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3038Artigo de Revisão

Evaluación de los Flujos y la Reserva Coronaria en los Tres Territorios Coronarios por Via Transtorácica. Es Realismo Mágico?

Evaluation of the coronary flow reserve in three coronary territories by transthoracic echocardiography approach. Is it magic realism ?

Jorge Lowenstein 1

Descritores: Reserva Fracionada de Fluxo Miocárdio, Ecocardiografia/métodos, Vasos Coronários

Descriptors: Fractional Flow Reserve, Myocardial; Echocardiography/methods; Coronary Vessels

InstituiçãoCentros de Diagnóstico Buenos Aires - Argentina

Correspondência lowensteinjorge@hotmail.com

Recebido em: 09/03/2010 - Aceito em: 19/04/2010

1- Jefe del Servicio de Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas, Centros de Diagnóstico. Buenos Aires. Argentina

Introducción

Las evaluaciones de las arterias coronarias para las decisiones intervencionistas en la actualidad se realizan casi exclusivamente por métodos invasivos y la coronariografía es nuestro patrón oro anatómi-co; recién en las últimas guías aparece la utilidad de determinar un parámetro funcional, como es la reserva coronaria fraccional, como recomendación para evaluar las lesiones intermedias en las salas de cateterismo1,2.

Hay numerosa bibliografía que describe la exacti-tud de la determinación anatómica y funcional de las arterias coronarias mediante técnicas cuantitativas, como la resonancia magnética nuclear, la tomogra-fía multicorte (TMC) y la tomografía por emisión de positrones (PET), pero, sin discutir su precisión diagnóstica, la utilización masiva se hace difícil por su complejidad, el costo elevado y su escasa disponibili-dad; además, cada una de ellas tiene sus contraindi-caciones absolutas y relativas y la irradiación no es un

problema menor en el caso de la TMC 3,4.En la práctica cotidiana estimamos con pruebas

funcionales (ergometría, eco estrés, perfusión mio-cárdica) el estado de la reserva coronaria (RC) por métodos que evalúan en forma indirecta la pérdi-da de la capacidad de mantener un flujo coronario efectivo ante una creciente demanda metabólica.

Sin embargo, cada vez más trabajos sustentan la factibilidad de establecer las características de los flujos coronarios en reposo y la RC absoluta por eco-Doppler transtorácico (TT). Se trata de un mé-todo no invasivo, económico, no radiante y relati-vamente sencillo, que luego de una corta curva de aprendizaje ofrece la oportunidad única de visuali-zar en forma directa distintos segmentos de las arte-rias coronarias y medir la respuesta vasodilatadora a diferentes apremios5-7.

Mediante esta técnica es posible sospechar este-nosis coronarias y fundamentalmente determinar con la RC el significado funcional de las lesiones 8-11.

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* Realismo mágico: Género de ficción, muy particular, desarrollado en su máxima expresión por escritores de América Latina, perteneciente a la segunda mitad del siglo XX (Gabriel García Márquez, Isabel Allende, Jorge Luis Borges, Miguel Ángel Asturias, Mario Vargas Llosa, Juan Rulfo y Octavio Paz son algunos de sus conspicuos representantes).Su estrategia estilística fue mostrar cosas comunes y simples de la vida cotidiana como algo irreal y extraño; hay hechos de la realidad cotidiana combinándose con el mundo irreal y fantástico.

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El objetivo de esta revisión es poner a consideraci-ón las evidencias actuales disponibles que demuestran que la RC es una herramienta práctica de primer orden para la toma de decisiones clínicas. Al igual que el rea-lismo mágico, la evaluación de los flujos y la RC por eco transtorácico no son muy populares, se presentan como una maravillosa posibilidad pero con la diferencia de que hoy podemos conocer el estado de nuestras coronarias sin fantasías.

Concideraciones técnicas y deficiciones

Nuestra primera experiencia en ver segmentos de las arterias coronarias y medir la RC fue por la vía transesofágica (TE), pero hace ya más de 10 años que la hemos reemplazado debido a su semiinvasi-vidad. Con el eco TE sólo es posible estudiar bien los segmentos proximales que pueden y deben eva-luarse en estudios de rutina cuando la solicitud del estudio se debe a otras indicaciones y dada su alta factibilidad vale la pena demorarse un par de mi-nutos para establecer si la característica del flujo es laminar o turbulento.

Para la determinación de la RC es mucho más racional estudiarla desde los segmentos coronarios más distales (posestenosis), ya que se puede inducir a error si se realiza en una zona proximal a la obs-trucción; por un fenómeno conocido como run-off pueden registrarse valores erróneos que reflejan per-fusión en territorios normales12.

La mejora en los equipos de ultrasonido, la pre-sencia de segundas armónicas y la .introducción reciente de los transductores matriciales nos per-miten visualizar por la vía TT largos segmentos de la arteria descendente anterior (ADA), la coronaria derecha (CD) y la arteria circunfleja (Cx). En nues-tra práctica, la utilización de agentes de contraste no es imprescindible para mejorar la visualización coronaria, aunque algunos autores los emplean en situaciones difíciles13,14.

Con esta última tecnología es posible evaluar por eco TT el tronco de la arteria coronaria izquierda, la ADA y la Cx proximal en el 85% de los pacien-tes8,15.

Mucho más difícil es encontrar la emergencia de la coronaria derecha, lo cual, dada su dirección per-

pendicular al haz de ultrasonido, sólo es factible en alrededor del 35% de la población adulta8.

