EUVISION 1_11

ISSN - 1973 - 9400

PATROCINATA DASocietà Oftalmologica Italiana (SOI)

Associazione Dirigenti Medici Oculisti Italiani (ADMOI)

Accademia Italiana di Oftalmologia Legale (AIOL)European Contact Lens Society of

Ophthalmologists (ECLS)Gruppo Italiano per lo Studio dell’Ipovisione (GISI)

Low Vision Academy (LVA)Società Italiana Biomateriali e Dispositivi

Oftalmici (SIBDO)Società Italiana Cellule Staminali

e Superficie Oculare (SICSSO)Società Italiana di Contattologia Medica (SICoM)

Società Italiana del Glaucoma (SIGLA)Società Italiana di Ottica Fisiopatologica (SIOF)

Società Italiana di Oftalmologia Geriatrica (SIOG)Società Italiana di Semeiotica Oftalmica (SISO)Società Italiana Trapianto di Cornea (SITRAC)

DIRETTORE EDITORIALEPasquale Troiano

DIRETTORE RESPONSABILEFerdinando Fabiano

COMITATO SCIENTIFICOPasquale Aragona (Messina)

Dario Aureggi (Como)Francesco Bandello (Udine)

Costantino Bianchi (Milano)Mario Bifani (Napoli)

Emanuela Bonci (Roma)Massimo Camellin (Rovigo)

Luciano Cerulli (Roma)Eliseo De Gioia (Torino)

Albert Franceschetti (Geneve, CH)Riccardo Frosini (Firenze)

Giovanni B. Frongia (Ancona)Severo Fruscella (Roma)

Pier Enrico Gallenga (Chieti)Viardo Goffi (San Benedetto del Tronto, AP)

Paolo Limoli (Milano)Alberto Manganotti (Verona)Lorenzo Mannucci (Padova)

Renato Meduri (Bologna)Umberto Merlin (Rovigo)Antonio Mocellin (Lecce)

Alberto Montericcio (Trapani)Marco Nardi (Pisa)

Stefano Palma (Roma)Gianfranco Pesce (Bari)

Bruno Piccoli (Milano)Antonino Pioppo (Palermo)

Matteo Piovella (Monza)Antonello Rapisarda (Catania)

Roberto Ratiglia (Milano)Vittorio Roncagli (Ravenna)

Vincenzo Sarnicola (Grosseto)Carlo Sborgia (Bari)

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Leopoldo Spadea (L’Aquila)Agatino Vinciguerra (Trieste)

Vincenzo Vingolo (Roma)Lucio Zeppa (Benevento)

SEGRETERIA DI REDAZIONEPierpaola Eraldi

REDAZIONEFabiano Editore

Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT)

STAMPAFabiano Group srl

EuVisionRivista Scientifica di OftalmologiaPeer-reviewed Journal of OphthalmologyN. 1/11 - IX ANNO

ORGANO UFFICIALEACCADEMIA ITALIANA DI OFTALMOLOGIA LEGALE – AIOLASSOCIAZIONE DIRIGENTI MEDICI OCULISTI ITALIANI – ADMOISOCIETÀ ITALIANA BIOMATERIALI E DISPOSITIVI OFTALMICI – SIBDOSOCIETÀ ITALIANA DEL GLAUCOMA – SIGLASOCIETÀ ITALIANA DI CONTATTOLOGIA MEDICA – SICoMSOCIETÀ ITALIANA DI OFTALMOLOGIA GERIATRICA – SIOGSOCIETÀ ITALIANA DI OTTICA FISIOPATOLOGICA – SIOFSOCIETÀ ITALIANA DI SEMEIOTICA OFTALMICA – SISO

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Lettere al Direttore2

Approccio per via transcongiuntivaleagli angiomi orbitariEnnio Polito, Patrizia Pichierri, Giulia Borsari

4

Studio delle alterazioni posturaliin pazienti ipovedentiPier Enrico Gallenga, Chiara Mincarelli

10

Studio della superficie oculare in pazienti affetti daDiabete Mellito di tipo 2 (DMT2), portatori di LAC esottoposti a terapia topica con collirio a base diacido alfa lipoico: nostra esperienzaSergio Zaccaria Scalinci, Lucia Scorolli, Giulia Corradetti, Cristian Metrangolo

16

Distacco di retina nella malattia di Von Hippel-LindauAttilio Spallone, Laura Spallone

24

Ruolo dell’aminaftone nell’edema maculare diabeticoSerena Salvatore, Enzo Maria Vingolo

28

Sintomi visivi: quanto sono comuni?Jeff Walline

34

Atrofia corioretinica paravenosa pigmentata: caso clinicoMatteo Dicembrino, Vittorio Bramante, Pio Matteo Ciavarella,Alfonso Francesco Penna Caroppi, Antonio Laborante

38

Intervista a Enrico Mamoli, Direttore Vision Care di Bausch+Lomb

44

Sezione 51

Eulenses&technologies47

Sommario

Egregio Direttore,

dopo aver letto con interesse l’articolo di

Amaddeo e Fontana “Emangioma caver-

noso dell’orbita: presentazione di una

serie di casi e revisione della letteratura”

pubblicato sul numero 3/2010 di Euvision,

cogliamo l’occasione per esprimere alcu-

ne perplessità riguardo la correttezza for-

male del lavoro e le sue conclusioni.

Nel titolo si parla genericamente di “una

serie di casi” quando l’esperienza riporta-

ta si limita a soli tre pazienti, inoltre si fa

riferimento ad una revisione della lettera-

tura che, a nostro avviso, è lacunosa:

mancano ad esempio riferimenti impor-

tanti sulle tecniche diagnostiche, come la

scintigrafia con globuli rossi marcati con

99mTc e articoli con ampie casistiche.

Nei casi clinici riteniamo utile evidenziare

alcuni punti deboli: quando si parla di ac-

cesso secondo Kronlein non vengono

spiegati né le caratteristiche della tecnica

chirurgica né il motivo per cui questa

debba essere preferita all’accesso trans

congiuntivale che, secondo la nostra

esperienza, risulta essere più adatto ai

casi presentati per la minore invasività e i

migliori risultati estetici (caso 1 e 2).

Nelle descrizioni dei casi mancano inoltre

dati oggettivi pre- e postoperatori; si fa

riferimento ad un generico “visus conser-

vato”, non viene specificata la periodicità

dei controlli (caso 2 e 3) né, dato impor-

tante, con quali esami strumentali vengo-

no eseguiti (caso 1, 2 e 3).

Nella discussione viene dato ampio spa-

zio all’esame ecografico, definito dagli au-

tori “particolarmente utile”, nonostante

ciò nei casi trattati sembra non essere

stato eseguito.

Infine ci rende perplessi che sulla base di

soli tre casi clinici presentati senza ade-

guato follow up, si possa concludere che

“l’accesso per via trans congiuntivale sia

preferibile nelle localizzazioni anteriori”

quando nella letteratura oftalmologica si

può trovare un’ampia casistica che ripor-

ta indicazioni molto precise sull’utilizzo di

questa metodica che risulta ben più diffu-

sa tra i chirurghi oftalmologi.

In conclusione pur essendo favorevoli ad

un approccio multidisciplinare nel tratta-

mento della patologia orbitaria, riteniamo

che la maggior parte di questa dovrebbe

essere in prima istanza valutata da un of-

talmologo sia dal punto di vista clinico

che chirurgico e solo in alcuni casi si

debba ricorrere ad un approccio multidi-

sciplinare.

A tale scopo, se la rivista è interessata,

potremmo inviarle un lavoro con la nostra

casistica di 45 casi visitati e diagnosticati

come angiomi (clinicamente, radiologica-

mente e con la scintigrafia con 99mTc), di

cui 42 sono stati operati con l’approccio

trans congiuntivale.

Molti cordiali saluti.

Prof. Ennio Polito

2 EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/11

Lettere al Direttore Editoriale

31/11 EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology

Gentile Direttore,

il nostro articolo è intitolato "Emangioma

cavernoso dell'orbita: presentazione di

una serie di casi e revisione della lettera-

tura", ma, come descritto nei Metodi,

vengono presentati "alcuni casi clinici

esemplificativi".

Ovviamente non si tratta del complesso

della nostra casistica, ma solo di alcuni

casi che ben si prestavano ad un articolo

di tipo divulgativo.

I casi descritti ci hanno consentito di pre-

sentare le diverse vie di accesso, cutanee

o congiuntivali.

Noi non disdegniamo gli accessi congiun-

tivali, ma continuiamo a preferire un ac-

cesso sec. Kronlein modificato per esem-

pio per il trattamento della paziente de-

scritta nel Caso 2 e portatrice di un’angio-

ma cavernoso intraconico, retrobulbare di

più di 3 cm di diametro maggiore. Le im-

magini pubblicate sono la dimostrazione

che con tale accesso i risultati estetici

sono eccellenti.

Nulla vieta che si possano utilizzare altre

vie di accesso con uguali risultati estetici

e funzionali.

Per quanto riguarda la revisione della let-

teratura ci siamo rifatti alla letteratura in-

ternazionale ed in particolare agli articoli

di Morax e Rootman che abbiamo avuto la

fortuna e l'onore di conoscere frequentan-

do le loro rispettive strutture, esistono

altri autori altrettanto autorevoli, molti dei

quali italiani. Ci scusiamo con loro, ma

non era nelle nostre intenzioni fare della

metanalisi.

I pazienti ci vengono indirizzati dai colle-

ghi oftalmologi e sono sempre loro ad ese-

guire tutte le valutazioni cliniche e stru-

mentali pre e post operatori; non abbiamo

voluto dilungarci in argomenti che esula-

no dalle nostre competenze.

Siamo comunque ben lieti che il nostro ar-

ticolo abbia sollecitato le critiche del Prof.

Polito e ci auguriamo che Egli voglia ono-

rare la rivista e noi tutti della sua espe-

rienza sull'argomento.

Cordiali saluti.

Paolo Amaddeo

Stefano Fontana


Approccio per via transcongiuntivaleagli angiomi orbitari

Sottoposto alla redazione il 21 Gennaio 2011

Accettato per la pubblicazione

il 2 Marzo 2011

Approccio per via transcongiuntivaleagli angiomi orbitari

Ennio Polito, Patrizia Pichierri, Giulia Borsari Dipartimento di Oftalmologia e Neurochirurgia, Università di Siena, Italia

RIASSUNTOL'emangioma cavernoso è il più comune tu-more benigno dell'orbita, la localizzazionetipica è all'interno del cono muscolare; que-sta neoplasia si sviluppa generalmente trala terza e quinta decade di vita e il sessofemminile è colpito più frequentemente.Tipicamente il tumore si manifesta conproptosi monolaterale, indolore e lentamen-te progressiva. La terapia dell’emangioma cavernoso è chi-rurgica; gli autori hanno revisionato la casi-stica degli emangiomi cavernosi operati dal1986 ad oggi nella propria divisione di chi-rurgia orbitaria mettendo in evidenza chel’escissione di questo tumore dalla cavitàorbitaria con accesso trans congiuntivale èla procedura ottimale quando questo non sitrova nel terzo posteriore dello spazio orbi-tario (terzo spazio di Benedict).

PAROLE CHIAVEApproccio chirurgico transcongiuntivale,emangioma cavernoso dell'orbita, chirurgiaorbitaria

ABSTRACTCavernous hemangioma is the mostcommon benign orbital tumor, the typi-cal localization is within the muscularcone; usually this neoplasm occurs inthe third to the fifth decade of life andwomen are commonly affected.The common manifestation is a mono-lateral, painless and slowly progressiveproptosis.The therapy of this tumor is essentiallysurgical; authors reviewed the charts ofall patients operated in the Orbital ser-vice since 1986 for orbital hemangiomaemphasizing that a transconjunctivalapproach is the optimal procedure forremoving this type of orbital masswhen not located in the third orbitalspace.

KEYWORDSConjunctival approach; orbital caver-nous hemangioma; orbital surgery

INTRODUZIONEL’emangioma cavernoso è il più comune tu-more benigno dell’orbita negli adulti e rap-presenta il 3-7% di tutte le neoformazioniorbitarie; si sviluppa solitamente tra la terzae la quinta decade di vita e il sesso femmi-nile è colpito più frequentemente, non esi-ste una particolare predilezione per razza oetnia1-4.

L’emangioma cavernoso si presenta comeuna massa vascolare ben delimitata, costi-tuita da canali vascolari di grandezza varia-bile rivestiti da endotelio e separati da settifibrosi. Essendo un tumore capsulato lacrescita avviene progressivamente senzainvasione delle strutture adiacenti o meta-stasi a distanza.Questo tumore si può formare ovunque

nella cavità orbitaria, ma la localizzazio-ne più frequente è all’interno del conomuscolare. Tipicamente il tumore si manifesta conproptosi indolore e lentamente progressiva.La patologia può essere sintomatica o asin-tomatica. Nei pazienti sintomatici la com-pressione del contenuto intraorbitario daparte della massa può determinare un cam-biamento della refrazione e alterazioni delcampo visivo di tipo relativo. La diagnosi radiologica dell’emangioma ca-vernoso si basa essenzialmente sull’utilizzodi TC e RMN; lo sviluppo di queste tecnicheha permesso di descrivere accuratamenteforma, dimensioni e rapporti anatomicidelle masse orbitarie anche in pazienti asin-tomatici. Nonostante ciò tali tecniche nonsono sufficientemente specifiche da deter-minare la natura vascolare dell’emangiomacavernoso e quindi in grado di fare diagno-si differenziale con altri tipi di neoformazio-ni orbitarie (pseudotumor, varici orbitarie,tumori maligni, linfoma, meningioma, neu-rinoma, schwannoma ed emangiopericito-ma)5,6. Considerando i limiti delle indaginiradiologiche standard abbiamo ritenuto op-portuno introdurre nell’iter diagnosticopreoperatorio dei nostri pazienti la scinti-grafia con globuli rossi marcati con Tc 99m,

al fine di raggiungere una maggiore specifi-cità nella diagnosi e di scegliere la correttatecnica chirugica7 (Figura 1).La terapia dell’emangioma cavernoso è es-senzialmente chirurgica; l’estrazione dellamassa con accesso transcongiuntivale è laprocedura ottimale quando la neoplasia nonsi trova nel terzo posteriore dello spazio or-bitario (terzo spazio di Benedict)8.

MATERIALI E METODIAbbiamo revisionato tutti i casi di pazientioperati per emangioma cavernoso nella no-stra divisione di chirurgia orbitaria dal 1986ad oggi, per un totale di 31 pazienti (17 ma-schi 14 femmine; range di età 36-76; etàmedia 48,65 anni). Venti di questi pazienti,giunti alla nostra osservazione dal 1990 inpoi, sono stati valutati con scintigrafia conglobuli rossi marcati con Tc 99m dopo esse-re risultati positivi per massa orbitaria retro-bulbare alla TC e RMN. I pazienti sono stativalutati, oltre che con indagini radiologiche,mediante visita oculistica preoperatoria econtrolli postoperatori periodici. Di seguitodescriviamo la tecnica chirurgica utilizzatanei 31 casi operati.L’intervento viene effettuato in anestesiagenerale; con una forbice di Steven si apreil fornice congiuntivale corrispondente al


Figura 1.Scintigrafia con Tc99 RBC

quadrante dove è localizzata la massa. Lascelta del quadrante di accesso per lemasse intraconiche dipende dai rapportiche hanno con il nervo ottico (per esempio,trovandosi davanti a un tumore infero-nasa-le rispetto al nervo ottico si dovrebbe utiliz-zare come via d’accesso il fornice infero-na-sale). I legamenti mediale e laterale dovreb-bero essere evitati così come il fornice su-pero-temporale dove terminano i dotti lacri-mali. In alcuni casi (masse situate in profon-dità e lateralmente) può essere utile unacantotomia laterale per allargare il campooperatorio. I muscoli retti vengono isolaticon suture di mersilene e, per migliorarel’accesso alla massa attraverso il grasso or-bitario, vengono utilizzate spatole diBangerter di varie dimensioni. È importan-te usare solo dissettori smussi per evitare didanneggiare strutture orbitarie adiacenti;una volta raggiunta la massa e isolata il piùpossibile dai tessuti circostanti questaviene rimossa delicatamente con un forcipeneurochirurgico o con un cryoprobe (Figura2, Figura 3, Figura 4). Generalmente è ne-cessario effettuare una piccola emostasicon un cauterio bipolare. La congiuntivaviene chiusa con una sutura continua utiliz-zando Vicryl 7/0. È raccomandabile applica-re un bendaggio compressivo per 36/48 oreper prevenire ematomi orbitari. La terapiamedica sistemica post operatoria consistenella somministrazione di antibiotici a largospettro e corticosteroidi per 4-5 giorni.

RISULTATILe visite oculistiche pre-operatoria eviden-ziavano un valore medio del visus dell’oc-chio interessato dalla neoplasia di 8-9/10con una correzione ipermetropica che va-riava da un minimo di +1 sf ad un massimodi +2.75 sf., all’esame del fundus oculi 3 pa-zienti presentavano pieghe della coroide. Il follow-up post operatorio è stato eseguitoa partire da tre mesi fino a sei anni; dopo tre

mesi dall’intervento il visus di tutti i pazien-ti era di 10/10 con una correzione iperme-tropica ridotta.Non abbiamo ritenuto opportuno tratta-re con alcuna terapia le banali compli-canze dell’intervento come emorragiesottocongiuntivali ed ecchimosi dellapalpebra superiore o inferiore.Nelle prime due settimane è stata eviden-ziata una diplopia transitoria (specialmenteverticale) in sei dei nostri casi, ma in nessu-no di questi è risultata permanente. Inoltrenelle prime quattro settimane abbiamo os-servato una ptosi palpebrale transitoria neicasi trattati con orbitotomia superiore chesi è risolta in tutti i casi nell’arco di duemesi. Non sono state osservate alterazionidi posizione della rima inferiore dopo orbito-tomia inferiore. Infine non si sono verificatecomplicanze vascolari a carico del nervo ot-


Figura 3. Pezzo operatorio completamente integro

Figura 4. Risultato post-operatorio

Figura 2. Proptosi occhio destro

tico o della retina e alterazioni dell’acuità vi-siva o del campo visivo.

