EVALUACION PRE OPERATORIADR.RAL HINOSTROZA CASTILLOCIRUGA GENERALCOORDINADOR GENERAL CIRUGA I UPSJB

Evaluacin preoperatoriaLas metas de la evaluacin preoperatoria son: Reducir los riesgos en el paciente y la morbilidad en la ciruga Promover la eficiencia y la reduccin de costos.

Hata TM,Moyers JR:Preoperative evaluation and management.Clinical Anesthesia, Paul G. Barash.,2006

Monitoreo Electrnico de Funciones VitalesBINOMIO

INSEPARABLE

Evaluacin Clnica PreoperatoriaBuena Historia ClnicaHbitos: Tabaquismo, sedantes, otras drogas.Alergias.Uso de corticoides.Antibiticos.AntihipertensivosEvaluacin fsica.Aspecto psicolgico.

Evaluacin preoperatoria Historia clnica completa. Examen fsico minucioso. Exmenes complementarios. Evaluacin psicolgica.

Evaluacin preoperatoriaLa Comisin adjunta para la Acreditacin de Organizaciones Proveedoras de Salud (JCAHO), requiere que todos los pacientes cuenten con una evaluacin anestsica preoperatoria.

Evaluacin preoperatoriaDisminuye el riesgo del paciente, asegurando que:El paciente sobreviva.Evitar secuelas.Cumpla con los requerimientos quirrgicos.Que el evento sea lo ms confortable posible.Retorne a su vida habitual tan pronto como sea posible.

Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

Proceso Anestsico Quirrgico

PRE OPERATORIO:Evaluacin Pre Anestsica.Determinacin del Factor de Riesgo (R.Q.)Medicacin Pre Anestsica (M.P.A.)TRANS OPERATORIOPOST OPERTORIO

EVALUACION PREANESTESICAEs el proceso de evaluacin clnica que precede la administracin de anestesia para procedimientos quirrgicos

A Report by the American Society of AnesthesiologistsTask Force on Preanesthesia Evaluation - 2001

Evaluacin preanestsicaTodo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica, debe tener evaluacin preanestsica, sea programado o emergencia.

EVALUACION PRE ANESTESICALa anestesia no es slo producir sueo para una ciruga; se utilizan drogas que tienen efectos no solo depresor del SNC sino de otros rganos vitales.La agresin quirrgica y anestsica producen modificaciones funcionales de rganos y sistemas.

EVALUACION PRE ANESTESICAEnfermedades concomitantes afectan los efectos anestsicos, debe hacerse una evaluacin ms completa del paciente y no solo cardiovascular.

Evaluacin preanestsica

Incluye la exploracin de rganos y sistemas:Respiratorio: Capacidad, Reserva funcional, etc.Cardiovascular: P.A. ECG, Pulso, Edemas, etc.Excretor: Funcin renal, orina y caractersticas. Urea,creatinina

EVALUACION PRE ANESTESICAMetablico: Perfil heptico, glicemia, Hematolgico: Anemia, transfusiones, sensibilizacinNeurolgico: Estado mental , sedacin, excitacin, etc.

RIESGOProbabilidad de sufrir dao, lesin o prdida ante un hecho que implica peligro, es decir, implica hacer una estimacin de una lesin especfica y potencial .Factor de Riesgo (FR): Caracterstica asociada a la mayor probabilidad de morbimortalidad, pero no identifica en quin especficamente ocurrirn las complicaciones.

RIESGOEl FR tampoco garantiza que no suceder nada en quin tiene un factor de bajo riesgo.

RIESGORiesgo Quirrgico: Probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la situacin creada por la ciruga; incluye el periodo transoperatorio y el postoperatorio ms o menos alejado (24 horas inmediatas hasta varios das despus de la ciruga).

RIESGOEl riesgo quirrgico es la expresin global del riesgo. Est determinado por la suma de un gran nmero de factores de riesgo, los cuales, se pueden agrupar en 3 categoras bien definidas:

Riesgo quirrgicoFactores Dependientes del Paciente Condiciones psicofsicas, clnicas, patolgicas, y sociales del paciente. Valora la RESERVA FUNCIONAL ORGANICA .Factores Relacionados con la Ciruga Acto quirrgico propiamente dicho, modalidad de ingreso a sala de operaciones, sitio de la ciruga, duracin estimada, sangrado estimado.

