el departamento de recursos humanos le

informarán cada año si su cobertura para medicamentos es una cobertura

acreditable. Esta información se le puede enviar por carta o se la puede incluir en



un boletín informativo del plan. Conserve esta información, porque puede

necesitarla si se une, en el futuro, al plan de medicamentos de Medicare.

▪ Tenga en cuenta lo siguiente: si recibe un “certificado de cobertura

acreditable” cuando su cobertura de salud finalice, puede no significar que

su cobertura para medicamentos con receta era acreditable. El aviso debe

indicar que tenía una cobertura para medicamentos con receta

“acreditable” que se preveía que pagaría el mismo monto que la cobertura

estándar para medicamentos con receta de Medicare.

o Las siguientes no son una cobertura para medicamentos con receta acreditable:

tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratis y sitios web de

descuentos en medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre las coberturas acreditables, consulte su

manual Medicare & You 2019 (Medicare y Usted 2019) o llame a Medicare al 1-

800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-

486-2048. Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7

días a la semana.

• Si estuvo sin cobertura acreditable, pero por menos de 63 días consecutivos.

• Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare.

Sección 5.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D?

Si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía de la Parte D, usted o su representante

pueden solicitar la revisión de la decisión tomada al respecto. Por lo general, debe solicitar la

revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la primera carta que recibió en la que se le

informa que debe pagar una multa por inscripción tardía. Si pagó una multa antes de inscribirse

en nuestro plan, quizás no tenga otra oportunidad de solicitar una revisión de esa multa por

inscripción tardía. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, puede comunicarse con el

Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía de la Parte D mientras espera que

revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, se podría cancelar su

inscripción por falta de pago de las primas de su plan.

SECCIÓN 6 ¿Debe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos?

Sección 6.1 ¿Quién paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos?

La mayoría de las personas paga la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas

personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o



más para una persona (o personas casadas que hacen la declaración de impuestos de manera

separada) o $170,000 o más para las parejas casadas, debe pagar un monto adicional

directamente al gobierno para su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una

carta en la que le informará cuánto será ese monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional

será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de jubilación para

ferroviarios o de la Oficina de Administración de personal, independientemente de cómo pague

siempre su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el

monto adicional adeudado. Si el monto de su cheque de beneficios no cubre el monto adicional,

recibirá una factura de Medicare. Le debe pagar el monto adicional al gobierno. No se puede

pagar con su prima mensual del plan.

Sección 6.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si su Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI, en inglés), como se informó en su declaración

de impuestos del IRS, está por encima de cierto monto, pagará una suma adicional además de su

prima mensual del plan.

Para obtener más información sobre el monto adicional que quizás deba pagar según sus

ingresos, visite https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html.

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D?

Si está en desacuerdo con pagar un monto adicional por sus ingresos, puede solicitar al Seguro

Social que revea la decisión. Para obtener más información al respecto, comuníquese con el

Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 6.4 ¿Qué ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura

de la Parte D de Medicare. Si por ley usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su

inscripción en el plan se cancelará y perderá la cobertura para medicamentos con receta.

SECCIÓN 7 Más información sobre su prima mensual

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de

Medicare. Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para obtener la Parte A sin

pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los miembros del

plan paga una prima por la Parte B de Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto

se conoce como Monto de Ajuste Mensual Relacionado con el Ingreso (Related Monthly

https://www.medicare.gov/part-d/costs/premiums/drug-plan-premiums.html



Adjustment Amount, IRMAA). Si los ingresos de una persona (o personas casadas que hacen la

declaración de impuestos de manera separada) son superiores a $85,000 o los de las parejas

casadas son superiores a $170,000 estas deben pagar un monto adicional directamente al

gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

• Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripción en el plan se

cancelará y perderá la cobertura para medicamentos con receta.

• Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará

una carta en la que se le indicará cuál será ese monto adicional.

• Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos, consulte

la Sección 6 del Capítulo 1 de este folleto. También puede visitar

https://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),

durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-

877-486-2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de

TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Una copia de la publicación Medicare & You 2019 (Medicare y Usted 2019) incluye información

sobre estas primas de Medicare en la sección titulada “2019 Medicare Costs” (Costos de

Medicare de 2019). Allí se explica cómo varían las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare

para las personas que tienen distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare, reciben

una copia del manual Medicare & You (Medicare y Usted) cada año en otoño. Los nuevos

miembros de Medicare la reciben en el plazo de un mes después de que se inscriben por primera

vez. También puede descargar una copia de Medicare & You 2019 (Medicare y Usted 2019) del

sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa

por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.1 Existen diversas formas de pagar la prima del plan

Existen 3 diversas formas de pagar la prima del plan. Selecciona esta opción en el formulario de

inscripción. Si no seleccionó cómo desea pagar su prima mensual, le enviaremos una factura.

Puede llamar a Servicio de Atención al Cliente para cambiar sus opciones de pago.

Si decide cambiar la forma de pagar la prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres

meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago,

usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opción 1: puede pagar con cheque

Recibirá un aviso mensual de prima que indica cuándo vencen las primas. Debemos recibir

el pago de la prima del plan en nuestra oficina antes del 1.º día del mes. Los cheques deben

hacerse a nombre de Blue Cross MedicareRx y enviarse por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross MedicareRx

P.O. Box 268845

https://www.medicare.gov/




Oklahoma City, OK 73126-8845

Para enviar pagos durante la noche, envíe un correo electrónico a:

Blue Cross MedicareRx

3232 West Reno

Lockbox 268845

Oklahoma City, OK 73107

Opción 2: puede pagar a través de un retiro automático

En lugar de pagar con cheque, puede hacer que la prima mensual de su plan se retire

automáticamente de su cuenta bancaria.

Los retiros automáticos de primas de su cuenta bancaria se realizarán mensualmente

aproximadamente el 4 de cada mes. Puede solicitar un formulario ACH para configurar el

retiro automático de su cuenta bancaria poniéndose en contacto con el Servicio de Atención

al Cliente o visitando nuestro sitio web, www.getblueil.com/pdp.

Opción 3: puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social

Puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Para

obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de esta forma,

comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente. Con gusto lo ayudaremos con este asunto.

(Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de este

folleto).

Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan

Debemos recibir el pago de la prima del plan en nuestra oficina antes del 1.º día del mes. Si no

hemos recibido su prima antes del día 5, le enviaremos un aviso en el que le informamos que su

membresía en el plan se cancelará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de 90 días.

Si tiene problemas para pagar la prima dentro del plazo establecido, comuníquese con el Servicio

de Atención al Cliente para que le recomendemos programas que lo ayuden a pagar la prima del

plan. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de

este folleto).

Si cancelamos su membresía porque no pagó sus primas, Original Medicare aún brindará su

cobertura médica.

Si cancelamos su membresía en el plan debido a la falta de pago de la prima y no tiene

actualmente cobertura para medicamentos con receta, posiblemente no podrá recibir la cobertura

de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de

inscripción anual. Durante el período de inscripción abierta anual de Medicare, usted tendrá la

opción de inscribirse en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan de salud



que también ofrezca cobertura para medicamentos. (Si supera los 63 días sin cobertura para

medicamentos “acreditable”, tal vez tenga que pagar una multa por inscripción tardía de la

Parte D mientras tenga la cobertura de la Parte D).

En el momento en que cancelemos su membresía, nos seguirá debiendo las primas que no pagó.

Tenemos derecho a solicitar el pago del monto de las primas que usted adeuda. En el futuro, si

desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), deberá pagar el monto

adeudado antes de poder inscribirse.

Si considera que su membresía fue cancelada por error, tiene derecho a pedirnos que

reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 7 del Capítulo 7

de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si experimentó una circunstancia de

emergencia de fuerza mayor que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia,

puede solicitarnos que reconsideremos esta decisión llamando al 1-888-285-2249, del Servicio de

Atención al Cliente. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,

hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 1.º de abril al 30 de septiembre, se utilizarán

tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

Debe realizar la solicitud antes de los 60 días posteriores a la fecha en que se cancela su

membresía.

Sección 7.2 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?

No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año.

Si la prima mensual del plan llegara a cambiar el próximo año, se lo informaremos en septiembre

y la modificación entrará en vigencia el 1 de enero.

No obstante, en algunos casos, es posible que la parte que le corresponde pagar a usted de la

prima sufra algunas modificaciones durante el año. Por ejemplo, si resulta ser elegible para el

programa “Ayuda adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda adicional”

durante el año. Si un miembro es elegible para recibir “Ayuda adicional” para pagar los costos de

sus medicamentos con receta, el programa “Ayuda adicional” pagará parte de la prima mensual

del plan del miembro. El miembro que pierda su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a

pagar su prima mensual completa. En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información

sobre el programa de “Ayuda adicional”.

SECCIÓN 8 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan

Sección 8.1 Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos información correcta sobre usted

Su registro de miembro contiene información del formulario de inscripción, incluso su dirección

y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan.



Los farmacéuticos de la red del plan deben tener información correcta sobre usted. Estos

proveedores de la red utilizan su registro de miembro para saber cuáles son los

medicamentos que están cubiertos y los montos de costo compartido. Es por ello que es muy

importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

Infórmenos sobre las siguientes modificaciones:

• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.

• Cambios en cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que tenga (por ejemplo,

de su empleador, del empleador de su cónyuge, un seguro de indemnización por

accidentes laborales o Medicaid).

• Si existe alguna demanda de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente

automovilístico.

• Si fue ingresado en un hogar de convalecencia.

• Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador).

Si hay algún cambio, llame a Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en

la contratapa de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección

postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social

en la Sección 5 del Capítulo 2.

Lea la información que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro que tenga

Esto se debe a que tenemos que coordinar las demás coberturas que tenga con los beneficios que

obtiene de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura

cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Una vez por año le enviaremos una carta con el detalle de las demás coberturas médicas o para

medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es

correcta, no será necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra

cobertura que no está incluida en la lista, llame a Servicio de Atención al Cliente (los números de




SECCIÓN 9 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 9.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información

de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos la información de salud personal, consulte

Sección 1.4 del Capítulo 6 de este folleto.

SECCIÓN 10 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 10.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), hay normas

establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga en primer

término. El seguro que primero paga se denomina “pagador principal” y paga hasta el máximo de

su cobertura El que paga en segundo término, denominado “pagador secundario”, solo paga si

quedaron costos sin cubrir de la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos

los costos sin cubrir.

Estas normas se aplican para la cobertura del plan de salud de un sindicato o empleador:

• Si tiene una cobertura de jubilados, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un miembro

de su familia, el pagador primario dependerá de su edad, la cantidad de trabajadores del

empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad, una discapacidad o enfermedad

renal terminal (ESRD, en inglés):

o Si es menor de 65 años y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia

todavía trabajan, su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador

tiene 100 o más empleados o si este es parte de un plan de empleadores múltiples

en el cual, al menos, uno de ellos tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabajan, su plan de salud

grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 20 empleados o más, o si este es

parte de un plan de empleadores múltiples en el cual, al menos, uno de ellos tiene

más de 20 empleados.

• Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero

durante los primeros 30 meses luego de haber sido elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura, generalmente, pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:



• Seguro sin culpa (incluido el seguro automovilístico).

• Responsabilidad (incluido el seguro automovilístico).

• Beneficios de pulmón negro.

• Compensación laboral.

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan

después de que Medicare, los planes de salud grupales del empleador o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre

quién paga primero o si necesita actualizar el resto de su información del seguro, llame a


Es posible que sus otros aseguradores le requieran el número de identificación de miembro del

plan (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente

y a tiempo.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursos importantes


Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes


SECCIÓN 1 Contactos de Blue Cross MedicareRx Value (PDP) (cómo contactarnos, incluye cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente en el plan) ............................................................ 24

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................... 27

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................. 28

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare) .......................................................... 29

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 30

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ..................................................... 31

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta ............................................... 32

SECCIÓN 8 Cómo puede ponerse en contacto con la Junta de jubilación para ferroviarios ............................................................. 37

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador? ....................................................................................... 37



SECCIÓN 1 Contactos de Blue Cross MedicareRx Value (PDP) (cómo contactarnos, incluye cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente en el plan)

Cómo puede ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente del plan

Para recibir asistencia con respecto a reclamaciones, facturación, o si tiene alguna pregunta sobre

la tarjeta de miembro, llame o escriba al Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross

MedicareRx Value (PDP). Con gusto lo ayudaremos.

Método Servicio de Atención al Cliente: información de contacto

LLAME AL 1-888-285-2249

Las llamadas a este número son gratuitas. Desde las 8:00 a.m. a

8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 1.º de abril al

30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo,

correo de voz) durante los fines de semana y días festivos.

El Servicio de Atención al Cliente también ofrece un servicio gratuito de

interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY/TDD 711





FAX 1-855-297-4245

ESCRIBA A Customer Service

P.O. Box 3897

Scranton, PA 18505

SITIO WEB www.getblueil.com/pdp

Cómo puede comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación de los medicamentos con receta de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o

sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta según el beneficio de la

Parte D de su plan. Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre el proceso de decisiones de

cobertura.

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión de cobertura

que hayamos tomado.



Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura o hacer una apelación

para medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un

problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

Método Decisiones de cobertura y apelaciones sobre los medicamentos con

receta de la Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-888-285-2249





TTY/TDD 711





FAX 1-800-693-6703

ESCRIBA A Medicare Appeals

1305 Corporate Center Dr.

Bldg. N10

Eagan, MN 55121


Cómo puede comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre los medicamentos con receta de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de nuestras farmacias de la red,

incluso respecto de la calidad de su atención. Este tipo de queja no está relacionado con

disputas de cobertura ni de pago. (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan, lea

la sección anterior para saber cómo presentar su apelación). Para obtener más información

sobre cómo solicitar decisiones de cobertura o hacer una apelación para medicamentos con

receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

[decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).



Método Quejas sobre los medicamentos con receta de la Parte D:

información de contacto

LLAME AL 1-888-285-2249





TTY/TDD 711





FAX 1-855-297-4248

ESCRIBA A Medicare Grievance Unit

P.O. Box 4109

Scranton, PA 18505

EL SITIO WEB

DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet ante

Medicare, ingrese en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde puede enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la parte que nos corresponde del costo de un medicamento que recibió

El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de solicitudes para pagar

la parte que nos corresponde del costo del medicamento que recibió. Para obtener más

información sobre situaciones en las que es posible que deba pedirle al plan que le reembolse

o pague una factura de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que

paguemos la parte que nos corresponde de los costos de medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta lo siguiente: si nos envía una solicitud de pago y le denegamos alguna parte de

su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7

(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]).

Método Solicitudes de pago: información de contacto

ESCRIBA A Prescription Drug Claims Payment Request

PO Box 20970

Lehigh Valley, PA 18002-0970

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Método Solicitudes de pago: información de contacto


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,

algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad

renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(a veces denominados “CMS”). Esta agencia tiene contratos con planes de medicamentos con

receta de Medicare, incluido el nuestro.

Método Medicare: información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratuitas.

Durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048

Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para personas que

tienen dificultades auditivas o del habla.


SITIO WEB https://www.medicare.gov

Este es el sitio web gubernamental oficial de Medicare. Proporciona

información actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales relacionadas con

Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de

convalecencia, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de

diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir directamente de su

computadora. También puede encontrar la información de contacto de Medicare

en su estado.

El sitio de Medicare también tiene información detallada sobre las opciones de

elegibilidad e inscripción con las siguientes herramientas:

• Medicare Eligibility Tool (Herramienta de elegibilidad de

Medicare): brinda información sobre el estado de elegibilidad de

Medicare.

• Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare): brinda




Método Medicare: información de contacto

información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta

de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap

(Seguro Complementario de Medicare) disponibles en su área. Estas

herramientas brindan un valor estimativo de los costos que podría pagar

de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja

que tenga sobre Blue Cross MedicareRx Value (PDP):

• Para informar a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja

sobre Blue Cross MedicareRx Value (PDP) directamente a Medicare.

Para presentar una queja ante Medicare, ingrese en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizará esta información

para mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas de edad

avanzada locales pueden ayudarlo a ingresar al sitio web con sus computadoras.

O bien, puede llamar a Medicare para pedirles la información que está

buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la

enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227],

durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán

llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, en inglés) es un programa del

gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En Illinois, el Programa de asistencia del

seguro de salud del estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) se denomina

Departamento para asuntos de la tercera edad de Illinois (Illinois Department on Aging).

Illinois Department on Aging es un programa independiente (no se relaciona con ninguna

compañía aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del

gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel

local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare.

Los asesores del Illinois Department on Aging pueden ayudarlo con las preguntas o los

problemas que tenga respecto de Medicare. Pueden ayudarlo a que entienda sus derechos en

relación con Medicare, a presentar quejas sobre la atención o el tratamiento médicos y a

solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores del Illinois Department on

Aging también pueden ayudarlo a comprender las opciones de los planes de Medicare y a

responder preguntas sobre cómo cambiar de plan.




Método Illinois Department on Aging: información de contacto

LLAME AL 1-800-252-8966

FAX 217-785-4477

ESCRIBA A Illinois Department on Aging

One Natural Resources Way

Suite 100

Springfield, IL 62702-1271

SITIO WEB www.state.il.us/aging

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atención que se brinda a las personas que tienen Medicare)

En cada estado hay una Organización para la mejora de la calidad designada que trabaja para

los beneficiarios de Medicare. En Illinois, la Organización para la mejora de la calidad

(Quality Improvement Organization) se denomina KEPRO.

KEPRO está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a los que les

paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude a

mejorar la calidad de la atención que se les brinda a las personas que tienen Medicare.

KEPRO es una organización independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.

Si tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió, debe ponerse en contacto con

KEPRO. Por ejemplo, puede ponerse en contacto con KEPRO si le dieron mal los

medicamentos o si se le dieron medicamentos que interactúan de manera negativa.

Método KEPRO (Organización para la mejora de la calidad de Illinois):

Información de contacto

LLAME AL 1-855-408-8557: número gratuito

1-813-280-8256: local

Horario de la línea de ayuda: Días de semana: de 9:00 a.m. a 5:00 p.m.

Hora del este, central y de la montaña. Los fines de semana y feriados: de

11:00 a.m. a 3:00 p.m. Hora del este, central y de la montaña.

TTY 1-855-843-4776

Este número necesita un equipo telefónico especial y es solo para

personas que tienen dificultades auditivas o del habla.



Método KEPRO (Organización para la mejora de la calidad de Illinois):

Información de contacto

ESCRIBA A KEPRO: Illinois Quality Improvement Organization

5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900

Tampa, FL 33609

SITIO WEB www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones en

Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales permanentes de 65 años o

más, o que tienen una discapacidad o padecen enfermedad renal terminal y cumplen con

determinadas condiciones son elegibles para recibir Medicare. Si ya está recibiendo cheques

del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del

Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de

inscripción en Medicare. Para solicitar la cobertura de Medicare, puede llamar al Seguro

Social o dirigirse a su oficina local.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional

por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso mayor. Si

recibió una carta de parte del Seguro Social en la que se indica que debe pagar el monto

adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron a causa de un

evento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una

reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social

para informar dichos cambios.



Método Seguro Social: información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213


El horario de atención es de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

Puede utilizar los servicios telefónicos automáticos del Seguro Social

para obtener información grabada y realizar algunas gestiones durante las

24 horas.

TTY 1-800-325-0778




Estamos disponibles de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., hora del

este.

SITIO WEB https://www.ssa.gov/

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los

costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos

beneficiarios de Medicare también son elegibles para ser beneficiarios de Medicaid.

Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con

Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos “Programas de

ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero

todos los años:

• Qualified Medicare Beneficiary (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la

Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos).

(Algunos beneficiarios de QMB también son elegibles para ser beneficiarios totales de

Medicaid [QMB+]).

• Beneficiario de Medicare con ingresos bajos específicos (Specified Low-Income

Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunos

beneficiarios de SLMB también son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid

[SLMB+]).

https://www.ssa.gov/



• Qualified Individual (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Qualified Disabled & Working Individuals (QDWI): ayuda a pagar las primas de la

Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el

Departamento de Servicios Humanos de Illinois.

Método Departamento de Servicios Humanos de Illinois: información de

contacto

LLAME AL 1-800-843-6154

Horario de atención: Días de semana, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m., hora local

TTY 711

ESCRIBA A Illinois Department of Human Services

100 South Grand Avenue East

Springfield, IL 62762

SITIO WEB www.dhs.state.il.us

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta

Programa “Ayuda adicional” de Medicare

Medicare ofrece “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta a

personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y

acciones, pero no su casa ni su auto. Si reúne los requisitos, obtendrá ayuda para pagar la

prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de

los medicamentos con receta. Esta “Ayuda adicional” también cuenta para los costos que paga

de su bolsillo.

Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir la

“Ayuda adicional”. Algunas personas reúnen los requisitos para la “Ayuda adicional” en forma

automática y no necesitan presentar la solicitud. Medicare envía por correo una carta a las

personas que reúnen los requisitos para la “Ayuda adicional” en forma automática.

Usted puede obtener “Ayuda adicional” para pagar las primas y los costos de los medicamentos

con receta. Para saber si reúne los requisitos para recibir “Ayuda adicional”, llame:

• Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-

486-2048, durante las 24 horas, los 7 días de la semana.



• A la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de

lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes).

• A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este

capítulo para obtener información de contacto).

Si cree que reúne los requisitos para recibir “Ayuda adicional” y que cuando va a la farmacia a

comprar un medicamento con receta está pagando una cantidad incorrecta correspondiente al

costo compartido, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para

conseguir las pruebas que demuestren cuál es su nivel de copago correcto, o que le permite

entregarlas si es que ya tiene las pruebas.

• Los beneficiarios pueden ponerse en contacto con nuestro Área de Servicio de

Atención al Cliente para solicitar ayuda para obtener la Mejor información de

Evidencia Disponible (BAE, en inglés) y para proporcionar esta evidencia.

• Cuando se ponga en contacto con nosotros, verificaremos si existe una discrepancia

o si podemos resolver la discrepancia con respecto a su ayuda adicional en función

de la información a la que tenemos acceso. En algunos casos, es posible que

necesitemos solicitarle que proporcione documentación si la tiene disponible. Si no

tiene documentación disponible, intentaremos verificar el estado de su ayuda

adicional a través de los canales de comunicación y de acuerdo con la guía

establecida por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for

Medicare and Medicaid Services, CMS).

• Los documentos enumerados a continuación son válidos con el propósito de

establecer el nivel correcto de ayuda adicional y la fecha de entrada en vigencia

para las personas que deben considerarse elegibles para el Subsidio por Bajos

Ingresos (LIS, en inglés). Cada elemento enumerado a continuación debe mostrar

que la persona fue elegible para Medicaid durante un mes después de junio del año

calendario anterior.

o Una copia de la tarjeta de Medicaid del beneficiario que incluye el nombre

del beneficiario y una fecha de elegibilidad.

▪ Si la copia de la tarjeta de Medicaid del beneficiario no indica una

fecha de entrada en vigencia, no se aceptará como una forma de

BAE.

o Una copia de un documento estatal que confirma el estado activo de

Medicaid

o Una impresión del archivo de inscripción electrónica estatal que muestra el

estado de Medicaid

o Una impresión de pantalla de los sistemas estatales de Medicaid que

muestra el estado de Medicaid

o Otra documentación proporcionada por el estado que muestra el estado de

Medicaid

o Una carta de la SSA que muestra que la persona recibe SSI; o



o Una aplicación presentada por Deemed Eligible que confirma que el

beneficiario es “... automáticamente elegible para Ayuda Adicional...”

