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EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE

Dr F ROULEAU

Pole cardiovasculaire CHU Angers Janvier 2011

PRESSION VEINEUSE CENTRALE

PRESSIONS DE REMPLISSAGE DU CŒUR DROIT

PRESSIONS DE REMPLISSAGE DU CŒUR GAUCHE


VARIATIONS RESPIRATOIRES DE LA VCI

Diminution inspiratoire du calibre de la VCI

Baisse du diamètre > 50 % voire aplatissement complet

En cas de POD élevée, baisse du collapsus inspiratoire de VCI

Technique: voie sous costale, mesure du diamètre 2 cm avant l ’abouchement dans l ’OD soit TM soit BD,

de bord de fuite à bord d ’attaque Expiration/Inspiration


VARIATIONS RESPIRATOIRES DE LA VCI

Index de variation respiratoire: Dexp-Dinsp/ DExp

Résultats: corrélation avec POD

r = 0.75 (Kircher et al AJC 1990; 66; 493)

r = 0.76 ( Nagueh et al Circulation 1996; 93; 1160)

Collapsus inspiratoire < 50 %= POD> 10mmHg

Collapsus inspiratoire > 50 %= POD < 5mmHg


LIMITES

Ventilation mécanique: pas de corrélation…? Sauf Diamètre expiratoire < 12mm = POD normale

Spec: 100 %, Sens 25 %

Patients ventilés en choc septique Correlation entre diamètresVCI insp et VCI exp avec PVC

(Schefold The Journal of Emergency Medicine 38, 5, June 2010, 632-637 )

Patients ventilés au cours de chirurgie cardiaque( Lorsomradee 2007) Bonne corrélation pour des valeurs de PVC< 11 mm Hg

Mauvaise corrélation au dela de 11 mm Hg

PRESSION VEINEUSE CENTRALE LIMITES

Ventilation mécanique: pas de corrélation…? Sauf Diamètre expiratoire < 12mm = POD normale

Spec: 100 %, Sens 25 %

Patients ventilés en choc septique Correlation entre diamètresVCI insp et VCI exp avec PVC (Schefold in press)

Patients ventilés au cours de chirurgie cardiaque( Lorsomradee 2007)


LIMITES Position du patient

Valsalva

DLG

Sujets jeunes


FLUX VEINEUX SUS-HEPATIQUE

FRACTION SYSTOLIQUE : ITV Onde S / (ITV onde S + ITV onde D)

D S A


FLUX VEINEUX SUS-HEPATIQUE

FS < 55 % corrélée à la POD moyenne>8mm Hg (r= -0.86) 35 patients dont 1/3 est en ventilation mécanique

POD = 21.6-(24xFS) r = 0.89 selon Nagueh

r = 0.50 selon Ommen

Limites: AC/FA et IT massive (inversion de S)


DTI ANNEAU TRICUSPIDIEN

PRESSION VEINEUSE CENTRALE DTI ANNEAU TRICUSPIDIEN

Et/ Ea: Ratio > 6 relié à une POD > 10mmHg

(Nagueh et al AJC 1999; 84: 1448)

Voie sous costale non nécessaire Ventilation mécanique + +

Indépendamment de la fonction VD

PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE

PAPS: PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE SYSTOLIQUE

Équation de Bernoulli simplifiée: PAPS = 4 V2 + POD

V = Vélocité maximale du flux d ’insuffisance tricuspide

POD > 15 mm HG si VCI dilatée et collapsus insp< 50% POD = 5 mm Hg Si VCI peu dilatée et collapsus insp > 50 %

PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE TECHNIQUE

(Multiplier les incidences + +)

• PSGPA passant par la base, •  PSGGA transtricuspidienne,

• Apicale 4C, • Sous costale

•  Endapexienne •  Ped-Off

Plusieurs mesures nécessaires (moyenne) Pas de correction d ’angle

PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE LIMITES

Dysfonction du ventricule droit

Flux d ’IT laminaire lors de régurgitations massives

Sténose pulmonaire associée Soustraire le grad Max trans sténotique à la PAPS mesurée

Confusion avec autres flux systoliques

Mauvais alignement

Cycles RR irréguliers (AC/FA)

Variations respiratoires


LIMITES

Absence d ’Insuffisance tricuspide...