Riesgo quirrgicoFactores Relacionados con el Entorno Infraestructura disponible para el acto anestsico-quirrgico y en el postoperatorio.

Riesgo quirrgicoDependientes del paciente Estado fsico y reserva orgnicaEnfermedades agregadas.Grado de patologa que lo trae a ciruga.Operacin de urgencia. Dependientes de su entornoCirujano.Anestesilogo.Hospital.

CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO ASA.ASA 1: Paciente normal, saludable.ASA 2: Paciente con enfermedad sistmica moderada (DM-HTA-Obesidad-gestacin)ASA 3: Paciente con enfermedad sistmica severa limitante (IMA reciente, EPOC, Angina)ASA 4: Paciente con una enfermedad discapacitante que es una constante amenaza para la vida (ICC, IRC).ASA 5: Paciente moribundo (Aneurisma roto).ASA 6: Paciente con muerte cerebral. Donante

CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO ASAASA : American Society of AnesthesiologistsCorrelaciona la tasa de mortalidad perioperatoria.Tasas de Mortalidad:ASA 1: 0.06-0.08%ASA 2: 0.27-0.4%ASA 3: 1.8-4.3% ASA 4: 7.8-23%ASA 5: 9.4-51%

Evaluacin CardiovascularSe debe realizar desde el punto de vista clnico y tecnolgico.

EVALUACION CARDIOVASCULAR (R.Q.)Depende de la edad, antecedentes, patologasSe debe determinar el grado de funcionalidad y organicidad del corazn y vasos arteriales y venosos.Anamnesis y exploracin clnica, P. A. Edemas, cianosis, distensin yugular.Auscultacin: Buscando alteraciones del ritmo y soploECG: Determinar si hay alteraciones del ritmo supra o infraventricular.Cambios debido a isquemia cardiaca: IMAAlteraciones de conduccin: Bloqueos.Alteraciones por terapia por digitlicos o electrolitos.

EVALUACION CARDIOVASCULAREl cardilogo determina el grado de riesgo cardiovascular.

Grado I: Paciente aparentemente sano desde punto CVGrado II: Con enfermedad CV pero que no le afecta mayormente o esta controlada Ej. HTAGrado III: Con enfermedad CV que afecta grandementeGrado IV: Con grave enfermedad que puede comprometer la vida.

Riesgo cardiovascularPredictores clnicos menoresEdad avanzada. ECG anormal (Hipertrofia ventricular izquierda, BCRI, trastornos inespecficos del ST-T) Ritmo no sinusal (Fibrilacin auricular) Capacidad funcional baja (Incapacidad de subir una escalera con una bolsa de compras) Historia de accidente cerebro vascular. Hipertensin arterial sistmica controlada.

Riesgo cardiovascularPredictores clnicos intermedio

IAM previo por historia o por onda Q. ICC compensada. Diabetes Mellitus.Angina estable leve clase I-II

Riesgo cardiovascularPredictores clnicos mayoresIAM reciente ( > 7 das,< 1 mes). Angor inestable o grave clase III-IV. ICC descompensada. Arritmias graves. Enfermedad valvular severa.

Evaluacin Sistema RespiratorioHecho desde el punto de vista clnico y de ayuda diagnstica.Si se encuentra indicios de patologa se har en forma ampliada.

Evaluacin Sistema RespiratorioUn buen nmero de anestesias se dan por va respiratoria ( Inhalada) por lo cual es importante el grado de Capacidad Funcional Respiratoria.Determinar enfermedad previa como enfermedad pulmonar aguda, EPOC, tabaquismo, obesidad, etc.

Evaluacin Sistema RespiratorioSe solicita en pacientes que tienen factores de riesgoEPOC: obligatorio.Antecedentes de enfermedad anterior.Criterio mdico, segn examen clnico

RIESGO RESPIRATORIOFactores de riesgo relativos al pacienteTabaquismo ( > 20 paquetes / ao ) . Mal Estado General (ASA>II) .Edad Avanzada ( > 60 aos )Obesidad .EPOC .Asma .

RIESGO RESPIRATORIOFactores de riesgo relativos al procedimiento quirrgico Duracin de la ciruga ( > 3 horas ).Tcnica anestsica ( general, regional).Sitio quirrgico.