• Los patrocinadores de la Parte D deben aceptar cualquiera de las siguientes formas

de evidencia del beneficiario o del farmacéutico, defensor, representante, miembro

de la familia u otro individuo que actúe en nombre del beneficiario para establecer

que un beneficiario está institucionalizado o, comenzando en un la fecha

especificada por el Secretario, pero no antes del 1 de enero de 2012, es una persona

que recibe Servicio de excepción basado en el hogar y en la comunidad (HCBS) y

califica para cero costo compartido:

1. Una remesa de la Institución que muestra el pago de Medicaid por un mes

calendario completo para esa persona durante un mes después de junio del

año calendario anterior;

2. Una copia de un documento estatal que confirma el pago de Medicaid en

nombre del individuo a la Institución por un mes calendario completo

después de junio del año calendario anterior;

3. Una impresión de pantalla de los sistemas estatales de Medicaid que

muestra el estado institucional de un individuo basado en al menos un

mes completo de estadía para fines de pago de Medicaid durante un mes

después de junio del año calendario anterior.

4. En vigencia a partir de una fecha especificada por el Secretario, pero no

antes del 1 de enero de 2012, una copia de:

a) Una Notificación de Acción emitida por el estado, Aviso de

Determinación o Aviso de Inscripción que incluye el nombre del

beneficiario y la fecha de elegibilidad de HCBS durante un mes


b) Un plan de servicio de HCBS aprobado por el estado que incluye

el nombre del beneficiario y la fecha de entrada en vigencia que

comienza durante un mes después de junio del año calendario

anterior;

c) Una carta de aprobación de autorización previa emitida por el

estado para HCBS que incluye el nombre del beneficiario y la

fecha de entrada en vigencia que comienza durante un mes


d) Otra documentación provista por el estado que muestre el estado

de elegibilidad de HCBS durante un mes después de junio del año

calendario anterior; o,

e) Un documento emitido por el estado, como un aviso de remesa,

que confirma el pago de HCBS, incluido el nombre del

beneficiario y las fechas de HCBS.



• Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago, actualizaremos

nuestro sistema para que pueda abonar el copago correcto cuando obtenga su próximo

medicamento con receta en la farmacia. Si el copago que abona es superior a lo que le

correspondería pagar, le reembolsaremos la diferencia. Para ello, le enviaremos un

cheque por la diferencia o haremos una compensación en los futuros copagos. Si la

farmacia no le ha cobrado el copago y lo tiene registrado como un monto que usted le

adeuda, es posible que efectuemos el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó

en su nombre, tal vez le paguemos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta,

comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en


Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare

El Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare ofrece descuentos de los

fabricantes de medicamentos de marca para los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la

Etapa del período sin cobertura y que no estén recibiendo la “Ayuda adicional”. Para los

medicamentos de marca, el descuento del 70% que brindan los fabricantes no incluye ningún

costo de suministro en el período sin cobertura. Los miembros pagan el 25% del precio

negociado y una parte del costo de suministro de los medicamentos de marca.

Si alcanza la Etapa del período sin cobertura, automáticamente le aplicaremos el descuento

cuando su farmacia le facture por su receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de

la Parte D) mostrará cualquier descuento aplicado. Tanto el monto que usted paga como el monto

descontado por el fabricante se tienen en cuenta para los gastos que paga de su bolsillo como si

usted hubiera pagado esa cantidad y lo desplaza a lo largo del período sin cobertura. El monto

pagado por el plan (5%) no se considera para los costos que paga de su bolsillo.

También recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza la Etapa

del período sin cobertura, el plan paga el 63% del precio por los medicamentos genéricos y usted

paga el 37% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan

(63%) no se considera para los costos que paga de su bolsillo. Solo el monto que usted paga es

considerado y lo desplaza a lo largo del período sin cobertura. Además, el costo de suministro se

incluye como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la posibilidad de obtener descuentos para los medicamentos que

está tomando, o acerca del Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare en

general, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en


¿Qué ocurre si tiene cobertura del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA

(ADAP, en inglés)?

¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, en inglés)?

El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP, en inglés) ayuda a que las

personas elegibles para el ADAP que tienen VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el

VIH que salvan vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también



están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costo compartido para medicamentos

con receta. El Departamento de Salud Pública de Illinois (Illinois Department of Public Health)

administra el Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance

Program). Tenga en cuenta lo siguiente: para ser elegible para el ADAP que funciona en su

estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluso comprobante de residencia en el

estado y estado del VIH, comprobante de bajos ingresos según lo establece el estado, y estado de

no asegurado/con seguro insuficiente.

Si usted está actualmente inscrito en un ADAP, este programa puede continuar ofreciéndole

asistencia con los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare

para los medicamentos incluidos en el formulario del ADAP. Para asegurarse de continuar

recibiendo esta asistencia, notifíquele al encargado de inscripción del ADAP sobre cualquier

cambio en el número de póliza o nombre de plan de la Parte D de Medicare.

Escriba a: Illinois Department of Public Health

535 W. Jefferson St. First Floor

Springfield, IL 62761

Sitio web: www.idph.state.il.us/health/aids/adap.htm

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo

inscribirse en el programa, llame al 1-217-524-5983.

¿Qué ocurre si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para poder cubrir los costos de los

medicamentos con receta? ¿Obtiene los descuentos?

No. Si recibe “Ayuda adicional”, usted ya tiene una cobertura para los costos de medicamentos

con receta durante la Etapa del período sin cobertura.

¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?

Si considera que ha alcanzado el período sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó

por el medicamento de marca, debe revisar el próximo aviso de la Explicación de beneficios de

la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la

Parte D, debe contactarnos para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta

estén correctos y actualizados. Si consideramos que no le corresponde un descuento, puede

apelar. Puede obtener ayuda para presentar una apelación del Programa Estatal de Asistencia en

Seguros de Salud (SHIP, en inglés) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de

este capítulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los

7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



SECCIÓN 8 Cómo puede ponerse en contacto con la Junta de jubilación para ferroviarios

La Junta de jubilación para ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los

programas integrales de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios del país y a sus

familias. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de la Junta de jubilación para ferroviarios,

comuníquese con la agencia.

Si recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de jubilación para ferroviarios, es

importante que les comunique si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de jubilación para ferroviarios: información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 3:30 p.m.

Si tiene un teléfono de tonos, tendrá a su disposición información

grabada y servicios automatizados durante las 24 horas, incluso los fines

de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701



Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB https://secure.rrb.gov/

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su

cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios de su empleador o

sindicato o a Servicio de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de

los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador o grupo de

jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente

figuran en la contratapa de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-

633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare

conforme a este plan.

Si tiene otra cobertura para medicamentos con receta a través de su empleador o grupo de

jubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. El

administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura actual

para medicamentos con receta en relación con nuestro plan.

https://secure.rrb.gov/

CAPÍTULO 3

Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos

con receta de la Parte D


Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D


SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 41

Sección 1.1 En este capítulo se describe la cobertura para los medicamentos de la

Parte D ........................................................................................................... 41

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la

Parte D ........................................................................................................... 42

SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan ........ 42

Sección 2.1 Para que los medicamentos con receta estén cubiertos, adquiéralos en una

farmacia de la red .......................................................................................... 42

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red .............................................................. 43

Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedido por correo del plan ............................ 44

Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo ....................... 45

Sección 2.5 Cuándo utilizar una farmacia que no está dentro de la red del plan .............. 46

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan .................................................................. 47

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están

cubiertos ........................................................................................................ 47

Sección 3.2 Hay 5 “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en

la Lista de medicamentos .............................................................................. 48

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de

medicamentos? .............................................................................................. 49

SECCIÓN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos .................................................................................. 49

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? .................................. 49

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones hay? ................................................................... 50

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ..................... 51

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría que lo estuviera? ................... 51

Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de

la manera en que usted querría que lo estuviera ............................................ 51

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de

medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?............. 52



Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo

compartido que usted considera demasiado elevado? ................................... 55

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos? ................................................................................ 56

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el año ........ 56

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que

está tomando? ................................................................................................ 56

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? ........................... 59

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ..................................................... 59

SECCIÓN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera obtener un medicamento con receta .............................................. 60

Sección 8.1 Muestre la tarjeta de miembro ....................................................................... 60

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de miembro? ............................................ 60

SECCIÓN 9 Cobertura para medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ......................................................................................... 61

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de atención de enfermería

especializada y Original Medicare cubre su estadía? .................................... 61

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de Atención a Largo Plazo (LTC, en

inglés)? .......................................................................................................... 61

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos que cubre Original

Medicare? ...................................................................................................... 62

Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted tiene una póliza Medigap (Seguro Complementario

de Medicare) con cobertura para medicamentos con receta? ........................ 62

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también tiene cobertura para medicamentos del plan de un

empleador o grupo de jubilados? ................................................................... 63

Sección 9.6 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? ........ 64

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y administración de los medicamentos .................................................................................. 64

Sección 10.1 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos en

forma segura .................................................................................................. 64

Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP, en inglés) para

ayudar a los miembros a usar de manera segura los medicamentos

opioides.......................................................................................................... 65

Sección 10.3 Programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico (MTM, en inglés)

para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos ....................... 66



¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar

los medicamentos?

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar

los medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Recibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos?

Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la

información de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con

receta de la Parte D puede no aplicarse en su caso. Le enviamos un inserto separado,

que se denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying

for Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas

que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también

denominada “Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para

subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura

para sus medicamentos. Si no posee este aditamento, comuníquese con el Servicio de

Atención al Cliente y pida la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono del

Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de este folleto).


Sección 1.1 En este capítulo se describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D

En este capítulo se explican las normas para utilizar la cobertura para los medicamentos de

la Parte D. En el próximo capítulo se describe lo que le corresponde pagar por los

medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con

receta de la Parte D).

Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D a través de nuestro plan, Original

Medicare (Parte A y Parte B de Medicare) también cubre algunos medicamentos:

• La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que le dan durante las estadías cubiertas

por Medicare en el hospital o en un centro de atención de enfermería especializada.

• La Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Los

medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia,

ciertos medicamentos inyectables que se aplican en el consultorio y medicamentos que se

administran en un centro de diálisis.

Los dos ejemplos de medicamentos que se describieron anteriormente están cubiertos por

Original Medicare. (Para obtener más información sobre esta cobertura, consulte su manual



Medicare & You [Medicare y Usted]). Nuestro plan cubre sus medicamentos con receta de la

Parte D.

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la Parte D

Generalmente, el plan cubrirá los medicamentos siempre y cuando siga estas normas básicas:

• Debe pedirle a un proveedor (médico, odontólogo u otra persona que emite recetas) que

escriba su receta.

• La persona autorizada que le da la receta debe aceptar Medicare o presentar

documentación en los CMS que demuestre que está calificada para emitir recetas, o su

reclamo de la Parte D será denegado. La próxima vez que la llame o la visite, debe

preguntarle si cumple con esta condición. Si no lo hace, tenga en cuenta que a la persona

autorizada que le da la receta le lleva tiempo enviar la documentación necesaria para su

procesamiento.

• Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con

receta. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de

la red o a través del servicio de pedido por correo del plan).

• Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

(nosotros la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla). (Consulte la

Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan).

• Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una

“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la

Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o

avalado por ciertos libros de referencia (Para obtener más información sobre cómo

obtener una indicación médicamente aceptada, consulte la Sección 3).

SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan

Sección 2.1 Para que los medicamentos con receta estén cubiertos, adquiéralos en una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si los obtiene

en las farmacias de la red del plan. (Para obtener más información sobre cuándo cubriríamos

los medicamentos con receta que obtiene en farmacias fuera de la red, consulte la

Sección 2.5).



Una farmacia de la red es aquella que ha celebrado un contrato con el plan para proporcionar los

medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los

medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen un costo compartido estándar y farmacias que ofrecen

un costo compartido preferido. Puede ir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para

obtener los medicamentos con receta cubiertos. Es posible que su costo compartido sea inferior

en las farmacias con costo compartido preferido.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de farmacias, visitar

nuestro sitio web (www.getblueil.com/pdp/pharmacies) o llamar al Servicio de Atención al

Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red. Sin embargo, sus costos pueden ser incluso

inferiores para los medicamentos cubiertos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca un costo

compartido preferido en lugar de una farmacia de la red que ofrezca un costo compartido

estándar. El Directorio de farmacias le indicará qué farmacias de nuestra red ofrecen un costo

compartido preferido. Para obtener más información sobre qué costos que paga de su bolsillo

podrían ser distintos para diferentes medicamentos, comuníquese con nosotros. Si cambia de una

farmacia de la red a otra y necesita resurtir un medicamento que ha estado tomando, puede

solicitar que un proveedor le escriba una receta nueva o que su receta se transfiera a la farmacia

nueva de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red?

Si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red del plan, deberá buscar una nueva

farmacia dentro de la red. O si la farmacia que estaba usando permanece en la red, pero ya no

ofrece un costo compartido preferido, tal vez desee cambiar a una nueva farmacia. Para encontrar

otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda a través del Servicio de Atención al

Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto) o buscar en el

Directorio de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web,

www.getblueil.com/pdp/pharmacies.

¿Y si necesita una farmacia especializada?

Algunos medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia especializada. Las farmacias

especializadas incluyen lo siguiente:



• Farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusión en el hogar.

• Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un Centro de

Atención a Largo Plazo (LTC, en inglés). Generalmente, un Centro de Atención a Largo

Plazo (como un hogar de convalecencia) tiene su propia farmacia. Si usted está en un

centro de LTC, debemos asegurarnos de que pueda recibir de manera rutinaria sus

beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de LTC, la cual,

generalmente, es la farmacia que usa el centro de LTC. Si tiene dificultad para acceder a

sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, comuníquese con el Servicio de

Atención al Cliente.

• Farmacias que brinden servicios al Programa de Salud para la Población India

Estadounidense Urbana o Tribal, del Servicio de Salud para la Población India

Estadounidense (no está disponible en Puerto Rico). Salvo en caso de emergencia, solo

los indios estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias dentro

de la red.

• Farmacias que proveen medicamentos que están limitados por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) para ciertos lugares o

que requieren un manejo especial, la coordinación del proveedor o el aprendizaje sobre su

uso. (Tenga en cuenta lo siguiente: es muy poco frecuente que se presente esta situación).

Para encontrar una farmacia especializada, busque en el Directorio de farmacias o llame a


Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedido por correo del plan

El servicio de pedido por correo del plan permite que solicite hasta un suministro de 90 días.

Para obtener información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta por correo,

comuníquese con AllianceRx Walgreens Prime al 1-888-277-5475, las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. También puede enviar sus

recetas por correo a AllianceRx Walgreens Prime o pedirle a su persona autorizada que se

comunique con nosotros. Use la información de contacto mencionada anteriormente para

ayudarle a enviar esta información, o puede visitar www.alliancerxwp.com. Prime Therapeutics

LLC tiene una participación accionaria en AllianceRx Walgreens Prime, una farmacia central

especializada y una farmacia de entrega a domicilio. Prime Therapeutics LLC presta servicios de

administración de beneficios de farmacia para Blue Cross and Blue Shield of Illinois y es

propiedad de 18 planes de Blue Cross and Blue Shield, subsidiarias o afiliadas de esos planes.

Consulte las Secciones 5.2 y 5.4 del Capítulo 4, para conocer los montos de costos compartidos

preferidos y estándares en las farmacias de pedidos por correo.

Por lo general, el pedido a la farmacia que brinda el servicio de pedido por correo le llegará en

10 días como máximo. Para resurtidos de sus medicamentos con receta de pedido por correo,

http://www.walgreens.com/primemail



comuníquese con nosotros de 10 a 20 días antes de que crea que los medicamentos que tiene se

acabarán para asegurarse de que su próximo pedido se le envíe a tiempo.

• Si existe una demora en el pedido por correo y usted está en riesgo de interrupción de la

terapia, su plan permite la anulación de la demora del correo. Llame al Servicio de

Atención al Cliente para obtener la aprobación de una anulación. Una vez que se reciba

la aprobación, la farmacia de pedido por correo transferirá su receta a la farmacia de su

elección o solicitará a su persona autorizada que prescriba un suministro más corto a una

farmacia minorista local.

Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.

Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, se

pondrá en contacto con usted para determinar si desea que le proporcionen el

medicamento de inmediato o más adelante. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de

que la farmacia le suministre el medicamento correcto (concentración, cantidad y

presentación) y, si fuera necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que

se le facture y se le envíe. Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo

contacte para informar qué hacer con la nueva receta y así evitar demoras en el envío.

Resurtidos de recetas médicas de pedido por correo. Para resurtidos, comuníquese con

su farmacia de 10 a 20 días antes de que crea que los medicamentos que tiene se acabarán

para asegurarse de que su próximo pedido se le envíe a tiempo.

Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted y confirmar su pedido antes del envío,

asegúrese de informar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted.

• Teléfono: llame a nuestro Servicio de pedido por correo al 1-888-277-5475 y dígales

cómo le gustaría ser contactado

• Correo postal: complete toda la información de contacto relevante en nuestro formulario

de registro del Servicio de pedido por correo

• Sitio web: visite www.alliancerxwp.com para iniciar sesión o registrarse

Sección 2.4 Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (también denominado

“suministro extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” en la Lista de medicamentos del

plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma con regularidad para una

afección crónica o a largo plazo). Puede solicitar este suministro mediante el servicio de pedido

por correo (consulte la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.

1. Algunas farmacias minoristas de la red le permitirán obtener un suministro a largo

plazo de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de farmacias, se detallan las

farmacias de la red que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de



mantenimiento. También puede llamar a Servicio de Atención al Cliente para obtener

más información (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

2. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por

correo de la red del plan. El servicio de pedido por correo del plan permite que solicite

hasta un suministro de 90 días. Para obtener más información sobre cómo usar el servicio

de pedido por correo, consulte la Sección 2.3.

Sección 2.5 Cuándo utilizar una farmacia que no está dentro de la red del plan

En determinadas circunstancias, su medicamento con receta puede estar cubierto

Por lo general, cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo

si no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarlo, contamos con farmacias de la red fuera

del área de servicio, en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de

nuestro plan. A continuación, se detallan las circunstancias en las que cubriríamos los

medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red si no puede usar una

farmacia de la red:

• Si el miembro viaja fuera del área de servicio de su plan y:

o se queda sin o pierde sus medicamentos cubiertos de la Parte D; o

o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D; o

o no puede acceder a una farmacia de la red.

• Si el miembro no puede obtener un medicamento cubierto de la Parte D de manera

oportuna dentro de su área de servicio porque, por ejemplo, no hay una farmacia de la red

dentro de una distancia razonable que brinde servicio las 24 horas, los 7 días de la

semana;

• Si el miembro está suministrando una receta para un medicamento cubierto de la Parte D

y ese medicamento en particular (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto

farmacéutico especializado) no se almacena regularmente en una farmacia minorista o de

pedido por correo accesible en la red;

• Si al miembro se le proporcionan medicamentos cubiertos de la Parte D despachados por

una farmacia fuera de la red de la institución mientras el beneficiario se encuentra en un

departamento de emergencias, una clínica basada en proveedores, cirugía ambulatoria u

otro entorno para pacientes ambulatorios.

• Durante cualquier declaración de desastre federal u otra declaración de emergencia de

salud pública en la que los afiliados de la Parte D son evacuados o desplazados de su

lugar de residencia y no se puede esperar razonablemente que obtengan medicamentos

cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red. Además, en circunstancias en las que

los canales de distribución normales no están disponibles.



• Las recetas de resurtidos para medicamentos de rutina o de mantenimiento surtidos en

farmacias fuera de la red en una situación que no sea de emergencia o en circunstancias

inusuales, no estarán disponibles para la cobertura de su beneficio de la Parte D de

Medicare.

• Además, Blue Cross MedicareRx, por lo general, no permitirá que una farmacia fuera de

la red entregue suministros de un medicamento por más de un mes, aunque Blue Cross

MedicareRx podrá anular este límite de un mes, según el caso en particular, cuando

circunstancias extraordinarias lo justifiquen.

• Puede encontrar todas las farmacias participantes de Blue Cross MedicareRx de su área,

en nuestro sitio web www.getblueil.com/pdp/pharmacies o llamando a la línea del

Buscador de farmacias, 1-877-800-0746, que atiende las 24 horas del día, los 365 días del

año. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, que atiende las 24 horas del día, los

365 días del año.

En estos casos, primero consulte con el Servicio de Atención al Cliente para ver si hay alguna

farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente figuran en

la contratapa de este folleto). Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el

medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de

la red.

¿Cómo solicitar un reembolso al plan?

Generalmente, si debe usar una farmacia fuera de la red, deberá pagar el costo total (y no la parte

normal que le corresponde) en el momento en que surta la receta. Puede solicitarnos que le

reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento. (En la Sección 2.1

del Capítulo 5, se explica cómo puede solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de

Cobertura, la denominamos la “Lista de medicamentos” para abreviarla.

El plan, con la colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los

medicamentos de la lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.

Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos son solo los que están

cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Sección 1.1 anterior de este capítulo, se explican los

medicamentos de la Parte D).



Por lo general, cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan,

siempre y cuando siga las otras normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del

medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente

aceptada” es el uso del medicamento que esté en una de estas condiciones:

• Esté aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir que la

Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el medicamento para el

diagnóstico o la afección para la cual ha sido recetado).

• --O bien-- esté avalado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son

American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información

DRUGDEX y USPDI o su sucesor. Para el cáncer, National Comprehensive Cancer

Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores).

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes

activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de

marca, pero suele costar menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos

medicamentos de marca.

¿Qué no se incluye en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de

medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la sección 7.1 de este

capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista

de medicamentos.

Sección 3.2 Hay 5 “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los

5 niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, mayor

será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:

• Nivel 1 Medicamento genérico preferido (nivel más bajo)

• Nivel 2 Medicamento genérico

• Nivel 3 Medicamento de marca preferida

• Nivel 4 Medicamento de marca no preferida



• Nivel 5 Nivel de especialidad (nivel más alto)

Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, consulte la Lista de

medicamentos del plan.

En el Capítulo 4 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)

se incluye el monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido.

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Hay 3 formas de averiguarlo:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.getblueil.com/pdp/druglist). La Lista de

medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame a Servicio de Atención al Cliente para saber si un medicamento en

particular está incluido en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una

copia de la lista. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente


SECCIÓN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo

el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar

a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma más eficaz. Estas normas especiales

también ayudan a controlar los costos globales de los medicamentos, lo cual lo ayuda a mantener

la cobertura de estos en un nivel más asequible.

De modo general, nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su

afección y sea seguro y eficaz. Cada vez que un medicamento seguro y de bajo costo funcione

médicamente tan bien como uno de mayor costo, las normas del plan están destinadas a alentarlo

a usted y a su proveedor a usar esa opción más económica. También tenemos que cumplir con las

normas y reglamentos de Medicare con respecto a la cobertura y el costo compartido de los

medicamentos.

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.

Si desea pedirnos que eliminemos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisiones de



cobertura para solicitarnos una excepción. Podemos estar o no de acuerdo en eliminar la

restricción. (Para obtener información sobre cómo pedir excepciones, consulte la Sección 5.2 del

Capítulo 7).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de

medicamentos. Esto se debe a que se pueden aplicar diferentes restricciones o costos

compartidos en función de factores como la concentración, la cantidad o la forma del

medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg en

comparación con 100 mg, uno por día en comparación con dos por día, comprimido en

comparación con líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones hay?

Nuestro plan aplica distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los

medicamentos en formas más eficaces. Las secciones siguientes le brindan más información

acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Un medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que un medicamento de marca, pero por lo

general, es más económico. En la mayoría de los casos, cuando está disponible la versión

genérica de un medicamento de marca, las farmacias de la red le proporcionarán el

medicamento genérico. Por lo general, no ofreceremos cobertura para un medicamento de

marca si hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el

motivo por el cual ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la

misma afección le hacen efecto, entonces sí cubriremos el medicamento de marca. (La parte del

costo que le corresponda pagar puede ser mayor para el medicamento de marca que para el

genérico).