IT est présente 8 fois sur 10 en cas d ’HTAP

IT est présente 1 fois sur 2 en l ’absence d ’HTAP


PAPD à partir du flux d ’IT

•  LIMITES: Pente IT raide et risque d’erreur pour

de faibles variations de temps… POD non prise en compte dans le

calcul Stephen et al CHEST 1999; 116:1-3


PAPD à partir du flux d ’IT

•  Fermeture mesosystolique de la Valve pulmonaire

Peu sensible mais très spécifique Retrouvée dans 1 HTAP sur 3

•  Dilatation VD , HVD, anomalie de courbure septale

•  TRI VD allongé


AUTRES METHODES


Le flux d ’insuffisance pulmonaire

A partir du flux d ’IP: -PAPD -PAPM - PAPS


Le flux d ’insuffisance pulmonaire

Vitesse protodiastolique

Vitesse télé diastolique

PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE Le flux d ’insuffisance pulmonaire

Vp

Vt

PAPm = 4xVp2 + POD

PAPD = 4xVt2 +POD

PAPS= 3 PAPM - 2PAPD


TECHNIQUE

Incidence PSGPG coupe basale transaortique

Incidence sous costale transverse

COUPE TRANSAORTIQUE

INCIDENCE SOUS COSTALE PETIT AXE


LIMITES :

Pas de flux d ’IP

Confusion avec un autre flux de régurgitation (Iao)

Enveloppes de mauvaise qualité

RESULTATS PAPS SUJET JEUNE: 23 +- 5 mmHg

Limite sup: 35 mm Hg

Majoration avec l’age et IMC


PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE FLUX D ’EJECTION PULMONAIRE

TE:temps d ’éjection pulmonaire TPE:temps de prééjection pulmonaire TA: temps d ’accéleration pulmonaire

TE

TA

TPE

Corrélation négative entre PAPM et TA En pratique… Grande dispersion des valeurs de PAPM

pour des valeurs similaires de TA TA inférieur à 90 ms = PAPM > 20 mmHg Matsuda et al B H J 1986; 56: 158

PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE FLUX D ’EJECTION PULMONAIRE

• Diagnostic positif d ’une dyspnée

• Retentissement et sévérité de la dysfonction VG systolique

• Suivi thérapeutique de l ’insuffisance cardiaque systolique

• Retentissement et sévérité de la dysfonction VG diastolique

Évaluation des pressions de remplissage du VG

QUELS INDICES?

Classiques - Profil transmitral en mode Doppler Pulsé E, A, Ratio E/A, TDE, TRI

Plus récents - Flux veineux pulmonaire en mode Doppler pulsé S, D, durée de l ’onde A

- Vitesse de propagation du flux de remplissage VG en mode TM couleur

- Doppler tissulaire de l ’anneau mitral E ’, A ’

EVOLUTION DU REMPLISSAGE MITRAL SELON LA SEVERITE DE LA CARDIOPATHIE

RELATION E ’ et RELAXATION VG (TAU et - DP/Dt)

R = -0.83 R= 0.80

RELATION A ’ et RELAXATION OG (-LA DP/Dt)

Nagueh et al JACC 2001; 37: 278-85)

DTI ANNEAU MITRAL Pas de variation après remplissage de sérum salé

Pas de variation après utilisation de TNT

DTI ANNEAU MITRAL

Les conditions de charge n ’affectent pas le DTI

E ’ baisse lors d ’une anomalie de la relaxation

Le DTI de l ’anneau mitral permet de différencier les profils pseudo normaux et normaux