DISCUSSIONEL’approccio chirurgico per via transcon-giuntivale ai tumori orbitari è stato propostoper la prima volta da Knapp nel 18759 e, suc-cessivamente, è stato modificato daLagrange10 con l’introduzione di una canto-tomia laterale per facilitare la rimozione dimasse situate nei quadranti laterale ed infe-

riore. Teoricamente l’approccio transcon-giuntivale ha due svantaggi: per quanto ri-guarda il campo operatorio questo è ristret-to rispetto ad altre vie di accesso alla cavitàorbitaria e perciò richiede una maggioreesperienza del chirurgo, per quanto concer-ne la tecnica chirurgica si va ad alterareparte della fascia orbitaria che gioca unruolo statico e dinamico molto complessonella posizione del globo oculare e delle pal-pebre11. Per esempio l’approccio transcon-


PAZIENTI SESSO Età Diagnosi TC/RM Risultato scintigrafico Referto Istopatologico

1 M 51 TC e RM: Massa orbitaria + + + Angioma cavernoso

2 M 46 RM: Massa orbitaria + + + Angioma cavernoso

3 F 56 TC e RM: Angioma cavernoso/Meningioma + + + Angioma cavernoso

4 M 55 RM: Massa orbitaria + + + Angioma cavernoso

5 M 43 RM: Fibroangioma + + + Angiom cavernoso

6 F 47 RM: Mucocele/Fibroma + + + Angioma capillare e cavernoso

7 M 50 RM: Schwannoma/Neurinoma nervo ottico + + + Angioma Cavernoso

8 F 64 TC: Angiofibroma/Neurofibroma/Emangioma + + + Angioma cavernoso

9 M 47 RM: Pseudotumor + + + Angioma cavernoso

10 M 48 TC: Massa orbitaria + + + Angioma capillare e cavernoso

11 M 41 TC e RM: Angioma cavernoso/Angiofibroma + + + Angioma cavernoso

12 M 51 RM: Angioma cavernoso + + + Angioma cavernoso

13 M 42 RM: Angioma cavernoso/Angiofibroma + + + Angioma cavernoso

14 F 38 TC: Meningioma RM: Angioma cavernoso/Emangiopericitoma + + Angioma cavernoso

15 F 44 RM: Angioma cavernoso + + Angioma capillare e cavernoso con stromi fibroadiposi

16 M 36 RM: Massa orbitaria + Emangioma cavernoso

17 F 76 RM: Massa orbitaria + + Angioma cavernoso

18 M 58 TC E RM: Angioma cavernoso + Angioma capillare e cavernoso in parte trombizzato

19 M 40 TC: Massa intraorbitaria RM: Angioma cavernoso + Angioma cavernoso

20 M 36 TC: Massa intraorbitaria RM: Angioma cavernoso + Angioma cavernoso

Tabella 1. Sono elencati i 20 pazienti sottoposti a scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc 99m, vengono riportate le ipotesi diagnostiche dopo Tc/Rmn, il risultatoscintigrafico (+, ++, +++) e il referto istopatologico dopo l’intervento chirugico.

1. SHIELDS JA, BAKEWELL B, AUGSBURGER JJ, FLANAGAN JC. Classification and incidence of space-occupying lesions of theorbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol. 1984 Nov;102(11):1606-11.

2. BRACKUP AH, HALLER ML, DANBER MM. Hemangioma of the bony orbit. Am J Ophthalmol. 1980 Aug; 90(2):258-61.

3. GUNALP I, GUNDUZ K. Vascular tumors of the orbit. Doc Ophtalmol 1995;89:337-45

4. HEJAZI N, CLASSEN R, HASSLER W. Orbital and cerebral cavernomas: comparison of clinical, neuroimaging and neu-ropathological features. Neurosurg Rev 1999;22:28-33.

5. POLITO E, BURRONI L, PICHIERRI P, LOFFREDO A, VATTIMO AG. Technetium tc 99m-labeled red blood cells in the preoper-ative diagnosis of cavernous hemangioma and other vascular orbital tumors. Arch Ophthalmol. 2005Dec;123(12):1678-83.

6. BILANIUK LT. Orbital vascular lesions. Role of imaging. Radiol Clin North Am. 1999 Jan;37(1):169-83, xi

7. MISSORI P, TARANTINO R, DELFINI R, LUNARDI P, CANTORE G: Surgical management of orbital cavernous angiomas: prog-nosis for visual function after removal. Neurosurgery 1994 Jul;35(1):34-8

8. POLITO E, LECCISOTTI A, FREZZOTTI R. A re-valuation of transconjunctivalcryosurgical approach to orbital tumors. Orbit.1994;13:17-24

9. KNAPP A. Un cas de carcinoma de la gaine externe du nerf optique, extirpé en conservant l’oeil. Arch AugenOHrenheilk 1875; 2 : 209-214

10. LAGRANGE F. Rapport sur le diagnostic et le traitment des tumeurs de l’orbite. Proc Soc Franc d’Ophtalmol. Paris:Steinheil, 1903.

11. KOORNEEF L. Orbital septa. Anatomy and function Ophtalmology 1979; 86:876-884

BIBLIOGRAFIA

EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 1/118

cate come emangiomi cavernosi con un ele-vato grado di certezza. Possiamo inoltre affer-mare che in base alla nostra esperienza le in-dicazioni all’orbitotomia transcongiuntivalepossono includere non solo gli emangiomi ca-vernosi ma anche masse intraorbitarie bendelimitate o capsulate (neuro fibromi singoli,schwannomi, cisti dermoidi, etc.) con l’esclu-sione dei tumori dell’apparato lacrimale.Naturalmente siamo favorevoli ad un ap-proccio multidisciplinare per quanto riguar-da emangiomi che coinvolgono strutture si-tuate a livello del canale ottico, dei seni pa-ranasali o piccoli angiomi situati all’apiceorbitario, che devono essere escissi con tec-niche chirurgiche più invasive.Possiamo concludere che i teorici svantag-gi di un approccio trans congiuntivale sonobilanciati dagli eccellenti risultati clinici,funzionali ed estetici e che, a nostro avviso,le indicazioni a questo approccio chirurgicoincludono tutti gli emangiomi cavernosiche non sono situati a livello del terzo spa-zio di Benedict. �

giuntivale superiore può modificare i rap-porti tra il muscolo retto superiore e l’eleva-tore della palpebra superiore: questo spiegala percentuale di casi in cui si è verificataptosi e diplopia verticale temporanea. Inogni caso dalla nostra casistica è evidenteche l’approccio transcongiuntivale agliemangiomi orbitari di tutti i quadranti,anche situati in profondità, è ottimale e as-sociato ad una bassissima percentuale dicomplicanze permanenti; il rischio di rotturadella capsula dell’emangioma non è più ele-vato rispetto ad altre tecniche chirurgiche.Molto importanti sono le indagini diagnosti-che pre-operatorie: per pianificare un corret-to approccio chirurgico è essenziale eseguirescansioni Tac e/o Rmn assiali, coronali e, sepossibile, sagittali in modo da chiarire i rap-porti tra tumore e strutture circostanti (globooculare, muscolatura estrinseca e nervo otti-co). Inoltre con l’introduzione della scintigra-fia con globuli rossi marcati con Tc 99m lemasse orbitarie che mostrano un patternscintigrafico tipico possono essere diagnosti-

occhi e lac con cedola


Studio delle alterazioniposturali in pazienti

ipovedenti

Sottoposto alla redazione il 30 Ottobre 2010

Accettato per la pubblicazioneil 25 Febbraio 2011

Studio delle alterazioni posturali in pazienti ipovedenti

Pier Enrico Gallenga Università G. D’annunzio Chieti-PescaraDipartimento Scienze Chirurgiche Sperimentali e Cliniche Sezione di OftalmologiaDirettore: prof. P.E. Gallenga

Chiara Mincarelli Centro Universitario di Medicina dello Sport Direttore: prof. Raul Saggini & Fondazione Carichieti Presidente: arch. M. Di Nisio

RIASSUNTOLa stabilometria è il metodo elettivo per va-lutare l'equilibrio posturale nell'uomo.Frequenza, durata e ampiezza massimaledelle oscillazioni consentono di identificaredei coefficienti che rispecchiano l'influenzadella visione (indice di Romberg) e della cor-rezione della refrazione (indice di Chieti),che differiscono in pazienti con retinopatiecentrali o periferiche e con nistagmo, pato-logie che inducono ipovisione. I pazienti connistagmo presentano un disallineamentodei centri di pressione sulla pedana e rota-zione con retroposizione dal lato dell'occhiodominante, senza ipercarico monolaterale ela correzione ottica può essere efficace nelmodificare la postura; i difetti centrali posso-no indurre ipercarico dal lato dell'occhio do-minante mentre i difetti periferici possonoessere associati ad ipercarico controlatera-le. Gli indici di Romberg e di Chieti sono po-sitivi in circa il 70% dei pazienti ipovedenti,confermando che la ipovisione disturba for-temente l'equilibrio posturale e che la corre-zione ottica può ridurre le oscillazioni..

PAROLE CHIAVEStabilometria, equilibrio posturale, ipovisione,catene muscolari, indice di Romberg, indicedi Chieti, Degenerazione Maculare Legataall'Età, Retinite pigmentosa, nistagmo.

ABSTRACTStabilometry is a method for measuringthe postural equilibrium in man. Thefrequency, duration and mean andmaximal amplitudes of oscillationsallow to establish coefficients reflectingthe influence of vision (Romberg index)and refractive correction (Chietiindex), that differ in patients with cen-tral or peripheral retinopathies and ny-stagmus, low-vision inducing diseases.Nystagmic patients show unaligmentof pressure centre on the foot-boardand rotation with retroposition of thedominant eye side without monolateralhyperload, the optical correction beingeffective on posture; central defectscan induce overload on the dominanteye side whilst peripheral defects indu-ce overload on the contralateral one.The Romberg and Chieti index are po-sitive in about 70% of low-vision pa-tients, confirming that low-vision is hi-ghly disturbing the postural equili-brium in man, but the optical correctioncan reduce the oscillations.

KEYWORDSStabilometry, postural changes, low-vi-sion, muscular chain, Romberg index,Chieti index, AMD, RP, nystagmus.

SCOPOAnalisi e confronto delle cause di ipovisionecentrali e periferiche valutate senza correzio-ne e con correzione in rapporto allo scarico po-sturale sulle catene muscolari valutate sullapedana stabilometrica.

METODILo studio include pazienti con degenerazionemaculare (DM), retinite pigmentosa (RP) e ni-stagmo (Ny). Quelli colpiti da DM presentanouna ipovisione centrale da lieve (≤ 3/10; >2/10) a moderata (≤ 2/10; > 1/10); quelli colpi-ti da RP una ipovisione periferica da lieve (59%- 50%) a moderata (49% - 30%). Tutti i pazien-ti sono stati sottoposti ad esame posturale conpedana stabilometrica DIASU (DiagnosticSupport) con calcolo dell’Indice di Chieti edell’Indice di Romberg.

RISULTATIIn tutti i pazienti con nistagmo sia l’Indicedi Chieti che l’Indice di Romberg risultanopositivi, non presentano ipercarico ma rota-zione; i pazienti con DM presentano Indicedi Chieti e Indice di Romberg o molto alti onegativi, in circa il 70% dei casi presentanoipercarico dal lato dell’occhio dominante; ipazienti con RP presentano ipercarico con-trolaterale rispetto all’occhio dominantecon Indice di Chieti, di Romberg e rotazio-ne non riconducibili al difetto. Nella popola-zione totale presa in considerazione risultaun Indice di Chieti positivo per il 70% deicasi e negativo nel 30%, allo stesso modo unIndice di Romberg positivo per il 70% deicasi e negativo per il restante 30%.

CONCLUSIONII pazienti con nistagmo presentano un disalli-neamento dei centri di pressione dei singoli arti(rotazione), con il lato dell’occhio dominante re-troposto, l’eventuale correzione ottica influiscepositivamente sulla loro postura; i pazienti condifetti centrali presentano ipercarico dal latodell’occhio dominante; i pazienti con difetti pe-riferici presentano ipercarico dal lato controla-terale rispetto all’occhio dominante.

Il mantenimento della posizione eretta, non èun fenomeno statico, come si potrebbe pen-sare a prima vista, bensì dinamico1. Il corpoin posizione ortostatica oscilla e le prestazio-ni del sistema di controllo vengono valutatecon la misurazione di tali oscillazioni postu-rali. La stabilometria (misura della stabilità),esame posturale utilizzato in questo studio,si occupa della caratterizzazione delle oscil-lazioni nella postura eretta in condizioni diquiete e in assenza di perturbazioni2. Il controllo posturale viene effettuato daicentri recettoriali, quali l’occhio, l’orecchio,la bocca e i piedi, che raccolgono le infor-mazioni legate allo spazio circostante e leinviano al sistema nervoso (Figure 1 e 2). Inquesto modo lo squilibrio anche di un solorecettore determina una nuova integrazionea livello centrale, un adattamento tonicocon alterazione posturale3-4. Le patologie che interessano la postura pos-sono essere dovute a lesioni del sistema ve-stibolare, del sistema visivo o di quello so-matosensoriale; da lesioni nel sistema effe-rente muscolo scheletrico responsabile dellarisposta motoria o da alterazioni dei proces-si di integrazione a livello del S.N.C.5-6-7.Proprio per il coinvolgimento di più centri


Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.


modativo diverso tra i due occhi, la compar-sa di forie, accentuazioni di anisometropie oambliopie, in conclusione uno squilibrio delsistema visivo. Allo stesso modo però la pre-senza di alterazioni del sistema visivo pos-sono portare ad una postura scorretta8-9

(Figura 3).Per questi motivi, quando ci si trova davan-ti ad un paziente con alterazioni posturali,sarebbe opportuno sottoporlo anche ad unavisita oculistica/ortottica.La visita oculo-posturale si svolge in 5 puntifondamentali: una anamnesi generale, visi-va e posturale, la valutazione oculistica, lavalutazione ortottica, la valutazione postu-rale, l’utilizzo di una pedana stabilometricacon e senza l’utilizzo di prismi o di correzio-ne ottica adeguata. Nel nostro studio i pazienti dopo esserestati sottoposti a visita oculistica ed ortotti-ca, hanno eseguito un esame posturale sta-tico, in una prima fase ad occhi aperti concorrezione, poi senza correzione ed infinead occhi chiusi. Sono stati presi in conside-razioni i dati relativi alla lunghezza del go-mitolo ed alla superficie dell’ellisse, doveper gomitolo si intende la rappresentazionebidimensionale del percorso del centro dipressione sulla superficie di appoggio(Figura 4), mentre per ellisse la superficieche contiene il centro dei punti delle oscil-lazioni10-11 (Figura 5).I gomitoli posturali ottenuti ad occhi aper-ti e chiusi, con le lenti e senza, consentonodi valutare le modifiche posturali indottedalla correzione ottica. Confrontandoli tradi loro possiamo ricavare una serie di indi-ci che ci aiutano nella diagnosi: l’indice diRomberg cioè il rapporto fra la superficiead occhi aperti e la superficie ad occhichiusi, se le oscillazioni ad occhi apertisono maggiori od uguali rispetto a quellead occhi chiusi significa che il sistema vi-sivo è perturbante sulla postura; l’indice diChieti cioè il rapporto fra la superficie

recettoriali, la posturologia si pone al centrodi molteplici discipline che comprendono fi-gure come il dentista, l’ortopedico, il fisiote-rapista, il fisiatra, il podologo, l’osteopata,l’otorino, l’oculista, l’ortottista, il medicosportivo e anche lo psicologo.Già nel 1950 Harmon2 aveva evidenziato lerelazioni tra occhio e postura, descrivendo-le come un circolo cioè, una postura scorret-ta può avere effetti sulla coordinazione mu-scolare, determinare un rendimento acco-

Figura 4.

Figura 6.

Figura 5.

1/11 EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 13

2/10) a moderata (a.v. residua ≤ 2/10; > 1/10);pazienti con retinite pigmentosa ed ipovisio-ne periferica da lieve (c.v. 59% - 50%) a mo-derata (c.v. residuo 49% - 30%) e pazien-ti con nistagmo e ipovisione da lieve amoderata.Scopo dello studio è analizzare e confronta-re le cause di ipovisione centrale e periferi-ca valutate con correzione e senza correzio-ne in rapporto allo scarico posturale sullecatene muscolari (Figura 6), esaminate sullapedana stabilometrica.Nella popolazione totale abbiamo ottenutoun Indice di Chieti e un Indice di Rombergpositivi per il 70% e negativi per il restante30%, ad indicare come l’ipovisione sia inalta percentuale un elemento perturbantedella postura e che anche in caso di ridottaacuità visiva la correzione ottica porta unariduzione delle oscillazioni.I risultati che devono però esser messimaggiormente in evidenza sono quelli ot-tenuti nei vari gruppi cioè: nei pazienti connistagmo abbiamo ottenuto un Indice diChieti ed un Indice di Romberg sempre po-sitivi ad indicare che il nistagmo è pertur-bante sulla postura e che la correzione ot-tica in questi pazienti ne migliora la stabi-lità, un disallineamento dei centri di pres-sione dei singoli arti (rotazione) con il latodell’occhio dominante retroposto, non pre-sentano ipercarico monolaterale; nei pa-zienti con DM abbiamo ottenuto Indici diChieti ed Indici di Romberg o molto eleva-ti o negativi, le rotazioni non sono correla-bili a questo tipo di ipovisione, presentanoipercarico dal lato dell’occhio dominante;nei pazienti con RP abbiamo ottenutoIndici di Chieti ed Indici di Romberg noncorrelabili come anche le rotazioni ma ab-biamo trovato ipercarico controlaterale ri-spetto all’occhio dominante.In conclusione il take home message è chenel nistagmo abbiamo rotazione dal latodell’occhio dominante e la correzione ottica

senza lenti e quella con lenti, se le oscilla-zioni con la correzione si riducono signifi-ca che la situazione refrattiva è perturban-te sulla postura e che la correzione ottica èefficace12.I pazienti reclutati per questo studio sonotutti ipovedenti (condizione di ridotta capa-cità visiva, bilaterale ed irreversibile)13, divi-si in tre gruppi in base al tipo di minorazionevisiva. Abbiamo preso in considerazione pa-zienti con degenerazione maculare e ipovi-sione centrale da lieve (a.v. residua ≤ 3/10; >

1. KANDEL ER ET AL: Principi di Neuroscienze. CE Ambrosiana, Milano 1994

2. GALLENGA PE, BRESCIA A, GROSSO M. Occhio e Postura. (data on file) http://www.diasu.com/lezioni_di_biometria.html2003-2009

3. GALLENGA PE, CHIARAVALLOTI F: Anatomia Clinica dell’orbita. Atti Soc. Oftalmol.Meridionale, 1975

4. DA CUNHA HM, DA SILVA OA. Postural deficiency syndrome. Its importance in Ophthalmology. J Fr Ophtalmol.1986;9(11):747-55.

