EUCAST Conversion: Key factors to successDewi van der Vegt, MD

Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen,  the Netherlands

EUCAST Tasks

• To harmonise clinical breakpoints for new and  existing antimicrobial agents

• To define wild type MIC distributions and  epidemiological cut‐off values for all antimicrobials

• Provide European standardised and harmonised  methods

for antisuscebtibility testing (AST)

EUCAST Disk diffusion

• 2007:  No plans for EUCAST disk diffusion method, but….

• Most countries preferred to retain the same  methodology (Kirby‐Bauer type methods) calibrated to 

EUCAST breakpoints 

• 2008: development of a EUCAST disk diffusion method

• Disk diffusion is calibrated to the MIC

EUCAST implementation: The Netherlands

• 2009: decision of the NVMM 

(Dutch society of Medical Microbiology) 

to implement EUCAST in all Dutch laboratories

• Transition time till the 1st of January 2011:≈

30% of the Dutch laboratories converted 

EUCAST implementation: National level

• Create awareness about the coming transition to the EUCAST‐method:

– 2009 + 2010 Papendal:National meetings Dutch Society of Medical Microbiology 

– 2009 Zoo Blijdorp, Rotterdam:Chief laboratory technicians

– 2009‐2010 Local laboratory visits

EUCAST implementation: National level

• Create the possibility of one national contact  person to answer questions and deal with local 

problems

• Convince the local professionals about the reason  why to implement EUCAST antimicrobial 

susceptibility testing in their laboratory

Why not? We live in EUROPE  !! !!

Why EUCAST‐AST?

• Based on EMEA approved indications and outcome  evaluation, Pk/Pd, multiple MIC distributions, and modern 

principles of determining breakpoints

• Related to European minimum and maximum dosages

• Decisions not based on proposals made by Industry

• ”Case definitions”

for antimicrobial resistance surveillance

• Reviewed at intervals: with new member of class or on  initiative of the profession

• Transparent, rationale documents provided

• In the public domain and free of charge 

EUCAST implementation: Local level

• Identify a “champion”

to implement the method

• Ensure that your (semi‐) automated system can  provide support for EUCAST breakpoints:

– Contact the manufacturers in time!

• Ensure availability of necessary “AST materials”:– Media, disks, supplies, zone‐reader setup

• Automated systems currently available in Europe are  incorporating the EUCAST breakpoints 

EUCAST implementation: Local level 

• Teach and train laboratory personnel in advance – education, demonstrations, practical experience

– February 2010: General session for external

+ internal  microbiologists

– October 2010:  Introduction session for internal personnel– December 2010: 3 training sessions for internal personnel

• Adapt local SOPs before the day of implementation  manual for laboratory personnel

EUCAST implementation: Local level 

• Liaise with other laboratories which has already  implemented EUCAST 

• Import of EUCAST breakpoints and expert rules in  electronic laboratory system: create a ‘translation  table’

• EUCAST expert rules must be implemented with  EUCAST breakpoints and not with CLSI breakpoints!

www.eucast.com

Clinical breakpoint table

–

(dash):

• Species is a poor target for therapy: susceptibility  testing is not recommended

Report isolates as R without prior testing or 

do not report

Clinical breakpoint table

IE  (insufficient evidence):

• Insufficient clinical evidence that the species is a  good target with the drug;  

Report MIC without S/I/R categorization

Expert rules

Translation table

Antibiotic Group of organismDisk 

diffusionLow cut off (<=) High cut off(>=)

"I" includes low 

cut off"I" includes high cut 

offIntrinsic R If reportedRules

Ampicillin Citrobacter koseri R

Ampicillin Citrobacter freundii R

Ampicillin Enterobacter cloacae R

Ampicillin Enterobacter aerogenes R

Ampicillin Escherichia hermannii R

Ampicillin Hafnia alvei R

Ampicillin Klebsiella spp. R

Ampicillin Morganella morganii R

Ampicillin Proteus vulgaris R

Ampicillin Proteus penneri R

Ampicillin Providencia rettgeri R

Ampicillin Providencia stuartii R

Ampicillin Elizabehtkingia meningoseptica R

Ampicillin Enterobacteriaceae 8 8,1 X

Ampicillin Enterobacteriaceae X 13,9 14

Ampicillin Pseudomonas spp. R

Ampicillin Acinetobacter spp. R

Ampicillin Staphylococcus saprophyticus X 14,9 15

Ampicillin Enterococcus faecium 4 8 X If  ampicillin R, then carbapenems R

Ampicillin Enterococcus faecium X 8 10 X If  ampicillin R, then carbapenems R

Ampicillin Streptococcus pneumoniae 0,5 2 X If benzylpenicilline or oxacillin S, then ampicillin S. If  benzylpenicillin or oxacillin R, then determine ampicilline