Es de destacar que la obtención de imágenes TT del árbol coronario total, con los trayectos comple-tos de las tres arterias, todavía es hoy en día una tarea dificultosa y casi imposible; sin embargo, aun-que parcial, la información obtenida siempre va a tener relevancia en el contexto clínico del paciente.

Prácticamente no hay secretos para detectar los flujos de la ADA y es excepcional no encontrar al-gún segmento medial o distal de esta arteria (inde-pendientemente de la característica del paciente); pero sólo en un poco más de la mitad de los pacien-tes, un operador entrenado puede encontrar la des-cendente posterior, generalmente rama de la CD, y en aproximadamente un tercio de los pacientes es factible determinar el flujo de alguna rama de la Cx, habitualmente la obtusa marginal8.

Con los ecocardiógrafos modernos de casi todas las marcas puede realizarse la evaluación de las co-ronarias y la mayoría de ellos ya tienen un preseteo de fábrica; actualmente utilizamos un transductor matricial MS 4 MHz y toda la evaluación la realiza-mos con el mismo transductor, pero para el mapeo color y Doppler ajustamos la frecuencia, según con-veniencia, entre 2,5 y 3 MHz.

Con los equipos más antiguos, para ver la ADA medial y distal utilizábamos un transductor de ban-da ancha de 4-7 Mhz (pedíátrico) y para los troncos y las otras arterias coronarias, el transductor cardio-lógico de adultos de banda ancha de 2-4 MHz (por su mayor penetración).

Con el paciente en decúbito dorsal con vista pa-raesternal en un eje corto de grandes vasos se puede tener acceso al tronco y a la bifurcación de las ramas coronarias izquierdas en un plano transversal justo debajo de la válvula de la arteria pulmonar (a ve-ces hay que desplazarse un poco y realizar pequeñas maniobras de ajuste de posición); aproximadamen-te en las horas 4-5, con el eco 2D se detectan a nivel del seno de Valsalva izquierdo dos líneas paralelas que corresponden al tronco izquierdo y a los seg-mentos proximales de la ADA y la Cx que se des-plazan hacia arriba o abajo (Figura 1). Con color se confirma la característica laminar o turbulenta del flujo; el límite de Nyquist utilizado a este nivel es

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localizarla en un eje largo modificado y se puede observar la porción proximal de la CD proyectándose en la pared anterior de la aorta.

Aunque el diagnóstico de estenosis coronaria puede sospecharse por la pre-sencia de ecos intensos (> 1,5 mm) e irre-gulares, brillantes y/o persistentes en las paredes de los vasos con estenosis parcial o total de la luz, la especificidad de estos hallazgos no es elevada; se tiene mucha más experiencia con el análisis del Do-ppler color porque permite distinguir la presencia de flujos en mosaico que refle-jan velocidades aumentadas.

El estado del arte es recorrer con co-lor la mayor cantidad de segmentos de cada arteria para tener la oportunidad de detectar estas zonas de aliasing o tur-bulencias; es interesante observar cómo el flujo coronario se acelera a nivel de la estenosis para compensar la pérdida de la luz. Las velocidades mayores de 1,5 m/seg sugieren una obstrucción significativa; también se describió la relación entre la velocidad de los tron-cos izquierdos y los flujos distales de la ADA, con buena sensibilidad y especi-ficidad, para sospechar lesiones signifi-cativas cuando los flujos proximales al menos duplican en velocidad la de los segmentos distales o la velocidad de dos

segmentos adyacentes tienen un gradiente impor-tante16 (Figura 3).

En condiciones patológicas, la morfología, la ve-locidad o la duración de los flujos normales suelen estar alteradas, con patrones que a veces permiten identificar por eco TT la enfermedad subyacente con sólo el análisis visual de sus características ba-sales. Cuando existen estenosis graves de la ADA, el componente diastólico suele disminuir en el seg-mento distal a la obstrucción, con un aumento se-cundario en el flujo sistólico; según los trabajos de M. Daimon en Japón y nuestra propia experiencia, existe la posibilidad de diagnosticar lesiones en el territorio de la ADA cuando esta relación es menor

variable y depende de las velocidades en estos sec-tores (límites de Nyquist muy altos impiden ver el color y muy bajos lo saturan); se sugiere comenzar con 30 cm/seg y disminuirlo o aumentarlo según las circunstancias.

La ganancia color por lo general se debe corregir; la muestra Doppler más conveniente para obtener los registros de la típica curva bifásica es de aproxi-madamente 3 mm.

La emergencia coronaria derecha no siempre se encuentra en el adulto; a veces es posible visuali-zarla en una vista paraesternal en eje corto a nivel del seno de Valsalva derecho con el eco 2D entre las horas 10 y 11 (Figura 2). En ocasiones es mejor

Figura - 1 Vista paraesternal en eje corto a nivel del seno de Valsalva izquier-do con color. Se observan los segmentos proximales de la ADA y la Cx y los respectivos registros del Doppler espectral.

Figura - 3 Paciente de 50 años asintomático. El flujo diastólico distal de la ADA de 37 cm/seg y el proximal (izquierda) de 141 cm/seg con una relación distal/proximal de 0,26. Cuando es ≤ 0,5 puede predecirse una estenosis sig-nificativa, que en este paciente resultó del 90% a nivel proximal de la ADA.