5. FROSINI R E FROSINI S. Oftalmopediatria SEE, Firenze, 2006.

6. RAPINESE M, LOBEFALO L, BAIOCCHI A, CRUDELI C, DI CARLO PL, DI CRESCENZO F, MARSILIO T, GALLENGA PE. Biofeedbacktherapy in ambliopic adults. Ophth Res 1998;30(Suppl 1)

7. LOBEFALO L, BRESCIA A, RAPINESE M, GALLENGA PE: Recupero funzionale nei pazienti ambliopi dopo trattamento conbiofeedback. Ann Ottalmol Clin Ocul 2002;128:209-213.

8. HILTON AF: Scoliosis and vertical ocular muscle paresis. Australian J Ophthal 8,21,1980 citato in Carta F e Carta A:Neuroftalmologia. Ed SBM, Noceto (Parma) 2005

9. GALLENGA PE, MINCARELLI C, BAIOCCHI A, LATTANZI D, GALLENGA CE, Amblyopia position paper. In: Children’s Sight: AMultidisciplinary Approach. Healthy Sight Institute 2009

10. GALLENGA PE, ALFIERI E, FESTA F: Occhio e postura. IV Congresso Mondiale di Posturologia. Roma, 18-19 Ottobre2002

11. GALLENGA PE, MINCARELLI C. Occhio e Postura - II Corso Internazionale di Chirurgia Orbitoplastica in Costa d’Amalfi,1-3 Ottobre 2009

12. GALLENGA PE. Lectio Magistralis: Eye and Posture – International Summer School III Edition, Lecce, 17-24 Settembre2009

13. ZINGIRIAN M, GANDOLFO E: Ipovisione Nuova frontiera dell’Oftalmologia, Ed. S.O.I. 2002

14. GALLENGA PE, MINCARELLI C. Postura ed Ipovisione – XI Congresso Nazionale Low Vision Accademy, FondazioneSanta Lucia, Roma,18-19 Giugno 2010.

BIBLIOGRAFIA


proccio ad una core population selezionatae necessita di una verifica con reclutamen-to randomizzato, ma evidenzia risultati pre-liminari innovativi ed utili per il prosegui-mento della valutazione biometrica digita-lizzata relativa ad occhio e postura. �

influisce positivamente sulla postura; neidifetti centrali abbiamo ipercarico dal latodell’occhio dominante; nei difetti perifericiabbiamo ipercarico dal lato controlateralerispetto all’occhio dominante14.Questo studio viene presentato come ap-


Studio della superficieoculare in pazienti affet-ti da DMT2, portatori diLAC e sottoposti a tera-pia topica con collirio...

Sottoposto alla redazione il 7 Gennaio 2011


il 10 Marzo 2011

Studio della superficie oculare in pazienti affetti da Diabete Mellito di tipo 2 (DMT2), portatori di LAC esottoposti a terapia topica con collirioa base di acido alfa lipoico: nostra esperienza

Sergio Zaccaria Scalinci, Lucia Scorolli, Giulia Corradetti, Cristian Metrangolo Centro di Studio per il Glaucoma - Dipartimento di Chirurgia Generale e dei Trapianti d’OrganoUniversità degli Studi di Bologna - Direttore Prof. Bruno Cola

RIASSUNTOScopo del presente lavoro è stato quello divalutare il possibile ruolo dell’acido alfalipoi-co sul film lacrimale in pazienti affetti daDiabete Mellito di Tipo 2 (DMT2), portatoridi lenti a contatto (LAC). L’acido alfalipoicorappresenta infatti un potente agente an-tiossidante, attivo sia in ambiente liofilo chein ambiente idrofilo, presente in tutte le cel-lule, sia eucariote sia procariote. Le sue pro-prietà antiossidanti hanno dimostrato avereun ruolo fondamentale nel trattamento deldiscomfort soggettivo correlato a fenomenidi dislacrimia e iposecrezione, caratteristicadei pazienti diabetici portatori di LAC.

MATERIALI E METODINel nostro studio di tipo controllato rando-mizzato a doppio cieco sono stati inclusi 84pazienti (168 occhi), affetti da DMT2, con etàcompresa tra i 38 e i 52 anni (età media = 43.1± ds 4.9 aa). I pazienti selezionati sono statiulteriormente suddivisi in due sottogruppi:A e B. I pazienti in Gruppo A sono stati trat-tati giornalmente con terapia topica antios-sidante a base di acido alfa lipoico (1 gt acidoalfali poico/4 volte al die in entrambi gli occhiper un ciclo di 15 giorni). I pazienti in GruppoB sono stati trattati giornalmente con place-bo (sostituti lacrimali). La valutazione del filmlacrimale è stata effettuata attraverso esami

ABSTRACTPurpose of this study was to evaluatethe role of alphalipoic acid on the treat-ment of ocular surface discomfort in pa-tients affected by Diabetes MellitusType 2 (DMT2), lens contacts (LAC)wearers. The alphalipoic acid is a greatantioxidant agent: its effectiveness iswell known either in a lyophilic or in ahydrophobic environment. It is found inall human cells, either eukaryote orprokaryote.

MATERIAL AND METHOD84 patients (168 eyes), affected byDMT2, aged from 38 to 52 years old(mean age= 43.1 y.o.; SD= 4.9) were en-rolled in this controlled randomizeddouble-blind study. Patients were divi-ded into two subgroups: Group A andGroup B. Patients in Group A were re-ceived a daily topical antioxidant the-rapy with alphalipoic acid ( 1 gt/4times/day in both eyes for a period of 15days). Patients in Group B received aplacebo treatment (tears substitutes).The tear layer was evaluated perfor-ming the following examinations:Schirmer 1 Test, Schirmer 2 Test, BUTTest, conjunctival tampon. All patientsenrolled in this study filled in the que-

stionnaire for the study of the eye dry-ness (AMO).

RESULTSAll data were statistically analyzed andelaborated applying the T-Test (t-Student Test) for paired samples.Patients in Group A showed a statisti-cally significant improvement on tearsproduction either qualitatively or quan-titatively (p < 0.05), while patients in-cluded in Group B did not showed anystatistically significant improvement.

CONCLUSIONSPatients with DMT2, contact lens wea-rers, affected of subjective and sympto-matic ocular surface discomfort can be-nefit from the topical treatment withalphalipoic acid, which guarantee agreat improvement on the functionalityof the tear layer. This therapy can alsohelp to stabilize the conjunctival bacte-rial flora. No side effects and adversereactions occurred.

KEYWORDSSubjective ocular discomfort, alphali-poic acid, antioxydants properties, tearlayer, contact lens wearers

specifici quali, il Test di Schirmer 1, il Test diSchirmer 2, il BUT Test, l’esecuzione di untampone congiuntivale. A tutti i pazienti èchiesto di compilare il questionario per lostudio della secchezza oculare (AMO).

RISULTATITutti i dati numerici ottenuti sono stati sotto-posti ad un’analisi statistica e sono stati ela-borati con il Test t - Student (t-test) per datiappaiati. Tutti i pazienti inclusi in Gruppo Ahanno evidenziato un miglioramento quali-quantitativo della lacrimazione statistica-mente significativo (p < 0.05) , mentre i pa-zienti in Gruppo B non hanno mostrato alcunmiglioramento statisticamente significativo.

CONCLUSIONIPazienti affetti da DMT2, portatori di LAC,con discomfort soggettivo sintomatico posso-no beneficiare notevolmente del trattamentocon acido alfalipoico, che garantisce un mi-glioramento nella funzionalità dell’unità lacri-male, nonché il ripristino della flora battericacongiuntivale. Non sono stati evidenziati al-cuni effetti collaterali o reazioni avverse.

PAROLE CHIAVEDiscomfort oculare soggettivo, acido alfa li-poico, proprietà antiossidanti, film lacrima-le, portatori di LAC.


INTRODUZIONEL’unità funzionale lacrimale introdotta daStern nel 1998, al fine di descrivere le rela-zioni esistenti tra la superficie oculare e leghiandole lacrimali, è costituita dal film la-crimale, dall’epitelio corneale e congiunti-vale, dal limbus sclero-corneale, dalle cellu-le caliciformi, dalle ghiandole di Meibomio edalle ghiandole lacrimali secondarie. In con-dizioni fisiologiche e/o patologiche talistrutture sono regolate da informazioni sen-sitive afferenti dalla cornea e dalla congiun-tiva che viaggiano lungo la branca oftalmi-ca del trigemino.

Nei portatori di LAC un’irritazione della su-perficie oculare, dovuta a fattori ambientali,determina una stimolazione delle termina-zioni nervose della superficie oculare edun’aumentata attività secretoria da partedelle ghiandole lacrimali principali ed ac-cessorie con minima secrezione di mucinae lipidi. Ciò permette agli elementi dell’u-nità funzionale lacrimale di assicurare la ne-cessaria omeostasi fisiologica.Nei pazienti diabetici (DMT2), portatori diLAC spesso si verifica una dislacrimia ouna iposecrezione, che determinano un’al-terazione del metabolismo epitelio-corneale

ed un’instabilità del film lacrimale con di-scomfort soggettivo.L’acido alfa lipoico o tioctico rappresenta unpotente agente antiossidante, attivo sia inambiente liofilo che in ambiente idrofilo,presente in tutte le cellule, sia eucariote siaprocariote. Diversi autori hanno descrittoun’azione neuroprotettiva di tale molecola,ovvero la sua capacità di prevenire la glico-silazione proteica portando ad una norma-lizzazione dose - dipendente del flusso ema-tico nella neuropatia diabetica sperimenta-le. Chimicamente l’acido alfa lipoico è com-posto da 8 atomi di carbonio e due atomi dizolfo ed è presente, in gran parte, nei tessu-ti ricchi di mitocondri che con le proprietàchelanti, assicurano un’ottima azione an-tiossidante. L’acido alfa lipoico migliora edinterferisce positivamente nella prevenzio-ne della neuropatia diabetica, come è statoconfermato da indagini epidemiologichesui pazienti diabetici, in quanto incremental’efficienza dell’insulina, normalizzando il li-vello di glucosio nel sangue. L’iperglicemiacausa alterazioni dell’unità funzionale lacri-male, infatti diversi autori hanno rilevatouna riduzione della sua stabilità, alterazioniquali-quantitative del film lacrimale, altera-zioni della microbiotica locale con notevolecaduta delle difese immunitarie, facilitandocosì l’instaurarsi di un possibile processo in-fettivo. Dall’analisi di queste conoscenze cisiamo proposti di valutare il possibile ruolodell’acido alfa lipoico sul film lacrimale di pa-zienti affetti da diabete mellito di tipo 2(DMT2), portatori di LAC.

MATERIALI E METODI84 pazienti (168 occhi), di cui 44 di sessofemminile e 40 di sesso maschile, affetti dadiabete mellito di tipo 2 (DMT2), con etàcompresa tra i 38 e i 52 anni (età media =43.1 ± ds 4.9 aa), sono stati selezionati perquesto studio sperimentale di tipo control-lato randomizzato a doppio cieco. La sele-

zione dei pazienti è stata effettuata in rela-zione ai seguenti criteri di inclusione edesclusione. a. Criteri di inclusione: – pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2

(DMT2) che riferivano discomfort ocularedi grado moderato (secchezza oculare,sensazione di corpo estraneo, bruciore,prurito);

– test alla fluoresceina negativo;– assenza di infezioni a livello della superfi-

cie oculare e degli annessi oculari;– assenza di reazioni allergiche e/o risposte

immuno-mediate a livello oculare;– pazienti portatori di LAC per un periodo

di almeno tre anni a causa di difetti refrat-tivi semplici, quali miopia < - 6 D e/o iper-metropia < + 4 D;

– pazienti che presentavano disepitelizza-zioni corneali recidivanti, associate ascompenso metabolico del film lacrimaledi grado moderato senza guarigione inseguito alla somministrazione di terapiatopica specifica.

b. Criteri di esclusione:– pazienti sottoposti a pregressi interventi

chirurgici a livello oculare;– pazienti che hanno presentato al momen-

to della prima osservazione clinica pressoil nostro centro alterazioni note dell’appa-rato lacrimale;

– pazienti in terapia sistemica e/o topica acausa di patologie di tipo sistemico, qualipatologie e/o sindromi autoimmuni cheinterferiscono con la fisiopatologia dell’u-nità funzionale lacrimale.

I pazienti sono stati suddivisi in due sotto-gruppi, in relazione al trattamento topico alquale sono stati sottoposti. Gruppo A - Gruppo di Studio (42 pa-zienti – 84 occhi): pazienti trattati con te-rapia topica antiossidante a base di acidoalfa lipoico. Giornalmente, tali pazientihanno ricevuto 1 goccia di acido alfa lipoicocollirio in entrambi gli occhi, 4 volte al gior-


no per un periodo complessivo di 15 giorni.Gruppo B - Gruppo di Controllo (42 pa-zienti – 84 occhi): pazienti trattati con so-stituti lacrimali alla dose di 1 goccia in en-trambi gli occhi 4 volte al giorno per un pe-riodo complessivo di 15 giorni.Tutti i pazienti selezionati per lo studio, aduna settimana dall’inizio del trattamento,sono stati sottoposti ad un’accurata visitaoftalmologica attraverso i seguenti esami:1. accurata raccolta anamnestica;2. visita oculistica completa, ponendo parti-

colare attenzione all’esame del segmentoanteriore, valutato alla lampada a fessura;

3. valutazione del grado di discomfort ocula-re con l’ausilio di un questionario per lostudio della secchezza oculare della AMO(Abbott Medical Optics). Tale questiona-rio è composto da tre sezioni. I quesitipresenti nella prima sezione hanno loscopo di raccogliere le informazioni relati-ve alla sensibilità oculare soggettiva.Nella seconda sezione viene valutata lasensibilità oculare soggettiva nell’ambitodelle attività della vita quotidiana. Con laterza sezione è possibile esaminare il di-scomfort oculare in situazioni estreme,quali l’esposizione a forte vento o ad ele-

vati tassi di umidità. Il punteggio finale èstato calcolato su una scala da 0 a 100: ildiscomfort oculare risulta essere diretta-mente proporzionale allo score registrato.

Inoltre, sono stati impiegati test specifici inqualità di indicatori del danno e/o del recu-pero dell’unità funzionale lacrimale sia nellafase zero sia durante il periodo di follow-upa cui tutti i pazienti sono stati sottoposti a 5giorni dal termine del ciclo di trattamento. Itest impiegati sono riportati in tabella 1.Tutti i dati numerici ottenuti sono stati sotto-posti ad un’analisi statistica e sono stati ela-borati con il Test t - Student (t-test) per datiappaiati al fine di valutare la significativitàstatistica dei risultati perseguiti. Sono staticonsiderati statisticamente significativi tuttii risultati con valori di p < 0.05. Con il t-test èstata inoltre esaminata l’omogeneicità deipazienti inclusi nei due sottogruppi dellasperimentazione: essi sono pertanto risultaticomparabili per quanto concerne le caratte-ristiche della superficie corneale oggetto delnostro studio (con valori di t gen < 1,75).

RISULTATII pazienti inclusi nel gruppo A (Gruppo distudio – 84 pazienti), trattati con acido alfa


Test impiegati per la valutazione obiettiva dell’unità funzionale lacrimale Descrizione del test

TEST DI SCHIRMER 1 – No anestesia topica– Valutazione quantitativa del film lacrimale in seguito

a stimolazione della superficie lacrimale

TEST DI SCHIRMER 2 – Anestesia topica– Valutazione quantitativa della secrezione lacrimale basale

indipendentemente dal riflesso lacrimale

BUT TEST – Fluoresceina– Valutazione della stabilità del film lacrimale– Valutazione del tempo di comparsa di dry spots

tra un ammiccamento completo ed il successivo (sec)

TAMPONE CONGIUNTIVALE – Esame microbiologico: ricerca di batteri aerobi ed anaerobi sia in portatori di LAC, sia a distanza di 20 giorni dal non uso di LAC.

