Evaluación Clínica de la paciente con

Ambigüedad Genital

Jorge Manuel Corimanya ParedesGinecólogo ObstetraInternational Fellow of Pediatric and Adolescent Gynecology (IFEPAG)Jefe del Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Salud del NiñoMiembro del Capítulo de Ginecología Infantil y de la Adolescencia de la SPOGEx-Presidente de la SOGIA PerúMiembro adherente de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil

Introducción

• La ambigüedad genital de un recién nacido representa un choque emocional para las familias y un reto de urgencia para los médicos.

• Si se encuentra pacientes con sexo asignado por la familia y genitales ambiguos, el reto es mayor para los médicos.

Definición

• Trastornos congénitos que dan lugar a discrepancias entre genitales externos, gónadas y sexo cromosómico.

• Actualmente se denominan Desórdenes o Alteraciones del desarrollo sexual.

Incidencia

• 1/4500 nacidos vivos• La más frecuente:

Hiperplasia suprarrenal congénita.

• Si se incluyen: criptorquidia, micropene e hipospadias neonatales, la cifra es mayor.

Control genético

• Diferenciación sexual fenotípica

Gónadas Indiferenciadas

Testículo(XY)

Ovario(XX)

Procesos de activación y bloqueo de trascripción de múltiples genes

Embrion XY

7ma. Semana de gestación

8va semana degestación

Hormona antimulleriana(HAM)

Células de Sertoli

Testículo enformación

Hormona Antimulleriana

La HAM se encargará de que involucionen los Conductos de Muller

Testosterona

• Las células de Leydig (testículo) se encargarán de producir testosterona, la cual promoverá el desarrollo de los Conductos de Wolff. La 5areductasa transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) producirá la masculinización de los genitales externos.

Actividad hormonal limitada

• La acción de la testosterona y la HAM está limitada en tiempo y espacio.

• La receptividad tisular solo está presente durante algunos días.

• La acción de esta hormonas es autocrina y paracrina. Su efecto es homolateral.

Embrion XX

60ºdía de gestación

Sin células de Sertoli, no habrá HAM, y los Conductos de Muller darán lugar al útero, las trompas y el tercio superior de la vagina. Sin DHT ni testosterona, los genitales externos no se virilizarán.

Clasificación de los trastornos de la diferenciación sexual (2006)

CLASIFICACION ANTIGUA NUEVA CLASIFICACION

INTERSEXUAL Desorden del desarrollo sexual

Pseudohermafroditismo masculino: subvirilizaciónsubmasculinización XY hombre

DSD 46, XY

Pseudohermafroditismo femenino: sobrevirilizaciónmasculinización XX mujer

DSD 46, XX

Hermafroditismo verdadero DSD Ovotesticular

Hombre XX o reversión sexual XX

DSD testicular 46, XX

Reversión sexo XY Disgenesia gonadal completa 46, XY

Lee PA et al. International Consensus Conference on Intersex organized by The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Pediatric Endocrinology. Consensus statement on management or intersex disorders. International Consensus on Intersex. Pediatrics 2006, 118(2): e 488-500

Etiologías según clasificación

Desorden del desarrollo sexual cromosómico

DSD 46, XY DSD 46, XX

45,X (Síndrome de Turner y variantes)

Desórdenes del desarrollo gonadal (testicular): 1. Disgenesia gonadal completa (Swyer); 2. Disgenesia gonadal parcial; 3. Regresión gonadal y 3. DSD ovotesticular

Desórdenes del desarrollo gonadal (ovárico): 1. DSD ovotesticular, 2. DSD testicular (ej.SRY +

con duplicación de SOX9) y

3. Disgenesia gonadal

47 XXY (Klinefelter y variantes)

Desórdenes en la síntesis/ acción androgénica: defectos en biosíntesis de andrógenos (déficit 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa, 5 alfa RD2, StAR); defecto en acción androgénica (SIAC y SIAP), defecto en el receptor LH (hipoplasia de células de Leydig, aplasia) y desorden en el receptor de HAM

Exceso de andrógenos: fetal (déficit de21 hidroxilasa, 11 hidroxilasa); fetoplacentaria (déficit de aromatasa, p450 oxidoreductasa) y materno (luteoma, exógenos)

45,X / 46 XY (disgenesia gonadal mixta, DSD ovotesticular)

Otros (extrofia cloacal, atresia vaginal, anormalidad somita cervicotorácica, renal, mulleriana)

46,XX/ 46, XY (quimerismo, DSD ovotesticular)

Enfoque clínico

• Posponer la asignación del sexo hasta que se tenga un acercamiento mayor a la etiología.