Figura - 2 Vista paraesternal en eje corto a nivel del seno de Valsalva derecho. En la hora 11 se visualiza la emergencia de la coronaria derecha (CD); a la derecha, la velocidad medida por Doppler.

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de 1,6 (normal debe ser ≥ 2)17,18 (Figura 4).Una oclusión total de la ADA se manifiesta por

la ausencia de Doppler color o como un flujo dias-tólico reverso (Figura 5).

Otros aspectos técnicos se describen más adelan-te, en “Evaluación de la reserva coronaria mediante ecocardiografía transtorácica”.

Toda esta información es valiosa, pero el verda-dero poder de esta técnica es la posibilidad de deter-minar la RC en los diferentes territorios arteriales.

Se define RC a la máxima capacidad de vasodi-latación del lecho coronario (disminución de sus resistencias) ante un aumento de la demanda de oxígeno por el miocardio.

Es de destacar que la resistencia al flujo coronario depende principalmente de las pequeñas arteriolas provistas de músculo liso (50-60% de la resisten-cia) y, en menor medida, de los capilares coronarios (20% de la resistencia). De esta manera, los vasos epicárdicos desempeñan un papel menor, funcio-nando como vasos de conductancia que aportan

aproximadamente el 5% de la resistencia al flujo coronario.

La cifra normal (mejor denominarla adecuada) de la RC por eco TT se puede ..estimar en un valor igual o > 2 (reconocido como el número mágico según el decir de diferentes investigadores)10,11,19 los valores medios normales difieren según el apremio y la técnica utilizada por el operador y también puede variar en relación con el grupo etario evaluado (dis-minuye en mayores de 50 años y aumenta en jóvenes deportistas)10. Pero siempre con un valor inferior a 2 debe sospecharse la presencia de obstrucción de la arteria coronaria del territorio estudiado.

La RC puede disminuir por aumento de la ve-locidad de flujo basal o por incapacidad para incre-

mentarse, durante un apremio, por altera-ción funcional o estructural de la microvas-culatura; su restricción puede estar influida por múltiples factores (anemia, hipertermia, disfunción endotelial, masa miocárdica, hi-pertrofia o dilatación del VI, valvulopatías graves, miocardiopatías, entre otras circuns-tancias). Sin embargo, las estenosis corona-rias funcionalmente significativas suelen ser las responsables de los valores de RC más

bajos (entre 0,9 y 1,7).Ha transcurrido mucho tiempo hasta que el cál-

culo y la cuantificación en esta evaluación básica de la cardiología se pudieran realizar en forma no in-vasiva y simple. Hoy podemos decir que tenemos al alcance de nuestras manos, y para la práctica diaria, una herramienta diagnóstica y pronóstica valiosa, científicamente fundamentada en un antiguo con-cepto fisiopatológico20.

Evaluación de la reserva coronaria mediante ecocardiografía transtorácica

Todos los estudios de RC en la actualidad los rea-lizamos desde la superficie del tórax, donde para de-tectar la posición de la arteria descendente anterior (ADA) por eco TT se recomienda utilizar siempre Doppler color; el mapa se “setea” con un límite de Nyquist promedio de 19,2 cm/seg y con la ganancia de color más adecuada para obtener imágenes satis-factorias; es de utilidad priorizar el color, que con

Figura - 4 Paciente de 51 años, deportista, con dolor retroes-ternal atípico. En el territorio de la ADA medial, la relación S/D fue de 1,5. Se constató una lesión del 90% en el tercio medial, que fue intervenida con stent normalizando la rela-ción a 2,1.

Figura - 5 Flujo diastólico reverso (azul) en el surco interventricular an-terior, que corresponde a una oclusión total de la arteria descendente anterior

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variaciones en su umbral privilegia a éste sobre los tonos de grises de los tejidos y así permite identificar rápidamente el flujo color dentro de la ADA.

Si no se dispone de transductor matricial, en el Cuadro 1 figuran las recomendaciones para visuali-zar la porción más distal de la ADA con tecnología más antigua.

La posición anatómica de la ADA en el surco interventricular, aproximadamente a 3 a 5 cm de la superficie de la piel, brinda una magnífica oportuni-dad para su visualización y estudio (Figura 6). Con

el paciente en decúbito la-teral izquierdo, con vista de eje largo paraesternal bajo, se realiza un movimiento horario del transductor para que desaparezca el ventrí-culo derecho y se visualice bien el surco interventricu-lar por donde puede verse correr la arteria coronaria en su porción medial.

También se puede partir desde una vista apical de 3 cámaras modificada, desde donde se obtiene una posición más distal de la arteria (el único truco es localizar el surco, para lo cual hay que excluir el ven-trículo derecho).

La ADA se reconoce como una estructura tubular de 2-4 mm de di-ámetro; con Doppler color, el flujo diastólico persistente se observa de

color rojo y que al recorrer el surco con un flujo pegado al ápex y dirigirse hacia el transductor pre-senta deflexiones espectrales positivas del Doppler. La medición de la velocidad se realiza con Doppler pulsado con un volumen de muestra de 2-3 mm, con lo que se obtiene una patente típicamente bi-fásica con un pequeño componente sistólico y una velocidad diastólica mayor (Figura 7).

