ETIOLOGI DAN DIAGNOSIS GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPPH) ATTENTION DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER

(ADHD)

Dr.Ny.Hj. Chatidjah SW, dr.SpKJ

“Phil, stop acting like a worm,

The table is no place to squirm.”

Thus speaks the father to his son,

severely say it, not in fun.

Mother frowns and looks around

although she doesn’t make a sound

But, Phillip will not take advise,

he’ll have his way at any price.

He turns,

and churns,

he wiggles

and jiggles

Here and there on the chair,

“Phil, these twists I cannot bear.”

Heinrich Hoffmann (1863)

PENDAHULUAN

• GPPH atau ADHD : salah satu gangguan psikiatris pada masa anak terutama anak usia sekolah (SD, SMP)

• Gejala awal bisa didapatkan pada usia sebelum 6 tahun

ADHD ditandai oleh :

• Inatensi

• Hiperaktivitas Trias ADHD

• Impulsivitas

PREVALENSI

• Penelitian di Amerika, Jerman,

New Zeland 3 % - 6 % populasi anak sekolah mengalami ADHD

• Di Indonesia 16,3 %• Perbandingan ADHD pada anak laki-laki dibanding

perempuan 2 : 1 sampai 10 : 1

Penelitian pada masyarakat 3 : 1

RIWAYAT HIDUP INDIVIDU PENYANDANG ADHD

• Antara 40 % dan 50 % anak-anak penyandang ADHD terlihat mempunyai permasalahan lebih sedikit dibanding dengan lainnya atau tingkah laku ADHD menghilang setelah pubertas.

• Kemungkinan maturasi Korteks Frontalis dapat langsung memperbaiki ADHD atau anak-anak dapat mengimbangi lebih baik untuk permasalahannya.

• 50 % remaja berlanjut menyandang ADHD sampai dewasa.

ETIOLOGI

Etiologi ADHD belum jelas• Interaksi Kompleks meliputi sistem neuroatomikal dan

neurokemikal.• Penelitian berdasarkan penelitian genetik pada saudara

kembar dan adopsi, transporter gen dopamin, neuroimaging dan data neurotransmiter.

• Pada umumnya anak-anak dengan ADHD tidak ada bukti terdapatnya kelainan susunan syaraf pusat (SSP) secara nyata.

• Faktor penyumbang untuk ADHD termasuk paparan toksik prenatal, prematuritas.

• Zat adiktif, pengawet, pewarna makanan dan gula juga dinyatakan sebagai penyebab tingkah laku hiperaktif.

• Belum ada bukti secara ilmiah yang menunjukkan faktor-faktor tersebut menyebabkan ADHD.

GENETIK

Penelitian pada saudara kembar ditemukan 70% herediter.

• Faktor genetik sebagi faktor herediter ADHD yaitu adanya polimorfisme reseptor dopamin 4 dan transporter dopamin 1.

Perkembangan janin

• Kejadian yang dialami dalam kandungan, waktu persalinan atau segera sesudah persalinan.

• Ketika lahir otak bayi terdiri dari 100 milyar sel syaraf (neuron) dan 1 trilyun sel glia.

• Segera setelah bayi lahir otak menghasilkan bertrilyun sinapsis antara neuron-neuron yang mengalami kemungkinan digunakan.

• Sinaps neuron akan dieliminasi jika jarang digunakan.• Otak anak yang tidak mendapatkan stimulasi lingkungan

akan terganggu.

• Anak yang tidak banyak bermain kurang merangsang perkembangan otak 20%-30%, sehingga lebih kecil dibanding anak normal seumurnya.

• Kaya akan pengalaman dan stimulasi akan menghasilkan lebih banyak sinapsis tiap neuron dapat mempengaruhi perkembangan otak.

• Faktor lingkungan sosial dapat berakibat negatif contoh : gizi buruk ; tidak adanya perawatan prenatal ; adanya faktor metabolik atau toksik, infeksi atau stres.

• Kesulitan selama kehamilan, persalinan prematur dan berat badan kurang ada kaitannya dengan hiperaktivitas dan inatensi. Tetapi tidak selalu demikian, beberapa anak prematur dengan berat badan kurang tidak mengalami kesulitan belajar.

• Terdapat hubungan antara ibu hamil yang merokok dan minum alkohol dan obat-obat tertentu dengan ADHD.

Faktor Neurofisiologikal

• Secara normal otak manusia tumbuh pesat pada umur : 3-10 bln, 2-4 thn,

6-8 thn dan 14-16 thn.• Beberapa anak mengalami perlambatan maturasi pada

urutan tsb dan tampil gejala-gejala ADHD.• Biasanya perkembangan otak mencapai normal pada

umur 5 tahun.

Faktor Psikososial• Anak-anak di institusi sering aktif berlebihan dan rentang

perhatiannya pendek.• Keadaan tersebut sebagai akibat dari memburuknya

emosional berkepanjangan, yang membaik ketika faktor yang buruk tadi dihilangkan melalui adopsi atau anak angkat.

• Stres psikis, keluarga berantakan dan faktor menimbulkan cemas lainnya turut berperan memicu ADHD.