Tabella 1. Test impiegati per la valutazione obiettiva dell’unità funzionale lacrimale

lipoico collirio hanno mostrato, a 5 giorni daltermine della somministrazione, un incre-mento statisticamente significativo (p <0.05) dei valori di stabilità del film lacrimale,esaminata con il BUT Test, come riportatoin Tabella 2. Tali pazienti hanno sperimen-tato una variazione della lacrimazionemedia, in termini quantitativi, statistica-mente significativa (p < 0.05). Infatti, dai ri-sultati emersi dal test di Schirmer 1 si evin-ce un evidente aumento della lacrimazionebasale: nel pre - trattamento sono stati regi-strati valori medi di 5,711 ± ds 0,822 mm/5’,mentre nel post-trattamento la lacrimazionemedia ha assunto valori di 14,945 ± ds 0,783mm/5’ (Tabella 3). Analogamente, anche il

test di Schirmer 2 ha mostrato un migliora-mento statisticamente significativo (p <0.05) della lacrimazione dei pazienti digruppo A (Tabella 4).Al contrario, il But Test ed i test di Schirmer,1 e 2, non hanno mostrato alcuna variazionestatisticamente significativa (p > 0.05) neipazienti di Gruppo B, non trattati con acidoalfa lipoico collirio, che pertanto, non hannoevidenziato alcun miglioramento, né nellastabilità del film lacrimale, né nella lacrima-zione, in termini quantitativi. (Tabelle 2-3-4).Infine, tutti i pazienti, sia di Gruppo A, siadi Gruppo B, sono stati sottoposti ad unavalutazione quali-quantitativa della superfi-cie oculare, effettuando un tampone con-


Gruppo A Gruppo A Gruppo B Gruppo Bpre-trattamento post- trattamento pre-trattamento post-trattamento

Media 3,234 6,501 3,28 3,234

DS 0,405 0,46 0,433 0,405

P-value 3,25986E-34 0,704557618

P-value < 0.05 > 0.05

t-Student -35,5 0,872

Osservazioni 41 41

Gradi di libertà 42 42 42 42

Tabella 2. BUT Test

Gruppo A Gruppo A Gruppo B Gruppo Bpre-trattamento post-trattamento pre-trattamento post-trattamento

Media 5,711 14,945 5,43 5,42

DS 0,822 0,783 0,576 0,581

P-value 1,15799E-45 0,209

P-value < 0.05 > 0.05

t-Student -67,2 1,74

Gradi di libertà 41 41

Osservazioni 42 42 42 42

Tabella 3. Test di Schirmer 1

giuntivale al fine di evidenziare la microbio-tica locale nel pre e nel post-trattamento.Come si evince dalla seguente tabella(Tabella 5), i pazienti di Gruppo A, trattaticon collirio a base di acido alfa lipoico,hanno mostrato una maggiore stabilità dellaflora batterica residente, nonché una ridu-zione sia dei batteri aerobi, sia di quellianaerobi, rispetto ai pazienti di Gruppo B,trattati con sostituti lacrimali che non

hanno evidenziato sostanziali modificazionidella flora batterica del film lacrimale nel pree nel post-trattamento.

CONCLUSIONIDall’analisi critica dei risultati ottenuti dopotrattamento con acido alfa lipoico topicoemerge quanto segue:a. evidente miglioramento della compliance

soggettiva nella tolleranza della LAC, so-



Media 9,447 15,2 9,1 9,15

DS 0,56 0,7 0,47 0,55

P-value 1,85882E-39 0,323

P-value < 0.05 > 0.05

t-Student -49,9 -0,558

Gradi di libertà 41 41

Osservazioni 42 42 42 42

Tabella 4. Test di Schirmer 2


Staphylococcus Aureus 11 4 12 13

Staphylococcus Epidermidis 13 11 11 13

Streptococcus Pyogenes 2 1 3 3

Streptococcus Pneumoniae 2 1 2 3

Haemophilus Influenzae 2 1 3 3

E.Coli 3 1 3 3

Proteus Vulgaris 2 1 2 4

Peptococcus spp 12 11 11 12

Peptostreptococcus spp 6 4 5 7

Propionibacterium spp 2 1 2 3

Streptococcus Epidermidis 1 1 1 3

Bacteriodes spp 3 1 2 3

Tabella 5. Tampone congiuntivale

1. CAGINI C, LEONTIADIS A, RICCI MA, BARTOLINI A, DRAGONI A, PELLEGRINO RM. “Study of alpha-lipoic acid penetration in thehuman aqueous after topical administration”. Clin Experiment Ophthalmol. 2010 Aug;38(6):572-6.

2. KOJIMA M, SUN L, HATA I, SAKAMOTO Y, SASAKI H, SASAKI K. “Efficacy of alpha-lipoic acid against diabetic cataract in rat”.JpnJ Ophthalmol. 2007 Jan-Feb;51(1):10-3.

3. PALACKA P, KUCHARSKA J, MURIN J, DOSTALOVA K, OKKELOVA A, CIZOVA M, WACZULIKOVA I, MORICOVA S, GVOZDJAKOVA A.“Complementary therapy in diabetic patients with chronic complications: a pilot study”. Bratisl Lek Listy.2010;111(4):205-11.

4. TAVAKOLI M, BOULTON AJ, EFRON N, MALIK RA. “Increased Langerhan cell density and corneal nerve damage in diabetic pa-tients: Role of immune mechanisms in human diabetic neuropathy”. Cont Lens Anterior Eye. 2010 Sep 16.

5. MIJNHOUT GS, ALKHALAF A, KLEEFSTRA N, BILO HJ. “Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients withdiabetes?” Neth J Med. 2010 Apr;68(4):158-62. Review.

6. BAGH MB, THAKURTA IG, BISWAS M, BEHERA P, CHAKRABARTI S. “Age-related oxidative decline of mitochondrial functions inrat brain is prevented by long term oral antioxidant supplementation”. Biogerontology. 2010 Sep 21.

7. CHU KO, CHAN KP, WANG CC, CHU CY, LI WY, CHOY KW, ROGERS MS, PANG CP. “Green tea catechins and their oxidative pro-tection in the rat eye”. J Agric Food Chem. 2010 Feb 10;58(3):1523-34.

8. PFLUGFELDER SC, STERN ME “Immunoregulation on the ocular surface: 2nd Cullen Symposium”. Ocul Surf. 2009Apr;7(2):67-77. Review.

9. GALATOWICZ G, AJAYI Y, STERN ME, CALDER VL. ”Ocular anti-allergic compounds selectively inhibit human mast cell cytoki-nes in vitro and conjunctival cell infiltration in vivo”. Clin Exp Allergy. 2007 Nov;37(11):1648-56. Epub 2007 Sep 17.

10. BANSAL V, KALITA J, MISRA UK. "Diabetic neuropathy”. Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):95-100.

11. O'DONNELL C, EFRON N. Optom Vis “Corneal hydration control in contact lens wearers with diabetes mellitus”. Sci. 2006Jan;83(1):22-6.

12. DURKIN SR, CASSON R, NEWLAND HS, SELVA D. “Prevalence of trachoma and diabetes-related eye disease among a cohort ofadult Aboriginal patients screened over the period 1999-2004 in remote South Australia”. Clin Experiment Ophthalmol.2006 May-Jun;34(4):329-34.

13. DEMIR U, DEMIR T, ILHAN N. “The protective effect of alpha-lipoic acid against oxidative damage in rabbit conjunctiva andcornea exposed to ultraviolet radiation”. Ophthalmologica. 2005 Jan-Feb;219(1):49-53.

14. ZIERHUT M, DANA MR, STERN ME, SULLIVAN DA. “Immunology of the lacrimal gland and ocular tear film”. Trends Immunol.2002 Jul;23(7):333-5.

15. AFONSO AA, MONROY D, STERN ME, FEUER WJ, TSENG SC, PFLUGFELDER SC. “Correlation of tear fluorescein clearance andSchirmer test scores with ocular irritation symptoms”. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):803-10.

BIBLIOGRAFIA


Pertanto, da tale studio sperimentale, èpossibile dedurre che il trattamento topicocon acido alfa lipoico garantisce un mag-gior comfort, a livello oculare, ai pazientiportatori di LAC, tanto più diabetici. Non siè registrata alcuna variazione dei risultatisperimentali riscontrati in relazione al tipodi LAC utilizzata nei pazienti inclusi nellostudio. �

prattutto in pazienti affetti da diabete mel-lito di tipo 2 (DMT2), che di per sé mostra-no un’aumentata sensibilità neurogena;

b. miglioramento dell’unità funzionale lacri-male;

c. ripristino della fisiologica flora battericacongiuntivale, con la possibilità di limita-re eventuali infezioni corneo-congiunti-vali in pazienti diabetici portatori di LAC.

L’informazione continuaper il paziente

Fabiano Group S.r.l. – Reg. San Giovanni 40 – 14053 CANELLI (AT)Tel. 0141 827802 – Fax 0141 827830 – [email protected] – www.fabianogroup.com


Distacco di retina nella malattia

di Von Hippel-Lindau

Sottoposto alla redazione il 5 Novembre 2010

Accettato per la pubblicazioneil 12 Gennaio 2011

Distacco di retina nella malattia di Von Hippel-Lindau

Attilio Spallone Casa di cura “Blue Eye”, Piazza Fontana 6, Milano

Laura Spallone Università degli Studi Milano Bicocca

RIASSUNTOL'emangioma capillare della retina rappre-senta un tumore vascolare che può essereisolato o associato alla malattia di vHL.Tipicamente insorge in giovane età e si tra-smette in maniera autosomica dominante.Gli stadi più avanzati della malattia possonodare distacco di retina essudativo e trazio-nale.Riportiamo il caso di una giovane bambinaaffetta da feocromocitoma; dallo studio dellastoria famigliare si arrivava alla diagnosi dimalattia di vHL. La paziente in esame si pre-sentava con un distacco di retina essudati-vo e trazionale per cui si procedeva ad un in-tervento di vitrectomia con iniezione di oliodi silicone nell'intento di riaccollare la retina.Dopo l'intervento chirurgico di vitrectomia ilvisus della paziente passava da P.L. A 2/10.Inoltre è stato possibile sottoporre anchealtri componenti della famiglia ad indaginiclinico-genetiche.

PAROLE CHIAVEVon Hippel-Lindau disease, exudative reti-nal detachment, phaeochromocytoma

ABSTRACTVon Hippel-Lindau disease (vHL) is arare condition characterised by retinaland central nervous system hemangio-blastomas. It is an autosomal dominantdisorder a variable penetrability causedby a defect in the short arm of chromo-some 3 (3 p. 25-26 region). The clinicalmanifestations are also phaeochro-mocytoma, renal carcinoma and pan-creatic cysts. The precocious diagnosis of angioma ofthe retina is very important for thetreatment such as photocoagulation ofthe angioma, crioteraphy, photodina-mic therapy, TPT, because advancedcases lead to retinal detachment.We report a case of vHL disease withessudative and tractional retinal deta-chment treated by vitrectomy and sili-con oil injection.

KEYWORDSVon Hippel-Lindau disease, exudativeretinal detachment, phaeochromocy-toma

Tale patologia si trasmette in maniera auto-somica dominante con penetranza variabile.È molto rara coinvolgendo uno ogni 40.000nati. Responsabile della malattia è la muta-zione del gene oncosoppressore VHL localiz-zato sul braccio corto del cromosoma 3, il

INTRODUZIONEL’emangioma capillare retinico chiamatoanche emangioblastoma si manifesta isolata-mente o in associazione con la sindrome can-cerosa famigliare multisistemica conosciutaanche come malattia di von Hippel-Lindau.

quale codifica per la proteina VHL che, nor-malmente legandosi ai fattori di trascrizioneHIF (Hypoxia Induced Factor) idrossilatidalla presenza di ossigeno, ne provoca l’ubi-quitinizzazione e la loro distruzione tramite ilproteasoma; questa proteina è quindi re-sponsabile delle risposte cellulari all’ipossia,fra cui lo sviluppo di neoangiogenesi e l’in-duzione della proliferazione cellulare, modu-lando tali risposte cellulari all’insulto ipossi-co; Il prodotto genico può essere totalmenteassente (delezioni o mutazioni frameshiftcon espressione anomala di codoni di STOP)oppure inattivo, portando a quadri clinici dif-ferenti. La mancanza, o l’alterata produzione,di tale proteina causa una crescita anormaledei vasi sanguigni con formazione di nodi dicapillari detti appunto angiomi o emangio-blastomi; infatti nelle cellule coinvolte si ri-scontra un’incapacità di inibire i fattori an-giogenetici quali l’eritropoietina, il fattoredella crescita endoteliale dei vasi e il fattoredi crescita piastrinica con una iperproduzio-ne di tali fattori e formazione di tumori va-scolari o neoplasie altamente vascolarizzate.L’emangioma capillare retinico isolato appa-re oftalmoscopicamente come una lesionerotondeggiante e circoscritta di coloritorosso-aranciato localizzata generalmente allamedio periferia del fondo oculare, più rara-mente alla regione peripapillare. Il quadrantetemporale superiore è l’area statisticamentepiù coinvolta. Se la lesione è di piccole di-mensioni la forma sarà quella di un piccoloconglomerato di capillari dilatati nel contestodi vasi nutritizi prominenti. Col tempo que-sto tumore inizialmente circoscritto può cau-sare la fuoriuscita di fluido sottoretinico e dimateriale essudativo dai capillari anomali.Nelle fasi più avanzate questa fuoriuscitapuò portare alla formazione di un distacco diretina essudativo e trazionale. In questo sta-dio l’immagine oftalmoscopica è molto simi-le a quella della malattia di Coats, generandoa volte errori diagnostici.

CASO CLINICOUna ragazzina di 12 anni si è presentata allanostra osservazione lamentando una im-provvisa riduzione della capacità visiva nel-l’occhio destro.Precedentemente la paziente, che era se-guita per l’uso di occhiali da un optometri-sta, presentava un visus di 7/10 in occhiodestro e 10/10 nell’occhio sinistro. Alla no-stra prima visita il visus era passato a P.L. inOD e 10/10 in OS. L’esame con la lampada afessura mostrava un segmento anteriorenormale con cristallino trasparente ed unevidente distacco di retina (Figura 1).L’occhio sinistro era completamente norma-le. Anche l’esame ecografico confermava ildistacco retinico e la presenza di una massaiperiflettente nel quadrante temporale dellaretina. Le orbite di entrambi gli occhi nonevidenziavano ecograficamente masse pa-tologiche.Oftalmoscopicamente l’occhio destro met-teva in evidenza il distacco retinico con lapresenza di una ben distinta massa angio-matosa di aspetto rotondeggiante nel qua-drante temporale con la presenza di vasinutritizi notevolmente congesti e lieve es-sudazione sottoretinica (Figura 2). La possi-bilità che si trattasse di una malattia di vHL


Figura 1. Distacco di retina essudativo; immagine alla lampa-da a fessura

Figura 2. Distacco essudativo della retina e massa angiomato-sa in sindrome di von Hippel-Lindau. Immagine oftalmoscopica

Tabella 1. Albero genealogico


Perciò ogniqualvolta ci si trovi davanti adun distacco di retina non regmatogeno conaspetto angiomatoso dei vasi retinici, so-prattutto quelli periferici, è importanteprendere in considerazione nella diagnosidifferenziale la malattia di von HL.Tale diagnosi è stata confermata dall’esameanamnestico della paziente che evidenzia-va altri sintomi della malattia, dall’esameclinico e genetico-molecolare della pazientestessa e della famiglia.È molto utile che tale diagnosi sia fatta pre-cocemente perché ciò permette di interve-nire in tempo su eventuali patologie conco-

era notevolmente avvalorata dal fatto cheanamnesticamente la ragazzina dichiaravail riscontro di un feocromocitoma con pres-sione arteriosa elevata, aritmie cardiache emarcata sudorazione.Lo studio della famiglia in questione mette-va alla luce che lo zio paterno era stato ope-rato all’età di 40 anni di tumore al rene sini-stro e che la sorella di quest’ultimo era incura presso il dipartimento maxillo-faccialeperché affetta da emangioma orbitario.Pertanto si procedeva ad un esame genea-logico il più possibile completo di questa fa-miglia (Tabella 1).

TRATTAMENTONon è stato possibile eseguire un esame fluo-rangiografico a causa del rifiuto dei genitori.Il trattamento a cui è stata sottoposta la no-stra giovane paziente è stato quello chirur-gico mediante vitrectomia, asportazionedella massa angiomatosa e riaccollamentodella retina con olio di silicone.Dopo due mesi dall’intervento chirurgico ilvisus era di 2/10 con correzione.

CONCLUSIONISi è presentata alla nostra osservazione unabambina di 12 anni con distacco di retina ditipo essudativo. Dall’anamnesi emergeva lapresenza di un feocromocitoma, diagnosti-cato due anni prima.Nella diagnosi differenziale la malattia piùimportante che causa distacco essudativoretinico è la malattia di Coat’s. Tale patologiaè però più frequente nei giovani maschi, nonè mai associata a feocromocitoma, e non pre-senta familiarità (tranne nei casi bilaterali incui è associata a retinite pigmentosa).Pertanto tale patologia può essere esclusa.Anche la sindrome di Wyburn-Mason simanifesta con enorme dilatazione e tortuo-sità dei vasi retinici ma questo disordine èsporadico e non ereditario (Figura 3).Quindi a sua volta è stato escluso.

Figura 3. Angioma cirsoide della retina in sindrome diWyburn-Mason. Immagine oftalmoscopica

1. BERNARDCZYK J, BARTKOWSKA-ORŁOWSKA M. Treatment of secondary retinal detachment in von Hippel-Lindau disease. Kliniki OkulistycznejAM im. K. Marcinkowskiego, Poznaniu.

2. JANSEN G, DRALANDS L, MISSOTTEN L. Treatment of retinal detachment in von Hippel-Lindau disease. Bull Soc Belge Ophtalmol.1986;218:65-70.

3. LAZZERI S, FIGUS M, DI BARTOLO E, RIZZO S, NARDI M. Verteporfin photodynamic therapy for retinal hemangioblastoma associated with Von Hippel-Lindau Disease in a 9-year-old child. Clin Experiment Ophthalmol. 2010 Oct 8. Ophthalmology, Department of Neurosciences, University ofPisa, Pisa, Italy Ophthalmic Surgery, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa, Italy.