La muestra Doppler debe ubicarse en la luz de la ADA, tratando siempre de minimizar el ángulo entre la dirección del ultrasonido y el eje mayor de la arteria; en la evaluación de la RC no es necesario efectuar correcciones del ángulo, porque para el cál-culo de este índice el potencial de error se mantiene constante en el numerador y en el denominador de la ecuación sin modificar los resultados finales.

Para determinar la RC con vasodilatadores, los pacientes deben permanecer en ayunas por más de 4 horas y libres de ingesta y/o medicación de xantinas en las 12 horas previas al estudio.

Se efectúan las mediciones de la velocidad del flujo coronario basal sistólico (VFCBS) y diastólico (VFCBD) de la ADA. Se realiza la misma evaluaci-ón en el pico máximo de la vasodilatación, con lo

Cuadro - 1 “Seteo” sugerido para ver la arteria descendente anterior en su posición medio-distal.

Figura - 6 Relación anatómica de la arteria descendente anterior (ADA).

Figura - 7 Visualización de la velocidad del flujo de la arteria descendente anterior por Doppler pulsado.

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que se obtienen los respectivos índices de RC sistó-lica (RCS) y diastólica (RCD) (este último es el que se considera más valioso) (Figura 8).

Luego de obtener los valores basales, sin cambiar la posición del transductor y de la muestra Dop-pler, se administran 0,14 mg/kg/min de adenosina IV durante 2 minutos o dipiridamol en dosis altas, 0,21 mg/kg/min durante 4 minutos (total 0,84 mg/kg); un poco más dificultoso, pero igualmente fac-tible, es determinar la RC durante la clásica prueba de eco estrés con dobutamina21.

El primer análisis de la RC mediante eco-Do-ppler transtorácico fue publicado casi simultánea-

mente Vocci et al10 en Italia y Hozumi et al7 en Japón, en 1998; este último logró señales Doppler adecuadas de la ADA en el 94% de los pacientes evaluados. Posteriormente, otros estudios han de-mostrado la factibilidad de la medición de la RC por este método22 (Cuadro 2).

En nuestros comienzos, las drogas con acción vasodilatadora fueron las más utilizadas como apre-mio. En el presente, por razones de costos y factibi-lidad, los estudios de RC en nuestro laboratorio se realizan indistintamente con dipiridamol y dobuta-mina, según requerimiento del médico de cabecera.

La adenosina, que permite un análisis muy rápido y tiene la gran ventaja de que puede repetirse varias ve-ces, se utiliza sólo en forma esporádica por tratarse de una droga muy costosa; he-mos utilizado con resulta-dos alentadores microdosis de adenosina (1 ampolla de 6 mg en bolo), pero por su efecto inmediato y de muy corta duración es imposi-ble el análisis simultáneo de la contractilidad parietal durante un estudio de eco estres23.

Los vasodilatadores de-mostraron mayor capaci-dad de aumentar la RC que los otros apremios, posible-

mente por su acción “adenosínica” directa sobre las arteriolas y los capilares. La dobutamina y el ejerci-cio actúan indirectamente por el efecto cronotrópi-co que libera adenosina por mecanismos de autor-regulación frente a las mayores exigencias metabóli-cas. La diferencias en la vida media, las ventajas y las limitaciones se detallan en el Cuadro 3.

En la práctica, salvo en atletas jóvenes, es muy difícil alcanzar valores de RC superiores a 4 o 5; en general, nuestros pacientes son de edad avanzada con algún grado de disfunción microvascular secun-daria a hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, entre otros factores que afectan la RC.

Figura 8: Determinación de la velocidad basal y poshipere-mia. Un valor ≥ 2 se considera adecuado para descartar este-nosis funcionalmente significativa.

Cuadro - 2 Factibilidad inicial de la reserva coronaria por eco transtorácico

Cuadro 3: Factibilidad inicial de la reserva coronaria por eco transtorácico

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Error o confusión en la identificación de la ADA

En casos aislados, el flujo coronario se ha con-fundido con la insuficiencia pulmonar, error poco frecuente y evitable con un entrenamiento mínimo del operador. El flujo de la arteria mamaria nativa o de alguna arteria intercostal se puede diferenciar fácilmente por su característica predominancia en la velocidad sistólica, como todas las arterias sisté-micas.

La gran vena cardíaca tiene un flujo sistólico reverso y una vena intercostal se caracteriza por su variación respiratoria y porque su flujo decrece o de-saparece con la maniobra de Valsalva.

El espacio pericárdico anterior puede verse como un flujo heterogéneo, pero sin la particularidad bi-fásica del flujo coronario.

La posibilidad de confundir la ADA con una rama diagonal importante es teóricamente posible, pero no ocurre con frecuencia.

El flujo diastólico reverso es característico de una obstrucción total de la ADA, pero es necesario ase-gurarse de que la muestra Doppler se encuentra en el surco interventricular y no en una rama perforan-te, que como generalmente va de epicardio a endo-cardio tiene flujo diastólico reverso en condiciones normales.

La presencia de flujos en mosaico con aliasings cercanas al sitio de la colocación de la muestra Dop-pler basal hace más difícil confiar en el resultado de la RC porque existe la probabilidad de que durante el apremio la muestra se desplace a la zona de turbu-lencia y determine resultados falsos negativos (RC presuntamente normal cuando verdaderamente está restringida).