Obtener la autorización del plan por adelantado

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la autorización del plan

antes de que aceptemos cubrir el medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. A

veces, el requisito para obtener autorización por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de

ciertos medicamentos. Si no obtiene esta autorización, es posible que el plan no cubra el

medicamento.

Probar un medicamento diferente primero

Este requisito lo incentiva a intentar utilizar medicamentos menos costosos, pero igual de

eficaces antes de que el plan le brinde cobertura para otro medicamento. Por ejemplo, si el

medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección, el plan puede requerir que pruebe

el medicamento A primero. Si el medicamento A no le da resultado, el plan cubrirá el



medicamento B. Este requisito para probar primero con otro medicamento se denomina

“tratamiento escalonado”.

Límites de cantidad:

Para ciertos medicamentos, establecemos un límite en la cantidad del medicamento que usted

puede obtener por vez. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora

al día de un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura de su medicamento con

receta a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas

anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que

está tomando o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más

actualizada, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la

contratapa de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.getblueil.com/pdp).

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su

proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.

Si hay una restricción sobre el medicamento que usted debe tomar, comuníquese con el Servicio

de Atención al Cliente para obtener información sobre qué debe hacer usted o su proveedor para

obtener cobertura para el medicamento. Si desea pedirnos que eliminemos la restricción, tendrá

que usar el proceso de decisiones de cobertura para solicitarnos una excepción. Podemos estar o

no de acuerdo en eliminar la restricción. (Para obtener información sobre cómo pedir

excepciones, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 7).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que usted querría que lo estuviera?

Sección 5.1 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que usted querría que lo estuviera

Esperamos que su cobertura para medicamentos sea adecuada para usted. No obstante, es posible

que haya un medicamento con receta que está tomando actualmente o un medicamento que usted

y su proveedor piensan que debería estar tomando y que no está en nuestro Formulario o está en

el Formulario con ciertas restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento puede no estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del

medicamento tenga cobertura, pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta.



• El medicamento está cubierto, pero se aplican normas o restricciones adicionales respecto

de la cobertura de ese medicamento. Tal como se explicó en la Sección 4, para algunos de

los medicamentos que cubre el plan se aplican otras normas que restringen su uso. Por

ejemplo, se le puede pedir que primero pruebe un medicamento distinto, para ver si

funciona, antes de que se cubra el medicamento que desea tomar. También puede haber

límites sobre la cantidad de medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que tendría

cobertura durante un período determinado. En algunos casos, es posible que quiera que

eliminemos la restricción para usted.

• El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que

hace que su parte de los costos sea más alta de lo que cree que debería ser. El plan coloca

cada medicamento cubierto en uno de los 5 diferentes niveles de costos compartidos. El

monto que pague por su medicamento con receta depende, en parte, del nivel de costo

compartido en el que se incluya su medicamento.

Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que

usted querría que lo estuviera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

• Si el medicamento no está en la Lista de medicamentos o si está restringido, consulte la

Sección 5.2 para obtener información sobre lo que puede hacer.

• Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que sus costos sean

más altos de lo que cree que deberían ser, consulte la Sección 5.3 para obtener

información sobre lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene algún tipo de restricción?

Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, esto es lo que puede

hacer:

• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en

determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). De este modo, usted y

su proveedor tendrán tiempo para cambiarlo por otro medicamento o presentar una

solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede cambiar a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que retire las

restricciones del medicamento.

Puede obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede proporcionarle un suministro temporal de un

medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando se limita de



alguna manera. Hacer esto le da tiempo para consultar con su proveedor acerca del cambio en la

cobertura y averiguar qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir con los dos requisitos

siguientes:

1. El cambio en su cobertura para medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos

del plan.

• -- O bien -- el medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de

restricción (en la Sección 4 de este capítulo se explican las restricciones).

2. Debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

• Para los miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de

su membresía en el plan si es miembro nuevo en el plan y durante los primeros

90 días del año calendario si estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal

será por un máximo de 30 días de suministro. Si su receta se escribe para menos días,

permitiremos varios resurtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días

de medicamentos. El medicamento con receta debe obtenerse en una farmacia de la red.

(Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el

medicamento en menores cantidades por vez para evitar el uso indebido).

• Para los que han sido miembros del plan por más de 90 días y residen en un centro

de Atención a Largo Plazo (LTC, en inglés) y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro para 31 días de un medicamento particular, o menos si su

receta está indicada para menos días. Esto es complementario a la situación de suministro

temporal anteriormente mencionada.



• Existen circunstancias en las que pueden surgir transiciones no planificadas para los

miembros actuales y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no

estar en el formulario del patrocinador del plan. Estas circunstancias generalmente

implican cambios en el nivel de atención médica en el que un miembro está cambiando

de un entorno de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, los

miembros y personas autorizadas deben usar nuestros procesos de excepciones y

apelaciones. Las determinaciones de cobertura se procesan y las redeterminaciones se

realizan tan rápidamente como lo requiera su condición de salud.

Con el fin de evitar una brecha temporal en la atención médica cuando un miembro es

dado de alta a su hogar, se les permite a los miembros tener un suministro ambulatorio

completo disponible para continuar la terapia una vez que se haya agotado su suministro

limitado provisto en el momento del alta. Este suministro para pacientes ambulatorios

está disponible antes del alta de una estadía de la Parte A.

Cuando un miembro es admitido o dado de alta de un centro de LTC y no tiene acceso al

resto de la receta dispensada anteriormente, se procesa una anulación por única vez de las

ediciones de “resurtido demasiado pronto” para cada medicamento que se vería afectado

debido a un miembro que es admitido o dado de alta de un centro de LTC. Las ediciones

de resurtido anticipado no se usan para limitar el acceso apropiado y necesario al

beneficio de la Parte D de un miembro, y dichos miembros pueden acceder a un resurtido

en el momento de la admisión o el alta.

Para pedir un suministro temporal, llame a Servicio de Atención al Cliente (los números de


En el período durante el cual tenga el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con

su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro temporal. Puede cambiarse a

un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción para usted

y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones detallan estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el

plan que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicio de Atención al

Cliente y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Esta lista

puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera funcionar para

usted. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de

este folleto).



Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra el

medicamento en la forma en que desearía que estuviera cubierto. Si su proveedor dice que usted

tiene razones médicas que justifican que nos pida una excepción, su proveedor puede ayudarlo a

solicitar una excepción a la norma. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra un

medicamento, aunque no esté en la Lista de medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que

haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si es actualmente un miembro y el medicamento que está tomando se retira del Formulario o

tiene algún tipo de restricción el próximo año, usted podrá solicitar una excepción al Formulario

por adelantado para el próximo año. Le comunicaremos cualquier cambio en la cobertura de su

medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le

daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o declaración que

respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas). Si aprobamos su solicitud,

autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 5.4 del Capítulo 7, explica qué

hacer. También menciona los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para

asegurarse de que su solicitud se maneje en forma inmediata y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado?

Si un medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, puede

hacer lo siguiente:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, comience

por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo

compartido inferior que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicio de

Atención al Cliente y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección.

Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera

funcionar para usted. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la


Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo

compartido para que pague menos por el medicamento. Si su proveedor dice que usted tiene

razones médicas que justifican que nos pida una excepción, su proveedor puede ayudarlo a

solicitar una excepción a la norma.



Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 5.4 del Capítulo 7, explica qué

hacer. También menciona los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para

asegurarse de que su solicitud se maneje en forma inmediata y justa.

Los medicamentos del nivel 5 no son elegibles para este tipo de excepción. No disminuimos el

monto de costo compartido para los medicamentos en este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos tienen lugar al comienzo de cada

año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de

medicamentos. Por ejemplo, el plan podría hacer lo siguiente:

• Agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos. Suelen surgir

medicamentos nuevos, incluidos medicamentos genéricos nuevos. Quizás el gobierno

haya autorizado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces, un medicamento

se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un

medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz.

• Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

• Agregar o quitar una restricción respecto de la cobertura de un medicamento (para

obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de

este capítulo).

• Sustituir un medicamento de marca por uno genérico.

Debemos cumplir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del

plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando?

Información sobre cambios en la cobertura de medicamentos

Cuando se realizan cambios en la Lista de medicamentos durante el año, publicamos información

en nuestro sitio web sobre esos cambios. Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en línea

con regularidad para incluir cambios que se hayan realizado después de la última actualización.

A continuación, señalamos los momentos en que recibirá un aviso directo si se realizan cambios

sobre un medicamento que usted está tomando. También puede llamar a Servicio de Atención al



Cliente para obtener más información (los números de teléfono figuran en la contratapa de este

folleto).

¿Los cambios en su cobertura para medicamentos lo afectan de inmediato?

Cambios que pueden afectarlo este año: en los casos a continuación, usted se verá afectado por

los cambios de cobertura durante el año actual:

• Un nuevo medicamento genérico reemplaza un medicamento de marca en la Lista

de medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos nuevas

restricciones al medicamento de marca)

o Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de

medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que

aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo

compartido más bajo y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando

agreguemos el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el

medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos, pero inmediatamente

moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones.

o Quizás no le avisemos por anticipado antes de que realicemos ese cambio, incluso

si actualmente está tomando el medicamento de marca.

o Usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una

excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener

más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué

debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]).

o Si está tomando el medicamento de marca en el momento en que realizamos el

cambio, le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que

realicemos. Esto también incluirá información sobre los pasos que podrá tomar

para solicitar una excepción para cubrir el medicamento de marca. Quizás no

reciba este aviso antes de que realicemos el cambio.

• Medicamentos no seguros y otros medicamentos en la Lista de medicamentos que se

retiran del mercado

o De vez en cuando, algún medicamento puede retirarse del mercado

repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por algún otro

motivo. Si esto ocurre, eliminaremos inmediatamente el medicamento de la Lista

de medicamentos. Si está tomando ese medicamento, le informaremos este

cambio de inmediato.

o La persona autorizada a dar recetas también estará enterada de este cambio y

puede ayudarlo a encontrar otro medicamento para su afección.



• Otros cambios sobre medicamentos de la Lista de medicamentos

o Podemos hacer otros cambios que afecten los medicamentos que esté tomando

una vez que el año haya comenzado. Por ejemplo, podemos agregar un

medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un

medicamento de marca o cambiar el nivel de costo compartido o agregar nuevas

restricciones al medicamento de marca. También podemos realizar cambios en

función de advertencias de la FDA en los envases o nuevas pautas clínicas

reconocidas por Medicare. Debemos darle un aviso con al menos 30 días de

anticipación o darle un resurtido de 30 días del medicamento que está tomando en

una farmacia de la red.

o Durante este período de 30 días, usted debe trabajar con la persona autorizada a

dar recetas para cambiar al medicamento a un medicamento diferente que

cubramos.

o O usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos

una excepción y sigamos cubriendo el medicamento para usted. Para obtener más

información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué debe

hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]).

Cambios sobre los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectarán a las

personas que actualmente toman ese medicamento: por cambios en la Lista de medicamentos

que no se describen anteriormente, si actualmente está tomando el medicamento, los siguientes

tipos de cambios no lo afectarán hasta el 1 de enero del siguiente año si permanece en el plan:

• Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

• Si imponemos una nueva restricción respecto de su uso del medicamento.

• Si retiramos su medicamento de la Lista de medicamentos.

Si cualquiera de estos cambios ocurre con un medicamento que esté tomando (pero no debido a

un retiro del mercado, el reemplazo de un medicamento de marca por un medicamento genérico,

u otro cambio mencionado en las secciones anteriores), entonces el cambio no afectará su uso o

lo que paga como su parte del costo compartido hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa

fecha, probablemente no verá ningún aumento en sus pagos o cualquier otra restricción agregada

a su uso del medicamento. No recibirá un aviso directo este año sobre cambios que no lo afectan.

Sin embargo, los cambios lo afectarán a partir del 1 de enero del año siguiente, y es importante

que verifique la Lista de medicamentos del nuevo año por cualquier cambio sobre los

medicamentos.



SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección se describen los tipos de medicamentos con receta que se “excluyen”. Esto

significa que Medicare no paga estos medicamentos.

Si recibe algún medicamento que esté excluido, deberá pagarlo usted mismo. No pagaremos por

los medicamentos que se incluyan en esta sección. Esta es la única excepción: que se determine

que el medicamento solicitado en apelación no es un medicamento excluido en la Parte D y que

debimos haberlo pagado o cubierto por su situación específica. (Para obtener información sobre

cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no ofrecer cobertura para un medicamento,

consulte la Sección 5.5 del Capítulo 7 de este folleto).

A continuación, se presentan tres normas generales sobre medicamentos que el plan de

medicamentos con receta de Medicare no cubre según la Parte D:

• La cobertura para medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un

medicamento que estaría cubierto en la Parte A o Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no cubre un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y

sus territorios.

• Nuestro plan, por lo general, no puede cubrir el uso para una indicación no autorizada.

“Uso para una indicación no autorizada” es cualquier uso distinto al indicado en la

etiqueta de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y

Medicamentos.

o En general, la cobertura del “uso para una indicación no autorizada” solo se

permite cuando esté sustentada por libros de referencia específicos. Estos libros

de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information,

Sistema de Información DRUGDEX. Para el cáncer, National Comprehensive

Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está

respaldado por alguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no

puede cubrir su “uso para una indicación no autorizada”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de

medicamentos de Medicare:

• Medicamentos sin receta (también denominados medicamentos de venta libre).

• Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.

• Medicamentos utilizados para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado.

• Medicamentos para fines estéticos o para promover el crecimiento del cabello.



• Vitaminas con receta y productos minerales, salvo las vitaminas prenatales y

preparaciones de flúor.

• Medicamentos para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil.

• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el

aumento de peso.

• Medicamentos ambulatorios cuyo fabricante pretenda exigir como condición de venta

que los exámenes asociados o servicios de supervisión se compren exclusivamente al

fabricante.

Si usted recibe “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, el programa Medicaid de

su estado puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no estén cubiertos en

un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con el programa Medicaid de su estado

para determinar la cobertura para medicamentos disponible para usted. (Puede encontrar los

números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).

SECCIÓN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera obtener un medicamento con receta

Sección 8.1 Muestre la tarjeta de miembro

Para obtener el surtido de su receta, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la

red que usted elija. Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red

automáticamente le facturará al plan nuestra parte del costo de su medicamento con receta

cubierto. Usted deberá pagarle a la farmacia su parte del costo en el momento de retirar su

medicamento con receta.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de miembro?

Si usted no tiene su tarjeta de miembro del plan en el momento de obtener su medicamento con

receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no recibe la información necesaria, es posible que usted deba pagar el costo total

del medicamento con receta cuando lo retire. (Entonces puede solicitarnos que le

reembolsemos la parte que nos corresponde. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 5 para obtener

información sobre cómo solicitar el reembolso al plan).



SECCIÓN 9 Cobertura para medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de atención de enfermería especializada y Original Medicare cubre su estadía?

Si ingresa en un hospital para una estadía cubierta por Original Medicare, la Parte A de

Medicare generalmente cubrirá el costo de los medicamentos con receta durante la estadía. Una

vez que salga del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando estos

cumplan todas nuestras normas para la cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo

que definen las normas para obtener cobertura para medicamentos.

Si ingresa en un centro de atención de enfermería especializada para una estadía cubierta por

Original Medicare, la Parte A de Medicare generalmente cubrirá los medicamentos con receta

durante la totalidad o parte de la estadía. Si continúa en el centro de atención de enfermería

especializada y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos

siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras normas para la cobertura. Consulte las partes

anteriores de este capítulo que definen las normas para obtener cobertura para medicamentos.

Tenga en cuenta lo siguiente: cuando usted ingresa a un centro de atención de enfermería

especializada, reside en este o sale de él tiene derecho a un Período de inscripción especial.

Durante este período, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (En el Capítulo 8,

Cancelación de su membresía en el plan, se explica cómo puede dejar de participar en nuestro

plan e inscribirse en otro plan de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de Atención a Largo Plazo (LTC, en inglés)?

Normalmente, un centro de Atención a Largo Plazo (LTC, en inglés) (como un hogar de

convalecencia) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos

sus residentes. Si usted reside en un centro de Atención a Largo Plazo, puede obtener sus

medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, siempre y cuando sea parte de

nuestra red.

Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia del centro de Atención a Largo

Plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte, o si necesita más información, comuníquese

con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este

folleto).



¿Qué sucede si usted reside en un centro de Atención a Largo Plazo (LTC, en inglés) y es un miembro nuevo del plan?

Si necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene algún tipo de

restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los primeros

90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de suministro de 31 días, o

menos si su receta está escrita para menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a

largo plazo puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el

uso indebido). Si usted ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento

que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene algún tipo de restricción en la cobertura

del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta está indicada para

menos días.

En el período durante el cual tenga el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con

su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote este suministro temporal. Tal vez haya un

medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O

bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra

el medicamento en la forma en que desearía que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor

desean solicitar una excepción, la Sección 5.4 del Capítulo 7, explica qué hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está tomando medicamentos que cubre Original Medicare?

Su inscripción en Blue Cross MedicareRx Value (PDP) no afecta la cobertura para

medicamentos de la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted reúne los requisitos para la

cobertura de Medicare, sus medicamentos continuarán estando cubiertos por la Parte A o la

Parte B de Medicare, aunque esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento estuviera

cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, incluso si

decide no inscribirse en la Parte A ni en la Parte B.

La Parte B de Medicare puede cubrir algunos medicamentos en algunas situaciones y Blue Cross

MedicareRx Value (PDP) puede cubrirlos en otras. Pero los medicamentos nunca están cubiertos

por la Parte B y nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor

determinarán si deben facturarle el medicamento a la Parte B de Medicare o a Blue Cross

MedicareRx Value (PDP).

Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted tiene una póliza Medigap (Seguro Complementario de Medicare) con cobertura para medicamentos con receta?

Si actualmente tiene una póliza Medigap con cobertura para medicamentos con receta, debe

ponerse en contacto con su emisor de Medigap y decirle que se inscribió en nuestro plan. Si

decide conservar su póliza Medigap actual, el emisor de Medigap quitará la parte de la cobertura

para medicamentos con receta de su póliza Medigap y reducirá su prima.



Cada año, su compañía de seguros de Medigap debe enviarle un aviso en el que se le informe si

su cobertura para medicamentos con receta es “acreditable” y las opciones que tiene para la

cobertura para medicamentos. (Si la cobertura de la póliza Medigap es “acreditable”, quiere

decir que, en promedio, paga, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos estándar

de Medicare). El aviso también le explicará cuánto se reducirá su prima si elimina la parte de la

cobertura para medicamentos con receta de su póliza Medigap. Si no recibió este aviso o si no

puede encontrarlo, póngase en contacto con la compañía de seguros de Medigap y pida otra

copia.

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también tiene cobertura para medicamentos del plan de un empleador o grupo de jubilados?

¿Actualmente tiene otra cobertura para medicamentos con receta a través de su empleador o

grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de

beneficios del grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo

funcionará su cobertura actual para medicamentos con receta en relación con nuestro plan.

En general, si actualmente tiene empleo, la cobertura para medicamentos con receta que le

brindemos será complementaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados. Eso

significa que la cobertura de su grupo pagaría primero.

Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:

Cada año, su empleador o grupo de jubilados le debe enviar un aviso en el que se le informe si su

cobertura para medicamentos con receta para el año calendario siguiente es “acreditable” y las

opciones que tiene para la cobertura para medicamentos.

Si la cobertura del plan del grupo es “acreditable”, quiere decir que incluye una cobertura para

medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para

medicamentos con receta estándar de Medicare.

Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable porque es posible que los necesite más

adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura para medicamentos de la

Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido la cobertura

acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura acreditable del plan de su empleador o

grupo de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del empleador o

grupo de jubilados o con el empleador o sindicato.



Sección 9.6 ¿Qué sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si está

inscrito en un hospicio de Medicare y necesita un medicamento contra las náuseas, un laxante,

un analgésico o un ansiolítico que no está cubierto por el hospicio porque no está relacionado

con su enfermedad terminal o sus afecciones relacionadas, la persona que le emite la receta o por

su proveedor del hospicio debe notificar a nuestro plan que el medicamento no está relacionado

antes de que el plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de

medicamentos no relacionados que debería cubrir nuestro plan, puede pedirle al proveedor del

hospicio o a la persona autorizada a dar recetas que se aseguren de que tengamos la notificación

de que el medicamento no está relacionado antes de pedir a la farmacia que surta su

medicamento con receta.

En caso de que usted revoque su elección de hospicio o que reciba el alta del hospicio, nuestro

plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en la farmacia cuando finaliza un

beneficio de hospicio de Medicare, presente la documentación en la farmacia para verificar su

revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan acerca de las

normas para obtener la cobertura para medicamentos según la Parte D, Capítulo 4 (Lo que le

corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D), que ofrecen más información

sobre la cobertura para medicamentos y lo que usted debe pagar.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y administración de los medicamentos

Sección 10.1 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos en forma segura

Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para

ayudarlos a asegurarse de que estén recibiendo una atención segura y adecuada. Estas revisiones

son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta

medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene un medicamento con receta. También

revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, buscamos problemas

potenciales, como estos:

• Posibles errores en los medicamentos.

• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para

tratar la misma afección.

• Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo.



• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo

tiempo.

• Recetas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.

Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, colaboraremos con su

proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP, en inglés) para ayudar a los miembros a usar de manera segura los medicamentos opioides

Tenemos un programa que puede ayudar a garantizar que nuestros miembros usen de manera

segura sus medicamentos opioides con receta u otros medicamentos que son mal usados con

frecuencia. Este programa se llama Programa de Administración de Medicamentos (DMP, en

inglés). Si usa medicamentos opioides que obtiene de diferentes médicos o farmacias, podemos

hablar con sus médicos para asegurarnos de que el uso que haga de estos medicamentos sea

apropiado y médicamente necesario. Trabajaremos junto con sus médicos y, si decidimos que

usted corre riesgo de usar inadecuadamente o incorrectamente sus medicamentos opioides,

podemos limitar la manera en que obtiene estos medicamentos. Estas limitaciones pueden incluir

lo siguiente:

• Solicitarle que obtenga todos sus medicamentos opioides con receta en una farmacia.

• Solicitarle que obtenga todos sus medicamentos opioides con receta de un médico.

• Limitar la cantidad de medicamentos opioides que cubriremos para usted.

Si decidimos que una o más de estas limitaciones deben aplicarse a su caso, le enviaremos una

carta por anticipado. La carta tendrá información que explicará las condiciones de las

limitaciones que consideramos que debemos aplicar a su caso. También tendrá una oportunidad

de informarnos qué médicos o farmacias prefiere usar. Si considera que nos hemos equivocado o

no está de acuerdo con nuestra determinación de que usted está en riesgo de usar incorrectamente

los medicamentos con receta o con respecto a la limitación que impusimos, usted y la persona

autorizada a dar recetas tienen derecho a presentar una apelación. Para obtener información sobre

cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 7.

El DMP puede no aplicarse a su caso si usted tiene determinadas afecciones, como cáncer, o si

recibe atención en un hospicio o vive en un centro de atención a largo plazo.



Sección 10.3 Programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico (MTM, en inglés) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud

complejas. Por ejemplo, algunos miembros padecen varias afecciones médicas, toman diferentes

medicamentos al mismo tiempo y los costos de sus medicamentos son elevados.

El programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos

desarrollaron el programa para nosotros. Los programas pueden ayudar a garantizar que nuestros

miembros aprovechen al máximo el beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro

programa se denomina Programa de Manejo del Tratamiento Farmacológico (MTM, en inglés).

Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden

obtener los servicios de un Programa de MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud

llevará a cabo una revisión integral de sus medicamentos. Puede hablar sobre la mejor manera de

tomar sus medicamentos, los costos o cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus

medicamentos con receta y de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta

conversación. El resumen tiene un plan de acción para los medicamentos que recomienda lo que

puede hacer para aprovechar sus medicamentos, también tiene lugar para que tome notas o

escriba las preguntas de seguimiento. También obtendrá una lista de medicamentos personal que

incluirá todos los medicamentos que está tomando y la razón por la que los está tomando.