DTI ANNEAU MITRAL

DTI ET DOPPLER MITRAL PSEUDONORMAL

COMPARAISON DTI /DOPPLER MITRAL

EVALUATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG

Comparaison des indices echocardiographiques et des données hémodynamiques

• POG moyenne

• Pression preA Niveau moyen de pression VG

• Pcap

• PTDVG


2 niveaux d ’analyse

1. Selon la fonction VG

2. Selon le profil mitral

En rythme sinusal avec dysfonction ventriculaire gauche systolique

RATIO E/A


Bonne correlation ratio E/A et P Cap Vanoverschelde et al AJC 1995;75: 383-389


RATIO E/A


RATIO E/A

Pcap=18.4 + 17.1 Ln (E/A) Vanoverschelde

Pcap= 17 + (5.3E/A) - (0.11 TRI) Nagueh


RATIO E/A

Bonne correlation TDE et P Cap Vanoverschelde et al AJC 1995;75: 383-389


TDE

1.Élévation de la POG et du gradient OG VG (pic E majoré) 2. Élévation rapide de la PVG (TDE raccourci soit normalisé)

1

2

Tb Relaxation Pseudo normal PROFIL PSEUDONORMAL

Le profil pseudonormal associe: Trouble de relaxation, de compliance

+ élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche

DTI ANNEAU MITRAL

VALSALVA, TNT

Flux veineux pulmonaire

OG, IVRT/TE/e’

VITESSE DE PROPAGATION DU FLUX

EN MODE TM COULEUR

Omnen et al Circulation 2000; 102: 1788-94

Pseudonormal >Valsalva>

Tb de Relaxation

FVP DTI Anneau PTDVG= 29 mm Hg

Dysfonction ventriculaire gauche systolique Ratio E/A entre 1 et 2

Intérêt d’un « Valsalva » Indices combinés E/E’ E/Vp

FLUX VEINEUX PULMONAIRE Fraction systolique= ITVS/(ITVS+ITVD)

Relation FS/ Pcap moyenne Rapport S/D (> ou < 1)

(Kuecherer et al Circulation 1990; 82: 1127-39)

FLUX VEINEUX PULMONAIRE

Durée Ar-Am Fonction VG N ou

basse Appleton et al

(JACC 1993;22: 1972-82)

Ar-A > 30 ms est associé à une morbi-mortalité élevée (Dini et al JACC2000; 36:1295-1302)

TAILLE ET CONTRACTION DE

L ’OG (Appleton et al

JACC 1993;22: 1972-82)

Un volume au delà de 34 ml/m2 est un

indicateur indépendant de décès

et d’insuffisance cardiaque

(Abhayaratna et al JACC 2006)

TE/e’ (QRS- début de l’onde E) – (QRS- début de l’onde e’) Rivas-Gotz JACC 2003

IVRT / TE/e’ ( TRI/TE/e’)

Seuil de 2 pour une Pcap de 15 mm Hg Rivas-Gotz JACC 2003



(Nagueh et al JASE février 2009)


Ratio E/Ea et FEVG TRES altérée

Pas de correlation entre ce rapport et la PCap (Mullens Circulation Janv 2009)

Mauvaise correlation entre POG et ratio E/A (Nishimura et al JACC 1996; 5: 1226-33)


AVEC FONCTION SYSTOLIQUE PRÉSERVÉE

FE Normale


Mauvaise correlation entre TDE PTDVG si FE> 45 % (Nagueh et al Circulation 1996; 94: 2138-45)


Mauvaise correlation entre POG et TDE (Nishimura et al JACC 1996; 5: 1226-33)


• TDE non interpretable

• TRI normalisé

• Onde A majorée

E/A TDE, TRI ne sont plus valides car affectés par l ’anomalie de la relaxation

Nécessité d ’un facteur correctif témoin de la sévérité du trouble de relaxation



/Vp corrélée avec la constante Tau (mal corrélée à la PTDVG r = - 0.35)

Rapport E/Vp relié avec la Pcap (r = 0.80) Garcia et al JACC, 1997;2 448-54

/ E’ E’ représente la relaxation, ne dépend pas de la précharge

E (précharge et relaxation dépendant)

E/A, TDE

E/E’ et E/Vp

Pcap = 1.24(E/Ea) + 1.9 (Nagueh et al JACC 1997; 30: 1527-33)

DTI Anneau mitral

Relation ratio E/E ’ et PTDVG Omnen et al et al Circulation 2000; 102: 1788-94

DTI Anneau mitral



(Nagueh et al ACC Current Journal review Jul 2001)