Medición de la RC en las otras arterias coronarias mayores

En la actualidad ya no es una utopía encontrar flujos de la coronaria derecha y de la arteria Cx. Con los nuevos transductores matriciales S4 o S5 y un “seteo” similar al descrito para la ADA pueden evaluarse también estos territorios. Partiendo de un 4 cámaras, si se lleva el transductor hacia adelante

con rotación antihoraria en un 2 cámaras modifica-do, puede visualizarse el flujo de la arteria descen-dente posterior, generalmente rama de la coronaria derecha (Figura 9); se debe estar seguro de que no es el flujo de entrada del ventrículo derecho y la carac-terística de la onda coronaria sistodiastólica con una patente diastólica trapezoidal permite fácilmente el diagnóstico diferencial. Desde la misma posición inicial de 4 cámaras con transductor hacia atrás y rotación horaria es factible encontrar los flujos ro-jos diastólicos de la arteria circunfleja (Figura 10). Luego de tener los valores en reposo sin cambiar la posición con la utilización de vasodilatadores, pue-de determinarse la RC que provee similar peso de información que en la ADA24 .

Con dobutamina sólo puede determinarse la RC de la ADA, ya que la excesiva movilidad de las otras arterias hace que no sea posible encontrar su flujo durante la taquicardia inducida por la droga beta-estimulante.

El lugar adecuado para la medición de la RC es siempre el segmento más distal de una arteria.

Qué podemos medir? Como es bien conocido, en el análisis del flujo coronario se observan dos componentes, uno sistólico y uno mayor, general-mente de doble velocidad, que es el diastólico. Se

Figura - 9 Representación esquemática y Doppler color de la arteria descendente posterior (DP) en una vista de 2 cámaras modificada.

Figura 10: Representación esquemática y Doppler color de una rama de la arteria circunfleja (Cx), generalmente la obtusa marginal, en una vista de 4 cámaras modificada.

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han utilizado múltiples métodos de medición del flujo coronario, comparando flujos sistólicos, flujos diastólicos, integral diastólica, integral sístole/diás-tole, flujos diastólicos medios, y pudiendo relacio-nar cualquiera de estos componentes siempre que la calidad de la imagen fuera adecuada para una me-dición correcta. En nuestra experiencia utilizamos la comparación de las velocidades máximas diastóli-cas basales y las máximas diastólicas en el pico de la hiperemia, con excelentes resultados (la factibilidad de determinar los flujos sistólicos es un poco más baja y las velocidades medias con dobutamina tam-bién son más difíciles de calcular).

Comparación con otras técnicas y reproducibilidad del método

Lo que le da mayor fuerza a la evaluación TT de la RC es la muy buena correlación que existe con los resultados simultáneos con otras técnicas, con las ventajas ya descritas.

Hozumi et al25 demostró en 1998 una r de 0,97 entre la determinación de la RC TT y la guía Dop-pler por cateterismo en el territorio de la ADA; más recientemente, otros autores europeos publicaron resultados similares en el territorio de la CD y la Cx25-27.

En un estudio de correlación entre la RC y SPECT con 201Tl, la sensibilidad y la especificidad de una RC ≤ 2,0 para predecir defectos reversibles en el territorio de la ADA fueron del 92% y del 90%, respectivamente28. También los resultados fueron comparados satisfactoriamente con PET29.

En Brasil, en un trabajo muy prolijo e interesan-te se cotejaron los resultados de la RC medida por eco TT y la RC determinada con ecocardiografía de contraste utilizando adenosina como apremio; los dos métodos detectaron la mayoría de las obstruc-ciones de la ADA, pero la RC fue mejor predictor a expensas de una factibilidad menor30 (posiblemente la mayor experiencia del grupo de San Pablo con el eco de perfusión fue determinante para la diferencia en la factibilidad).

La reproducibilidad intraobservador e interob-servador en la determinación de la RC se comunicó inferior al 5%31.El grupo de P. Meimoun et al32 en

Francia en una serie de 10 voluntarios que repitie-ron el registro de RC a las 3 semanas y de 11 pacien-tes en los que se volvió a medir la RC con adenosina en el territorio de la ADA, con un intervalo de 20 min, encontraron que el intervalo de concordancia utilizando el método de Bland-Altman fue de –10 a +12% y de –9 a +11, respectivamente, lo cual indica que la variabilidad individual de la RC con adeno-sina es baja32.

Aplicaciones Clínicas de la Evaluación de la Reserva Coronaria

De las múltiples aplicaciones de la RC en la prác-tica diaria, en el Cuadro 4 se enumeran las principa-les, que se describen a continuación.

A. Detección de obstrucción fisiológicamente significativa de la arteria coronaria descendente anterior

B. Evaluación de lesiones de grado intermedio (50-70%

C. Análisis simultáneo con la motilidad parietal durante el eco estrés

D. Estimación del flujo coronario posinfarto de miocardio

E. Evaluación de resultados y predicción de reestenosis posangioplastia coronaria

F. Determinación de los resultados quirúrgicos

G. Evaluación de la microcirculación

H. Otras utilidades

A. Detección de obstrucción fisiológicamente sig-nificativa de la arteria descendente anterior

Uno de los usos más racionales de la determina-ción de la RC es en la detección de lesiones funcio-nalmente significativas de la ADA. La limitación al flujo que genera una lesión epicárdica produce un aumento de la resistencia proximal a la lesión y una caída a nivel de la microcirculación con pér-dida de la capacidad de vasodilatación. Gould e

Cuadro - 4 Aplicaciones clínicas de la reserva coronarias co-ronaria.