Ampicillin Streptococcus pneumoniae X 20 23 X If benzylpenicilline or oxacillin S, then ampicillin S. If  benzylpenicillin or oxacillin R, then determine ampicilline

Ampicillin Other Streptococci X 15 21 X

Ampicillin Haemophilus influenzae X 15,9 16 If b‐lactamase positive, then ampicillin R

Ampicillin Non species 2 8 X

Translation table

Antibiotic Group of organismDisk 

diffusion

Low cut off value 

(<=)

High cut off value 

(>=)

"I" includes 

low cut off 

value

"I" includes 

high cut off 

value

If 

reported

Ampicillin Enterococcus spp. 4 8 X

Ampicillin Enterococcus spp. X 8 10 X

Translation table

Antibiotic Group of organismDisk 

diffusion

Low cut off value 

(<=)

High cut off value 

(>=)

"I" includes 

low cut off 

value

"I" includes 

high cut off 

value

If 

reported

Ampicillin Pseudomonas spp. R

Ampicillin Acinetobacter spp. R

Translation table

Antibiotic Group of organismDisk 

diffusion

Low cut off (<=)

High cut off  (>=)

"I" 

includes 

low cut 

off

"I" 

includes 

high cut 

off

Intrinsic 

R

Ampicillin Citrobacter koseri R

Ampicillin Citrobacter freundii R

Ampicillin Enterobacter cloacae R

Ampicillin Enterobacter aerogenes R

Ampicillin Escherichia hermannii R

Ampicillin Hafnia alvei R

Ampicillin Klebsiella spp. R

Ampicillin Morganella morganii R

Ampicillin Proteus vulgaris R

Translation table

Issues with EUCAST disk diffusion method

1.

Media

2.

Disk contents

3.

Inoculum suspension

4.

Reading inhibition zone diameters

Media

1.

Mueller‐Hinton agar (MH)

2.

Mueller‐Hinton‐Fastidious (MH‐F) MH + 5% defibrinated horse blood + 20 mg/L β‐NAD

→

Internal quality control; – Use EUCAST recommended strains and inhibition 

zones– Daily until performance is satisfactory (≈

1 month) →

– Each new batch of media ≈

weekly

Use the correct disk contentsAntibiotic CLSI (ug) EUCAST (ug)

Piperacillin 100 30

Pip‐tazobactam 100‐10 30‐6

Cefotaxime 30 5

Ceftazidime 30 10

Vancomycin 30 5

Gentamicin HLR 120 30

Nitrofurantoin 300 100

Fusidic acid 15 10

Linezolid 30 10

Mupirocin 5 200

Inoculum suspension

• Inoculum suspension: 0.5 McFarland

• Exception: Streptococcus pneumoniae– 0.5 McFarland  from blood agar

– 1.0 McFarland from chocolate agar

Incubation of plates Organism Incubation‐condition

Enterobacteriaceae 35±1 °C 16‐20h

Pseudomonas

spp. 35±1 °C 16‐20h

Stenotrophomonas maltophilia 35±1 °C 16‐20h

Acinetobacter

spp. 35±1 °C 16‐20h

Staphylococcus

spp. 35±1 °C 16‐20h

Enterococcus

spp.

35±1 °C 16‐20hGlycopeptides:35±1 °C 24h

Streptococcus pneumoniae 35±1 °C, 4‐6% CO2 16‐20h

Other streptococci 35±1 °C, 4‐6% CO2 16‐20h

Haemophilus spp. 35±1 °C, 4‐6% CO2 16‐20h

Moraxella catarrhalis 35±1 °C, 4‐6% CO2 16‐20h 

Helicobacter pylori

Specific reading instructions:  Ampicillin and Enterobacteriaceae

• Ignore fine growth that may appear as an inner zone  on some batches of Mueller‐Hinton agar:

Read outer zones

Specific reading instructions: Trimethoprim and

trimethoprim/sulfamethoxazole

• Read inner zones when double zones appear

• Ignore faint growth up to the disk within a zone with  otherwise clear zone edges

EUCAST implemenation‐ Remaining issues

Missing breakpoints:• Use of non‐species related breakpoints (Pk/Pd)

• Only based on pharmacokinetic and  pharmacodynamic data

• Only MIC breakpoints• Compare MIC with the MIC distribution for the species

EUCAST implemenation‐ Remaining issues

Missing breakpoints (in preperation):• Campylobacter spp.• Burkholderia

cepacia

• Corynebacterium

spp.• Listeria

monocytogenes

• Nocardia

spp.• Actinomycetes

spp.

• Pasteurella

spp.

EUCAST implementation at local level;  After implementation

• Keep the method up‐to‐date– EUCAST committee: 5 meetings/year– From 2012;  1 update/year (period from Sept‐Oct)

• Report problems to the national contact  person

• Report issues about the lay out/comments on  the contents of the documents to EUCAST

Preguntas?