4. ZHANG Q, MA L, LI WY, CHEN J, JU Y, HUI XH. Von Hippel-Lindau disease manifesting disseminated leptomeningeal hemangioblastoma-tosis: surgery or medication? Acta Neurochir (Wien). 2010 Oct 13. Department of Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University,Chengdu, Sichuan Province, 610041, P.R. China.

5. CHONG PK, LOO AV, ALAGARATNAM JV. Von Hippel angioma. Med J Malaysia. 2007 Oct;62(4):343-4 Department of Ophthalmology, HospitalKuala Lumpur, Jalan Pahang, 50586 Kuala Lumpur.

6. BORNFELD N. Capillary hemangioma of the retina in cases of von Hippel-Lindau syndrome. New therapeutic directions. Ophthalmologe2007 Feb;104(2):114-8. Zentrum für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstrasse 55, 45122, Essen, Germany.

7. RAJU B, MAJJI AB, JALALI S. Von Hippel angioma in South Indian subjects-a clinical study. Retina. 2003 Oct; 3(5):670-4. Smt KanuriSanthamma Retina Vitreous Centre, LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India

8. KUO MT, KOU HK, KAO ML, TSAI MH, CHEN YJ, LIN SA. Retinal capillary hemangiomas: clinical manifestations and visual prognosis. Chang Gung Med J.2002 Oct;25(10):672-82. Department of Ophthalmology, Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan, ROC.

9. FERGUSON A, SINGH J. Total exudative detachment as a first presentation of von Hippel Lindau disease. Br J Ophthalmol. 2002 Jun;6(6):701-2.

10. MAJJI AB. Paramacular Von Hippel angioma with tractional macular detachment. Ophthalmic Surg Lasers. 2002 Mar-Apr;33(2):145-7.Kanuri Santamma Retina-Vitreous Centre, L. V. Prasad Eye Institute, Hyderabad, India.

11. GARCIA-ARUMÍ J, SARAROLS LH, CAVERO L, ESCALADA F, CORCÓSTEGUI BF. Therapeutic options for capillary papillary hemangiomas.Ophthalmology. 2000 Jan;107(1):48-54. Hospital Vall d'Hebrón, Universidad Autónoma de Barcelona, Spain.

12. MCDONALD HR, SCHATZ H, JOHNSON RN, ABRAMS GW, BROWN GC, BRUCKER AJ, HAN DP, LEWIS H, MEYERS S. Vitrectomy in eyes with periphe-ral retinal angioma associated with traction macular detachment. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):329-35; discussion 334-5. RetinaResearch Fund, St. Mary's Medical Center, San Francisco, CA 94109, USA.

13. THOMA CR, MATOV A, GUTBRODT KL, HOERNER CR, SMOLE Z, KREK W, DANUSER G. Quantitative image analysis identifies pVHL as a key regu-lator of microtubule dynamic instability. J Cell Biol. 2010 Sep 20;190(6):991-1003. Institute of Cell Biology, Swiss Federal Institute ofTechnology (ETH) Zurich, 8093 Zurich, Switzerland.

14. LEE K, KANG JE, PARK SK, JIN Y, CHUNG KS, KIM HM, LEE K, KANG MR, LEE MK, SONG KB, YANG EG, LEE JJ, WON M. LW6, a novel HIF-1 inhibi-tor, promotes proteasomal degradation of HIF-1alpha via upregulation of VHL in a colon cancer cell line. Biochem Pharmacol. 2010 Oct1;80(7):982-9. Epub 2010 Jun 23. Dongguk University-Seoul, Seoul, 100-715, Republic of Korea.

BIBLIOGRAFIA


mitanti, potenzialmente letali, come peresempio angiomatosi cerebrali o tumori as-sociati. Inoltre, considerato che questa ma-lattia si trasmette geneticamente in manie-ra autosomica dominante, è necessario esa-minare tutti i componenti della famiglia perescludere la presenza della stessa, e in casodi positività intervenire precocemente. Per esempio, all’evidenza di una massa an-giomatosa asintomatica nella retina perife-rica, è possibile un trattamento precoce me-diante fotocoagulazione, criocoagulazione,terapia fotodinamica, iniezione di sostanzeanti VEGF, impedendo l’evolversi della pa-tologia verso un distacco di retina. �

Ruolo dell’aminaftone nell’edema maculare diabetico

Serena Salvatore, Enzo Maria VingoloUniversità La Sapienza - Polo Pontino - Roma

ABSTRACTAminaftone (C18-H15-N-O4) is a syn-thetic molecule which derives from 4-aminobenzoic acid, nowadays usedin the microcirculatory disorders.It acts lowering the endotelin-1 levels,which is a potent vasoconstrictorwith a key role in the pathogenesis ofthe microcirculatory disorders of thediabetic patients. We wanted to testits efficacy and usefulness in thetreatment of diabetic retinopathy.The drug, one capsule of 75 mg a day,once a day for two months, reduces themacular edema in the diabetic patientstreated against controls. Aminaftone isthus a valid instrument in the treat-ment of diabetic retinopathy.

KEYWORDSDiabetic retinopathy, aminaftone, en-dothelin-1, capillaries.

ABSTRACTL’aminaftone (C18-H15-N-O4) è una mole-cola sintetica derivata dall’acido 4-amino-benzoico impiegato attualmente nel trat-tamento dei disordini del circolo capillare.Agisce riducendo i livelli di endotetelina-1, un potente vasocostrittore, dimostrato-si molto importante nella patogenesi dellealterazioni del microcircolo nei soggettidiabetici. Abbiamo voluto testare l’effica-cia e l’utilità del farmaco del trattamentodella retinopatia diabetica.Il farmaco, assunto una capsula da 75 mgal giorno tre volte al giorno tutti i giorniper due mesi, ha permesso una riduzionedell’edema maculare nei pazienti in trat-tamento rispetto ai controlli. L’aminaftonerisulta dunque di valido aiuto nel tratta-mento della retinopatia diabetica.

PAROLE CHIAVERetinopatia diabetica, aminaftone, endo-telina-1, circolo capillare.

INTRODUZIONEL’aminaftone (C18-H15-N-O4) è una mole-cola sintetica derivata dall’acido 4-amino-benzoico impiegato attualmente nel tratta-mento dei disordini del circolo capillare.Recentemente è stato dimostrato che l’a-minaftone può essere di valido aiuto nell’i-pertensione polmonare (riduce in manierastatisticamente significativa la mortalitàdei ratti con ipertensione polmonare in-dotta da monocrotalina),1 nella sclerosi si-stemica (riduce in modo statisticamente

significativo il numero delle ulcere digita-li ricorrenti refrattarie al trattamento coniloprost)2, nell’edema idiopatico ciclico (ri-duce l’edema degli arti inferiori e la varia-zione quotidiana del peso)3, risulta effica-ce nel trattamento di pazienti con insuffi-cienza venosa cronica (CVC) degli arti in-feriori (riducendo la permeabilità dei ca-pillari ed il numero e la grandezza delle ul-cere)4-,5 nella malattia di Shamberg (l’as-sunzione del farmaco comporta la scom-parsa delle lesioni purpuriche in una setti-


Ruolo dell’aminaftone nell’edema maculare

diabetico

Sottoposto alla redazione il 27 Settembre 2010

Accettato per la pubblicazioneil 20 Dicembre 2010

mana e l’assenza di recidive a distanza diun anno)6 ed è in grado di ridurre la produ-zione di molecole di adesione cellulare (E-selectine) e di endotelina- 1 (ET-1)7-8.L’endotelina-1 è un peptide endogeno di 21aminoacidi con una forte attività sul micro-circolo, in grado di provocare vasocostrizio-ne o infiammazione, fibrosi e proliferazioneed è stato implicato nella patogenesi dimolti disturbi vascolari, incluso il diabete.Molti studi supportano l’ipotesi che la di-sfunzione endoteliale sia un precursoredel diabete di tipo 2 ed addirittura prece-da la resistenza all’insulina. Numerosistudi dimostrano livelli elevati di endoteli-na 1 nei pazienti con diabete di tipo 29 - 10,ed una ridotta sensibilità all’insulina in-dotta dall’endotelina-1 può prendere parteallo sviluppo della sindrome metabolica.Inoltre l’endotelina-1 può contribuire allosviluppo della disfunzione endoteliale econseguentemente alla resistenza all’in-sulina attraverso l’aumento della produ-zione di specie reattive dell’ossigeno(ROS), soprattutto gli anioni superossido,nel microcircolo capillare che agisconocome fattori pro infiammatori e sono con-siderati di fondamentale importanza neimeccanismi che sovraintendono allo svi-luppo delle complicanze del diabete e loscompenso cardiovascolare11.In animali da esperimento è stato dimo-strato il ruolo dell’endotelina-1 nella pato-genesi della retinopatia diabetica12- 13.È stata dimostrata inoltre un’interazionetra l’endotelina -1 ed il vascular endothe-lial growth factor (vEGF) e risultati positi-vi sono stati ottenuti con farmaci chebloccano i recettori dell’endotelina-114.Obiettivo del nostro studio è stato valuta-re l’effetto dell’aminaftone sull’edemamaculare diabetico.

MATERIALI E METODISono stati arruolati 21 pazienti (42 occhi)(età media 63.5± 7.74) con edema

maculare diabetico, visitati pressol’Ambulatorio di Retina Medica del-l’Ospedale A. Fiorini di Terracina (LT),Università La Sapienza di Roma, PoloPontino. La diagnosi di edema macularediabetico è stata fatta sulla base di unavisita oftalmologica completa compren-siva di: esame biomicroscopico del seg-mento anteriore e posteriore, fluorangio-grafia (FAG) (Heidelberg HRA-2, FA mo-dule Heidelberg, Germany), tomografia acoerenza ottica (OCT) Spectral Domain(Heidelberg HRA-2, OCT moduleHeidelberg, Germany), microperimetriacon microperimetro MP-1 (NidekTechnologies, Padova, Italia).Criteri di eleggibilità ed esclusione: sonostati arruolati pazienti con un’età mag-giore di 18 anni affetti da diabete di tipoI o II ed edema maculare con un’acuitàvisiva compresa tra 0.3 logMAR ed 1.70logMAR che soddisfacevano i seguenticriteri:– spessore retinico centrale misurato

con OCT (tomografia a coerenza otti-ca) maggiore di 280 micron;

– assenza di altre cause che avrebberopotuto contribuire alla diminuzionedell’acuità visiva oltre l’edema macu-lare;

– nessuna indicazione di perdita visivapermanente come atrofia nella zona fo-veale;

– nessuna chirurgia oculare, né fotocoa-gulazione retinica, né trattamento conantagonisti del vascular endothelialgrowth factor (vEGF) nei tre mesi pre-cedenti l’arruolamento;

– nessuna opacità dei mezzi diottrici;– nessun trattamento con molecole spe-

rimentali nei 6 mesi precendenti iltrattamento;

– livello di emoglobina glicosilata del10% o minore.

11 pazienti (Gruppo A) sono stati trattaticon Aminaftone 75 mg una compressa


BCVA (logMAR) T0 BCVA (logMAR) T1 ANOVA

Gruppo A (aminaftone) 0.83 ± 0.32 0.80 ± 0.32p > 0.05

Gruppo B (controlli) 0.83 ± 0.32 0.84 ± 0.32

Tabella 1. La tabella mostra ivalori di BCVA (logMAR) prima edopo il trattamento con aminafto-

ne nel Gruppo A e Gruppo B


tre volte al giorno tutti i giorni per duemesi consecutivi, 10 pazienti (Gruppo B)non hanno assunto il farmaco. È stato ottenuto il consenso informatoper partecipare allo studio da tutti i pa-zienti. Il Comitato Etico del nostroIstituto ha approvato il nostro protocollodi studio. Tutte le procedure aderivanoalle direttive della Dichiarazione diHelsinki.Tutti i pazienti sono stati sottoposti almomento dell’arruolamento ed al termi-ne dei due mesi di assunzione del farma-co ad una visita oftalmologica compren-siva di:Misurazione della miglior acuità visivacorretta per lontano (BCVA), utilizzandole tavole EDTRS, in logMAR (logaritmodel minimo angolo di risoluzione) e mi-surazione dell’acuità visiva per vicino.Microperimetria e test di fissazione conmicroperimetro MP-1: per il test di fissa-zione è stata utilizzata una croce di 3° didiametro o di 2° di diametro circolare, edil tempo d’esame è stato fissato a 30 se-condi; per la microperimetria è stato uti-lizzato un programma automatizzato,strategia 4-2, ed una croce di fissazionedi 3° o 2° di diametro circolare La sensi-bilità retinica è stata misurata in tutti ipazienti utilizzando la mira Goldmann IIIcon l’intensità dello stimolo variabile tra0 e 20 dB. Il tempo di presentazione dellostimolo era di 200ms, quando uno stimo-lo non era riconosciuto entro 2 s, comin-ciava la proiezione dello stimolo succes-sivo. Prima di cominciare la microperi-metria ed il test di fissazione il paziente

è stato istruito sulla modalità dell’esame,ed è stato sottoposto ad un adattamentovisivo di 5 minuti prima dell’inizio deltest. Abbiamo analizzato ogni occhio se-paratamente per il comportamento dellafissazione, la locazione e la stabilità dellaPRL, la grandezza e la densità dello sco-toma, e la sensibilità retinica centrale.I pazienti sono stati sottoposti a 19scansioni di SD/OCT (HeidelbergEngineering, Heidelberg, Germany)della regione maculare con un pro-gramma volumetrico. Le immaginisono state acquisite sotto la guida diun eye tracker al fine di minimizzare glieffetti dei movimenti oculari e non per-dere importanti riferimenti anatomici.Lo Spectralis OCT utilizza un diodo lu-minescente (SLD) di lunghezza d’ondadi 870-nm per il canale OCT. La retina èscannerizzata da 40,000 A-scan per se-condo, creando immagini altamentedefinite della struttura retinica. Lo Spectralis ha una risoluzione ottica di7µm, e una risoluzione digitale di 3.5µm.La combinazione delle immagini retini-che scannerizzate dal laser ad alta risolu-zione e dell’OCT Spectralis permette unreal-time tracking dei movimenti oculariaumentando il rapporto segnale/rumorenell’acquisizione delle immagini. Primadell’esame tutti i pazienti sono stati sot-toposti a midriasi farmacologica con tro-picamide 1%. Per l’analisi statistica è stata utilizzatoil test ANOVA. Valori di p < 0.05 sonostati considerati statisticamente signi-ficativi.

Figura 1. La figura mostra lariduzione dell’edema in unpaziente trattato per due mesicon capillarema (A), si apprezzariduzione dell’iporeflettivitàdegli strati retinici interni eduna riduzione di quasi 150micron di spessore della retinacentrale

(A)

(B)


RISULTATIAl termine della terapia non si apprezza-vano differenze statisticamente signifi-cative tra i due gruppi di pazienti in rela-zione all’acuità visiva (p= 0.08). Si ap-prezzava una riduzione statisticamentesignificativa dell’edema maculare (p=0.04) ed un contemporaneo aumentodella sensibilità retinica nella retina cen-trale dei pazienti trattati con aminaftone.

DISCUSSIONEAl termine di due mesi di trattamento

con aminaftone 75 mg una capsula trevolte al giorno tutti i giorni per due mesiconsecutivi, i pazienti mostravano: au-mento della sensibilità retinica, riduzionedel volume della regione maculare e ridu-zione dello spessore e quindi dell’edemaretinico evidenziato con tomografia acoerenza ottica. Il perché di questi risultati è probabil-mente da ricercarsi nella riduzione dellaproduzione di endotelina 17-8 e di altremolecole di adesione cellulare in vitro (E-Selectina)15-16. L’aminaftone probabilmen-

te agisce sui tre fattori patogenetici piùimportanti della retinopatia diabetica: l’i-perglicemia, la disfunzione endoteliale,l’ipercoagulabilità e la alterazione dellafibrinolisi. I dati ottenuti, nonostante la scarsa nu-merosità del campione in esame, risul-tano statisticamente a favore del farma-co oggetto del trattamento. Tali risultatinecessitano di una conferma con studicontrollati longitudinali randomizzati in

doppio cieco verso placebo; tuttavia ilcapillarema può essere utilizzato nellariduzione dell’edema maculare diabeti-co in pazienti in attesa di fotocoagula-zione LASER (il gold standard nel tratta-mento della retinopatia diabetica), comeadiuvante nel trattamento con anti-Vegf, per incrementare la funzionalitàretinica (aumento della sensibilità reti-nica) ed infine per aumentare la com-pliance del paziente. �

Figura 2. Il grafico dimostra un aumento della sen-sibilità retinica nei pazienti del Gruppo B (AMNA) trat-tati con capillarema ed una riduzione della sensibilitàretinica dei pazienti non trattati (Gruppo A)

Sensibilità retinica


Figura 3. La figura mostra la mappa della sensibilità della retina centrale in un paziente diabetico prima del trattamento con capillarema (A) ed al termine di due mesi di terapia (B). Si apprezza aumento della sensibilità della retina centrale

(A) (B)


1. SANTANIELLO A, ET AL. Efficacy of aminaftone in a monocrotaline rat model of pulmonary hypertension. 2009ACR/ARHP Annual Scientific Meeting- Philadelphia, PA, October 16-21.

2. SCORZA R ET AL. Aminaftone enhances iloprost beneficial effects in patients with systemic sclerosis and recurrent ul-cers. 2009 ACR/ARHP Annual Scientific Meeting- Philadelphia, PA, October 16-21.

3. PEREIRA DE GODOY JM. Aminaphtone in idiopathic cyclic oedema syndrome. Phebology 2008;23:118-119.

4. VILLAVERDE CA, HERNANDEZ R, SANTOLAYA CM. About vascular permeability with aminaftone. Rev Farmacol ClinExperiment 1989; 6:9-14.