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Lipscomb em 197420 demostró en forma experi-mental la relación lineal existente entre la RC y la gravedad de la estenosis (Figura 11).

Estudios por ETT han confirmado esta corre-lación al demostrar que la RC de la ADA es un predictor altamente sensible del grado de estenosis coronaria y disminuye en forma inversamente pro-porcional a la gravedad de la estenosis33,34.

Si bien como se comentó oportunamente la RC puede estar influida por múltiples factores, está bien establecido que un valor de RC por debajo de 2 indica, con alta probabilidad (la especificidad no es del 100%) una lesión coronaria significativa10. De la misma manera, la sensibilidad para detectar lesiones de la ADA que angiográficamente se con-sideran graves (> 75%) es mayor del 90%.

En lesiones catalogadas como moderadas por el análisis anatómico de la coronariografía, una disminución de la RC por debajo de 2 indica que la estenosis es “fisiológicamente” importante y el paciente se va a beneficiar con la revascularizaci-ón, en tanto que con RC normal la intervención puede diferirse35,36.

En nuestra primera experiencia de 1.000 pa-cientes consecutivos no seleccionados presentada en el 2001, la RC se pudo evaluar correctamente por eco-Doppler transtorácico en el territorio de la ADA, en 739/803 pacientes con dipiridamol, en 96/103 con adenosina y en 66/94 con dobuta-mina, con una factibilidad del 92%, 93% y 70%,

respectivamente37. En la actuali-dad, la factibilidad es aún mucho mayor.

En los 209 pacientes con corre-lación de la angiografía coronaria, los valores promedio de la RC de los pacientes con estenosis grave de la ADA fue de 1,5 ± 0,5 en compa-ración con los 2,43 ± 0,8 en los pa-cientes sin lesión significativa o con ADA normal (p < 0,0001)37.

Se obtuvo una RC ≥ 2 en 72/98 pacientes sin lesión de la ADA (espe-cificidad del 74%); los pacientes con valores inferiores padecían de valvu-lopatías graves, IAM con coronarias

normales o diferentes miocardiopatías; una RC < 2 se registró en 73 de 83 pacientes que presenta-ron obstrucción de la ADA ≥ 70% (sensibilidad del 88%). Las cifras de la RCD con ETT se cor-relacionaron bien con el grado de gravedad de las estenosis de la ADA, pero fueron independientes del grado de compromiso de las otras arterias epi-cárdicas34.

En otro trabajo en el que se comparó la gra-vedad de la estenosis en el territorio de la ADA y el compromiso de su RC encontramos, al igual que otros autores, una correlación lineal estrecha con valores significativamente más reducidos a medida que la lesión de la ADA estaba más com-prometida34.

B. Evaluación de lesiones de grado intermedio (50-70%)

Nadie sabe el significado funcional de una lesi-ón coronaria de grado intermedio a menos que se determine la RC en forma directa o indirectamen-te por medio de un estudio funcional38.

Es conocido el efecto nocivo de una interven-ción invasiva sobre una lesión sin significado fun-cional o con una RC adecuada; por lo tanto, es de inmenso valor el tener disponible una metodología que puede proveer información numérica rápida sobre la RC.

En la Figura 12 se puede apreciar que en el gru-

Figura - 11 Relación de la reserva coronaria y el grado de estenosis coronaria.

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po de pacientes con lesión de la ADA de entre el 50% y el 70% la mitad de ellos presentó RC re-ducida y la otra mitad una RC adecuada, lo cual permitió adoptar conductas muy diferentes en re-lación con el compromiso funcional de obstruc-ciones muy similares con contraindicación de una intervención en un paciente con RC de 2 o mayor del vaso en análisis.

Existen evidencias recientes, y es recomendaci-ón en las nuevas guías, acerca del valor de la deter-minación de un parámetro funcional como es la RC fraccional para evaluar las lesiones intermedias en las salas de cateterismo;1,2 nuestra gran ventaja es poder determinar en forma no invasiva el valor de la RC absoluta, ya que todavía es poco frecuen-te que esta evaluación se realice previo a una inter-vención en las salas de “hemodinamia”.

C. Análisis simultáneo de la reserva coronaria y de la motilidad parietal durante el eco estrés

La evaluación de la RC asociada con el examen simultáneo de la motilidad parietal mejora significa-tivamente la sensibilidad del eco estrés, en especial cuando los pacientes están bajo medicación antiis-quémica y/o está contraindicado el uso de atropina, sin alterar en forma significativa la especificidad, como puede observarse en la Figura 13.

Desde 1998 realizamos de rutina las dos deter-minaciones simultáneamente en todos los pacientes sometidos a eco estrés farmacológico con dipirida-mol (no tenemos noticias de que alguien lo haya hecho previamente a esa fecha); la información de la RC fue aditiva y complementaria a la provista por el análisis de la motilidad parietal, que continúa sien-do el pilar diagnóstico de las pruebas de eco estrés. Sin embargo, la integración de la RC durante el eco estrés permite superar algunas limitaciones, como la sensibilidad subóptima y la variabilidad de una lectura subjetiva, especialmente con las ventanas di-fíciles o en condiciones especiales como el bloqueo completo de rama izquierda39.