Calleja-Aqius J et al. A review of management of intersex. Neonatal Netw. 2012 Mar-Apr; 31(2): 97-103

Evaluación Inicial

• Inmediatamente:– Cariotipo– 17 OH progesterona– Monitoreo diario de:

• Gases arteriales• Electrolitos séricos

Enfoque clínico

• Explicar a la familia que es necesario un plazo de tiempo para dar el diagnóstico y manejo.

Enfoque clínico

• Se conforma un grupo de expertos: pediatra, endocrinólogo pediatra, urólogo/ginecólogo pediatra, genetista, psiquiatra o psicólogo especialista en estos casos y trabajador social.

Antecedentes familiares

• Preguntar:– Algún miembro de la familia con

Insensibilidad a andrógenos, pubertad retrasada o amenorrea

– Muertes neonatales inexplicables– Consanguinidad

Historia gestacional

• Exposición a medicamentos (antiabortivos o efecto androgenizante)

• Exposición a contaminantes ambientales• Efecto de virilización sufrido por la madre

Examen físico

• Rasgos dismórficos• Hiperpigmentación en la piel• Estado de hidratación• Genitales Externos:

– Simetría– Forma y tamaño del falo– Posición del meato urinario– Presencia y posición de las gónadas– Rugosidad de los pliegues labio-escrotales

Examen físico

• En los recien nacidos el pene mide como promedio 4 cm, con un mínimo de 2,5 cm y su diámetro es superior a 0,9 cm. El tamaño del clítoris no debe superar a 1 cm con un diámetro inferior a 0,6 cm.

• Puede ser útil la clasificación de Prader

Examen de los genitales

Medición del Falo

Palpación de las gónadas

Verificar lugar de apertura uretral

Presencia de mamas

Asimetría de descenso gonadal

A

B

Ratio ano genital: B/A menor de 0.5

Exámenes complementarios

• Cariotipo y gen SRY• Ecografía abdomino pélvica• Resonancia magnética• Dosaje de gases arteriales y electrolitos• ACTH y esteroides suprarrenales: 17 OH

progesterona, DHEA, androstenediona, progesterona, 17 hidroxipregnenolona, 11 desoxicortisol y desoxicorticosterona.

• Testosterona y dihidrotestosterona• Gonadotrofinas basales: FSH, LH• Hormona antimulleriana

Diagnóstico Prenatal

• Existen informes sobre tratamiento prenatal de la Hiperplasia suprarrenal congénita con dexametasona pero permanece controversial.

• Existe la posibilidad de diagnóstico por técnicas no invasivas (detección de ADN de células fetales libres de cromosoma Y en sangre materna) desde las 4 semanas a fin de evitar exposición a la droga de 7 en 8 a 3 en 4 fetos (solo los femeninos).

Tomado de: Molina S et al. Diagnóstico prenatal de ambigüedad genital, correlación postnatal y revisión de la literatura. Univ. Med. Bogotá (Colombia), 49 (2): 259-276, abrill-junio de 2008

Diagnóstico Prenatal

• Un estudio de revisión sistemática concluye que aun los estudios existentes al respecto son observacionales y de baja calidad metodológica

• Aunque los datos sugieren que tratamiento es exitoso en prevenir la virilización sin efectos a corto plazo para el feto o para la madre, todavía no se recomienda sino como alternativa experimental

Conclusiones

• Las ambiguedades sexuales son una urgencia médica y social.

• Algunas etiologías pueden comprometer la vida precozmente como las HSC

• El manejo es por un equipo multidisciplinario

• El ginecólogo pediatra tiene una campo de acción en el manejo de los pacientesRomao RL et al. Update on the management of disorders of sex

development. Pediatr Clin North Am 2012. Aug; 59 (4): 853-69

Muchas gracias

Sede: Hotel los Delfines