5. SMITH PD. Update on chronic venous insufficiency induced inflammatory processes. Angiology 2001; 52:835-842.

6. PEREIRA DE GODOY JM, ET AL. Aminaphtone in the control of Shamberg’s disease. Thromb J 2009;7:8.

7. SANTANIELLO A, ET AL. Aminaphtone downregulates the endothelium- 1 production in ECV 203 cells. Int. Angiology2006;25 (suppl 1): 189.

8. SCORZA R, ET AL. Aminaftone, a derivative of 4- Aminobenzoic acid, downregulates endothelin-1 production inECV304 cells: an in vitro study. Drugs in R&D, 2008, 9: 251-257.

9. BRUNO CM, MELI S, MARCINNO M ET AL. Plasma endothelin-1 levels and albumin excretion rate in normotensive, mi-croalbuminuric type 2 diabetic patients. J Biol Regul Homeost Agents 2002; 16:114-17.

10. TAKAHASHI K,GHATEI MA, LAM HC, ET AL. Elevated plasma endothelin in patients with diabeted mellitus. Diabetologica1990;33:306-10

11. XU FP, CHEN MS, WANG YZ ET AL. Leptin induces hypertrophy via endothelin-1 reactive oxygen species pathway incultured neonatal rat cardiomyocytes. Circulation 2004; 110:1269-75.

12. CHAKRABARTI S, GAN XT, MERRY A, ET AL. Augmented retinal endothelin-1, endothelin- 3, endothelin A and endothelinB gene expression in chronic diabetes. Curr Eye Res 1998;17:301-307.

13. CHAKRABARTI S, SIMA AA, Endothelin-1 and endothelin- 3- like immunoreactivity in the eyes of diabetic and non- di-abetic BB/W rats. Diabetes Res Clin Pract 1997; 37:109-20.

14. MASUZAWA K, JESMIN S, MAEDA S, ET AL. Effects of endothelin dual receptor anatagonist on VEGF levels in streptozocininduced diabetic rat retina. Exp Biol Med 2006; 231:1090-1094.

15. LENNA S, ET AL. Novel mode of action of the aminaphtone: down regulation of a E- Selectine expression in ECV- 304cells. Int Angiology 2006;25 (suppl 1): 189.

16. SCORZA R, ET AL. Effects of Aminaftone 75 mg TID on soluble adhesion molecole: a 12- week, randomized, open labelpilot study in patients with systemic sclerosis. Clin Ther 2008, 30 (5):924-929.

BIBLIOGRAFIA

Quando i pazienti si siedono nella sala refra-zione la prima domanda che l’esaminatorefa di solito è “Ha qualche problema agliocchi?” Questa è generalmente la prima do-manda, perché facilita lo svolgimento dell’e-same, permette al paziente di evidenziare lasua necessità primaria ed è la parte più im-portante dell’esame. Determinare il proble-ma principale del paziente permette all’ope-ratore di garantirne efficacemente la sua so-luzione ottimale. La maggior parte del restodell’esame sarà impiegata per determinarela causa del problema e per determinarne iltrattamento.

Incidenza dei Sintomi VisiviLo studio “Needs, Symptoms, Incidence,Global eye Health Trends” (NSIGHT)1,un’indagine globale online utilizzata per ve-rificare i sintomi visivi dei pazienti, è statorealizzato su 3800 utilizzatori di prodotti perla visione, con un’età compresa fra 15 e 65anni, e residenti in Asia (36,8%), Europa(36,8%) e Stati Uniti (26,4%). Di questi 3800pazienti il 78,9% utilizzava soprattutto gliocchiali, mentre il 21,1% utilizzava le lenti acontatto. Oltre la metà del campione era co-stituito da donne (55,5%) di cui il 20,1%aveva un’età compresa fra 15 e 19 anni, il25,4% aveva un età compresa fra 20 e 30anni, il 26,9% un età compresa fra 31 e 45anni e il 27,6% aveva un età superiore a 45anni.Ai pazienti è stata presentata una lista di 14sintomi visivi con la domanda “Quale di

questi sintomi avvertite, anche se solo oc-casionalmente?”. Nove pazienti su centohanno risposto di non avvertire sintomi,mentre un paziente su cento li presentavatutti.La percentuale di pazienti Europei che av-vertiva tutti i sintomi è riportata in tabella 1.I tre sintomi più frequenti (ognuno riportatoda più della metà del campione intervistato)erano: occhi affaticati, astenopia e abba-gliamento. Le differenze maggiori tra i sin-tomi riportati dal campione europeo rispet-to a quello globale si riscontravano nell’oc-chio secco (11,9% inferiore nel campioneeuropeo) e nell’occhio sensibile (12,2%maggiore nel campione europeo). I sintomi di abbagliamento, aloni e visionesfuocata o appannata venivano segnalati dauna percentuale di pazienti compresa tra il25 ed il 50% circa. Tra tutti i sintomi consi-derati l’abbagliamento era il secondo piùfrequente, mentre il primo era quello degliocchi affaticati (Tabella 1). Questi tre sinto-mi visivi rappresentano il 35,3% del totaleriportato dai pazienti europei, e sono anchequelli che compaiono più di frequente.Circa la metà dei soggetti ha riportato lacomparsa di questi sintomi visivi con unafrequenza di almeno tre o quattro volte asettimana (Figura 1). Quando è stato chie-sto quali erano i sintomi più disturbanti, il75% ha risposto gli aloni, l’81% l’abbaglia-mento e l’88% la visione sfuocata o appan-nata (Figura 2). Più della metà dei pazientiha riportato di non avere ancora trovato la


Sintomi visivi: quanto sono comuni?

Sottoposto alla redazione il 10 Febbario 2011


il 28 Marzo 2011

Sintomi visivi: quanto sono comuni?

Jeff Walline, O.D., Ph.D.Professore Associato alla Ohio State University


Sintomo Percentuale di pazienti con il sintomo

Occhi affaticati 71,6

Abbagliamento 52,7

Astenopia 50,2

Occhi sensibili 47,9

Visione sfuocata o appannata 33,7

Occhi irritati 32,8

Mal di testa dopo un lavoro da vicino 31,5

Occhi arrossati 29,0

Aloni 28,2

Sensazione di bruciore agli occhi 26,4

Occhi secchi 25,8

Lacrimazione 23,2

Occhi gonfi 21,0

Dolore all’interno degli occhi 19,5

Tabella 1. Proporzione dei pazienti Europei che hanno riportato tutti i sintomi, anche se solo occasionalmente. Le celle evidenziateindicano i sintomi visivi

Figura 1. Proporzione dei pazienti europei che riportano lafrequenza dei sintomi di abbagliamento come aloni, visionesfuocata o appannata, tutti i giorni o 3-4 volte per settimana

Figura 2. Proporzione dei pazienti con sintomi visivi più di-sturbanti come abbagliamento, aloni e visione sfuocata o ap-pannata.

Figura 3. Proporzione dei pazienti con motivazione specificanel trovare una soluzione per ogni sintomo visivo


ridurre l’aberrazione sferica dell’occhio e ga-rantire un potenziale miglioramento dellaqualità della visione del paziente.

ConclusioneDurante l’anamnesi iniziale del paziente ilchiedere informazioni sulla qualità della vi-sione e sui sintomi può essere un importan-te indicatore per pianificare il giusto tratta-mento. È importante ricordare che la mag-gior parte dei pazienti soffre di disturbi visi-vi, anche con una certa frequenza. L’utilizzodi lenti a contatto morbide che correggonole aberrazioni può migliorare notevolmente iltrattamento dei pazienti, perché nonostantela varietà di occhiali e lenti a contatto oggidisponibili, quasi la metà di tutti i pazienti èancora molto o estremamente interessata atrovare soluzioni per ridurre aloni, abbaglia-mento e sfuoca mento visivi. �

soluzione; l’interesse era soprattutto rivoltoa risolvere l’abbagliamento (86,0%), gli aloni(83,3%), e la visione sfuocata o appannata(90,1%) (Figura 3).

Importanza Clinica dei Sintomi VisiviQuasi tutti gli utilizzatori di prodotti per lavisione presentano sintomi visivi almeno oc-casionalmente. Anche se occhiali e lenti acontatto correggono adeguatamente i vizirefrattivi e garantiscono una visione chiara2-

4, molti pazienti continuano ad avere sinto-mi visivi come aloni, abbagliamento e visio-ne sfuocata o appannata5-7. Esistono diversepotenziali cause per questi sintomi visivi,anche se le cause più comuni sono la cata-ratta8,9 e le aberrazioni di alto ordine10. I sin-tomi indotti dalla cataratta possono essereridotti solo chirurgicamente, mentre i sinto-mi dovuti alle aberrazioni di ordine elevatopossono essere ridotti attraverso l’utilizzo dilenti a contatto11-13. Si possono produrrelenti a contatto su misura in grado di correg-gere le aberrazioni ottiche di ogni singolopaziente12-14, oppure si possono produrrelenti morbide di serie in grado di ridurre leaberrazioni presenti nella media della popo-lazione15,16. La qualità della visione è moltoimportante per i pazienti quando devonoscegliere i prodotti per i loro occhi. Infatti laqualità della visione è due volte più impor-tante rispetto a comfort e praticità, e cinquevolte più importante rispetto ad apparenza eperformance personali1. Quando i pazientilamentano abbagliamento, aloni o visionesfuocata, anche con correzione adeguatatramite lente a contatto, il professionista do-vrebbe prendere in considerazione le aber-razioni di alto ordine. Se non è possibile ef-fettuare un esame con l’aberrometro l’opera-tore può applicare lenti a contatto morbide ageometria anteriore asferica, con lo scopo di

1. Needs, Symptoms, Incidence, Global eye Health Trends (NSIGHT) Study. Market Probe Europe. December 2009.

2. WALLINE JJ, BAILEY MD, ZADNIK K. Vision-specific quality of life and modes of refractive error correction. Optom Vis Sci.2000; 77(12):648-652.

3. BAILEY MD, WALLINE JJ, MITCHELL GL, ZADNIK K. Visual acuity in contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2001; 78(10):726-731.

4. RITCHEY ER, BARR JT, MITCHELL GL. The comparison of overnight lens modalities (COLM) study. Eye Contact Lens. Mar2005; 31(2):70-75.

5. ALLEN RJ, SALEH GM, LITWIN AS, SCISCIO A, BECKINGSALE AB, FITZKE FW. Glare and halo with refractive correction. Clin ExpOptom. Mar 2008; 91(2):156-160.

6. NICHOLS JJ, MITCHELL GL, ZADNIK K. The performance of the refractive status and vision profile survey in a contact lens cli-nical trial. Ophthalmology. Jun 2001; 108(6):1160-1166.

7. SCHLOTE T, KRIEGEROWSKI M, BENDE T, DERSE M, THIEL HJ, JEAN B. Mesopic vision in myopia corrected by photorefractive ke-ratectomy, soft contact lenses, and spectacles. J Cataract Refract Surg. Jun 1997; 23(5):718-725.

8. BABIZHAYEV MA, MINASYAN H, RICHER SP. Cataract halos: a driving hazard in aging populations. Implication of the HalometerDG test for assessment of intraocular light scatter. Appl Ergon. May 2009; 40(3):545-553.

9. LEE JE, FOS PJ, SUNG JH, AMY BW, ZUNIGA MA, LEE WJ, KIM JC. Relationship of cataract symptoms of preoperative patientsand vision-related quality of life. Qual Life Res. Oct 2005; 14(8):1845-1853.

10. RAE SM, ALLEN PM, RADHAKRISHNAN H, THEAGARAYAN B, PRICE HC, SAILAGANATHAN A, CALVER RI, O’LEARY DJ. Increasing nega-tive spherical aberration with soft contact lenses improves high and low contrast visual acuity in young adults. OphthalmicPhysiol Opt. Nov 2009; 29(6):593-601.

11. ROBERTS B, ATHAPPILLY G, TINIO B, NAIKOO H, ASBELL P. Higher order aberrations induced by soft contact lenses in normaleyes with myopia. Eye Contact Lens. May 2006; 32(3):138-142.

12. DIETZE HH, COX MJ. Correcting ocular spherical aberration with soft contact lenses. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis.Apr 2004; 21(4):473-485.

13. HONG X, HIMEBAUGH N, THIBOS LN. On-eye evaluation of optical performance of rigid and soft contact lenses. Optom VisSci. Dec 2001; 78(12):872-880.

14. PARKER KE, MARSACK JD, ELSWICK JD, BRUNSTETTER TJ, APPLEGATE RA. Controlled induction of spherical aberration with cu-stom soft contact lenses. Clin Exp Optom. May 2009; 92(3):283-288.

15. MCALINDEN C, MOORE JE, MCGILLIGAN VE, MOORE TC. Spherical aberration and higher order aberrations with Balafilcon A(PureVision) and Comfilcon A (Biofinity). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Aug 6 2010.

16. LINDSKOOG PETTERSSON A, JARKO C, ALVIN A, UNSBO P, BRAUTASET R. Spherical aberration in contact lens wear. Cont LensAnterior Eye. Aug 2008; 31(4):189-193.

BIBLIOGRAFIA


Atrofia corioretinica paravenosapigmentata: caso clinico

Matteo Dicembrino, Vittorio Bramante, Pio Matteo Ciavarella,Alfonso Francesco Penna Caroppi, Antonio Laborante Unità Operativa Complessa di Oculistica (Direttore Dott. A. Laborante)IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza - San Giovanni Rotondo - FG

RIASSUNTOObiettivo: Gli autori descrivono un casoclinico di atrofia corioretinica paravenosapigmentata riscontrato in un giovane pa-ziente di 12 anni di sesso maschile.Materiali e Metodi: Gli esami utilizzatiper lo studio sono: esame del campo visivo,elettroretinogramma, esame del fondo ocu-lare.Risultati e Conclusioni: La patologiaesaminata è una distrofia retinica ereditariaa trasmissione incerta e non una patologiaacquisita su base infiammatoria.

PAROLE CHIAVEAtrofia corioretinica paravenosa pigmentata

ABSTRACTPurpose: The Authors describe a casereport of pigmented paravenous retino-choroidal atrophy in a young patient (12years old). Materials and Metods: The examsare: fundus oculi exame, elettrorety-nogram. Results and Conclusions: The al-ready examined pathology is an eredi-tary retinic dystrophy with an uncer-tain transmission.

KEYWORDSPigmented paravenous retinochoroidalatrophy

Atrofia corioretinicaparavenosa pigmentata:

caso clinico

Sottoposto alla redazione il 6 Dicembre 2010

Accettato per la pubblicazioneil 23 Febbraio 2011


le, mentre l’esame del campo visivo e l’elet-troretinogramma risultano alterati5. La fun-zionalità retinica può rimanere stazionaria6

oppure può deteriorarsi rapidamente7.Viene riscontrata di solito in pazienti asin-tomatici, visitati per altri motivi.

CASO CLINICOUn giovane paziente di 12 anni è pervenutoalla nostra osservazione nel corso di una vi-sita ambulatoriale per una lieve riduzionedel visus per lontano. All’esame obiettivopresentava un visus corretto in OO di 10/10con – 0.75 sf. Il segmento anteriore era deltutto normale. All’esame del fondo oculare

INTRODUZIONEL’atrofia corio retinica paravenosa fa partedelle distrofie retiniche ereditarie, che rap-presentano un gruppo geneticamente ete-rogeneo di malattie molte delle quali diven-tano sintomatiche nell’infanzia. L’atrofia co-rioretinica paravenosa pigmentata(Pigmented Paravenous RetinochoroidalAtrophy, PPRCA) è una rara forma di atrofiadell’epitelio pigmentato retinico intorno aivasi venosi con accumulo di pigmento simi-le alle spicole ossee e con risparmio del poloposteriore1,2,3. Fu descritta per la primavolta nel 1937 come retino-coroidite radiatada Brown4. L’acuità visiva di solito è norma-

risultava normale in entrambi gli occhi ilpolo posteriore, mentre in media periferia siapprezzavano accumuli di pigmento sparsi,in particolare lungo il decorso dei vasi veno-si (soprattutto in OS) (Figure 1-5).

Il paziente veniva sottoposto ad esamedel campo visivo che evidenziava la pre-senza di un difetto nell’emicampo tem-porale in OD e di un difetto più diffuso,perché coinvolgeva anche il settore su-


Figura 1. OD Retinografia: da notare l’accumulo di pigmentoattorno alle vene retiniche e l’atrofia corioretinica adiacente, inmedia periferia

Figura 2. OS Retinografia: in quest’occhio più marcato apparel’accumulo di pigmento, rispetto all’occhio destro

Figura 3. OD Retinografia: polo posteriore normale Figura 4. OS Retinografia: polo posteriore normale

Figura 5. OS Retinografia: accumulo di pigmento ed atrofia corioretinica lungo il decorso dei vasi venosi, in periferia


Lo studio della motilità oculare era del tuttonormale. Lo studio della visione dei colori(eseguito con FARNSWORTH 100 HUE) non èrisultato alterato. L’anamnesi familiare era ne-

periore ed in parte l’inferiore in OS(Figure 6-7).L’ERG a flash metteva in risalto un’ampiez-za ridotta, soprattutto in OS (Figure 8).

Figura 6. Esame del campovisivo di OD:

deficit nel settore temporale

Figura 7. Esame del campo vi-sivo di OS (da notare la presen-za di difetti più estesi che in OD)


scarsa progressione, non sono ancora statechiarite né la sua origine, né la sua patoge-nesi (distrofia retinica ereditaria o patologiaacquisita infiammatoria). La diagnosi diffe-renziale viene fatta con la retinite pigmento-sa a settore (quadro elettrofisiologico moltoalterato), con le sequele di corioretiniti divaria natura (risposte degli esami per la ri-cerca di foci infiammatori alterati), con la de-generazione corioretinica elicoidale peripa-pillare (quadro oftalmoscopico caratterizzatoda atrofia corioretinica solo peripapillare),sarcoidosi oculare (test di Kveim ed ACE po-sitivi), con l’atrofia girata della coroide edella retina (pazienti miopi con campo visivoridotto ed ERG molto alterato con presenzadi aree di atrofia corioretinica alla periferiadel fondo oculare). La PPRCA non necessitadi alcuna terapia2 e si possono rassicurare ipazienti che presentano una patologia cheriduce la funzione retinica periferica in ma-niera lentamente progressiva3-11-12.