La RC provee un dato, fácil de calcular e inter-pretar, que complementa en forma ideal la informa-ción del eco 2D mejorando la comunicación entre los cardiólogos, que pueden definir de un modo objetivo una condición fisiopatológica. Lo más im-portante es que los dos parámetros –contractilidad y reserva coronaria– no deben verse como alternati-vas ni exclusivos, sino más bien como complemen-tarios y con información adicional durante el eco estrés39,40. Así lo sintetiza la última guía de la Asocia-ción Europea de Ecocardiografía cuando resalta que la RC evaluada por ETT agrega otra dimensión a la ecocardiografía de estrés41. Con dobutamina tam-bién es posible y muy útil determinar la motilidad parietal y la RC durante el mismo estudio, pero es necesario superar el 70% de la frecuencia máxima estimada según edad para que las cifras de RC sean confiables42. En este sentido, varios trabajos, coinci-dentes con nuestra propia experiencia, han demos-trado su factibilidad, aunque en estos casos y debido a la alta sensibilidad que de por sí se obtiene durante la prueba de contractilidad con dobutamina, el im-

Figura - 13 Metaanálisis de la evaluación conjunta de eco estrés y reserva coronaria con dipiridamol. Comparación del análisis de contractilidad aislada versus el examen conjunto.(11)

Figura - 12 Correlación entre el valor de la reserva coronaria y el grado de estenosis de la arteria descendente anterior.(34)

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pacto de su determinación es menos significativo que con dipiridamol, aunque muy ventajoso con ventanas limitadas y/o con respuesta dudosa en el análisis de la motilidad parietal21,42.

D. Estimación del flujo posinfarto de miocardio

Existen evidencias bibliográficas crecientes de que la observación directa del flujo coronario de la ADA y la evaluación de la RC, posterior a un infar-to agudo de miocardio (IAM), son de mucho valor y constituyen un nuevo avance de la ecocardiogra-fía43.

La presencia de arteria abierta o arteria ocluida por eco tiene excelente correlación con la angiogra-fía coronaria44.

Por eco-Doppler TT se puede detectar la obs-trucción de la ADA (flujo diastólico reverso) y su recanalización luego de un IAM de cara anterior y evaluar la característica de flujo45. La presencia y la apertura de las perforantes son un buen indicio de reperfusión y viabilidad miocárdica46.

La medición de la velocidad pico del flujo dias-tólico, en reposo, luego de una intervención, puede predecir el grado TIMI en el IAM de cara anterior47. Además, la patente de flujo coronario en reposo con una desaceleración diastólica rápida y un sis-tólico reverso se ha relacionado con el fenómeno de no reflow;48 estos hallazgos tienen valor pronóstico si perduran más de 24 horas pos-IAM y son simila-res a los obtenidos por H. Ito en forma invasiva con guía Doppler.

Ya se ha demostrado ampliamente que la infusi-ón de adenosina es segura luego del IAM49. De esta manera, la disminución de la RC por debajo de 1,5 se identificó como un predictor de remodelación posterior a un IAM anterior reperfundido43,50.

E. Evaluación de resultados y predicción de rees-tenosis posangioplastia coronaria

La evaluación de la RC posterior a la colocación de un stent en la ADA permite conocer precozmen-te los resultados de la intervención al recuperar la patente normal de flujo coronario51. El seguimiento a mediano y a largo plazos demostró que la dismi-

nución de la RC por debajo de 2 es un marcador sensible y específico de una reestenosis mayor del 70% de la ADA52. Mediante la monitorización del flujo coronario es posible predecir con precisión la aparición de una de las más importantes complica-ciones de la angioplastia coronaria.

F. Determinación de los resultados quirúrgicos

En los pacientes que presentan anastomosis ma-mario-coronaria, ésta puede evaluarse con una alta factibilidad (80% al 100%). En ocasiones se detecta el sitio de la anastomosis con la arteria nativa. Esto permite evaluar la posibilidad de disfunción del puente mamario. A medida que la arteria mamaria interna se acerca a la anastomosis coronaria va a pre-sentar una disminución de su flujo sistólico con un aumento significativo de su flujo diastólico. La rela-ción entre la velocidad pico sistólica y la velocidad pico diastólica es de aproximadamente 0,5 ± 0,25. Cuando hay disfunción grave del puente mamario, este índice se incrementa a 3,4 ± 0,7. Cuando el puente mamario se ocluye completamente, vuelve su flujo a ser el de una arteria sistémica53.

Pero más importante que el examen en reposo es la información que brinda la determinación de la RC del territorio de la ADA nativa distal al puente, que en caso de resultar normal permite descartar re-estenosis significativa.

G. Evaluación de la microcirculación

Existe un número importante de pacientes con angina de pecho y coronarias sin lesiones angiográ-ficas significativas (alrededor del 10% de las CCG). Algunos de ellos presentan patología estructural miocárdica, como estenosis valvular54.O insuficien-cia aórtica grave,55 míocardiopatía dilatada56 o mí-ocardiopatía hipertrófica, que generan una alteraci-ón de la microcirculación; otros, sin embargo, no tienen ninguna anomalía estructural demostrable y sólo existe una enfermedad microvascular (síndro-me X). En ambos grupos puede haber algún grado de isquemia miocárdica con alteración de la perfu-sión celular.

En los pacientes con disfunción microvascular

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se describe una “inversión” en la cascada isquémica con alteraciones en el ECG, luego angina de pecho, seguidas de alteraciones en la perfusión, con ausen-cia de compromiso en la motilidad parietal57.