Evaluacin Sistema Hematolgico

Evaluacin Sistema HematolgicoAnemia: Oxigenacin esta muy relacionada con un buen nivel de Hb. Explorar posibles prdidas de sangre oculta, hemorragias agudas o crnicas.Factores de coagulacin: Aspecto muy importante sobre todo en casos de ciruga muy sangranteTransfusiones previas: Sensibilizacin en caso de haber recibido transfusin, reacciones alrgicas o casos religiosos.

Evaluacin EndocrinolgicaPaciente diabtico: Valoracin de afeccin orgnica provocada por la diabetes. Control de la glucosa srica en prevencin de las complicaciones agudas de la diabetes en el intraoperatorio.

Riesgo en el paciente diabticoEl mayor factor de riesgo del paciente diabtico sometido a ciruga es la afeccin de rganos diana por la diabetes, y no la Diabetes Mellitus per se.

Riesgo en el paciente diabticoControl de la glicemia perioperatoria evita aparicin de cetoacidosis, coma hiperosmolar e hipoglicemia; se ha relacionado con mejor cicatrizacin, menor incidencia de infeccin y menor tendencia a la hipercoagulabilidad.

Riesgo en el paciente diabtico

Ateroesclerosis : Isquemias silenciosas .Neuropata autonmica : Muerte sbita, aspiracin.Hipertensin Arterial : por afeccin renal.Nefropata : Insuficiencia renal.Neuropata Perifrica : Lesin por compresin . Transtornos en la coagulacin.Infecciones : Sepsis.Colagenopatas : Intubacin difcil.

Evaluacin Sistema ExcretorDeterminar la organicidad y funcionalidad renal con anlisis de sangre : rea y creatinina.Exmen de orina: Investigar sangrado, infeccin cristales, densidad etc.Urografa excretoria.Influye en la determinacin de los agentes anestsicos ya que hay frmacos que se excretan por va renal (relajantes, barbitricos)

RIESGO RENALCondiciones clnicas preoperatorias que presagian IRA intra o postoperatorioHipovolemia.Hipotensin.Sepsis.Productos nefrotxicos (aminoglucsidos-contraste rx) .Edad > 60.ICC.Ciruga alto riesgo .

Evaluacin Perfil HepticoEl hgado tiene una gran importancia en anestesia, por sus diferentes funciones metablicas con los frmacos.

Sistema Metablico Perfil hepticoNo slo los anestsicos sino tambin otras drogas sufren biotransformacin y eliminacin heptica, por lo que es necesario saber el estado funcional del hgado.Hay un gran nmero de anestsicos inhalados que no solo se metabolizan sino que afectan la funcionalidad heptica.

RIESGO HEPATICO

CONSIDERACIONPUNTAJEMORBIMORTALIDAD (%)CHILD A5 60,5 5CHILD B7 910 15CHILD C10 - 1550 60

Paciente en Sala OperacionesCONDICIONES MINIMAS:Aseo personal del paciente.Ayuno de mnimo 4 horas lquidos claros.Ayuno de slidos 8 horas.Ingreso a C.Q. 1 hora antes de la operacin.Historia Clnica especializada completa.Indicaciones Preoperatorias cumplidas.Interconsultas solicitadas O.K.

CONSENTIMIENTO INFORMADOEs la conformidad del paciente ( y/o padre , tutor o encargado ) para un procedimiento mdico o intervencin quirrgica luego de haber recibido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente .Se sustenta en el derecho que asiste al paciente de conocer todo referente a su intervencin, para tomar libremente la decisin de aceptarla o no.Desde el punto de vista jurdico penal , el consentimiento informado forma parte de la LEX ARTIS; su ausencia tiene gran relevancia en casos de resultados negativos .

CONSENTIMIENTO INFORMADONo excluye la responsabilidad profesional mdica por el dao emergente de una mala praxis .Es un acuerdo entre las partes , a travs de la informacin y del entendimiento de los actos profesionales , para una libre aceptacin de los mismos .El mdico est obligado a realizar sus actividades con diligencia y acorde a la LEX Artis, sin que , garantice o se comprometa al resultado de la misma, efecto teraputico o la curacin del paciente .