CONCLUSIONIIl caso da noi presentato sarebbe da in-quadrare nell’ambito delle distrofie retini-

gativa per patologie oculari importanti e nonvenivano segnalati traumi importanti o prece-denti fenomeni infiammatori. Tuttavia venivaeffettuata una ricerca per eventuali infezionida sifilide, TBC, CMV, HSV, che risultò nega-tiva. Il paziente veniva rivalutato dopo 6 mesied il visus, l’esame del campo visivo, l’ERG edil fondo oculare non presentavano variazioni.

DISCUSSIONEL’atrofia corioretinica paravenosa pigmenta-ta è una patologia non frequente ad eziologiaignota. Quasi tutti i casi sono sporadici8 ed èpiù frequente nei maschi1. Può essere consi-derata una distrofia retinica ereditaria (tiporetinite pigmentosa), con modalità di tra-smissione ancora incerta oppure può rappre-sentare una patologia acquisita su base in-fiammatoria2,9. Nella maggior parte dei casisi presenta stabile nel tempo5,8. Di solito bi-laterale, tuttavia non mancano casi monola-terali10. Sebbene il quadro oftalmoscopicosia patognomonico nei diversi casi riportatie ci sia accordo in letteratura fra i vari Autorisulla non gravità della patologia (infatti di so-lito i pazienti sono asintomatici) e sulla sua

Figura 8. L’ERG a Flash è diampiezza ridotta soprattuttoin OS

che, piuttosto che nell’ambito delle pato-logie infiammatorie sia per la giovane etàdel paziente, sia per l’anamnesi comple-tamente negativa per patologie oculari,sia per la negatività degli esami di labo-ratorio. Dato il numero ridotto di casi segnalati in

letteratura e la loro sporadicità non è possi-bile neanche trovare una modalità di tra-smissione ereditaria. Riteniamo comunqueche in futuro uno studio genetico su uncerto numero di casi potrà sicuramentedarci delle informazioni molto utili su que-sta patologia retinica. �


1. TAYLOR D: Trattato di Oftalmologia pediatrica. Medical Books, 1993.

2. YAMAGUCHI K, HARA S, TANIFUJI Y, TAMAI M: Inflammatory pigmented paravenous retinochoroidal atrophy. Br JOphthalmol, 1989 Jun; 73(6):463-7.

3. CHOI JY, SANDBERG MA, BERSON EL: Natural course of ocular function in pigmented paravenous retinochoroidalatrophy. Am J Ophthalmol, 2006; 141(4):763-5.

4. BROWN TH: Retino-choroiditis radiate. Br J Ophthalmol, 1937; 21:645-8.

5. KUKNER AS, YILMAZ T, CELEBI S, AYDEMIR O, ULAS F: Pigmented paravenous retinochoroidal atrophy. A literature re-view supported by seven cases. Oftalmologica, 2003; 217(6):436-40.

6. TRABOULSI EI, MAUMENEE IH: Hereditary pigmented paravenous chorioretinal atrophy. Arch Ophthalmol, 1986;104:1636-40.

7. PEARLMAN JT, KAMIN DF, KOPELOIS SM, SAXTON J: Pigmented paravenous retinochoroidal atrophy. Am J Ophthalmol,1975; 80:630-5.

8. RYAN SJ: Retina. CV Mosby Company, 1989.

9. NOBLE KG, CARR RE: Pigmented paravenous chorioretinal atrophy. Am J Ophthalmol, 1983; 96:338-44.

10. CHARBEL ISSA P, SCHOLL HP, HELB HM, FLECKENSTEIN M, INHETVIN-HUTTER C, HOLZ FG: Unilateral pigmented pa-ravenous retinochoroidal atrophy. Klin Monbl Augenheilkd, 2007; 224 (10):791-3.

11. NUCCI P, MANITTO MP, PIANTANIDA A, BRANCATO R.: Macular Dysplasia and pigmented paravenous retino-choroidalatrophy. Ophthalmic Genet. 1994 Sep-Dec; 15(3-4): 161-4.

12. A. SAHAP KUKNER, TURGUT YILMAZ, SERDAL CELEBI et al. Ophthalmologica vol 217, N° 6 2003

BIBLIOGRAFIA

Enrico Mamoli, 44 anni, è il DirettoreVision Care di Bausch+Lomb.La società di Rochester punta quindi sudi un giovane manager che, professional-mente, ha all’attivo un background di ca-rattere internazionale, per mantenere glistandard richiesti dal mercato e rinforza-re le performance dell’azienda, rendendola company ancora più competitiva sulmercato.

Dopo un anno in Bausch+Lomb comeDirettore Vision Care, cosa può direper descrivere cosa rappresenta perBausch+Lomb la divisione da Lei di-retta?È attualmente la divisione aziendale cheproduce il fatturato più alto ed è quella cheancora oggi testimonia, attraverso i pro-dotti che commercializza, la storia diBausch+Lomb. Una storia che nasce nel1853 con la produzione e vendita di lentiper microscopi e telescopi fino ad arrivaread oggi, con la produzione e la commer-cializzazione di lenti a contatto e soluzioni


per la loro manutenzione. Questo percorsoci ha portato ad essere l’azienda leadernella ricerca e nell’innovazione nel suosegmento.

Ci parli di PureVision 2HD. Quali sonole caratteristiche che Lei ritiene fon-damentali ed innovative che differen-ziano queste lenti da quelle che lehanno precedute, le PureVision?L’approccio è altamente innovativo. Tec -nologia High DefinitionTM Optic che intro-duce un nuovo disegno asferico (geome-tria anteriore della lente) disponibile ora intutto il range di poteri della lente (da -12Da +6D) e che garantisce una miglior qua-lità della Visione in tutte le condizioni diluminosità ambientale, specialmente inluoghi poco illuminati (es.: guida nottur-na). È la geometria asferica della lente cheriduce l’aberrazione sferica delle lentestessa e dell’occhio umano per una visio-ne più chiara e nitide.La Tecnologia Comfort MoistTM ci permet-te di ottenere una riduzione dello spesso-re della lente con un nuovo disegno deibordi più assottigliati. L’uso dellaPoloxamina (surfattante ad effetto idra-tante) preinserita nella soluzione di confe-zionamento crea una sorta di nube idrofi-la intorno alla lente, che appena applicataattrae il film lacrimale risultando quindiconfortevole sin da subito; questa condi-zione di confort è garantita per tutto iltempo d’uso della lente.

Gli addetti ai lavori sostengono cheera da tempo che ci si aspettava da

Intervista a Enrico Mamoli, Direttore Vision Care di Bausch+Lomb

INTERVISTA

B+L il lancio di un nuovo prodotto.Quali sono le ragioni che vi hannospinto a scommettere proprio suPureVision 2HD?Il mercato aveva espresso il favore deiconsumatori verso il segmento mensiledelle lac disposable e in Europa le lacSilicone – Hydrogel risultavano in forteascesa. Si trattava quindi di interpretare,ed in qualche modo incontrare, una esi-genza che arrivava direttamente dai con-sumatori. Del resto, i risultati dei trials pre-lancio intutta Europa e negli Stati Uniti ci hannodato ragione: laddove la lente è già dispo-nibile sul mercato, il successo è arrivatoed è legato principalmente alla qualitàdella visione e dal confort.– Quote di mercato e quindi favore dei

consumatori verso il segmento mensiledelle lac disposable

– Quote in ascesa in Europa delle lacSilicone - Hydrogel

– Successo della lente nei trials pre-lancioin tutta Europa e negli USA, dove è giàdisponibile sul mercato, in fatto di qua-lità della visione e comfort

Individui le caratteristiche diPureVision 2HD che ritiene possanofare la differenza rispetto a quelli chesono considerati i vostri competitornaturali sul mercato.PV 2 HD è in grado di migliorare signifi-cativamente la Qualità della Visione, spe-cie in condizioni di scarsa luminosità.Una recente Survey condotta su 3.800persone in 7 diversi Paesi in tutto ilmondo (Italia compresa) rivela che la ca-ratteristica più importante che condizio-na la scelta di un prodotto come occhialio lenti a contatto da parte delle persone èproprio la qualità visiva offerta. La mag-gior parte del campione intervistato la-

menta alcune problematiche incontratesia con occhiali che lenti a contatto,come ad esempio una visione imperfettaa causa di alone o abbagliamento intornoalle luci di sera. Quasi il 90% circa di questi individui vor-rebbe un prodotto in grado di ridurre que-sti fastidi visivi e che garantisce quindiuna visione più chiara e nitida anche lasera.

Qual è l’impatto che prevedete possaavere PureVision 2HD sul mercato ita-liano?Il nostro obiettivo è dare l’opportunità aicontattologi di poter offrire ai consuma-tori un tipo di correzione che possa mi-gliorare in modo sensibile la qualità dellavisione e della vita delle persone. PV 2 HD è in grado di mantenere questapromessa e di dare una risposta positivaalle esigenze delle persone che portanouna correzione visiva. Questo è possibile per chi già utilizza lelenti a contatto e per chi sta per provar-le per la prima volta.

In che modo “PureVision 2HD” si inse-risce all’interno di quel percorso inno-vativo che l’azienda ha intrapreso pas-sando da una filosofia di vision healtha quella più complessa ed articolatadel vision care?Beh, la risposta è già nella domanda…prendersi cura della visione è la mis-sion B+L, e l’High DefinitionTM Opticsè una nuova tecnologia che ci consenteproprio di mettere in pratica questamission.PureVision 2 HD rappresenta per noi, edanche per tutti gli operatori del settore,una grande opportunità per soddisfare lerichieste e le aspettative dei consumatoriin fatto di visione. �



EuLENSES&TECHNOLOGIES

Verso il trattamento domiciliare in ipovisione grazie a VisionPad HT (Home Trainer)Federico BartolomeiCoordinatore attività ipovisione, Istituto dei ciechi “Francesco Cavazza”, BolognaDocente Istituto Benigno Zaccagnini, Bologna

Jessica BosisOttico, Ghisalba (BG)Studentessa di Optometria Istituto Benigno Zaccagnini, Bologna

Roberto Iazzolino Perito Industriale in Ottica, Optometrista, Milano

L’Italia si colloca tra i primi posti fra i paesi più longevi del nostro pianeta (al primo posto vi è ilGiappone). La seconda Assemblea Mondiale delle Nazioni Unite sull’Invecchiamento, tenutasi aMadrid nell’aprile 2002, ha stabilito che nel Nostro Paese la percentuale della popolazione di etàsuperiore ai 60 sia del 24,5% con un trend in aumento.Per quanto riguarda l’handicap visivo, stime recenti indicano un’incidenza dello 0,4-0,8% dellapopolazione di età compresa fra i 65 e i 74 anni e del 3% della popolazione con età superiore a75 anni, questo significa che dovremmo aspettarci un aumento del numero di ipovedenti con unconseguente sempre maggior impatto sulle famiglie e sulle strutture che operano nel settore eche si troveranno a fronteggiare una richiesta riabilitativa in costante incremento.Durante la 10th International Conference on Low Vision tenutari a Kuala Lumpur dal 20 al 24 feb-braio 2011 si è ribadito come l’ipovisione e la cecità assorbano grandi risorse, rappresentandodifatti un considerevole costo diretto e indiretto. Uno studio commissionato da Amd AllianceInternational ha stimato in tre trilioni di dollari il costo del deficit visivo nel mondo.Il trattamento riabilitativo domiciliare del paziente ipovedente, potenzialmente si delinea come unastrategia di intervento economicamente sostenibile e sotto diversi aspetti vantaggiosa.Talvolta il training visivo continuativo presso strutture specializzate può risultare eccessivamentegravoso sia in termini economici che psicologici: i pazienti si trovano a volte a dovere affrontarespostamenti non sempre agevoli, a dipendere dalla disponibilità di parenti o accompagnatori.Quando si verificano queste situazioni il paziente può essere costretto ad abbandonare totalmen-te il percorso riabilitativo o a doverlo svolgere con tempi e modi che non rispecchiano le indica-zioni del terapeuta. Ovviamente il training visivo domiciliare al momento non pare poter sostitui-re il trattamento svolto ambulatorialmente, inoltre studi hanno dimostrato il ruolo positivo svoltodall’operatore che affianca il paziente durante la seduta.Tuttavia, un sistema in grado di fornire un trattamento domiciliare, può rappresentare una validasoluzione per coadiuvare i tradizionali programmi riabilitativi garantendo una continuità riabilitati-va anche nei casi resi più complessi da gestire da elementi ambientali e personali come: la di-

Eu LENSES&TECHNOLOGIES

Euvision


stanza eccessiva fra l’abitazione del paziente e la struttura sanitaria, assenza di risorse econo-miche sufficienti, indisponibilità di risorse umane.

VisionPad HT (Home Trainer) è un innovativo software (ideato da Federico Bartolomei e RobertoIazzolino) e sviluppato per iPad, che permette di continuare il trattamento riabilitativo a casa delpaziente. Ovviamente non tutte le patologie e non tutte le situazioni si prestano a questo approccio. Ladegenerazione maculare senile (ARMD) rappresenta una condizione elettiva per questo tipodi approccio.Sono numerosi gli studi che hanno dimostrato l’utilità del training visivo in pazienti affetti daARMD, per stimolare e stabilizzare un’area retinica preferenziale da utilizzare per la fissazione eper la lettura. All’interno dei protocolli riabilitavi proposti a livello mondiale trova sovente spaziola fotostimolazione neuronale, proposta per condizionare i processi legati alla plasticità del si-stema visivo che intervengono come meccanismi compensativi quando subentrano patologieoculari invalidanti che, come nel caso della degenerazione maculare, pregiudicano in manierairrimediabile la visione centrale. La rieducazione visiva permetterà di ridurre l’impatto dello sco-toma centrale rafforzando un’area retinica preferenziale vicariante che verrà usata in alternativaalla macula.

Il software sfrutta i concetti della foto stimolazione neuronale. Alla nascita esiste una plasticità delsistema visivo che è massimo nel bambino per poi ridursi progressivamente ma senza inibirsi deltutto nell’adulto e permettendo modificazioni del canale visivo in caso di deprivazioni sensorialicausate da patologie invalidanti. Per plasticità corticale si intende la capacità di variazione della funzione e della struttura nervo-sa, in risposta alle sollecitazioni in ingresso provenienti dai segnali che gli occhi inviano alla cor-teccia visiva. La plasticità corticale è un meccanismo fisiologico che interviene spontaneamente. Ad esempio,in caso di comparsa di scotoma centrale, le cellule corticali che circondano la proiezione relati-va all’area lesionata incominciano ad “allargarsi” ottenendo una parziale neutralizzazione dell’a-rea scotomatosa. Si attua quindi un meccanismo di adattamento plastico delle strutture neuro-nali grazie al quale le giunzioni sinaptiche si ridefiniscono. La possibilità di ottenere modificazio-ni funzionali e strutturali attraverso meccanismi legati alla stimolazione sensoriale e all’apprendi-mento, è stata ipotizzata da vari studiosi. La coattivazione di cellule interconnesse provochereb-be una modificazione delle connessioni sinaptiche, in modo tale che l’attivazione della cellula pre-sinaptica permetterebbe la facilitazione della scarica sulla cellula postsinaptica, dando luogo aduna crescita o modificazione metabolica.Lo stimolo ripetuto provocherebbe un aumento progressivo dell’efficienza sinaptica, potenzian-dosi fino a raggiungere un incremento di superficie e generando il processo di fissazione sinap-tica. Il permanere dello stimolo indurrebbe una nuova gemmazione sinaptica e quindi la connes-sione dei neuroni in un nuovo circuito locale. Per accelerare, potenziare e ottimizzare questo pro-cesso è necessario inviare degli input adeguati e ripetuti, rieducando contemporaneamente il pa-ziente all’utilizzo di un nuovo tipo di visione attraverso l’uso di un nuovo locus di fissazione pre-ferenziale localizzato ai margini dell’area scotomatosa. Questo locus retinico preferenziale (PRL)acquisirà alcune caratteristiche tipiche della fovea indispensabili per lo svolgimento di alcune at-tività come la lettura.

VisionPad HT permette, di fatto, di continuare la fotostimolazione anche a domicilio grazie ad unostimolo pattern e flicker che va ad agire sull’area retinica preferenziale. Il software VisionPad, unito alle proprietà hardware del sistema, permettono la personalizzazio-



ne dei parametri dell’esercizio, il controllo dell’andamento della singola seduta, la verifica dei ri-sultati e la registrazione degli eventuali progressi. L’operatore che si occupa della riabilitazione visiva ottiene dal software un report del lavoro svol-to a casa e avrà la possibilità, durante le verifiche di follow-up, di modificare le impostazioni perottimizzare gli effetti del training. Il protocollo seguito durante la prima sperimentazione ha previsto sedute giornaliere dalla dura-ta di 10 minuti ciascuna per 30 giorni consecutivi. Per lo studio sono stati selezionati pazienti cheper diverse ragioni non potevano sottoporsi ai tradizionali trattamenti ambulatoriali.

Il tablet durante la seduta deve essere posizionato alla distanza di lettura di 40 cm, il pazientedeve indossare la correzione ottica adeguata. La stimolazione avviene, quando il residuo visivolo permette, in visione binoculare.Grazie al monitor touch screen dell’iPad, durante la seduta, il paziente interagirà con il sistema,toccando lo schermo secondo le indicazioni richieste dall’esercizio, avendo come risposta unfeedback sonoro che provvederà a tenere informato il paziente sulla correttezza e la qualità dellavoro svolto. Il suono del feedback sarà infatti diverso a seconda della risposta data allo stimo-lo percepito. I risultati memorizzati nel software USER quando verranno trasmessi all’unita master verrannoelaborati sotto forma di grafici ed illustreranno i diversi parametri di interesse.