• Faktor predisposi : temperamen anak, faktor genetik-familial, tuntutan masyarakat untuk senantiasa mengikuti rutinitas cara bertingkah laku dan berpenampilan.

• Status ekonomi tidak berpengaruh.

DIAGNOSIS

Gambaran Klinis

Gambaran utama ADHD :• Inatensi dan atau hiperaktivitas-impulsivitas merupakan

pola yang menetap.• Terlihat lebih sering dan berat bila dibandingkan dengan

anak pada tingkat perkembangan yang sama.• Gangguan tersebut bersifat kronis.• Muncul sebelum berumur 7 tahun.• Gangguan terjadi pada dua atau lebih suasana (umpama

: rumah, sekolah atau tempat bermain, bekerja)

• Individu dengan ADHD biasanya menunjukkan beberapa kesulitan dalam tiap daerah tingkah laku tersebut di atas tetapi derajatnya berbeda.

• Beberapa anak dan remaja akan memperlihatkan satu, dua atau ketiga tingkah laku tidak harus semuanya.

• Seorang anak bisa tenang bahkan hipoaktif, mengalami ADHD jika tampak inatensi atau distraktibilitas.

• Karena keyakinan bahwa anak/remaja harus hiperaktif baru diagnosis bisa diterapkan akibatnya diagnosis tidak akurat.

• Jika seseorang yang dievaluasi menunjukkan hiperaktif,inatensif/distraktibel dan/atau impulsif berlangsung sepanjang hidupnya maka haruslah dipikirkan ADHD.

Menegakkan Diagnosis

• Tidak ada tes khusus untuk menegakkan diagnosis ADHD.

• Tidak ada penemuan fisik, laboratorium atau neurologis yang dikaitkan dengan ADHD.

• Tes psikologi yang baik dapat digunakan.

• Skala penelitian dapat digunakan untuk skrining ADHD, diantaranya Corner’s rating scale untuk guru dan orangtua yang telah disederhanakan.

• Tes yang berbasis komputer dapat digunakan untuk mendiagnosis dan evaluasi terapi ADHD.

• Tes komputer yaitu The Test of Variables of attention (T.O.V.A) yaitu Continuous performance tests (CPTs) yang menilai atensi yang berubah-ubah secara langsung.

• Riwayat klinis yang sedang dialami berguna untuk menegakkan diagnosis.

• Informasi yang didapat dari : orang tua, guru dan lainnya serta catatan sebelumnya mengarahkan pada diagnosis.

Kriteria Diagnostik Resmi ADHD

• Pedoman resmi yang digunakan oleh para ahli kesehatan dan Keswa untuk mendiagnosis ADHD adalah DSM-IV (American Psychiatric Association 1994).

• Kriteria Diagnostik ADHD menurut DSM-IV adalah seperti tabel berikut :

GANGGUAN DEFISIT ATENSI KRITERIA DSM-IVA. INATENSI (MEMERLUKAN 6 DARI 9)1. Sering kali gagal memberikan atensi pada hal-hal

mendetail atau membuat kesalahan, karena ceroboh pada tugas-tugas sekolah, bekerja atau aktivitas lainnya.

2. Sering kali sulit mempertahankan atensi dalam melakukan pekerjaan atau aktivitas bermain.

3. Sering kali tampak tidak mendengarkan ketika berbicara.

4. Sering kali tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan tugas sekolah, pekerjaan rumah atau tugas-tugas di tempat kerja.

5. Sering kali sulit mengorganisasi tugas dan aktivitas.

6. Sering kali menghindari, tidak suka, atau enggan terlibat dalam tugas atau aktivitas yang memerlukan usaha mental (seperti belajar di sekolah atau mengerjakan tugas rumah).

7. Sering kali kehilangan barang-barang yang dibutuhkan untuk mengerjakan tugas atau aktivitas (yaitu mainan, tugas sekolah, pensil, buku atau alat-alat tulis).

8. Sering kali mudah dialihkan oleh stimulus.

9. Sering kali lupa aktivitas sehari-hari.

B. HIPERAKTIFITAS-IMPULSIFITAS (PERLU 6 DARI 9)

1. Sering kali tangan atau kaki gelisah atau tidak bisa tenang di tempat duduk.

2. Sering meninggalkan kursi di ruang kelas atau dalam situasi lain.

3. Sering berlari-larian atau memanjat dalam situasi yang tidak pantas.

4. Sering kali sulit untuk bermain atau terlibat dalam aktivitas menyenangkan secara tenang.

5. Penderita sering merasa “on the go” atau berlaku seperti “digerakkan oleh suatu motor”.

6. Sering kali berbicara secara berlebihan.

7. Sering kali menjawab sesuatu sebelum pertanyaan selesai.

8. Sering kali sulit menunggu giliran.

9. Sering kali menginterupsi atau, mengganggu yang lain (memotong pembicaraan atau permainan).

PERSYARATAN

1. Terjadi setidaknya 6 bulan, maladaptive dan inkonsisten dengan tingkat perkembangan.

2. Beberapa gejala yang menyebabkan gangguan muncul sebelum usia 7 tahun.

3. Beberapa gangguan akibat gejala terjadi dalam 2 atau lebih setting (misalnya di sekolah, di pekerjaan dan di rumah).

4. Harus ada bukti jelas gangguan signifikan secara klinis dalam fungsi sosial, akademik atau okupasi.

BERDASARKAN KRITERIA INI,DIIDENTIFIKASIKAN 3 JENIS ADHD :