Es una buena idea programar una revisión de los medicamentos antes de su consulta anual de

“bienestar”, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de

medicamentos. Lleve su plan de acción y lista de medicamentos a su consulta o en cualquier

momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica.

También lleve su lista de medicamentos (por ejemplo, con su identificación) si concurre al

hospital o a la sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en él

y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, notifíquelo y retiraremos su

participación del programa. Si tiene preguntas sobre el programa, comuníquese con el Servicio

de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

CAPÍTULO 4

Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la

Parte D


Capítulo 4. Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D


SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 70

Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con la otra documentación que explica la

cobertura para medicamentos ........................................................................ 70

Sección 1.2 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los

medicamentos cubiertos ................................................................................ 71

SECCIÓN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que esté al obtener el medicamento ................................................................................ 71

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros

de Blue Cross MedicareRx Value (PDP)?..................................................... 71

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra ........... 73

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de

la Parte D” (“EOB de la Parte D”) ................................................................ 73

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día nuestra información sobre sus pagos de los

medicamentos ................................................................................................ 73

SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, usted paga el costo total de los medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5. .......................................... 75

Sección 4.1 Permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $415 por sus

medicamentos de marca preferida de nivel 3, medicamentos de marca no

preferida de nivel 4 y medicamentos de especialidad de nivel 5. ................. 75

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte .................................................................................... 75

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en sí y de

dónde lo obtiene ............................................................................................ 75

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un

medicamento.................................................................................................. 76

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes completo, es

posible que no deba pagar el costo del mes completo ................................... 80

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro de un medicamento a

largo plazo para hasta 90 días ....................................................................... 80



Sección 5.5 Usted Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos

totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,820 ............................ 82

SECCIÓN 6 Durante la Etapa del período sin cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más que el 37% de los costos de los medicamentos genéricos ................. 83

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que los

costos que paga de su bolsillo lleguen a $5,100 ............................................ 83

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos que paga de su bolsillo por

medicamentos con receta ............................................................................... 84

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ...... 86

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas,

permanecerá en esta etapa durante el resto del año ....................................... 86

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ........................................... 86

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de

las vacunas de la Parte D en sí y para el costo de la administración de la

vacuna ............................................................................................................ 86

Sección 8.2 Es posible que sea recomendable llamar al Servicio de Atención al

Cliente antes de administrarse una vacuna .................................................... 88



¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar

los medicamentos?

El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar

los medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

¿Recibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos?

Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la

información de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con

receta de la Parte D puede no aplicarse en su caso. Le enviamos un inserto separado,

que se denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying

for Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas

que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también

denominada “Low Income Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para

subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura

para sus medicamentos. Si no posee este aditamento, comuníquese con el Servicio de

Atención al Cliente y pida la “Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono del

Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con la otra documentación que explica la cobertura para medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para

simplificar las cosas, en este capítulo usamos el término “medicamento” en el sentido de un

medicamento con receta de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 3, no todos los

medicamentos son medicamentos de la Parte D, algunos medicamentos están cubiertos por la

Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de

Medicare por ley.

Para comprender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita

saber los conceptos básicos sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde obtener sus

medicamentos con receta y cuáles son las normas que debe seguir cuando recibe sus

medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos:

• La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar las cosas,

utilizamos la denominación “Lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.

o También le indica en cuál de los 5 “niveles de costo compartido” se incluye el

medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura.



o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicio de Atención

al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web,

www.getblueil.com/pdp/druglist. La Lista de medicamentos en el sitio web

siempre es la más actualizada.

• Capítulo 3 de este folleto. En el Capítulo 3, se proporcionan detalles sobre la cobertura

para medicamentos con receta, incluidas las normas que debe cumplir para obtener los

medicamentos cubiertos. El Capítulo 3 también indica qué tipos de medicamentos con

receta no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe adquirir los

medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (para obtener más detalles, consulte el

Capítulo 3). El Directorio de farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan.

También le explica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo

plazo de un medicamento (tal como obtener una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los medicamentos cubiertos

Para que comprenda la información sobre los pagos que incluimos en este capítulo, debe conocer

los tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos. El

monto que usted paga por un medicamento se denomina “costo compartido”; hay tres maneras en

las que se le puede solicitar que pague.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan

comience a pagar la parte que le corresponde.

• El “copago” es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un medicamento con receta.

• El “coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que obtiene

un medicamento con receta.

SECCIÓN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que esté al obtener el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros de Blue Cross MedicareRx Value (PDP)?

Como se indica en la tabla a continuación, existen “etapas de pago de los medicamentos” para su

cobertura de medicamentos con receta, en virtud de Blue Cross MedicareRx Value (PDP). El

monto que paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre en el momento que

obtenga un medicamento con receta o un resurtido. Recuerde que siempre será responsable de la

prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago del medicamento.



Etapa 1

Etapa del deducible anual

Etapa 2

Etapa de cobertura inicial

Etapa 3

Etapa del período sin

cobertura

Etapa 4

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas

Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5.

Usted permanece en esta etapa hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5 ($415 es el monto del deducible de medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5).

(Puede ver los detalles en la Sección 4 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1 y genéricos del Nivel 2, y usted paga su parte del costo.

Una vez que usted (u otra persona en su nombre) haya alcanzado el deducible de medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5, el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5, y usted paga su parte.

Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) lleguen a un total de $3,820.


Durante esta etapa, usted paga el 25% del precio de sus medicamentos de marca (además de una parte del costo de suministro) y el 37% del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” del año hasta la fecha (sus pagos) lleguen a un total de $5,100. Medicare estableció este monto y las normas para calcular los costos hasta llegar a esta suma.


Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2019).




SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”)

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos

que ha efectuado cuando obtiene sus medicamentos con receta o un resurtido en la farmacia. De

esta manera, podemos decirle cuándo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la

siguiente etapa. En particular, hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento:

• Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A este se le denomina costo “que paga de su

bolsillo”.

• Llevamos un registro de los “costos totales de los medicamentos”. Esta es la cantidad

que paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el

plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de beneficios de la

Parte D (a veces se lo denomina “EOB”) cuando haya obtenido uno o más medicamentos con

receta a través del plan durante el mes anterior. Aquí encontrará lo siguiente:

• Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago sobre los

medicamentos con receta que obtuvo el mes anterior. Muestra el total de costos de los

medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted y otros han pagado en su nombre.

• Los totales para el año desde el 1 de enero. A esto se lo denomina información “del año

hasta la fecha”. Muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por

sus medicamentos desde el inicio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener al día nuestra información sobre sus pagos de los medicamentos

Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que efectúa por

estos, utilizamos los registros que recibimos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener su

información correcta y actualizada de la siguiente manera:

• Muestre su tarjeta de miembro cuando obtenga un medicamento con receta. Para

asegurarse de que sepamos acerca de los medicamentos con receta que está obteniendo y

lo que está pagando, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga

medicamentos con receta.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que, en

ocasiones, usted deba pagar los medicamentos con receta cuando no recibamos



automáticamente la información que necesitamos para mantener el seguimiento de los

costos que paga de su bolsillo. Para ayudarnos a mantener un registro de los costos que

paga de su bolsillo, puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha

comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede pedirle a nuestro plan

que pague la parte que nos corresponde del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo

hacerlo, vaya a la Sección 2 del Capítulo 5 de este folleto). Estos son algunos de los tipos

de situaciones en las que es posible que quiera darnos copias de sus recibos de

medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha

gastado en sus medicamentos:

o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un

precio especial o con una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de

nuestro plan.

o Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan en virtud de

un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento.

o Cada vez que compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red u

otras veces que pague el precio total de un medicamento cubierto en

circunstancias especiales.

• Envíenos la información sobre los pagos que terceros hayan realizado por usted. Los

pagos realizados por otras personas u organizaciones también se tienen en cuenta en los

costos que paga de su bolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura en situaciones

catastróficas. Por ejemplo, para los costos que paga de su bolsillo, se tienen en cuenta los

pagos realizados por un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP,

en inglés), el Servicio de Salud para la Población India Estadounidense y la mayoría de

las organizaciones benéficas. Le recomendamos que lleve un registro de estos pagos y

nos lo envíe para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.

• Revise el informe que le enviamos por escrito. Cuando reciba una Explicación de

beneficios de la Parte D (una EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la

información esté completa y sea correcta. Si considera que el informe está incompleto o

si tiene alguna pregunta, llame a Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono

figuran en la contratapa de este folleto). Puede obtener este aviso en línea en lugar de por

correo. Para registrarte, visite www.myprime.com. Preferencias de comunicación en

Administrar mi cuenta. Haga clic en EMAIL ME para registrarse y recibir

actualizaciones por correo electrónico. Una vez que haya seleccionado las declaraciones

sin papel, le enviaremos un mensaje de correo electrónico cuando tenga una EOB de la

Parte D de Medicare disponible para su revisión en línea. Ya no recibirá esta declaración

por correo.

Si cambia de opinión y desea recibir nuevamente su EOB por correo, puede actualizar su

método de preferencia de entrega en línea enwww.myprime.com. MyPrime.com es un

sitio web de beneficios de farmacia operado por Prime Therapeutics LLC, una compañía

independiente que brinda servicios de administración de beneficios de farmacia.

Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en

medicamentos.

http://www.myprime.com/



SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, usted paga el costo total de los medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5

Sección 4.1 Permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos de marca preferida de nivel 3, medicamentos de marca no preferida de nivel 4 y medicamentos de especialidad de nivel 5

La Etapa del deducible es la primera etapa de pago de la cobertura para medicamentos. Pagará

un deducible anual de $415 para los medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de

marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5. Debe pagar el costo total de

sus medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos de marca no preferida nivel 4

y medicamentos de especialidad nivel 5, hasta que alcance el monto del deducible del plan.

Para todos los demás medicamentos, no deberá pagar ningún deducible y comenzará a recibir la

cobertura inmediatamente.

• El “costo total” suele ser inferior al precio total habitual del medicamento, puesto que el

plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.

• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos con receta de la

Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.

Una vez que haya pagado $415 por los medicamentos de marca preferida nivel 3, medicamentos

de marca no preferida nivel 4 y medicamentos de especialidad nivel 5, sale de la Etapa del

deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de los medicamentos, que es la Etapa de cobertura

inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en sí y de dónde lo obtiene

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus

medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (el copago o monto de coseguro). La

parte que le corresponde del costo varía según el medicamento y dónde obtiene los




El plan tiene 5 niveles de costo compartido

Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los

5 niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costo

compartido, mayor será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:

• Nivel 1 Medicamento genérico preferido (nivel más bajo)

• Nivel 2 Medicamento genérico

• Nivel 3 Medicamento de marca preferida

• Nivel 4 Marca no preferida

• Nivel 5 Nivel de especialidad (nivel más alto)

Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, consulte la Lista de

medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

El monto que usted paga por un medicamento está determinado según el lugar donde obtenga el

medicamento:

• Una farmacia minorista de la red que ofrece un costo compartido estándar.

• Una farmacia minorista de la red que ofrece un costo compartido preferido.

• Una farmacia que no es de la red de nuestro plan.

• Una farmacia de pedido por correo del plan.

Para obtener más información sobre las opciones de farmacias y la obtención de los

medicamentos con receta, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de farmacias del

plan.

Generalmente, cubriremos sus medicamentos con receta solo si los obtiene en una de nuestras

farmacias de la red. Algunas de nuestras farmacias de la red también ofrecen un costo

compartido preferido. Para obtener sus medicamentos con receta cubiertos, puede ir a farmacias

de la red que ofrecen un costo compartido preferido o a otras farmacias de la red que ofrecen un

costo compartido estándar. Es posible que sus costos sean inferiores en las farmacias que ofrecen

un costo compartido preferido.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un

copago o un coseguro.



• El “copago” es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un medicamento con receta.

• El “coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que obtiene

un medicamento con receta.

Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o coseguro depende del nivel en el

que está su medicamento. Tenga en cuenta lo siguiente:

• si el costo del medicamento cubierto es inferior al monto de copago que figura en la

tabla, usted pagará el precio que sea menor por el medicamento. Paga el precio completo

del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

• Cubrimos medicamentos con receta obtenidos en farmacias fuera de la red solamente en

situaciones limitadas. Para obtener información sobre cuándo cubriremos un

medicamento con receta obtenido en una farmacia fuera de la red, consulte la Sección 2.5

del Capítulo 3.

Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto de la Parte D:

Nivel

Costo

compartido

minorista

estándar

(dentro de

la red)

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

minorista

preferido

(dentro de

la red)

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

de pedido

por correo

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

del centro

de Atención

a Largo

Plazo (LTC,

en inglés)

(hasta un

suministro

de 31 días)

Costo

compartido fuera

de la red

(La cobertura se

limita a ciertas

situaciones.

Consulte el

Capítulo 3 para

obtener más

detalles).

(Hasta un

suministro de

30 días)

Nivel 1 de

costo

compartido

(Genéricos

preferido)

Copago de

$5

Copago de

$0

Copago de

$5 en una

farmacia de

pedidos por

correo

estándar.

Copago de

$0 en una

farmacia de

pedidos por

correo

preferida.

Copago de

$5

Copago de $5



Nivel

Costo

compartido

minorista

estándar

(dentro de

la red)

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

minorista

preferido

(dentro de

la red)

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

de pedido

por correo

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

del centro

de Atención

a Largo

Plazo (LTC,

en inglés)

(hasta un

suministro

de 31 días)

Costo

compartido fuera

de la red

(La cobertura se

limita a ciertas

situaciones.

Consulte el

Capítulo 3 para

obtener más

detalles).

(Hasta un

suministro de

30 días)

Nivel 2 de

costo

compartido

(Genérico)

Copago de

$14

copago de

$8

Copago de

$14 en una

farmacia de

pedidos por

correo

estándar.

Copago de

$8 en una

farmacia de

pedidos por

correo

preferida.

Copago de

$14

Copago de $14

Nivel 3 de

costo

compartido

(De marca

preferidos)

Copago de

$47

Copago de

$42

Copago de

$47 en una

farmacia de

pedidos por

correo

estándar.

Copago de

$42 en una

farmacia de

pedidos por

correo

preferida.

Copago de

$47

Copago de $47



Nivel

Costo

compartido

minorista

estándar

(dentro de

la red)

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

minorista

preferido

(dentro de

la red)

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

de pedido

por correo

(hasta un

suministro

de 30 días)

Costo

compartido

del centro

de Atención

a Largo

Plazo (LTC,

en inglés)

(hasta un

suministro

de 31 días)

Costo

compartido fuera

de la red

(La cobertura se

limita a ciertas

situaciones.

Consulte el

Capítulo 3 para

obtener más

detalles).

(Hasta un

suministro de

30 días)

Nivel 4 de

costo

compartido

(De marca no

preferidos)

50 % del

costo total.

40 % del

costo total.

50 % del

costo total

en una

farmacia de

pedidos por

correo

estándar.

40 % del

costo total

en una

farmacia de

pedidos por

correo

preferida.

50 % del

costo total.

50 % del costo

total.

Nivel 5 de

costo

compartido

(Especialidad)

el 25% del

costo total

el 25% del

costo total

el 25% del

costo total

en una

farmacia de

pedido por

correo

estándar

el 25% del

costo total

en una

farmacia de

pedido por

correo

preferida

el 25% del

costo total

el 25% del costo

total



Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes completo, es posible que no deba pagar el costo del mes completo

Por lo general, el monto que paga por un medicamento con receta cubre el suministro para un

mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico le puede recetar un

suministro de un medicamento para menos de un mes. Es posible que, en algunos casos, desee

pedirle a su médico que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por

ejemplo, cuando prueba por primera vez un medicamento que produce efectos secundarios). Si

su médico le receta un suministro para menos de un mes completo, usted no tendrá que pagar el

suministro de determinados medicamentos para un mes completo.

El monto que paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes completo dependerá de

si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un

monto fijo en dólares).

• Si es responsable de pagar un coseguro, paga un porcentaje del costo total del

medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de que la receta sea

para un suministro para un mes completo o para menos días. Sin embargo, debido a que

el costo total de un medicamento será menor si obtiene un suministro para menos de un

mes completo, el monto que pagará será menor.

• Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, este se basará en la

cantidad de días del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que paga por día

por su medicamento (el “costo compartido diario”) y lo multiplicaremos por la cantidad

de días del medicamento que recibe.

o A continuación, le presentamos un ejemplo: supongamos que el copago de su

medicamento para un mes completo (un suministro para 30 días) es $30. Esto

significa que la cantidad que paga por día por su medicamento es $1. Si recibe un

suministro del medicamento para 7 días, su pago será $1 por día multiplicado por

7 días, es decir, el pago total será de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona para usted

antes de tener que pagar el suministro para un mes completo. También puede pedirle a su médico

que le recete y a su farmacéutico que le entregue un suministro para menos de un mes completo

de un medicamento o varios, si esto lo ayuda a planificar mejor las fechas de resurtido de

diferentes medicamentos con receta para no tener que ir tantas veces a la farmacia. El monto que

usted pague dependerá de la cantidad de días del suministro que reciba.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suministro de un medicamento a largo plazo para hasta 90 días

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado

“suministro extendido”) cuando obtiene su medicamento con receta. Un suministro a largo plazo



es un suministro de hasta 90 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a

largo plazo de un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 3).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro de un medicamento a

largo plazo para hasta 90 días.

• Tenga en cuenta lo siguiente: si el costo del medicamento cubierto es inferior al monto de

copago que figura en la tabla, usted pagará el precio que sea menor por el medicamento.

Paga el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

La parte que le corresponde pagar del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto de la Parte D:

Nivel

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)

(hasta un suministro

de 90 días)

Costo compartido

minorista

preferencial (dentro

de la red) (hasta un

suministro de

90 días)

Costo compartido

de pedido por

correo (hasta un

suministro de

90 días)

Nivel 1 de costo

compartido

(Genéricos preferido)

Copago de $15 Copago de $0 Copago de $15 en

una farmacia de

pedidos por correo

estándar.

Copago de $0 en una

farmacia de pedidos

por correo preferida.

Nivel 2 de costo

compartido

(Genérico)

Copago de $42 copago de $24 Copago de $42 en

una farmacia de

pedidos por correo

estándar.

Copago de $24 en

una farmacia de

pedidos por correo

preferida.

Nivel 3 de costo

compartido

(De marca preferidos)

Copago de $141 Copago de $126 Copago de $141 en

una farmacia de

pedidos por correo

estándar.

Copago de $126 en

una farmacia de

pedidos por correo

preferida.



Nivel

Costo compartido

minorista estándar

(dentro de la red)

(hasta un suministro

de 90 días)

Costo compartido

minorista

preferencial (dentro

de la red) (hasta un

suministro de

90 días)

Costo compartido

de pedido por

correo (hasta un

suministro de

90 días)

Nivel 4 de costo

compartido

(De marca no

preferidos)

50 % del costo total. 40 % del costo total. 50 % del costo total

en una farmacia de

pedidos por correo

estándar.

40 % del costo total

en una farmacia de

pedidos por correo

preferida.

Nivel 5 de costo

compartido

(Especialidad)

el 25% del costo

total

el 25% del costo

total

el 25% del costo

total en una farmacia

de pedido por correo

estándar

el 25% del costo

total en una farmacia

de pedido por correo

preferida

Sección 5.5 Usted Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,820

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total correspondiente a los

medicamentos con receta que ha obtenido y que ha resurtido llegue al límite de $3,820 para la

Etapa de cobertura inicial.

El costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que cualquier plan de

la Parte D ha pagado:

• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde

que comenzó con la compra del primer medicamento del año. (Para obtener más

información sobre cómo Medicare calcula los costos que paga de su bolsillo, consulte la

Sección 6.2) Esto incluye lo siguiente:

o Los $415 que pagó cuando estaba en la Etapa del deducible.

o El total que pagó como su parte del costo por sus medicamentos en la Etapa de

cobertura inicial.



• El total que el plan pagó como su parte del costo por sus medicamentos en la Etapa de

cobertura inicial. (Si estaba inscrito en un plan diferente de la Parte D en cualquier

momento en 2019, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial

también se tiene en cuenta para los costos totales de los medicamentos).

La Explicación de beneficios (EOB) que le enviamos le ayudará a llevar un registro de lo que

usted y el plan, así como cualquier otro tercero, han gastado en sus medicamentos durante el año.

Muchas personas no llegan al límite de $3,820 en un año.

Le informaremos si alcanza este monto de $3,820. Si llega a este monto, saldrá de la Etapa de

cobertura inicial y pasará a la Etapa del período sin cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa del período sin cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más que el 37% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del período sin cobertura hasta que los costos que paga de su bolsillo lleguen a $5,100

Cuando usted está en la Etapa del período sin cobertura, el Programa de descuentos para el

período sin cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca.

Usted paga el 25% del precio negociado y una parte del costo de suministro de los medicamentos

de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tienen

en cuenta para los gastos que paga de su bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo

desplaza a lo largo del período sin cobertura.

También recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más

del 37% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto del costo. Para los

medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (63%) no se considera para los costos que

paga de su bolsillo. Solo el monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del

período sin cobertura.

Usted sigue pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y el 37% de los costos

de medicamentos genéricos hasta que el total anual de lo que paga de su bolsillo llegue a la

cantidad máxima que ha fijado Medicare. En 2019, ese monto es de $5,100.

Medicare tiene normas acerca de lo que cuenta y lo que no cuenta como costos que paga de su

bolsillo. Cuando llega al límite de lo que paga de su bolsillo de $5,100, usted sale de la Etapa del

período sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.



Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los costos que paga de su bolsillo por medicamentos con receta

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de los

costos que paga de su bolsillo por sus medicamentos.

Estos pagos se incluyen en los costos que paga de su bolsillo

Cuando sume los costos que paga de su bolsillo, puede incluir los pagos detallados a

continuación (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y

usted haya cumplido con las normas relativas a la cobertura para medicamentos que se

explican en el Capítulo 3 de este folleto):

• El monto que paga por los medicamentos cuando está en cualquiera de las

siguientes etapas de pago de los medicamentos:

o La Etapa del deducible.

o La Etapa de cobertura inicial.

o La Etapa del período sin cobertura.

• Cualquier pago que efectuó durante este año calendario como miembro de otro

plan de medicamentos con receta de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:

• Si usted mismo realiza estos pagos, se incluyen en los costos que paga de su

bolsillo.

• Estos pagos también se incluyen si los efectúa en su nombre otra persona u

organización. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un

amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, programas de

asistencia de medicamentos para el SIDA o por el Servicio de salud para la

población india estadounidense. También se incluyen los pagos realizados por el

programa “Ayuda adicional” de Medicare.

• Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos para el

período sin cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por

los medicamentos de marca. Pero no se incluye el monto que el plan paga por sus

medicamentos genéricos.

Paso a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas:

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya pagado de su bolsillo un total de

$5,100 en el año calendario, pasará de la Etapa del período sin cobertura a la Etapa de

cobertura en situaciones catastróficas.



Estos pagos no se incluyen en los costos que paga de su bolsillo

Cuando suma los costos que paga de su bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos

tipos de pagos de medicamentos con receta:

• El monto que paga por su prima mensual.

• Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Medicamentos que nuestro plan no cubre.

• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los

requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

• Medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluidos los medicamentos con receta

cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura

por Medicare.

• Pagos que usted realiza por medicamentos con receta que normalmente no están

cubiertos en un plan de medicamentos con receta de Medicare.

• Pagos que realiza el plan por sus medicamentos genéricos o de marca mientras se

encuentra en la Etapa del período sin cobertura.

• Pagos por sus medicamentos que realizan los planes de salud grupal, incluidos los

planes de salud del empleador.

• Pagos de sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de

salud financiados por el gobierno, como TRICARE y Asuntos de veteranos.

• Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legal de pagar

los costos de los medicamentos con receta (por ejemplo, compensación laboral).

Recordatorio: si cualquier otra organización, como las que mencionamos más arriba, paga

parte o la totalidad de los costos que paga de su bolsillo por los medicamentos, usted debe

informarlo a nuestro plan. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos (los


¿Cómo se puede llevar un registro total de los costos totales que paga de su bolsillo?

• Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de beneficios de la Parte D

(EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de los costos que paga de

su bolsillo (la Sección 3 de este capítulo detalla este informe). Cuando haya pagado de

su bolsillo un total de $5,100 en el año, en este informe, se le indicará que ha dejado la

Etapa del período sin cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura en situaciones

catastróficas.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 se

describe lo que usted puede hacer para asegurarse de que los registros que tengamos de

lo que ha gastado estén completos y actualizados.



SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted reúne las condiciones para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas cuando los

costos que paga de su bolsillo han alcanzado el límite de $5,100 para el año calendario. Una vez

que está en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, se quedará en esta etapa de pago

hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será el coseguro o un copago, el monto que sea

mayor:

o puede ser un coseguro del 5% del costo del medicamento,

o o bien $3.40 por un medicamento genérico o un medicamento que se trata como

genérico y $8.50 por todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en sí y para el costo de la administración de la vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para varias vacunas de la Parte D. Hay dos partes de nuestra

cobertura de vacunas:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La

vacuna es un medicamento con receta.

• La segunda parte de la cobertura es para el costo de la administración de la vacuna. (A

veces se le denomina “colocación” de la vacuna).

¿Qué paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres elementos:

1. El tipo de vacuna (para qué se la administran).

o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas

vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.



o Otras vacunas se consideran beneficios médicos. Están cubiertas por Original

Medicare.

2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. Quién le administra la vacuna.

Lo que paga en el momento en que se le administra la vacuna de la Parte D puede variar según

las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando obtiene la vacuna, deberá pagar el costo total tanto del medicamento de

la vacuna en sí como el de su administración. Puede solicitarle a nuestro plan que le

devuelva la parte que le corresponde pagar del costo.

• Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o la administración de esta,

tendrá que pagar solo su parte del costo.

Para mostrar cómo funciona, existen tres formas comunes de recibir la administración de una

vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las

vacunas (incluida su administración) durante la Etapa del deducible y la Etapa del período sin

cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra la

vacuna en la farmacia de la red. (Tener esta opción o no depende de dónde

viva usted. En algunos estados no se permite que las farmacias administren

vacunas).

• Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su coseguro o copago

por la vacuna y el costo de la administración de la vacuna.

• Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: La vacuna de la Parte D se le administra en el consultorio de su médico.

• Cuando reciba la vacuna, pagará por el costo total de la vacuna y su

administración.

• Entonces podrá pedirle al plan que pague nuestra parte del costo

mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este

folleto (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos

corresponde de los costos de medicamentos cubiertos).

• Se le reembolsará el monto que usted pagó menos el copago o

coseguro normal por la vacuna (incluida la administración) menos la

diferencia que exista entre el monto que le cobre el médico y lo que

normalmente pagamos. (Si recibe “Ayuda adicional”, le

reembolsaremos la diferencia).



Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y luego la lleva al

consultorio de su médico, donde se la administran.

• Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago o coseguro

por la vacuna en sí.

• Cuando su médico le administre la vacuna, usted deberá pagar el costo

total de este servicio. Entonces, puede solicitarle a nuestro plan que le

pague la parte que nos corresponde del costo a través de los

procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto.

• Se le reembolsará el importe cobrado por el médico por la

administración de la vacuna menos la diferencia que exista entre el

monto que cobre el médico y lo que normalmente pagamos. (Si recibe

“Ayuda adicional”, le reembolsaremos la diferencia).

Sección 8.2 Es posible que sea recomendable llamar al Servicio de Atención al Cliente antes de administrarse una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le

recomendamos que nos llame primero al Servicio de Atención al Cliente cuando esté planeando

vacunarse. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa

de este folleto).

• Podemos decirle cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle la parte que le

corresponde del costo.

• Podemos decirle cómo mantener su propio costo bajo si acude a prestadores de servicios

médicos y farmacias de nuestra red.

• Si no puede utilizar un prestador de servicios médicos o una farmacia de la red, podemos

decirle lo que debe hacer para conseguir que le paguemos nuestra parte del costo.

CAPÍTULO 5

Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de los

costos de medicamentos cubiertos


Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de los costos de medicamentos cubiertos


SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los medicamentos cubiertos .............. 91

Sección 1.1 Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo de sus

medicamentos cubiertos, puede solicitarnos el reembolso ............................ 91

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso .................................................... 92

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago .............................................. 92

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le pagaremos o no ................................................................................ 93

Sección 3.1 Comprobamos si debemos cubrir el medicamento y cuánto debemos .......... 93

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos, en su totalidad o en parte, el

medicamento, puede presentar una apelación ............................................... 93

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias .............................................................................. 94

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a

llevar un registro de los costos de los medicamentos que paga de su

bolsillo ........................................................................................................... 94



SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo de sus medicamentos cubiertos, puede solicitarnos el reembolso

A veces, cuando recibe un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total en

ese momento. Otras veces, se dará cuenta de que ha pagado más de lo que pensaba que debía

pagar según las normas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede pedirle a nuestro

plan que le devuelva el dinero (a la acción de devolver el dinero a menudo se la llama

“reembolsar”).

Estos son ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite solicitarle al plan que le

otorgue un reembolso. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cobertura (para obtener

más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto).

1. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos con receta

Si acude a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de miembro para obtener un

medicamento con receta, es posible que la farmacia no pueda presentarnos la reclamación

directamente. Si esto sucede, usted deberá pagar el costo total de sus medicamentos con

receta. (Solo cubrimos los medicamentos con receta que se obtienen en farmacias fuera de la

red en muy pocas situaciones especiales. Para obtener más información, consulte la

Sección 2.5 del Capítulo 3).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que nos


2. Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan

Si usted no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan, puede pedirle a la farmacia que

llame al plan o busque la información de inscripción. Sin embargo, si la farmacia no puede

obtener la información sobre la inscripción que necesita de inmediato, es posible que deba

pagar usted mismo el costo total del medicamento con receta.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que nos


3. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones



Es posible que usted pague el costo total del medicamento con receta porque se da cuenta de

que el medicamento no tiene cobertura por alguna razón.

• Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan; o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o

que no cree que debería aplicarse a usted. Si usted decide obtener el medicamento de

inmediato, es posible que deba pagar su costo total.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En algunas

situaciones, puede ser necesario obtener más información de su médico para

reembolsarle nuestra parte del costo.

4. Si está inscrito retroactivamente en nuestro plan

Algunas veces, la inscripción de una persona en un plan es retroactiva. (“Retroactiva”

significa que el primer día de la inscripción ya había pasado. La fecha de inscripción pudo

incluso haber sido el año pasado).

Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por los medicamentos

después de la fecha de inscripción, puede solicitarnos que paguemos la parte que nos

corresponde. Deberá enviarnos cierta documentación para que coordinemos su rembolso.

Llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo solicitar

la devolución y las fechas de vencimiento para realizar la solicitud. (Los números de teléfono

del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de este folleto).

Todos los ejemplos anteriores corresponden a tipos de decisiones de cobertura. Esto significa

que, si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 7 de

este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]), se incluye información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que haya realizado. Es

buena idea hacer una copia de los recibos para sus registros.

Para asegurarse de que nos esté proporcionando toda la información que necesitamos para tomar

una decisión, usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para solicitar su pago.

• No tiene que utilizar el formulario, pero nos será útil para procesar la información de

manera más rápida.

• Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (www.getblueil.com/pdp) o

llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite el formulario. (Los números de

teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la contratapa de este folleto).



Envíenos su solicitud de pago junto con cualquier recibo a esta dirección:

Prescription Drug Claims Payment Request

PO Box 20970

Lehigh Valley, PA 18002-0970

Debe presentarnos la reclamación dentro de los 36 meses a partir de la fecha en que recibió el

servicio, artículo o medicamento.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de

teléfono figuran en la contratapa de este folleto). Si no sabe lo que debería haber pagado,

podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información acerca de

una solicitud de pago que nos haya enviado anteriormente.

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le pagaremos o no

Sección 3.1 Comprobamos si debemos cubrir el medicamento y cuánto debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos proporcione

información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de

cobertura.

• Si decidimos que el medicamento está cubierto y que usted ha cumplido todas las normas

para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el reembolso

de nuestra parte del costo. (El Capítulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener

los medicamentos con receta de la Parte D cubiertos). Le enviaremos el pago en un plazo

de 30 días después de que recibamos su solicitud.

• Si tomamos la decisión de no cubrir el medicamento o si usted no cumplió con todas las

normas, no pagaremos la parte que nos corresponde del costo. En su lugar, le enviaremos

una carta en la que se le explican las razones por las que no le enviaremos el pago que

solicitó y su derecho a apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos, en su totalidad o en parte, el medicamento, puede presentar una apelación

Si usted piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de

acuerdo con el monto que le pagaremos, puede presentar una apelación. Si usted presenta una

apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos al rechazar

su solicitud de pago.



Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto

(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones,

quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos

importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil empezar por leer la

Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de

decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de términos tales como

“apelación”. Después de que haya leído la Sección 4, puede pasar a la Sección 5.5 del Capítulo 7

para obtener una explicación paso a paso sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que paga de su bolsillo

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus

medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando un pago. En su lugar, nos está informando

sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo. Esto

puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas más

rápidamente.

Estas son dos situaciones en las que debería enviarnos copias de los recibos para informarnos

sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

1. Cuando compra el medicamento a un precio menor que nuestro precio

A veces, cuando se encuentra en la Etapa del deducible y en la Etapa del período sin

cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio inferior

al nuestro.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O

usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de los beneficios del plan que ofrece

un precio inferior.

• Salvo que se apliquen condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia de la

red en estas situaciones y su medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de

medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos considerar los gastos de su

bolsillo en su calificación para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

• Tenga en cuenta lo siguiente: si usted está en la Etapa del deducible y en la Etapa

del período sin cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de estos costos

de los medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos permite



calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y puede ayudarle a calificar

más rápidamente para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

2. Cuando usted recibe un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente de un fabricante

de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted recibe un medicamento a través de

un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que deba pagar un

copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos considerar los gastos de su

bolsillo en su calificación para la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas.

• Tenga en cuenta lo siguiente: como usted está recibiendo el medicamento a través

del programa de asistencia al paciente, y no a través de los beneficios del plan, no

pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío

de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su

bolsillo y puede ayudarle a calificar más rápidamente para la Etapa de cobertura en

situaciones catastróficas.

Debido a que no solicitará un pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente, estas

situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede presentar una

apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 6

Sus derechos y responsabilidades


Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades


SECTION 1 Our plan must honor your rights as a member of the plan .......... 98

Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages

other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats,

etc.) ................................................................................................................ 98

SECCIÓN 1 Nuestra aseguradora debe respetar y hacer valer sus derechos como nuestro asegurado ................................................ 98

Sección 1.1 Debemos proporcionar información en un formato eficaz para usted (en

idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos

alternativos, etc.) ........................................................................................... 98

Sección 1.2 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento ................. 99

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los medicamentos

cubiertos ........................................................................................................ 99

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ....... 100

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red de farmacias

y sus medicamentos cubiertos ..................................................................... 106

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ........... 108

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones

que hayamos tomado ................................................................................... 109

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que está siendo tratado injustamente o que sus

derechos no son respetados? ........................................................................ 109

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 110

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .................................................................................................. 110

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?............................................................ 110



SECTION 1 Our plan must honor your rights as a member of the plan

Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in Braille, in large print, or other alternate formats, etc.)

To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone

numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled

and non-English speaking members. We can also give you information in Braille, in large

print, or other alternate formats at no cost if you need it. We are required to give you

information about the plan’s benefits in a format that is accessible and appropriate for you. To

get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone

numbers are printed on the back cover of this booklet) or contact the Civil Rights Coordinator,

Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th floor, Chicago, Illinois 60601,

1-855-664-7270, TTY/TDD: 1-855-661-6965, Fax: 1-855-661-6960,

[email protected].

If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and

appropriate for you, please call to file a grievance with Customer Services at 1-888-285-2249.

You may also file a complaint with Medicare by calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or

directly with the Office for Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of

Coverage , or you may contact 1-888-285-2249 for additional information.

SECCIÓN 1 Nuestra aseguradora debe respetar y hacer valer sus derechos como nuestro asegurado

Sección 1.1 Debemos proporcionar información en un formato eficaz para usted (en idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)

Comuníquese con Atención al Asegurado para recibir información en un formato eficaz para

usted (los números telefónicos aparecen en la contraportada de este folleto).

Nuestra aseguradora cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación para responder

preguntas de asegurados con alguna discapacidad o que no hablen inglés. Si lo necesita, también

podemos proporcionarle sin costo información en braille, en letra grande u otros formatos.

Tenemos la obligación de proporcionarle información sobre los beneficios de la cobertura en un

formato accesible, eficaz y apropiado para usted. Comuníquese con Atención al Asegurado para

recibir información en un formato eficaz para usted (los números telefónicos aparecen en la

contraportada de este folleto) o comuníquese con el coordinador de Derechos civiles: Civil



Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th Floor,

Chicago, Illinois 60601, 1-855-664-7270, TTY/TDD: 1-855-661-6965, Fax: 1-855-661-6960,

[email protected].

Si tiene algún inconveniente para recibir información de nuestra cobertura en un formato

accesible, eficaz y apropiado para usted, presente su inconformidad por teléfono: Blue Cross

MedicareRx Value (PDP). También podrá presentar una queja ante Medicare llamando al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for

Civil Rights). La información de contacto aparece en esta Evidencia de Cobertura, también

puede solicitar más información al 1-888-285-2249.

Sección 1.2 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que le protegen contra la discriminación o la falta de

imparcialidad. No discriminamos por cuestiones de raza, origen étnico, nacionalidad, religión,

sexo, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historia

clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área

de servicio.

Si desea obtener más información o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminación o un trato

que no ha sido imparcial, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y

Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos

Civiles de su localidad.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, llámenos al Servicio

de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto). Si usted

tiene una queja, como un problema de acceso para sillas de ruedas, el Servicio de Atención al

Cliente puede ayudarle.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, también tiene derecho a obtener sus medicamentos con receta o

a resurtirlos en cualquiera de las farmacias de nuestra red, sin demoras prolongadas. Si usted

considera que no está recibiendo sus medicamentos de la Parte D dentro de un período razonable,

la Sección 7 del Capítulo 7 de este folleto le explica lo que puede hacer. (Si se ha rechazado la

cobertura para sus medicamentos con receta y no está de acuerdo con nuestra decisión, la

Sección 4 del Capítulo 7 le explica lo que puede hacer).



Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información

de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos suministró

cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información

médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención

de información y el control de cómo se utiliza su información de salud. Le enviamos un

aviso por escrito, que se denomina “Notice of Privacy Practice” (Aviso sobre prácticas de

privacidad), en el que se le informa sobre estos derechos y se le explica cómo protegemos

la privacidad de la información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

• Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros.

• En la mayoría de los casos, si le suministramos su información de salud a otra persona

que no le brinda atención ni paga por ella, tenemos la obligación de pedirle su

autorización por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede ser

proporcionado por usted o por alguien a quien usted le haya otorgado poder legal para

tomar decisiones en su nombre.

• Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener antes su permiso por escrito. Estas

excepciones están permitidas o son exigidas por la ley.

o Por ejemplo, se nos exige dar a conocer información de salud a agencias del

gobierno que controlan la calidad de la atención.

o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere

proporcionarle a Medicare su información de salud, incluida la información

acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare da a conocer su

información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con las leyes

y reglamentaciones federales.

Usted puede ver la información en sus registros y saber de qué manera se ha compartido con otras personas

Usted tiene derecho a ver sus registros médicos conservados en el plan y a obtener una copia de

sus registros. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por hacer las copias. También tiene

derecho a pedirnos que agreguemos información o corrijamos sus registros médicos. Si usted nos

pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los cambios

deben realizarse.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para fines

que no son de rutina.



Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al


Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) debe proporcionarle un Aviso de prácticas de

privacidad conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health

Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), así como un Aviso de prácticas de

privacidad estatal. El Aviso de prácticas de privacidad conforme a la HIPAA describe de qué

forma BCBSIL puede usar o divulgar su información de salud protegida y sus derechos a acceder

a esa información conforme a la ley federal. El Aviso de prácticas de privacidad estatal describe

de qué forma BCBSIL puede usar o divulgar su información financiera personal no pública y sus

derechos a acceder a esa información conforme a la ley estatal. Tómese unos minutos para leer

estos avisos. Lo invitamos a que visite el portal de Blue Access para miembros (Blue Access for

Members, BAM) en BCBSIL.com para registrarse y recibir estos avisos de forma electrónica.

Nuestra información de contacto se encuentra al final de estos avisos.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA LEY HIPAA; vigente a partir del 9/23/13

SUS DERECHOS. Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos.

Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades de ayudarle.

Obtener una copia de sus registros de salud y reclamaciones

• Puede solicitar ver u obtener una copia de sus registros de salud y de

reclamaciones, y del resto de la información de salud que tenemos sobre usted.

Pregúntenos cómo hacerlo a través de la información de contacto que figura al

final de este aviso.

• Proporcionaremos una copia o un resumen de sus registros de salud y de

reclamaciones por lo general en un plazo de 30 días desde la solicitud. Es posible

que cobremos un cargo razonable basado en el costo.

Solicitarnos que corrijamos los registros de salud y de reclamaciones

• Puede solicitarnos que corrijamos sus registros de salud y de reclamaciones si

cree que contienen información incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo

hacerlo a través de la información de contacto que figura al final de este aviso.

• Es posible que digamos que “no” a su solicitud. Le informaremos nuestra

decisión por escrito en un plazo de 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales

• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica o

que le enviemos correspondencia a una dirección diferente. Pregúntenos cómo

hacerlo a través de la información de contacto que figura al final de este aviso.

• Consideraremos las solicitudes razonables, y debemos decir que “sí” si usted nos

dice que se encontraría en peligro si no lo hiciéramos.

Solicitarnos que limitemos la información que usamos o compartimos

• Puede solicitarnos que no compartamos o usemos cierta información de salud

para fines de tratamientos, pagos o para nuestras operaciones. Solicítenos esto a

través de la información de contacto que figura al final de este aviso.

• No se nos requiere aceptar su solicitud, y es posible que digamos que “no” si eso

afectara su atención.



Obtener una lista de a quiénes se ha divulgado información

• Puede solicitar una lista (recuento) de seis años antes de la fecha de su solicitud

de las ocasiones en que divulgamos su información, a quién y por qué motivo.

Pregúntenos cómo hacerlo a través de la información de contacto que figura al

final de este aviso.

• Incluiremos todas las divulgaciones excepto las que se refieran al tratamiento, el

pago o a nuestras operaciones, y ciertas otras divulgaciones (como las que usted

nos haya solicitado). Ofreceremos una lista por año de manera gratuita, pero es

posible que le cobremos un cargo razonable basado en el costo si solicita otra en

un plazo de 12 meses.

Obtener una copia de este aviso

• Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si

ha aceptado recibir el aviso de manera electrónica. Para solicitar una copia de este

aviso, use la información de contacto que figura al final de este aviso y le

enviaremos una de inmediato.

Elegir a alguien para que actúe en su nombre

• Si le ha otorgado a una persona un poder de representación médico o si tiene un

tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones en su

nombre.

• Confirmamos esta información antes de divulgar su información a esta persona.

Presentar una queja si cree que se violan sus derechos

• Puede quejarse si cree que hemos violado sus derechos de privacidad a través de

la información de contacto que figura al final de este aviso.

• También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-

696-6775; o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints, o bien,

enviando una carta a:

200 Independence Ave., SW, Washington, D.C. 20201.

• No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.

SUS OPCIONES. Para cierta información de salud, puede informarnos sus elecciones respecto de lo que compartimos.

Si tiene una preferencia clara respecto de cómo desea que compartamos su información en las

situaciones descritas a continuación, infórmenos y seguiremos sus instrucciones. Use la información de

contacto que figura al final de este aviso.

En estos casos, usted tiene tanto el derecho como la opción de decirnos que hagamos lo siguiente:

• Compartir información con su familia, amigos cercanos u otras personas que

participen en el pago de su atención

• Compartir información en una situación de desastre o alivio

• Comunicarnos con usted por esfuerzos de recaudación de fondos

Si hay una razón por la cual no puede decirnos con quién compartir información, es posible que la compartamos si creemos que hacerlo es para su conveniencia. Es posible que también compartamos información para minimizar una amenaza grave o inminente para su salud o seguridad.



Nunca compartimos su información en estas situaciones a menos que usted nos proporcione un permiso por escrito

• Para fines de comercialización

• Venta de su información

NUESTROS USOS Y DIVULGACIONES. ¿Cómo usamos o compartimos su información de salud?

Por lo general, usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras.

Para administrar el tratamiento de atención médica que recibe

• Podemos usar su información de salud y compartirla con los profesionales que le

brindan tratamiento.

Ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de

tratamiento, para que podamos coordinar servicios adicionales.

Para fines administrativos de nuestra organización

• Podemos usar y divulgar su información para fines administrativos de nuestra

organización y comunicarnos con usted cuando sea necesario.

Ejemplo: Usamos la información de salud para desarrollar mejores servicios

para usted.

No podemos usar información genética para decidir si le proporcionaremos cobertura, excepto para planes de

atención a largo plazo.

Para pagar por sus servicios de salud

• Podemos usar y divulgar su información de salud ya que pagamos por sus

servicios de salud.

Ejemplo: compartimos información sobre usted con su plan odontológico para

coordinar el pago de su tratamiento dental.

Para administrar su plan

• Podemos divulgar su información de salud al patrocinador de su plan de salud

para fines de administración del plan.

Ejemplo: si su compañía nos contrata para proporcionar un plan de salud,

podemos darles determinadas estadísticas, a fin de explicar las primas que

cobramos.

¿De qué otra manera podemos usar o compartir su información de salud?

Nos permiten o nos requieren compartir su información de otras maneras, por lo general, de maneras que

contribuyen al bien común, como para investigaciones y salud pública. Debemos cumplir muchas condiciones

legales antes de poder compartir su información para estos fines. Para obtener más información, visite:

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.



Para ayudar con problemas de seguridad y salud pública

• Podemos compartir su información de salud en determinadas situaciones como,

por ejemplo, las siguientes:

– Para prevenir enfermedades

– Para ayudar a retirar productos del mercado

– Para informar reacciones adversas a medicamentos

– Para informar presuntas situaciones de abuso, abandono o violencia

intrafamiliar

– Para prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de

una persona

Para llevar a cabo investigaciones

• Podemos usar o compartir su información de salud para investigaciones de salud.

Para cumplir con las leyes

• Compartiremos información sobre usted cuando las leyes estatales o federales lo

requieran, incluido en Departamento de Salud y Servicios Humanos, si este desea

determinar que cumplimos con las leyes federales de privacidad.

Para responder a solicitudes de donaciones de órganos o tejidos y trabajar con ciertos profesionales

• Podemos compartir información de salud sobre usted con una organización de

obtención de órganos.

• Podemos compartir información con un examinador médico, un forense o el

director de una funeraria.

Para abordar la compensación laboral, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes del gobierno

• Podemos usar o compartir información de salud sobre usted en los siguientes

casos:

– Para reclamaciones de compensación laboral

– Para fines de cumplimiento de la ley o con un funcionario de

cumplimiento de la ley

– Con agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la

ley

– Para funciones especiales del gobierno como las fuerzas armadas,

seguridad nacional y los servicios de protección presidencial o con

prisiones cuando se trate de reclusos.