Ratio E/ Vp discuté FEVG normale P de remplissage élevées (Influence de la précharge sur VP) Rivas Gotz et al AJC 2003 Rovner et al JASE 2006

Nagueh et al JASE, fevrier 2009


2. Selon le ratio E/A

Ratio E/A< 1

Profil normal (Sujet agé

BBG BAV1)

Pressions normales « en règle générale » SAUF

Si E> 0.5m/sec >> E/Ea, E/Vp et Ap-Am

Ratio E/A>2

FEVG < 45 % Pressions élevées surtout si DT < 150ms

FEVG> 45 % PR douteuses

Ratio E/A entre 1 et 2

Profil normal ou …

pseudonormal soit anomalie de relaxation et élévation des pressions de remplissage

Ea, Vp

Ap-Am Taille OG

Valsalva ,TNT

Ratio E/A entre 1 et 2

Ratio E/A entre 1 et 2 E/Ea entre 8 et 15

Vitesse de propagation en TM et doppler couleur

E/Vp< 1.5 pressions de remplissage basses

E/Vp > 2.5 pressions de remplissage élevées

E/Vp entre 1.5 et 2.5 pressions de remplissage douteuses


FVP: Durée Ap-Am< 0 ms

pressions de remplissage basses

Ap-Am> 30 ms pressions de remplissage élevées

Ap-Am entre 0 et 30ms pressions de remplissage douteuses


PR normales PR douteuses PR élevées

OG non dilatée

OG modérement dilatée

OG dilatée

E/Vp< 1.5 E/Vp entre 1.5 et 2.5 E/Vp> 2.5

Ap-Am< 0 Ap-Am entre 0 et 20 ms

Ap-Am>3 0 ms

E/A<1 E/A entre 1 et 2 E/A>2

Pressions normales

FEVG Normale FEVG Basse

Pressions élevées

E/Ea et E/Vp

E/Ea< 8 E/Vp< 1.5

E/Ea 8 à 15 E/Vp 1.5 à 2.5

E/Ea> 15 E/Vp> 2.5

OG Ap-Am

OG Augmentée Ap-Am > 20ms Valsalva ↑ Am

OG Normale Ap-Am < 0 ms Valsalva ↓ Am


ASPECT DE TROUBLE DE RELAXATION

RATIO E/A < 1

Sujet agé HVG BBG BAVI

DYSPNEE

INDICE COMBINES

E/Vp

E/Ea

Ap Vs Am


ASPECT DE TROUBLE DE RELAXATION

RATIO E/A < 1

E/Vp > 2.5

E/Ea >15

Ap - Am > 30 ms =

ELEVATION PRESSIONS DE REMPLISSAGE


E > A

E/Vp > 2.5

E/Ea >15

Ap - Am > 30 ms =

ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE

FEVG PRESERVEE > 45%

FEVG DEPRIMEE < 45%

TDE < 150 ms

E/A > 2



E > A

FEVG DEPRIMEE ou PRESERVEE

TDE > 150 ms

E/A < 2

ELEVATION PRESSION DE REMPLISSAGE ?

E/Vp > 2.5

E/Ea >15

Ea < 8.5 cm/s

Vp< 45 cm/s

Ap> Am



TACHYCARDIE SINUSALE = FUSION E et A

E/Ea > 10

TD onde A < 60 ms

Nagueh et al Circulation; 1998; 98: 1644-50


TACHYCARDIE SINUSALE = FUSION E et A


Cardiopathie hypertrophique

E/Ea > 10

Paps > 35 mm Hg

Vol OG> 34ml/m2


AC/FA Onde E exclusive

TDE < 150 ms si fonction systolique altérée

E/Ea > 11 E/ Vp> 2.5

Indépendamment de la fonction systolique

Sohn et al JASE; 1999; 12: 927-31


AC/FA Onde E exclusive

1982: E et A

E

A

TDE TRI

Trinitrine

Vp

e’

TE/e’

TDA

volume OG durée de Am

FVpulm

Valsalva Durée de Ap

2011

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