1. ADHD tipe terkombinasi : jika kedua kriteria A dan B terjadi bersamaan dalam 6 bulan terakhir.

2. ADHD tipe inatentif predominan : jika memenuhi kriteria A, tetapi tidak B selama 6 bulan terakhir.

3. ADHD tipe impulsive-hiperaktif predominan : jika memenuhi kriteria B, tetapi tidak A dalam 6 bulan terakhir.

SKALA RATING DAN PERILAKU YANG

SERING DIGUNAKAN DALAM MEMERIKSA

ADHD DAN MENGAWASI PENGOBATAN

- Academic Performance Rating Scale (APRS).- ADHD Rating Scale-IV (ADHD RS-IV)- Brown ADD Rating Scales for Children, Adolescents and

Adults.- Child Behavior Checklist (CBCL).- Conners Parent Rating Scale-Revised (VPRS-R)*.- Conners Teacher Rating Scale-Revised

(CTRS-R)*.

- Conners Wells Adolescent Self-Report Scale.- Home Situations Questionnaire-Re-vised (HSQ-R),

School Situations Questionnaire

Revised (SSQ-R).

- Inattention/Overactivity With Aggression

(IOWA) Conners Teacher Rating Scale.- Swanson, Nolan, and Pelham (SNAP-IV)

and SKAMP Internet site ADHD.NET.- Vanderbilt ADHD Diagnostic Parent and Teacher Scales.

DIAGNOSIS BANDING

Kecemasan (anxiety)• Kecemasan paling sering menyebabkan hiperaktivitas,

distraktibilitas dan impulsivitas.• Kecemasan dapat merupakan refleksi stres psikologis

atau konflik atau gangguan cemas khusus.• Stres psikologis dapat sebagai akibat masalah

akademik.• Ketika cemas anak atau remaja dapat aktif secara fisik.• Anak yang merasa cemas perlu aktif seperti pada orang

dewasa, sehingga anak sulit untuk memperhatikan atau tetap fokus. Sering pelariannya ke televisi atau melamun.

• Anak/remaja dengan ketidakmampuan belajar (learning disability) akan mengalami cemas ketika diminta untuk melakukan sesuatu dititik kelemahannya. Contoh ; anak akan gelisah kalau disuruh membaca.

• Anak akan frustasi melihat kanan kiri ke luar jendela ketika menulis. Ketika diberi tugas yang untuk dia buat atau mudah anak ini akan tidak bermasalah duduk atau memperhatikan. Contoh, dia kuat dalam keterampilan berbahasa akan duduk tenang dan memperhatikan ketika periode kelas berdiskusi.

Depresi• Depresi dapat mencerminkan konflik psikologis atau

stres atau gangguan mood tertentu.• Stres psikologis dapat digambarkan oleh citra diri kurang

dan rendah diri diakibatkan oleh ketidakmampuan belajar.

• Depresi mempunyai fase agitasi dan retardasi psikomotor.

• Setiap orang pada usia berapa pun dapat mengalami depresi.

• Sulit mengatakan apakah seseorang depresi secara primer, apakah diakibatkan ketidakmampuan belajar atau keduanya, kemungkinan bersamaan dengan ADHD.

Ringkasan• Semua anak, remaja dan dewasa yang hiperaktif,

inatentif dan/atau impulsif tidaklah selalu dengan ADHD.• Sebenarnya ADHD mungkin merupakan penyebab

terakhir tingkah laku tersebut.• Perlu proses diagnosis banding yang jelas untuk

memikirkan semua kemungkinan sebelum menegakkan diagnosis.

• Harus ada riwayat hiperaktivitas, distrakbilitas dan atau impulsivitas yang khronis dan pervasif.

• Ketidakmampuan belajar pada individu ADHD cukup tinggi, maka ketidakmampuan belajar harus dipikirkan untuk didiagnosis ADHD.

• Jika ada masalah emosional, sosial atau keluarga harus dibantu menjelaskan apakah masalah ini yang menyebabkan tingkah laku atau masalah tersebut sekunder terhadap ADHD dan mengakibatkan masalah emosional dan tingkah laku.

• Dengan memahami anak dan remaja secara menyeluruh di dalam dunianya gambaran klinis dapat terlihat sepenuhnya

• Jika gambaran klinis sepenuhnya diketahui, maka dapat dibuat rencana terapi yang koprehensif

• Dengan memahami anak dan remaja secara menyeluruh di dalam dunianya gambaran klinis dapat terlihat sepenuhnya

• Jika gambaran klinis sepenuhnya diketahui, maka dapat dibuat rencana terapi yang koprehensif

Terima kasih