Saranno tuttavia necessari ulteriori studi e sperimentazioni per la definizione e la standardizza-zione dei protocolli di impiego di VisionPad nelle diverse patologie.

Metodi

VisionPad HT si compone di due unità: una denominata MASTER che viene gestita dall’operato-re e che ha il compito di impostare i parametri del training che poi verranno trasmessi all’unitàUSER che viene gestita invece dal paziente. Ad ogni controllo successivo l’unita USER ritrasmet-terà all’unita MASTER i risultati del lavoro svolto.Il paziente si troverà quindi a gestire un iPad con installata una versione USER che si attiverà se-condo le indicazioni ricevute dal MASTER.

Caso clinico relativo al paziente C.P. di età 74 anni, monocolo affetto da ARMD. Il pazien-te si è sottoposto a un ciclo di sedute domiciliari della durata di 10 minuti al giorno per unmese (protocollo domiciliare standard). Durante il trattamento il paziente è stato sottopo-sto ad un follow-up settimanale con rivalutazione dei parametri: fissazione (MicroperimetroMP-1 Nidek), acuità visiva a 40cm (VisionPad log test), velocità di lettura (VisionPad rea-ding test). Successivamente al trattamento riabilitativo domiciliare C.P. ha evidenziato un incremen-to medio delle proprie performance visive in termini di miglioramento della stabilità di fis-sazione, di aumento del visus e della velocità di lettura (vedi grafico).

I primi risultati sperimentali sembrano essere confortanti, saranno tuttavia necessari, come detto,ulteriori studi per verificare l’efficacia di questo nuovo approccio riabilitativo sia come alternativache come coadiuvante delle metodiche tradizionali di foto stimolazione visiva e per approfondiree definire corretti protocolli di impiego che rendano omogeneo l’uso di questo nuovo strumento.



CooperVision presenta il posizionamento del nuovo marchio

CooperVision svela il nuovo posizionamento del marchio ed una nuova “visual identity” cheriflette perfettamente la sua organizzazione e che la differenzia nettamente dalle aziendeconcorrenti.

“Grazie alla nostra partnership con i Professionisti dell’Ottica-Optometria, il 2010 è stato un gran-de anno” ha dichiarato John Weber, Presidente di CooperVision. “Attraverso le acquisizioni in giroper il mondo e le crescite record ottenute con le linee Biofinity e Avaira, siamo diventati una nuovaazienda. Non siamo più la CooperVision di cinque anni fa e neppure quella di tre anni fa. Nel corsodi questi anni ci siamo evoluti così come l’industria delle lenti a contatto ed oggi è arrivato il gior-no di creare nuove basi per raccontare la nostra storia in modo nuovo e stimolante”.

Per sviluppare queste nuove fondamenta, CooperVision ha condotto una profonda indagine, par-lando con migliaia di applicatori, colleghi e portatori di lenti a contatto. Attraverso quest’indagine CooperVision ha identificato i suoi punti di forza, che sono stati il frut-to del lavoro di anni nell’identificazione delle necessità dei Professionisti dell’ottica, come la riso-luzione di necessità visive importanti con lenti a contatto, la produzione di straordinarie lenti acontatto in termini di qualità e gamma e la capacità di essere partner del Professionista.

“Sappiamo che non ci sono due occhi, due portatori, né due giorni che siano uguali; ecco per-ché adottiamo approcci differenti sia per sviluppare che per produrre le nostre lenti e anche perrelazionarci con i nostri diversi clienti. Ascoltiamo le necessità del Professionista dell’ottica e la-voriamo insieme a lui per trovare modi innovativi per rispondere a quelle necessità” aggiungeWeber.La nuova promessa che il marchio CooperVision fa ai suoi clienti serve anche come guida com-portamentale ai suoi straordinari dipendenti.

“La nostra promessa è produrre lenti a contatto di prima categoria per risolvere un’ampia gammadi esigenze visive, dalle più semplici alle più complesse, agiremo in maniera rapida, flessibile esnella in tutte le nostre relazioni con i clienti” dichiara Weber.

La nuova “visual identity” differenzia CooperVision nell’intero panorama dell’industria delle lenti acontatto.

“Lo spettro di colori vivaci e la natura fluida del disegno rappresentano perfettamente la nostraprospettiva, ossia che il mondo è un luogo vibrante, in continuo cambiamento e rafforza il con-vincimento di CooperVision secondo cui non ci sono due persone che vedano le cose nello stes-so modo” conclude Weber.

www.coopervision.com



Le segreterie Scientifiche e Organizzative interessate ad inserire in questa sezione di “Corsi & Congressi -OFTALMOLOGIA” e sul portale www.oculisti.net le informazioni (dati, locandine, programmi, comunicati stam-pa...) relative ai loro eventi, sono pregate di contattare la redazione della Fabiano Editore ai seguenti recapiti:

Fabiano Group Srl - Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) all’attenzione della Dott.ssa Chiara Antonello - Tel. 0141 827835 - Fax 0141 827830e-mail: [email protected] - www.fabianogroup.com

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La diagnostica del segmento anteriore IV15 Aprile 2011 - Roma (RM) - Salone Margherita ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Dott. E. Cantera, A. Galan, L. SpadeaSegreteria Organizzativa: Opto Medica Oftalmologica srlVia Antonio Serra n.65/a - 00191 RomaTel. 06 3340034 Fax 06 3340026 e-mail: [email protected] sito: www.optomedica.com

Innovazione nella pratica del Dry Eye15 Aprile 2011 - Firenze (FI)Hilton Florence Metropole Hotel** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Valutazioni scientifiche sulle lane di vetro alla luce della evoluzione della normativa15 Aprile 2011 - Roma (RM)Aula Convegni CNR** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Corso teorico-pratico sull’utilizzo estetico della tossina botulinica16 Aprile 2011 - Roma (RM)Centro di Microchirurgia Villa Massimo ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Strategie terapeutiche per una malattia inprogressione29 Aprile 2011 - Sassuolo (MO)Ospedale di Sassuolo** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Simposio: Ecografia oftalmica standardizzata29 Aprile 2011 - Roma (RM)NH Leonardo Da Vinci ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi srlVia della Balduina, 88 - 00136 Roma Tel. 06 35497114 Fax 06 35341535 e-mail: [email protected] sito: www.jaka.it

Il ruolo della contattologia moderna nell’attività ambulatoriale30 Aprile 2011 - Roma (RM)Radisson Blu Hotel** Evento Accreditato ECM ** Presidente: Pasquale TroianoCoordinatore Scientifico: Emanuela BonciSegreteria Organizzativa: Fabiano Group srlReg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827827 Fax 0141 033112 e-mail: [email protected] sito: www.fabianogroup.com

III Edizione del Master della Chirurgia della CatarattaMaggio 2011 - Roma (RM)Casa di Cura Fabia Mater ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Aprile - Maggio ’11


L’evoluzione della chirurgia della cataratta è uguale per tutti?6 Maggio 2011 - Desana (VC)Tenuta Castello** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Fabiano Group srlReg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827827 Fax 0141 033112 [email protected] - www.fabianogroup.com

Occhio e malattie reumatiche: una patologia di confine6 Maggio 2011 - Paganica (AQ)Relais Villa Dragonetti De Torres** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Innovazione nella pratica del Dry Eye6 Maggio 2011 - Castel’Azzano (VR)Villa Malaspina** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 [email protected] - www.formazionedeventisrl.it

EAOO 2011 - European Academy of Optometry and OpticsDal 6 all’8 Maggio 2011 – PragaClarion Congress HotelSegreteria Organizzativa: The European Academy of Optometry and Optics42 Craven Street - London, WC2N 5NG Tel. +44 (0)20 78396000 Fax +44 (0)20 78396800 e-mail: [email protected] sito: www.eaoo.info

Cornea VideoSurgery7 Maggio 2011 - Roma (RM)Complesso Monumentale Santo Spirito in Sassia Sala Museo Storico Accademia dell’Arte sanitaria ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi Srl - Via della Balduina, 88 - 00136 RomaTel. 06 35497114 Fax 06 35341535 e-mail: [email protected] sito: www.jaka.it

Strategie a confronto per migliorarela prognosi del glaucoma 12 Maggio 2011 - Torino (TO)Clinica Oculistica - Ospedale Oftalmico** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 [email protected] - www.formazionedeventisrl.it

IV Congresso Internazionale del Gruppo di Studio per la R.O.P.Dal 12 al 13 Maggio 2011 - Milano (MI)Ospedale Militare ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: MCA Events srl - Via Binda, 34 - 20143 Milano Tel. 02 34934404 int. 208 Fax 02 34934397 e-mail: [email protected] sito: www.rop2011.eu

La gestione del glaucoma a 360°Dal 12 Maggio al 13 Ottobre 2011 - Selargius (CA)Centro Vista Cagliari** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 [email protected] - www.formazionedeventisrl.it

Strategie a confronto per migliorare la prognosi del glaucoma13 Maggio 2011 - Solbiate Olona (VA)Hotel Le Robinio ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 [email protected] - www.formazionedeventisrl.it

Strategie a confronto per migliorare la prognosi del glaucoma16 Maggio 2011 - Milano (MI)Azienda Ospedaliera San Paolo ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 [email protected] - www.formazionedeventisrl.it

Maggio ’11


9° Congresso InternazionaleSocietà Oftalmologica ItalianaDal 18 al 21 Maggio 2011 - Roma (RM)Centro Congressi Rome Cavalieri** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Consiglio Direttivo SOIVia dei Mille, 35 - 00185 RomaTel. 06 4464514-44702826 Fax 06 4468403 e-mail: [email protected] sito: www.soiweb.comSegreteria Organizzativa: Congressi Medici Oculisti srlVia dei Mille, 35 - 00185 RomaTel. 06 4464514 Fax 06 4468403 e-mail: [email protected]

Innovazione nella pratica del Dry Eye27 Maggio 2011 - Napoli (NA)Poliambulatorio Clinica Mediterranea** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

La gestione del glaucoma a 360°Dal 27 Maggio al 23 Settembre 2011 - Roma (RM)Fondazione Bietti** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Aggiornamenti di clinica, diagnostica e terapia in tema di patologie palpebrali con implicazione neurologica28 Maggio 2011 - Trieste (TS)Centro Congressi Stazione Marittima** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Corso teorico pratico di OCT3 Giugno 2011 - Roma (RM)Centro Oftalmologico Mediterraneo** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Prof. Bruno Lumbroso e-mail: [email protected] Tel. 06 37518008 Fax 06 3720453Segreteria Organizzativa: Progressi in Medicina srlvia B. Gosio, 102 - 00191 Roma Tel./Fax 06 3338227 e-mail: [email protected] sito: www.progressinmedicina.it

III Edizione del corso pratico di chirurgiadella catarattaDal 5 all’11 Giugno 2011 - Roma (RM)Casa di Cura Fabia Mater** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

Filtri fotoselettivi dal confort visivo al deficit di lettura6 Giugno 2011 - Bologna (BO)Aula Magna Paolo Bentivoglio Istituto dei Ciechi F. Cavazza** Evento Accreditato ECM ** [Psicologi, Logopedisti, Medici Oculisti, Ortottisti/Assistenti in Oftalmologia: 6]Segreteria Scientifica: Fabiano Group srlReg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141 827829 Fax 0414 033112 e-mail: [email protected] sito: www.fabiano-group.com

Retina in Progress 2011: present and futureDal 9 all’11 Giugno 2011 - Milano (MI)Hotel Executive** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Symposia CongressiVia N. Bixio, 3 - 20129 Milano Tel. 02 20403004 Fax 02 20422262 e-mail: [email protected] sito: www.symposiacongressi.eu

Maggio - Giugno ’11


Strategie a confronto per migliorarela prognosi del glaucoma10 Giugno 2011 - Bra (CN)Best Western Hotel Cavalieri** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

28° Congresso Nazionale S.I.O.P.Società Italiana di Oftalmologia PediatricaDal 16 al 18 Giugno 2011 - Roma (RM)Crowne Plaza Rome St. Peter’s Hotel** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Direttore e Organizzatore del CongressoPaolo Capozzi e-mail: [email protected] Organizzativa: MV Congressi - Via Marchesi, 26 D - 43126 ParmaTel. 0521 290191 Fax 0521/291314 e-mail: [email protected] sito: www.mvcongressi.it

XXIV Congresso annuale SOTSocietà Oftalmologica TrivenetoModerna Oftalmologia Essenziale17 Giugno 2011 - Mestre (VE)Centro Congressi Laguna Palace** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: EFFE EMME sas di Anna Marsiaj & C.Viale Trieste 29/c - 36100 Vicenza Tel 0444 502849 Fax 0444 515824 e-mail: [email protected] Organizzativa: SOT Società Oftalmologica TrivenetaVia Giustiniani, 2 - 35128 Padova Tel 049 8212110 Fax 049 8755168 - www.sotweb.org

L’Ospedale che lavora: la gestione del paziente diabetico dalla diagnosi alla terapia attualità e futuro17 Giugno 2011 - Roma (RM)Aula Magna - Ospedale CTO “A. Alesini”** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl - Via del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

I Corso G.A.T.U. 2011Gruppo Angiografico Tosco Umbro17 Giugno 2011 - Firenze (FI)Centro Didattico Morgagni - Aula 118 ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: ECM CongressiV.le XX Settembre, 180 - 54033 Carrara (Ms)Tel. 392 1007336 e-mail: [email protected]: www.ecmcongressi.it

VII Congresso Annuale S.I.GLA.Società Italiana GlaucomaDal 23 al 25 Giugno 2011- Palermo (PA)Teatro Politeama Garibaldi ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi srlVia della Balduina, 88 - 00136 RomaTel. 06 35497114 Fax 06 35341535e-mail: [email protected] sito: www.jaka.it

Educazione continua in Oftalmologia 2011Dal 26 Giugno all’1 Luglio 2011Tanka Village (CA) - Villasimius ** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srlVia del Babuino, 70 - 00187 RomaTel. 06 89535781 Fax 06 64495253 e-mail: [email protected] sito: www.formazionedeventisrl.it

1st Joint International Congress Refr@ctive-online and SICSSO Dal 7 al 9 Luglio 2011 - Principina Mare (GR)Hotel Fattoria la Principina** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Refr@ctive-online e SICSSOTel. 06 99268235 e-mail: [email protected] sito: www.rolandsicsso.org

Giugno - Luglio ’11


III Corso di Aggiornamento teorico pratico OCT e Maculopatia8 Luglio 2011 - Napoli (NA)Centro Congressi Federico IILungomarePartenope** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Università Federico II Prof. G. Cennamo e G. de CrecchioSegreteria Organizzativa: Studio Congressi Cicala de PertisVia dei Mille 16 - 80121 Napoli Tel. 081 400520 Fax 081 4107097 e-mail: [email protected]: www.studiocongressi.it

3rd International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training CoursesDecades of Progress... What’s Next?Dal 10 al 12 Settembre 2011 - Isola d’Elba (LI)Sede Congressuale da definire** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: C. Orione, G. Davì e-mail: [email protected] / [email protected] Organizzativa: Fabiano Group srl - Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT) Tel. 0141827827 Fax 0141 827830 e-mail: [email protected] sito: www.fabianogroup.com

2nd EuCornea CongressDal 16 al 17 Settembre 2011 - Vienna (Austria)** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: EuCornea - Temple House, Temple RoadBlackrock, Co. Dublin (Ireland) Tel. 00353 1 2883674 Fax 00353 1 2091112e-mail: [email protected] sito: www.eucornea.org

I-OCT17 Settembre 2011 - Bologna (BO)Royal Hotel Carlton** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: Direttore Scientifico: Dr. Antonio CiardellaSegreteria Organizzativa: A.P. MEETINGS - Via San Carlo, 23/B22070 Capiago Intimiano (CO) Tel. 031/461938 Fax 031 461947 Mob. 333 9601037e-mail: [email protected]

XXIX Congress of the ESCRSEuropean Society of Cataract & Refractive SurgeonsDal 17 al 19 Settembre 2011 - Vienna (Austria)Reed Messe Wien GmbHSegreteria Organizzativa: ESCRS - Temple House, Temple RoadBlackrock, Co. Dublin - Ireland.Tel. 00353 1 2091100 Fax 00353 1 2091112 e-mail: [email protected] sito: www.escrs.org

V Congresso Associazione Campana GlaucomaDal 30 Settembre al 1 Ottobre 2011 - Caserta (CE) Sede Congressuale da definire** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: AsCG - Associazione Campana GlaucomaSegreteria Organizzativa: Studio Congressi Cicala de PertisVia dei Mille 16 - 80121 Napoli Tel. 081 400520 Fax 081 4107097 sito: www.studiocongressi.it/glaucoma2011

XII Congresso Nazionale Low Vision Academy - ItalyDal 30 Settembre al 1 Ottobre 2011 - Roma (RM) Sede Congressuale da definire** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Organizzativa: Fabiano Group srl - Reg. San Giovanni, 40 - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 827827 Fax 0141 827830 e-mail: [email protected]: www.fabianogroup.com

II Congresso AIMONuovi sentieri in OftalmologiaL’occhio rosso ma anche genetica e nuove terapieDal 30 Settembre all’1 Ottobre 2011 - Roma (RM)Palazzo dei Congressi** Evento Accreditato ECM ** Segreteria Scientifica: [email protected] Organizzativa: Triumph C&C - Via Lucilio, 60 - 00136 - Roma Tel. 06 35530219 Fax 06 35530262 e-mail: [email protected] sito: www.aimo2011.it

Luglio - Settembre ’11

EUVISION 1_11

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