Para responder a demandas y acciones legales

• Podemos compartir información de salud sobre usted en respuesta a una orden

administrativa o judicial, o en respuesta a una citación.

Cierta información de salud

• Es posible que la ley estatal proporcione protección adicional sobre algunas

afecciones médicas o información de salud específica. Por ejemplo, estas leyes

pueden prohibirnos divulgar o usar información relacionada con el VIH/SIDA, la

salud mental, el abuso de sustancias o de bebidas alcohólicas y la información

genética sin su autorización. En estas situaciones, seguiremos los requisitos de la

ley estatal.



NUESTRAS RESPONSABILIDADES. Cuando se trata de su información, tenemos ciertas responsabilidades.

• La ley nos exige mantener la privacidad y la seguridad de su información de salud protegida.

• Le informaremos de inmediato si se produce un incumplimiento que comprometa la privacidad o la

seguridad de su información.

• Debemos seguir las obligaciones y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y proporcionarle

una copia de este.

• No usaremos ni compartiremos su información de ninguna otra manera que no se describa en el presente

a menos que usted nos informe por escrito que podemos hacerlo.

Puede cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión.

Para obtener más información, visite:

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTATALES; vigente a partir del 9/23/13

Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) recopila información personal no pública sobre usted de su

solicitud de seguro, reclamaciones de atención médica, información de pagos y agencias de informe de

consumidores. BCBSIL:

– No divulgará esta información, incluso si finaliza su relación de cliente con nosotros, a ningún tercero no

afiliado, salvo con su consentimiento o si la ley lo permite.

– Restringirá el acceso a esta información solo a aquellos empleados que desempeñen funciones

necesarias para administrar nuestro negocio y proporcionar servicios a nuestros clientes.

– Mantendrá las prácticas de seguridad y privacidad que incluyen protecciones físicas, técnicas y

administrativas para proteger esta información del acceso no autorizado.

– Solo usará esta información para administrar su plan de seguro, procesar sus reclamaciones, garantizar

la correcta facturación, proporcionarle servicio al cliente y cumplir con la ley.

BCBSIL puede compartir esta información con determinados terceros que llevan a cabo funciones o prestan

servicios en nuestro nombre o cuando lo exija la ley. Estos son ejemplos de terceros con los que podemos

compartir su información:

– Afiliadas de la compañía

– Socios comerciales que proporcionan servicios en nuestro nombre (administración de reclamaciones,

comercialización, respaldo clínico)

– Agentes o corredores de seguros, firmas de servicios financieros, compañías de limitación de

pérdidas

– Agencias reguladoras, distintas de otras entidades gubernamentales y agencias de cumplimiento de

la ley

– El plan de salud grupal de su empleador

Tiene derecho a preguntarnos qué información financiera no pública tenemos sobre usted y a solicitarnos acceder

a ella.



CAMBIOS EN ESTOS AVISOS

Tenemos derecho a cambiar los términos de estos avisos, y los cambios que realicemos se aplicarán a toda la

información que tenemos sobre usted. Los nuevos avisos estarán a disposición de quienes lo soliciten o en

nuestro sitio web. También es posible que le enviemos una copia de los nuevos avisos según lo requiera la

ley.

INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA ESTOS AVISOS

Si desea información general sobre sus derechos de privacidad o desea una copia de estos avisos, visite:

www.bcbsil.com/important-info/hipaa

Si tiene preguntas específicas acerca de sus derechos o estos avisos, comuníquese con nosotros de una de las

siguientes maneras:

– Llámenos al número gratuito que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

– Llámenos al 1-877-361-7594.

– Escríbanos a vicepresidente de la división de la Oficina de Privacidad

Blue Cross and Blue Shield of Illinois

P.O. Box 804836

Chicago, IL 60680-4110

REVISADO EL 8/1/14

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red de farmacias y sus medicamentos cubiertos

Como miembro de Blue Cross MedicareRx Value (PDP), tiene derecho a obtener de nosotros

diversos tipos de información. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene

derecho a que le proporcionemos información de una manera que sea conveniente para usted.

Esto incluye la obtención de información en idiomas diferentes del español y en tamaño de letra

grande o en otros formatos alternativos).

Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Servicio de Atención

al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la

situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de

apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de rendimiento del plan,

incluida la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara

con otros planes de medicamentos con receta de Medicare.

• Información acerca de nuestras farmacias de la red.

o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las

farmacias de nuestra red.

http://www.bcbsil.com/important-info/hipaa



o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de

farmacias.

o Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar al

Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa

de este folleto) o visitar nuestro sitio web www.getblueil.com/pdp/pharmacies.

• Información acerca de su cobertura y las normas que debe seguir para usarla.

o Para obtener más detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta de la

Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de medicamentos

cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, además de la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario), describen qué medicamentos están

cubiertos y las normas que debe cumplir, así como las restricciones que se aplican

a la cobertura de determinados medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones, llame al Servicio de Atención

al Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

• Información sobre los motivos por los que algo no está cubierto y lo que puede hacer

al respecto.

o Si un medicamento de la Parte D no tiene cobertura para usted, o si su cobertura

tiene algún tipo de restricción, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted

tiene derecho a solicitar esta explicación, incluso si recibió el medicamento de

una farmacia fuera de la red.

o Si usted no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos

sobre qué medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene derecho a

pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión a

través de una apelación. Para obtener más información sobre qué hacer si algo no

está cubierto para usted de la manera que considera que debería estarlo, consulte

el Capítulo 7 de este folleto. Le proporciona los detalles sobre cómo presentar una

apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también

explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de

espera y otros asuntos).

o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague la parte que le corresponde del costo

de un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto.



Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si está inhabilitado para tomar decisiones médicas por usted mismo

A veces, las personas no pueden tomar decisiones sobre su atención médica por sí solas a causa

de algún accidente o enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si

está en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, usted puede hacer lo siguiente:

• Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar

decisiones médicas por usted en caso de que alguna vez no tenga la capacidad de tomar

decisiones por sí mismo.

• Darles a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen su

atención médica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí

mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones con anticipación para estos

casos se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones

anticipadas y nombres diferentes para ellas. Los documentos, como el “testamento vital” y el

“poder de representación para la atención médica” son ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar a conocer sus instrucciones, esto es lo que

debe hacer:

• Obtener el formulario. Si desea preparar instrucciones anticipadas, puede pedirle un

formulario a su abogado, a un asistente social, o puede conseguirlo en algunas tiendas de

artículos para oficina. A veces se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas

de organizaciones que ofrecen información sobre Medicare.

• Completarlo y firmarlo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario,

tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar solicitarle a un

abogado que le ayude a prepararlo.

• Entregarles copias a las personas pertinentes. Usted debe entregarles una copia del

formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la persona

responsable de tomar las decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Es posible que

sea recomendable darles copias a algunos amigos cercanos o miembros de la familia

también. Asegúrese de guardar una copia en casa.

Si sabe con anticipación que deberá hospitalizarse y ha firmado instrucciones anticipadas, lleve

una copia cuando vaya al hospital.

• Si usted ingresa al hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones

anticipadas y si lo lleva con usted.



• Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios

disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, es su elección si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas

(inclusive si desea firmar uno estando en el hospital). Según la ley, nadie puede negarse a

brindarle atención ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas.

¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen?

Si ha firmado instrucciones anticipadas y cree que un médico o el hospital no han respetado las

instrucciones que allí se mencionan, puede presentar una queja ante el Departamento de servicios

humanos de Illinois (Illinois Department of Human Services).

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones que hayamos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre la atención o los servicios cubiertos, el Capítulo 7 de

este folleto le indica lo que puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo tratar todo tipo de

problemas y quejas. Lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o inquietud depende

de la situación. Es posible que deba solicitarle a nuestro plan tomar una decisión de cobertura

para usted, presentar ante nosotros una apelación para cambiar una decisión de cobertura o

presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una decisión de

cobertura, o presentar una queja, tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que

otros miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta

información, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la


Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si siente que está siendo tratado injustamente o que sus derechos no son respetados?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que no se le ha tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a

su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad,

debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos

al 1-800-368-1019, TTY 1-800-537-7697, o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.



¿Se trata de algo diferente?

Si siente que no se le ha tratado con imparcialidad o que sus derechos no han sido respetados, y

no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que está enfrentando:

• Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la


• Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguro médico. Para obtener

más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, consulte la


• O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las

24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:



• Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguro médico. Para obtener

más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ellos, consulte la


• Puede comunicarse con Medicare

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your

Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protecciones de Medicare). (La

publicación está disponible en https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las

24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-

486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Lo que tiene que hacer como miembro del plan se enumera a continuación. Si tiene alguna

pregunta, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la

contratapa de este folleto). Estamos aquí para ayudar.

https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf



• Familiarícese con sus medicamentos cubiertos y las normas que debe seguir para

obtenerlos. En este folleto Evidencia de cobertura aprenderá lo que está cubierto y las

normas que debe cumplir para obtener estos medicamentos cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 dan más detalles sobre su cobertura para medicamentos con

receta de la Parte D.

• Si, además de nuestro plan, tiene otra cobertura para medicamentos con receta, debe

comunicárnoslo. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos (los


o Debemos seguir ciertas normas establecidas por Medicare para asegurarnos de

que usted utilice la totalidad de su cobertura en combinación cuando obtenga los

medicamentos cubiertos de nuestro plan. A esto se lo denomina “coordinación de

beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios de medicamentos

que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de medicamentos a su

disposición. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más

información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del

Capítulo 1).

• Dígales a su médico y su farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Muestre la

tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga medicamentos con receta de la Parte D.

• Permita que sus médicos y otros proveedores le ayuden dándoles información,

haciendo preguntas y realizando un seguimiento de su atención médica.

o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de atención médica le den la

mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y

proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga las

instrucciones y planes de tratamiento que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que los médicos conozcan todos los medicamentos que está

tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los

suplementos

o Si tiene preguntas, no dude en hacerlas. Se espera que sus médicos y otros

proveedores de atención médica expliquen las cosas de una manera que usted

pueda entender. Si hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que recibió,

pregunte nuevamente.

• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes

pagos:

o Debe pagar las primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan.

o Para la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su

parte del costo al recibir el medicamento. Este será un copago (un monto fijo) o

un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 explica lo que debe

pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.

o Si recibe cualquier medicamento que no esté cubierto por nuestro plan, o por otro

seguro que pueda tener, debe pagar el costo total.



▪ Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un

medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 7 de

este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

o Si se le exige pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para

seguir siendo miembro del plan.

o Si se le requiere pagar el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos

anuales, debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para seguir

siendo miembro del plan.

• Díganos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo comunique

de inmediato. Llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran

en la contratapa de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo

miembro del plan. (El Capítulo 1 informa sobre nuestra área de servicio).

Podemos ayudarle a averiguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si se

va de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en el que

puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área.

Podemos informarle si contamos con algún plan en la nueva área.

o Incluso si se muda dentro del área de servicio, debemos estar al tanto de esto

para mantener actualizado su registro de miembro y para saber cómo podemos

comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la

Junta de jubilación para ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono y

la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o

inquietudes. También aceptamos con agrado cualquier sugerencia que pueda tener para

mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y las horas en las que puede llamar al Servicio de

Atención al Cliente figuran en la contratapa de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida

nuestra dirección de correo, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 7

Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)


Capítulo 7. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)


ANTECEDENTES. ...................................................................................................... 116

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 116

Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud ............................ 116

Sección 1.2 Acerca de los términos legales .................................................................... 116

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ...... 117

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 117

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema? ................ 117

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O

debe utilizar el proceso para presentar quejas? ........................................... 117

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 118

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones ............................................................................... 118

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: panorama

general ......................................................................................................... 118

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta

una apelación ............................................................................................... 119

SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 120

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para recibir un

medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos un

medicamento de la Parte D .......................................................................... 120

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 122

Sección 5.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones ............ 124

Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una

excepción ..................................................................................................... 125

Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una

revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................ 129

Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 ............................... 132



SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ........................... 134

Sección 6.1 Niveles 3, 4, y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D ............ 134

PRESENTAR QUEJAS .............................................................................................. 135

SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ..................................................................................... 135

Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas? ...................... 136

Sección 7.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un reclamo” 137

Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una queja ....................................................... 138

Sección 7.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la

Organización para la mejora de la calidad .................................................. 139

Sección 7.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja ........................ 140



ANTECEDENTES.


Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y

apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y la pronta

tramitación de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y

plazos que usted y nosotros debemos seguir.

¿Cuál utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 le ayudará a

identificar el proceso correcto a seguir.

Sección 1.2 Acerca de los términos legales

Existe terminología legal para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que se

explican en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las

personas y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y los procedimientos legales con

palabras más simples en vez de utilizar ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo por

lo general aparece “presentar una queja” en lugar de “interponer un reclamo”, “decisión de

cobertura” en lugar de “determinación de cobertura” o “determinación de riesgo”, y

“Organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad de revisión independiente”.

También se evita al máximo el uso de abreviaturas.

No obstante, puede resultarle útil, y, a veces, es bastante importante, conocer los términos legales

correctos para la situación en la que se encuentre. Saber qué términos emplear le permitirá

comunicarse con mayor claridad y precisión cuando quiera tratar algún problema y obtener la

ayuda o información adecuadas para usted. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos

términos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados tipos de situaciones.



SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

Algunas veces, puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede

ser así especialmente si no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces, es posible

que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos a su disposición para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que

también quiera la ayuda o la orientación de alguien que no tenga relación con nosotros.

Siempre puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguro médico (State Health

Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental ha formado asesores

en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de

seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender el

proceso que debe utilizar para tratar el problema que tenga. Ellos también pueden responder

sus preguntas, proporcionarle más información y orientarlo sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este

folleto encontrará los números de teléfono.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para tratar un problema, también puede comunicarse con

Medicare. A continuación, se incluyen dos maneras de obtener información directamente de

Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de

la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, solo necesita leer las partes del capítulo que se aplican a su

situación. La guía que sigue le será útil.




Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o inquietud específica,

EMPIECE AQUÍ.

¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye los problemas sobre si la atención médica o los medicamentos con receta en

particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados

con el pago de la atención médica o los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Guía de los

fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre los beneficios o la cobertura.

Vaya a la Sección 7 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre

la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras

inquietudes”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: panorama general

El proceso para las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones trata los problemas

relacionados con sus beneficios y cobertura de medicamentos con receta, incluidos problemas

relacionados con el pago. Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar

si un medicamento está cubierto o no y la forma en que está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la

cobertura o en relación con el monto que pagaremos por los medicamentos con receta.

Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que está cubierto para

usted y cuánto tenemos que pagar. En algunos casos, podríamos decidir que el medicamento no



está cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare para usted. Si está en desacuerdo con esta

decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no se siente satisfecho con ella, usted puede “apelar” la

decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión de

cobertura que hayamos tomado.

Cuando apela una decisión por primera vez, esto se denomina apelación de Nivel 1. En este tipo

de apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si seguimos

todas las normas correctamente. Su apelación es analizada por revisores distintos de los que

tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le

comunicaremos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que analizaremos más adelante,

puede solicitar una “decisión de cobertura rápida” o acelerada, o una apelación rápida de una

decisión de cobertura.

Si se rechaza su apelación de Nivel 1, puede solicitar una apelación de Nivel 2. A la apelación de

Nivel 2 la evalúa una organización independiente que no está conectada con nuestro plan. Si no

está satisfecho con la decisión de la apelación de Nivel 2, es posible que pueda avanzar a niveles

adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Desea algún tipo de ayuda? Estos son los recursos que puede utilizar si decide solicitar algún

tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:



• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté

relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa estatal de asistencia sobre

seguro médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico u otra persona autorizada a dar recetas pueden realizar la solicitud por

usted. Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona

autorizada a dar recetas pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de

Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación posterior al Nivel 2, su

médico u otra persona autorizada a dar recetas debe ser designado como su representante.

• Puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si así lo desea, puede designar a otra

persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión

de cobertura o presentar una apelación.

o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su

representante en virtud de la ley estatal.



o Si desea que un amigo, un pariente, su médico u otra persona autorizada a dar

recetas, u otra persona sea su representante, llame al Servicio de Atención al

Cliente (los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto) y pida el

formulario “Nombramiento de representante”. (El formulario también se

encuentra en el sitio web de Medicare

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio

web www.getblueil.com/pdp). El formulario le da permiso a esa persona para

actuar en su representación. El formulario debe estar firmado por usted y por la

persona que usted desea que actúe en su nombre. Usted debe darle al plan una

copia del formulario firmado.

• También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede

comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de

abogados local u otro servicio de remisión. También existen grupos que le

proporcionarán servicios legales gratuitos si usted reúne los requisitos. Sin embargo, no

es obligatorio que contrate a un abogado para que pida algún tipo de decisión de

cobertura o la apelación de una decisión.

SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las

decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, tal vez le convenga leerla antes de comenzar con esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos un medicamento de la Parte D

Los beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos

con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para estar

cubierto, su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. (Una

“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la

Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Para

obtener información sobre una indicación médicamente aceptada, consulte la Sección 3 del

Capítulo 3).

• En esta sección se tratan solamente sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar

las cosas, en general, hablaremos de “medicamento” en el resto de esta sección en lugar

de repetir cada vez las expresiones “medicamento con receta cubierto para pacientes

externos” o “medicamento de la Parte D”.

https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf



• Para obtener más detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D,

la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y las restricciones respecto

de la cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la

cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo

que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D).

Decisiones y apelaciones de cobertura de la Parte D

Como se comentó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que

tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus

medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre los

medicamentos de la Parte D se denomina

una “determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus

medicamentos de la Parte D:

• Nos pide que hagamos una excepción, incluidas las siguientes:

o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista

de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

o Pedirnos que no apliquemos una restricción a la cobertura del plan para un

medicamento (como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Pedirnos pagar un monto de costo compartido menor por un medicamento

cubierto en un nivel de costo compartido mayor

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto en su caso y si cumple cualquier norma de

cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero es obligatorio que obtenga nuestra

autorización antes de que podamos cubrirlo en su caso).

o Tenga en cuenta lo siguiente: si su farmacia le dice que su receta no puede

surtirse tal como está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito, en el que se

explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos pide que paguemos por un medicamento con receta que ya ha comprado. Esta es una

solicitud de una decisión de cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra

decisión.



Esta sección le indica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice

el cuadro que aparece a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para

su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no está

incluido en nuestra Lista de medicamentos o

necesita que no apliquemos una norma o

restricción sobre un medicamento que

cubrimos?

Puede pedirnos que hagamos una excepción.

(Este es un tipo de decisión de cobertura).

Comience con la Sección 5.2 de este capítulo.

¿Quiere que cubramos un medicamento en

nuestra Lista de medicamentos y cree que

cumple con todas las restricciones o normas

del plan (como obtener la autorización del

plan por adelantado) para el medicamento

que necesita?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de

cobertura.

Vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Quiere pedirnos que le reembolsemos el

precio de un medicamento que ya recibió y

pagó?

Puede pedirnos un reembolso. (Este es un tipo de

decisión de cobertura).


¿Le hemos comunicado que no cubriremos ni

pagaremos un medicamento de la forma que

usted querría que lo hiciéramos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa

que nos está pidiendo que reconsideremos

nuestra decisión).


Sección 5.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que estuviese cubierto,

puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de

cobertura. Al igual que con las otras decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de una

excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando pide una excepción, su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que explicar

las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos

su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico o la persona autorizada

a dar recetas pueden pedirnos que hagamos:



1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en nuestra Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario). (Nosotros la denominamos “Lista de medicamentos”

para abreviarla).

Términos legales

Pedir cobertura para un medicamento que

no está en la Lista de medicamentos se

denomina, en ocasiones, “excepción al

Formulario”.

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrimos un medicamento que no figura en la Lista

de medicamentos, deberá pagar el costo compartido que se aplique a los medicamentos

de Nivel 4. No puede solicitar que hagamos una excepción respecto del copago o del

coseguro que usted debe pagar por el medicamento.

2. Eliminar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Se

aplican otras normas o restricciones a determinados medicamentos que figuran en nuestra

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el

Capítulo 3).

Términos legales

Pedir la eliminación de una restricción de

cobertura para un medicamento se

denomina, en ocasiones, “excepción al

Formulario”.

• Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos

incluyen las siguientes:

o Que se exija utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del de

marca.

o Que se obtenga la autorización del plan por adelantado antes de que aceptemos

cubrir el medicamento para usted. (Esto suele denominarse “autorización

previa”).

o Que se exija probar primero otro medicamento antes de que aceptemos cubrir el

medicamento que nos pide. (Esto suele denominarse “tratamiento escalonado”).

o Límites de cantidad. Algunos medicamentos tienen restricciones sobre la cantidad

del medicamento que puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puede pedirnos

una excepción en la cantidad de copago o coseguro que le pediremos que pague por el

medicamento.



3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior.

Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos se encuentran en uno de los 5

niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el nivel de costo compartido,

menor será el monto que le corresponda pagar del costo del medicamento.

Términos legales

Pedir pagar un precio inferior por un

medicamento no preferido cubierto se

denomina, en ocasiones, pedir una

“excepción de nivel”.

• Si nuestra Lista de medicamentos tiene medicamentos alternativos para tratar su afección

que se encuentran en un nivel de costo compartido más bajo que el de su medicamento,

puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que

corresponda a los medicamentos alternativos. Esto disminuiría la parte que paga del costo

del medicamento.

▪ Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede pedirnos que

cubramos su medicamento al monto de costo compartido que corresponda al nivel

más bajo que contenga alternativas de producto biológico para tratar su afección.

▪ Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede pedirnos

que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que corresponda al

nivel más bajo que contenga alternativas de marca para tratar su afección.

▪ Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede pedirnos

que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que corresponda al

nivel más bajo que contenga alternativas genéricas o de marca para tratar su

afección.

• No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún

medicamento en el Nivel 5 (Especialidad).

• Si aprobamos su solicitud para una excepción de nivel y hay más de un nivel de costo

compartido más bajo con medicamentos alternativos que no puede tomar, generalmente

pagará el monto más bajo.

Sección 5.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones

Su médico debe explicarnos las razones médicas

Su médico o la persona autorizada a dar recetas deben darnos una declaración que explique las

razones médicas para solicitar una excepción. Para que tomemos la decisión más rápido, incluya

esta información médica de su médico o de la persona autorizada a dar recetas cuando pida la

excepción.



Generalmente, la Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una

afección en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”.

Si un medicamento alternativo da el mismo resultado que el medicamento que está solicitando y

no produce más efectos secundarios ni otros problemas de salud, en general no aprobaremos su

solicitud de una excepción. Si nos solicita una excepción de nivel, en general, no aprobaremos su

solicitud de una excepción, a menos que todos los medicamentos alternativos del nivel de costo

compartido más bajo no funcionen igual para usted.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

• Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida

hasta el final del año del plan. Y será válida mientras su médico siga recetándole el

medicamento y mientras ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su

afección.

• Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra

decisión mediante la presentación de una apelación. La Sección 5.5 le indica cómo

presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo pedir una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: usted nos pide que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud exige una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,

escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante o su

médico (o la persona autorizada a dar recetas) pueden hacer esto. También puede acceder

al proceso de decisiones de cobertura a través de nuestro sitio web. Para los detalles,

consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse

con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura o presentando una

apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. O si nos solicita que le

reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección llamada Dónde puede

enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la parte que nos corresponde

del costo de un medicamento que recibió.

• Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden pedir una decisión de

cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a

alguien para que actúe como su representante. También puede contratar a un abogado

para que actúe en su nombre.



• Si quiere solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, comience por

leer el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos

corresponde de los costos de medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5, se explican las

situaciones en las cuales es posible que deba solicitar un reembolso. También se indica

cómo enviarnos la documentación necesaria para pedirnos que le reembolsemos la parte

que nos corresponde del costo de un medicamento que ha pagado.