Picano58 demostró que, además de la disocia-ción entre la RC y la respuesta contráctil, el grupo control presentó una RC más elevada (3,24 ± 0,30) que los pacientes con síndrome X (2,36 ± 0,63); sin embargo, este último grupo fue tan heterogéneo que hubo 5 pacientes con RC > 3, 9 pacientes con RC de entre 2,5 y 3, 11 pacientes con RC de entre 2 y 2,5 y 7 pacientes con RC < 2,058.

Cechi et al.59 se han referido a la disfunción mi-crovascular como el camino común que en muchas cardiopatías (incluidas la estenosis aórtica y la car-diopatía hipertensiva) genera progresión de la enfer-medad de base59.

H. Otras utilidades

El modelo para medición de la RC, especialmen-te en el territorio de la ADA, puede ser de mucho beneficio en diferentes patologías, como en la dia-betes, en la enfermedad de Chagas, en pacientes portadores de bloqueo completo de rama izquierda, para la evaluación de puentes musculares, monitori-zación de acciones terapéuticas medicamentosas y/o del ejercicio físico, del efecto del balón de contrapul-sación, de la acción del tabaco, infusiones, bebidas alcohólicas y comprobar entre otras posibilidades si la acción tóxica de varias de las drogas anticance-rosas más potentes se debe fundamentalmente a la reducción de la RC secundaria a disminución de la densidad de capilares por inhibición de la angiogé-nesis o a otras razones60-67.

En todas las patologías no segmentarias, la RC en cualquier territorio representa la totalidad del fe-nómeno, de allí el atractivo de poder determinar su valor en muchas de estas enfermedades32,68.

Reserva coronaria y pronóstico

El impacto pronóstico de la RC por vía TT es un tema de sumo interés y actualidad.

Diferentes trabajos de los Dres. F. Rigo, R. Sica-ri, L. Cortigiani y E. Picano brindan la información

de que la RC reducida, aun en presencia de un eco estrés aparentemente negativo (sin trastornos de la motilidad parietal, posdipiridamol), permite reco-nocer a un grupo de pacientes con peor pronósti-co que cuando la RC es adecuada y aun con más complicaciones en los pacientes diabéticos69-73; es de destacar que este valor pronóstico no se ve afectado en los pacientes bajo la acción de medicación antiis-quémica concomitante74.

La presencia de una reducción de la RC se ha identificado como un factor pronóstico desfavora-ble en patologías como la míocardiopatía dilatada75

y la míocardiopatía hipertrófica76,77.La restricción de la RC constatada por adenosi-

na resultó el predictor más importante de eventos mayores en pacientes sometidos a trasplante duran-te un seguimiento de 19 ± 5 meses78.

Lo que no está totalmente establecido es el va-lor pronóstico de la RC en pacientes con coronarias absolutamente normales, sin otra afección miocár-dica72-79.

Limitaciones en la determinación de la reserva coronaria

El principal inconveniente es que la factibilidad de medir territorios diferentes de la ADA es mucho menor. Es posible evaluar la RC de la arteria coro-naria derecha en aproximadamente el 70% de los pacientes y la de la arteria Cx es todavía un poco más difícil; sin embargo, este obstáculo se está su-perando con el uso de agentes de contraste y funda-mentalmente por la disponibilidad de una tecnolo-gía mejor.

En un estudio reciente de factibilidad con un transductor matricial 4-2 hemos podido determinar la velocidad del flujo de la ADA, sin la utilización de contraste, en el 100% de los pacientes, de la des-cendente posterior en el 71% y de la circunfleja en el 57% de los casos. Los tres territorios coronarios fueron pasibles de evaluación en la mitad de nues-tros pacientes y estos resultados pueden considerar-se un progreso realmente significativo de los últimos años.

La experiencia de diferentes autores y la facti-bilidad para determinar el flujo coronario en los

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Debemos tener presente que medimos velocida-des como un subrogante de flujo coronario porque no es fácil determinar el diámetro de la arteria (afor-tunadamente, los apremios que utilizamos dilatan la arteria epicárdica en menos del 10%).

La RC normal descarta una estenosis funcional-mente significativa en el territorio estudiado, pero su reducción no siempre es específica de estenosis coronaria y puede estar influida por múltiples varia-bles hemodinámicas y/o patologías asociadas.

Conclusiones

Hoy en día, en los laboratorios de ecocardiogra-fía es posible ver las arterias coronarias y determinar la RC en forma no invasiva, simple, económica y segura con resultados equivalentes a las guías Do-ppler.

Al conocimiento anatómico de las lesiones coro-narias debería adicionarse la información de la RC con su repercusión funcional, verdadero pilar para la toma de decisiones.

Con la mejor comprensión de su metodología, la evaluación de la RC seguramente se expandirá y es de esperar que se trasforme en un examen habitual para determinar el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad coronaria.

La determinación de los flujos y la RC para al-

Cuadro - 5 Factibilidad de la determinación de velocidades en los tres territorios arteriales por la vía transtorácica

gunos es pura fantasía, para otros algo extraño, casi irreal, pero lejos de ser realismo mágico se presenta como una técnica muy vital y robusta para ser uti-lizada en la práctica diaria en sus múltiples indica-ciones.

Para información complementaria se sugiere consultar la página ECOSIAC: http://www.ecosiac.org/index.php. Foro de nuevas técnicas.

Declaración de conflicto de interesesEl autor declara que no posee conflicto de inte-

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