• Si solicita que se haga una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su

médico u otra persona autorizada a dar recetas deben explicarnos los motivos médicos

que justifiquen que hagamos la excepción del medicamento que solicita. (A esto lo

llamamos “declaraciones de respaldo.”) Su médico o la persona autorizada a dar recetas

pueden enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico o la persona autorizada a

dar recetas pueden llamarnos por teléfono y hacer un seguimiento mediante el envío de la

declaración escrita, ya sea por fax o por correo, si fuera necesario. Para obtener más

información sobre las solicitudes de excepción, consulte las Secciones 5.2 y 5.3.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el

formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS, el cual está

disponible en nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se

denomina una “determinación de

cobertura acelerada”.

• Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar”, a no ser que

hayamos aceptado usar el plazo “rápido”. Una decisión de cobertura estándar significa

que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibida la declaración

de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en un plazo

de 24 horas después de recibida la declaración de su médico.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir dos requisitos:

o Podrá solicitar una decisión de cobertura rápida solo si su pedido hace referencia

a un medicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión de

cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que

ya compró).

o Podrá solicitar una decisión de cobertura rápida solo si los plazos estándares

pudieran poner su salud en grave peligro o dañar su capacidad funcional.

• Si su médico o la persona autorizada a dar recetas nos indican que su salud requiere

una “decisión de cobertura rápida”, aceptaremos automáticamente tomar una

decisión de cobertura rápida.



• Si nos pide usted mismo la decisión de cobertura rápida (sin el apoyo de su médico ni de

otra persona autorizada a dar recetas), decidiremos si su salud requiere que tomemos una


o Si decidimos que su afección no cumple los requisitos para una decisión de

cobertura rápida, le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y

usaremos los plazos estándares en su lugar).

o En esta carta, se le dirá que, si su médico o la persona autorizada a dar recetas

piden una decisión de cobertura rápida, aceptaremos automáticamente tomar una


o En la carta, también se le explicará cómo puede presentar una queja sobre nuestra

decisión de proporcionarle una decisión de cobertura estándar en lugar de la

decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una queja

“rápida”, lo que significa que recibirá nuestra respuesta a su queja en un plazo de

24 horas después de recibir la queja. (El proceso para presentar una queja es

diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más

información sobre el proceso de presentar quejas, consulte la Sección 7 de este

capítulo).

Paso 2: consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión de cobertura “rápida”

• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 24 horas.

o Generalmente, esto significa en un plazo de 24 horas después de recibir su

solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos una respuesta en un plazo

de 24 horas después de recibida la declaración de su médico que respalda su

solicitud. Le daremos la respuesta antes si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel

2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización externa

independiente. Más adelante en esta sección, hablaremos sobre esta organización

de revisión y explicaremos qué sucede en la apelación de Nivel 2.

• Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos brindar la cobertura

que aceptamos proporcionar en un plazo de 24 horas después de recibida su solicitud o la

declaración del médico que respalda su solicitud.

• Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una

declaración por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud y cómo

puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no ha

recibido

• Si utilizamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta en un plazo de 72

horas.



o Generalmente, esto significa en un plazo de 72 horas después de recibir su

solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos una respuesta en un plazo

de 72 horas después de recibida la declaración de su médico que respalda su

solicitud. Le daremos la respuesta antes si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización



• Si respondemos afirmativamente a una parte o la totalidad de lo que solicitó

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, tenemos que brindarle la cobertura que

aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su solicitud

o la declaración del médico que respalda su solicitud.


declaración por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud. y cómo


Plazos para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya

compró

• Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haber

recibido su solicitud.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización



• Si aceptamos parte o a la totalidad de lo que solicitó, también debemos pagarle en un

plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.


declaración por escrito en la que se le explicará por qué rechazamos su solicitud. y cómo


Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación.

• Si rechazamos su solicitud de cobertura, tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar

una apelación implica pedirnos que reconsideremos nuestra decisión y posiblemente que

la cambiemos.



Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión

de cobertura de un medicamento de la

Parte D se llama “redeterminación”.

Paso 1: se comunica con nosotros y presenta una apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante, su médico u otra persona

autorizada a dar recetas) debe comunicarse con nosotros.

o Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax,

correo o nuestro sitio web por cualquier cuestión relacionada con su apelación,

consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada: Cómo

comunicarse con nosotros para una decisión de cobertura o para presentar una

apelación sobre los medicamentos con receta de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, realice su apelación mediante el envío de una

solicitud por escrito.

• Si está solicitando una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o por teléfono

llamando al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse

con nuestro plan para solicitar una decisión de cobertura o para presentar una

apelación sobre los medicamentos con receta de la Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el

formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de CMS, el cual está

disponible en nuestro sitio web.

• Debe hacer su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario a partir de la

fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a

su solicitud sobre la decisión de cobertura. Si se vence esta fecha límite y tiene una buena

razón para haberla dejado vencer, es posible que le demos más tiempo para presentar su

apelación. Ejemplos de una causa justificada por haber perdido el plazo límite: una

enfermedad muy grave le impidió contactarnos o le brindamos información incorrecta o

incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Puede pedir una copia de la información de su apelación y añadir más información.

o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Se

nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta información.



o Si así lo desea, usted y su médico o la persona autorizada a dar recetas pueden

brindarnos información adicional para sustentar su apelación.

Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”

Términos legales

Una “apelación rápida” también se

denomina “redeterminación acelerada”.

• Si va a apelar una decisión tomada por nosotros acerca de un medicamento que aún no ha

recibido, usted y su médico o la persona autorizada a dar recetas tendrán que decidir si

necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una

“decisión de cobertura rápida” que aparecen en la Sección 5.4 de este capítulo.

Paso 2: evaluamos su apelación y le damos una respuesta.

• Cuando nuestro plan revisa su apelación, hacemos otra revisión cuidadosa de toda la

información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las normas

cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con su médico o la

persona autorizada a dar recetas para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

• Si utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas

después de recibida su apelación. Le daremos una respuesta más rápido si su salud así

lo requiere.

o Si no le damos una respuesta en el plazo de 72 horas, estamos obligados a enviar

su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una

Organización de revisión independiente. (Más adelante en esta sección, se

describe esta organización de revisión y se explica lo que sucede en el Nivel 2 del

proceso de apelaciones).

• Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos brindar la cobertura

que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibida su apelación.




Plazos para una apelación “estándar”

• Si utilizamos los plazos estándares, debemos darle una respuesta en un plazo de 7 días

calendario después de recibida su apelación por un medicamento que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su

estado de salud así lo exige. Si cree que su salud lo requiere, debería solicitar una

apelación “rápida”.



o Si no le comunicamos nuestra decisión en el plazo de 7 días calendario, estamos

obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la

revisará una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta

sección, se describe esta organización de revisión y se explica lo que sucede en el

Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó:

o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que

aceptamos proporcionar tan pronto como lo requiera su salud, pero no más de los

7 días calendario después de recibida su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolso del costo de un medicamento que ya

compró, debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después

de recibida su solicitud de apelación.




• Si solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, debemos darle una

respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

o Si no le comunicamos nuestra decisión en el plazo de 14 días calendario, estamos

obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la

revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección,

hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en la

apelación de Nivel 2.

• Si aceptamos parte o a la totalidad de lo que solicitó, también debemos pagarle en un

plazo de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud.




Paso 3: si rechazamos su apelación, usted decidirá si quiere continuar con el procedimiento de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar

presentando otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación se enviará al Nivel 2 del

proceso de apelaciones (consulte a continuación).



Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar presentando

otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de revisión

independiente revisa la decisión tomada al rechazar su primera apelación. Esta organización

determina si la decisión que tomamos debe ser cambiada.

Términos legales

El nombre formal para la “Organización de

revisión independiente” es “Entidad de

revisión independiente”. A veces se la

denomina “IRE” (del inglés “Independent

Review Entity”).

Paso 1: para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, médico u otra persona autorizada a dar recetas) debe comunicarse con la Organización de revisión independiente y pedir una revisión de su caso.

• Si rechazamos su apelación del Nivel 1, el aviso escrito que le enviaremos incluirá

instrucciones para presentar una apelación del Nivel 2 ante la Organización de

revisión independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta

apelación de Nivel 2, qué plazos deberá respetar y cómo comunicarse con la organización

de revisión.

• Cuando presente una apelación ante la Organización de revisión independiente, le

enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su apelación. A esta

información se la denomina su “archivo de caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos

una copia de su archivo de caso. Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle

esta información.

• Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organización de revisión independiente

información adicional para sustentar su apelación.

Paso 2: la Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y le comunica una respuesta.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente que

contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una

agencia gubernamental. Esta organización es una empresa que Medicare elige para

revisar nuestras decisiones con respecto a sus beneficios de la Parte D.

• Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente la

información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por

escrito y le explicará las razones en las que se basó.



Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” a la Organización de revisión

independiente.

• Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, dicha organización

debe comunicarle su respuesta a la apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas

después de recibir su solicitud de apelación.

• Si la Organización de revisión independiente acepta una parte o la totalidad de lo

que solicitó, debemos brindar la cobertura para medicamentos que aprobó la

organización de revisión en un plazo de 24 horas después de recibida la decisión de

parte de dicha organización.

Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2

• Si presenta una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe

comunicarle su respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 7 días calendario

después de recibir su apelación si es por un medicamento que aún no ha recibido. Si

solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, la organización de revisión

debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 en un plazo de 14 días calendario

después de haber recibido su solicitud.

• Si la Organización de revisión independiente responde afirmativamente a una parte

o la totalidad de lo que solicitó:

• Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura,

debemos brindar la cobertura para medicamentos que aprobó la organización de

revisión en un plazo de 72 horas después de recibida la decisión de parte de dicha

organización.

• Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reembolso del

costo de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en un plazo de

30 días calendario después de recibida la decisión de parte de dicha organización.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si la organización rechaza su apelación, eso implica que la organización está de acuerdo con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmar la decisión.” También se

denomina “rechazar su apelación”).

Si la Organización de revisión independiente “confirma la decisión”, usted tiene derecho a una

apelación de Nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en

dólares de la cobertura para el medicamento que está solicitando debe cumplir una cantidad

mínima. Si el valor en dólares de la cobertura para medicamentos que está solicitando es

demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es final. El aviso que

reciba de la Organización de revisión independiente le indicará el valor en dólares que debe estar

en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.



Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con los requisitos, usted decide si quiere continuar con su apelación.

• Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (el

total es de cinco niveles de apelación).

• Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con el

proceso de apelaciones, debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera

apelación. Si decide presentar una tercera apelación, tendrá los detalles de cómo hacerlo

en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

• La apelación de Nivel 3 es manejada por un juez administrativo o un mediador.

La Sección 6 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso

de apelaciones.

SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 6.1 Niveles 3, 4, y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una apelación de Nivel 1 y Nivel 2,

y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento sobre el que ha apelado cumple con un monto en dólares

determinado, es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el monto en

dólares es menor, no puede seguir apelando. La respuesta escrita que usted reciba para su

apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una

apelación de Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de

apelación funcionan más o menos de la misma manera. La revisión de su apelación la gestionan

estas personas en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3 Un juez (llamado juez administrativo) o un mediador que trabaja

para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta.

• Si su apelación se acepta, el proceso de apelaciones habrá terminado. Lo que ha

solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura

para medicamentos que fue aprobada por el Juez administrativo dentro de las 72 horas

(24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago, a más tardar, dentro de

los 30 días calendario después de recibir la resolución.

• Si el juez administrativo o mediador rechaza su apelación, el proceso de apelaciones

puede concluir o no.



o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelaciones habrá terminado.

o Si no quiere aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de

revisión. Si el juez administrativo o mediador rechaza su apelación, en el aviso

que reciba se le indicará qué hacer a continuación si decide seguir con su

apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de apelaciones de Medicare (el Consejo) revisará su

apelación y le dará una respuesta. El Consejo es parte del gobierno

federal.

• Si su apelación se acepta, el proceso de apelaciones habrá terminado. Lo que ha

solicitado en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura

para medicamentos que fue aprobada por el Consejo dentro de las 72 horas (24 horas

para apelaciones aceleradas) o realizar el pago, a más tardar, dentro de los 30 días

calendario después de recibir la decisión.

• Si su apelación se rechaza, el proceso de apelaciones puede concluir o no.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelaciones habrá terminado.

o Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del

proceso de revisión. Si el Consejo rechaza su apelación o rechaza su solicitud para

revisar la apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar

a una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, en el aviso

escrito que reciba también se le indicará con quién comunicarse y qué hacer a

continuación si decide seguir con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal federal de distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

PRESENTAR QUEJAS

SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

Si tiene problemas con las decisiones relacionadas con los beneficios, la

cobertura o el pago, esta sección no es la indicada. En su lugar, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo.



Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas?

En esta sección se explica cómo se puede utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de

quejas solo se aplica a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas

relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que

recibe. A continuación, encontrará algunos ejemplos de los tipos de problemas que pueden

gestionarse a través del proceso de quejas.

Si tiene cualquiera de estos tipos de problemas puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su

atención médica • ¿No está satisfecho con la calidad de atención que ha recibido?

Respeto de su

privacidad • ¿Cree que alguien no respetó el derecho a su privacidad o compartió

información que usted considera que debería ser confidencial?

Falta de respeto,

mal servicio al

cliente u otro

comportamiento

negativo

• ¿Alguien ha sido descortés o le ha faltado el respeto?

• ¿Está insatisfecho con la manera en que lo han tratado en el Servicio

de Atención al Cliente?

• ¿Le parece que lo están alentando a dejar nuestro plan?

Tiempos de espera • ¿Ha tenido que esperar demasiado a los farmacéuticos? ¿O ha tenido

que esperar demasiado por el Servicio de Atención al Cliente u otro

personal de nuestro plan?

o Entre los ejemplos, se incluye esperar demasiado al teléfono o

cuando le van a dar una receta.

Limpieza • ¿No está satisfecho con la limpieza o el estado de una farmacia?

Información que

obtiene de nosotros • ¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?

• ¿Cree que la información por escrito que le hemos dado es difícil de

comprender?



Queja Ejemplo

Calidad de

oportuno

(Estos tipos de

quejas se relacionan

con lo oportuno de

las medidas que

tomemos respecto de

las decisiones de

cobertura y las

apelaciones)

El proceso de pedir una decisión de cobertura y presentar apelaciones se

explica en las Secciones 4 a 6 de este capítulo. Si está pidiendo una

decisión o presentando una apelación, debe usar ese proceso, no el

proceso de quejas.

Sin embargo, si ya nos ha pedido una decisión de cobertura o presentado

una apelación y le parece que no estamos respondiendo lo

suficientemente rápido, también puede presentar una queja por nuestra

lentitud. Estos son algunos ejemplos:

• Si ha pedido que le demos una “decisión de cobertura rápida” o una

“apelación rápida”, y le hemos dicho que no lo haremos, puede

presentar una queja.

• Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una decisión

de cobertura o la respuesta a una apelación que ha presentado, puede

presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura tomada y se nos indica

que debemos cubrir o reembolsar ciertos medicamentos, se aplican

ciertos plazos. Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros

plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de

enviar su caso a la Organización de revisión independiente. Si no lo

hacemos dentro del plazo obligatorio, puede presentar una queja.

Sección 7.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”

Términos legales

• En esta sección, una “queja” también

se denomina “reclamo”.

• Otro término para “presentar una

queja” es “interponer un reclamo”.

Otra forma de decir “usar el proceso para

quejas” es “usar el proceso para

interponer un reclamo”.



Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar una queja

Paso 1: comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por escrito o por teléfono.

• Habitualmente, el primer paso consiste en llamar al Servicio de Atención al Cliente.

Si debe hacer algo más, el Servicio de Atención al Cliente se lo indicará. Comuníquese

con el Servicio de Atención al Cliente al 1-888-285-2249. (Los usuarios de TTY deben

llamar al 711.) De 8:00 a. m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del

1.º de abril al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo

de voz) durante los fines de semana y días festivos.

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por

escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, le responderemos por escrito.

• Los reclamos recibidos en forma oral se responderán por escrito, a menos que usted

solicite una respuesta oral.

• Aunque nos comuniquemos con usted en forma oral para analizar su reclamo y la

resolución, los reclamos recibidos por escrito se responderán por escrito.

• Los reclamos relacionados con la calidad de la atención, independientemente de cómo se

presente el reclamo, se responderán por escrito, e incluirán una descripción de su derecho

a presentar una queja por escrito ante la Organización para la mejora de la calidad

(Quality Improvement Organization, QIO).

• Todos los reclamos (orales y escritos), se responderán dentro de los siguientes plazos:

o Reclamos estándar (cualquier queja que no sea un reclamo acelerado definido arriba)

se responderá lo antes posible según lo requiera su caso, según su condición de salud,

pero dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su reclamo. Blue Cross

MedicareRx Value (PDP) puede extender el plazo de 30 días hasta 14 días más si

usted solicita la extensión o si Blue Cross MedicareRx Value (PDP) determina que se

necesita información adicional y que la demora es para su conveniencia. Si hay una

demora, Blue Cross MedicareRx Value (PDP) le notificará por escrito el motivo de la

demora.

o Los reclamos acelerados solo pueden presentarse si Blue Cross MedicareRx Value

(PDP) rechaza su solicitud de una determinación de cobertura acelerada o

redeterminación acelerada. Los reclamos acelerados se responderán dentro de las 24

horas.

• Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el Servicio de

Atención al Cliente inmediatamente. La queja debe presentarse dentro de los 60 días

calendario después de haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.



• Si presenta una queja porque se rechazó su solicitud de una “decisión de cobertura

rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una queja

“rápida”. Si se le ha concedido una queja “rápida”, quiere decir que le daremos una

respuesta en un plazo de 24 horas.

Términos legales

En esta sección, una “queja rápida”

también se denomina “reclamo

acelerado”.

Paso 2: analizaremos su queja y le daremos una respuesta.

• De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por una queja, tal

vez podamos darle una respuesta durante esa misma llamada telefónica. Si su afección

requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario. Si

necesitamos más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más

tiempo, podemos demorarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total)

en responder a su queja. Si decidimos tomar días adicionales, se lo notificaremos por

escrito.

• Si no estamos de acuerdo con la totalidad o una parte de la queja o si no nos hacemos

responsables por el problema del que se está quejando, se lo comunicaremos. Nuestra

respuesta incluirá nuestras razones para esta contestación. Debemos responder si

aceptamos la queja o no.

Sección 7.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a la Organización para la mejora de la calidad

Usted puede realizar una queja sobre la calidad de la atención que recibió de nuestra parte a

través del proceso paso a paso que se describe arriba.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo

prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente

a esta organización (sin presentarnos la queja).

o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos en ejercicio

y otros expertos en atención médica a los que el gobierno federal les paga por

evaluar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para la

mejora de la calidad de su estado, busque en la Sección 4 del Capítulo 2 de este



folleto. Si presenta una queja a esta organización, colaboraremos con ellos para

resolver su queja.

• O puede presentar su queja ante ambas organizaciones al mismo tiempo. Si así lo

desea, puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención ante nosotros y

también ante la Organización para la mejora de la calidad.

Sección 7.5 También puede informarle a Medicare acerca de su queja

Puede presentar una queja sobre Blue Cross MedicareRx Value (PDP) directamente a Medicare.

Para presentar una queja ante Medicare, ingrese en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas de

manera seria y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud o si considera que el plan no está tratando su caso,

llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

1-877-486-2048.


CAPÍTULO 8

Cancelación de su membresía en el plan


Capítulo 8. Cancelación de su membresía en el plan


SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 143

Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su membresía en nuestro

plan .............................................................................................................. 143

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? ....... 143

Sección 2.1 En general, puede cancelar su membresía durante el Período de

inscripción anual .......................................................................................... 143

Sección 2.2 En ciertas situaciones, puede cancelar su membresía durante un Período

de inscripción especial ................................................................................. 145

Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su

membresía? .................................................................................................. 146

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? .......... 147

Sección 3.1 En general, usted cancela su membresía cuando se inscribe en otro plan .. 147

SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su membresía, debe seguir recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan ............ 149

Sección 4.1 Hasta que se cancele su membresía, sigue siendo miembro de nuestro

plan .............................................................................................................. 149

SECCIÓN 5 Blue Cross MedicareRx Value (PDP) debe cancelar su membresía del plan en determinadas situaciones ...................... 150

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ............................... 150

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo

relacionado con su salud .............................................................................. 151

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en

nuestro plan ................................................................................................. 151




Sección 1.1 Este capítulo se centra en la cancelación de su membresía en nuestro plan

La cancelación de su membresía en Blue Cross MedicareRx Value (PDP) puede ser voluntaria

(su elección) o involuntaria (cuando no es usted quien lo decide):

• Es posible que deje nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo.

o Solo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, para que pueda

cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 describe cuándo

puede cancelar su membresía en el plan.

o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué

tipo de cobertura nueva está eligiendo. La Sección 3 describe cómo puede

cancelar su membresía en cada situación.

• También hay situaciones limitadas en las que no decide dejarlo, pero nos vemos

obligados a cancelar su membresía. La Sección 5 describe situaciones en las que

podemos cancelar su membresía.

Si está dejando nuestro plan, debe continuar recibiendo sus medicamentos con receta de la

Parte D a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan?

Puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante determinados momentos del año,

conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el

plan durante el Período de inscripción anual. En ciertas situaciones, también puede ser elegible

para dejar el plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 En general, puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual

Puede cancelar su membresía en nuestro plan durante el Período de inscripción anual (también

conocido como el “Período de inscripción abierta anual”). Este es el momento en el que debe

revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre la cobertura para el

próximo año.

• ¿Cuándo es el Período de inscripción anual? El período es del 15 de octubre al 7 de

diciembre.



Nota: si está inscrito en un programa de administración de medicamentos, quizás no pueda

cambiarse de plan. La Sección 10 del Capítulo 3 le proporciona más detalles sobre los

programas de administración de medicamentos.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el Período de inscripción anual?

Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el

próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los

siguientes tipos de planes:

o Otro plan de medicamentos con receta de Medicare.

o Original Medicare sin un plan de medicamentos de receta de Medicare por

separado

▪ Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus

medicamentos con receta: Si no se inscribe en un plan de medicamentos

con receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de

medicamentos, a menos que haya optado por no participar de la

inscripción automática.

o – o – Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan

ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para

brindarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y la Parte B (médicos) de

Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen la cobertura

para medicamentos con receta de la Parte D.

▪ Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se

cancelará su inscripción en Blue Cross MedicareRx Value (PDP) cuando

comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si elige un plan de

pago por servicio privado, sin la cobertura para medicamentos de la

Parte D, un plan de Cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare, o

un plan de Costo de Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y

mantener Blue Cross MedicareRx Value (PDP) para la cobertura de sus

medicamentos. Si usted no desea mantener nuestro plan, puede elegir

inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o dejar la

cobertura para medicamentos con receta de Medicare.

Nota: si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no

tiene otra cobertura acreditable para medicamentos con receta, es posible que tenga que

pagar una multa por inscripción tardía para inscribirse más adelante en un plan de

medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la

cobertura pague, en promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos

con receta estándar de Medicare). Para obtener información sobre la multa por

inscripción tardía, consulte la Sección 5 del Capítulo 1.

• ¿Cuándo se cancelará su membresía? Su membresía se cancelará cuando comience la

cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.



Sección 2.2 En ciertas situaciones, puede cancelar su membresía durante un Período de inscripción especial

En determinadas situaciones, los miembros de Blue Cross MedicareRx Value (PDP) pueden ser

elegibles para cancelar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como Período

de inscripción especial.

• ¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes

situaciones se aplica a su caso, usted puede ser elegible para cancelar su membresía

durante el Período de inscripción especial. Estos son solo ejemplos, para obtener la lista

completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de

Medicare (https://www.medicare.gov):

o Si se mudó fuera del área de servicio del plan.

o Si tiene Medicaid.

o Si es elegible para “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos con receta de

Medicare.

o Si rompemos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de convalecencia o

un hospital de atención a largo plazo (Long Term Care, LTC).

o Si está inscrito en el Programa de atención integral para las personas de edad

avanzada (PACE).

Nota: si está inscrito en un programa de administración de medicamentos, quizás no

pueda cambiarse de plan.

• ¿Cuáles son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían

según cada caso.

• ¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período de inscripción especial,

llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los

7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es elegible

para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto

su cobertura de salud como su cobertura para medicamentos con receta de Medicare. Esto

significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de medicamentos con receta de Medicare.

o Original Medicare sin un plan de medicamentos de receta de Medicare por

separado

▪ Si usted recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus

medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se

inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare, Medicare

puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado

por no participar de la inscripción automática.




o – o – Un plan de salud de Medicare. Un plan de salud de Medicare es un plan

ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para

brindarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y la Parte B (médicos) de

Medicare. Algunos planes de salud de Medicare también incluyen la cobertura

para medicamentos con receta de la Parte D.

▪ Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud de Medicare, se

cancelará su inscripción en Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin

embargo, si elige un plan de pago por servicio privado, sin la cobertura

para medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de ahorro para gastos

médicos de Medicare, o un plan de Costo de Medicare, puede inscribirse

en ese nuevo plan y mantener Blue Cross MedicareRx Value (PDP) para

la cobertura de sus medicamentos. Si usted no desea mantener nuestro

plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de

Medicare o dejar la cobertura para medicamentos con receta de Medicare.

Nota: si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no

tiene otra cobertura acreditable para medicamentos con receta durante un período

continuo de 63 días o más, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción

tardía de la Parte D para inscribirse más adelante en un plan de medicamentos de

Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en

promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de

Medicare). Para obtener información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la


• ¿Cuándo se cancelará su membresía? Su membresía se cancelará normalmente el

primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.

Sección 2.3 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo puede cancelar su

membresía:



• Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2019 (Medicare y Usted

2019).

o Cada otoño, todas las personas que tienen Medicare, reciben una copia del manual

Medicare & You (Medicare y Usted). Los nuevos miembros de Medicare la

reciben en el plazo de un mes después de que se inscriben por primera vez.

o También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare

(https://www.medicare.gov). O puede llamar a Medicare al número que figura

más abajo para pedir una copia impresa.




• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 En general, usted cancela su membresía cuando se inscribe en otro plan

Normalmente, para cancelar su membresía en nuestro plan, solo tiene que inscribirse en otro plan

de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (para obtener información sobre los

períodos de inscripción, consulte la Sección 2 de este capítulo). Sin embargo, existen dos

situaciones en las que deberá cancelar su membresía de una forma diferente:

• Si quiere pasar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con

receta de Medicare, debe solicitar que le cancelen la inscripción en nuestro plan.

• Si se inscribe en un plan de pago por servicio privado sin la cobertura para medicamentos

con receta, un plan de cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare, o un plan

Medicare Cost, su inscripción en el nuevo plan no cancelará su membresía en nuestro

plan. En este caso, puede inscribirse en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx

Value (PDP) para la cobertura de sus medicamentos. Si usted no desea mantener nuestro

plan, puede elegir inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o

solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan.

Si se encuentra en una de estas dos situaciones y desea dejar nuestro plan, existen dos maneras

en las que puede solicitar que se cancele su inscripción:

• Nos puede hacer el pedido por escrito. Si necesita más información sobre cómo hacerlo,

comuníquese con Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono figuran en la


• O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las

24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Nota: si cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene

otra cobertura acreditable para medicamentos con receta, es posible que tenga que pagar una

multa por inscripción tardía de la Parte D para inscribirse más adelante en un plan de

medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura

pague, en promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar

de Medicare). Para obtener información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la




La siguiente tabla explica cómo debe cancelar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro

plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de medicamentos

con receta de Medicare.

• Inscribirse en un nuevo plan de medicamentos con

receta de Medicare entre el 15 de octubre y el

7 de diciembre.

Se cancelará automáticamente su inscripción en Blue

Cross MedicareRx Value (PDP) cuando comience la

cobertura de su plan nuevo.

• Un plan de salud de Medicare. • Inscribirse en el plan de salud de Medicare antes del

7 de diciembre. Con la mayoría de los planes de salud

de Medicare, se cancelará automáticamente su

inscripción en Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Sin embargo, si elige un plan de pago por servicio

privado, sin la cobertura para medicamentos de la

Parte D, un plan de Cuenta de ahorro para gastos

médicos de Medicare, o un plan de Costo de

Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y

mantener Blue Cross MedicareRx Value (PDP) para

la cobertura de sus medicamentos. Si desea dejar

nuestro plan, debe inscribirse en otro plan de

medicamentos con receta de Medicare o solicitar la

cancelación de su inscripción. Para solicitar la

cancelación de su inscripción, debe enviarnos una

solicitud por escrito (póngase en contacto con

Servicio de Atención al Cliente [los números de

teléfono figuran en la contratapa de este folleto] si

necesita más información sobre cómo hacer esto) o

póngase en contacto con Medicare al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas,

los 7 días de la semana (los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048).



Si desea cambiar de nuestro

plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Original Medicare sin un plan

de medicamentos de receta de

Medicare por separado

Nota: si cancela su inscripción en

un plan de medicamentos con

receta de Medicare y no tiene otra

cobertura acreditable para

medicamentos con receta, es

posible que tenga que pagar una

multa por inscripción tardía para

inscribirse más adelante en un

plan de medicamentos de

Medicare. Para obtener

información sobre la multa por

inscripción tardía, consulte la


• Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar

la inscripción. Si necesita más información sobre

cómo hacerlo, comuníquese con Servicio de Atención

al Cliente (los números de teléfono figuran en la


• También puede comunicarse con Medicare llamando

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las

24 horas, los 7 días de la semana y solicitar que le

cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 4 Hasta que se cancele su membresía, debe seguir recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que se cancele su membresía, sigue siendo miembro de nuestro plan

Si deja Blue Cross MedicareRx Value (PDP), es posible que pase algún tiempo antes de que su

membresía se cancele y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Para obtener

información sobre cuándo comienza su nueva cobertura, consulte la Sección 2). Durante este

tiempo, debe seguir obteniendo sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.

• Debe continuar usando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos

con receta hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus

medicamentos con receta solo están cubiertos si se obtienen en una farmacia de la red,

incluidos nuestros servicios de farmacia de pedido por correo.



SECCIÓN 5 Blue Cross MedicareRx Value (PDP) debe cancelar su membresía del plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) debe cancelar su membresía del plan si ocurre

cualquiera de los siguientes casos:

• Si ya no tiene la Parte A o la Parte B de Medicare (o ninguna de las dos).

• Si se muda fuera del área de servicio.

• Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de 12 meses.

o Si se muda o realiza un viaje largo, deberá llamar a Servicio de Atención al

Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o al que viaja está en el área de

nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente


• Si es encarcelado (va a prisión).

• Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no está legalmente presente en los Estados

Unidos.

• Si miente o encubre información sobre otro seguro que tenga que le ofrece cobertura para


• Si intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan

y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacerle dejar

nuestro plan por esta razón, a menos que recibamos permiso de Medicare primero).

• Si permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea difícil

que les brindemos atención a usted y a otros miembros del plan. (No podemos hacerle

dejar nuestro plan por esta razón, a menos que recibamos permiso de Medicare primero).

• Si deja que otra persona use su tarjeta de miembro para obtener medicamentos con receta.

(No podemos hacerle dejar nuestro plan por esta razón, a menos que recibamos permiso

de Medicare primero).

o Si cancelamos su membresía por esta razón, es posible que Medicare haga que el

Inspector general investigue su caso.

• Si no paga las primas del plan durante 90 días.

o Debemos notificarle por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan

antes de que cancelemos su membresía.

• Si usted debe pagar un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos y no lo

hace, Medicare cancelará su inscripción en el plan y usted perderá la cobertura para




¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo podemos cancelar su

membresía:

• También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener más información

(los números de teléfono figuran en la contratapa de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Blue Cross MedicareRx Value (PDP) no está autorizado a pedirle que se retire de nuestro plan

por ninguna razón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si sucede esto?

Si le parece que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con la salud,

debe llamar a Medicare al 800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, tenemos la obligación de darle por escrito nuestros

motivos de dicha cancelación. También tenemos que explicarle cómo puede presentar un

reclamo o una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar

la Sección 7 del Capítulo 7 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 9

Avisos legales


Capítulo 9. Avisos legales


SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes .......................................................... 154

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación .................................................... 154

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ................................................................. 154



SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes

Se aplican muchas leyes a esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas

disposiciones adicionales porque lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y

responsabilidades incluso si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley

principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las

normas creadas bajo esta ley por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Además, es posible que se apliquen otras

leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre no discriminación

No discriminamos por cuestiones de raza, origen étnico, nacionalidad, color, religión, sexo,

género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en quejas, historial

médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las

organizaciones que ofrecen planes de medicamentos con receta de Medicare, como nuestro plan,

deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de

Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad

de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley del Cuidado

de Salud de Bajo Costo, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben

fondos federales y cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los medicamentos con receta cubiertos

por Medicare en los que Medicare no es el pagador principal. Según las regulaciones de los CMS

en el Título 42, Secciones 422.108 y 423.462 del Código de Regulaciones Federales (Code of

Federal Regulations, CFR), Blue Cross MedicareRx Value (PDP), como patrocinador del plan de

medicamentos con receta de Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que los que

la Secretaría ejerce conforme a las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte

411 del Título 42 del CFR, y las normas establecidas en esta sección sustituyen cualquier

legislación estatal.

CAPÍTULO 10

Definiciones de palabras importantes


Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes


Apelación: una apelación es un recurso que usted presenta si no está de acuerdo con la decisión

de denegarle una solicitud de cobertura para medicamentos con receta o pagos por medicamentos

que ya ha recibido. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos por un medicamento

que usted cree que debería poder recibir. En el Capítulo 7, se explica sobre las apelaciones,

incluido el proceso relacionado con presentar una apelación.

Período de inscripción anual: un tiempo establecido, durante el otoño, en el que los miembros

pueden cambiar de planes de medicamentos o de salud o elegir Original Medicare. El Período de

inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Medicamento de marca: medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía

farmacéutica que originariamente investigó y desarrolló dicho medicamento. Los medicamentos

de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del

medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros

fabricantes de medicamentos y, normalmente, no están disponibles hasta que haya vencido la

patente del medicamento con nombre de marca.

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas: es la etapa del beneficio de medicamentos de

la Parte D en la que paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted

o alguna persona calificada en su nombre haya gastado $5,100 en medicamentos cubiertos

durante el año de cobertura.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,

CMS): es la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse

con los CMS.

Coseguro: un monto que se le pedirá que pague como su parte de los costos por los

medicamentos con receta después de que pague los deducibles. El coseguro es, a menudo, un

porcentaje (por ejemplo, 20%).

Queja: el nombre formal para “presentar una queja” es “interponer un reclamo”. El proceso de

quejas solo se aplica a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas

relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que

recibe. Consulte también “Reclamo” en esta lista de definiciones.

Copago: un monto que es posible que deba pagar como su parte del costo de un medicamento

con receta. Un copago es, generalmente, un monto establecido más que un porcentaje. Por

ejemplo, puede pagar $10 o $20 por un medicamento con receta.



Costo compartido: se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando obtiene

medicamentos. (En forma adicional a la prima mensual del plan). El costo compartido incluye

cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que

pueda imponer un plan, antes de cubrir los medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago”

que un plan exija cuando se recibe un medicamento específico; o (3) cualquier monto de

“coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un medicamento, que un plan exija cuando

se recibe un medicamento específico. Es posible que se aplique un “costo compartido diario”

cuando su médico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes

completo y usted debe pagar un copago.

Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos está en

uno de los 5 niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo

compartido, mayor será el costo del medicamento que le corresponderá pagar.

Determinación de cobertura: una decisión para determinar si un medicamento que le recetaron

está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiera, que deberá pagar por el medicamento con

receta. En general, si usted lleva su receta a la farmacia y allí le indican que el medicamento con

receta no está cubierto por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Deberá llamar o

escribir a su plan para pedir una decisión de cobertura formal. Las determinaciones de cobertura

también se llaman “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 7 explica cómo solicitar

una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: es el término que se utiliza para referirse a todos los medicamentos

con receta que cubre el plan.

Cobertura acreditable para medicamentos con receta: cobertura para medicamentos con

receta (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, al

menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare. Las

personas que tienen este tipo de cobertura, cuando pasan a ser elegibles para Medicare, pueden

normalmente mantener esa cobertura sin pagar una multa si deciden inscribirse más tarde en un

plan de cobertura para medicamentos con receta de Medicare.

Servicio de Atención al Cliente: un departamento dentro de nuestro plan responsable de

responder sus preguntas sobre su membresía y sus beneficios, sus reclamos y sus apelaciones.

Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Servicio de

Atención al Cliente

Costo compartido diario: es posible que se aplique un “costo compartido diario” cuando su

médico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes completo y

usted debe pagar un copago. El costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad

de días de un suministro para un mes. A continuación, le presentamos un ejemplo: si su copago

para un suministro de un medicamento para un mes es de $30, y un suministro para un mes en su

plan tiene 30 días, su “costo compartido diario” es de $1 por día. Esto significa que paga $1 por

cada día del suministro cuando obtiene su medicamento con receta.

Deducible: es el monto que debe pagar por los medicamentos con receta o por la atención



médica antes de que nuestro plan comience a pagar.

Cancelar o cancelación de la inscripción: el proceso de cancelación de su membresía en

nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria

(cuando no es su elección).

Costo de suministro: un honorario que se cobra cada vez que un medicamento cubierto se

entrega para pagar el costo de surtir un medicamento con receta. El costo de suministro cubre

costos tales como el tiempo que le insume al farmacéutico preparar y envolver el medicamento

con receta.

Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente, con un

conocimiento normal sobre salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren de

atención médica inmediata para evitar que pierda la vida, un miembro o la función de un

miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o afección que

se agrava rápidamente.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y Divulgación de información: este

documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusula

adicional u otra cobertura opcional seleccionada que explica su cobertura, lo que debemos hacer

nosotros, sus derechos y lo que debe hacer usted como miembro de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un

medicamento que no está en el Formulario del patrocinador de su plan (una excepción al

Formulario) o un medicamento no preferido a un nivel más bajo de costo compartido (una

excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan lo

obliga a probar otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el

plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al

Formulario).

Ayuda adicional: un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos

limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como las

primas, los deducibles y el coseguro.

Medicamento genérico: un medicamento con receta que está aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), dado que se considera que

tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Un medicamento

“genérico” tiene el mismo efecto que un medicamento de marca, pero por lo general, es más

económico.

Reclamo: tipo de queja que usted nos presenta a nosotros o a alguna de nuestras farmacias de la

red, como, por ejemplo, una queja relacionada con la calidad de la atención brindada. Este tipo

de queja no está relacionado con disputas de cobertura ni de pago.



Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment

Amount, IRMAA): si su ingreso está por encima de cierto límite, pagará un monto de ajuste

mensual relacionado con el ingreso además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las

personas con ingresos superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a

$170,000 deben pagar un monto más alto por la prima de la cobertura para medicamentos con

receta de Medicare y medicamentos con receta de la Parte B de Medicare (seguro médico). Este

monto adicional se llama monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos del 5% de

las personas con Medicare se encuentran afectadas, por lo que la mayoría de las personas no

pagarán una prima más alta.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa antes de que sus costos totales por sus

medicamentos, incluidos los montos que ha pagado y lo que su plan ha pagado en su nombre

para el año alcancen $3,820.

Período de inscripción inicial: el tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y la Parte B

de Medicare, cuando es elegible para recibir Medicare. Por ejemplo, si es elegible para Medicare

cuando cumpla 65 años, el período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza

3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años y termina 3

meses después del mes en que cumple 65 años.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): una lista de

medicamentos con receta cubiertos por el plan. El plan, con la colaboración de un equipo de

médicos y farmacéuticos, seleccionó los medicamentos de esta lista. La lista incluye tanto

medicamentos de marca como genéricos.

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS): consulte “Ayuda adicional”.

Medicaid (o asistencia médica): un programa conjunto estatal y federal, que ayuda a solventar

costos médicos de ciertas personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de

Medicaid varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de atención médica si

usted califica para Medicare y Medicaid. En la Sección 6 del Capítulo 2 se incluye más

información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: un uso del medicamento que está aprobado por la

Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Para

obtener información sobre una indicación médicamente aceptada, consulte la Sección 3 del

Capítulo 3.

Medicare: el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,

algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas que padecen

enfermedad renal terminal (por lo general, las que tienen insuficiencia renal permanente que

requiere diálisis o trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su

cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o un plan Medicare Advantage.



Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por

una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos sus beneficios de

la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una Organización

para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO), Organización de

proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), un Plan privado de pago por

servicio (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de ahorro para gastos médicos de

Medicare (Medicare Medical Savings Account, MSA). Si está inscrito en un plan Medicare

Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no los paga Original

Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D

(cobertura para medicamentos con receta) de Medicare. Estos planes se llaman planes Medicare

Advantage con cobertura para medicamentos con receta. Todos los que tengan la Parte A y

la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que

se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal terminal (a menos que se

apliquen ciertas excepciones).

Programa de descuentos para el período sin cobertura de Medicare: un programa que les

brinda descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los

miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa del período sin cobertura y que aún no

estén recibiendo “Ayuda adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno

federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los

medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare que ofrece una empresa privada que

tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a personas

con Medicare que se inscriben en el plan. Incluye todos los planes Medicare Advantage, los

planes Medicare Cost, los Programas piloto/demostraciones y los Programas de atención integral

para las personas de edad avanzada (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).

Cobertura para medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que lo

ayuda a pagar los medicamentos con receta para pacientes externos, las vacunas, los productos

biológicos y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.

Póliza “Medigap” (seguro complementario de Medicare): el seguro complementario de

Medicare vendido por una compañía de seguros privada para cubrir los “períodos sin cobertura”

de Original Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan

Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): una persona con Medicare

elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha

sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &

Medicaid Services, CMS).



Farmacia de la red: farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden recibir los

beneficios de medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un

contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están

cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red.

Original Medicare (“Medicare tradicional” o plan Medicare con “pago por servicio”): el

plan Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por planes de salud privados, como los

planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. En Original Medicare, los

servicios de Medicare se cubren pagándoles a los médicos, hospitales y otros proveedores de

atención médica los montos de pago establecidos por el Congreso. Usted puede consultar con

cualquier médico, hospital o proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe

pagar el deducible. Medicare paga lo que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare, y

usted paga lo que le corresponde a usted. Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro

hospitalario) y la Parte B (seguro médico), y está disponible en todas partes en los Estados

Unidos.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no ha celebrado un contrato con el plan para

coordinar o proporcionar los medicamentos cubiertos a los miembros del plan Como se explicó

en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtenga en las farmacias

fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Costos que paga de su bolsillo: consulte la definición de “costo compartido”. El requisito de

costo compartido de un miembro para pagar una parte de los medicamentos recibidos también se

conoce como el requisito de costo que “paga de su bolsillo” un miembro.

Plan PACE: un plan Programa de atención integral para las personas de edad avanzada

(Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) que combina servicios médicos, sociales

y de atención a largo plazo para personas frágiles de manera que puedan conservar su

independencia y continuar viviendo en sus comunidades (en lugar de mudarse a un hogar de

convalecencia) tanto tiempo como sea posible, mientras obtienen los servicios de atención de alta

calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios de

Medicare y Medicaid a través del plan.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: es el Programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta de Medicare.

(Para que sea más fácil referirnos al programa de beneficios de medicamentos con receta, lo

denominaremos Parte D).

Medicamentos de la Parte D: son los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.

Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su Formulario para ver

una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron

excluidas específicamente por el Congreso y no están cubiertas como medicamentos de la

Parte D.



Multa por inscripción tardía de la Parte D: un monto que se suma a su prima mensual por la

cobertura para medicamentos de Medicare si no tiene una cobertura acreditable (una cobertura

que se espera que pague, en promedio, al menos, lo mismo que la cobertura para medicamentos

con receta estándar de Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este

monto más alto mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones.

Por ejemplo, si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de

medicamentos con receta, no se le aplica la multa por inscripción tardía. No paga una multa por

inscripción tardía si recibe “Ayuda adicional”.

Costo compartido preferido: costo compartido preferido significa un costo compartido menor

para determinados medicamentos cubiertos de la Parte D en determinadas farmacias de la red.

Prima: el pago periódico a Medicare, a una empresa de seguros o a un plan de salud para una

cobertura de salud o de medicamentos con receta.

Autorización previa: es la aprobación por adelantado para determinados medicamentos que

pueden estar incluidos en el Formulario o no. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su

médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los

medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Formulario.

Organización para la mejora de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO): un

grupo de médicos en ejercicio y otros expertos en atención médica a los que el gobierno federal

les paga por evaluar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte en

la Sección 4 del Capítulo 2 la información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Límites de cantidad: una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de medicamentos

seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites también pueden ser en

la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o durante un período definido.

Área de servicio: es un área geográfica donde un plan de medicamentos con receta acepta

miembros, en caso de que el plan limite la afiliación según el lugar donde viven las personas. El

plan puede cancelar su inscripción si se muda fuera del área de servicio del plan de manera

permanente.

Período de inscripción especial: un tiempo determinado para que los miembros puedan cambiar

sus planes de salud y de medicamentos o volver a Original Medicare. Situaciones en las que

usted puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial son: si se muda del área de

servicio, si está recibiendo “Ayuda adicional” con los costos de sus medicamentos con receta, si

se muda a un hogar de convalecencia, o si rompemos nuestro contrato con usted.

Costo compartido estándar: es el costo compartido estándar que no es el costo compartido

preferido que ofrece una farmacia de la red.

Tratamiento escalonado: herramienta de utilización que exige que primero intente tratar su

afección con otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que le recetó el médico

en primer lugar.



Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (Supplemental Security

Income, SSI): es un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y

recursos limitados, y que son discapacitadas, están ciegas o tienen 65 años o más. Los beneficios

del SSI no son iguales que los beneficios del Seguro Social.

Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross MedicareRx Value (PDP)

Método Servicio de Atención al Cliente: información de contacto

LLAME AL 1-888-285-2249

Las llamadas a este número son gratuitas. Desde las 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local,

los 7 días de la semana. Si llama del 1.º de abril al 30 de septiembre, se utilizarán

tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y

días festivos.

El Servicio de Atención al Cliente también ofrece un servicio gratuito de

interpretación para las personas que no hablan inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. Desde las 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local,

los 7 días de la semana. Si llama del 1.º de abril al 30 de septiembre, se utilizarán

tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y

días festivos.

FAX 1-855-895-4742

ESCRIBA A Customer Service

P.O. Box 3897

Scranton, PA 18505


Illinois Department on Aging

Illinois Department on Aging es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el

propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las

personas que tienen Medicare.

Método Illinois Department on Aging: información de contacto

LLAME AL 1-800-252-8966

FAX 217-785-4477

ESCRIBA A Illinois Department on Aging

One Natural Resources Way, Suite 100

Springfield, IL 62702-1271

SITIO WEB www.state.il.us/aging

Declaración sobre divulgación de la Ley de Reducción de Papel (PRA). De acuerdo con la Ley de Reducción de Papel (Paperwork Reduction Act, PRA) de 1995, ninguna persona debe responder a una recopilación de información a menos que presente un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB). El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1051. Si tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, escríbanos a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Evidencia de cobertura - Blue Cross Blue Shield Association · 2019. 9. 30. · Evidencia de...

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